REFRESHING

PENYAKIT DI APPENDIKS

Pembimbing :

Dr. Suhartono. Sp.BDisusun Oleh :

Irma Puspita Sari (2010730054)ILMU BEDAH RS ISLAM CEMPAKA PUTIH JAKARTA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2014

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya pada kami sehingga kami dapat menyelesaikan laporan refreshing dengan judul penyakit di Appendiks sesuai pada waktu yang telah ditentukan.

Salawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, serta para pengikutnya hingga akhir zaman. Laporan ini kami buat sebagai dasar kewajiban dari suatu proses kegiatan yang kami lakukan yang kemudian diaplikasikan dalam bentuk praktik kehidupan sehari-hari.

Terimakasih kami ucapkan kepada seluruh pembimbing yang telah membantu kami dalam kelancaran pembuatan laporan kasus ini, dr. Suhartono. Sp.B. Semoga laporan refreshing ini dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.

Kami harapkan kritik dan saran dari para pembaca untuk menambah kesempurnaan laporan kami.

Jakarta, 10 Desember 2014

Penyusun

APPENDIKS

AnatomiAppendiks merupakan organ berbentuk tabung. Pada orang dewasa panjang dari apendiks sekitar 10 cm, diameter terluar bervariasi antara 3 sampai 8 mm dan diameter dalam lumennya berukuran antara 1 sampai 3 mm, dan berpangkal pada sekum. Lumen appendiks sempit dibagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun pada bayi appendiks berbentuk kerucut dengan pangkal yang lebar dan menyempit ke bagian ujungnya. Bagian ujung dari appendiks dapat berlokasi dimana saja pada kuadran kanan bawah dari abdomen atau pelvis. Basis dari appendisitis dapat ditemukan dengan menelusuri taenia coli yang berjalan longitudinal dan berkonfluensi pada caecum.

Appendix terletak di bagian kanan bawah dari abdomen. Tepatnya di ileosecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli. Muara appendix berada di sebelah postero-medial secum. Dari topografi anatomi, letak pangkal appendix berada pada titik Mc.Burney, yaitu titik pada garis antara umbilicus dan SIAS kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS kanan.

Apendiks mungkin tidak terlihat karena adanya membran Jackson yang merupakan lapisan peritoneum yang menyebar dari bagian lateral abdomen ke ileum terminal, menutup caecum dan appendiks. Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat kendor dan jaringan elastic membentuk jaringan saraf, pembuluh darah dan lymphe. Antara Mukosa dan submukosa terdapat lymphonodes. Mukosa terdiri dari satu lapis collumnar epithelium dan terdiri dari kantong yang disebut crypta lieberkuhn. Dinding dalam sama dan berhubungan dengan sekum (inner circular layer). Dinding luar (outer longitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia colli pada pertemuan caecum dan apendiks. Taenia anterior digunakan sebagai pegangan untuk mencari apendiks.

Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke-8 yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi apendiks, yang akan berpindah dari medial menuju katup ileosekal. Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65 % kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apediks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.Appendiks menerima suplai darah dari cabang appendikular arteri ileocolica. Arteri ini terletak posterior dari ileum terminalis, masuk ke mesoapendiks dekat dari basis appendiks. Percabangan arteri kecil terbentuk pada titik tersebut dan meneruskan diri sebagai arteri caecal. Perdarahan appendiks berasal dari arteri appendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, appendiks akan mengalami gangren.

Suplai darah ileum terminalis, caecum, dan appendiksPengaliran aliran limfatik dari appendiks menuju nodus limfatikus yang terletak sepanjang perjalanan arteri ileocolica. Inervasi dari appendiks berasal dari elemen simpatis pleksus mesenteric superior (T10-L1), oleh karena itu nyeri visceral pada appendisitis bermula di sekitar umbilicus. Serabut afferentnya berasal dari elemen parasimpatis nervus vagus.Kompleks neuroendokrin dari appendiks yang terdiri dari sel ganglion, sel Schwann, serat neural, dan sel-sel neurosekretorik terletak tepat dibawah dari kripta-kripta pada appendiks. Serotonin merupakan produk sekretorik utama dan dihubungkan dengan nyeri yang muncul pada appendiks non-inflamasi. Kompleks ini diduga sebagai sumber dari tumor-tumor karsinoid, dan oleh karenanya appendiks dikenal sebagai tempat asal utama tumor-tumor karsinoid.Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus. Pendarahan apendiks berasal dari a. apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene.

FisiologiFungsi appendix pada manusia belum diketahui secara pasti. Diduga berhubungan dengan sistem kekebalan tubuh. Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis. Lendir ini secara normal dialirkan ke appendix dan secum. Hambatan aliran lendir di muara appendix berperan pada patogenesis appendicitis.

Dinding appendix terdiri dari jaringan lymphe yang merupakan bagian dari sistem imun dalam pembuatan antibodi. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yaitu Ig A. Immunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi.Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut associated Lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan diseluruh tubuh. Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu setelah lahir. Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang mengikuti umur. Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan lymphoid lagi di apendiks dan terjadi penghancuran lumen apendiks komplit.Histologi

Tunika mucosa : memiliki kriptus tapi tidak memiliki villus.

Tunika submucosa : banyak folikel lymphoid.

Tunika muscularis : stratum sirculare sebelah dalam dan stratum longitudinal ( gabungan tiga tinea coli) sebelah luar.

Tunika serosa : bila letaknya intraperitoneal asalnya dari peritoneum visceral

Gambaran histologi apendiksAPPENDICITIS

A. Definisi

Appendicitis adalah suatu peradangan pada appendix. Peradangan ini pada umumnya disebabkan oleh infeksi yang akan menyumbat appendix.B. EtiologiAppendicitis pada umumnya disebabkan oleh obstruksi dan infeksi pada appendix sehingga terjadi kongestivaskular, iskemik dan akibatnya terjadi infeksi. Penyebab obstruksi lainnya:

Fekolit

Hiperplasia folikel limfoid

Carcinoid atau tumor lainnya

Benda asing (biji-bijian)

Kadang parasitC. Patofisiologi

Beberapa keadaan dapat berperan sebagai faktor pencetus antara lain sumbatan lumen appendix oleh mukus yang terbentuk terus menerus atau akibat feses yang masuk ke appendix yang berasal dari secum. Feses ini mengeras seperti batu dan disebut fecalith.

Adanya obstruksi berakibat mukus yang diproduksi tidak dapat keluar dan tertimbun di dalam lumen appendix. Obstruksi lumen appendix disebabkan oleh penyempitan lumen akibat hiperplasia jaringan limfoid submukosa. Proses selanjutnya invasi kuman ke dinding appendix sehingga terjadi proses infeksi. Tubuh melakukan perlawanan dengan meningkatkan pertahanan tubuh terhadap kuman-kuman tersebut. Proses ini dinamakan inflamasi. Jika proses infeksi dan inflamasi ini menyebar sampai dinding appendix, appendix dapat ruptur. Dengan ruptur, infeksi kuman tersebut akan menyebar mengenai abdomen, sehingga akan terjadi peritonitis. Pada wanita bila invasi kuman sampai ke organ pelvis, maka tuba fallopi dan ovarium dapat ikut terinfeksi dan mengakibatkan obstruksi pada salurannya sehingga dapat terjadi infertilitas. Bila terjadi invasi kuman, tubuh akan membatasi proses tersebut dengan menutup appendix dengan omentum, usus halus atau adnexsa, sehingga terbentuk massa peri-appendicular. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Appendix yang ruptur juga dapat menyebabkan bakteri masuk ke aliran darah sehingga terjadi septicemia.

terus meningkat terjadi perforasi dengan ditandai kenaikan suhu tubuh meningkat

E. Gejala Klinis

Gambaran klinis yang sering dikeluhkan oleh penderita, antara lain.1. Nyeri abdominal.

Nyeri ini merupakan gejala klasik appendicitis. Mula-mula nyeri dirasakan samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium atau sekitar umbilicus. Setelah beberapa jam nyeri berpindah dan menetap di abdomen kanan bawah (titik Mc. Burney). Nyeri akan bersifat tajam dan lebih jelas letaknya sehingga berupa nyeri somatik setempat. Bila terjadi perangsangan peritoneum biasanya penderita akan mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk.

2. Mual-muntah biasanya pada fase awal.

3. Nafsu makan menurun.

4. Obstipasi dan diare pada anak-anak.

5. Demam, terjadi bila sudah ada komplikasi, bila belum ada komplikasi biasanya tubuh belum panas. Suhu biasanya berkisar 37,7-38,3 C.Gejala appendicitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Karena gejala yang tidak spesifik ini sering diagnosis appendicitis diketahui setelah terjadi perforasi.

F. Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendiculer.

2. Palpasi

Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis lokal yaitu:

- Nyeri tekan di Mc. Burney.

- Nyeri lepas.

- Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal .Pada appendix letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang.3. Auskultasi

Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendicitis perforata.Hubungan Patofisiologi dengan Manifestasi Klinik

Kelainan patologiGejala dan tanda

Peradangan awalKurang enak ulu hati, mungkin kolik

Appendicitis mukosaNyeri tekan kanan bawah (rangsangan otonomik)

Radang di seluruh ketebalan dindingNyeri sentral pindah ke kanan bawah, mual, dan muntah

Appendicitis komplit / radang peritoneum parietal appendiksRangsangan peritoneum lokal (somatik), nyeri pada gerak aktif dan pasif, defans muskular lokal

Radang jaringan yang menempel pada appendiksGenitalia interna, ureter, m. Psoas, vesica urinaria, rectum

Appendicitis gangrenosaDemam, takikardi, leukositosis

PerforasiNyeri dan defans muskular seluruh perut

Pendindingan :

Tidak berhasil

Berhasil

AbsesSda + demam tinggi, dehidrasi, syok, toksik

Massa perut kanan bawah, keadaan umum berangsur membaik

Demam remiten, KU toksik, keluhan dan tanda setempat

Pemeriksaan Colok Dubur

Akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12. Pada appendicitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.

Tanda-Tanda Khusus

1. Psoas Sign

Dilakukan dengan rangsangan m.psoas dengan cara penderita dalam posisi terlentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, penderita disuruh hiperekstensi atau fleksi aktif. Psoas sign (+) bila terasa nyeri di abdomen kanan bawah.

2. Rovsing Sign

Perut kiri bawah ditekan, akan terasa sakit pada perut kanan bawah.

3. Obturator Sign

Dilakukan dengan menyuruh penderita tidur terlentang, lalu dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul. Obturator sign (+) bila terasa nyeri di perut kanan bawah.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.

- Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis.

2. Abdominal X-Ray

Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendicitis. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak.3. USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.4. Barium enema

yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.

5. CT-Scan

Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.

6. Laparoscopi

Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix.

Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvrado. Sistem skor dibuat untuk menignatkan cara mendiagnosis apendisitis.

Tabel Skor AlvaradoSkor

Gejala Klinis Nyeri abdominal pindah ke fossa iliaka kanan

Nafsu makan menurun

Mual dan atau muntah1

1

1

Tanda Klinis Nyeri lepas

Nyeri tekan fossa iliaka kanan

Demam (suhu > 37,2 C)1

2

1

Pemeriksaan Laboratoris Leukositosis (leukosit > 10.000/ml)

Shift to the left (neutrofil > 75%)2

1

TOTAL10

Interpretasi:Skor7-10 = Apendisitis akutSkor 5-6 = Curiga apendisitis akutSkor 1-4 = Bukan apendisitis akutH. Diagnosis Banding1. Gastroenteritis

Pada gastroenteritis, mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendicitis.(2)2. Limfadenitis mesenterica

Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut yang samar-samar terutama disebelah kanan, dan disertai dengan perasaan mual dan muntah.3. Peradangan pelvis

Tuba Fallopi kanan dan ovarium terletak dekat appendix. Radang kedua oergan ini sering bersamaan sehingga disebut salpingo-ooforitis atau adnecitis.Untuk menegakkan diagnosis penyakit ini didapatkan riwayat kontak sexsual. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendicitis dannyeri perut bagian bawah lebih difus. Biasanya disertai dengan keputihan. Pada colok vaginal jika uterus diayunkan maka akan terasa nyeri.4. Kehamilan Ektopik

Ada riwayat terhambat menstruasi dengan keluhan yang tidak menentu. Jika terjadi ruptur tuba atau abortus diluar rahim dengan perdarahan akan timbul nyeri yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin akan terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan colok vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan kavum Douglas, dan pada kuldosentesis akan didapatkan darah.5. Diverticulitis

Meskipun diverticulitis biasanya terletak di perut bagian kiri, tetapi kadang-kadang dapat juga terjadi disebelah kanan. Jika terjadi peradangan dan ruptur pada diverticulum gejala klinis akan sukar dibedakan dengan gejala-gejala appendicitis.6. Batu Ureter atau Batu Ginjal

Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalarr ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Hematuria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau urografi intravena dapat memestikan penyakit tersebut.I. Penatalaksanaan

Indikasi OperasiApabila diagnosis apendisitis telah ditegakkan dengan berbagai pemeriksaan yang mendukung, hal tersebut sudah merupakan suatu indikasi operasi (apendektomi), kecuali pada kasus-kasus tertentu seperti halnya pada keadaan dimana masa akut telah dilewati namun muncul komplikasi dengan terbentuknya abses. Pada beberapa kasus dapat digunakan antibiotik sebagai terapi tunggal untuk mengurangi massa abses tersebut. Bila massa abses telah terbentuk di ekitar apendiks maka basis dari sekum akan sulit untuk ditemukan, selain itu tindakan operatif secara aman akan sulit untuk dikerjakan. Persiapan pre-operasiAnalgetik dapat diberikan pada pasien setelah diagnosis dari apendisitis sudah dapat ditegakkan dan manajemen operatif telah direncanakan. Status cairan harus dipantau dengan ketat menggunakan indikator klinis seperti nadi, tekanan darah, dan jumlah pengeluaran urine.

Pemberian antibiotik dapat dimulai, umumnya diberikan cephalosporine generasi 2 secara tunggal atau dikombinasikan dengan antibiotik spectrum luas yang melingkupi bakteri gram negatif aerob (e.coli) dan anaerob (bacteroides spp.). Perlu diingat bahwa tujuan utama dari pemberian antibiotik bukan untuk memberantas apendisitis itu sendiri. Pada kasus yang tidak disertai dengan komplikasi, antibiotik umumnya diberikan untuk mengurangi insidens infeksi dari luka dan peritoneum bagian dalam setelah operasi dan melindungi terhadap kemungkinan terjadinya bakteremia.

Pada kasus-kasus dimana telah terjadi komplikasi berupa pembentukan abses maupun bakteremia, maka pemberian antibiotik ditujukan untuk mengobati komplikasi tersebut. Terdapat beragam pendapat tentang pemberian antibiotik profilaksis, namun terdapat konsensus bahwa:

1. Pemberian cephalosporin generasi 2 efektif dalam mengurangi komplikasi yang dapat timbul oleh karena luka pada kasus non-komplikata

2. Waktu yang tepat dalam memberikan antibiotik adalah sesaat sebelum pembedahan atau pada saat pembedahan dilakukan agar tercapai kadar yang optimal pada saat akan dilakukan incise

3. Pada kasus non-komplikata, pemberian antibiotik cukup dengan dosis tunggal. Penambahan dosis setelah operasi tidak berguna dalam menurunkan resiko infeksi lebih lanjut.

Pertimbangan OperatifPerlu ditentukan apakah prosedur operasi akan dilaksanakan melalui pendekatan secara tradisional (terbuka) atau dengan bantuan laparoskopi. Terdapat berbagai penelitian yang membandingkan antara pendekatan secara terbuka maupun dengan laparoskopi. Berdasarkan informasi terkini dapat disimpulkan bahwa pada kasus apendisitis tanpa disertai komplikasi, pendekatan secara laparoskopik dapat mengurangi nyeri, kebutuhan untuk dirawat dan juga menurunkan insidens infeksi pada luka setelah operasi. Pasien juga dapat kembali bekerja lebih awal.Perbandingan Antara Laparotomy dan Laparoskopi

Dilakukan pengangkatan apendiks apabila pada saat operasi ditemukan gambaran inflamasi. Hal penting yang harus diingat adalah untuk melakukan disseksi apendiks sampai ke basis, yaitu pada pertemuan taenia di dinding sekum. Kegagalan dalam mengangkat seluruh apendiks sampai ke basis-nya dapat mengingkatkan resiko terjadinya apendisitis rekuren. Mengingat bahwa terdapat beberapa laporan terjadinya appendicitis rekuren, maka penting untuk tetap berwaspada terhadap kemungkinan munculnya apendisitis rekuren meski terdapat riwayat operasi apendiks dan bukti jaringan parut yang nyata. Apabila diseksi secara aman tidak dimungkinkan oleh karena adanya inflamasi ataupun pembentukan abses, sebuah closed suction drain dapat diletakan kedalam kavum peritoneum. Tindakan ini bermanfaat untuk mengalirkan materi fekal maupun pus keluar sehingga mencegah tertimbunnya materi-materi tersebut kedalam kavum peritoneum.

Pasca Operasi

Kasus-kasus apendisitis tanpa komplikasi, pasien dapat mulai minum dan makan segera setelah mereka merasa mampu, dan defekasi dievaluasi dalam 24-48 jam. Pemberian antibiotik dan dekompresi dengan nasogastric tube pasca operasi tidak rutin dikerjakan pada pasien apendisitis tanpa komplikasi. Pada kasus-kasus yang disertai dengan peritonitis, pemberian antibiotik diberikan hingga 5-7 hari setelah operasi.J. Prognosis

Mortalitas adalah 0,1% jika apendisitis akut tidak pecah dan 15% jika pecah pada orang tua. Kematian biasanya dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi; prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum rupture dan antibiotic yang lebih baik.Morbiditas meningkat dengan ruptur dan usia tua. Komplikasi dini adalah septik. Infeksi luka membutuhkan pembukaan kembali insisi kulit yang merupakan predisposisi terjadinya robekan. Abses intraabdomen dapat terjadi dari kontaminasi peritonalis setelah ganggren dan perforasi. Fistula fekalis timbul dari nekrosis suatu bagian dari sekum oleh abses atau konstriksi dari jahitan kantong atau dari pengikatan yang tergelincir. Obstruksi usus dapat terjadi dengan abses lokulasi dan pembentukan adhesi. Komplikasi lanjut mencakup pembentukan adhesi dengan obstruksi mekanis dan hernia.

K. Komplikasi

Apendisitis Infiltrate

DefinisiApendisitis infiltrate adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.

EtiologiObstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit merupakan penyebab tersering dari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid, sisa barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah serat, dan cacing usus termasuk ascaris. Trauma tumpul atau trauma karena colonoscopy dapat mencetuskan inflamasi pada apendiks. Post operasi apendisitis juga dapat menjadi penyebab akibat adanya trauma atau stasis fekal. 2,8 Frekuensi obstruksi meningkat dengan memberatnya proses inflamasi. Fekalit ditemukan pada 40% dari kasus apendisitis akut, sekitar 65% merupakan apendisitis gangrenous tanpa rupture dan sekitar 90% kasus apendisitis gangrenous dengan rupture.

Patofisiologi

Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah. Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest).

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.

Manifestasi klinis

Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai adanya massa periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif.

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak apendiks yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Umunya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk. Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal.Pemeriksaan FisikAppendisitis infiltrat atau adanya abses apendikuler terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah.Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirawakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.

Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat membendung daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fossa iliaka kanan selama 3-4 hari (waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abses) juga pada palpasi akan teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Jika apendiks intrapelvinal maka massa dapat diraba pada RT(Rectal Touche) sebagai massa yang hangat.

DiagnosisMassa apendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan :

a. Keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi;b. Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tanda peritonitis;c. Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri.Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan :

a. Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi

b. Pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan.c. Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.

PenatalaksanaanPerjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun atas campuran membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya.

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yang didingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit.

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.

Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah apabila dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum.

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi secepatnya. Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka operasi ditutup lagi, apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat :

1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.2. Diet lunak bubur saring3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob.

Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalakan tindakan bedah. Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus dipertimbangkan appendiktomy. Batas dari massa hendaknya diberi tanda (demografi) setiap hari. Biasanya pada hari ke 5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila massa tidak juga mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan didrainase. Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri tekan adalah maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal, bila apendiks mudah diambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber infeksi. Bila apendiks sukar dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika dipaksakan akan ruptur dan infeksi dapat menyebar. Abses didrainase dengan selang yang berdiameter besar, dan dikeluarkan lewat samping perut. Pipa drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah kurang dari 100 cc/hari, drai dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci tiap hari. Antibiotik sistemik dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi. Untuk mengecek pengecilan abses tiap hari penderita di RT. Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang : LED Jumlah leukosit. Massa Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :

1. Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen

2. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur rectal dan aksiler). Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapatMassa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil dibanding semula.

3. Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normal. Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :

a. Bila LED telah menurun kurang dari 40b. Tidak didapatkan leukositosisc. Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak mengecil lagi. Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa, apakah penderita sudah bed rest total, pemberian makanan penderita Pemakaian antibiotik penderita, kemungkinan adanya sebab lain.d. Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada perbaikan, operasi tetap dilakukan.e. Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi abses dan terapi adalah drainase.

KomplikasiKomplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus. Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata. Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh. Suhu tubuh naik tinggi sekali. Nadi semakin cepat. Defance Muskular yang menyeluruhBising usus berkurang. Perut distended akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :

1. Pelvic Abscess2. Subphrenic absess3. Intra peritoneal abses lokal.NEOPLASMA

Pada apendiks dapat terjadi neoplasma seperti :

1. Karsinoid

Merupakan tumor apendiks yang paling sering

Tumor yang < 2cm dapat dilakukan apendektomi Tumor yang > 2 cm dapat dilakukan hemicolektomi

Pengobatan medikoamentosa dapat diberikan antagonis serotonin atau analog somatostatin untuk sindroma karsinoid.

2. Mucinous Tumor

Ruptur tumor dapat menyebarkan musin ke peritonium ( pseudomyxoma peritonei).

Kadang berkaitan dengan tromboplebitis

3. Adenokarsinoma (Sangat jarang)

DAFTAR PUSTAKA De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2

Riwanto. Apendiks. Dalam : De Jong W., Sjamsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, di terbitkan EGC, Jakarta, 2007 ; hal 755-62

Stead. Latha G. et al., First Aid For the Surgery Clerkship. 2003. New York : Mc-Graw Hill

http://generalsurgery-fkui.blogspot.com/2011/05/penatalaksanaan-apendisitis.html ( diakses pada tangggal 10 desemer 2014)

Emergency Diagnostic Radiology, Alvarado Score for Acute Appendicitis, 2009 : http://emergencyradiology.wordpress.com/2009/02/05/alvarado-score-for-acute-appendicitis/ Flum DR, Morris A, Koepsell T,et al: Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis. JAMA 286:1748,2001

Harken. H Alden, Moore. E,Ernest.,2009. Aberanathys Surgical Edisi 6;188