Registrasi Sbu Tahun 2015

7/25/2019 Registrasi Sbu Tahun 2015

1/43

NO SERI FORMULIR

NO REGISTERASI LPJK

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN

REGISTRASI SBU JASA PERENCANA/ PENGAWAS KONSTRUKSI

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

SUB KUALIFIKASI UMUM

SPESIALIS

LAMPIRAN "


2/43

NO SERI FORMULIR

NO REGISTERASI LPJK

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN

REGISTRASI SBU JASA PERENCANA/ PENGAWAS KONSTRUKSI

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

LAMPIRAN #$


3/43

ASOSIASI : INKINDO

PROPINSI : BENGKULU

LAMPIRAN " % #

NO SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI

Nama &a'an saha ( PT) JASA REKA*IPTA OPTIMA

$) &ent! &a'an saha +PT)*,)Dll- ( Perseroan terbatas + PT -

.) Tanggal/&lan/tahn Di'iri!an Dalam A!ta ( .0 Se1tember $0023) Pro4insi tem1at 'i'iri!an ( &eng!l

5) Alamat &a'an Usaha ( Jln) Sa'ang II no #

( Ling!ar &arat

( Kota &eng!l/ Pro4) &eng!l)

Ko'e Area Nomor tele1on

2) Nomor Tele1on &a'an Usah (

6) Nomor 7a8)&a'an Usaha ( 06.2 .333$6

") E%Mail &a'an Usaha ( r#$bl9:ahoo);o)i'

ONAN REGESTRASI

0 7 3 6

3 4 4 4 2 7

4

" !


4/43

NOMOR ( #32@A'm JRO@&KL@BI@$0#5 &eng!l/ .0 No4ember $0#5

Lam1iran ( # &er!as

Ke1a'a Cth

Dire!tr E!se!ti7 LPJKN@Manager E!s!ti7 LPJK Pro4isi

Di

&eng!l

Perihal( Permohonan Regestrasi &a'an Usaha

Dnga >ormat/

Dengan ini !ami Menga?!an 1ermohonan men'a1at Serti7i!at &a'an saha +S&U- Sesai saha 1a'a &a'an Usaha

!ami Sebagai &eri!t(

LAMPIRAN " % $


5/43

NOMOR ( 0$3@s!%?ro@4@$0#3 &eng!l/ .0 No4ember$0#5

Lam1iran ( # &er!as

Ke1a'a Cth

Dire!tr E!se!ti7 LPJKN@Manager E!s!ti7 LPJK Pro4isi

Di

&eng!l

Perihal( Permohonan Klasi7i!asi 'an Kali7i!asi

Dnga >ormat/

Dengan ini !ami Menga?!an 1ermohonan Klasi7i!asi 'an Kali7i!asi 1a'a ba'an saha !ami sebagai beri!t(

LAMPIRAN " % .


6/43

SURAT PERN-ATAAN

Cang bertan'a tangan 'i baah ini (

Nama ( I#$ E#%&'() B)%) L&*+)'), IAI

Alamat ( J.'$ S&&' II ') L1'* B&(, K)(& B'*.

Tele1on ( 0736 344427 / 087302!68

Jabatan ( D1#*(# U(&& / P'&'' J&%&5 B&&' U+&&

Nama Ib Kan'ng ( S() H&'&&'1

men:ata!an 'engan sesngghn:a baha (

#) Segala 'ata 'alam 'o!men :ang !ami beri!an a'alah benar$) Kami a!an memathi segala !etentan !o'e eti! asosasi/ !etentan asosiasi 'an LPJK serta 1eratran

1ern'angan :ang berla!/ 'an berse'ia 'i!ena!an san!si bilamana !ami melanggarn:a.) A1abila 'i!em'ian hari/ 'itemi baha 'o!men % 'o!men :ang telah !ami beri!an ti'a! benar/ ma!a !ami

berse'ia 'i!ena!an san!si 'an 'imas!!an 1a'a Da7tar San!si &a'an Usaha 'an ata 'i!elar!an 'ari Da7tar

Registrasi &a'anUsaha

3 &ilamana ba'an saha !ami 'i!ena!an san!si atas hal hal tersebt btir # $ 'an . ma!a !ami a!an menerima

LAMPIRAN " % 3


7/43

FORMOLIR ISIAN PERMOHONAN REGESTRASI BADAN USAHA

JASA PERENCANA/PENGAWAS KONSTRUKSI

LAMPIRAN " % 5

I ) DATA ADMINISTRASI

No Urt Pen'a7taran LPJK Di Isi Oleh LPJK

No) Seri ( ))))))))))))))))))))))))))))) ASOSIASIA UMUM

# Nama &a'an UsahaPT$ JASA REKACIPTA

OPTIMA&ent! &a'an Usaha ( PT

$ Alamat &a'an Usaha J.'$ S&&' II ') L1'* B&(

Ko'ePos

3822"

. Kab1aten@ Kota K)(& B'*.

3 Pro4insi B'*.

5 No Tel1on 0736 344427 Fa8 0736 344427

& LANDASAN >UKUM No A!te Kota Tanggal

a) A!te Pen'irian asli - 28 B'*. 30 S9(5# 2006

b) A!te Perbahan Tera!hir # - 03 B'*. 2 A9#1. 200

;) A!te Perbahan Tera!hir $ - 8 B'*. 3 O*()5# 203

') A!te Perbahan Tera!hir . -

e A!te Per bahan Tera!hir 3 -


8/43

LAMPIRAN " % 2


9/43

*) Data Penanggng Jaab Tehni! +PJT-

No Klasi7i!asi Nama- Alamat NP=P- NRKA-

#Ir) Eranto &oo

La!sonoJln) Sa'ang II/ Ga'ing

*em1a!a/ Kota &eng!l06).56).#$).%

.##)000%

D)Data Penanggng Jaab Klasi7i!asi +PJK-

No Klasi7i!asi Nama- Alamat NP=P- NRKA-

# KM) Stai?a:a/ STKom1) Pertanian $


10/43

SURAT PERN-ATAAN

&!an Sebagai 1egaai Negeri Si1il

Cang betan'a tangan 'i baah ini (

Nama ( Ir) Eranto &oo La!sono/ IAI

Tem1at 'an Tanggal Lahir ( Tlng Agng #2 Desember #


11/43

SURAT PERN-ATAAN



Nama ( Erista &'hi/ ST

Tem1at 'an Tanggal Lahir ( Ke'iri/ 06 No4ember #


12/43

SURAT PERN-ATAAN



Nama ( KM) Stai?a:a/ ST

Tem1at 'an Tanggal Lahir ( &!it Tinggi/ ## Janari #


13/43

SURAT PERN-ATAAN



Nama ( Naar''in/ ST

Tem1at 'an Tanggal Lahir ( Smbaa &esar/ #3 O!tober #


14/43

SURAT PERN-ATAAN



Nama ( Ahma' Sa?i'/ ST

Tem1at 'an Tanggal Lahir ( Sngai &ang/ #" No4ember #


15/43

SURAT PERN-ATAAN



Nama ( Hl7i!ar >anani/ ST

Tem1at 'an Tanggal Lahir ( &eng!l/ 05 O!tober #


16/43

SURAT PERN-ATAAN



Nama ( Di An'ar Dar4ita/ ST

Tem1at 'an Tanggal Lahir ( &eng!l/ $2 Jli #


17/43

SURAT PERN-ATAAN



Nama ( Rees!: Iraa'i/ ST

Tem1at 'an Tanggal Lahir ( &eng!l/ #. O!tober #


18/43

SURAT PERN-ATAAN



Nama ( Fa!hrrroi

Tem1at 'an Tanggal Lahir ( &eng!l/ #2 Desember #


19/43

SURAT PERN-ATAAN



Nama ( Tri Febri:anto

Tem1at 'an Tanggal Lahir ( &eng!l/ $6 7ebrari #


20/43

LAMPIRAN " % LI TETAP-

Cang bertan'a tangan 'ibaah ini (

Nama ( Fa!hrrroi

Tem1at Tanggal Lahir ( &eng!l/ #2 Desember #


32/43

SURAT PERNCATAAN

+TENAGA A>LI TETAP-

Cang bertan'a tangan 'ibaah ini (

Nama ( Tri Febri:anto

Tem1at Tanggal Lahir ( &eng!l/ $6Febrari #


33/43

DAFTAR RI=ACAT >IDUP

PENANGGUNG JA=A& TE>NIK

Nama ( Erista &'hi/ ST

Alamat ( Jln) Sa'ang II RT 005 R= 005 Kel) JalanGe'angKe;) Ga'ing*em1a!a

Agama ( Islam

Stats ( PenanggngJaabTe!ni!

NRKA ( #)$)$0.).)56) 0


34/43

Cang membat


35/43

DAFTAR RI=ACAT >IDUPPENANGGUNG JA=A& TE>NIK

Nama ( KM) Stai?a:a/ ST

Alamat ( Kom1) Pertanian $


36/43

DAFTAR RI=ACAT >IDUPPENANGGUNG JA=A& KLASIFIKASI

Nama ( Naar''in/ ST

Alamat ( Jln) *t N:a! Dien II F@#


37/43

Cang membat

Naar''in/ ST


38/43

DAFTAR RI=ACAT >IDUP

PENANGGUNG JA=A& KLASIFIKASI

Nama ( Ahma' Sa?'/ ST

Alamat ( Jln) &ha:ang!ara .) Air Ptih Lama *r1 RL

Agama ( Islam

Stats ( PenanggngJaabKali7i!asi

NRKA ( #)5)#0$).)56)0


39/43

Cang membat


40/43


41/43


42/43


43/43

Documents

Registrasi Sbu Tahun 2015