Rehabilitación Afasia de Wernicke

Rev. Logop. Fonoaud., vol. I, n.o 3 (167-179), 1982.

EJERCICIOS PARA LA REHABILITACIN DE LAAFASIA DE WERNICKEPor J. Heres Pulido

Psiclogo y Terapeuta de lenguaje. Universidad Nacional Autnoma. Mxico. Asistentede la Unidad de Neuropsicologa y Logopedia del Instituto Neurolgico Municipal.Hospital General de Ntra. Sra. del Mar. Barcelona

y J. Pea CasanovaJefe de la Unidad de Neuropsicologa y Logopedia del Servicio de Neurologa delInstituto Neurolgico Municipal. Hospital General de Ntra. Sra. del Mar. Barcelona

EN el presente artculo vamos a exponer una se-rie de ejercicios para la rehabilitacin de laafasia de Wernicke considerando que sta no

constituye un sndrome homogneo, pues se presentacon distintos predominios semiolgicos y con distin-tos grados de intensidad.

La afasia de Wernicke tpica muestra una expre-sin verbal cuyo dbito es normal o aumentado, pu-diendo ser incluso claramente logorreico. En los casosgraves, se caracteriza por una profunda alteracin,simultnea, de la comprensin verbal y de la expre-sin, la cual est impregnada de transformacionesorales y escritas que conducen a las jergas, con diso-lucin de la capacidad de la seleccin (paradigmtica),

habitualmente sumergida en su inicio en unaanosognosia electiva. Destaca la ausencia de transfor-maciones fonticas y una importante alteracin de larepeticin. (Pea Casanova, J. y Barraquer Bor-das, Ll., Tratado de neuropsicologa clnica, enprensa.)

La clnica de la afasia de Wernicke se resume, se-gn la obra citada, en la figura 1.

Es obligada una exploracin detallada del lenguajey del resto de las funciones neuropsicolgicas paradefinir adecuadamente el estado clnico del paciente;tipo concreto de afasia y su intensidad, fenmenosacompaantes (defectos prxicos, gestuales, construc-tivos; agnsicos de diversas modalidades, alteracionesmnsicas o atencionales, acalculia, etc.). Todos estosdatos desempean un papel capital en el diseo delplan teraputico del paciente.

En cuanto al pronstico, La Pointe (1978) opinaque hay mltiples variables que tienen interaccin enla reeducacin y que deben tomarse en cuenta, y dauna gran importancia al nmero de respuestas posi-tivas en la valoracin neuropsicolingstica. En unarevisin de diferentes autores, Pea Casanova yM. Prez (1980) dieron las bases para un pronsticoen afasiologa en las que englobaban como variablesprincipales: la edad, el nivel de escolaridad anterior,inteligencia y capacidades verbales, defectos asocia-dos a la afasia, medio social, la etiologa, el tamaoy lugar de la lesin, intervalo entre el inicio de lapatologa y la teraputica, gravedad y tipo de afasia,conducta no verbal, duracin e intensidad del trata-miento, dominancia cerebral y lenguas que hablabael paciente.

La dificultad de hablar de una tcnica nica idneapara elaborar un programa de rehabilitacin, se basaen que ste debe adaptarse en forma individual alpaciente, sus problemas inmediatos, su capacidad ynecesidades acordes a lo sealado en el prrafo ante-rior y a la utilizacin de lo aprendido dentro de laterapia del lenguaje en su medio ambiente.

El terapeuta del lenguaje debe revisar diferentestcnicas, estudiar cada una de ellas en forma profun-da y remitirse a los distintos autores que durante aoshan trabajado en este campo (Goldstein, K., 1948;Schuell y cols., 1964; Taylor, M. L., 1964-1968;Porch, B. E., 1971; Tsvetkova, L., 1977; Johns, D.y cols., 1978; La Pointe, 1978; Benson, F., 1979;Kertesz, A., 1979; Lecours y Lhermitte, 1977), y

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ORIGINALES

A. FASE INICIAL (aguda)

1. Expresin: Dbito normal o logorreico(impresin de excitacin).

Prosodia rica.Corpus ms o menos abun-

dante de transformacio-nes afsicas:

- parafasia verbal- parafasia fon-

mica- neologismo - disintaxia

Expresin sin tener encuenta al interlocutor.

Posible aparicin de pala-bras de predileccin.

Anomia enmascarada porla jerga.

Denominacin: no conduc-ta de denominacin.

Anosognosia (generalmenteno absoluta).

2. Comprensin: Importante defecto: fallo en ta-reas simples.

3. Repeticin:

4. Escritura:

5. Lectura:

- en casos: relacin condefecto agnsico.

audiograma : cada deagudos.

conducta como hipo-acsico.

Posible disociacin oral-escrito.

Incanalizable.

Grafismo y automatismos preser-vados.

Dictado muy alterado. Paragra-fas de todo tipo. Neologismos.

Posible gran reduccin perma-nente.

Comprensin cuyo defecto es va-riable: puede ser proporcionalal defecto verbal o netamenteinferior.

B. FASE DE ESTADO (tras evolucin de semanaso meses, en especial si A.V.C.)

(a)1. Expresin: Mejora del dbito (disminuye la

logorrea).

Desaparecen los temas de predi-leccin.

Los neologismos disminuyen has-ta desaparecer.

Parafasias: pasan a ser funda-mentalmente verbales.

Anomia: se hace consciente. Bs-queda de la palabra.Ausencia de palabra o

latencia en su aparicin.

Parafasia verbal. Neolo- gismo.

Circunloquio. Perfrasis.

2. Comprensin: Sigue mejor los comentarios delinterlocutor.

Mejora considerable (puede exis-tir un defecto importante en ca-sos).

3. Repeticin: Alterada. Defecto similar a laafasia de conduccin.

Destacan los defectos fonmicos.

4. Escritura: Mejora respecto al cuadro inicial.Puede hacerse bastante til (en

casos: mejor que el lenguajeoral).

Frecuentes disintaxias.

5. Lectura: Si componente de sordera verbalimportante: posible disociacin:

- comprensin escrita casinormal.

- comprensin oral anmuy afectada.

La comprensin puede ser pro-porcional a la del lenguaje oral.

(b)

En ciertos casos:Wernicke reducido:

Desaparece la anosognosia.Disminuye la produccin verbal.Reduccin de la expresin a:

- frases incompletas,- sintagmas fijos,- automatismos de dificultad.

C. POSIBLE EVOLUCIN: Afasia de conduccin.

FIG. 1. Afasia de Wernicke.

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adaptar cada plan teraputico en base a una sesinconjunta multidisciplinaria, no usando nunca las tc-nicas en forma indiscriminada o general.

La actitud del terapeuta debe ser firme, segura,y nunca con prisas: el enfermo debe ver a una per-sona que quiere ayudarle, preparada y dinmica perono ansiosa, con tiempo para conocerle, entenderle yesperar a que l pueda expresarse o hacer lo que se lepide, slo as lograr sentirse animado y esperanzadoante su futura reintegracin. Se debe hablar directa-mente, con sentido y rdenes sencillas, sin olvidarlas capacidades y habilidad del paciente para mejorarlos estmulos de la rehabilitacin. Se debe iniciar laterapia con algn ejercicio que nos ofrezca la garantade que el paciente lo superar. No debemos tratarlecomo a un nio, ni exigirle algo que no puede hacerpero que desea o necesita llevar a cabo.

Debe evitarse cualquier actitud, gesto o comentariode familiares, o personal encargado del paciente, queprovoque en l tensiones, fatiga o enfado. Cuando elterapeuta observa que aumentan la tensin o la fatiga,debe cambiar de actitud o sealar abiertamente y connaturalidad que el enfermo se encuentra cansado, queha hecho mucho esfuerzo y que debe descansar.

Al inicio de la terapia el paciente crea una relacinde dependencia con las personas que le ayudan. Elterapeuta debe aceptarlo con naturalidad, pero me-diante los logros de la terapia, la dependencia deberdisminuir poco a poco. Debe tratar de no constituirseen ningn momento el centro del mundo del afsico,facilitar la comunicacin entre el enfermo y su fami-lia e informar al personal hospitalario sobre cmodirigirse al paciente.

No debemos olvidar que, como en todas las tera-pias, si no hay una buena empata (rapport) entreel paciente y su terapeuta, ste debe valorar la posi-bilidad de canalizarle a otro terapeuta del equipo.

Cuando se den explicaciones a la familia procura-remos ser sencillos, evitando la excesiva informacintcnica o demandas que la desorienten o angustien.Durante las primeras sesiones se dejar claro que laterapia ser larga y que requerir mucho esfuerzo porparte de todos, pero que los que rodean al enfermo seencuentran dispuestos y preparados para ayudarle.

Como en toda reeducacin afasiolgica, la terapiase iniciar de fcil a difcil, estudiando la mejor hora

para el enfermo (en la que se encuentre menos fati-gado y ms relajado, por ejemplo nunca despus defisioterapia). El ambiente no debe ser escolar, setrabaja mejor en una situacin de oficina, clida, conbuena luz, cmoda y que favorezca el desplazamientodel paciente entre los muebles, los cuales deben faci-litar la postura.

En relacin con el inicio de la terapia sistemticaen forma temprana, Lecours y Lhermitte la reco-miendan en la mayora de las afasias; pero cuandoel afsico de Wernicke se encuentra en el periodoagudo, esto se hace muy difcil dicen los autorespor lo que slo se tratar de estimular globalmenteel lenguaje sin iniciar la reeducacin sistemtica ni lasfases preliminares mientras no haya superado la faseestrictamente aguda y presente una evolucin consis-tente en todas las reas neuropsicolgicas implicadas.

Schuell y cols. sealan que la recuperacin rpiday positiva de las facultades del lenguaje exige untratamiento individual e intensivo. Estos autores estnde acuerdo con Lecours y Lhermitte (1979), Alco-cer, G. (1968), Tsvetkova, Luria, A. (1974) y otros,en iniciar la terapia con una fase preliminar.

TCNICA Y OBJETIVOS

Porch, B. E. (1971) considera que la meta de laterapia no debe ser reeducar sino estimular losprocesos situados en un mejor nivel funcional. Esteautor recomienda la estimulacin sensorial intensivay repetida principalmente por el canal auditivo. De-bemos tratar segn Tsvetkova (1977) de reor-ganizar el proceso acstico-discriminatorio y en baseal mismo lograr la comprensin del lenguaje.

Por estas razones, en nuestra aproximacin meto-dolgica a un plan de rehabilitacin se observar cons-tantemente el aspecto de discriminacin y compren-sin auditiva, teniendo como objetivo aumentar olograr la comunicacin y recuperar el lenguaje per-dido en forma realista sin tratar en principio deproporcionar al enfermo la perfeccin sino un len-guaje til.

El material nunca debe ser infantil en el diseo,sino que debe tener en cuenta la aplicacin, objeti-vidad y frecuencia de uso en el medio del paciente.

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ORIGINALES

Adaptarlo a las necesidades e intereses individuales,usando objetos y diseos claros, lminas con fotos orecortes de gran calidad visual y significativas parael paciente. Las lminas de descripcin sern de dife-rentes niveles y la terapia se iniciar con las de me-nor complejidad.

PLAN DE REHABILITACINO REINTEGRACIN

1. Fase preliminar.

2. Fase dirigida a la produccin y actividad cons-ciente de la voz y del habla.

3. Fase de rehabilitacin sistemtica del lenguaje.

1. Fase preliminar:

1.1. ejercicios de atencin;1.2. ejercicios de orientacin temporoespacial;1.3. ejercicios de discriminacin auditiva;1.4. ejercicios de memoria;

1.4.1. auditiva inmediata y remota,1.4.2. visual inmediata y remota,1.4.3. tctil inmediata y remota;

1.5. ejercicios de comprensin y ejecucin de r-denes simples;

1.6. ejercicios de clasificacin de objetos.

2. Fase dirigida a la produccin y actividad cons-ciente de la voz y del habla:

2.1. ejercicios de respiracin;2.2. ejercicios de fonacin;2.3. ejercicios bucofaciales.

3. Fase de rehabilitacin sistemtica del lenguaje:

3.1. estmulo auditivo controlado;3.2. ejercicios para la ampliacin del vocabulario

al lenguaje preposicional;3.3. reafirmacin del vocabulario por medio de la

escritura;

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3.4. reafirmacin del vocabulario con rehabilita-cin de lectura;

3.5. ejercicios de completamiento de frases conestmulo verbal;

3.6. ejercicios de clculo.

MTODO A SEGUIR Y PLAN ESPECFICO

1. Fase preliminar: su objetivo es fijar la aten-cin, reducir la logorrea (cuando existe) del paciente,lograr la comprensin consciente de los diferentessonidos que forman el lenguaje y fijar la atencina las rdenes lingsticas. Segn Lecours y Lhermit-te, Schuell y cols., Taylor, M., Tsvetkova y Alco-cer, G. (vase bibliografa), esta etapa debe dirigirlas capacidades del paciente para que escuche, com-prenda lo que oye y mantenga la atencin en susactividades.

La organizacin de las tareas de la fase preliminarest altamente influida por los datos aportados porla exploracin neuropsicolgica de las funciones ex-traverbales y por la intensidad de la afasia. As, mu-chos de los ejercicios de esta primera etapa no sonfciles de superar y se deben continuar en una gra-dual complejidad durante toda la rehabilitacin, por-que cada etapa no significa un corte sino un progresi-vo incremento de las posibilidades.

Los ejercicios de atencin (tareas como seleccinde fichas y juegos de barajas) nos son tiles en estafase para que el enfermo se mantenga callado, alestar atento y razonando, sin necesidad de darleabiertamente la orden de que no hable y reducircon ello su liberacin verbal.

Los ejercicios de coordenadas espaciales y ordena-

miento de historietas ayudan a reintegrar la relacinlogicogramatical y estimulan la sucesin lgica de laordenacin necesaria para la escritura, el lenguajey el tiempo.

En los ejercicios de coordenadas espaciales se in-cluyen ejercicios (siempre segn el nivel de compren-sin de nuestro paciente) que le obliguen a sealar enuna lmina sencilla una determinada posicin:

CONSIGNA: Dme la tarjeta que tiene un coche sobre elpuente.


Los ejercicios de colocacin de objetos en determi-nada posicin cuyo objetivo, adems de trabajar co-ordenadas espaciales, incluye poco a poco la com-prensin de rdenes semicomplejas. Ejemplo:

CONSIGNA: Ponga el libro sobre la silla.Coloque las llaves entre los libros.

Los ejercicios de ordenamiento de historietas: cuan-do el paciente logra ordenar una historia sencilla, seaaden los siguientes ejercicios:

a) escoger una historieta cuyo final pueda desenca-denarse segn dos o tres opciones;

b) igual que el ejercicio anterior pero obligndole aescoger la solucin de una de las lminas inter-medias;

c) sealar la lmina que describa la frase expresadapor el terapeuta.

Para el tiempo, nos ayudan mucho los ejerciciosde copia de la posicin de las manecillas del reloj,apareamiento de lminas con la hora y su expresingrfica y asociar lminas con acciones respecto alreloj; por ejemplo: se da al paciente una lmina conun nio dormido, otra con un paisaje en el que sevea la luna, una escena casera con lmparas encen-didas y otra de un da de campo; se le pide que lascoloque debajo del reloj que tenga el horario corres-pondiente a la noche.

2. El objetivo de la segunda fase es lograr unacooperacin y la actividad consciente de produccinde la voz, del control de la respiracin y del punto ymodo de articulacin de los diferentes fonemas, paraque ms tarde el paciente logre la diferenciacin delos mismos. Esta fase debe suspenderse cuando elpaciente puede repetir algunas palabras si tiene res-tos del habla con sonido normal o inicia una expresincoherente (Schuell y cols.). Cuando se ha logradouna buena repeticin o ya existe inicialmente, se debepasar a la estimulacin auditiva intensa, y en el casode la afasia sensorial transcortical pasar a estimularlas conexiones o relaciones entre los estmulos audi-tivos verbales y los sentidos (semntica). Esta tareaya entra en la fase de rehabilitacin propiamentedicha.

Todos los ejercicios de la segunda fase se efectansiguiendo las tcnicas utilizadas en las diferentes te-rapias de lenguaje (vase Corredera, 1973; Perell,1973; Darley y cols., 1975; Segre, 1976).

3. Fase de rehabilitacin sistemtica

El material utilizado en esta fase de la rehabilita-cin es un juego de tarjetas de un tamao que per-mitan la percepcin visual sin problemas, dibujadas,recortadas o fotografiadas en forma clara; cada juegotendr dos lminas que representen el mismo objetopero con diferente diseo y se tendr una lminacon las palabras correspondientes, en letra cursivapor un lado y de imprenta por el otro; los cartoneshan de ser de un tamao uniforme. En las tarjetas serepresentan los siguientes elementos (fig. 2):

- objetos de uso comn (lpiz, paraguas, cuaderno,lentes, llavero, dinero, jabn, peine, etc.);

FIG. 2.

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- partes del cuerpo;- comidas (sopa, carne, frutas, verduras, dulces,

pan, etc.);- ropa (con diferenciacin para cada sexo).

Con el material descrito llevamos a cabo unosejercicios que se plantearn de distinta forma segnel nivel de comprensin. Cuando el enfermo no com-prenda la orden verbal, el terapeuta llevar a cabola accin al tiempo que la verbaliza y ofrece algunosejemplos sencillos.

3.1. ESTMULO AUDITIVO CONTROLA (tarea de sea-lamiento, designacin).

Se colocan delante del paciente 6 tarjetas con dife-rentes dibujos y se utilizan dos tipos de rdenes:

CONSIGNA: Voy a decir una palabra, cuando la oigaseale la figura de esa palabra. Se nombran una por una,pero en desorden y de forma que con la vista no guiemosal enfermo hacia la figura correspondiente cuando pronun-ciemos las palabras.

CONSIGNA : Ahora pondr al lado de cada figura el letre-ro correspondiente; mire bien el nombre del dibujo y cuandolo pronuncie, busque los dos y trate de repetirlo.

No debemos iniciar el ejercicio hasta estar segurosde que el paciente lo ha comprendido. Si el hechode repetir la palabra hace que el enfermo se distraiga,o si presenta jerga, se le pide que calle y se trabajaren silencio de la siguiente forma:

3.1.1.

CONSIGNA : Mire bien estas tarjetas con dibujos. No tieneusted que hablar, slo preste atencin y cuando yo le dun dibujo busque usted otro igual (o su pareja). Se da unejemplo y luego se solicita que el paciente realice la tarea.Se trabajarn grupos de 6 tarjetas por cada serie, sin so-brepasar las 18 por sesin.

Schuell recomienda el uso de las mismas tarjetasdurante toda la semana. Alcocer pide que se pre-senten las mismas pero cambiando el diseo, modi-ficando el dibujo, aumentando variantes de color opresentando las series por categoras en algunas delas sesiones.

3.1.2. El siguiente ejercicio de la serie de estmulos

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auditivos controlados se basa en el apareamiento deimagen con la palabra escrita (nombre):

CONSIGNA: Ahora le ensear varios letreros; sin hablar,ponga usted cada uno de ellos debajo del dibujo que co-rresponda.

C ONSIGNA: Aqu tiene usted varios letreros; cuando yole ensee un dibujo usted me seala la palabra que lecorresponda.

3.1.3. Seleccin y discriminacin global.

CONSIGNA : Veamos si puede hacerlo usted solo. Tratede poner en orden este grupo de tarjetas, ponga cada letreroen su lmina correspondiente; todas se encuentran mezcla-das, valas con calma y pngalas en orden.

FIG. 3.

3.1.4. Discriminacin auditiva y visual.

CONSIGNA : Ahora yo pronunciar la palabra: usted bus-car la tarjeta con el dibujo y el cartn con la palabra ytratar de repetirla. (Si el paciente no puede retener todaslas rdenes, el ejercicio se desarrolla por etapas.) Si escapaz de repetir, se trabaja con la misma serie tres vecesen diferente orden de manera que reafirme su pronuncia-cin, y al da siguiente se inicia la sesin con esta mismaserie. Es recomendable que si ha mostrado gran dificultad


en la repeticin, despus de trabajar este paso se le anime,felicite y se pase a otra actividad colateral que reafirme elvocabulario pero que relaje al paciente y le permita salirde la terapia con la idea de superacin.

3.1.5. Aumento del grado de retencin auditiva,comprensin de frases y reconocimiento de imgenes.

Se trabajarn las mismas palabras pero en dife-rente estmulo. Por ejemplo, si se trabaja con ojos,abrigo, jabn, vaso de agua, se le presentan las tar-jetas (fig. 3) con estos dibujos y se da la siguiente

CONSIGNA : Seale con qu ve usted,qu toma cuando tiene sed,qu se pone cuando tiene fro,con qu se lava las manos.

En ocasiones se obtienen respuestas automticas(lenguaje reactivo) al mismo tiempo que el pacienteseala las tarjetas. Si es as, se le darn nimos paraque contine. Si articula mal no debe corregirse (enesta etapa) porque, como dice Schuell (1964): Elterapeuta est para motivar la comunicacin, no parasealar errores. Se deber pedir que escuche conatencin la palabra y la pronuncie junto con el tera-peuta, repitindola ms tarde.

La lista de palabras puede aumentarse o modifi-carse, pero siempre teniendo en cuenta las necesidadesbsicas y la aplicacin que el paciente d al vocabu-lario que se le ensea.

3.1.6. Tareas de denominacin. Cuando se ha tra-bajado en varias repeticiones se le presentan lasmismas tarjetas (procurando que no estn en el mis-mo orden de la presentacin anterior) y se le pre-gunta, sealando una tarjeta: Qu es esto? Seda un tiempo de latencia (15 seg). Si no puede con-testar, el terapeuta lo pronunciar para que el enfer-mo lo diga al mismo tiempo, primero observando loslabios del terapeuta y despus no.

3.1.7. Discriminacin auditivovisual de palabras si-mitares. El objetivo es que el paciente sea capaz dediferenciar palabras similares y comprenderlas y, almismo tiempo, trabajar aspectos visuales.

MTODO. Se inicia con palabras muy diferenciadas y sepasa gradualmente a similares (nunca utilizar las palabras

de la valoracin neuropsicolgica, ya que el material deexamen no debe usarse en la terapia). Se colocan delantedel paciente dos tarjetas que tengan dibujos cuyo parecidose constituya a nivel auditivo (cama-casa, ajo-ojo, vaso-tarro)o a nivel visual (limn-huevo [en silueta], bota-zapato) (fi-gura 4).

FIG. 4.

CONSIGNA: Voy a decirle una palabra. Cuando la oiga,seale en su lmina cul es.

Cuando se ha superado esta etapa, y como duranteestas sesiones se ha trabajado la lectura, se desarrollael mismo ejercicio pero esta vez con letreros quetengan las palabras dichas.

3.2. AMPLIACIN DEL VOCABULARIO A LENGUAJE PROPO-SICIONAL.

El objetivo estriba en que el paciente utilice el vo-cabulario adquirido, integrndolo en frases cortasque le permitan satisfacer sus necesidades.

173


ORIGINALES

3.2.1. El terapeuta utilizar cartulina blanca mate(para evitar reflejos) y har dibujos o utilizar recor-tes, integrndolos en frases cortas (figs. 5, 6, 7, 8).

El terapeuta puede colocar este material en anillaso en un rotativo que permita su fcil manejo por par-te del enfermo y del terapeuta. Con el uso de estascartulinas o cuadernos se debe tener mucho cuidadoporque, en ocasiones, el enfermo las utiliza constan-temente y procura sealar lo que quiere sin esforzarsepor pronunciar. En estos casos se debe tomar unaactitud firme, pero nunca de amenaza o exigiendoque el paciente lleve a cabo algo que realmente no

FIG. 5.

FIG. 6.

174

FIG. 7.

FIG. 8. En las diferentes lminas podemos trabajar unsolo verbo o accin como: La nia bebe agua. Pero tam-bin podemos trabajar frases como: La nia usa gafas.Y preguntas que lleven al paciente a la respuesta: Qu usala nia?Qu tiene la nia? Qu hace? De dnde tomaagua?... En las lminas de accin, cuando es posible, pre-ferimos utilizar fotografas del natural para mejor visua-

lizacin.


puede. Esto se evita cambiando el diseo y orden delas cartulinas, as como el vocabulario. En el casode enfermos que han logrado un buen nivel de com-prensin, les pedimos que busquen en revistas el ma-terial de confeccin; nosotros lo recortaremos y elloslo pegarn en el letrero correspondiente.

Es recomendable confeccionar el material delantede cada uno de nuestros pacientes, haciendo comen-tarios cortos o dando rdenes simples como dmela goma, las tijeras, pegue aqu el zapato...

3.2.2. Lenguaje proposicional en uso de acciones (verbos), adjetivos y frmulas sociales controladas.

Objetivo: ampliar el vocabulario y disminuir laincapacidad para recordar nombres familiares, utili-zando los automatismos sociales generalmente con-servados y lograr la comprensin de acciones y adje-tivos. Integrar en forma consciente la denominacinde acciones al uso y actividades del paciente. Apro-vechar sus experiencias para la conciencia de los adje-tivos (ejemplo: hoy hace mucho fro, el hospital estlejos, mi hija es bonita, etc.). El material utilizadoes igual que el anterior en estructura, pero con lavariante de que aqu estarn dibujadas acciones queel enfermo hace continuamente, como lavarse, dor-mir, comer, vestirse, leer, y cartulinas con frmulassociales simples (adis, buenas noches, etc.), confec-cionadas con los retratos de los familiares y personasque rodean al paciente (fig. 9).

FIG. 9.

3.2.3. Integracin del vocabulario a frases hechas.

Objetivo: al haber aumentado su lenguaje, que seacapaz de construir pequeas frases con una estructuralogicogramatical normal.

CONSIGNA: Dgame una frase cualquiera con esta pala-bra (la que acaba de decir el paciente). El terapeuta debersealar al mismo tiempo el letrero o lmina correspondien-te. Debe escribirse en un folio la frase tal como la vadiciendo el enfermo; cuando ha terminado se le felicita y seguarda la frase para trabajarla en su estructura correctael da siguiente.

3.2.4. Lenguaje preposicional dirigido con ejerciciosde memoria y atencin auditiva, y visual con actividad

interferente.

Objetivo: ofrecer temas de inters para charlarcon el medio ambiente y estimular al paciente a ex-presar sus propias ideas.

Material: diapositivas con temas interesantes, gra-baciones con pequeas historietas (no infantiles),tos de peridico con las noticias del da.

tex-

Mtodo: se hace que el paciente escuche las gra-baciones y vea las fotos; se le pide que escuche unanoticia por la radio. Al da siguiente se le preguntaqu oy o se le pide que localice en el diario, per-mitiendo que se exprese como pueda, sin tener encuenta en ese momento la estructura logicogramatical.Este nivel se trabaja un mnimo de tres sesiones porsemana. En este nivel se le pide tambin que expliquecmo se hace un pastel (en caso de una paciente), ocmo se monta un neumtico (cuando se trate de unpaciente masculino), incluso acciones como rasurarsey otras. Ms tarde mejoraremos la estructura del len-guaje para lo que podremos adaptar la clave Fitzge-

I rald.

3.3. REAFIRMACIN DEL VOCABULARIO POR MEDIO DELA ESCRITURA.

3.3.1. Discriminacin del grafema en forma visualy auditiva. Se dan al enfermo letras de plstico claras,I o pequeos cartones aislados en donde estn impresaslas letras (siempre por un lado letra cursiva y por elotro de molde) y se da la siguiente

175


ORIGINALES

CONSIGNA: Le voy a ensear uno de los dibujos queya conoce. Ve? Es el ojo. Se da un tiempo de latencia,esperando que l lo articule solo. Si no lo hace, el terapeutalo pronuncia y luego continua la consigna. Forme la pala-bra con estas letras; busque primero la /o/, ahora la /j/.Bien, coloque otra /o/. Ha de deletrearse cada palabrapara que el paciente la escuche y la vaya formando. Asse har con cada una de las palabras empleadas el daanterior.

Cuando se ha dado este paso, ya no se ensea latarjeta con el dibujo sino que el terapeuta desarrollalos mismos pasos y consignas pero slo pronunciandola palabra.

3.3.2. Ejercicios de copia.

CONSIGNA: Aqu tiene un cuaderno (es conveniente quesea de una raya y aproximadamente igual al que utiliza elterapeuta para sus anotaciones, evitando con ello que elenfermo se sienta infantil). Trate de copiar la palabra deeste letrero.

3.3.3. Escritura libre con estmulo visual. Se pre-senta un dibujo y se da la siguiente

CONSIGNA: Escriba la palabra que describa lo que eseste dibujo. Se puede realizar en el cuaderno o utilizandoletras mviles, pero sin copiar. Si no es capaz de hacerlo,el terapeuta deber ayudarle articulando la palabra pri-mero de forma global, despus deletreando y despus slabapor slaba; finalmente otra vez en forma global, tomandolas letras en cada accin y dndolas finalmente de formadesordenada al paciente para que escriba la palabra.

3.3.4. Reafirmacin del mecanismo de lectura, escri-tura y vocabulario.

Mtodo: sede la semana

asociacin:

puede llevar a cabo en la ltima sesinen el siguiente orden:

lmina-objeto,lmina-lmina,lmina-letrero,letrero-letrero,escritura a la copia,ordenamiento de letras,completar palabras a las que falta una

letra,escritura de la palabra al dictado,escritura de la palabra y su pronuncia-

cin al ensearle el dibujo.

3.4. REAFIRMACIN DEL VOCABULARIO CON REINTE-GRACIN DE LA LECTURA.

3.4.1. Ejercicios de reconocimiento del alfabeto.

Objetivo: discriminacin auditiva y visual necesa-ria para diferenciar, dentro de una determinada pala-bra, los sonidos que la forman y su grafema, dandolas bases para la lectoescritura.

Material: se utilizan letras de plstico de tres di-mensiones y/o cartones aislados con las letras impre-sas, y cartulinas con series de letras que obliguen alpaciente a seleccionar entre la configuracin visualsemejante y otras que sirvan para ejecutar las basespropioceptivas (fig. 10).

FIG. 10.

3.4.2. Reconocimiento ordenado del alfabeto.

CONSIGNA: Le ir enseando (escribiendo) letras; ustedtratar de decirme cules son. Si no lo puede hacer, bus-que entre las suyas cul es y las coloca por orden delantede usted.

CONSIGNA: Ahora le ensear un cartn que tiene unasletras; usted dgame cul sigue (r-s-t-..., ch-d-...).

CONSIGNA: Tenga estas letras, son las del alfabeto. Pn-galas por orden.

3.4.3. Ejercicios en blanco.

CONSIGNA: Aqu tiene un alfabeto. Faltan unas letras;colquelas usted. Cuando se logra que domine este ejerci-cio, se le dan palabras en las que falta una letra, que debercompletar; se le pide que cuando la encuentre la articuley despus diga toda la palabra.

176


3.4.4. Diferenciacin, anlisis y sntesis visual y audi-tiva de los fonemas y grafemas. En esta fase se pue-den utilizar las tarjetas tipo rompecabezas simpleque se encuentran en el mercado y que sirven paraasociar un dibujo y la letra inicial de su nombre (figu-ra 11 a). Tambin sirven las cartulinas del tipo McGin-nes que incluyen lminas con imgenes de objetosque empiezan con una misma letra (fig. 11 b).

CONSIGNA: Aqu tiene usted varias tarjetas con dibujos;todas empiezan por una misma letra: bsquela y completela lmina.

I

FIG. 11 a.

FIG. 11 b.

C ONSIGNA: En esta lmina tenemos una letra (fig. 11a).Dgame cul es. Ahora, ante el espejo, dgala de memoria.(Intentar que tenga conciencia de la posicin.)

CONSIGNA: En este cartn hay varios dibujos. Todostienen algo igual: dgame qu es. Si el paciente no en-cuentra que empiecen con la misma letra, decirla y ponerla inicial bajo el dibujo (fig. 11 b).

CONSIGNA: En este texto marque todas las . ../a/. /m/, etc.

CONSIGNA: Aqu tiene muchos dibujos (letreros); dme losque lleven la /p/, /T/, etc.

Al final de esta fase, no slo se trabajan palabrasdiferentes sino tambin palabras similares pero pocoa poco.

3.4.5. Ejercicios de lectura en voz alta

Mtodo: utilizando las palabras del vocabulario yatrabajado, el terapeuta escribir en el cuaderno delpaciente una palabra bisilbica y separada por slabas:la pronunciar mientras la escribe y le pedir quela repita con l. Continuar deletreando en formaconjunta y, cuando observe que el paciente aumentala fluidez de la lectura, se mantendr callado. Paralos ejercicios de comprensin de la lectura en voz altay aumento gradual de la expresin:

- cuando se ha logrado que lea deletreando, se lepide que lea de una sola vez y luego se le pre-gunta : Qu quiere decir lo que ha ledo?Dme la lmina correspondiente. Y/o: Paraqu sirve? No importa si la respuesta es fun-cional;

- al ser superados estos niveles, se trabajan ora-ciones sencillas que describen la palabra estu-diada; o incompletas, para que el paciente lascomplete;

- lectura de frases breves que impliquen dos oms estmulos.

Objetivo: aumentar la capacidad de comprensiny discriminacin de la lectura y mejorar el anlisisde la misma.

Las palabras que poseen una misma unidad endiferente posicin deben estudiarse en las ltimasfases de la recuperacin para no aumentar el descon-cierto del paciente. Junto a lminas de descripcin, se

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le presenta un cartn con una frase y el paciente de-ber escoger la lmina que corresponda. Ejemplo deletrero:

la mam lava la ropa y el nio duerme.

El paciente deber escoger entre una lmina querepresente dicha frase y otras que presenten una delas dos acciones que se mencionan en la frase.

3.5. EJERCICIOS DE COMPLETAMIENTO DE FRASES CONESTMULO VERBAL.

Objetivo: provocar respuestas a travs del lenguajereactivo existente y con vocabulario controlado.

Se colocan tarjetas con dibujos o algunos objetosy se da la siguiente

C ONSIGNA : Complete la frase que voy a decir:- la puerta se abre con la (llave);- ste es el cepillo de (dientes) (del cabello);- el zapato es para el (pie).

En estas frases se trabajan principalmente las pa-labras que ms se relacionen con la experiencia delpaciente, para aumentar y facilitar la verbalizacin.

3.6. EJERCICIOS DE CLCULO.

Se deben llevar a cabo en la medida de la prepa-racin anterior del paciente y su capacidad de activi-dad actual. Es ms importante que se pueda comu-nicar apuntan Lecours y Lhermitte (1979) y elterapeuta debe dirigir predominantemente sus esfuer-zos al lenguaje. Cuando se ha logrado la compren-sin del contexto de forma ms o menos funcional,se trabajarn las operaciones primarias y los valoresmonetarios simples.

No podemos hablar de lmite de tiempo ni de lon-gitud de terapia. Los diferentes autores sealan unpromedio de tres aos, pero ello depende del ade-lanto constante, del estancamiento global o parcialdel paciente, de su cooperacin y aceptacin de unaterapia a largo plazo, de la presencia en ciertos casosde un deterioro progresivo y del componente emo-cional que le brinde la terapia. En base a estos datosse realiza un perfil que se va modificando en las dife-rentes revaloraciones. Cuando dicho perfil adquiere

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una morfologa plana y no cambia en subsecuentesvaloraciones, la terapia se suspende.

Somos conscientes de que todo plan de rehabilita-cin debe ser modificado o ratificado en base a larevisin de la aplicacin, adquisicin y utilizacinque se da a lo integrado en la terapia. Por esto esnecesario no olvidar un control (semanal parcial yotro mensual global), de los logros del paciente. Porotro lado, la creatividad de cada terapeuta unida ala actualizacin constante, mediante la revisin de labibliografa mundial, le llevar a elaborar el planms acorde con su paciente, logrando integrar de lamejor forma al individuo que ha perdido la capa-cidad de comunicarse.

RESUMEN

Los autores hacen una exposicin de los ejerciciosms habitualmente usados en la rehabilitacin de lospacientes afectos de afasia de Wernicke. Se insisteen la importancia de definir la situacin concreta delpaciente y adecuar los ejercicios de reeducacin a suconcreto estado neuropsicolgico.

BIBLIOGRAFA

ALBERT, M.: Alexia. En HEILMAN, K. y VALENSTEIN, E. Cli-nical Neuropsychology, 3, 82-84, Nueva York, 1979.

ALCOCER, G.: Metodologa para la rehabilitacin de lasafasias. ISSSTE, Mxico, 1968.

BENSON, F.: Aphasia, Alexia and Agraphia. Ch. Livingstone,Nueva York, pgs. 181-186, 1979.

CORREDERA , T. : Defectos de la diccin infantil, procedimien-tos para su correccin. Ed. Kapekusz, Buenos Aires, 1973.

DARLEY, F. L.; AR O N S O N, A. E. y BR O W N, J. R.: M o t o rspeech disorders. Saundres. Filadelfia, 1975.

GOLDSTEIN, H. y CAMERON, H.: New method for communi-cation for the aphasic patient. Ariz. Med., 9, 17, 1952.

GOLDSTEIN, K. : Language and Language Disturbances. Gru-ne and Stratton, Nueva York, 1948.

HECAEN, H. y ALBERT, M. L.: Human neuropsychology.John Wiley & Sons. Nueva York.

KERTEZS, A. : Aphasia and Associated Disorders. Taxonomy,Localization and recovery, pgs. 263-316, Nueva York,1979.

KERTESZ, A.: Recovery and treatment. En: HEILMAN, K. yVALENSTEIN, E. Clinical Neuropsychology, pgs. 503-528,1979.


LECOURS y LHERMITTE, F.: Laphasie, pgs. 535-551, Pars,1979.

LURIA, A. R.: Cerebro y lenguaje. Fontanella, Barcelona,1974.

PEA CASANOVA, J. y BARRAQUER BORDAS, Ll.: Tratado deneuropsicologa, Ed. Toray, Barcelona (en prensa).

PEA CASANOVA, J. y PREZ, P. M.: Rehabilitacin de laafasia. Jano: 14-20 de marzo de 1980, n. 414, pgs. 29-46.

PERELL. J. y SALV, J.: Alteraciones de la voz. Ed. Cient-fico-Mdica, Barcelona, 1973.

PREZ, M.; HERES, J. y PEA, J.: Rehabilitacin en neuro-psicologa, en PEA CASANOVA, J. y BARRAQUER BORDAS,Edit. Toray, Barcelona (en prensa).

POINTE: Aphasia Therapy: Some principles and strategiesfor treatment. Clinical Management of Neurogenic Comu-nicative Disorders. Ed. Johns D., Boston, 1979.

PORCH, B. E.: The Porch Index of Comunicative Ability:Administration, Scoring and Interpretation, Palo Alto,California, 1971.

SCHUELL, H.; JENKINS, J. y JIMNEZ, E.: Aphasia in Adults,Nueva York, 1964.

SEGRE, R.: Rehabilitacin del afsico. Ed. Ares, BuenosAires, 1976.

TAYLOR, M. L.: Language therapy, en BURR, H. G.: TheAdult Evaluation and Rehabilitation. Charlottesville, 1964.

TAYLOR, M. L.: A measurement of functional communica-tion in aphasia. Arch. Med. Rehab., 46, 101-107, 1968.

FUNDAMENTOS DE NEUROLINGSTICApor A. R. Luria.

Prlogo del Prof. Luis Barraquer Bordas.

Versin castellana del Dr. Jordi Pea Casanova.

El libro se hace indispensable para comprender las corrientes neurolingsticas actuales.El psiclogo encontrar de inters sus elementos introductorios, el neurlogo sus aspectosclnicos, el lingista su vertiente terica, el terapeuta su racional exposicin del defectofundamental que subyace en el cuadro a rehabilitar, y todo lector hallar siempre nuevasperspectivas, nuevas sendas a seguir, a investigar.

EXTRACTO DEL NDICE

1. Anlisis neuropsicolgico verbal: El problema de lacomunicacin verbal. Anlisis neuropsicolgico de laformulacin de la expresin verbal. Anlisis neuropsi-colgico de la comprensin de la comunicacin verbal.

2. Reconsideraciones sobre la afasia: Revisin de lasformas complejas de afasia. Revisin de la afasia deconduccin. Revisin de la afasia motora transcortical.Revisin de la afasia amnsica (nominal).

Un volumen de 352 pginas, con 22 figuras: formato 16 24 cm, encuadernado en tela. 1980.

Precio al 1 de enero de 1982: 4.200 ptas.

Editorial Toray-Masson, Balmes, 151 - Telfono 217 98 34 - BARCELONA-8

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Documents

Rehabilitación Afasia de Wernicke