REGION INGUINAL: ULTRASONOGRAFIA

Dr. José D. Arce V. Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 2, año 2004; 58-69.

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Arce JD. Región inguinal: Ultrasonografía. Rev Chil Radiol2004; 10: 58-69.Correspondencia: Dr. José D. Arce V.Avda Santa María 0410. Providencia. Santiagoe-mail: [email protected]

Abstract: Abstract: Abstract: Abstract: Abstract: Anatomy, embryology and ultrasono-graphic representation of inguinal region are reviewed.Pathology of the groin and their study is discussedwith special emphasis in hernias in pediatric patient.Key wordsKey wordsKey wordsKey wordsKey words: Groin, Groin pathology, Hernia, Smallparts, Ultrasound.

Resumen:Resumen:Resumen:Resumen:Resumen: Se revisa la anatomía, desarrolloembriológico, y la representación ultrasonográficade la región inguinal. Se discute la patología que laafecta y la necesidad de su exploración con especialreferencia a hernias en la edad pediátrica.Palabras clavesPalabras clavesPalabras clavesPalabras clavesPalabras claves: Hernia, Partes blandas, Patologíainguinal, Región inguinal, Ultrasonografía.

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónLa región inguinal establece el límite anterior

entre la cavidad abdominal y las extremidades. Esuna zona anatómica particular ya que por una partedebe permitir el pasaje, hacia las extremidadesinferiores y escroto o labios mayores, de estructurasmusculares, vasculares, nerviosas y en el hombrede los conductos deferentes, pero a la vez debeimpedir que el contenido abdominal se desplacefuera de su cavidad.

Las patologías que la afectan sonprincipalmente hernias congénitas o adquiridas,quistes, varicoceles, patología vascular, inflamatoriay masas. Se agrega en el hombre hidrocele,testículos no descendidos o retráctiles. En una altaproporción el diagnóstico se hará en forma adecuadapor el examen clínico no siendo necesariosexámenes de imagen.

Distintos complementos han sido usados parael estudio de esta región ya sea por sospechade masas, hernias no bien definidas al examen físicoo contralaterales a aquellas diagnosticadasclínicamente. Se ha propuesto para su estudio la

herniografía(1), neumoperitoneografía, laparoscopia(2)

y exploración quirúrgica contralateral de rutina. Latomografía computada y la resonancia magnética(3)

definen también en forma adecuada la anatomía dela región.

La ultrasonografía (US) constituye una técnicasimple de exploración, agregando a sus conocidasventajas la posibilidad de emular el examen clínicopermitiendo en tiempo real una adecuada exploraciónfisiológica y dinámica del paciente incluyendo laposición de pie.

Revisaremos conceptos embriológicos,anatómicos y el estudio ultrasonográfico normal ypatológico de la región inguinal.

AnatomíaAnatomíaAnatomíaAnatomíaAnatomíaComo en cualquier área a examinar, el

conocimiento de la anatomía y su representación enimágenes darán la clave para un adecuadodiagnostico, minimizando para el caso del ultrasonidola operador dependencia. Esto es particularmenteimportante en esta zona de compleja anatomía.

La principal referencia anatómica es elligamento inguinal, refuerzo aponeurótico del bordelibre en la parte inferior de la fascia del músculooblicuo externo. Este se inserta por arriba y lateralen la espina iliaca anterosuperior y por abajo y medialen el tubérculo del pubis. De esta forma sigue un cursooblicuo descendente desde lateral a medial dejandoclaramente dos espacios bien definidos. Por encimade su mitad inferior el conducto inguinal y por debajoel canal femoral que a su vez se divide en doscompartimentos o lagunas a) La laguna muscularlateral y superior y b) La laguna vascular medial einferior(4,5).

I.- Conducto inguinal.I.- Conducto inguinal.I.- Conducto inguinal.I.- Conducto inguinal.I.- Conducto inguinal. Constituye mas que un canalo conducto propiamente tal un trayecto a través delcual las estructuras de la cuerda espermática o elligamento redondo en la mujer, y sus envolturasemergen en un curso oblicuo desde la cavidadabdominal, partiendo en el anillo inguinal profundode ubicación lateral y adyacente al peritoneo y vasosepigástricos, extendiéndose hasta el anillo inguinal

REGION INGUINAL: ULTRASONOGRAFIA

Dr. José D. Arce V.Dr. José D. Arce V.Dr. José D. Arce V.Dr. José D. Arce V.Dr. José D. Arce V.

Servicio de Radiología. Clínica Santa María.

Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 2, año 2004; 58-69.

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superficial y medial, en contacto con la aponeurosisdel oblicuo externo y por encima y medial al tubérculodel pubis (Figura 1 a).

Una referencia anatómica importante en estesit io es la identif icación de las estructurasvasculares, especialmente los vasos epigástricosubicados medial al anillo inguinal profundo pudiendocon ello determinar indirectamente la ubicación deeste. De esta forma la relación de una hernia conestos vasos permitirá definir si ella es directa oindirecta (Figura 1c).

II.- Canal femoralII.- Canal femoralII.- Canal femoralII.- Canal femoralII.- Canal femoral. Se extiende desde la inserciónsuperior del músculo sartorio por lateral hasta ladel aductor largo por medial, siguiendo un cursooblicuo por debajo del ligamento inguinal y teniendocomo piso la bursa iliopectinea y cápsula articularde la cadera por detrás del músculo iliopsoashacia lateral y el músculo pectíneo por medial.El l igamento i l iopectíneo lo divide en doscompartimentos o lagunas (Figura 1 b).

II a.- Laguna muscularII a.- Laguna muscularII a.- Laguna muscularII a.- Laguna muscularII a.- Laguna muscular. Es un espacio continuo conel retroperitoneo ya que en este sector se fundenpor delante las aponeurosis del oblicuo mayor y delpsoas. A través de ella emergen los músculos psoas-iliaco y el nervio femoral. La bursa iliopectineaposterior al músculo y por delante de la cápsulaarticular de la cadera permite la libre flexo-extensiónde ésta.II b.- Laguna vascular.II b.- Laguna vascular.II b.- Laguna vascular.II b.- Laguna vascular.II b.- Laguna vascular. A través de ella pasan desdeel retroperitoneo la arteria femoral que se sitúa lateraly la vena femoral que se ubica medial. Por dentro deésta última se ubica el ganglio femoral.

Figura 1 a-c.Figura 1 a-c.Figura 1 a-c.Figura 1 a-c.Figura 1 a-c. Anatomía de la región inguinal (a), canalfemoral (b) y orificio inguinal profundo derecho (c). El canalfemoral en la figura 1 a esta por debajo del ligamentoinguinal (flechas blancas cortas). En b el ligamentoileopectíneo separa las lagunas muscular (lateral) yvascular (medial). El orificio inguinal profundo (en c) eslateral a la arteria epigástrica (doble flecha blanca) y através de el emergen el conducto deferente (flecha cortagruesa) y la arteria testicular (flecha). Canal inguinal(flechas negras largas en a), Espina iliaca antero-superior(flecha negra horizontal en b), Tubérculo del pubis (flechanegra vertical en b). N: Nervio femoral, A: Arteria femoral,V: Vena femoral. Linfonódulo femoral (flecha blanca largavertical en b) 1: Músculo sartorio, 2: Músculo psoas-iliaco,3: Músculo pectíneo. C: Cuerda espermática (Modificadasde referencias 4 y 5).

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EmbriologíaEmbriologíaEmbriologíaEmbriologíaEmbriologíaLa configuración anatómica descrita se

determina en el curso del desarrollo embriológico yesta directamente relacionada a la formación delgubernaculum testis, proceso peritoneo vaginal(PPV) y descenso testicular(6). El canal inguinalseguirá el trayecto de estas estructuras (Figura 2).

de este proceso empieza, desde el orificio inguinalprofundo, dejando en su extremo distal en el escrotoun espacio virtual correspondiente a la cavidadvaginal cuya hoja visceral rodea parcialmente altestículo y epidídimo.

El descenso testicular es un proceso quedepende de varios factores no completamenteaclarados, entre ellos son importantes factoresmecánicos y hormonales. La gónada primitivaformada en el mesodermo intermedio esindiferenciada hasta las 6 a 7 semanas de gestaciónmomento en que se producen los cambios quedeterminarán el fenotipo sexual. En el hombre seproduce la inhibición del desarrollo de los derivadosdel conducto de Müller. A las 9 semanas hay célulasde Leydig que producen testosterona la cualestimulara el desarrollo de los derivados del conductode Wolf. El pasaje de los testículos a través de loscanales inguinales se produce durante el tercertrimestre de gestación.

En la mujer el equivalente a la cuerdaespermática es el ligamento redondo que alcanzahasta los labios mayores y el PPV es conocido comoconducto o divertículo de Nuck.

El PPV cierra en un alto porcentaje depacientes después del nacimiento, constituyendo untrayecto fibroso, sin embargo en un númeroimportante de casos lo hace durante el primer añode vida y en un 20% de los individuos permanecepersistente como un espacio virtual durante la vidaadulta siendo detectado solo en necropsia, sinhaberse manifestado como hernia(5,7).

Anatomía ultrasonográficaAnatomía ultrasonográficaAnatomía ultrasonográficaAnatomía ultrasonográficaAnatomía ultrasonográficaEn US no es posible delimitar el ligamento

inguinal como tal ya que como se mencionó es unrefuerzo de la aponeurosis del oblicuo mayor y nouna estructura claramente definida como otrosligamentos. Sin embargo, es posible localizar lasestructuras óseas donde se inserta lo cual es tambiénfácilmente demostrable por el examen clínico. Ellopermite proyectar su ubicación y por tanto la del canalinguinal y del canal femoral. La identificación de los vasos femorales permitepor otra parte delimitar la laguna muscular por fuerade ellos y naturalmente la laguna vascular que ellosocupan. La demostración de los vasos epigástricospermite a la vez definir el orificio inguinal profundo(Figura 3 a).

El orificio inguinal superficial puede serdemostrado por la identificación del tubérculo delpubis por sobre y medial al cual se ubica.

En hombres especialmente niños pequeñoscon poco tejido adiposo se demuestra mejor lacuerda espermática en su trayecto por el canalinguinal que en ellos es muy corto y más vertical, adiferencia de adultos y niños mayores. En ocasiones

El gubernaculum testis es una cuerdamúsculofibrosa que esta presente en el feto a partirdel segundo mes de vida y se extiende desde elextremo inferior de la gónada hasta debajo de la pielde la región inguinal fetal que posteriormenteconstituirá la del escroto o labios mayores.Inicialmente presenta un rápido crecimientosiguiendo una posterior involución. En el hombreindica la vía de descenso del testículo a través delcanal inguinal al cual ensancha, hasta el escroto. Enla mujer su parte media se adhiere al úteroimpidiendo el descenso del ovario.

El PPV es una evaginación o divertículoperitoneal formada al tercer mes de vida intrauterinay se origina desde el anillo inguinal profundo pordelante y algo medial al gubernaculum. Posterior aél se ubican las estructuras de la cuerda espermáticaformada por el descenso testicular y que contiene eldeferente, estructuras vasculares y nerviosas queacompañan al testículo y que son de origen retro-peritoneal, ellas son acompañadas por las fascias ymúsculos derivados de la pared abdominal. El cierre

Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2. Esquema del desarrollo embriológico del PPV,gubernaculum testis y descenso testicular, a los 2, tres ymedio y 7 meses de gestación. El último cuadrocorresponde al desarrollo final en periodo de recién nacido.Gubernaculum testis en blanco marcado con asterisco. Elorigen del PPV se marca con flecha vertical. El PPV seidentifica con flechas horizontales. T: Testículo. P: Pubis.R: Recto. (Modificado de referencia 6)


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la identificación de una vena espermática dilatada obien de la arteria espermática definen su trayecto(Figuras 3 b,c,d).

US inguinal: MétodoUS inguinal: MétodoUS inguinal: MétodoUS inguinal: MétodoUS inguinal: MétodoEl examen se debe efectuar con transductores

lineales de 7 MHz o de mayor frecuencia. El uso deDoppler color o de amplitud es indispensable para laidentificación de las estructuras vasculares queservirán de referencia anatómica.

Al comenzar con cortes transversales resultamás fácil ubicar los vasos y delimitar los diferentescompartimentos, posteriormente cortes oblicuos omás verticales en lactantes permitirán delimitar eltrayecto inguinal.

Identificados los reparos anatómicos óseos yvasculares y definidos los compartimentos, en el casode la existencia de patología, se procede a ubicarlosen ellos.

El paciente debe ser explorado en posición

supina y si ninguna patología es demostrada se debecontinuar el examen en posición erecta. En ambassituaciones se debe pedir al paciente que efectuémaniobra de Valsalva. En caso de preescolares olactantes la posición erecta y la maniobra de Valsalvapuede ser ayudada por los padres y efectuandocompresión abdominal. El llanto a pesar de sermolesto es una muy buena maniobra para aumentarla presión abdominal.

Una adecuada maniobra de Valsalva puedeser monitorizada por el aumento de calibre de la venafemoral.

US inguinal indicacionesUS inguinal indicacionesUS inguinal indicacionesUS inguinal indicacionesUS inguinal indicacionesUn buen examen clínico en la mayoría de los

casos permitirá un fácil diagnóstico de patologías queafectan esta región, en particular la presencia dehernias. En este último caso la utilidad del examenradicara en la investigación de una hernia con-tralateral lo que ayudara a tomar una conducta

Figura 3 a-d.Figura 3 a-d.Figura 3 a-d.Figura 3 a-d.Figura 3 a-d. Anatomía ultrasonográfica del canal inguinal. a: Doppler de amplitud, corte transversal a nivel del orificioinguinal profundo derecho. Se demuestra la arteria (A) y vena (V) femoral definiendo la laguna vascular. La arteriaepigástrica inferior se identifica con una flecha corta y el sitio del anillo inguinal profundo con flecha larga. La lagunamuscular esta lateral a la arteria. b: Corte semioblicuo en un lactante representando el cordón espermático como unaestructura hipoecogenica alargada, se identifica el corto trayecto inguinal con flechas. Doppler de amplitud cortesoblicuos con los vasos marcando el trayecto inguinal en pacientes adultos. Vena espermática en varicocele (c) yArteria testicular (d).Músculo psoas-iliaco: 2. PA: Pared abdominal P: Tubérculo del pubis. As.: Detección de asas intestinales con peristalsispor dentro del orificio inguinal profundo.

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terapéutica adecuada para cada paciente enparticular.

En casos de hernias se puede reconocer el tipoy diferenciarlas en directas, indirectas o crurales.Además se puede caracterizar su contenido.

Las masas inguinales indeterminadas sepueden diferenciar en sólidas o quísticas, en casosde gónadas herniadas es posible reconocerlas comomasculinas o femeninas, también se puede reconocerestructuras anatómicas normales aumentadas detamaños como linfonódulos. La ubicación de masasen los diferentes compartimentos permite establecersu origen que a veces puede ser abdominal oretroperitoneal.

En casos de hidroceles en niños podemosinvestigar la amplitud de su comunicación lo querefleja la amplitud del canal inguinal, por tanto unapotencial hernia.

Posterior a la cirugía la US permite estudiaruna eventual complicación local o a nivel del testículo,especialmente compromiso isquémico.

A.- Patología de la laguna muscularA.- Patología de la laguna muscularA.- Patología de la laguna muscularA.- Patología de la laguna muscularA.- Patología de la laguna muscularAun cuando pueden ser confundidas al

examen clínico con patología del canal inguinal, suexacto reconocimiento anatómico es importante, yaque en algunos casos puede reflejar una patologíaintraabdominal retroperitoneal que emerge hacia lasuperficie en este sector por la continuidad que dael trayecto del músculo psoas-iliaco en su recorrido.En particular procesos infecciosos retroperitonealesprimarios o de malformaciones congénitas afectaneste sector, también patologías propias del músculopsoas iliaco o de su vecindad (Figura 4).

Patología de la articulación coxofemoral ocomplicaciones post-quirúrgicas se puedenmanifestar en esta región(8).B.- Patología de la laguna vascularB.- Patología de la laguna vascularB.- Patología de la laguna vascularB.- Patología de la laguna vascularB.- Patología de la laguna vascular

Hernias crurales, patología vascular comopseudoaneurismas y del linfonódulo femoral afectaneste compartimiento. La identificación directa de losvasos al estudio Doppler o de masas en su inmediatavecindad las hace fácilmente identificables.

Figura 4 a-c.Figura 4 a-c.Figura 4 a-c.Figura 4 a-c.Figura 4 a-c. Linfangioma retroperitoneal derechoinfectado, en una niña de 11 años. Aumento de volumeninguinal interpretado como hernia. Obsérvese en a, quelos reparos anatómicos fueron claramente identificados,y debió haberse hecho el diagnóstico de patología en lalaguna muscular. a: US en cortes transversal (izquierda) ylongitudinal (derecha) mostrando la lesión lateral a laarteria femoral. b: TC que demuestra la colecciónretroperitoneal y su extensión hacia la laguna muscular. c:US posterior a TC. Cortes longitudinales en el trayecto delpsoas. Se identifica la colección en el abdomen a partirdel polo inferior del riñón derecho. Un adecuadoconocimiento anatómico pudo haber extendido laexploración inicial a este sector. AFCD: Arteria femoral.VFCD: vena femoral. Asa int: Marca incorrecta dellinfangioma. 2: Músculo Psoas.

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Las hernias en este sector llamadas cruraleso femorales se identifican medial a la vena femoral ydado la estrechez del canal pueden complicarsefácilmente (Figura 5).

su vida se haya manifestado clínicamente comohernia. Por tanto el concepto considerado en estarevisión es la presencia de contenido abdominal olíquido en el canal inguinal.

Las hernias inguinales pueden ser directas oindirectas según hagan prominencia por una zonadébil de la fascia transversal o a través del PPVpersistente respectivamente. La identificación de laarteria epigástrica inferior permite caracterizarlas yaque las directas se ubican medial a esta y lasindirectas lateral a ella (Figura 6).

Figura 5 a,b.Figura 5 a,b.Figura 5 a,b.Figura 5 a,b.Figura 5 a,b. Hernia crural o femoral izquierda. Cortestransversales, lado derecho normal (a) e izquierdo (b). Lahernia solo se identifico en posición de pie y con maniobrasde Valsalva medial a la vena (flechas). A: Arteria V: Vena.3: Músculo pectíneo.

C.- Patología del canal inguinalC.- Patología del canal inguinalC.- Patología del canal inguinalC.- Patología del canal inguinalC.- Patología del canal inguinalLas hernias y patologías asociadas como el

hidrocele, quistes del cordón y testículos nodescendidos afectan esta región. El varicocele tantofemenino como masculino son también patologíasde este sitio anatómico.C 1.- Hernia inguinalC 1.- Hernia inguinalC 1.- Hernia inguinalC 1.- Hernia inguinalC 1.- Hernia inguinal

Una primera aproximación a considerar es elconcepto de hernia inguinal. Para algunos lapresencia de un PPV persistente es consideradacomo tal, sin embargo es sabido que en autopsiasun porcentaje de pacientes lo tiene, sin que durante

Figura 6 a,b.Figura 6 a,b.Figura 6 a,b.Figura 6 a,b.Figura 6 a,b. Hernia inguinal indirecta con contenido deepiplón. a: Corte oblicuo demostrando la hernia conepiplón. b: US Doppler de amplitud, corte transversaldemostrando la hernia (flechas cortas) lateral a la arteriaepigástrica inferior (flecha larga). A: Arteria femoral V: venafemoral. 2: Músculo psoas-iliaco.

En varones la hernia indirecta es frecuente yla exploración ultrasonográfica estará dirigida acaracterizar su contenido en el lado diagnosticadoclínicamente y a pesquisar una hernia contralateral.En general el contenido herniario es epiplón (Figura7) o asas intestinales (Figura 8) que son fácilmentereconocidas por su peristalsis en tiempo real. Otrosestructuras como vejiga, apéndice, bazo, tejidosuprarrenal o catéteres derivativos pueden ocuparla hernia (Figura 9). En mujeres ovario, útero ytrompas pueden estar presentes en el saco herniario.

La hernia inguinal indirecta se define en USpor un anillo inguinal profundo mayor de 4 mms., lapresencia de liquido en el proceso peritoneo vaginaly naturalmente la presencia de contenido abdominalen el trayecto inguinal(9).

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Figura 7 a,bFigura 7 a,bFigura 7 a,bFigura 7 a,bFigura 7 a,b. Hernia inguinal indirecta con contenido deepiplón. Se demuestra la importancia de la exploraciónde pie. El decúbito (a) solo permite detectar el sacoherniario (flechas). b: Imagen compuesta en posición depie. La hernia es identificada con una H y rodeada de puntade flechas. P: Tubérculo del pubis. T: Testículo.

Figura 8 a,b.Figura 8 a,b.Figura 8 a,b.Figura 8 a,b.Figura 8 a,b. Hernia inguinal con contenido de asaintestinales. Cambio de morfología del contenido herniariopor la peristalsis.

Figura 9 a-c.Figura 9 a-c.Figura 9 a-c.Figura 9 a-c.Figura 9 a-c.Hernia inguinal con catéter de válvula cerebroperitoneal.a: US imagen compuesta de cortes longitudinalesdemostrando el catéter como líneas ecogénicas paralelas.Radiografías simples AP (b) y lateral (c) identificando elcatéter radioopaco.

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Hernia contralateralHernia contralateralHernia contralateralHernia contralateralHernia contralateralEl diagnóstico clínico de hernia unilateral es

fácil existiendo algunas limitaciones en pacientesobesos o en algunos casos de hernias reductiblespequeñas no evidentes al examen habitual. Laindicación quirúrgica es indiscutible, sin embargo laposibilidad de una hernia oculta en el lado opuestoexiste. La exploración quirúrgica contralateral derutina ha generado controversia que se extiendedesde la década del 50 y de la cual aun no hayacuerdo absoluto. Se discute incluso si lademostración de un PPV persistente por si solo debeser considerado como una hernia.

Una encuesta realizada a miembros de lasección quirúrgica de la Academia Americana dePediatría demostró que un 65% de los cirujanos querespondieron exploraban de rutina el lado opuestoen hombres menores de 2 años y un 84% el demujeres hasta los 4 años(10).

La cirugía contralateral no fundamentadapuede ser difícil de explicar al paciente o padres, enel caso de niños, y en tiempo de juicios a la acciónmédica resultará más difícil explicar una eventualcomplicación.

Los partidarios de explorar ambos ladosargumentan que con esta conducta evitaran laposibilidad de una hernia complicada contralateral,un nuevo riesgo anestésico y el costo de unasegunda hospitalización. Agregando que quitarían eltemor de los pacientes o padres de la eventualidadde una segunda intervención.

Los opositores por su parte argumentan quede cada 5 intervenciones 4 serían innecesarias yaque el riesgo de un PPV abierto y por tanto el riesgode herniación es de un 20% en población asinto-mática. Además argumentan la posibilidad de dañodel conducto deferente con consecuencia deesterilidad en 1 a 2 % de los casos o bien la posibilidadde un daño testicular en 2 a 13% de los casos(7).

Diversos criterios se han usado paraargumentar la exploración quirúrgica rutinaria contra-lateral como lo son edad, sexo, lado de la hernia,prematurez y estrangulación(7). De acuerdo a Bock ySobye en un seguimiento de 27 a 36 años en 174pacientes con hernia unilateral solo 15% desarrollohernia en el lado opuesto(11). Otro estudio recientecon un seguimiento entre 5 a 10 años demostró paraniños operados antes del primer año de vida unaincidencia promedio de 7.7% de hernia contralateralsin diferencia significativa para sexo, lado de la herniao prematurez. En ninguno de los casos huboestrangulación(7).

C 2.- Hidrocele comunicanteC 2.- Hidrocele comunicanteC 2.- Hidrocele comunicanteC 2.- Hidrocele comunicanteC 2.- Hidrocele comunicanteEste tipo de hidrocele tiene una clara expresión

clínica manifestada por el aumento de tamañodurante la actividad diaria y puede alcanzar hacía

distal hasta el cordón o escroto. En niños en generaltodos los hidroceles son resultado de un PPVpersistente o retardo del cierre. Lo importante enestos casos es pesquisar la eventual coexistenciade hernia y la amplitud del orificio inguinal profundo.La presencia del testículo en su posición normaltambién debe ser investigada.

El hidrocele escrotal o funicular son de fácildiagnostico clínico y ultrasonográfico. La mayoratención en el estudio ultrasonográfico debe serdirigida a demostrar la continuidad del contenidolíquido hacia el trayecto inguinal (Figura 10).Maniobras de compresión sobre el extremo distal delhidrocele permiten desplazar el contenido líquido,que puede identificarse en el canal inguinalensanchado. La exploración del paciente en posiciónerecta permite también la demostración de líquidoen el canal y en algunos casos contenido herniario.

Figura 10 a,b.Figura 10 a,b.Figura 10 a,b.Figura 10 a,b.Figura 10 a,b. Hidrocele funicular comunicante. a: Cortelongitudinal sobre el testículo. b: La compresión sobre ellíquido lo desplaza hacia el canal inguinal.

Un hidrocele comunicante puede manifestarsetardíamente por la existencia de epiplón que ocluyeel orificio inguinal profundo(12).

A veces el hidrocele puede extenderse haciael abdomen constituyendo el tipo abdomino-escrotalque comprende entre el 1.25 a 3.1% del total de loshidroceles(13) (Figura 11).

C 3.- Testículo no descendidoC 3.- Testículo no descendidoC 3.- Testículo no descendidoC 3.- Testículo no descendidoC 3.- Testículo no descendidoEl testículo no descendido es frecuente en

prematuros y ocurre en un 3% de los recién nacidos


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de termino. Además del descenso intrauterino unporcentaje lo hace durante el primer año de vidaquedando una tasa definitiva de un 1% de testículosno descendidos después de este periodo. De ellosun 20% son no palpables(14,15).

Se pueden clasificar los testículos nodescendidos en palpables y no palpables. En losúltimos dependiendo de la conformación del orificioinguinal profundo se reconocen las variantes anillocerrado y anillo abierto. En algunos casos se ubicanen sitios ectópicos por fuera del lugar de descensonormal.

En la mayoría de los casos se asocian aanomalías del epidídimo y hernias inguinalesindirectas ya que en un 90% de los casos seencuentra un PPV persistente.

Algunas publicaciones de la literaturanorteamericana dan un bajo rendimiento para el USen cuanto a pesquisa de testículos no descendidoscomparado a testículos palpados en examen clínicoefectuado por especialistas. La falla del US ocurrepara ellos en un 61% de los casos(16). Nuestraexperiencia aun cuando no tabulada es diferente yprobablemente ello este relacionado a la diferenteforma de enfocar el examen ultrasonográfico.

La metódica de examen es igual al de herniassiendo objetivado el testículo con su clásicamorfología y ecogenicidad (Figura 12) o en algunoscasos, con signos de atrofia en diferentes grados.Un hallazgo interesante es la identificación deltestículo en posición ectópica alta entre las diferentescapas de la pared abdominal en una herniainterparietal sitio que debe ser investigado si no esencontrado en el trayecto del canal o del cordón(Figura 13).

Es frecuente en niños encontrar testículos enposición alta, que corresponden en un alto porcentajede casos a testículos retráctiles o en ascensor.Nuevamente la exploración efectuando maniobraspara descenderlo y la posición erecta permite ladiferenciación, ya que el testículo retráctil se puededescender al escroto.

C 4.- Hernia y patología inguinal en el generoC 4.- Hernia y patología inguinal en el generoC 4.- Hernia y patología inguinal en el generoC 4.- Hernia y patología inguinal en el generoC 4.- Hernia y patología inguinal en el generofemeninofemeninofemeninofemeninofemenino

Del total de hernias inguinales indirectas lasque afectan al genero femenino comprenden un 13-23%(17) y entre el 15-45% son no reductibles(18). Elcontenido ovárico es frecuente y se presentan comomasas de labios mayores, constituyendo herniasindirectas por deslizamiento ya que van acom-pañadas por mesenterio (Figura 14). A veces lastrompas y útero especialmente cuando es didelfopueden acompañarlo. Los ovarios son fácilmentereconocibles por la presencia de folículos. Esto esparticularmente importante para ayudar a establecerla asignación de sexo. A veces en niños con una granhipospadia puede asignarse en forma equivoca elsexo femenino y en ellos se puede reconocer lagónada masculina carente de folículos en lossupuestos labios mayores.

Los ovarios herniados al quedar atrapados enla hernia están expuestos a sufrir torsión e infarto(18).

Venas dilatadas en los labios mayores sepuede reconocer en mujeres especialmente duranteel embarazo y corresponde al llamado varicocelefemenino externo que al igual que en el hombre sehace más evidente con maniobras de Valsalva yen posición de pie (Figura 15). Estas dilatacionesvenosas, de las ramas profundas de los labiosmayores, se asocian a varicocele pelviano queproduce el síndrome de congestión pelviana causaimportante de dolor crónico(19). Aun cuando estapatología es multifactorial un factor importante es elaumento de flujo que se produce en las venasováricas durante el embarazo y que alcanza hasta60 veces el flujo normal(20).

Al igual que en el hombre la presencia delíquido en el trayecto de un PPV persistente oconducto de Nuck determinara un hidrocele o unquiste (Figura 16). La eventualidad de una herniaasociada debe ser considerada en estos casos.

Figura 11 a-c.Figura 11 a-c.Figura 11 a-c.Figura 11 a-c.Figura 11 a-c. Hidrocelele abdominoescrotal bilateral.Cortes transversales efectuados a nivel abdominalsupravesical (a), pelviano (b) y escrotal (c). V: Vejiga.

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Figura 12.Figura 12.Figura 12.Figura 12.Figura 12. Testículo no descendido intraabdominal. Corteoblicuo efectuado con el paciente en posición de pie. Lapared abdominal se marca con asterisco y el canal inguinalcon flecha. T: Testículo.

Figura 13 a,b.Figura 13 a,b.Figura 13 a,b.Figura 13 a,b.Figura 13 a,b. Testículo ectópico en hernia interparietal.a: Esquema demostrando los distintos tipos de herniainterparietal: superficial, intersticial y preperitonealrespectivamente. b: US demostrando una hernia contestículo ectópico (T) y asas que entran y salen (H). Lapared abdominal se marca con asteriscos y el canalinguinal con flechas.

Figura 14 a,b.Figura 14 a,b.Figura 14 a,b.Figura 14 a,b.Figura 14 a,b. Hernia con contenido ovárico en modo B(a) y Doppler color (b) demostrando el trayecto de los vasosováricos a través del canal inguinal.

Figura 15 a,b.Figura 15 a,b.Figura 15 a,b.Figura 15 a,b.Figura 15 a,b. Varicocele femenino mujer de 28 años ensu octavo mes de embarazo. Imagen compuesta en modoB (a) y Doppler de amplitud (b) demostrando lasdilataciones venosas en labios mayores especialmenteevidentes con maniobras de Valsalva.

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DiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónLa hernia inguinal es una patología quirúrgica

habitual y en el niño el tipo indirecto es el mas fre-cuente(21). La cirugía además de eliminar lasmolestias previene una eventual estrangulacióndel contenido herniario y sus complicaciones.

El examen físico permite un adecuadodiagnóstico aun cuando comparado con laexploración laparoscópica pierde algunas herniascontralaterales pequeñas y en algunos casos puededeterminar falsos positivos por la presencia de masasinguinales diferentes de hernias como ocurre conlipomas preperitoneales o del cordón(3). En US ladiferenciación de esta última situación es fácil ya quetanto el orificio inguinal profundo como el canalinguinal aumentan su tamaño con maniobras en casode hernias, hecho que no ocurre con el lipoma. Otradiferenciación importante es con hidrocele es-pecialmente en niños menores de 4 meses dondeuna eventual remisión de este último debe seresperada.

Para fundamentar la exploración quirúrgica dellado opuesto a una hernia unilateral diversosprocedimientos han sido empleados, como el usodurante la cirugía del dilatador de colédoco, laherniografía, el neumoperitoneo intraoperatorio y lalaparoscopía.

Desde los comienzos de la década del 90(8,22)

la US ofrece una alternativa valida con buenrendimiento al ser comparada con laparoscopía yhallazgos quirúrgicos y en varios centros ha

cambiado la práctica de exploración quirúrgicacontralateral de rutina, dando fundamentos a estacuando es necesaria. Su seguridad diagnosticacomparada con cirugía es de 92%(22) y su sensibilidadcomparada con esta y laparoscopia es de 95%. Enla serie de Chen y col. se demostró para la detecciónde hernia una seguridad de 97.9% para US y de 84%para el examen físico al ser comparados concirugía(23).

A sus conocidas ventajas como método deimagen agrega la US la exploración fisiológica delpaciente.

Para minimizar su dependencia del operadores necesario un buen conocimiento de los reparosanatómicos y una estandarización del examen quedebe incluir la exploración en posición erecta y eluso de maniobras que aumenten la presión ab-dominal. Hay que tomar precauciones para noprovocar aumento de presión con el transductor quepueda impedir la visualización de pequeñas herniaso hidroceles comunicantes.

En pacientes añosos con mayor riesgo decomplicaciones quirúrgicas, la diferenciación dehernias directas e indirectas puede no ser menor.Algunos cirujanos proponen no operar las directaspor su bajo riesgo de estrangulación. La US Dopplercolor permite plantear el diagnóstico diferencial alestablecer la relación con los vasos epigástricos yasí orientar a una conducta adecuada. Comparadacon hallazgos quirúrgicos en pacientes adultos hademostrado un valor predictivo positivo de 78% y un

Figura 16 a,b.Figura 16 a,b.Figura 16 a,b.Figura 16 a,b.Figura 16 a,b. Formación quística derecha del conducto de Nuck en una mujer de 16 años operada previamente con eldiagnóstico de linfangioma de labios mayores. a: US corte longitudinal. b: Quistografía efectuada por punción directa. Enambos casos obsérvese la prolongación superior de la formación quística en relación a un un conducto de Nuck persistente.

16a 16b


69

ULTR

ASO

NID

O

valor predictivo negativo de 89% para herniasdirectas, valores que para el examen físico son de100% y 80% respectivamente(24).

La identificación del contenido herniario y tipode hernia previo a la cirugía puede permitir una mejorplanificación de ella. El hidrocele y su relación conuna hernia indirecta pueden también ser bieninvestigadas en niños.

En pacientes adultos deportistas de altacompetencia y con dolores inguinales se ha descritoun tipo de hernia directa que se manifiesta a la UScomo un abultamiento de borde anterior convexo delcontorno posterior de la pared de la región inguinal,con cambio de morfología del cordón espermáticoque se alarga en el plano craneocaudal(25).

En los casos de sexo ambiguo la US puedeayudar a la determinación de sexo, ya que permiteuna buena diferenciación entre testículo y ovario,demostrándose en este último la presencia defolículos normales en recién nacidos del sexofemenino por la estimulación hormonal materna.

Una masa inguinal indeterminada puedeubicarse en los distintos compartimentos con US ysu caracterización permitirá una conducta terapéuticaadecuada.

ConclusiónConclusiónConclusiónConclusiónConclusiónLa disponibilidad de transductores lineales

de alta resolución han permitido una adecuadaexploración de la región inguinal la cual ademáspuede ser efectuada en forma dinámica. El co-nocimiento de la anatomía y su representaciónpermitirán un buen rendimiento del examen.

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