Refrat Pneumonia.docx

Embed Size (px)

Text of Refrat Pneumonia.docx

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    1/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    1

    PNEUMONIA

    I. PENDAHULUANPneumonia adalah radang parenkim paru. Kebanyakan kasus pneumonia

    disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada sejumlah penyebab non-infeksi yang

    kadang-kadang perlu dipertimbangkan. Penyebab noninfeksi ini meliputi, tetapi tidak

    terbatas pada, aspirasi makanan dan/atau asam lambung, benda asing, hidrokarbon,

    dan bahan lipoid; reaksi hipersensitivitas dan pneumonitis akibat obat atau radiasi.

    Infeksi pada neonatus dan hospes terganggu imun lain berbeda dari infeksi yang

    terjadi pada bayi dan anak yang normal. Makalah ini akan memfokuskan hanya pada

    penyebab mikrobiologi pneumonia yang lazim pada anak normal, termasuk virus

    pernapasan. Mycoplasma pneumoniae dan bakteri tertentu. Penyebab pneumonia

    infeksius yang kurang lazim, seperti virus nonrespiratori, bakteri enterik gram-negatif,

    mikobakteria, Chlamydia spp, Rickettsia spp, Coxiella, Pneumocystis carinii dan

    sejumlah jamur dibahas di mana-mana.

    Pneumonia digolongkan atas dasar anatomi seperti proses lobar atau lobuler,

    alveoler atau interstisial, tetapi klasifikasi pneumonia infeksius atas dasar etiologi

    dugaan atau yang terbukti secara diagnostik atau terapeutik lebih relevan.

    Virus pernapasan adalah penyebab pneumonia yang paling sering selama usia

    beberapa tahun pertama. Mycoplasma pneumoniae mendapat peran dominan pada

    etiologi pneumonia pada anak usia sekolah dan anak yang lebih tua. Walaupun bakteri

    menurut angka kurang penting sebagai penyebab pneumonia, mereka cenderung

    menimbulkan infeksi yang lebih berat daripada mereka yang disebabkan oleh agen

    nonbakteri. Penyebab bakteri pneumonia yang paling lazim pada anak normal adalah

    Streptococcus pneumoniae, S. Pyogenes dan Staphylococcus aureus. Haemophilus

    influenzae tipe b juga menyebabkan pneumonia bakteri pada anak muda pada masa

    yang lalu, tetapi mungkin akan menjadi jauh berkurang dengan penggunaan vaksin

    efektif rutin yang luas.1

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    2/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    2

    II. DEFINISIPneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Walaupun banyak

    pihak yang sependapat bahwa pneumonia adalah suatu keadaan inflamasi, namun

    sangat sulit untuk merumuskan satu definisi tunggal yang universal. Pneumonia

    adalah penyakit klinis, sehingga didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis, dan

    perjalanan penyakitnya. Salah satu definisi klasik menyatakan bahwa pneumonia

    adalah penyakit respiratorik yang ditandai dengan batuk, sesak nafas, demam, ronki

    basah halus, dengan gambaran infiltrat pada foto polos dada.2

    Gambar 1. Ilustrasi pneumonia

    Dikenal istilah lain yang mirip yaitu pneumonitis yang maksudnya kurang

    lebih sama. Banyak yang menganut pengertian bahwa pneumonia adalah inflamasi

    paru karena proses infeksi sedangkan pneumonitis adalah inflamasi paru non infeksi.

    Namun hal ini tidak sepenuhnya disetujui oleh para ahli.

    Pneumonia komunitas pada naka merupakan penyakit yang secara klinis

    dicirikan oleh adanya tanda dan gejala pneumonia diakibatkan oleh suatu infeksi yang

    didapat di luar rumah sakit. Di negara maju penyakit infeksi ini bisa didiagnosa

    dengan pemeriksaan radiografi yang menunjukkan adanya konsolidasi parenkim paru;

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    3/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    3

    sedangkan di negara berkembang digunakan istilah yang lebih praktis yaitu infeksi

    saluran nafas bagian bawah dikarenakan kesulitan untuk mendapatkan pemeriksaan

    X-ray dada. Sedangkan World Health Organization (WHO) mendefiniskan

    pneumonia atas dasar tanda klinis dan laju napas.3

    III. EPIDEMIOLOGIPneumonia pada anak merupakan infeksi yang serius dan banyak diderita

    anak-anak di seluruh dunia yang secara fundamental berbeda dengan pneumonia pada

    dewasa. Di Amerika dan Eropa yang merupakan negara maju angka kejadian

    pneumonia masih tinggi, diperkirakan setiap tahunnya 30-45 kasus per 1000 anak

    pada umur kurang dari 5 tahun, 16-20 kasus per 1000 anak pada umur 5-9 tahun, 6-12

    kasus per 1000 anak pada umur 9 tahun dan remaja.2

    Pneumonia tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di negara

    berkembang yang merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia

    di bawah lima tahun (balita). Diperkirakan 20% dari seluruh kematian pada anak di

    bawah lima tahun disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan akut (pneumonia,

    bronkiolitis dan bronkitis) dengan 90% di antaranya disebabkan oleh pneumonia.

    Kejadian pneumonia di Indonesia pada balita diperkirakan 10%-20% per

    tahun dengan angka kematian 6 per 1000. Pemerintah telah merencanakan untuk

    menurunkan insiden pneumonia menjadi 3 per 1000 balita pada tahun 2010. Namun,

    keberhasilan tersebut bergantung pada banyak faktor risiko, salah satunya adalah

    malnutrisi.4

    Di RSU Dr Soetomo Surabaya, jumlah kasus pneumonia meningkat dari

    tahun-ke tahun. Pada tahun 2003 dirawat sebanyak 190 pasien. Tahun 2004 dirawat

    sebanyak 231 pasien, dengan jumlah terbanyak pada anak usia kurang dari 1 tahun

    (69%). Pada tahun 2005, anak berumur kurang dari 5 tahun yang dirawat sebanyak

    547 kasus dengan jumlah terbanyak pada umur pada umur 1-12 bulan sebanyak 337

    orang.

    Kasus pneumonia di negara berkembang tidak hanya lebih sering didapatkan

    tetapi juga lebih berat dan banyak menimbulkan kematian pada anak. Insiden puncak

    pada umur 1-5 tahun dan menurun dengan bertambahnya usia anak. Mortalitas

    diakibatkan oleh bakteremia oleh karena Streptococcus pneumoniae dan

    Staphylococcus aureus, tetapi di negara berkembang juga berkaitan dengan malnutrisi

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    4/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    4

    dan kurangnya peroleh perawatan. Dari data mortalitas tahun 1990, pneumonia

    merupakan seperempat penyebab kematian pada anak dibawah 5 tahun dan 80%

    terjadi di negara berkembang.

    Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi RSV didapatkan sebanyak 40%. Di

    negara dengan 4 musim, banyak terdapat pada musim dingin sampai awal musim

    semi, di negara tropis pada musim hujan.2

    IV. ETIOLOGIBanyak mikroorganisme yang dapat menyebabkan pneumonia pada anak-

    anak. Secara keseluruhan penyebab virus memiliki persentase yang besar pada

    kelompok pediatrik dan khususnya pada anak-anak berusia 3 minggu sampai 4 tahun.

    Pada studi terbaru di Amerika Serikat, anak-anak usia 2 bulan sampai 17 tahun yang

    dirawat karena pneumonia, 45 % nya disebabkan oleh virus. Secara umum, virus yang

    paling sering diisolasi adalah respiratory syncytial virus (RSV), parainfluenza,

    influenza A dan B, dan adenovirus, meskipun virus yang lain dapat dijumpai pada

    keadaan tertentu (seperti infeksi cytomegalovirus atau herpes simplex pada neonatus).

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    5/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    5

    Tabel 1. Penyebab pneumonia komunitas pada anak-anak

    Penyebab pneumonia pada anak-anak

    Penyebab utama pada anak umur 4 bulan - 5tahun Kadang-kadang patogen pada semua umur

    Virus pathogen H. influenza type B (menurun)Respiratory syncytial virus H. influenza non type B

    Influenza Virus

    Parainfluenza virua(khususnya type 3) Penyebab aspirasi pneumonia

    Adenovirus S. Aureus

    Rhinovirus S. aureus

    Human metapneumonia virus Streptococcus species

    Bakteri pathogen Oral anaerobs

    streptoccus pneumoniae (menurun)

    staphylococcus aureus, MRSA (meningkat) Penyebab komplikasi pneumonia

    Group A streptococcus streptoccus pneumoniae

    mycoplasma pneumonia S. aureus, MRSA (meningkat)

    haemophilus influenza type B (menurun) Group A streptococcus

    Chlamydiophilia pneumonia H. influenza type B (menurun)

    M. Pneumoniae

    Penyebab utama pada anak > 5 tahun

    Bakteri pathogen Penyebab karena pajanan

    M. Pneumoniae Mycobacterium tuberculosis

    C. Pneumoniae Jamur Endemik

    S. Pneumoniae (menurun) Histoplasma capsulatum

    S. Aureus, MRSA (meningkat) Blastomyces dermatitidis

    Group A. Streptococcus Coccidioides immitis

    Legionella pneumophilia

    Viral Patogen (sama dengan diatas) Creptococcus neoformans

    Clamydia psittaci

    Kadang-kadang ada pada semua umur Coxiella burneti (Q-fever)

    Moraxella catharralis Measles

    Bordetella pertussis SARS-assocated corona virus

    Neisseria Meningitidis (khususnya serogroup Y) Yersinia pestis

    Hantavirus

    Avian influenza virus

    Epidemiologi pneumonia komuniti bakterialis berbeda menurut usia dan

    berhubungan dengan riwayat vaksinasi. Dari usia baru lahir sampai 3 minggu,

    penyebab paling umum pneumonia adalah streptococcus grup B dan bakteri gram

    negatif (terutama enterik seperti Escherichia coli). Walaupun virus mendominasi

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    6/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    6

    penyebab pada usia 3 minggu sampai 3 bulan, pneumonia karena bakteri juga dapat

    terjadi pada kelompok umur ini. Pneumonia tanpa demam pada usi ini sering

    disebabkan oleh Chlamidia trachomatis. Streptococcus pneumoniae merupakan

    bakteri penyebab paling umum pada pneumonia yang disertai demam pada anak usia

    3 minggu sampai 4 tahun. Penelitian terbaru di Texas menemukan bahwa 60 % anak-

    anak usia 2 bulan sampai 17 tahun yang didiagnosa dengan pneumonia memiliki

    bakteri patogen yang terisolasi, dan S. pneumoniae ditemukan pada 73 % kasus.

    Bakteri lain yang kurang umum sebagai penyebab pneumonia adalah Haemophilus

    influenzae, Streptococcus pyogenese, Staphylococcus aureus dana spesies

    streptokokkus lainnya (termasuk kelompok Streptococcus milleri). Pada anak usia 5

    tahun lebih, bakteri yang paling sering menjadi penyebab adalah Mycoplasma

    pneumoniae dan Chlamydophila pneumoniae.5

    V. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGISebagian besar pneumonia timbul melalui aspirasi kuman atau penyebaran

    langsung kuman dari saluran respiratorik atas. Hanya sebagian kecil merupakan

    akibat sekunder dari viremia/bakteremia atau penyebaran dari infeksi intra abdomen.

    Dalam keadaan normal saluran respiratorik bawah mulai dari sublaring hingga unit

    terminal adalah steril. Paru terlindung dari infeksi melalui beberapa mekanisme

    termasuk barier anatomi dan barier mekanik, juga sistem pertahanan tubuh lokal

    maupun sistemik. Barier anatomi dan mekanik diantaranya adalah filtrasi partikel di

    hidung, pencegahan aspirasi dengan refleks epiglotis, ekspulsi benda asing melalui

    refleks batuk, pembersihan ke arah kranial oleh lapisan mukosilier. Sistem pertahanan

    tubuh yang terlibat baik sekresi lokal imunoglobulin A maupun respon inflamasi oleh

    sel-sel leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, alveolar makrofag dan cell

    mediated immunity.2

    Pneumonia terjadi bila satu atau lebih mekanisme diatas mengalami gangguan

    sehingga kuman patogen dapat mencapai saluran nafas bagian bawah. Inokulasi

    patogen penyebab pada saluran nafas menimbulkan respon inflamasi akut pada

    penjamu yang berbeda sesuai dengan patogen penyebabnya.

    Virus akan menginvasi saluran nafas kecil dan alveoli, umumnya bersifat

    patchy dan mengenai banyak lobus. Pada infeksi virus ditandai lesi awal berupa

    kerusakan silia epitel dengan akumulasi debris ke dalam lumen. Respon inflamasi

    awal adalah infiltrasi sel-sel mononuklear ke dalam submukosa dan perivaskular.

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    7/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    7

    Sejumlah kecil sel-sel PMNakan didapatkan dalam saluran nafas kecil. Bila proses

    ini meluas, dengan adanya sejumlah debris dan mukus serta sel-sel inflamasi yang

    meningkat dalam saluran nafaskecil maka akan menyebabkan obstruksi baik parsial

    maupun total. Respon inflamasi iniakan diperberat dengan adanya edema submukosa

    yang mungkin bisa meluas ke dindingalveoli. Respon inflamasi di dalam alveoli ini

    juga seperti yang terjadi pada ruang intersitial yang terdiri dari sel-sel mononuklear.

    Proses infeksi yang berat akan mengakibatkan terjadinya denudasi (pengelupasan)

    epitel dan akan terbentuk eksudat hemoragik. Infiltrasi ke intersitial sangat jarang

    menimbulkan fibrosis. Pneumonia viralpada anak merupakan predisposisi terjadinya

    pneumonia bakterial oleh karena rusaknyabarier mukosa.Pneumonia bakterial terjadi

    oleh karena inhalasi atau aspirasi patogen, kadangkadang terjadi melalui penyebaran

    hematogen. Terjadi tidaknya proses pneumonia tergantung dari interaksi antara

    bakteri dan ketahanan sistem imunitas penjamu.

    Ketikabakteri dapat mencapai alveoli maka beberapa mekanisme pertahanan

    tubuh akan dikerahkan. Saat terjadi kontak antara bakteri dengan dinding alveoli

    maka akan ditangkap oleh lapisan cairan epitelial yang mengandung opsonin dan

    tergantung padarespon imunologis penjamu akan terbentuk antibodi imunoglobulin G

    spesifik. Dariproses ini akan terjadi fagositosis oleh makrofag alveolar (sel alveolar

    tipe II), sebagian kecil kuman akan dilisis melalui perantaraan komplemen.

    Mekanisme seperti ini terutamapenting pada infeksi oleh karena bakteri yang tidak

    berkapsul seperti Streptococcus pneumoniae. Ketika mekanisme ini tidak dapat

    merusak bakteri dalam alveolar, leukosit PMN dengan aktifitas fagositosisnya akan

    direkrut dengan perantaraan sitokin sehingga akan terjadi respon inflamasi. Hal ini

    akan mengakibatkan terjadinya kongesti vaskular dan edema yang luas, dan hal ini

    merupakan karakteristik pneumonia oleh karenapneumokokus. Kuman akan dilapisi

    oleh cairan edematus yang berasal dari alveolus kealveolus melalui pori-pori Kohn

    (the pores of Kohn). Area edematus ini akan membesar secara sentrifugal dan akan

    membentuk area sentral yang terdiri dari eritrosit, eksudatpurulen (fibrin, sel-sel

    lekosit PMN) dan bakteri. Fase ini secara histopatologi dinamakan red hepatization

    (hepatisasi merah).2

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    8/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    8

    Gambar 2 . Parenkim paru yang mengalami infeksi

    Tahap selanjutnya adalah hepatisasi kelabu yang ditandai dengan fagositosis

    aktif oleh lekosit PMN. Pelepasan komponen dinding bakteri dan pneumolisin melalui

    degradasi enzimatik akan meningkatkan respon inflamasi dan efek sitotoksik terhadap

    semua sel-sel paru. Proses ini akan mengakibatkan kaburnya struktur seluler paru.

    Resolusi konsolidasi pneumonia terjadi ketika antibodi antikapsular timbul

    dan lekosit PMN meneruskan aktifitas fagositosisnya; sel-sel monosit akan

    membersihkan debris. Sepanjang struktur retikular paru masih intak (tidak terjadi

    keterlibatan instertitial), parenkim paru akan kembali sempurna dan perbaikan epitel

    alveolar terjadi setelah terapi berhasil. Pembentukan jaringan parut pada paru

    minimal.2

    Pada infeksi yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, kerusakan jaringan

    disebabkan oleh berbagai enzim dan toksin yang dihasilkan oleh kuman. Perlekatan

    Staphylococcus aureus pada sel mukosa melalui teichoic acid yang terdapat di

    dinding sel dan paparan di submukosa akan meningkatkan adhesi dari fibrinogen,

    fibronektin, kolagen dan protein yang lain. Strain yang berbeda dari Staphylococcus

    aureus akan menghasilkan faktor-faktor virulensi yang berbeda pula. dimana faktor

    virulensi tersebut mempunyai satu atau lebih kemampuan dalam melindungi kuman

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    9/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    9

    dari pertahanan tubuh penjamu, melokalisir infeksi, menyebabkan kerusakan jaringan

    yang lokal dan bertindak sebagai toksin yang mempengaruhi jaringan yang tidak

    terinfeksi. Beberapa strain Staphylococcus aureus menghasilkan kapsul polisakarida

    atau slime layer yang akan berinteraksi dengan opsonofagositosis. Penyakit yang

    serius sering disebabkan Staphylococcus aureus yang memproduksi koagulase.

    Produksi coagulase atau clumpingfactor akan menyebabkan plasma menggumpal

    melalui interaksi dengan fibrinogen dimana hal ini berperan penting dalam

    melokalisasi infeksi (contoh: pembentukan abses, pneumatosel). Beberapa strain

    Staphylococcus aureus akan membentuk beberapa enzim seperti catalase (meng-

    nonaktifkan hidrogen peroksida, meningkatkan ketahanan intraseluler kuman)

    penicillinase atau lactamase (mengnonaktifkan penisilin pada tingkat molekular

    dengan membuka cincin beta laktam molekul penisilin) dan lipase.2

    Pada pneumonia terjadi gangguan pada komponen volume dari ventilasi akibat

    kelainan langsung di parenkim paru. Terhadap gangguan ventilasi akibat gangguan

    volume ini tubuh akan berusaha mengkompensasinya dengan cara meningkatkan

    volume tidal dan frekuensi nafas sehingga secara klinis terlihat takipnea dan dispnea

    dengan tanda-tanda inspiratory effort. Akibat penurunan ventilasi maka rasio optimal

    antara ventilasi perfusi tidak tercapai (V/Q < 4/5) yang disebut ventilation perfusion

    mismatch, tubuh berusaha meningkatkannya sehingga terjadi usaha nafas ekstra dan

    pasien terlihat sesak. Selain itu dengan berkurangnya volume paru secara fungsional

    karena proses inflamasi maka akan mengganggu proses difusi dan menyebabkan

    gangguan pertukaran gas yang berakibat terjadinya hipoksia. Pada keadaan yang berat

    bisa terjadi gagal nafas.2

    VI. GEJALA KLINISGejala yang paling khas yang menunjukkan adanya pneumonia pada anak-

    anak adalah demam, sianosis dan lebih dari satu dari tanda-tanda distres pernafasan

    berikut: takipnea, batuk, nafas cuping hidung, retraksi, ronki dan suara napas yang

    menurun.

    Pneumonia dicurigai apabila dijumpai napas cepat pada pasien usia kurang

    dari 2 tahun dengan suhu lebih dari 38 C. Pengukuran takipnea memerlukan waktu

    penghitungan 1 menit penuh ketika anak dalam keadaan diam. Kriteria spesifik dari

    WHO untuk takipnea merupakan kriteria yang paling banyak dipakai: laju napas lebih

    dari 50 kali per menit pada bayi umur 2 - 12 bulan; lebih dari 40 kali per menit pada

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    10/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    10

    anak-anak umur 1 - 5 tahun; dan lebih dari 30 kali per menit pada anak-anak lebih

    dari 5 tahun.

    Anak-anak tanpa demam atau gejala distres pernafasan tidak mungkin

    menderita pneumonia. Riwayat pasien yang diambil saat diagnosis harus mencakup

    usia anak, status imunisasi, hospitalisai, hari kedatangan dan paparan terbaru,

    perjalanan dan penggunaan antibiotik. Harus diketahui riwayat anak untuk

    mengidentifikasikan penyakit-penyakit jantung dan paru yang mendasarinya,

    kekurangan imun, atau gangguan neuromuskular. Juga harus ditanyakan mengenai

    kemungkinan adanya aspirasi benda asing atau tertelannya zat beracun. Temuan-

    temuan yang tidak berhubungan dengan saluran napas, seperti letargi, susah makan,

    muntah, diare, nyeri perut, iritabilitas dan tanda dehidrasi, juga harus ditanyakan.

    Pemeriksaan fisik dimulai dengan penilaian keseluruhan dari kesehatan anak

    dan identifikasi tanda hipoxia dan dehidrasi. Anak (khususnya anak usia muda)

    diperiksa penampakan keracunan, takipnea, meningkatnya suhu, retraksi, merintih dan

    penggunaan otot bantu napas. Saluran nafas atas hendaknya diperiksa sebagai bukti

    adanya otitis media, rinorea, polip hidung dan faringitis. Tanda fisik seperti bising

    jantung atau jari tabuh dapat mengarah pada penyakit jantung atau paru yang

    mendasarinya. Anak yang lebih tua dan remaja lebih mungkin dijumpai ronki, perkusi

    tumpul, suara nafas bronkial, fremitus taktil, dan gesekan pleura. Auskultasi yang

    baik dengan ukuran stetoskop yang tepat dapat mengungkapkan ronki lokal dan

    mengi pada anak yang lebih muda. Anak-anak dengan dehidrasi dapat menunjukkan

    tidak adanya temuan auskultasi abnormal.6

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    11/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    11

    VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Gambar 3. Konsolidasi lobus bawah kanan pada pasien dengan pneumonia bakteri.

    Foto Rontgen toraks proyeksi posterior-anterior merupakan dasar diagnosis

    utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan, misalnya

    efusi pleura. Pada bayi dan anak yang kecil gambaran radiologi seringkali tidak sesuai

    dengan gambaran klinis. Tidak jarang secara klinis tidak ditemukan apa-apa tetapi

    gambaran foto toraks menunjukkan pneumonia berat. Foto toraks tidak dapat

    membedakan antara pneumonia bakteri dan pneumonia virus. Gambaran radiologis

    yang klasik dapat dibedakan menjadi tiga macam.

    Konsolidasi lobar atau segmental disertai adanya air bronchogram, biasanyadisebabkan infeksi akibat pneumococcus atau bakteri lain.

    Pneumonia interstisial, biasanya karena virus atau Mycoplasma; gambaranberupa corakan bronchovaskular bertambah, peribronchial cuffing, dan

    overaeriation; bila berat terjadi pachy consolidation karena atelektasis.

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    12/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    12

    Gambaran pneumonia karena S aureus dan bakteri lain biasanya menunjukkangambaran bilateral yang difus corakan peribronchial yang bertambah, dan

    tampak infiltrat halus sampai ke perifer.

    Staphylococcus pneumonia juga sering dihubungkan dengan pneumatocelle

    dan efusi pleural (empiema), sedangkan Mycoplasma akan memberi gambaran berupa

    infiltrat retikular atau retikulonodular yang terlokalisir di satu lobus.

    Ketepatan perkiraan etiologi dari gambaran foto toraks masih dipertanyakan.

    Namun para ahli sepakat adanya infiltrat alveolar menunjukkan penyebab bakteri

    sehingga pasien perlu diberi antibiotika.

    Gambar 4. Foto anak dengan dugaan pneumonia virus (A) anteroposterior. (B) lateral.

    Hasil pemeriksaan leukosit > 15.000 ul dengan dominasi netrofil sering

    didapatkan pada pneumonia bakteri, dapat pula karena penyebab non-bakteri. Laju

    endap darah (LED) dan C-reaktif protein juga tidak menunjukkan gambaran tidak

    khas. Trombositopeni bisa didapatkan pada 90 % penderita pneumonia dengan

    empiema.

    Pemeriksaan sputum kurang berguna. Biakan darah jarang positif, hanya

    positif pada 3-11 % saja, tetapi untuk pneumokokus dan H. influenzae kemungkinan

    positif adlah 25-95 %. Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai spesifitas

    dan sensitifitas rendah. Pemeriksaan serologis juga kurang bermanfaat.7

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    13/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    13

    Gambar 5. (Kiri) Pewarnaan Gram menunjukkan kokus gram-positif berpasangan dan

    berantai dan (kanan) kultur positif Streptococcus pneumoniae.

    VIII. DIAGNOSISPneumonia dapat terjadi pada semua umur, walaupun dia lebih umum pada

    anak yang lebih muda. Kelompok umur yang berbeda cenderung terinfeksi oleh

    patogen yang berbeda, yang mempengaruhi keputusan diagnostik dan terapeutik.

    Banyak pasien yang dialihkan untuk evaluasi pada pneumonia rekuren

    didiagnosa dengan asma. Pada studi departemen emergensi, 35 % anak-anak dengan

    eksaserbasi asma memiliki abnormalitas yang dapat diamati pada foto polos dada.

    Pada anak yang belum didiagnosa dengan asma, kelainan ini sering ditafsirkan

    sebagai pneumonia. Inflamasi sering dicetuskan oleh infeksi virus, bagian dari respon

    asma. Mengi yang berespon terhadap bronkodilator, riwayat atopi, riwayat asma pada

    keluarga, dan riwayat batuk atau mengi dengan olahraga dapat menolong dalam

    mengidentifikasikan pasien-pasien ini. Pertimbangkan penyakit lainnya yang dapat

    muncul dengan disfungsi pernafasan dalam 24 jam pertama kehidupan.8

    Diagnosa menurut WHO dibagi menjadi 2 kategori yaitu pneumonia ringan

    dan pneumonia berat:

    Pneumonia ringanDi samping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas

    cepat saja. Kriteria napas cepat yang dipakai adalah:

    umur 2 bulan11 bulan: 50 kali/menit umur 1 tahun5 tahun : 40 kali/menit

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    14/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    14

    Pastikan bahwa anak tidak mempunyai tanda-tanda pneumonia berat

    Pneumonia beratKriteria diagnosisnya mencakup batuk dan atau kesulitan bernapas

    ditambah minimalsalah satu hal berikut ini:

    Kepala terangguk-angguk Pernapasan cuping hidung Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas,

    konsolidasi, dll)

    Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini:

    Napas cepat:o Anak umur < 2 bulan : 60 kali/menito Anak umur 211 bulan : 50 kali/menito Anak umur 15 tahun : 40 kali/menito Anak umur 5 tahun : 30 kali/menit

    Suara merintih (grunting) pada bayi muda Pada auskultasi terdengar:

    o Crackles (ronki)o Suara pernapasan menuruno Suara pernapasan bronkial

    Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai:

    Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkansemuanya

    Kejang, letargis atau tidak sadar Sianosis Distres pernapasan berat.

    Untuk keadaan di atas ini tatalaksana pengobatan dapat berbeda

    (misalnya: pemberian oksigen, jenis antibiotik).8

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    15/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    15

    Tabel 2. Pengelompokan pasien berdasarkan gejala, yang membantu dalam diagnosa banding

    pneumonia rekuren8

    KategoriHasil Laboratorium

    dan Radiografi

    Gejala

    KlinisDiagnosis Banding

    1Temuan radiologi

    persisten atau rekuren

    Demam dan

    gejala

    persisten atau

    rekuren

    Fibrosis kistik, imunodefisiensi, obstruksi

    (intrinsik [mis, benda asing] atau ekstrinsik

    [mis, tumor atau nodul yang menekan]),

    sekuestrasi pulmonal, stenosis bronkus, atau

    bronkiektasi

    2Temuan radiologi

    persistenTanpa gejala

    Kelainan anatomi (mis, sekuestrasi, fibrosis,

    lesi pleural)

    3

    Infiltrat pulmonal

    rekuren dengan

    interval radiologic

    clearing

    Tanpa gejala

    Asma dan atelektasis yang salah didiagnosa

    sebagai pneumonia bakteri; sindroma aspirasi,

    hipersensitivitas pneumonitis, hemosiderosis

    pulmonal idiopatik, atau gangguan

    imunodefisiensi ringan

    IX. TATA LAKSANA

    a. Pneumonia Ringan Anak di rawat jalan Antibiotik: Kotrimoksasol (4 mg TMP/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari atau

    Amoksisilin (25 mg/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari. Untuk pasien HIV

    diberikan selama 5 hari.

    Tindak lanjutAnjurkan ibu untuk memberi makan anak. Nasihati ibu untuk membawa kembali

    anaknya setelah 2 hari, atau lebih cepat kalau keadaan anak memburuk atau tidak

    bisa minum atau menyusu.

    Ketika anak kembaliJika pernapasannya membaik (melambat), demam berkurang, nafsu makan

    membaik, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 3 hari.9

    b.

    Pneumonia Berat Anak dirawat di rumah sakit

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    16/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    16

    Terapi Antibiotik Beri ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam),

    yang harus dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi

    respons yang baik maka diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi

    dilanjutkan di rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral (15 mg/

    kgBB/kali tiga kali sehari) untuk 5 hari berikutnya.

    Bila keadaan klinis memburuksebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yangberat (tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya,

    kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat) maka

    ditambahkan kloramfenikol(25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam).

    Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat, segera berikan oksigen danpengobatan kombinasi ampilisin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin.

    Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekalisehari).

    Bila anak tidak membaik dalam 48 jam, maka bila memungkinkan buat fotodada.

    Apabila diduga pneumonia stafilokokal (dijelaskan di bawah untuk pneumoniastafilokokal), ganti antibiotik dengan gentamisin (7.5 mg/kgBB IM sekali

    sehari) dan kloksasilin (50 mg/kgBB IM atau IV setiap 6 jam) atau

    klindamisin (15 mg/kgBB/hari 3 kali pemberian). Bila keadaan anak

    membaik, lanjutkan kloksasilin (atau dikloksasilin) secara oral 4 kali sehari

    sampai secara keseluruhan mencapai 3 minggu, atau klindamisin secara oral

    selama 2 minggu.9

    Terapi Oksigen Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat Bila tersedia pulse oximetry, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen

    (berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia oksigen yang

    cukup). Lakukan periode uji coba tanpa oksigen setiap harinya pada anak yang

    stabil. Hentikan pemberian oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%. Pemberian

    oksigen setelah saat ini tidak berguna

    Gunakan nasal prongs, kateter nasal, atau kateter nasofaringeal. Penggunaannasal prongs adalah metode terbaik untuk menghantarkan oksigen pada bayi

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    17/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    17

    muda. Masker wajah atau masker kepala tidak direkomendasikan. Oksigen

    harus tersedia secara terus-menerus setiap waktu.

    Lanjutkan pemberian oksigen sampai tanda hipoksia (seperti tarikan dindingdada bagian bawah ke dalam yang berat atau napas > 70/menit) tidak

    ditemukan lagi.9

    Perawatan penunjang Bila anak disertai demam (> 390 C) yang tampaknya menyebabkan distres,

    beri parasetamol.

    Bila ditemukan adanya wheeze, beri bronkhodilator kerja cepat Bila terdapat sekret kental di tenggorokan yang tidak dapat dikeluarkan oleh

    anak, hilangkan dengan alat pengisap secara perlahan.

    Pastikan anak memperoleh kebutuhan cairan rumatan sesuai umur anak, tetapihati-hati terhadap kelebihan cairan/overhidrasi.

    Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral. Jika anak tidak bisa minum, pasang pipa nasogastrik dan berikan

    cairan rumatan dalam jumlah sedikit tetapi sering. Jika asupan cairan

    oral mencukupi, jangan menggunakan pipa nasogastrik untuk

    meningkatkan asupan, karena akan meningkatkan risiko pneumonia

    aspirasi. Jika oksigen diberikan bersamaan dengan cairan nasogastrik,

    pasang keduanya pada lubang hidung yang sama.

    Bujuk anak untuk makan, segera setelah anak bisa menelan makanan. Berimakanan sesuai dengan kebutuhannya dan sesuai kemampuan anak dalam

    menerimanya.9

    X. KomplikasiJika anak tidak mengalami perbaikan setelah dua hari, atau kondisi anak

    semakin memburuk, lihat adanya komplikasi atau adanya diagnosis lain. Jika

    mungkin, lakukan foto dada ulang untuk mencari komplikasi. Beberapa komplikasi

    yang sering terjadi adalah sebagai berikut:

    a) Pneumonia Stafil okokus. Curiga ke arah ini jika terdapat perburukan klinis

    secara cepat walaupun sudah diterapi, yang ditandai dengan adanya pneumatokel

    atau pneumotoraks dengan efusi pleura pada foto dada, ditemukannya kokus

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    18/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    18

    Gram positif yang banyak pada sediaan apusan sputum. Adanya infeksi kulit yang

    disertai pus/pustula mendukung diagnosis.

    Terapi dengan kloksasilin (50 mg/kg/BB IM atau IV setiap 6 jam) dangentamisin (7.5 mg/kgBB IM atau IV 1x sehari). Bila keadaan anak

    mengalami perbaikan, lanjutkan kloksasilin oral 50mg/kgBB/hari 4 kali

    sehari selama 3 minggu.

    Catatan: Kloksasilin dapat diganti dengan antibiotik anti-stafilokokal lain

    seperti oksasilin, flukloksasilin, atau dikloksasilin.

    b) Empiema. Curiga ke arah ini apabila terdapat demam persisten, ditemukan

    tanda klinis dan gambaran foto dada yang mendukung.

    Bila masif terdapat tanda pendorongan organ intratorakal. Pekak pada perkusi. Gambaran foto dada menunjukkan adanya cairan pada satu atau kedua sisi

    dada.

    Jika terdapat empiema, demam menetap meskipun sedang diberi antibiotikdan cairan pleura menjadi keruh atau purulen.9

    Tatalaksana

    Drainase

    Empiema harus didrainase. Mungkin diperlukan drainase ulangan sebanyak 2-

    3 kali jika terdapat cairan lagi. Penatalaksanaan selanjutnya bergantung pada

    karakteristik cairan. Jika memungkinkan, cairan pleura harus dianalisis

    terutama protein dan glukosa, jumlah sel, jenis sel, pemeriksaan bakteri

    dengan pewarnaan Gram dan Ziehl-Nielsen.

    Terapi antibiotik

    Bila pasien datang sudah dalam keadaan empiema, tatalaksana sebagai

    pneumonia, tetapi bila merupakan komplikasi dalam perawatan, terapi

    antibiotik sesuai dengan alternatif terapi pneumonia. Jika terdapat kecurigaan

    infeksi Staphylococcus aureus, beri kloksasilin (dosis 50 mg/kgBB/kali IM/IV

    diberikan setiap 6 jam) dan gentamisin (dosis 7.5 mg/kgBB IM/IV sekali

    sehari). Jika anak mengalami perbaikan, lanjutkan dengan kloksasilin oral 50-

    100 mg/kgBB/hari. Lanjutkan terapi sampai maksimal 3 minggu.9

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    19/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    19

    Gagal dalam terapi

    Jika demam dan gejala lain berlanjut, meskipun drainase dan terapi antibiotik adekuat,

    lakukan penilaian untuk kemungkinan tuberkulosis.

    Tuberkulosis. Seorang anak dengan demam persisten 2 minggu dan gejala

    pneumonia harus dievaluasi untuk TB. Lakukan pemeriksaan dengan sistem skoring

    untuk menentukan diagnosis TB pada anak. Jika skor 6 berarti TB dan diberikan

    terapi untuk TB. Respons terhadap terapi TB harus dievaluasi

    Anak dengan positi f H IV atau suspek positi f H IV.

    Beberapa aspek terapi antibiotik berbeda pada anak dengan HIV positif atau suspek

    HIV. Meskipun pneumonia pada anak dengan HIV/suspek HIV mempunyai gejala

    yang sama dengan anak non-HIV, PCP, tersering pada umur 4-6 bulan, merupakan

    penyebab tambahan yang penting dan harus segera diterapi.

    Beri ampisillin + gentamisin selama 10 hari, seperti pada pneumonia Jika anak tidak membaik dalam 48 jam, ganti dengan seftriakson (80 mg/

    kgBB IV sekali sehari dalam 30 menit) jika tersedia. Jika tidak tersedia, beri

    gentamisin + kloksasilin (seperti pada pneumonia).

    Pada anak umur 2-11 bulan juga diberikan kotrimoksazol dosis tinggi (8mg/kgBB TMP dan 40 mg/kg SMZ IV setiap 8 jam, oral 3x/hari) selama 3

    minggu. Pada anak berusia 12-59 bulan, pemberian antibiotik seperti di atas

    diberikan jika ada tanda PCP (seperti gambaran pneumonia interstisial pada

    foto dada)9

    XI. PENCEGAHANPemberian imunisasi memberikan arti yang sangat penting dalam pencegahan

    pneumonia. Pneumonia diketahui dapat sebagai komplikasi dari campak, pertusis dan

    varisela sehingga imunisasi dengan vaksin yang berhubungan dengan penyakit

    tersebut akan membantu menurunkan insiden pneumonia. Pneumonia yang

    disebabkan oleh Haemophillus influenza dapat juga dicegah dengan pemberian

    imunisasi Hib.

    Pada bulan Februari 2000, vaksin pneumokokal heptavalen telah dilisensikan

    penggunaannya di Amerika Serikat. Vaksin ini memberikan perlindungan terhadap

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    20/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    20

    penyakit yang umum disebabkan oleh tujuh serotype Streptococcus pneumonia.

    Penggunaan vaksin ini menurunkan insiden invasive pneumococcal disease.

    Penggunaan vaksin pneumokokal heptavalen secara rutin di United States ternyata

    mampu menurunkan bakteremia yang disebabkan Streptococcus pneumoniae sebesar

    84% dan sebesar 67% untuk bakteremia secara keseluruhan pada populasi anak 3

    bulan- 3 tahun.

    The American Academic of Pediatric (AAP) merekomendasikan vaksinasi

    influenzae untuk semua anak dengan resiko tinggi yang berumur 6 bulan dan pada

    usia tua. Untuk memberikan perlindungan terhadap komplikasi influenzae termasuk

    diantaranya adalah pneumonia, AAP juga merekomendasikan vaksinasi untuk semua

    anak usia 6 bulan sampai 23 bulan jika kondisi ekonomi memungkinkan.

    Pencegahan lain dapat dilakukan dengan menghindari faktor paparan asap

    rokok dan polusi udara, membatasi penularan terutama dirumah sakit misalnya

    dengan membiasakan cuci tangan dan penggunaan sarung tangan dan masker, isolasi

    penderita, menghindarkan bayi/anak kecil dari tempat keramaian umum, pemberian

    ASI, menghindarkan bayi/anak kecil dari kontak dengan penderita ISPA.2

  • 7/29/2019 Refrat Pneumonia.docx

    21/21

    TINJAUAN KEPUSTAKAAN

    21

    XII. DAFTAR PUSTAKA

    1. Prober CG. Pneumonia. Dalam: Nelson WE, Behrman RE, Kliegman R, dkk,penyunting. Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi kelima belas. Jakarta: EGC; 2000. h

    8839.

    2. Setyaningrum RA, Landia S, Makmuri MS. Pneumonia. Kapita Selekta IlmuKesehatan Anak VI. Surabaya; 2006.

    3. Don M. Pediatric Community-Acquired Pneumonia - A serologic study on etiologywith special focus on newly identified agents (Disertasi). Tampere: the Faculty of

    Medicine of the University of Tampere, 2009.

    4. Wahani AMI. Efektivitas suplemen zink pada pneumonia anak. Sari Pediatri2012;13(5):357-61.

    5. Sandora TJ, Harper MB. pneumonia in hospitalized children. Pediatr Clin N Am2005;52:105981.

    6. Ostapchuk M, Robert DM, Haddy R. Community acquired pneumonia in infants andchildren. Am Fam Physician 2004;70:900-8.

    7. Supriyatno B. Pneumonia. Dalam Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. 2004.Jakarta

    8. Bennett NJ. Pediatric Pneumonia. Medscape. 2012.http://emedicine.medscape.com/article/967822-differential

    9. WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS. 2008. Jakarta.

    http://emedicine.medscape.com/article/967822-differentialhttp://emedicine.medscape.com/article/967822-differential