78
REFERAT AMELOBLASTOMA MANDIBULA Oleh Mega Nur Purbo Sejati, S. Ked NIM 072011101066 Pembimbing : dr. Samsul Huda, Sp. B. SMF ILMU BEDAH RSD DR. SOEBANDI JEMBER (FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER) i

Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

  • Upload
    mega

  • View
    1.108

  • Download
    45

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

REFERAT

AMELOBLASTOMA MANDIBULA

Oleh

Mega Nur Purbo Sejati, S. Ked

NIM 072011101066

Pembimbing :

dr. Samsul Huda, Sp. B.

SMF ILMU BEDAH RSD DR. SOEBANDI JEMBER

(FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER)

2012

i

Page 2: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................... i

DAFTAR ISI................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR...................................................................................... iv

BAB I. PENDAHULUAN.............................................................................. 1

1.1 Latar Belakang............................................................................................ 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA.................................................................. 3

2.1 Anatomi Mandibula.................................................................................... 3

2.2 Definisi Ameloblastoma............................................................................. 6

2.3 Prevalensi Ameloblastoma......................................................................... 7

2.4 Etiologi dan Patogenesis............................................................................. 8

2.5 Gambaran Klinis......................................................................................... 9

2.6 Tipe Ameloblastoma................................................................................. 11

2.6.1 Tipe Solid atau Multikistik atau Konvensional................................... 11

2.6.2 Tipe Unikistik..................................................................................... 13

2.6.3 Tipe Periferal / Ekstraosseus............................................................... 14

2.7 Gambaran Histopatologis........................................................................ 16

2.7.1 Tipe Folikular...................................................................................... 16

2.7.2 Tipe Pleksiform................................................................................... 17

2.7.3 Tipe Achantomatous........................................................................... 18

2.7.4 Tipe Sel Granular................................................................................ 19

2.7.5 Tipe Sel Basal..................................................................................... 20

2.8 Gambaran Radiologis............................................................................... 21

2.8.1 Multiokular.......................................................................................... 21

2.8.2 Uniokular............................................................................................ 22

2.9 Pengaruh terhadap Struktur-Struktur Sekelilingnya........................... 26

2.10 Diagnosis.................................................................................................. 26

2.11 Differential Diagnosis............................................................................. 31

ii

Page 3: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

2.12 Komplikasi............................................................................................... 32

2.13 Terapi....................................................................................................... 32

2.13.1 Enuklesi............................................................................................. 34

2.13.2 Cryosurgery...................................................................................... 35

2.13.3 Eksisi Blok........................................................................................ 35

2.13.4 Osteotomi Peripheral......................................................................... 36

2.13.5 Kauterisasi......................................................................................... 37

2.13.6 Reseksi Tumor.................................................................................. 37

2.14 Rekonstruksi Pasca Bedah..................................................................... 40

2.15 Prognosis.................................................................................................. 42

BAB III. DAFTAR PUSTAKA...................................................................... 45

iii

Page 4: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Mandibula................................................................. 3

Gambar 2.2 Lokasi Ameloblastoma yang Paling Sering Terjadi................. 7

Gambar 2.3 Kemungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma................... 9

Gambar 2.4 Ameloblastoma Subtipe Klinis................................................ 11

Gambar 2.5 Tampilan Multiokular Ameloblastoma.................................... 13

Gambar 2.6 Unikistik Ameloblastoma......................................................... 14

Gambar 2.7 Periferal Ameloblastoma.......................................................... 15

Gambar 2.8 Ameloblastoma Tipe Follikular............................................... 17

Gambar 2.9 Ameloblastoma Tipe Pleksiform.............................................. 18

Gambar 2.10 Tipe Acanthomatous.............................................................. 19

Gambar 2.11 Tipe Sel Granular................................................................... 19

Gambar 2.12 Tipe Sel Basal........................................................................ 20

Gambar 2.13 Multiokular Ameloblastoma.................................................. 22

Gambar 2.14 Ameloblastoma Tipe Uniokular............................................. 22

Gambar 2.15 Lesi di Regio Caninus............................................................ 23

Gambar 2.16 Gambaran Ameloblastoma dengan Panoramik Foto.............. 23

Gambar 2.17 Ameloblastoma Multiokuler dan Uniokuler.......................... 24

Gambar 2.18 Gambaran Multiokular Radiolusen........................................ 25

Gambar 2.19 Foto Postero-Anterior............................................................. 25

Gambar 2.20 Gambaran Klinis Ekstra Oral Ameloblastoma....................... 28

Gambar 2.21 Gambaran Klinis Intra Oral Ameloblastoma......................... 28

Gambar 2.22 Eksisi Blok............................................................................. 36

Gambar 2.23 Poli Insisi pada Hemimandibulektomi................................... 38

Gambar 2.24 Tipe Umum dari Reseksi Mandibula..................................... 39

Gambar 2.25 Titanium Reconstruction Plat................................................. 42

iv

Page 5: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ameloblastoma merupakan suatu tumor epitelial odontogenik yang berasal

dari jaringan pembentuk gigi, bersifat jinak, tumbuh lambat, penyebarannya lokal

invasif dan destruktif serta mengadakan proliferasi kedalam stroma jaringan ikat.

Tumor ini mempunyai kecenderungan untuk kambuh apabila tindakan operasi

tidak adekuat. Sifat yang mudah kambuh dan penyebarannya yang ekspansif dan

infiltratif ini memberikan kesan malignancy dan oleh karena sifat penyebarannya

maupun kekambuhannya secara lokal maka tumor ini sering disebut sebagai

locally malignancy. 7

Secara klinis dan histologi, jaringan gigi pada awalnya merupakan

jaringan sangat sederhana, kemudian berubah. Jaringan ini terdiri dari beragam sel

pembentuk, dan melalui serangkaian perubahan morfologi baik secara fisiologi

ataupun biomekanik berkembang menjadi suatu jaringan yang berbeda. Perubahan

secara penuh sulit untuk dijelaskan karena jaringan ini merupakan perubahan yang

berasal dari jaringan penghubung antara ektodermal dan mesodermal. 5

Ameloblastoma merupakan tumor jinak odontogenik yang berasal dari

sisa- sisa epitel pada masa pembentukan gigi. Ameloblastoma dapat tumbuh dari

berbagai macam epitel odontogenik yang tersisa di antara jaringan lunak alveolar

dan tulang. Tumor ini tumbuhnya lambat, agresif secara lokal dan dapat

menyebabkan deformitas wajah yang besar. Ameloblastoma memiliki angka

kejadian rekurensi yang tinggi bila tumor ini tidak dieksisi secara luas dan hati-

hati. 7

Ameloblastoma merupakan jenis tumor jinak odontogenik epithelial, tanpa

perubahan pada jaringan penghubung, sejenis dengan tumor odontogenik

epithelial disertai adanya pengapuran. Ameloblastoma adalah neoplasma sejati

yang tidak mangalami pembentukan enamel, dapat berkembang dari sel-sel

epithelial yang terdapat dalam organ enamel, folikel, membran periodontal,dan

epitelium yang melapisi kista dentigerus dan ruang sempit pada rahang. 4

1

Page 6: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Dari semua pembengkakan yang terjadi pada rongga mulut, 9%

merupakan tumor odontogenik dan kira-kira 1% dari lesi tersebut merupakan

ameloblastoma. Ameloblastoma terjadi pada mandibula sekitar 80% kasus. Yang

mana 70% terjadi di daerah molar atau pada ramus asendens, 20% pada regio

premolar dan 10% di regio anterior. Ameloblastoma biasanya didiagnosa pada

pasien yang umurnya antara dekade empat dan dekade lima, kecuali pada kasus

tipe unikistik yang biasanya terjadi pada pasien yang berusia antara 20 sampai 30

tahun dengan tidak ada predileksi jenis kelamin. Sekitar 10-15% tumor ini terjadi

berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi.3

2

Page 7: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Mandibula

Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi

sebagai tempat menempelnya gigi geligi rahang bawah. Mandibula berhubungan

dengan basis kranii dengan adanya temporo-mandibular joint dan disangga oleh

otot – otot mengunyah. 18

Gambar 2.1 Anatomi Mandibula (emedicine,2011)

Mandibula dipersarafi oleh saraf mandibular, alveolar inferior, pleksus

dental inferior dan nervus mentalis. Sistem vaskularisasi pada mandibula

dilakukan oleh arteri maksilari interna, arteri alveolar inferior, dan arteri mentalis. 18

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah

muka, terdapat barisan gigi. Mandibula dibentuk oleh dua bagian simetris, yang

3

Page 8: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus

yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar, yang

mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-

masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan

prosesus koronoideus. Prosesus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum.

Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan

tulang halus yang disebut simfisis mentum, yang merupakan tempat pertemuan

embriologis dari dua buah tulang. 18

Bagian atas korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus

alveolaris, yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah

korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan

korpus mandibula, kurang lebih 1 inci dari simfisis, didapatkan foramen mentalis

yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus

mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan pertemuan

antara tepi belakang ramus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan

mudah diraba pada 2-3 jari di bawah lobulus aurikulris. 18

Prosesus koronoideus yang tipis dan tajam merupakan tempat insersio

m.temporalis. Prosesus kondiloideus membentuk persendian dengan fossa

artikularis permukaan infratemporalis dari skuama os temporalis. Kartilago

artikuler melapisi bagian superior dan anterior dari prosesus kondiloideus,

sedangkan bagian posterior tidak. Permukaan lateral dari prosesus kondiloideus

ditutupi oleh kelenjar parotis dan terletak di depan tragus. Antara prosesus

koronoideus dan prosesus kondiloideus membentuk sulkus mandibula dimana

lewat vasa dan nervus. Kira-kira di tengah dari permukaan medial ramus

mandibula didpatkan foramen mandibula. Melalui foramen ini masuk kedalam

kanal yang mengarah ke bawah depan di dalam jaringan tulang, dimana dilalui

oleh vasa pembuluh darah dan saluran limfe. 18

Mandibula mendapat nutrisi dari a.alveolaris inferior cabang pertama dari

a.maksillaris yang masuk melalui foramen mandibularis, bersama vena dan

n.alveolaris. A.alveolaris inferior memberi cabang-cabang ke gigi-gigi bawah

serta gusi sekitarnya, kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a.mentalis.

4

Page 9: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang insisivus yang berjalan ke depan

di dalam tulang. A.mentalis beranastomosis dengan a.fasialis, a.submentalis,

a.labii inferior. A.submentalis dan a.labii inferior merupakan cabang dari

a.facialis. a.mentalis memberi nutrisi ke dagu. Sedangkan aliran balik dari

mandibula melalui v.alveolaris inferior ke v.fasialis posterior. V.mentalis

mengalirkan darah ke v.submentalis yang selanjutnya mengalirkan darah ke

v.fasialis anterior. V. fasialis posterior dan v.fasialis comunis mengalirkan darah

ke v.jugularis interna. 18

Aliran limfe ,mandibula menuju ke limfe node submandibularis yang

selanjutnya menuju ke rantai jugularis interna. N.alveolaris inferior cabang dari

n.mandibularis berjalan bersama arteri dan vena alveolaris inferior masuk melalui

foramen mandibularis berjalan di kanalis mandibularis memberi cabang sensoris

ke gigi bawah, dan keluar di foramen sebagai n.mentalis, merupakan araf sensoris

daerah dagu dan bibir bawah. 18

Ada 4 pasang otot yang disebut sebagai otot pengunyah, yaitu m.masseter,

m. temporalis, m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis. Sedangkan

m.digastrikus, walaupun tidak termasuk otot-otot pengunyah, namun mempunyai

fungsi yang penting pada mandibula. Bila otot digastrikus kanan dan kiri

berkontraksi mandibula bergerak ke bawah dan tertarik ke belakang dan gigi-gigi

terbuka. Saat mandibula terstabilisasi m.digastrikus dan m.suprahyoid

mengangkat os hyoid, keadaan ini penting untuk proses menelan. 18

Gerakan mandibula pada waktu mengunyah mempunyai 2 arah, yaitu: 18

Rotasi melalui sumbu horisontalyang melalui senteral dari kondilus

Sliding atau gerakan ke arah lateral dari mandibula pada persendian

temporomandibuler.

Mengunyah merupakan suatu proses terdiri dari 3 siklus, yaitu :

a. Fase membuka.

b. Fase memotong, menghancurkan, menggiling. Otot-otot mengalami

kontraksi isotonic atau relaksasi. Kontraksi isometric dari elevator hanya

terjadi bila gigi atas dan bawah rapat atau bila terdapat bahan yang keras

diantaranya akhir fase menutup.

5

Page 10: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

c. Fase menutup

Pada akhir fase menutup dan fase oklusi didapatkan kenaikan tonus pada

otot elevator.

Setelah makanan menjadi lembut berupa suatu bolus dilanjutkan dengan

proses menelan. Untuk fungsi buka, katub mulut, mengunyah dan menelan yang

baik dibutuhkan: 18

Tulang mandibula yang utuh dan rigid

Oklusi yang ideal

Otot-otot pengunyah beserta persarafan serta

Persendian temporomandibular (TMJ) yang utuh.

2.2 Definisi Ameloblastoma

Definisi ameloblastoma (amel, yang berarti enamel dan blastos, yang

berarti kuman) adalah tumor, jarang jinak epitel odontogenik (ameloblasts, atau

bagian luar, pada gigi selama pengembangan) jauh lebih sering muncul di

mandibula daripada maxila. Ini diakui pada tahun 1827 oleh Cusack. Jenis

neoplasma odontogenik ditunjuk sebagai adamantinoma pada 1885.

Ameloblastoma mandibula adalah ameloblastoma yang terdapat di mandibula.13,15

Berdasarkan klasifikasi WHO (1992), ameloblastoma merupakan tumor

jinak yang berasal dari epitel odontogenik. Ameloblastoma bersifat unisentrik,

non-fungsional, pertumbuhannya pelan namun berinvasi lokal, dan memiliki

tingkat rekurensi yang tinggi setelah terapi. Rekurensi dapat terjadi karena

ameloblastoma memiliki sel satelit yang dapat berinvasi.3

Ameloblastoma ialah tumor yang berasal dari jaringan organ enamel yang

tidak menjalani diferensiasi membentuk enamel. Tumor ini biasanya unisentrik,

nonfungsional, pertumbuhannya bersifat intermiten, secara anatomis jinak, secara

klinis bersifat persisten, dan secara lokal invasif.8

Tumor ini jarang ganas atau metastasis (yaitu, mereka jarang menyebar ke

bagian lain dari tubuh), dan kemajuan perlahan, lesi yang dihasilkan dapat

menyebabkan kelainan yang parah dari wajah dan rahang. Selain itu, karena

pertumbuhan sel yang abnormal mudah infiltrat dan menghancurkan jaringan

6

Page 11: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

sekitar tulang, bedah eksisi luas diperlukan untuk mengobati gangguan ini

Jadi ameloblastoma adalah suatu tumor berasal dari sel – sel embrional dan

terbentuk dari sel – sel berpontesial bagi pembentukan enamel. Tumor ini

biasanya tumbuh dengan lambat, secara histologis jinak tetapi secara klinis

merupakan neoplasma malignan, terjadi lebih sering pada badan atau ramus

mandibula dibanding pada maksila dan dapat berkapsul atau tidak berkapsul.8

2.3 Prevalensi Ameloblastoma

Ameloblastoma lebih sering terjadi pada mandibula daripada di maksilla,

baik laki-laki maupun perempuan memiliki kecenderungan sama. Beberapa

literatur mengatakan bahwa kasus ini pernah terjadi pada usia sekitar 21 tahun.

Ameloblastoma dapat terjadi pada usia dimana paling umum terjadi pada orang-

orang yang berusia diantara 20 sampai 50 tahun dan hampir dua pertiga pasien

berusia lebih muda dari 40 tahun. Namun, tumor mungkin mulai berkembang

antara masa anak-anak dan usia dewasa muda. Pendapat ini divalidasi oleh

laporan, di tahun selanjutnya dari meningkatnya frekuensi ameloblastoma pada

anak-anak.1,5

Hampir sebagian besar kasus-kasus yang dilaporkan menunjukkan bahwa

ameloblastoma jauh lebih sering dijumpai pada mandibula dibanding pada

maksila. Kira-kira 80% terjadi di mandibula dan kira-kira 75% terlihat di regio

molar kedua dan ketiga juga ramus, hal ini pulalah yang terkadang menyebabkan

deformitas antara maxilla dan mandibula.3

Gambar 2.2 Lokasi Ameloblastoma yang Paling Sering Terjadi. Lesi terjadi paling sering pada

usia 20-30 tahun, pasien dengan usia muda yang bebas karies. 85% ameloblastoma terjadi

pada mandibula dan hanya 15% terjadi pada maksila.

(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United

Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)

7

Page 12: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

2.4 Etiologi dan Patogenesis

Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belum diketahui dengan jelas,

tetapi beberapa ahli mengatakan bahwa ameloblastoma dapat terjadi setelah

pencabutan gigi, pengangkatan kista dan atau iritasi lokal dalam rongga mulut.

Patogenesis dari tumor ini, melihat adanya hubungan dengan jaringan pembentuk

gigi atau sel-sel yang berkemampuan untuk membentuk gigi tetapi suatu

rangsangan yang memulai terjadinya proliferasi sel-sel tumor atau pembentuk

ameloblastoma belum diketahui. 7

Tumor ini kemungkinan dapat berasal dari:4,5

Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur

mikroskopis dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang

terlihat pada perifer berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan

ameloblast yang pada bagian tengah mengalami degenerasi serta

menyerupai retikulum stelata

Sisa-sisa dari epitel Malassez atau sisa-sisa pembungkus Hertwig yang

terkandung dalam ligamen periondontal gigi yang akan erupsi. Terlihat

sisa-sisa epitel yang biasanya terdapat pada membran periodontal dan

kadang-kadang dapat terlihat pada tulang spongiosa yang mungkin

menyebabkan pergeseran gigi dan menstimulasi terbentuknya kista

odontogenik

Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan

odontoma. Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958),

Hodson (1957) mengenai ameloblastoma yang berkembang dari kista

periodontal atau kista dentigerous tapi hal ini sangat jarang terjadi. Setelah

terapi dari kista odontogenik, terjadi perkembangan dan rekurensi menjadi

ameloblastoma.

Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan

Weber (1926) pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya

hubungan dengan epiteluim oral.

Gangguan perkembangan organ enamel

8

Page 13: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Epitelium Heterotropik pada bagian-bagian lain dari tubuh, khususnya

kelenjar pituitary.

Gambar 2.3 Kemungkinan Sumber Penyebab Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki

GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143

2.5 Gambaran Klinis

Ameloblastoma merupakan tumor yang jinak tetapi merupakan lesi invasif

secara lokal, dimana pertumbuhannya lambat dan dapat dijumpai setelah beberapa

tahun sebelum gejala-gejalanya berkembang.6

Ameloblastoma sering timbul pada daerah gigi yang tidak erupsi.

Gejalanya diawali dengan rasa sakit, disusul dengan deformitas wajah. Rasa sakit

terkadang menyebar sampai ke struktur lain disertai dengan terdapatnya ulkus

dan pelebaran jaringan periodontal (gum disease). 6

Lesi ini dapat terlihat lebih awal pada pemeriksaan gigi secara rutin, dan

biasanya penderita merasakan adanya asimetri wajah secara bertahap..

Ameloblastoma tumbuh secara perlahan selama bertahun-tahun, dan tidak ditemui

sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin. Pada tahap yang sangat

awal, riwayat pasien asimtomatis (tanpa gejala). Pasien tidak mengalami keluhan

rasa sakit, parestesi, fistula, formation ulcer, atau mobilitas gigi. Apabila lesi

membesar, dengan pemeriksaan palpasi terasa sensasi seperti tulang yang tipis.

Jika telah meluas merusak tulang, maka abses terasa fluktuasi, kadang-kadang

erosi dapat terjadi melalui kortikal plate yang berdekatan dengan daerah invasi,

dan berlanjut ke jaringan lunak yang berdekatan.7

9

Page 14: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Pada tahap awal, tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal.

Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang

menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul

pada radiografi. Dengan pembesarannya, maka tumor tersebut dapat

mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta

menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang

progresif, biasanya pada bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan

kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik.

Ketika menembus mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan

mengalami ulserasi akibat penguyahan. Pada tahap lebih lanjut, kemungkinan ada

rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan

tanggal. 8

Ameloblastoma dengan ukuran yang sangat besar jarang ditemui.

Perkembangan ukuran yang sangat besar merupakan indikasi bahwa

ameloblastoma tumbuh tanpa batas. Mandibula ameloblastoma yang besar

menyebabkan deformitas wajah yang parah yang faktanya memperburuk kondisi

dengan masalah sosial yang menyakitkan. Pasien dengan ameloblastoma yang

besar biasanya dari area pedesaan di negara berkembang yang menunda

pengobatan karena takut operasi. Tidak memperhatikan ameloblatoma mungkin

menyebabkannya menjadi sangat besar dan deformitas wajah yang parah dapat

membuat masalah semakin banyak dalam penanganannya. Selain distres karena

asimetris wajah yang parah dan disfungsi regional, pasien dengan ameloblastoma

yang besar dapat meninggal karena obstruksi nafas, kelaparan dan komplikasi

hipoproteinemi.2

Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan ekstra oral

yang penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-tulang yang

terlibat. Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada

penekanan saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder. Terkadang pasien

membiarkan ameloblastoma bertahan selama beberapa tahun tanpa perawatan dan

pada kasus-kasus tersebut ekspansi dapat menimbulkan ulkus namun tipe ulseratif

dari pertumbuhan karsinoma yang tidak terjadi. Pada tahap lanjut, ukurannya

10

Page 15: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

bertambah besar dapat menyebabkan gangguan penguyahan dan penelanan.

Perlu menjadi perhatian, bahwa trauma seringkali dihubungkan dengan

perkembangan ameloblastoma. Beberapa penelitian menyatakan bahwa tumor ini

sering kali diawali oleh pencabutan gigi, kistektomi atau beberapa peristiwa

traumatik lainnya. Seperti kasus-kasus tumor lainnya pencabutan gigi sering

mempengaruhi tumor (tumor yang menyebabkan hilangnya gigi) selain dari

penyebabnya sendiri. 2

Tumor ini pada saat pertama kali adalah padat tetapi kemudian menjadi

kista pada pengeluaran sel-sel stelatenya. Ameloblastoma merupakan tumor jinak

tetapi karena sifat invasinya dan sering kambuh maka tumor ini menjadi tumor

yang lebih serius dan ditakutkan akan potensial komplikasinya jika tidak

disingkirkan secara lengkap. Tetapi sudah dinyatakan bahwa sangat sedikit kasus

metastasenya yang telah dilaporkan. 8

2.6 Tipe Ameloblastoma

Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan terapi antara lain tipe

solid/multikistik, tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.5

Gambar 2.4 Ameloblastoma Subtipe Klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C. Tipe Periferal

(Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed.

Missouri : Mosby, 1997: 136-143.)

2.6.1. Tipe Solid atau Multikistik atau Konvensional

Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang

terjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang terjadi

11

Page 16: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

pada usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi yang sama

pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. 7

Tidak ada predileksi jenis kelamin yang signifikan. Sekitar 85% tumor ini

terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus

asendens. Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio

posterior. 8

Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat

pemeriksaan radiografis. Ameloblastoma tipe konvensional tidak menimbulkan

keluhan subjektif pada pasien dan baru menimbulkan keluhan subjektif ketika

ukurannya telah membesar. Pembengkakan pada tulang yang tidak menimbulkan

rasa sakit dan ekspasi tulang kortikal bukal dan lingual adalah salah satu ciri khas

dari ameloblastoma tipe ini. Jika tidak diterapi, lesi akan tumbuh lambat

membentuk massa yang masif. 12

Rasa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar.

Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain variasi

dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat bermacam

tipe histologis tapi hal ini tidak mempengaruhi terapi maupun prognosis.12

Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka

kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain

tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis. 8

Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan angka terjadi

rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca terapi. Oleh karena itu,

ameloblastoma tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi

dengan margin jaringan normal disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka

panjang bahkan seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini. 9

12

Page 17: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Gambar 2.5 Adanya Tampilan Multilokular Ameloblastoma besar pada sudut mandibula, dengan

ekspansi ekstensif (panah solid) dan resorpsi gigi yang bersebelahan panah terbuka).

(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United

Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)

2.6.2 Tipe Unikistik

Ameloblastoma tipe unikistik ini memiliki persentase sebesar 10 – 15%

dan lebih sering ditemukan pada pasien dengan usia muda sekitar umur 20-30

tahun, 50% dari tumor ini ditemukan pada pasien yang berada pada dekade kedua.

Lebih dari 90% ameloblastoma unikisik ditemukan pada mandibula pada regio

posterior. 5

Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista dentigerous

secara klinis maupun secara radiografis walaupun beberapa diantaranya tidak

berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi. Gambaran radiograf menunjukkan

batas lesi yang jelas, radiolusensi unilokular yang berkaitan dengan mahkota dari

gigi yang tidak erupsi, biasanya pada M3 yang tidak dapat dibedakan dengan kista

dentigerous atau odontogenic keratocyst. 12

Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki

komponen kista. Hasil pembedahan juga dapat menyerupai kista, sehingga

diagnosis ameloblastoma ditegakkan setelah pemeriksaan mikroskopik dari

spesimen struktur unikistik yang dibatasi epithelium ameloblastic. Lesi ini

13

Page 18: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

biasanya berkembang dari perubahan neoplastik dari kista atau sisa epitel dental

lamina. 12

Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti dengan

regio parasimfisis dan anterior maksila. Tipe unikistik ini kurang agresif dan

menyarankan enukleasi simple sebagai terapinya. Studi menunjukan secara klinis

enukleasi simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukan

angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi simple

merupakan terapi yang tidak sesuai untuk lesi ini dan terapi yang lebih radikal

dengan osteotomi periferal atau terapi krio dengan cairan nitrogen atau keduanya

lebih sesuai untuk tumor ini. 11

Terapi bedah konservatif seperti kuretase telah digunakan untuk

menangani ameloblastoma unikistik. Bila epitelium ameloblastic telah penetrasi

ke jaringan ikat di sebelahnya, terapi bedah yang lebih ekstensif terhadap tulang di

sekitarnya harus dilakukan. Tingkat rekurensi rata-rata 14%. Follow up jangka

panjang dibutuhkan dalam kasus ini.9

Gambar 2.6 Unikistik Ameloblastoma

(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed. United

Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)

2.6.3 Tipe Periferal / Ekstraosseus

Periferal ameloblastoma juga dikenal dengan nama ekstraosseus

ameloblastoma atau ameloblastoma jaringan lunak. Biasanya terjadi pada gingiva

atau mukosa alveolar. Tipe ini menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu

jaringan ikat gingiva dan tidak ada keterlibatan tulang di bawahnya. Periferal

14

Page 19: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

ameloblastoma ini umumnya tidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhan eksofitik

yang biasanya halus atau granular. 5

Ameloblastoma jenis ini tidak umum dan menyerang orang tua dengan

rata-rata umur 51 tahun dan 65% tumor ini terjadi pada regio anterior. Tumor ini

mungkin muncul dari sisa-sisa epitel odontogenik di bawah mukosa oral atau dari

sel basal epitel permukaan. Secara histologis, lesi ini memiliki ciri-ciri yang sama

dengan bentuk intraosseous dari tumor, dengan pola plexiform dan folikular yang

paling umum. Ameloblastoma periferal memiliki pulau-pulau ameloblastoma

yang menyerupai lamina propria di bawah epitel permukaan. 12

Tumor ini diyakini mewakili 2 % sampai 10% dari seluruh kasus

ameloblastoma yang didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua

rentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini

terjadi kebanyakan pada pria daripada wanita dengan perbandingan 1,9 dengan 1.

70% dari ameloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula, dari bagian

ramus dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena. 12

Ameloblastoma periferal biasanya muncul sebagai nodul keras bertangkai

pada gingiva atau mukosa alveolar, berukuran 0,5 – 2 cm, tanpa ulserasi dan rasa

sakit. Ciri-cirinya tidak spesifik, dan sebagian besar lesi secara klinis menyerupai

fibroma. Pada beberapa kasus, permukaan tulang alveolar mengalami sedikit

erosi, namun keterlibatan tulang yang signifikan tidak terjadi. Tumor jenis ini

tidak seagresif 2 tipe ameloblastoma sebelumnya. Tingkat rekurensi rata-rata 8%

dan tingkat prognosisnya cukup baik. 12

Gambar 2.7 Periferal Ameloblastoma (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral

and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 136-143)

15

Page 20: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

2.7 Gambaran Histopatologis

Sejumlah pola histologis digambarkan dalam ameloblastoma. Beberapa

diantaranya memperlihatkan tipe histologis tunggal, yang lainnya dapat

menunjukkan beberapa pola histologis didalam lesi yang sama. Yang umum untuk

semua tipe ini adalah polarisasi sel-sel sekitar dibentuk seperti sarang yang

berproliferasi kedalam pola yang serupa dengan ameloblas dari organ enamel.

Ameloblastoma terlihat seperti kumpulan sel yang memiliki kemampuan untuk

mengeluarkan nukleus dari inti dan membrannya. Proses ini dikenal dengan nama

"Reverse Polarization"16

Secara kasar, ameloblas terdiri dari jaringan kaku yang berwarna keabu-

abuan yang memperlihatkan daerah kistik yang mengandung cairan kuning yang

bening. Ameloblastoma secara dekat menyerupai organ enamel, walaupun kasus-

kasus yang berbeda dapat dibedakan dari kemiripan mereka untuk tahap-tahap

odontogenesis yang berbeda. 16

Ameloblastoma menunjukan berbagai macam variasi pola histologi

bergantung pada arah dan derajat differensiasi sel tumor. Klasifikasi WHO

membagi ameloblastoma secara histologis terdiri dari follikular, pleksiform,

acanthomatous, sel granular dan tipe sel basal. 1,5

2.7.1 Tipe Folikular

Ameloblastoma tipe folikular menunjukan gambaran histologi yang tipikal

terdiri dari pulau-pulau epitel dari sel-sel tumor dengan dua komponen berbeda

yaitu sebuah lapisan periferal dari sel-sel kolumnar atau kuboidal dan sebuah

massa sentral dari sel yang tersusun jarang yang menyerupai retikulum stellata.

Pada tipe folikular jaringan epitel terdapat pada bagian tengah. Di bagian

terluarnya berbentuk kolumnar atau palisaded ameloblas, sedangkan dibagian

tengah terkadang berbentuk menyerupai sel microcysts. Bagian sentral dari pulau

epitel mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar yang menyerupai

stelate retikulum dari organ enamel. Di sekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel

kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran

dasar. Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan

16

Page 21: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

menghasilkan pembentukan kista. Degenerasi kistik umumnya terjadi dibagian

sentral pulau-pulau epitel, meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh sel-sel

stelate padat. Kelompok sel-sel epitel dipisahkan oleh sejumlah steoma jaringan

fibrosa. 5

Gambar 2.8 Ameloblastoma Tipe Follikular

Sumber: Belal, M. S. Dental News, Volume V, Number I, 1998

2.7.2 Tipe Pleksiform

Ameloblastoma tipe pleksiform ditandai dengan kehadiran sel tumor yang

berbentuk seperti pita yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. Stroma

terbentuk dari jaringan ikat yang longar dan edematous fibrous yang mengalami

degenerasi kistik. 5

Ameloblastoma pleksiform, terdiri dari jaringan epitel yang dapat berubah,

dan merupakan lapisan sel berasal dari jaringan epitel. Kemudian berubah

menjadi well-formed desmosomal junctions, simulating spindle cell layers. (1). Sel–

sel yang menyusunnya rata-rata berbentuk cuboid dan basaloid. Sel-sel tumor

yang menyerupai ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih

sering sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel yang berhubungan. Masing-

masing massa atau untaian ini dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara

lapisan ini kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalate retikulum.

Namun demikian, jaringan yang menyerupai stalate retikulum terlihat kurang

menonjol pada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe

folikuler dan ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer

daerah degenerasi kistik. 5

17

Page 22: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Perubahan kistik tidak mendominasi dan rangkaian sel interconnecting

terikat oleh lapisan sel kolumnar yang teratur dalam konfigurasi sirkular. Tipe ini

memiliki epithelium tumor tersusun dalam massa irregular. Setiap massa dibatasi

lapisan sel columnar. Reticulum stelata terletak di luar sisa-sisa odontogenik

(odontogenic rest). 5

Gambar 2.9 Ameloblastoma Tipe Pleksiform

Sumber: Acharya, S. J Clin Exp Dent. 2011;3(4):e343-7

2.7.3 Tipe Acanthomatous

Ameloblastoma tipe ini ditandai dengan karakteristik adanya squamous

metaplasia dari retikulum stelata yang berada diantara pulau-pulau tumor,

terkadang terdapat pembentukan keratin pada bagian sentral dari pulau-pulau

tumor. Terkadang, epitel pearls atau keratin pearls dapat dijumpai. Kista kecil

terbentuk di tengah sarang sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous

dan padat. Pada tipe ini terdapat diferensiasi skuamosa dari epithelium

odontogenik. Terjadi kompresi reticulum stelata menjadi massa squamoid dengan

metaplasia skuamosa dan keratinisasi pada pusat pulau tumor. 5

18

Page 23: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Gambar 2.10 Tipe Acanthomatous (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and

Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

2.7.4 Tipe Sel Granular

Pada ameloblatoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi

dari sitoplasma biasanya berbentuk seperti sel retikulum stelata, sehingga

memberikan gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering

melibatkan periferal sel kolumnar dan kuboidal. Penelitian ultrastruktural, seperti

yang dilakukan Tandler dan Rossi, menunjukkan bahwa granul-granul sitoplasmik

ini menunjukkan lisosomal dengan komponen-komponen sel yang tidak dapat

dikenali. 5

Hartman melaporkan 20 kasus dari ameloblastoma tipe sel granular dan

menekankan bahwa tipe sel granular ini cenderung merupakan lesi agresif

ditandai dengan kecenderungan untuk rekurensi bila tidak dilakukan tindakan

bedah yang tepat pada saat operasi pertama. Sebagai tambahan, beberapa kasus

dari tumor ini dilaporkan pernah terjadi metastasis. 5

Gambar 2.11 Tipe Sel Granular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and

Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

19

Page 24: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

2.7.5 Tipe Sel Basal

Ameloblastoma tipe sel basal atau primordial ini mirip karsinoma sel basal

pada kulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya

tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor

ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai. Reticulum stellata tidak terdapat

pada bagian pusat sarang. 5

Gambar 2.12 Tipe Sel Basal (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and

Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby, 1997: 140.)

Tipe yang paling umum adalah jenis folikular dan plexiform, tampak

seperti tiang yang tinggi, membentuk lapisan peripheral disekeliling neoplastik.

Secara mikroskopis ameloblastoma tersusun dari jaringan epitelium, terpisah oleh

jaringan fibrous dan dihubungkan oleh jaringan penghubung (jaringan Stroma). 5

Walaupun pola histologis yang berbeda telah memunculkan berbagai

nama-nama untuk menjelaskan lesi tersebut, namun gambaran klinisnya adalah

sama. 5

Ameloblastoma terkadang perkembangnnya ditemukan didalam dinding

kista odontogenik. Tergantung pada tahap perkembangan tumor, berbagai istilah

digunakan untuk menjelaskan perubahan-perubahan seperti intarluminal, mural

dan amelobalstoma invasif. 5

Istilah amelobastoma intraluminal digunakan ketika ameloblastoma

berkembang kedalam lumen dan tidak menganggu dinding kista.

Istilah ameloblastoma mural digunakan ketika amelobalstoma dijumpai didinding

20

Page 25: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

kista dan masih dibatasi oleh dinding-dinding kista. Pada dua situasi tumor ini

secara komplit dibatasi didalam kista, suatu pendekatan bedah yang lebih

konversatif sering dilakukan. 5

Istilah ameloblastoma invasif digunakan ketika tumor tersebut telah

meluas keluar dinding kista dan kedalam tulang yang berbatasan atau kedalam

jaringan lunak atau ketika tumor berkembang dari epitel lain selain dari epitel

kista. Suatu prosedur bedah yang lebih radikal sering disarankan untuk keadaan

ini. 12

2.8 Gambaran Radiologis

Dengan radiografi, lokasi ameloblastoma merupakan faktor utama dalam

menentukan diagnosa. Serangkaian pemeriksaan radiografi dibutuhkan, mulai dari

Panoramik, Computed Tomografi (CT) dan Magnetics Resonance Imaging (MRI),

sangat membantu dalam mendiagnosa awal. 6

Hal ini dapat membantu menemukan ekspansi tulang cortikal dengan

scalloped margins, multi lokasi atau “ Soap Bubble” dan resorbsi akar. CT’s

biasanya digunakan untuk mengetahui keterlibatan jaringan lunak, kerusakan

tulang kortikal dan ekspansi tumor pada struktur sekitarnya. Sedangkan MRI’s

digunakan untuk mengetahui usia dan konsistensi tumor. 6

Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran

radiolusensi yang multiokular atau uniokular. 6

2.8.1 Multiokular

Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah

oleh septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor. Gambaran

multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti

soap bubble. Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak

menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar

jarang terjadi tapi kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh

dengan cepat. 6

21

Page 26: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Gambar 2.13 Multiokular Ameloblastoma (http://www.radpod.org/2007/08/01/ameloblastoma/)

2.8.2 Uniokular

Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau

gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun

keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan

mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat

dari gambaran rontgen. 6

Gambar 2.14 Ameloblastoma Tipe Uniokular (Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary

Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd ed. Missouri : Mosby,1997: 136-143.)

Walaupun berbagai jenis gambaran radiografi dari ameloblastoma

memungkinkan, namun kebanyakan memiliki gambaran yang khas dimana

sejumlah loculation dijumpai. Gambaran radiografi ameloblastoma dapat

menyerupai kista multilokuler, disertai daerah radiolusen berbentuk sarang lebah

22

Page 27: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

atau busa sabun ,dan juga dapat terlihat seperti ruangan tunggal. Suatu

ameloblastoma menghasilkan lebih luas resobsi akar gigi yang berkontak dengan

lesi.5

Jika ameloblastoma menempati suatu rongga tunggal atau monokistik,

maka diagnosa radiografi menjadi bertambah sulit karena kemiripannya terhadap

kista dentigerous dan terhadap kista residual berbatas epitel pada rahang. Pada

suatu kista yang berbatas epitel, maka jaringan tersebut lebih radiopak dibanding

cairan tersebut, tetapi pada banyak hal perbedaan tersebut begitu ringan yang

menjadi tidak bernilai diagnostik. 6

Gambar 2.15 (a).Lesi unilokuler di Regio Caninus meluas ke premolar. (b) Hasil CT’s, lesi

berada pada lokasi gigi caninus meluas sampai premolar satu dan kedua. (1)

(a) (b)

Gambar 2.16 (a) Gambaran Ameloblastoma multilokular dengan Panoramik Foto,

memperlihatkan kelainan di regio caninus pada pasien anak. (b) Ameloblastoma pada regio molar

rahang bawah .(5)

23

Page 28: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Gambaran pada rahang bawah biasanya terlihat pada regio molar kedua dan

ketiga, biasanya terdeteksi setelah ameloblastoma mencapai ukuran tertentu. Hal

ini disebabkan karena adanya pengaruh struktur tulang. Selain itu terdapat pula

gambaran seperti busa menyerupai dua ruang besar, radiolusen bulat, jelas dan

tegas, tampak berdampingan dengan salah satu terletak di anterior dan lainnya di

inferior, disertai gambaran difuse pada akar gigi molar. 13

Tulang kortikal tampak sangat tipis dengan akar-akar terlihat sebagian

menembus pada sarang lebah (busa) tersebut. Pada penderita usia muda, jaringan

tampak menyerupai kista primordial dan folikuler. 13

Sedangkan pada orang dewasa, bekas epithelial dapat berasal dari

ekstraksi gigi. Hal ini terlihat pada awal usia tumor, sehingga pemeriksaan

histologi harus dilakukan setelah pembersihan / ekstirpasi sama dengan prosedur

pengambilan kista. 12

Gambaran ameloblastoma, dengan variasi bentuk, dapat terlihat sebagai

berikut : 6,7,12

1. Terdapat rongga seperti kista, radiolusen difuse bulat dengan batas jelas dan

tegas, menyerupai busa atau sarang lebah.

2. Mempunyai rongga monolokuler atau multilokuler yang dilapisi epithelial,

kadang- kadang tampak berdampingan, dapat menyebabkan resorpsi eksternal

gigi-gigi yang berdekatan, dan merupakan suatu ciri-ciri umum

ameloblastoma.

(a) (b)

Gambar 2.17 (a) Ameloblastoma Multilokuler menyerupai busa sabun

atau sarang lebah. (b) dan Unilokuler di regio anterior. (1)

24

Page 29: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

3. Dapat menghancurkan kortex, menyerang jaringan lunak, dan meluas

kesekitarnya.

4. Dapat menyerupai kista dentigerus/ sisa kista yang dilapisi epithelial.

(a) (b)

Gambar 2.18 (a) Gambaran Multilokular Radiolusen,di posterior mandibula, tampak ekspansi

meluas ke ramus, dan molar kedua mengalami disposisi, masuk jauh kearah mandibula. (b)

Ameloblastoma yang menyerupai kista dentigerus. (1)

4. Dapat terjadi di gigi molar rahang bawah, pada ruangan yang tidak bergigi

.

Gambar 2.19 (a) Tampak radiolusen meluas diregio molar ketiga, gigi

terdorong hingga dasar ramus, dan menekan kanalis. (b ) Foto

Postero-Anterior memperlihatkan kerusakan tulang, sedemikian besar,

meliputi ramus pada sisi bukal dan lingual. (1)

25

Page 30: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Ameloblastoma secara radiografi menyerupai kista dentigerous telah

dilaporkan oleh Chan(1933), Bailey(1951) dan yang lainnya. Suatu rongga kista

pada mandibula dimana mahkota molar kedua yang tidak erupsi. Bentuk bulat

rongga tersebut, batas yang teratur dan posisinya yang berhubungan dengan gigi

yang tidak erupsi diduga sebagai suatu kista dentigerous, tetapi pada pemeriksaan

mikroskopis, kandungan rongga tersebut terbukti sebagai ameloblastoma. 14

2.9 Pengaruh terhadap Struktur-Struktur Sekelilingnya

Ameloblastoma dapat menggeser gigi lebih jauh, dan sering mendorong

gigi yang terlibat ke daerah apikal, serta dapat menyentuh palatum. Dapat

menyebabkan resorpsi akar yang luas , dan terlihat bentuk tidak teratur. 12

Dengan oklusal foto, dapat terlihat perluasan lingual kortex, dan

penipisan tulang kortikal yang berdekatan, serta meninggalkan lapisan luar tipis

tulang (seperti kulit telur). Tumor ini memiliki potensi sangat besar untuk proses

perluasan tulang, sampai terjadi perforasi tulang ke jaringan sekelilingnya yang

merupakan ciri khusus ameloblastoma. Variasi kistik biasanya dapat

menyebabkan lebih banyak perluasan daripada keratocyst odontogenik. Batas

anterior prosesus coronoid tampak hilang pada tumor-tumor besar di ramus

mandibula. 12

2.10 Diagnosa

Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomi dapat didiagnosa

bahwa tumor tersebut ameloblastoma. Biasanya tidak sulit untuk mendiagnosa

pertumbuhan tumor ini dengan bantuan rontgenogram dan dari data klinis,

kelenjar limfe tidak terlibat. 7

Dalam menentukan diagnosis, dilakukan pengumpulan data yang

mencakup riwayat penyakit, juga riwayat medis dan sosial pasien. Persepsi pasien

terhadap durasi lesi sangat penting karena lesi yang tumbuh lama menunjukan

proses perkembangan atau jinak. 3

Gejala yang terkait rasa sakit dan peka terhadap palpasi adalah tanda

proses inflamasi atau infeksi, meskipun keganasan juga dapat menimbulkan gejala

26

Page 31: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

tersebut, terutama pada tahap akhir penyakit. Gejala lain seperti paresthesia atau

rasa baal dapat berhubungan dengan tekanan pada syaraf karena massa tumor. 12

Perubahan pada lesi seperti pembesaran secara bertahap dapat merupakan

tanda neoplasia, sementara massa yang fluktuatif merupakan proses reaktif.

Berkurangnya rasa nyeri adalah tanda proses inflamasi atau infeksi yang berada

dalam proses penyembuhan, sementara munculnya rasa nyeri pada massa yang

sebelumnya asimptomatik dapat merupakan indikasi adanya transformasi menjadi

keganasan. 12

Pemeriksaan untuk menentukan diagnosa:

a. Pemeriksaan klinis

Pada tahap yang sangat awal, riwayat pasien asimtomatis. Tumor tumbuh

secara perlahan selama bertahun-tahun dan ditemukan pada rontgen foto. Pada

tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang

menonjol terasa lunak pada penekanan. Degan pembesarannya, maka tumor

tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan

tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya

pembengkakan, biasanya pada bagian bukal mandibula dan dapat mengalami

perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista

odontogenik. Sisi yang paling sering dikenai adalah sudut mandibula dengan

pertumbuhan yang meluas karamus dan kedalam badan mandibula. Secara ekstra

oral dapat terlihat adanya pembengkakan wajah dan asimetri wajah. Sisi asimetri

tergantung pada tulang-tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak

menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan pada saraf atau terjadi komplikasi

infeksi sekunder. Ukuran tumor yang bertambah besar dapat menyebabkan

gangguan pengunyahan dan penelanan. 3

Pada pemeriksaan ekstraoral dan intraoral terdapat beberapa parameter lesi yang

dievaluasi meliputi : 9

- Lokasi

- Ukuran

- Karakter (makula, ulcer, massa)

- Warna, termasuk penilaian homogenitas warna

27

Page 32: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

- Morfologi permukaan (halus, pebbly, granular, verrucous)

- Batas tepi (halus, irregular, tidak jelas, berbatas tegas)

- Konsistensi terhadap palpasi

- Gejala lokal

- Distribusi lesi jika multiple atau konfluen

Gambar 2.20 : Gambaran Klinis Ekstra Oral Ameloblastoma

Sumber: Acharya, S. J Clin Exp Dent. 2011;3(4):e343-7

Gambar 2.21 : Gambaran Klinis Intra Oral Ameloblastoma

Sumber : Belal, M. S. Dental News, Volume V, Number I, 1998

28

Page 33: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Pada ameloblastoma, penampakan klinis yang paling umum adalah adanya

pembesaran tanpa rasa nyeri pada rahang. Perubahan neurosensorik jarang terjadi,

meskipun pada tumor yang besar. Pertumbuhan yang lambat juga merupakan

petunjuk, dimana tumor yang tidak diobati dapat menimbulkan perubahan wajah

yang nyata. Terkadang dapat terjadi maloklusi dental, nyeri dan paresthesia pada

area yang terpengaruh. Peningkatan ukuran lesi dapat menyebabkan asimetri

wajah, perpindahan posisi gigi geligi yang menyebabkan maloklusi, gigi

mengalami resorpsi akar, kehilangan gigi geligi, peningkatan mobilitas gigi, dan

fraktur patologis. Peningkatan ukuran ini disebabkan karena ekspansi tulang dan

invasi lesi ke dalam jaringan lunak. Paresthesia juga dapat disebabkan akibat

ameloblastoma yang menekan percabangan nervus trigeminal yang berfungsi

sebagai saraf sensoris untuk daerah maksila dan mandibula. 6

b. Pemeriksaan radiologis

Tampak radiolusen unilokular atau multilokular dengan tepi berbatas

tegas. Tumor ini juga dapat memperlihatkan tepi kortikal yang berlekuk, suatu

gambaran multilokular dan resobsi akar gigi yang berkontak dengan lesi tanpa

pergeseran gigi yang parah dibanding pada kista. Tulang yang terlibat digantikan

oleh berbagai daerah radiolusen yang berbatas jelas dan lesi memberi suatu bentuk

seperti sarang lebah atau gelembung sabun. Kemungkinan juga ada radiolusen

berbatas jelas yang menunjukkan suatu ruang tunggal.8

Pada pasien dengan pembengkakan di rahang, langkah pertama dalam

diagnosis adalah radiografi panoramik. Namun, jika pembengkakan yang keras

dan fixed dengan jaringan yang berdekatan, CT-scan disarankan. Meskipun dosis

radiasi jauh lebih tinggi di CT-scan, perlunya mengidentifikasi kontur lesi, isinya

dan ekstensinya ke dalam, membuatnya lebih dipilih untuk diagnosis. Foto polos

tidak menunjukkan interfaces antara tumor dan soft tissues yang normal, hanya

interface antara tumor dan tulang yang normal yang dapat dilihat. Aksial view

dalam gambar CT-scan dengan kontras dan koronal juga aksial view dalam

magnetic resonance imaging (MRI) jelas menunjukkan kedua jenis interface.

Meskipun tidak ada perbedaan yang cukup antara MRI dan CT untuk mendeteksi

29

Page 34: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

komponen kistik tumor, untuk memvisualisasikan proyeksi papiler ke dalam

rongga kistik, MRI sedikit lebih unggul. MRI sangat penting untuk mengetahui

gambaran yang tepat dari suatu ameloblastoma maksilaris yang advanced dan

dengan demikian dapat menentukan prognosis dari operasi.6

i. Radiografi:

Dental foto: periapikal dan oklusal foto, Panoramik, PA, lateral dan

submento vertex. 6

ii. CT Scan:

Penampilan pada tomografi pada dasarnya adalah gambaran seperti

lapisan-lapisan tipis, kecuali pada batas luar dan hubungannya

dengan struktur-struktur disekelilingnya tampak lebih jelas dan

akurat .Gambaran CT dapat mendeteksi perforasi kortex luar dan

perluasan ke jaringan lunak sekitarnya. Pada gambaran resonansi

magnet (MRI), tampak resolusi lebih baik, tentang sifat dan

tingkat invasi tersebut, sehingga menjadi sangat penting dalam

penilaian evaluasi setelah operasi ameloblastoma. 6

c. Pemeriksaan patologi anatomi

Kandungan tumor ini dapat keras atau lunak, tetapi biasanya ada suatu

cairan mucoid berwarna kopi atau kekuning-kuningan. Kolesterin jarang

dijumpai. Secara makroskopis ada dua tipe yaitu tipe solid (padat) dan tipe kistik.

Tipe yang padat terdiri dari massa lunak jaringan yang berwarna putih keabu-

abuan atau abu-abu kekuning-kuningan. Tipe kistik memiliki lapisan yang lebih

tebal seperti jaringan ikat dibanding kista sederhana. Daerah-daerah kistik

biasanya dipisahkan oleh stroma jaringan fibrous tetapi terkadang septum tulang

juga dapat dijumpai. Mikroskopis terdiri atas jaringan tumor dengan sel-sel epitel

tersusun seperti pagar mengelilingi jaringan stroma yang mengandung sel-sel

stelate retikulum, sebagian menunjukkan degenerasi kistik. 12

i. Insisi Biopsi

30

Page 35: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Insisi Biopsi meliputi pengambilan sebagian lesi yang relative ekstensif

untuk pemeriksaan histopatologis dan penegakan diagnosis. Insisi biopsi

diindikasikan pada lesi yang lebih besar dari 1-2 cm dan untuk lesi besar yang

berkapsul atau neoplasma yang berpotensi keganasan. 14

Dengan insisi biopsi karakteristik dari suatu neoplasma dapat ditentukan

dengan baik, seperti diferensasi dan kemampuan invasi. Teknik insisi biopsi

meliputi anestesi lokal terlebih dahulu, kemudian bagian wedge-shaped dari

bagian yang paling reprentatif dari lesi diambil, umumnya dari perifer lesi yang

meluas ke jaringan normal. 14

ii. Fine-Needle Aspiration Biopsi (FNAB)

Merupakan metode untuk mengevaluasi lesi subkutan atau yang terletak

lebih dalam lagi. Prosedur ini paling banyak dipakai dalam menentukan sifat

massa pada kelenjar saliva dan leher.13.

2.11 Differential Diagnosis

Dapat di diangnosis banding dengan Kista dentigerus, kista primordial,

odontogenik keratosis, odontogenik myxoma atau ossifying fibroma.

Ameloblastoma unilokular kecil yang terletak di sekitar mahkota gigi yang tidak

erupsi seringkali tidak dapat dibedakan dengan kista dentigerous. Karena

tampakan septum tulang di dalam tumor penting untuk identifikasi

ameloblastoma, tipe lesi lainnya yang juga memiliki septum tulang interna

(seperti odontogenik keratosis, giant cell granuloma, odontogenik myxoma, dan

ossifying fibroma) dapat memiliki tampakan yang mirip. Odontogenik keratosis

dapat memiliki septum yang berkurva tetapi biasanya keratosis cenderung tumbuh

di sepanjang tulang tanpa ekspansi yang jelas, yang merupakan karakeristik

ameloblastoma.7

Giant cell granuloma umumnya terjadi di bagian anterior dari gigi-gigi

molar, terjadi pada kelompok usia yang lebih muda, dan memiliki septum yang

lebih granular dan kurang jelas. Odontogenik myxoma dapat memiliki tampakan

septum yang serupa, namun biasanya terdapat 1 atau 2 septum yang tipis, tajam,

dan lurus yang merupakan karakteristik myxoma. Adanya 1 septum dengan

31

Page 36: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

karakteristik tersebut saja sudah mengindikasikan sebuah myxoma. Selain itu

myxoma tidak seekspansif ameloblastoma dan cenderung tumbuh di sepanjang

tulang. Septum pada ossifying fibroma biasanya lebar, granular, dan berbatas

kurang jelas. Selain itu terdapat trabekula kecil yang irregular. 7

2.12 Komplikasi

Harus diperhatikan kecenderungan neoplasma yang dapat menyerang

tulang/jaringan yang berdekatan, sehingga terjadi perluasan kejaringan atau organ

penting pada daerah wajah dan leher. Dengan CT dan MRI, dapat menentukan

tingkat tumor secara akurat. 7

Ameloblastoma yang besar dapat membuat hilangnya fungsi rahang dan

kesulitan menelan makanan. Selanjutnya, kurangnya nutrisi dapat menyebabkan

hipoproteinemi. Pasien juga berisiko perdarahan karena ulserasi dan dapat

menunjukkan gejala anemia.2

Dua faktor yang diasumsikan menjadi penyebab hipoproteinemi pada

ameloblastoma kistik yang besar: dinding kista bertindak sebagai membran

semipermeabel; dan kebocoran cairan intrakistik secara langsung melalui lubang

pada dinding kista. Beberapa penulis mengemukakan bahwa kista odontogenik

berkualitas membran semipermeabel dan memiliki kemampuan untuk mentransfer

protein secara positif. Kadar albumin cairan kista odontogenik hampir sama

dengan serum albumin. Hal ini mungkin berdasarkan berat molekul albumin yang

lebih kecil dari globulin; sehingga mudah berpindah melalui membran.

Ameloblastoma bersifat odontogenik juga dan formasi kista sering ditemukan

pada pasien dengan kelainan tersebut. Dalam kondisi ini, mungkin protein diserap

melalui dinding kista dan ditransfer ke dalam rongga kista. 2

2.13 Terapi

Terapi tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang

luas, dengan atau tanpa rekonstruksi. Radiasi tampaknya merupakan

kontraindikasi akan bahaya merangsang osteoradionekrosis atau kondisi

malignant. Hanya dalam kasus tertentu di mana operasi mungkin tidak dapat

32

Page 37: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

dilakukan karena destruktif, penggunaan radioterapi dapat disubtansikan. Pada

beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk dielektrokauterisasi, bedah krio

dan penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan terapi. Pemeriksaan kembali

(follow up pasca operasi) penting karena hampir 50% kasus rekurensi terjadi pada

lima tahun pertama pasca operasi. 5

Terapi untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma

sampai jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Hasilnya kemudian dirujuk

untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis dan biopsi, hal ini akan menentukan

terapi yang selanjutnya dilakukan. Setelah eksisi, harus dilanjutkan dengan

elektrodesikasi atau dengan dirawat lukanya dengan larutan Karnoy.5

Terapi bedah ameloblastomas dapat dibagi menjadi tiga tahap:10

1. Eksisi tumor

2. Rekonstruksi

3. Rehabilitasi

Pendapat mengenai terapi yang paling memadai untuk ameloblastoma

bervariasi dan mencakup faktor-faktor seperti kemungkinan terapi akhir,

kemungkinan mengendalikan penyakit dengan operasi nanti jika didiagnosis

kambuh, usia pasien, derajat gangguan fungsi dan pertumbuhan dan kemungkinan

pemeriksaan follow-up.1

Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan

untuk mengikuti pemeriksaan secara berkala sampai bertahun-tahun setelah

operasi. Sebuah ameloblastoma yang dilakukan eksisi, memiliki tingkat rekurensi

sebesar 50%-90%. Hal ini sangat sulit diprediksi tergantung dari jenis

ameloblastoma yang menyerang. Ameloblastoma mempunyai reputasi untuk

mengalami kekambuhan kembali setelah dsingkirkan. Hal ini disebabkan sifat lesi

tersebut menginvasi secara lokal pada penyingkiran yang tidak adekuat. 6

Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk mengobati

ameloblastoma antara lain:6

2.13.1 Enukleasi

33

Page 38: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Enukleasi merupakan penyingkiran tumor dengan mengikisnya dari

jaringan normal yang ada disekelilingnya. Lesi unikistik, khususnya yang lebih

kecil hanya memerlukan enukleasi dan seharusnya tidak dirawat secara

berlebihan. 6

Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder

(1950) pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan

prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus

rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari

pengobatan yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor

dapat meninggalkan tulang yang sudah diinvasi oleh sel tumor. 6

Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka.

Kadang-kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada

periosteum, maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi

biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret dengan

tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan

tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah

ini harus diirigasi dan diperiksa. Gigi-gigi yang berada di daerah tumor jinak

biasanya tidak diperlukan terapi khusus. Jika devitalisasi diperlukan, terapi

endodontik sebelum operasi dapat dilakukan. 6

Dalam hal terapi ameloblastoma disebutkan oleh Abdulai (2011), bahwa

enukleasi hanya memiliki manfaat yang terbatas dalam terapinya. Pada anak-anak,

bagaimanapun, terutama pada mereka yang menderita jenis unilokular, enukleasi

dapat digunakan untuk 'menambah waktu' mandibula agar mencapai pertumbuhan

lebih lanjut sebelum melakukan terapi yang lebih tepat.1

Tulang kompak dari batas bawah mandibula mungkin akan terkikis, tetapi

tidak mungkin untuk diinvasi, maka jika diinginkan atas dasar klinis umum dan

bedah untuk menyelamatkan bagian tulang ini, lalu sebagai resiko yang

diperhitungkan, margin klinis dan radiologis lesi dapat dianggap sebagai margin

yang sebenarnya.1

Penggunaan metode ini lebih disukai, terutama pada anak-anak, karena

pertumbuhan rahang bawah belum lengkap dan saat bentuk mandibula perlu

34

Page 39: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

dipertahankan atau saat fasilitas atau keahlian untuk rekonstruksi tidak tersedia.

Untuk sukses, bagaimanapun, terdapat kebutuhan untuk memastikan follow-up

yang baik dan teratur untuk mendeteksi dan menangani kekambuhan lebih awal.1

2.13.2 Cryosurgery

Adalah pembedahan yang dilakukan dengan cara memaparkan temperatur

dingin yang ekstrem ke jaringan yang telah diseleksi menggunakan alat yang

mengandung nitrogen cair. Tujuan cryosurgery adalah untuk mengeliminasi sel-

sel yang abnormal.11

Efek pendinginan yang ekstrem: konsentrasi cairan intraseluler meningkat,

kadar air intraseluler berkurang, sel mengkerut, membran sel rusak, terbentuk

kristal es di intraseluler maupun di ekstraseluler. 17

Aparatus terdiri atas sebuah kontainer yang terisi dengan gas cair

bertekanan tinggi. Gas cair dapat berupa gas nitrogen dengan temperatur -1960C;

atau gas karbondioksida, gas N2O2, dan gas freon dengan suhu yang berkisar

antara -200C sampai -900C. Probe terhubung dengan kontainer melalui tabung.

Probe diarahkan ke jaringan abnormal. Waktu yang dibutuhkan untuk merusak

jaringan abnormal tergantung dengan suhu, ukuran lesi, dan tipe jaringan. 17

2.13.3 Eksisi Blok

Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi

sebuah bagian tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin

direkomendasikan apabila ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa

dengan ukuran yang meliputi semua bagian yang terlibat tumor.11

Apabila perlu dikorbankan mandibula yang cukup besar yang terlibat

ameloblastoma dan bila tidak menimbulkan perforasi mukosa oral, maka suatu

eksisi blok kemungkinan dengan cangkok tulang segera. 11

Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepi yang

terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi, dengan bur leher

panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah

35

Page 40: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan tepi yang aman dari tulang

yang normal dan tanpa merusak border tulang. 11

Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk

mempertahankan posisinya. Dengan demikian eksisi tidak hanya mengikutkan

tumor saja tetapi juga sebagian tulang normal yang mengelilinginya. Gigi yang

terlibat tumor dibuang bersamaan dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak

diekstraksi secara terpisah. 11

Gambar 2.22 Eksisi Blok (Thoma KH, Vanderveen JL. Oral Surgery. 5th Ed.Saint Louis;The C.V.

Mosby Company,1969: 993)

2.13.4 Osteotomi Peripheral

Osteotomi peripheral merupakan suatu prosedur yang mengeksisi tumor

yang komplit tetapi pada waktu yang sama suatu jarak tulang dipertahankan untuk

memelihara kontuinuitas rahang sehingga kelainan bentuk, kecacatan dan

kebutuhan untuk pembedahan kosmetik sekundser dan resorasi prostetik dapat

dihindari. Prosedur tersebut didasari pada observasi yang mana batas inferior

kortikal dari badan horizontal, batas posterior dari ramus asenden dan kondilus

tidak secara keseluruhan di invasi oleh proses tumor. Daerah ini tahan dan kuat

karena terdiri dari tulang kortikal yang padat. Regenerasi tulang akan dimulai dari

daerah tersebut meskipun hanya suatu rim tipis dan tulang yang tersisa. 8

2.13.5 Kauterisasi

36

Page 41: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Kauterisasi merupakan pengeringan atau elektrokoagulasi lesi, termasuk

sejumlah jaringan normal disekelilingnya. Kauterisasi tidak umum digunakan

sebagai bentuk terapi primer, namun merupakan terapi yang lebih efektif

dibanding kuretase. 14

2.13.6 Reseksi Tumor

Reseksi tumor sendiri dari reseksi total dan reseksi segmental termasuk

hemimaksilektomi dan hemimandibulektomi. Apabila ameloblastoma ditemukan

pada pemeriksaan, serta dapat dijumpai adanya perubahan kembali serta aktifitas

lesi yang baru setelah operasi maka pada kasus tersebut harus direseksi. Pada

ameloblastoma mandibula dilakukan hemimandibulektomi. 7

Hemimandibulektomi merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang

diperluas yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan

pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan bagian

anterior mandibula sampai ke regio simfisis tanpa menyisakan border bawah

mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk wajah yang dinamakan ” Andy

Gump Deformity”. 7

Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal

(bila diperlukan) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting

bibir bawah. Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke

dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar ½ inchi dibawah

border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti angulus mandibula

sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale mungkin saja

dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovascular. 15

37

Page 42: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Gambar 2.23 Pola Insisi pada Hemimandibulektomi (Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial

Surgery.Philadelphia;W.B.Saunder Company, 1992: 243).

Permukaan dalam mandibula secara perlahan-lahan dibuka dengan

mendiseksi mukosa oral. Dengan menggunakan gigli saw pemotongan dilakukan

secara vertikal di daerah mentum. Hal ini akan memisahkan mandibula secara

vertikal. Mandibula terbebas dari otot yang melekat antara lain muskulus

depressor labii inferior, depressor anguli oris dan platysma. Bagian mandibula

yang akan direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari mukosa oral dengan hati-

hati. Setelah itu, komponen rahang yang mengandung massa tumor dieksisi

dengan margin yang cukup. Bagian margin dari defek bedah harus dibiopsi untuk

pemeriksaan untuk menentukan apakah reseksi yang dilakukan cukup atau tidak.

Jika bagian itu bebas dari tumor, bagian ramus dan kondilus mandibula harus

dipertahankan untuk digunakan pada rekonstruksi yang akan datang. Ramus

paling baik dipotong secara vertikal. Ketika mandibula disartikulasi, maka ada

resiko pendarahan karena insersi temporalis dan otot pterygoid lateral dipisahkan.

Hal ini dapat dihindari dengan membiarkan kondilus dan prosessus koronoid

berada tetap in situ. Setelah hemimandibulektomi, penutupan luka intraoral

biasanya dilakukan dengan penjahitan langsung. 19

38

Page 43: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Gambar 2.24 Tipe Umum dari Reseksi Mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus B.Tanpa

pembuangan kondilus (Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia; W.B.

Saunders Company, 1992: 244)

Pada pandangan pertama, penanganan bedah pada giant ameloblastoma

mandibula memiliki kesulitan saat operasi karena kegagalan jalan nafas,

kemungkinan perdarahan yang parah dan deformitas fasial post operasi.

Trakeostomi pre op telah diusulkan oleh beberapa penulis. Anand et al (9)

mengatakan bahwa trakeostomi profilaktik mungkin bisa menjadi penyelamat

bagi beberapa pasien. Pada situasi di mana tidak boleh dilakukan trakeostomi,

Daramola et al (10) mengusulkan untuk menyambung otot pada lidah dengan

kawat Kirschner atau metal support pada bone graft dan meletakkan nasotrakeal

tube pada posisi sampai 36 jam post op. Berdasarkan hal itu, kawat Kirschner

dibentuk kembali sebagai splint yang temporer, sehingga memberi kemungkinan

pasien dapat bernafas dan makan lebih mudah.2

Zemann et al (11) merekomendasikan rekonstruksi secepatnya sebagai

pilihan terapi setelah eksisi bedah radikal pada extreme ameloblastoma sejak

prosedur awal untuk mengurangi jumlah pembedahan dan rehabilitasi prostetik

seawal mungkin. 2

Morbiditas dan mortalitas terapi bedah kebanyakan berhubungan dengan

asfiksia karena jatuhnya lidah, infeksi post op dan perdarahan dari arteri karotid

eksternal dan vena plexus pterigoideus. Asfiksia karena lidah yang jatuh kembali

diakibatkan pengangkatan porsi sentral mandibula bersama dengan origo beberapa

otot lidah. Cook dan Siagh (12) mengobservasi 15% angka kematian pada

39

Page 44: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

pembedahan reseksi mandibula karena ameloblastoma di serinya, saat Anand et al

(9) melaporkan 3 kematian dari 48 operasi. 2

Ameloblastoma diterapi dengan kuretase, enukleasi ditambah kuret, atau

dengan operasi radikal. Membandingkan hasil jangka panjang untuk 78

ameloblastoma, Nakamura dll melaporkan bahwa tingkat kekambuhan 7,1%

setelah operasi radikal dan 33,3% setelah terapi konservatif. Mereka

merekomendasikan wide resection rahang sebagai terapi terbaik untuk

ameloblastoma. Dalam seri mereka dari 26 ameloblastomas, Sampson dan Pogrel

menunjukkan bahwa hampir 31% dari tumor kambuh setelah operasi konservatif.

Dalam penelitian kami, kami diperlakukan 3 pasien dengan kuretase enukleasi dan

tulang dan 1 pasien dengan reseksi hemimandibular. Dalam 3 tahun follow up,

belum ada kekambuhan dari tumor.6

2.14 Rekontruksi Pasca Bedah

Terapi adekuat melalui bedah reseksi tumor yang secara fungsional

maupun estetik memerlukan rekonstruksi karena defek yang terjadi. Soft tissue

yang hilang diminimalisir, walaupun reseksi yang tidak lengkap pada lesi primer

dapat menimbulkan angka kekambuhan yang tinggi. Beberapa pilihan

rekonstruksi telah direncanakan, tapi graft kortikokanselous blok masih

dipertimbangkan sebagai metode yang dipilih pada defek kurang dari 5 cm. Graft

tersebut diambil dari anterior atau posterior iliac crest dengan angka survival yang

bergantung pada angka revaskularisasi graft. 3

Microvaskular bone grafting menunjukkan angka keberhasilan yang lebih

tinggi pada defek yang ukurannya lebih dari 5 cm. Fibula flap merupakan gold

standar untuk rekonstruksi mandibula.3

Rekonstruksi cacat mandibula besar merupakan tantangan bagi ahli bedah

rekonstruksi kepala dan leher. Mandibula merupakan struktur penting dari kepala

dan leher baik secara fungsional dan kosmetik, memberikan kontribusi untuk

penampilan wajah, fungsi mengunyah, berbicara dan menelan. Dalam kasus ini,

kami mengalami kesulitan dalam merekonstruksi cacat karena kita tidak memiliki

unit rekonstruktif plastik di tengah kita untuk melakukan aspek rekonstruksi dan

40

Page 45: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

orangtua menolak rujukan ke pusat-pusat lain karena masalah transportasi dan

logistik. Ada beberapa metode yang berbeda dari rekonstruksi mandibula untuk

cacat besar yang telah dijelaskan dalam literatur dan di antara semuanya, bedah

mikrovaskuler telah menjadi pilihan yang lebih disukai. Empat situs donor yaitu,

fibula, puncak iliaka, radial lengan, dan skapula telah menjadi sumber utama dari

vaskularisasi tulang dan jaringan lunak untuk rekonstruksi oral. Di antara semua

ini, fibula memiliki banyak kelebihan termasuk panjang dan ketebalan tulang,

donor site location memungkinkan flap harvest bersamaan dengan reseksi tumor

karena kedua tim berada di sisi yang berbeda, dan morbiditas donor site minimal

dan karenanya harus dianggap sebagai pilihan dalam rekonstruksi (Disa dan

Cordeiro, 2000). Yilmaz et al. (2008) melakukan perbandingan antara

vaskularisasi iliac crest flap (24 kasus) dan vascularisasi free fibular flap (13

kasus) dan melihat bahwa angka komplikasi lebih kecil dan hasil secara

fungsional dan estetika yang unggul dapat dicapai oleh mereka dengan flap fibula.

Chana et al. (2004) dalam seri mereka dari 10 kasus memanfaatkan vaskularisasi

fibula flap dengan penempatan secara simultan osseointegrasi implan gigi dan

mengklaim itu adalah terapi yang ideal untuk ameloblastoma yang besar. Becelli

et al. (2002) menjelaskan dua tahap dalam proses rekonstruksi yang pertama, fase

rekonstruksi bedah defek dengan free atau autogenous bone graft atau

revascularized autogenous bone graft dan dan fase selanjutnya dilakukan untuk

memperoleh restorasi prostetik dengan cara implan endossesus.7

Cara lain untuk rekonstruksi adalah internal distraction osteogenesis

seperti yang telah dipopulerkan oleh McCarthy et al. (1992). Di antara pendukung

seri besar dari teknik ini adalah González-Garcia et al. (2008) yang telah

melakukan 10 kasus. Mereka mencapai distraksi yang sukses pada delapan pasien

dengan satu pasien gagal dan yang lain tidak komplit karena kekambuhan tumor.

Dengan kemajuan rekayasa biomaterial, peneliti sekarang melihat metode lain

rekonstruksi dan salah satu teknik terbaru yang menggunakan bioimplant

mengandung BMP-7 seperti yang dijelaskan oleh Clokie dan Sándor (2008).

Sepuluh pasien dengan cacat mandibula besar setelah reseksi biopsi-terbukti lesi

ameloblastoma atau osteomyelitis pada bagian mandibula atau ramus dilibatkan

41

Page 46: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

dalam penelitian ini. Cacat post reseksi yang membentang dengan rigid

reconstruction plates untuk menahan segmen mandibula tersisa dalam posisi yang

tepat. Cacat ditutupi dengan bioimplant mengandung bone morphogenetic

protein-7 (BMP-7) dalam demineralized bone matrix (DBM) disuspensikan dalam

medium fase-balik untuk mempengaruhi pengiriman BMP berkelanjutan. Bukti

radiografi formasi tulang mandibula ditemukan dalam semua kasus dan pada akhir

tahun 1, rekonstruksi fungsional dan estetika dari mandibula itu selesai. 7

Gambar 2.25 Titanium Reconstruction Plat

Sumber: Alfaro, F. H. 2012. Mandibular Reconstruction with Tissue Engineering in

Multiple Recurrent Ameloblastoma

2.15 Prognosis

Prognosis dalam hal pengobatan tumor ini baik jika kita memperhatikan

angka kematian, tetapi jika kemampuan tumor untuk menyerang secara lokal dan

menghancurkan dengan pertumbuhan yang luas ke dalam jaringan dari wajah dan

rahang diperhatikan, maka harus disimpulkan bahwa itu adalah tumor yang serius

dan satu di antara metode pengobatan yang paling memadai harus dipilih.1

42

Page 47: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Rekurensi kemungkinan dapat timbul karena tidak sempurnanya tindakan

operasi, yaitu : (1) pada jaringan spongiosa, sebaiknya tindakan yang dilakukan

harus lebih cepat dengan reseksi, dan sebaiknya 1 cm jaringan sehat

disekitarnya harus turut diambil. (2) Jaringan kortikal sebaiknya direseksi secara

terpisah, (3) Mukosa yang melapisi prosesus alveolar, sebaiknya direseksi juga. 5,10

Ameloblastoma memiliki tingkat rekurensi yang tinggi setelah terapi,

yakni 23% pada ameloblastoma multikistik dan 14% pada ameloblastoma

unikistik. Rekurensi dapat terjadi karena ameloblastoma memiliki sel satelit yang

dapat berinvasi. Ameloblastoma menyebar dengan membentuk psudopods pada

sumsum tulang tanpa resorpsi tulang trabekular yang nyata. 6

Rekurensi juga diketahui dapat terjadi karena beberapa alasan berikut.

Pertama, adanya pulau-pulau kecil dari jaringan neoplastik di tulang cancellous

pada margin dari specimen atau implantasi dari sel tumor selama enukelasi. Yang

kedua, merupakan konsekuensi dari rekurensi jaringan lunak. 6

Sehingga mukosa di sekitarnya juga harus direseksi jika tumor menginvasi

alveolus dan perforasi melalui tulang alveolar. Ketiga, tumor seeding. Ini

sebaiknya dipertimbangkan sebagai penyebab paling penting dari rekurensi

ameloblastoma pada graft tulang. Pengambilan total massa tumor ameloblastoma

dengan mengikutsertakan jaringan tulang yang sehat disekitarnya akan

memberikan hasil yang optimal. Mengingat pola pertumbuhannya, cenderung

meluas melaui marrow space, bila pengangkatannya tidak adekuat maka tumor ini

sering kambuh, sehingga ameloblastoma memerlukan penatalaksanaan tindakan

yang radikal. 6

Dikatakan sementara tumor membesar sel-sel tumor menyerang dan

menyelusup ke dalam ruang trabekula pada tulang spongiosa, adanya invasi sel-

sel tumor ke celah-celah tulang ini menyebabkan timbulnya istilah locally

malignant oleh karena sifat khas inilah, maka enukleasi, kuret atau tehnik operasi

yang lain yang tidak mencakup bagian tulang periferal yang cukup dalam akan

mutlak bersifat rekuren. Invasi sel tumor tidak terjadi pada tulang kompakta,

massa tumor hanya menyebabkan ekspansi dan resorpsi tulang kompakta, dengan

43

Page 48: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

demikian batas makroskopis tumor pada tulang kompakta sama dengan batas

miroskopisnya. 7

Mengingat sifat ameloblastoma yang cenderung rekuren walaupun sudah

dilakukan enblok reseksi, kemungkinan rekurensi tetap bisa terjadi (10%). 15

Oleh karena itu penderita dianjurkan untuk kontrol setiap 3 bulan selama 5 tahun.

Bila ditemukan adanya rekurensi dapat segera dilakukan operasi ulang. Beberapa

studi menunjukkan tingkat rekurensi ameloblastoma adalah 50% - 90% paska

kuretase dan 15% setelah blok reseksi. Oleh karena itu para ahli bedah

menyatakan bahwa pembuangan ameloblastoma setidaknya 1 cm lebihnya dari

batas tumor pada radiograf. Rekurensi memakan waktu bertahun-tahun setelah

pembedahan pertama sebelum akhirnya bermanifestasi klinis.5

44

Page 49: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

BAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdulai, A. E. 2011. Treatment of Ameloblastoma of the Jaws in Children. Ghana Medical Journal. Vol. 44. N0. 4. [on line]. http://www.ajol.info/index.php-/gmj/article/viewFile/68921/56984

2. Acharya, S., Joshi, A., Tayaar, A. S., & Gopalkrishnan, K. 2011. Extreme Ameloblastoma of the Mandible with Hypoproteinemia: A Case Report and Review of Clinicopathological Features. J Clin Exp Dent. 2011;3(4):e343-7. [on line] http://www.medicinaoral.com/odo/volumenes-/v3i4/jcedv3i4p343.pdf

3. Alfaro, F. H., Magaz, V. R., Chatakun, P., & Martinez, R. G. 2012. Mandibular Reconstruction with Tissue Engineering in Multiple Recurrent Ameloblastoma. The International Journal of Periodontic & Restorative Dentistry. [on line]. http://www.institutomaxilofacial.com/wp-content/uploads/2011/06/prd_32_3_Alfaro_5.pdf

4. Avon, S. L., McComb, J., & Clokie, C. 2003. Ameloblastic Carcinoma: Case Report and Literature Review. Journal of the Canadian Dental Association 2003; 69(9):573-6. [on line]. http://www.cda-adc.ca/JCDA-/vol-69/issue-9/573.pdf

5. Belal, M. S., Safar, S. Rajacic, N., Yassin, I. M. Schütz, P. Yassin, S. M., & Zohaire, N. 1998. Ameloblastoma of the Mandible Treated by Hemimandibulectomy with Immediate Autogenous Bone Graft Reconstruction. Dental News, Volume V, Number I, 1998. [onn line]. http://www.dentalnews.com/documents/magazine/upload/98_v1_1.pdf

6. Gümgüm, S., & Hosgören, B. 2005. Clinical and Radiologic Behaviour of Ameloblastoma in 4 Cases. J Can Dent Assoc 2005; 71(7):481–4. [on line]. http://cda-adc.ca/jadc/vol-71/issue-7/481.pdf

7. Kahairi, A., Ahmad, R. L., Islah, W., & Norra, H. 2008. Management of Large Mandibular Ameloblastoma - A Case Report and Literature Reviews. Archives of Orofacial Sciences (2008), 3(2): 52-55. [on line]. http://dental.usm.my/ver2/images/stories/AOS/Vol_3/Issue2/5255_kahairi.pdf

8. Medeiros, M., Porto, G. G., Filbo, J. R., Portela, L., & Vasconcellos, R. H. 2008. Ameloblastoma in the Mandible. Brazilian Journal of

45

Page 50: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Otorhinolaryngology 74 (3) May/June 2008. [on line]. http://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n3/en_29.pdf

9. Mohammadinezhad, C. Aarabi, A. M., & Zamiri, B. 2009. Recurrent Ameloblastoma of the Mandible: Two Cases Report. Iranian Red Crescent Medical Journal 2009; 11(3):340-343.

10. Motamedi, M. H. 2000. Concepts in the Treatment of Mandibular Ameloblastomas. [on line]. https://www2.aofoundation.org/AOFileServer-/PortalFiles?FilePath=/Extranet/de/_att/wor/act/Dialogue/2002_1/mandibular.pdf

11. Montoro, J. R., Tavares, M. G., Melo, D. H., Franco, R., Filbo, F. V., Xavier, S. P., Trivellato, A. E., & Lucas, A. S. 2008. Mandibular Ameloblastoma Treated by Bone Resection and Imediate Reconstruction. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 74 (1) January/February 2008. [on line]. http://www.scielo.br/pdf/rboto/v74n1/en_a26v74n1.pdf

12. Oliveira, L. R., Matos, B. H., Dominguete, P. R., & Zorgetto, V. A., & Silva, A. R. 2011. Ameloblastoma: Report of Two Cases and a Brief Literature Review. In, J. Odontostomat. 5(3):293-299, 2011. [on line]. http://ircmj.com/?page=download&file_id=302

13. Oteri, G., Ponte, F. S., Pisano, M. & Cicciu, M. 2012. Five Years Follow-Up of Implant-Prosthetic Rehabilitation on a Patient after Mandibular Ameloblastoma Removal and Ridge Reconstruction by Fibula Graft and Bone Distraction. Dental Research Journal / Mar 2012 / Vol 9 / Issue 2. [on line]. http://drj.mui.ac.ir/index.php/drj/article/download/971/187

14. Scariot, R., Silva, R. V., Felix, W., Costa, D. J., & Rebellato, N. L. 2012. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal, 14: 33-6, 2012. [on line]. http://www.sbdmj.com/121/121-05.pdf

15. Siar, C. H., Nakano, K., Chelvanayagam, P. I., Nagatsuka, H., & Kawakami, T. 2010. An Unsuspected Ameloblastoma in the Subpontic Region of the Mandible with Consideration of Pathogenesis from the Radiographic Course. Eur J Med Res (2010) 15: 135-138. [on line]. http://www.eurjmedres.com/content/pdf/2047-783X-15-3-135.pdf

16. Varkhede, A., Tupkari, J. V., Mandale, M. S., & Sardar, M. 2010. Plexiform Ameloblastoma of Mandible - Case Report. J Clin Exp Dent. 2010;2(3):e146-8. [on line]. http://www.medicinaoral.com/odo-/volumenes/v2i3/jcedv2i3p146.pdf

17. Cury, M.M., Dib, L.L., & Pinto, D. 1997. Management of Solid Ameloblastoma of the Jaws With Liquid Nitrogen Spray Cryosurgery.

46

Page 51: Refrat Ameloblastoma Mandibula.docx

Oral Surg Oral Med. Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct; 84(4): 339-44).

18. Gray’s Anatomy of the Human Body. The Mandible (Lower Jaw)(Inferior Maxillary Bone). Anatomical and Anthropological Society of the University of Aberdeen, 1905, and Journal of Anatomy and Physiology, vol. xliv.

19. Miloro, M. 2004. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery Second Edition. London: BC Decker Inc.

47