BAB 1

1.1 Pendahuluan

Anak merupakan generasi mendatang suatu bangsa, untuk itu harus

dipersiapkan secara intensif agar dapat menjadi sumber daya manusia yang

berkualitas, baik jasmani, psikis, sosial dan intelektual. Hal tersebut tidak terjadi

begitu saja, namun dipersiapkan sedini mungkin mulai dari masa kehamilan. Kualitas

seorang anak dinilai dari proses tumbuh kembang. Pertumbuhan dan perkembangan

mengalami peningkatan pesat pada usia dini, yaitu dari 0 sampai 5 tahun. Masa ini

sering disebut sebagai fase “Golden Age”. Fase ini merupakan masa yang sangat

penting untuk memperhatikan anak secara cermat agar sedini mungkin dapat

dideteksi kelainan atau penyimpangan yang terjadi, seperti masalah pertumbuhan.1

Pertumbuhan adalah suatu proses bertambah besarnya ukuran fisik dan

struktur tubuh. Indikatornya adalah berat badan, panjang badan, tinggi badan, lingkar

kepala dan lingkar lengan atas. Pertumbuhan merupakan suatu indikator sensitif

kesehatan, status nutrisi dan latar belakang genetik anak. Penyimpangan rata-rata

tinggi badan dan berat badan dapat menunjukkan adanya masalah kesehatan. Proses

tumbuh kembang, termasuk pertumbuhan, merupakan proses utama dan terpenting

pada anak. Gangguan, hambatan, maupun penyimpangan yang terjadi pada

pertumbuhan anak akan berdampak buruk terhadap masa depan anak.1,2

Salah satu gangguan pertumbuhan yang terjadi pada anak adalah gagal

tumbuh (Failure to thrive). Gagal tumbuh (failure to Thrive) adalah suatu keadaan

1

yang ditandai dengan kenaikan berat badan yang tidak sesuai dengan seharusnya,

tidak naik (flat growth) atau bahkan turun dibandingkan pengukuran sebelumnya

(diketahui dari grafik pertumbuhan). Gagal tumbuh merupakan tanda yang paling

sering terjadi pada anak yang mengalami gizi kurang. Berat badan dan tinggi badan

gagal untuk bertambah dengan kecepatan yang diharapkan. Hal ini dapat terjadi

karena satu atau kombinasi dari berbagai faktor, seperti asupan gizi tidak adekuat,

absorbsi zat gizi terganggu, kegagalan penggunaan zat gizi, dan meningkatnya

kebutuhan zat gizi. Faktor-faktor utama yang ikut mempengaruhi gagal tumbuh

adalah kemiskinan, kurangnya asuhan emosional dan sosial serta infeksi terutama

infeksi parasit pada saluran cerna.3,4

Prevalensi gagal tumbuh pada anak secara pasti tidak diketahui karena anak

dengan gagal tumbuh sering tidak teridentifikasi terutama di negara berkembang.3 Di

Amerika Serikat, diperkirakan gagal tumbuh terjadi pada 5 sampai 10 persen dari

populasi anak kecil dan sekitar 3 sampai 5 persen dari anak tersebut dibawa ke rumah

sakit.5 Berdasarkan data riskesdas 2007 prevalensi gagal tumbuh di Indonesia

berkisar antara sekitar 20 sampai lebih dari 50 persen per propinsi dan mayoritas

propinsi lebih dari sepertiga dari anak usia 6 sampai 15 tahun terganggu

pertumbuhannya. Di Sumatera Barat, sekitar 40 persen anak usia 6 sampai 15 tahun

mengalami gagal tumbuh.6

Gagal tumbuh paling sering didiagnosis 18 bulan pertama kehidupan, hal ini

disebabkan penambahan berat badan maupun panjang badan yang tidak sesuai

dengan potensi genetiknya. Jika terdapat pergeseran persentil yang tidak sesuai

2

dengan faktor potensi genetiknya atau menetap setelah usia 18 bulan, maka perlu

dilakukan evaluasi lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya.4

Penyebab gagal tumbuh bervariasi dan berhubungan dengan komplikasi di

kemudian hari, oleh karenanya setiap dokter harus dapat mengenal dan menangani

gagal tumbuh secara tepat untuk menurunkan risiko atau komplikasi jangka panjang.4

1.2 Batasan Masalah

Referat ini membahas tentang gagal tumbuh pada anak

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik di

bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. M. Djamil Padang dan meningkatkan

pemahaman mahasiswa mengenai gagal tumbuh pada anak.

1.4 Manfaat Penulisan

Referat ini diharapkan dapat memberi manfaat untuk menambah pengetahuan dan

pemahaman mengenai penilaian dan tatalaksana gagal tumbuh pada anak.

1.5 Metode Penulisan

Metode penulisan referat ini menggunakan metode studi kepustakaan dari

berbagai literatur.

3

BAB 2

2.1 Pertumbuhan Normal

Pertumbuhan adalah suatu proses bertambah besarnya ukuran fisik dan

struktur tubuh, adapun indikatornya adalah berat badan, panjang badan, tinggi badan,

lingkar kepala dan lingkar lengan atas. Pertumbuhan bersifat kuantitatif sehingga

dapat diukur dengan satuan berat (gram, kilogram) dan satuan panjang (centimeter,

meter).1

Fase pertumbuhan tercepat terjadi pada masa intrauterin. Berat badan lahir

bayi cukup bulan rata-rata 3,3 kg, sedangkan panjang badan rata-rata 50 cm. Pada

beberapa hari pertama berat badan akan turun 10% disebabkan karena kehilangan

cairan, namun kembali meningkat dalam dua minggu setelah lahir.4

Pertumbuhan anak setelah lahir dibagi dalam 3 fase yaitu4:

1. Bayi

Pada fase ini terjadi pertumbuhan yang cepat dari berat badan, panjang badan

dan lingkar kepala bayi. Rata-rata pertambahan panjang badan adalah 25 cm pada

tahun pertama, 12 cm pada tahun kedua dan 8 cm pada tahun ketiga. Diantara usia 2

sampai 3 tahun panjang badan anak telah mencapai 50% tinggi badan akhir. Berat

badan pada 3 bulan pertama bertambah sebesar 1 kg/bulan, pada usia 3 sampai 6

bulan bertambah sebesar 0,5 kg/bulan, pada usia 6 sampai 9 bulan bertambah sebesar

0,33 kg/bulan dan pada usia 9 sampai 12 bulan sebesar 0,25 kg/bulan. Saat usia 5

bulan berat badan bayi bertambah dua kali lipat dari berat badan lahir, menjadi tiga

kali lipat dari berat badan lahir pada usia 1 tahun dan empat kali lipat pada usia 2

4

tahun. Pada fase ini pertumbuhan kepala mengalami pertambahan yang cepat yaitu

bertambah rata-rata 12 cm selama tahun pertama kehidupan dan 5 cm selama tahun

kedua kehidupan sehingga pada akhir tahun kedua ukuran lingkar kepala anak telah

mencapai 80% ukuran lingkar kepala dewasa, sedangkan pada bayi prematur harus

menggunakan usia koreksi. Catch up lingkar kepala tercapai pada usia 18 bulan, berat

badan pada usia 24 bulan dan tinggi badan pada usia 40 bulan. Setelah batas waktu

ini maka perlu diperhitungkan usia koreksi dan pertumbuhan bayi dipantau dengan

menggunakan kurva pertumbuhan anak normal. Pada beberapa bayi, dengan berat

badan lahir sangat rendah, catch up tidak terjadi sampai awal usia sekolah. 4

2. Anak

Pada fase ini pertumbuhan relatif konstan yaitu sebesar 5-7 cm per tahun

sampai menjelang usia pubertas. Pada akhir fase ini, tinggi badan anak telah

mencapai 85% tinggi akhir. Berat badan pada fase ini bertambah 2,3-2,5 kg per

tahun.4

3. Pubertas

Pubertas di mulai pada usia 10-18 tahun untuk wanita dan 12-20 tahun pada laki-

laki. Pada fase ini terjadi grow spurt yang ditandai dengan adanya akselerasi dan

deselerasi pertumbuhan. Setelah puncak percepatan tumbuh maka akan terjadi

perlambatan dan akhirnya pertumbuhan akan berhenti. Kecepatan tumbuh pada anak

perempuan dapat mencapai 8,5 cm/tahun sedangkan pada anak laki-laki 9,5 cm/tahun.

Selama fase pubertas tinggi badan anak perempuan dapat mencapai 22 cm, sedangkan

anak laki-laki dapat mencapai 25 cm.4

5

2.1.1 Faktor yang Mempengaruhi Pertumbuhan Normal

Secara umum terdapat dua faktor utama yang berpengaruh terhadap

pertumbuhan anak.7

1. Faktor Genetik

Faktor genetik merupakan modal dasar dalam mencapai hasil akhir proses

pertumbuhan anak. Melalui instruksi genetik yang terkandung di dalam sel

telur yang dibuahi dapat ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan.

2. Faktor Lingkungan

Faktor lingkungan merupakan faktor yang sangat menentukan tercapai atau

tidaknya potensi bawaan. Faktor lingkungan ini secara garis besar dibagi

menjadi:

a. Faktor Prenatal

Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan janin mulai dari konsepsi hingga

lahir, seperti gizi ibu ketika masa kehamilan, hormon yang berperan pada

janin, infeksi, radiasi dan imunitas.

b. Faktor Postnatal

Faktor yang mempengaruhi pertumbuhan anak secara umum dapat

digolongkan menjadi faktor biologis, faktor fisik, dan faktor psikososial

serta faktor keluarga dan adat istiadat.

6

2.1.2 Parameter Penilaian Pertumbuhan

2.1.2.1 Ukuran Antropometrik

Penilaian pertumbuhan anak dapat digunakan ukuran antropometrik yang

dibedakan menjadi dua kelompok.7

1. Tergantung Umur (Age dependent)

Penilaian dengan menggunakan Berat badan (BB) terhadap umur (BB/U),

tinggi/panjang badan (TB) terhadap umur (TB/U), lingkar kepala (LK) terhadap umur

(LK/U), lingkar lengan atas (LiLA) terhadap umur (LiLA/U).

2. Tidak Tergantung Umur

Penilaian pertumbuhan menggunakan BB terhadap TB (BB/TB) dan LILA

terhadap TB (LILA/TB).

Ukuran antropometrik yang digunakan dalam penilaian pertumbuhan adalah sebagai

berikut.

A. Berat Badan

Berat badan merupakan ukuran antropometrik yang terpenting, di pakai pada

setiap kesempatan memeriksa kesehatan anak pada semua kelompok umur. Berat

badan merupakan hasil peningkatan/ penurunan semua jaringan yang ada pada tubuh,

antara lain tulang, otot, lemak, dan cairan tubuh. Berat badan dipakai sebagai

indikator yang terbaik pada saat ini untuk mengetahui keadaan gizi dan pertumbuhan

anak. Sensitif terhadap perubahan yang sedikit saja, pengukuran objektif dan dapat

diulangi, dapat digunakan timbangan apa saja yang relatif murah, mudah dan tidak

memerlukan banyak waktu. Indikator berat badan di manfaatkan dalam klinik sebagai

7

bahan informasi untuk menilai keadaan gizi baik yang akut maupun yang kronis,

memonitor keadaan kesehatan, misalnya pada pengobatan penyakit, dan dasar

perhitungan dosis obat dan makanan yang perlu diberikan.7

B. Tinggi Badan

Tinggi badan merupakan ukuran antropometrik kedua yang terpenting.

Keuntungan indikator tinggi badan ini adalah pengukurannya obyektif dan dapat

diulang, alat dapat dibuat sendiri, murah dan mudah dibawa, merupakan indikator

yang baik untuk gangguan pertumbuhan fisik. Kerugiannya adalah perubahan tinggi

badan relatif pelan, sukar mengukur tinggi badan yang tepat, kadang diperlukan lebih

dari seorang tenaga dan dibutuhkan 2 macam teknik pengukuran (pada anak umur

kurang dari 2 tahun dengan posisi tidur telentang dan pada anak umur lebih dari 2

tahun dengan posisi berdiri).7

C. Lingkar Kepala

Lingkar kepala mencerminkan volume intrakranial. Dipakai untuk menaksir

pertumbuhan otak. Apabila otak tidak tumbuh normal maka kepala akan kecil

sehingga pada lingkar kepala (LK) juga akan kecil dari normal. Sampai saat ini yang

dipakai sebagai acuan untuk LK adalah kurva LK dari Nellhouse yang diperoleh dari

14 penelitian di dunia, dimana tidak terdapat perbedaan yang bermakna terhadap suku

bangsa, ras, maupun secara geografi.7

Pertumbuhan LK paling pesat adalah pada 6 bulan pertama kehidupan yaitu

dari 34 cm pada waktu lahir menjadi 44 cm pada umur 6 bulan. Sedangkan umur 1

tahun 47 cm, 2 tahun 49 cm dan dewasa 54 cm. Jadi pertambahan lingkar kepala pada

6 bulan pertama adalah 10 cm, atau sekitar 50% dari pertambahan lingkar kepala dari

8

lahir sampai dewasa terjadi pada 6 bulan pertama kehidupan.7

D. Lingkar Lengan Atas (LiLA)

Lingkar lengan atas (LiLA) mencerminkan tumbuh kembang jaringan lemak

dan otot yang tidak terpengaruh oleh cairan tubuh dibandingkan dengan berat badan.

LiLA dapat dipakai untuk menilai keadaan gizi atau pertumbuhan pada kelompok

umur pra sekolah. Kecepatan pertumbuhan LiLA dari 11 cm pada saat lahir menjadi

16 cm pada umur 1 tahun. Selanjutnya tidak banyak perubahan selama 1 – 3 tahun.7

2.1.2.2 Gejala dan tanda pada pemeriksaan fisik

a. Keseluruhan fisik

Dilihat dari bentuk tubuh, perbandingan bagian kepala, badan dan anggota

gerak tubuh

b. Jaringan tubuh

Pertumbuhan otot diperiksa pada lengan atas, pantat, dan paha dengan cara cubitan

tebal

c. Jaringan Lemak

Jaringan lemak diperiksa pada kulit dibawah trisep dan subskapular dengan cara

cubitan tipis

d. Rambut

Pada rambut yang diperiksa adalah pertumbuhannya, warna, diameter (tebal atau

tipis), sifat (keriting atau lurus), dan akar rambut (mudah dicabut atau tidak).

e. Gigi-geligi

Saat erupsi gigi susu, saat tanggal, dan erupsi gigi permanen.7

9

2.1.2.3 Gejala dan tanda pada pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium terutama pemeriksaan darah yaitu kadar Hb, serum

protein (albumin dan globulin) dan hormon.7

2.1.2.3 Gejala dan tanda pada pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis terutama untuk menilai umur biologis yaitu umur

tulang (bone age) biasanya dilakukan kalau ada kecurigaan gangguan pertumbuhan.7

2.2 Gagal Tumbuh

2.2.1 Definisi

Gagal tumbuh (failure to Thrive) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan

kenaikan berat badan yang tidak sesuai dengan seharusnya, tidak naik (flat growth)

atau bahkan turun dibandingkan pengukuran sebelumnya (diketahui dari grafik

pertumbuhan). Istilah yang lebih tepat adalah fail to gain weight, tidak tepat jika

diterjemahkan sebagai gagal tumbuh, karena dalam hal ini yang dinilai hanyalah berat

badan terhadap umur pada minimal 2 periode pengukuran, sedangkan tinggi badan

dan lingkar kepala yang juga merupakan parameter pertumbuhan mungkin masih

normal. Oleh sebab itu definisi yang tepat adalah perpindahan posisi berat badan

terhadap umur yang melewati lebih dari 2 persentil utama atau 2 standar deviasi ke

bawah jika diplot pada grafik BB menurut umur. Gagal tumbuh juga belum tentu gizi

kurang atau gizi buruk.4,8

Gagal tumbuh bukan merupakan suatu diagnosis tersendiri, akan tetapi gagal

tumbuh dapat menggambarkan bahwa seorang anak yang tidak dapat mencapai

10

potensi pertumbuhan sesuai usianya. Meskipun hal ini sering ditemukan pada usia di

bawah 2 tahun, tetapi gagal tumbuh dapat terjadi kapan saja pada masa anak-anak.4

Semua peneliti sepakat bahwa gagal tumbuh pada anak dapat dinilai secara

akurat dengan membandingkan tinggi dan berat badan menggunakan kurva

pertumbuhan. Sejauh ini, belum ada konsensus yang membahas mengenai kriteria

antropometri yang spesifik, untuk mempermudah hal tersebut, beberapa ahli

menyimpulkan bahwa gagal tumbuh dapat ditentukan dengan berat badan dibawah

persentil 3 untuk umur pada kurva pertumbuhan atau lebih dari dua standar deviasi

dibawah rata-rata untuk anak dengan umur dan jenis kelamin yang sama atau skor Z

berat badan untuk umur (berat badan untuk tinggi badan) lebih kecil dari -2 SD.3

Berbagai rekomendasi telah dikemukakan oleh para ahli untuk mendefinisikan

seorang anak dengan gagal tumbuh. Ada tiga kriteria umum untuk menentukan gagal

tumbuh dengan menggunakan kurva pertumbuhan NCHS/CDC-2000 4:

1. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan di bawah persentil ke-3 sesuai

usianya pada lebih dari satu pengukuran.

2. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan berat badan per umur kurang dari 80%

3. Anak umur kurang dari 2 tahun dengan penurunan berat badan memotong 2

persentil mayor atau lebih pada kurva pertumbuhan.

11

2.2.2 Epidemiologi

Insiden gagal tumbuh pada anak belum diketahui karena banyak anak dengan

gagal tumbuh tidak terdiagnosa, bahkan di negara maju sekalipun. Diperkirakan

bahwa gagal tumbuh terjadi pada 5–10% dari populasi anak kecil dan sekitar 3–5%

dari anak tersebut di bawa ke rumah sakit. Mitchel et al, menemukan bahwa hampir

10% pasien di bawah 5 tahun yang mengunjugi pelayanan kesehatan primer

menderita gagal tumbuh. Sekitar 5% dari rawatan dokter anak di Amerika Serikat

menderita gagal tumbuh. Prevalensi gagal tumbuh pada anak bahkan lebih besar di

negara berkembang dengan angka kemiskinan dan angka malnutrisi yang tinggi. Dari

data nasional, gagal tumbuh berkisar antara 20 hingga 50 persen per provinsi, dan

pada mayoritas provinsi lebih dari sepertiga anak usia 6-15 tahun terganggu

pertumbuhannya. Angka kejadian gagal tumbuh di tingkat provinsi Sumatera barat

berkisar 40%. Anak yang lahir dari ibu remaja dan ibu yang bekerja dalam waktu

lama berisiko utuk menderita gagal tumbuh. Risikonya juga sama pada anak yang

tumbuh di lembaga seperti panti asuhan, dengan angka kejadian diperkirakan sekitar

15%. Sembilan puluh lima persen dari kasus gagal tumbuh disebabkan oleh tidak

adekuatnya makanan yang tersedia atau yang dimakan dan hal ini disebabkan oleh

faktor kemiskinan. Kejadian gagal tumbuh pada anak antara umur 9 – 24 bulan tanpa

perbedaan gender yang signifikan. Mayoritas anak yang gagal tumbuh berumur

kurang dari 18 bulan. 3,6,9

12

2.2.3 Klasifikasi

Gagal tumbuh dapat diklasifikasikan sebagai berikut.3

a. Non organic (psychosocial) failure to thrive

Pada gagal tumbuh non organik, tidak diketahui kondisi medis yang

menyebabkan gagal tumbuh, namun penyebabnya diantaranya karena

kemiskinan, masalah psikososial di dalam keluarga, kurangnya pengetahuan

tentang nutrisi dan cara pemberian makan anak, penelantaran anak, dan single

parent.

b. Organic failure to thrive

Gagal tumbuh organik diketahui kondisi medis yang menyebabkan

gagal tumbuhnya. Biasanya disebabkan oleh infeksi (HIV, tuberkulosis),

gangguan pada saluran cerna (diare kronik, stenosis pilorus, gastroesofageal

refluks), gangguan saraf (serebral palsy, retardasi mental), gangguan pada

traktus urinarius (infeksi saluran kemih, gagal ginjal kronik), penyakit jantung

bawaan dan kelainan kromosom.

c. Mixed failure to thrive

Gagal tumbuh disebabkan oleh kombinasi antara penyebab organik

dan non organik.

d. Failure to thrive with no spesific etiology

Dilihat dari literatur tentang gagal tumbuh terdapat 12-34% anak gagal

tumbuh tidak memiliki etiologi yang spesifik.

13

2.2.4 Etiologi dan Faktor Predisposisi

Etiologi pada anak dapat dikelompokkan menjadi dua penyebab, yaitu

prenatal dan postnatal.3

1. Penyebab prenatal

Penyebab prenatal gagal tumbuh diantaranya sebagai berikut.

a. Prematuritas dan komplikasinya

b. Paparan uterus terhadap toxic agents seperti alkohol, rokok, obat-obatan

c. Infeksi (Rubella, CMV, HIV, dll)

d. Intra uterine growth retardation (IUGR) karena berbagai penyebab

e. Abnormalitas kromosom (Down syndrome, turner syndrom).

2. Penyebab postnatal

a. Intake kalori yang tidak adekuat

Intake kalori yang tidak adekuat merupakan penyebab gagal tumbuh

pada anak yang paling banyak. Pada anak usia di bawah 8 minggu, gangguan

intake (cara hisapan atau cara menelan yang salah) dan gangguan menyusui

merupakan penyebab terbanyak. Pada anak yang lebih besar, perubahan pola

makan ke makanan padat, ASI yang tidak lagi mencukupi, konsumsi susu

formula, dan orang tua yang menghindari pemberian makanan tinggi kalori

sering menyebabkan anak menderita gagal tumbuh.

Faktor keluarga dapat berkontribusi terhadap intake kalori yang tidak

adekuat pada anak, hal ini disebabkan oleh kurangnya pengetahuan akan

nutrisi dan masalah keuangan keluarga, yang tidak kalah pentingnya, child

14

abuse dan penelantaran anak harus dipertimbangkan, karena anak yang

menderita gagal tumbuh berkemungkinan menjadi korban child abuse 4 kali

lipat lebih besar dibandingkan anak normal.

b. Absorpsi yang tidak adekuat

Absorpsi kalori yang tidak adekuat mencakup penyakit yang

menyebabkan sering muntah seperti intoleransi makanan, alergi susu sapi atau

malabsorpsi (diare kronis, necrotizing enterocolitis).

c. Peningkatan kebutuhan kalori

Pengeluaran kalori yang berlebihan biasanya muncul pada kondisi

kronis seperti penyakit jantung kongenital, penyakit paru kronis dan

hipertiroidisme.

d. Gangguan penggunaan kalori.

Gangguan penggunaan kalori misalnya seperti pada penyakit diabetes

melitus tipe 1 atau renal tubular asidosis.

Faktor predisposisi gagal tumbuh dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 2.1 Faktor predisposisi gagal tumbuh pada anak

Kongenital Kelainan Kromosom (Sindrom Down, Sindrom Prader-Willi)Disgenesis Gonad (Sindrom Turner)

Displasia Skletal AkondroplasiaMetabolik In born error of metabolismSistem Imun Imunodefisiensi kronik

HIVTBInfeksi berulangISK kronik (pyelonephritis)

Gastrointestinal Stenosis pylorusKelainan anatomi oral atau esophagusTrauma oral atau esophagusGERDInflamatory Bowel Disease (IBD)AlergiPenyakit saluran empedu

15

Penyakit hepar kronikInsufisiensi pancreasParasite atau infeksi usus kronikKaries dentis

Renal Renal Tubular AsidosisGagal ginjal kronik

Kardiopulmonal Gagal jantungAsmaDisplasia bronkopulmonerFibrosis kistikTonsilitis dan adenoid kronik

Neurologi Cerebral PalsyGangguan perkembangan

Sensoris AnosmiaButa

Endokrin Diabetes MellitusHipotiroidInsufisiensi AdrenalKelainan HipofisisDefisiensi GH

Lain lain KankerSindrom DiensefalikPenyakit RematikKeracunan timbal

Sumber : Buku ajar Endokrinologi Anak Edisi 1, 2010

2.2.5 Manifestasi Klinis dan Deteksi Dini

Pengamatan dapat dilakukan saat balita memasuki ruang pemeriksaan

bersama orang tuanya, tumbuh kembang anak sudah dapat dideteksi dengan

memperhatikan penampilan wajah, bentuk kepala, tinggi badan, proporsi tubuh,

pandangan matanya, suara, cara bicara, berjalan, perilaku, aktivitas dan interaksi

dengan lingkungannya. Deteksi dini gangguan tumbuh kembang balita sebaiknya

dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan skrining perkembangan yang

sistematis agar lebih obyektif.

16

2.2.5.1 Anamnesis

Terkadang orangtua tidak menyadari perlambatan pertumbuhan pada anak

mereka. Oleh karena itu anamnesis secara teliti penting dilakukan untuk

mengevaluasi gagal tumbuh pada anak. Anamnesis yang perlu diperhatikan adalah8 :

1. Pemberian asupan: asupan makanan baik ASI, kekuatan menghisap ASI,

susu formula, makanan lunak atau makanan lain, jumlah asupan yang

diberikan dan frekuensi pemberian asupan.

2. Riwayat perkembangan: riwayat kehamilan ibu dan riwayat kelahiran anak

(usia ketika ibu hamil, komplikasi kehamilan ibu, penggunaan obat-obatan

ketika ibu hamil, konsumsi alkohol ketika ibu hamil, komplikasi ketika

melahirkan), riwayat merokok ibu, milestones perkembangan anak.

3. Perilaku anak: gangguan tidur pada anak, pola makan anak, perilaku

penolakan.

4. Riwayat psikososial: komposisi keluarga, status pekerjaan dan ekonomi dan

kekerasan dalam rumah tangga.

5. Pengasuh: sangat penting untuk mengamati pengasuh anak ketika bermain

dan memberi makan. Hal ini memberikan petunjuk mengenai interaksi

pengasuh dengan anak seperti cara pengasuh menyuapi anak, respon

pengasuh terhadap prilaku anak ketika bermain atau menangis dan interaksi

anak dengan pengasuh.

17

2.2.5.2 Pemeriksaan Fisik

1. Tinggi badan

Tinggi/panjang badan pasien harus diukur pada tiap kunjungan. Hasil

pengukuran tinggi badan jika dikaitkan dengan hasil pengukuran berat badan akan

memberikan informasi yang bermakna tentang status nutrisi dan pertumbuhan fisis

anak.9

Pengukuran tinggi/panjang badan pada bayi dilakukan dengan cara bayi

ditidurkan terlentang tanpa sepatu dan topi di atas tempat tidur yang keras,

diusahakan agar tubuh bayi dalam keadaan lurus. Panjang badan bayi dapat diukur

secara akurat dengan melekatkan verteks bayi pada kayu yang tetap, sedangkan kayu

yang dapat bergerak menyentuh tumit bayi. Pada anak tinggi badan diukur dalam

posisi berdiri tanpa sepatu dan telapak kaki dirapatkan dengan punggung bersandar

pada dinding.9

Tinggi badan dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan yaitu

dengan mengukur panjang/tinggi badan secara periodik, kemudian dihubungkan

menjadi sebuah garis pada kurva pertumbuhan. Dapat diinterpretasikan dengan9 :

1. TB/U pada kurva :

< persentil 5 : defisit berat

persentil 5-10 : perlu evaluasi untuk membedakan apakah perawakan pendek

akibat defisiensi nutrisi kronik atau konstitusional

2. TB/U dibandingkan standar baku (%)

90-110% : baik / normal

70-89% : tinggi kurang

<70% : tinggi sangat kurang

18

Untuk menyimpulkan status pertumbuhan seorang anak harus dibandingkan

perkiraan tinggi akhir anak tersebut dengan potensi tinggi akhir genetiknya. Perkiraan

tinggi akhir anak dilakukan dengan melanjutkan kurva pertumbuhan anak tersebut

dengan menarik garis lengkung sampai memotong garis umur 19-20 tahun sejajar

dengan kurva terdekat. Penghitungan prediksi tinggi akhir anak sesuai dengan potensi

genetiknya berdasarkan data tinggi badan orang tua dengan asumsi bahwa semuanya

tumbuh optimal sesuai dengan potensinya. Potensi tinggi akhir genetik anak dihitung

dari rata-rata tinggi badan kedua orangtua dengan rumus di bawah ini5:

Anak perempuan: Anak laki-laki :(tinggi ayah-13 cm+tinggi ibu) ± 8,5cm (tinggi ibu+13cm+ tinggi ayah) ±8,5cm------------------------------------ --------------------------------------

2 2

2. Berat badan

Berat badan adalah parameter pertumbuhan yang sederhana, mudah diukur

dan di ulang dan merupakan indeks untuk status nutrisi sesaat. Ukuran berat badan

dipetakan pada kurva standar berat badan/umur (BB/U) dan berat badan/tinggi badan

(BB/TB).10

Interpretasi :

1. BB/U dipetakan pada kurva berat badan

BB < persentil 10 : defisit

BB > persentil 90 : kelebihan

2. BB/U dibandingkan acuan standar, dinyatakan dalam persentase

> 120% : gizi lebih

80-120% : gizi baik

60-80% : tanpa edem : gizi kurang

19

dengan udem : gizi buruk (kwashiorkor)

< 60 % : gizi buruk : tanpa udem (marasmus)

dengan udem (marasmus-kwashiorkor)

3. BB/TB

>120% : Obesitas

110-120% : overweight

90-110% : normal

70-90% : gizi kurang

<70% : gizi buruk

Berat badan bayi ditimbang dengan menggunakan timbangan bayi sedangkan

pada anak menggunakan timbangan berdiri. Bayi ditimbang dalam posisi terlentang

atau duduk tanpa menggunakan pakaian sedangkan anak ditimbang dalam posisi

berdiri tanpa sepatu dengan pakaian minimal.10

Sampai usia 1 tahun bayi ditimbang tiap bulan, kemudian akan ditimbang

setiap tiga bulan hingga usia tiga tahun dan akan dilanjutkan dua kali dalam setahun

sampai usia 5 tahun. Di atas 5 tahun penimbangan dilakukan setiap tahun, kecuali bila

terdapat kelainan atau penyimpangan berat badan. Dalam keadaan normal berat badan

bayi umur 4 bulan sudah mencapai dua kali berat badan lahirnya dan pada umur satu

tahun sudah mencapai tiga kali berat badan lahirnya.10

3. Kepala

Lingkar kepala pada waktu lahir rata-rata 34 cm dan besarnya lingkar kepala

ini lebih besar dari lingkar dada. Pada anak umur 6 bulan, lingkar kepala rata-ratanya

adalah 44 cm, umur 1 tahun 47 cm, 2 tahun 49 cm dan dewasa 54 cm. Jadi

pertambahan lingkar kepala pada 6 bulan pertama adalah 10 cm atau sekitar 50% dari

20

pertambahan lingkar kepala dari lahir sampai dewasa terjadi pada 6 bulan pertama

kehidupan.7

Pertumbuhan tulang kepala mengikuti pertumbuhan otak demikian pula

sebaliknya. Pertumbuhan otak yang tercepat terjadi pada trimester ketiga kehamilan

sampai 5 – 6 bulan pertama setelah lahir. Pada trimester ketiga terjadi pembelahan

sel-sel otak yang pesat, setelah itu pembelahan melambat dan terjadi pembesaran sel-

sel otak saja. Sehingga pada waktu lahir berat otak bayi seperempat berat otak

dewasa, tetapi jumlah sel nya sudah mencapai 2/3 jumlah sel otak dewasa.7

4. Lingkar lengan atas

Lingkar lengan atas (LiLA) mencerminkan tumbuh kembang jaringan lemak

dan otot yang tidak terpengaruh oleh cairan tubuh dibandingkan dengan berat badan.

LiLA dapat dipakai untuk menilai keadaan gizi atau pertumbuhan pada kelompok

umur pra sekolah. Kecepatan pertumbuhan LiLA dari 11 cm pada saat lahir menjadi

16 cm pada umur 1 tahun. Selanjutnya tidak banyak perubahan selama 1 – 3 tahun. 7

2.2.5.3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium hanya bermanfaat bila terdapat temuan signifikan pada

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan labor meliputi darah perifer lengkap,

laju endap darah, urinalisis, kultur urin, tinja untuk melihat parasit dan malabsorbsi,

ureum dan kreatinin serum, analisa gas darah, elektrolit, tes fungsi hati. Pemeriksaan

lain misalnya skrining celiac dilakukan bila ada indikasi sesuai dengan hasil temuan

pada anamnesis dan pemeriksaan fisik.7

Jika dicurigai kelainan jantung dapat dilakukan echocardiography, jika dicurigai

kelainan paru dapat dilakukan pemeriksaan foto rontgen dan uji Mantoux. Jika

21

dicurigai kelainan endokrin atau tulang dapat dilakukan pemeriksaan usia tulang dan

bone survey. Jika dicurigai kelainan neurologis dapat dilakukan pemeriksaan CT-

Scan kepala.7

2.2.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Untuk menentukan seorang anak mengalami gagal tumbuh maka harus dilakukan

pendekatan secara menyeluruh meliputi4 :

Menilai penanganan diet, pemberian makan atau kebiasaan makan, respon anak

terhadap pemberian makanan

Riwayat kelahiran (berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala saat lahir serta

data riwayat kehamilan ibu

Data tinggi badan orang tua untuk menilai tinggi potensi genetik anak

Data pertumbuhan sebelumnya, riwayat perkembangan, gambaran pola tidur

anak, riwayat kesehatan anak untuk mengetahui apakah terdapat penyakit kronis,

penyakit genetik, alergi atau adanya suatu sindrom atau adanya gangguan gizi

sebagai penyebab dari gagal tumbuh

Riwayat pengobatan sebelumnya maupun pengobatan yang didapat pada saat ini

Faktor sosial keluarga, interaksi ibu dan anak, serta lingkungan tempat anak

dibesarkan.

Diferensial Diagnosis Gagal Tumbuh

1. Familial Short Stature

Anak dengan perawakan pendek, kurva pertumbuhannya sering kali sangat dekat

dengan presentil 3. Anak tersebut memiliki kecepatan pertumbuhan dan rasio berat

badan menurut tinggi badan yang normal. Kurva pertumbuhan anak dengan

22

perawakan pendek masih paralel dengan kurva pertumbuhan normal. Selain itu, usia

tulang anak dengan perawakan pendek sesuai dengan usia kronologisnya.11

2. Constitutional Growth Delay

Constitutional growth delay adalah keadaan transien hipogonadisme

hipogonadotropik terkait dengan perpanjangan fase pertumbuhan, penundaan

maturasi tulang, penurunan kecepatan pertumbuhan pada masa pubertas (pubertal

growth spurt), dan penurunan sekresi insulin-like growth factor-1. Tinggi anak

dengan constitutional growth delay pada umumnya tidak akan mencapai tinggi

potensial genetik pada saat dewasa, namun beberapa kasus dapat mencapai tinggi

normal menurut potensi genetiknya.12

3. Anak Pada Populasi Tertentu

Bayi preterm dan bayi yang mengalami intra uterine growth restriction (IUGR)

biasanya akan menunjukkan tanda-tanda gagal tumbuh langsung pada masa postnatal,

tetapi catch-up pertumbuhan akan terjadi pada 2-3 tahun pertama kehidupan. Selama

pertumbuhan mengikuti atau paralel dengan kurva pertumbuhan normal, failure to

thrive (gagal tumbuh) tidak boleh didiagnosa.3

4. Sindrom Diensefalik

Sindrom diensefalik disebabkan oleh neoplasma pada daerah hipotalamus dan

ventrikel ketiga.Sindrom diensefalik biasanya muncul pada pada tahun pertama

kehidupan dengan tampilan klinis gagal tumbuh, kurus, peningkatan nafsu makan,

euforia, dan pergerakan mata nystagmoid. Secara klinis, sindrom diensefalik berbeda

dengan failure to thrive karena disamping kondisi fisiknya yang kurang baik, anak

23

dengan sindrom diensefalik aktif, dapat berinteraksi dengan mudah, dan tidak

depresi.13

5. Psychosocial Short Stature (Psychosocial Dwarfism)

Psychososcial dwarfism adalah sindrom perlambatan pertumbuhan linier yang

dikombinasikan dengan karakteristik gangguan prilaku seperti gangguan tidur dan

kebiasaan makan yang tidak biasa. Kedua hal ini bertanggung jawab dalam

perubahan linkungan psikososial anak. Biasanya onset sindrom ini di antara usia 18

bulan dan 24 bulan. Anak yang mengalami psychosocial dwarfism biasanya pemalu,

pasif, dan sering menarik diri dari kehidupan sosial.3

2.2.7 Tatalaksana

Tatalaksana utama pada gagal tumbuh adalah mengetahui penyebab yang

mendasarinya dan memperbaiki keadaan tersebut. Sebagian besar kasus

membutuhkan intervensi nutrisi dan modifikasi perilaku yang bermakna. Edukasi

keluarga mengenai kebutuhan gizi dan cara pemberian makan pada anak sangat

penting dalam tatalaksana anak dengan gagal tumbuh. Anak yang tidak respon

terhadap modifikasi nutrisi dan perilaku membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Ada dua

hal utama yang dibutuhkan anak dengan gagal tumbuh yaitu kebutuhan akan diet

tinggi kalori untuk tumbuh kejar dan pemantauan minimal satu kali sebulan sampai

tercapai pertumbuhan yang normal. Perawatan di rumah sakit jarang dibutuhkan

kecuali jika gagal dengan tatalaksana rawat jalan, pada gagal tumbuh yang berat atau

disertai penyakit berat yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.4

Gagal tumbuh pada bayi dan anak harus diintervensi sesegera mungkin

terutama jika kurva pertumbuhan berat badan berdasarkan panjang badan dibawah

24

70%. Malnutrisi yang terjadi pada usia yang lebih dini dapat berakibat buruk pada

perkembangan otak. Setelah diatasi kedaruratannya, prioritas penanganan selanjutnya

adalah observasi selama beberapa minggu untuk memonitor asupan, keluaran,

pertumbuhan, pola makan, interaksi dan ciri bayi dan anak. Dahulu observasi ini

dilakukan di rumah sakit, tetapi saat ini akan lebih baik dilakukan di lingkungannya

sendiri misal dirumah sampai penyebab gagal tumbuh dapat diidentifikasi.4

Terapi ditujukan pada penyebab yang mendasari terjadinya gagal tumbuh.

Terapi substitusi hormon tiroid perlu diberikan jika gagal tumbuh disebabkan oleh

hipotiroid, demikian juga apabila disebabkan karena penyakit sistemik maka diatasi

penyakitnya tersebut. Terapi gagal tumbuh bersifat multifaktorial dan secara umum

dibagi menjadi pengobatan jangka panjang dan jangka pendek, melibatkan ibu dan

lingkungan serta interaksi ibu dan bayi. Pengobatan pada bayi termasuk nutrisi, terapi

perkembangan dan tingkah laku, serta mengatasi komplikasi yang terjadi. Pendekatan

tatalaksana pada ibu dan lingkungan memerlukan identifikasi dan modifikasi stressor

lingkungan dan perbaikan sistem perlindungan. Perbaikan interaksi ibu dan anak juga

dibutuhkan jika keberhasilan perawatan di RS akan dilanjutkan di rumah.4

Gagal tumbuh memiliki efek yang serius, terutama pada perkembangan otak.

Jika malnutrisi menjadi berat dan kronik pada setahun pertama kehidupan,

perkembangan neurologis anak akan terpengaruh secara permanen. Deteksi dini dan

intervensi yang adekuat sangat penting. Pendekatan multidisiplin sangat penting

dalam penatalaksanaan anak dengan gagal tumbuh. Tim multidisiplin yang terlibat

terdiri dari gastroenterolog anak, ahli gizi, terapis okupasi, fisioterapis, psikolog dan

ahli terkait lain.8

25

Suplementasi berdasarkan kalori merupakan kontributor penting dalam

tatalaksana gagal tumbuh. Pada periode catch-up anak membutuhkan kalori tambahan

sekitar 20-30%. Penambahan kalori harus dilakukan dengan perlahan untuk

menghindari sindrom re-feeding. Sindrom re-feeding bisa mengancam nyawa. Salah

satu dampak dari re-feeding yang terlalu cepat adalah perubahan biokimia mendadak

di dalam tubuh anak yang sedang mengalami fase katabolik.3

Tabel 2.2 Perkiraan kebutuhan energi dan protein dari lahir hingga 48 bulan.

Age (Month)

REE (kcal/kg/day)

EER (kcal/day)

DRI (kcal/kg/day)

Protein (g/day)

Protein (g/kg/day)

0-3 52 610 102 9,1* 1,524-6 52 490 82 9,1* 1,527-12 55 720 80 11,0** 1,2013-35 56 990 82 13,0** 1,0536-48 64 1000 85 13,0** 1,05

Sumber : Cemeroglu AP, Kleis L and Robinson-Wolfe B. Failure to Thrive, 2011*Adequate Intake**Recommended Daily Allowance (RDA)REE: Resting Energy Expenditure, EER: Estimated Energy Requirements, DRI: Dietary Reference Intake.

Untuk perhitungan kalori catch-up pertumbuhan, dapat digunakan rumus:

Makanan dengan kalori tinggi dapat diberikan selama periode catch-up. Anak

yang lebih besar dapat diberikan, selai kacang, keju, buah kering, dan saus krim.

Pemberian makanan selama periode catch-up harus sangat diperhatikan, sebab anak

dengan gizi kurang memiliki risiko tinggi diare.3

Catch-up growth requirement (kcal/kg/hari) = [kalori yang dibutuhkan berdasarkan

usia (kcal/kg/hari) x berat ideal berdasarkan usia (kg) / [berat sekarang (kg)]

26

Untuk orang tua yang menyusui anaknya, evaluasi pemberian ASI pada bayi

dengan cara memperbaiki manajemen laktasi, selalu pastikan jumlah asupan serta

jadwal pemberian ASI disesuaikan dengan kebutuhan bayi. Frekuensi pemberian

berkisar 8-12 kali dalam 24 jam dengan lama pemberian minimal 10 menit disetiap

payudara. Atasi masalah ibu dalam pemberian ASI. Kebutuhan ASI pada balita

kurang lebih 1/3 dari total kebutuhan kalori dalam sehari. Makanan pendamping

dapat diberikan pada bayi di atas 6 bulan. Pastikan pemberian makanan cukup,

pemberian makanan pada balita sebaiknya 3 kali makan, 3 kali snack bergizi per hari,

susu sebanyak 480-960 ml/hari. hentikan pemberian jus, punch, dan soda sampai

target catch-up tercapai dan jangan memberikan makanan secara paksa.14

2.2.8 Komplikasi

Gangguan pertumbuhan dalam 6 bulan pertama berhubungan dengan gangguan

mental dan psikomotor pada tahun kedua. Dampak terhambatnya pertumbuhan

terhadap perkembangan intelektual dan tingkah laku tergantung dari penyebabnya.

Malnutrisi berat yang lama dan timbul dini berhubungan dengan gangguan

perkembangan sistem saraf.4

2.2.9 Prognosis

Untuk mencapai pertumbuhan dewasa normal, maka prognosis gagal tumbuh

tergantung dari penyebab gagal tumbuh itu sendiri. Intervensi dini sangat penting

untuk mengurangi resiko gangguan pertumbuhan yang berkelanjutan. Makin cepat

timbulnya gangguan tumbuh dan makin berat penyakit yang mendasarinya maka

prognosisnya makin kurang baik. Gangguan pertumbuhan selama bayi dan anak

27

merupakan faktor resiko potensial untuk pertumbuhan selanjutnya. Prognosisnya baik

jika kebutuhan medis, nutrisi dan psikososial anak serta keluarga tercukupi.4

28

BAB 3

KESIMPULAN

Pertumbuhan adalah suatu proses bertambah besarnya ukuran fisik dan

struktur tubuh. Pertumbuhan merupakan suatu indikator sensitif kesehatan, status

nutrisi dan latar belakang genetik anak.Adapun indikatornya adalah berat badan,

panjang badan, tinggi badan, lingkar kepala dan lingkar lengan atas.Pertumbuhan

bersifat kuantitatif sehingga dapat diukur dengan satuan berat (gram, kilogram) dan

satuan panjang (cm, m).umur tulang dan keseimbangan metabolik.

Gagal tumbuh (failure to Thrive) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan

kenaikan berat badan yang tidak sesuai dengan seharusnya, tidak naik (flat growth)

atau bahkan turun dibandingkan pengukuran sebelumnya (diketahui dari grafik

pertumbuhan).Gagal tumbuh merupakan tanda yang paling sering terjadi pada anak

yang mengalami gizi kurang.Berat badan dan tinggi badan gagal untuk bertambah

dengan kecepatan yang diharapkan.

Deteksi dini gangguan tumbuh kembang balita sebaiknya dilakukan dengan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan skrining perkembangan yang sistematis agar lebih

obyektif.

Tatalaksana utama pada gagal tumbuh adalah mengetahui penyebab yang

mendasarinya dan memperbaiki keadaan tersebut.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Chundrayetti E. Early detection of growth and developmental disorder: why,

when, how. Dalam naskah lengkap naskah lengkap pendidikan profesi

kedokteran anak berkelanjutan (PROKAB) I-Penyakit yang berpotensi

mengganggu tumbuh kembang anak. Bagian ilmu kesehatan anak fakultas

kedokteran universitas andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang. 2005: 40-54.

2. Hakimi,. Pulungan, Aman B. Deteksi dini gangguna pertumbuhan pada anak.

Dalam : Simposium peran endokrinologi anak dalam proses tumbuh kembang

anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.

2005:1-7.

3. Alphonsus NO. Evaluation and Management of the Child With Failure to

Thrive. Hospital Chronicles, 2011;6(1): 9–23

4. Batubara J RL, tridjaja B AAP, pulungan A B (ed). Buku Ajar Endokrinologi

Anak. Ed I . Penerbit Badan IDAI. 2010:373-81.

5. Cole, Z. Sarah, Lanham, Jason S. Failure to Thrive: An Update. Am Fam

Physician. 2011;83(7):829-34.

6. Rosso JMD, Arlianti R. Investasi untuk kesehatan dan gizi sekolah di

Indonesia. Basic Education Capacity-Trust Fund : Jakarta. 2010:16-8.

7. Soetjiningsih. Tumbuh kembang anak. EGC:Jakarta. 1995:1-43.

8. Yamauchi F, Katsuhiko H, Suhaeti RN. Impacts of prenatal and environmental

factors on child growth: evidence from Indonesia. Japan International

Cooperation Institute. 2010.

30

9. Jeong SJ. Nutritional approach to failure to thrive. Korean J Pediatric.

2011;54(7):277-81.

10. Matondang, Corry S., Wahidiyat, I., Sastroasmoro, S. Diagnosisi fisik pada

anak. Ed 2. Jakarta: Sagung Seto. 2007:32-182.

11. Allen DB, Cuttler L. Short stature in childhood – challanges and choices. N

Engl J Med. 2013;368:1220-8.

12. Soliman AT, De Sanctis V. An approach to constitutional delay of growth and

puberty. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16(5): 698–705.

13. Kuttesch JF Jnr, Ater JL. Brain tumours in childhood. Dalam: Kleigman RM,

Jenson HB, Behrman RE, Stanson BF (editor). Nelson Textbook of Pediatrics,

edisi ke-19. Philadelphia, WB Saunders Company 2010: 2128-2137.

14. Pudjiadi A.H, Hegar B, Handryastuti S, Idris N.S, Gandaputra E.P, Harmoniati

E.D. Pedoman Pelayanan Medis IDAI. 2009:75-8.

31

Lampiran 1

32

33

34

35

36

Lampiran 2

37

38

39