REFRESHING EPILEPSI

REFRESHING EPILEPSIFahmi Rilo2010730034Stase saraf RSUD Banjar

Pembimbing : dr. Fuad Hanif, Sp.S,M.Kes1DEFINISISuatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan (seizure) berulang sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi otak secara intermiten, yang disebabkan oleh lepas muatan listrik abnormal dan berlebihan di neuron-neuron secara paroksismal, dan disebabkan oleh berbagai etiologi2Bangkitan epilepsi (epileptic seizure) adalah manifestasi klinis dari bangkitan serupa (streotipik), berlangsung secara mendadak dan sementara, dengan atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel saraf di otak, bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked).3EPIDEMIOLOGIInsiden epilepsi di negara berkembang mencapai 50-70 kasus per 100.000 penduduk

Indonesia dengan jumlah penduduk sekitar 220 juta maka diperkirakan jumlah pasien epilepsi berkisar antara 1,1-8,8 juta

Prevalensi epilepsi pada bayi dan anak-anak cukup tinggi, menurun pada usia dewasa muda dan pertengahan, kemudian meningkat lagi pada usia lanjut

epilepsi mengenai laki-laki 1,1-1,5 kali lebih banyak dari perempuan

4KLASIFIKASI TIPE BANGKITAN EPILEPSI (ILAE 1981 )1 Bangkitan parsial Bangkitan parsial sederhanaMotorik Sensorik Otonom PsikisBangkitan parsial kompleksBangkitan parsial sederhana yang diikuti dengan gangguan kesadaranBangkitan parsial yang disertai dengan gangguan kesadaran saat awal bangkitan Bangkitan parsial yang menjadi umum sekunderParsial sederhana yang menjadi umum tonik-klonikParsial kompleks yang menjadi umum tonik-klonikParsial sederhana menjadi parsial kompleks kemudian menjadi umum tonik-klonik

5Bangkitan partial

62 Bangkitan umum Lena (absence)MioklonikKlonikTonikTonik-klonikAtonik

3 Tak tergolongkan

7Bangkitan umum tonik-klonikDapat didahului prodromal seperti jeritan, sentakan, mioklonikPasien kehilangan kesadaran, kaku (fase tonik) selama 10-30 detik, diikuti gerakan kejang kelojotan pada kedua lengan dan tungkai (fase klonik) selama 30-60 detik dapat disertai mulut berbusaSelesai bangkitan pasien menjadi lemas (fase fleksid) dan tampak bingungPasien sering tidur setelah bangkitan

8

9

10Atonikjarang terjadipasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot jatuh, tapi bisa segera recovered

11KLASIFIKASI EPILEPSI (ILAE 1981 )Berkaitan dengan lokasi kelainanEpilepsi umum dan berbagai sindrom epilepsi berurutan sesuai dengan peningkatan usiaEpilepsi dan sindrom yang tidak dapat ditentukan fokal atau umumSindrom khusus : bangkitan yang berkaitan dengan situasi tertentu12ETIOLOGIIdiopatik : penyebabnya tidak diketahui, umumnya mempunyai predisposisi genetik.

Kriptogenik : dianggap simtomatik tetapi penyebabnya belum diketahui, termasuk disini adalah sindrom West, sindrom Lennox-Gastaut, dan epilepsi mioklonik.

Simtomatik : disebabkan oleh kelainan/lesi pada susunan saraf pusat, misalnya trauma kepala, infeksi susunan saraf pusat (SSP), kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik (alkohol, obat), metabolik, kelainan neurodegeneratif.

13PatogenesisKejang disebabkan karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak

Ketidakseimbangan bisa terjadi karena :Kurangnya transmisi inhibitori Meningkatnya aksi eksitatori

14DIAGNOSISAda tiga langkah untuk menuju diagnosis epilepsi, yaitu:

Langkah pertama :memastikan apakah kejadian yang bersifat paroksismal menunjukan bangkitan epilepsi atau bukan epilepsi.Langkah kedua :apabila benar ada bangkitan epilepsi, maka tentukanlah bangkitan yang ada termasuk jenis bankitan apa ( lihat klasifikasi ).Langkah ketiga :pastikan sindrom epilepsi apa yang ditunjukan oleh bangkitan tadi, atau epilepsi apa yang diderita oleh pasien, dan tentukan etiologinya.15 Diagnosis epilepsi ditegakkan atas dasar adanya gejala dan tanda klinik dalam bentuk bangkitan epilepsi berulang (minimum 2 kali) yang ditunjang oleh gambaran epileptiform pada EEG.16ANAMNESISPola/bentuk bangkitanLama bangkitanGejala sebelum,selama, dan pasca bangkitanFrekuensi bangkitanFaktor pencetusAda/tidaknya penyakit lain yang diderita sekarangUsia pada saat terjadinya bangkitan pertamaRiwayat pada saat dalam kandungan, kelahiran dan perkembangan bayi/anakRiwayat terapi epilepsi sebelumnyaRiwayat penyakit epilepsi dalam keluarga17PEMERIKSAAN UMUM DAN NEUROLOGIHal-hal yang perlu diperiksa antara lain adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, misalnya trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, gangguan neurologik fokal atau difus, kecanduan alcohol atau obat terlarang, dan kanker.

18PEMERIKSAAN PENUNJANGEEGCT-ScanMRILab

19INDIKASI EEGMembantu menegakkan diagnosis epilepsiMenentukan prognosis pada kasus tertentuPertimbangan dalam penghentian obat anti epilepsiMembantu dalam menentukan letak fokusBila ada perubahan bentuk bangkitan (berbeda dengan bangkitan sebelumnya)

20Indikasi Brain ImagingSemua kasus bangkitan pertama yang diduga ada kelainan strukturalAdanya perubahan bentuk bangkitanTerdapat defisit neurologik fokalEpilepsi dengan bangkitan parsialBangkitan pertama di atas usia 25 thnUntuk persiapan pembedahan epilepsi21Diagnosa BandingSinkopeTIAVertigoTransient global amnesiaNarkolepsiBangkitan panik yg psikogenikSindrom MenierTics22PRINSIP TERAPI FARMAKOLOGI

OAE mulai diberikan bila : Diagnosis epilepsi telah dipastikan (confirmed)Setelah pasien dan atau keluarganya menerima penjelasan tentang tujuan pengobatanPasien dan atau keluarganya telah diberitahu tentang kemungkinan efek samping OAE yang akan timbul.

Terapi dimulai dengan monoterapi, menggunakan OAE pilihan sesuai dengan jenis bangkitan, jenis sindrom epilepsi

Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikan bertahap sampai dosis efektif tercapai atau timbul efek samping, kadar obat dalam plasma ditentukan bila bangkitan tidak terkontrol dengan dosis efektif

Bila dengan penggunaan dosis maksimum obat pertama tidak dapat mengontrol bangkitan, maka perlu ditambahkan OAE kedua. Bila OAE telah mencapai kadar terapi, maka OAE pertama diturunkan bertahap (tapering off), perlahan lahan

Penambahan obat ketiga baru dilakukan setelah terbukti bangkitan tidak dapat diatasi dengan penggunaan dosis maksimal kedua OAE pertama

23Pasien dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk diberi terapi bila :Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEGPada pemeriksaan CT-Scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berkorelasi dengan bangkitan, misalnya neoplasma otak, AVM, abses otak ensefalitis herpesPada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otakTerdapat riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua)Riwayat bangkitan simtomatikRiwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadara., stroke, infeksi SSPBangkitan pertama berupa status epileptikus

Efek samping OAE perlu diperhatikan

24PEMILIHAN OAE PADA PASIEN REMAJA DAN DEWASA BERDASARKAN BENTUK BANGKITANaOAE LINI PERTAMAOAE LINI KEDUAOAE LINI KETIGALENASodium ValproatLamotrigineEthosuximideLevetiracetamZonisamideMIOKLONIKSodium ValproatTopiramateLevetiracetamZonisamideClobazam LamotrigineClonazepamPhenobarbitalTONIK KLONIKSodium ValproatClobazamPhenitoinPhenobarbitalLamotrigineOxcarbazepineTopiramateLevetiracetamZonisamidePirimidoneATONIKSodium Valproat

LamotrigineTopiramateFelbamatePARTIAL

LamotrigineTopiramateCarbamazepineOxarbazepinePhenitoinPhenobarbitalGabapentinSodium ValproatLevetiracetamZonisamidePregabalin

TiagabineVigabatrinFelbamatePirimidone

TIDAK TERKLASIFIKASIKANSodium ValproatLamotrigineTopiramateLevetiracetamZonisamide26Pemilihan OAE didasarkan atas jenis sindrom epilepsi

JENIS BANGKITAN OAE LINI PERTAMAOAE LINI KEDUAAOE LAIN YANG DAPAT DIPERTIMBANGKANEPILEPSI LENA PADA ANAK KECIL (CAE)Sodium ValproatLamotrigine LevetiracetamTopiramate BANGKITAN LENA PADA ANAK (JAE) Sodium ValproatLamotrigineLevetiracetamTopiramateEPILEPSI MIOKLONIK PADA ANAK (JME)Sodium ValproatLamotrigineLevetiracetamAcetazolamideEPILEPSI UMUM TONIK KLONIKSodium ValproatLamotrigineCarbamazepineTopiramateLevetiracetamPhenobarbitalPhenytoinAcetazolamideClobazam ClonazepamOxarbazepineEPILEPSIFOKAL KRIPTOGENIK/SIMTOMATIKTopiramateCarbamazepineOxarbazepineSodium ValproatLamotrigineClobazam Gabapentin LevetiracetamPhenytoinAcetazolamideClonazepamPhenobarbitalSPASMUS INFANTILSteroid Clobazam ClonazepamTopiramateSodium ValproatEPILEPSI BENIGNA DGN GELOMBANG PAKU DI DAERAH SENTRO-TEMPORALCarbamazepineOxarbazepineSodium ValproatLamotrigineLevetiracetamTopiramate28EPILEPSI BENIGNA DGN GELOMBANG PAROKSISMAL DI DAERAH OKSIPITALCarbamazepineOxarbazepineSodium ValproatLamotrigineLevetiracetamTopiramateEPILEPSI MIOKLONIK BERAT PADA BAYI (SMEI)Clobazam ClonazepamTopiramateSodium ValproatLevetiracetam PhenobarbitalGELOMBANG PAKU YANG KONTINU PADA STADIUM TIDUR DALAM Sodium ValproatLamotrigineClobazam ClonazepamLevetiracetamTopiramateSINDROM LENNOX-GASTAUTSodium ValproatLamotrigineClobazam ClonazepamLevetiracetamClobazam ClonazepamSINDROM LANDAU- KLEFFNERSodium ValproatLamotrigineSteroid LevetiracetamTopiramateEPILEPSI MIKLONIK-ASTATIKSodium ValproatClobazam Clonazepam TopiramateLevetiracetamTopiramate29Dosis obat anti-epilepsi untuk orang dewasa

OBATDOSIS AWAL (mg/hari)DOSIS RUMATAN (mg/hari)JUMLAH DOSIS PERHARIWAKTU PARUH PLASMA (jam)WAKTU TERCEPATNYA STEADY STATE(hari)Carbamazepine400 600 400 600 2 3x(untuk yg CR 2x)15-352-7Phenytoin200 300 200 400 1 2x10 80 3 15 Valproic acid500 1000 500 2500 2 3x(untuk yg CR 2x)12 18 2 4 Phenobarbital50 100 50 200 1 50 170 Clonazepam 141 or 220 60 2 10 Clobazam 1010 -302 3x(untuk yg CR 2x)10 30 2 6 Oxarbazepine600 900 600 3000 2 3x8 15Levetiracetam 1000 2000 1000 30002x6 8 2Topiramate100100 400 2x20 302 5 Gabapentin 900 1800 900 3600 2 3x5 7 2Lamotrigine50 100 20 200 1 2x15 35 2 6 30Efek samping obat anti-epilepsi klasik

OBATEFEK SAMPINGYANG MENGANCAM JIWAEFEK SAMPING MINORCarbamazepineAnemia aplastik, hepatoksisitas, sindroma Steven-Johnson, lupuslike syndromeDizziness, ataksia, diplopia, mual, kelelahan, leukopeni, trombositopeni, hiponatremia, ruam, gangguan, perilaku, tiksPhenytoinAnemia aplastik, gangguan fungsi hati, sindroma Steven Johnson, lupuslike syndrome, pseudolymphomaHipertrofi gusi, hirsutisme, ataksia, nistagmus, diplopia, ruam, anoreksia, mual, makrositosis, neuropati periferValproic acidHepatatotoksik, hiperamonemia, leukopeni, trombositopeni, pankreatitis Mual, muntah, rambut menipis, tremor, amenore, peningkatan BB, konstipasiPhenobarbital Hepatotoksik, gangguan jaringan ikat dan sumsum tulang, sindroma Steven JohnsonMengantuk, ataksia, nistagmus, ruam kulit, depresi, hiperaktiv (pada anak), gangguan belajarLevetiracetamBelum diketahuiMual, nyeri kepala, dizzines, kelemahan, mengantuk, gangguan perilaku31GabapentinBelum diketahuiSomnolen, kelelahan, ataksia, dizziness, peningkatan BB, gangguan perilaku (pada anak) LemotriginSindrom Steven-Johnson, gangguan hepar akut, kegagalan multi organRuam, dizziness, tremor, atakia, diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala, mual, muntah, insomniaOkskarbazepin Ruam kulitDizziness, ataksia, nyeri kepala, mual, kelelahan, hiponatremiaTopiramatBatu ginjal, hipohidrosis, gangguan fungsi hatiGangguan kognitif, kesulitan menemukan kata, dizziness, ataksia, nyeri kepala, kelelahan, mual, penurunan BB, parestesia, glukomaZonisamidBatu ginjal, hipohidrosis, anemia aplastikMual, nyeri kepala, dizziness, kelelahan, parestesia, ruam, gangguan berbahasa32PENGHENTIAN OAE Dalam hal penghentian OAE maka ada dua hal penting yang perlu diperhatikan, yaitu syarat umum untuk menghentikan OAE dan kemungkinan kambuhnya bangkitan setelah OAE dihentikan.33Bangkitan parsial sederhanaTidak terjadi perubahan kesadaran Bangkitan dimulai dari tangan, kaki atau muka (unilateral/fokal) kemudian menyebar pada sisi yang sama (Jacksonian march)Kepala mungkin beralih ke arah bagian tubuh yang mengalami kejang (adversif)Bangkitan parsial kompleksBangkitan fokal disertai terganggunya kesadaranSering diikuti automatisme yang streotipik seperti mengunyah, menelan, tertawa dan kegiatan motorik lainnya tanpa tujuan yang jelas.Kepala mungkin beralih ke arah bagian tubuh yang mengalami kejang (adversif)Bangkitan umum sekunderBerkembang dari bangkitan parsial sederhana atau kompleks yang dalam waktu singkat menjadi bangkitan umumBangkitan parsial dapat berupa auraBangkitan umum yang terjadi biasanya bersifat kejang tonik klonik

34Daftar pustakaKusumawati kurnia,Pedoman tatalaksana epilepsi.2014.Airlangga university press.Frotscher, M dan M. Baehr. Diagnosis Topik Neurologis DUUS. 2010. Jakarta: EGCAdams and Victors. Principle of Neurology. 2005. E-book.

TERIMA KASIH36