Cartes sur table

Paul ChalvinErwann Paul

dans le système de santé

Refonder le rôle des complémentaires

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Refonderlerôledescomplémentairesdanslesystèmedesanté

PaulCHALVINetErwannPAUL

Cartessurtable

Septembre2015

PaulChalvinestélèvedirecteurd’hôpital.

ErwannPaulestdirecteurd’hôpital.

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Les Français s’intéressent à la santé. Ils la considèrent comme un élément central dupactesocialrépublicainetlerappellentrégulièrementdanslessondagesd’opinion.Pourtant,ledébatpublicsurlasantésefocaliseleplussouventsoitsurlamaîtrisedesdépenses(lefameux«troudelasécu»),soitsurl’enjeudel’accèsauxsoins,sansquelesvéritablesproblématiquesnesoientmisessurlatable.

L’opinion commune est que la santé, en tant que droit fondamental, est de laresponsabilitéde la collectivité. La réalité estplus subtile. Il est vraique lapart «socialisée»,c’est-à-dire publique, des dépenses de santé est relativement stable depuis les années 1980.Mais cette responsabilité collective a connu d’importantesmutations. Autrefois centrée sur lestatut de travailleur, elle est désormais attachée à l’individu. Les dépenses des soins enaffections de longue durée (ALD), remboursées à 100%, augmentent continuellement, tandisquelessoinscourantssontdemoinsenmoinsbienremboursés.

Notresystèmedesantéesttraversédevéritableslamesdefondqui,misesboutàbout,dressent les contours d’une révolution silencieuse. La transformation du rôle descomplémentairesenestune.Alorsquelesmutuellesétaientaucœurdel’essordelaprotectionsocialeauXIXesiècle,ellessontdevenuesdespayeurscomplémentairesdufaitdelacréationdela sécurité sociale. Depuis vingt ans, le rôle des organismes privés dans le système est enmutationconstantesousleseffetsconjuguésd’uneconcurrenceaccrue,del’applicationdudroiteuropéen,etdelacontraintegrandissantesurladépensepublique1.

La part de la dépense de santé remboursée par les organismes complémentairesaugmente2.Surtout,lescomplémentairesontacquisunrôleprépondérantsurcertainsmarchés– l’optique, ledentaire, lesaudioprothèses–pour lesquels lapart rembourséepar l’AssuranceMaladie (AM) est inférieure à 50%. Elles accompagnent aussi le développement desdépassements d’honoraires3. En 2013, la part des organismes complémentaires dans laconsommationdesoinsetdebiensmédicaux(CSBM)aatteint25,7milliardsd’euros,soit13,8%delaCSBM4.Defait,leremboursementduticketmodérateuretduforfaithospitaliern’estpluslerôleprincipaldesorganismescomplémentairesd’AssuranceMaladie(Ocam).

Deuxmouvements accompagnent cette mutation. D’une part, les pouvoirs publics ontaccumulédenombreuses réformes aux conséquences incertaines, parmi lesquelles la créationde franchises pour maîtriser les dépenses, la labellisation de contrats « solidaires etresponsables»pouraméliorer laqualitédescontratscomplémentaires,etbiensûr lacréationde la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) puis de l’Aide à lacomplémentaire santé (ACS) pour rendre la couverture complémentaire accessible aux plusmodestes.D’autrepart, lesystèmerestesoumisàdesévolutionsspontanées,véritablesanglesmortsdudébatpolitique:hausseduresteàchargeetdesprixdescontratspour lesretraités,développement des réseaux de soins notamment en optique, retour en grâce des mutuelleslocales, résurgence de mutuelles «hospitalières» low cost qui ne remboursent que les soinshospitaliers.

Enoutre,lagénéralisationdelacomplémentairesantépourlessalariés,intervenuesuiteà l’accord national interprofessionnel (ANI) de janvier 2013, est une réforme de plus dont lacohérence avec les choix politiques qui ont précédé n’est pas évidente. Derrière l’intentionlouable d’étendre la couverture complémentaire, cettemesure favorise en réalité les contratscollectifsd’entrepriseparrapportauxcontratsindividuels.Ensefocalisantsurlessalariés,elle

1D.Tabuteau,«Lamétamorphosesilencieusedesassurancesmaladie»,Droitsocial,2010.2Entre1995et2010,lapartdeladépensedesantérembourséeparl’assurancemaladiecomplémentaireaaugmentéde1,4point.Elleatteint13,5%deladépenseen2010.DREES,«60annéesdedépensesdesanté»,Etudesetrésultats,n°831,février2013.3En2013,lesdépassementsd’honorairesontapportéunerémunérationde2,1milliardsd’eurosauxseulsmédecinsspécialistes.Cesdépassementsreprésentaient52%duresteàchargedespatientssurl’ensembledeladépensedemédecinedeville.DREES,«Lescomptesnationauxdelasantéen2013»,Etudesetstatistiques,2014.4DREES,«Lescomptesnationauxdelasantéen2013»,Etudesetstatistiques,2014.

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est par ailleurs en contradiction avec la volonté de détacher les droits sociaux du statut detravailleur.

Danscechampcomplexe,ilappartientaupolitiquedeproposerunevisionclaire,fondéesurdesprincipesconnus,etsusceptibled’emporterl’adhésion.Ouvrirledébatsousl’angledelarigueur budgétaire, comme le contexte difficile invite à le faire, a le mérite de la clarté maisrisqued’enfermer lepolitiquedansundiscoursdegestion làoùprécisément,dans lasanté, lebesoind’unrécitcollectifsefaitleplussentir.

Sans s’affranchir des contraintes économiques, nous proposons plutôt de partir duprincipequel’accroissementdelademandedesantéestuneévolutionpositive,àlaquelleilfautrépondre par une extension de la couverture santé des Français. Soins dentaires, fraisd’ambulance, achat de lunettes, dépassements d’honoraires: nombreuses sont les dépensesquotidiennesmalremboursées,alorsqu’ellesrépondentàunvraibesoindesanté.

Lorsque l’extension de la couverture santé est évoquée, le débat tourne rapidement àl’affrontementidéologiqueentrelespartisansd’uneréaffirmationdelasolidariténationaleetlesavocatsd’uneprivatisationdegrandeampleur.Uneambition réformatriceplusmodeste,maisauxchancesdesuccèsplusgrandes,seraitderechercher lesmeilleuresoptionspermettantderéduire le reste à charge des Français, sans que cela implique nécessairement de grandschangements du taux de socialisation, et dans des conditions permettant de lutter plusefficacementcontrelesinégalitésdesanté.

NousproposonsunnouveaupartagedurisquedanslacouverturesantédesFrançais(I).Lescomplémentairessantéauraientainsi l’opportunitéd’êtreaucœurde lamodernisationdenotresystèmedesanté(II).

I. Un nouveau partage du risque s’impose pour lutter plusefficacement contre les inégalités de santé et pérennisernotremodèlesolidaire

1. AlorsquelerôlecroissantdesOcamalimenteladifférenciationentregrosrisqueetpetitrisque,lespropositionsexistantesdansledébatpublicnesontpasdenatureàréduirelesinégalitésdesanté

a) LesOcamontunrôledeplusenplusimportantdanslapriseenchargedesdépensesdesantéLesFrançaisexprimentdanstouteslesenquêtesd’opinionleurattachementausystème

desécuritésociale5.LasolidaritécrééeaulendemaindelaSecondeGuerremondialefaitpartiedupactesocial.C’est l’unedes forcesdusystèmedesanté français.Pourtant,notrecouverturesantéestsoumiseàdesmutationsrégulières.LarépartitiondurisqueentrelesOcametl’AMestun impensé du système de santé. Elle est le fruit d’une succession de réformes et del’accumulationdesco-paiements6etdeticketsmodérateurs7.

Ilnous fautd’embléedéconstruireune idéepréconçue:oui, lesecteurprivéa toujourseusaplacedanslasanté.Historiquement,laconstitutiondesmutuellesaprécédélacréationde5Deloitte,ÉtudesantéFrance,2012.6«Denombreuxco-paiementsontétéintroduitsdepuis2004:lespatientsdoiventpayerdes«participationsforfaitaires»de1europarconsultationmédicale,analysedebiologieoud’imagerieetde18eurospourlesactesdontletarifremboursabledépasse120euros. D’autres co-paiements, appelés « franchises », ont été créés en 2007 : 50 centimes par boîte demédicaments et par acteparamédical et 2 euros par trajet pour les transports sanitaires, avec un plafonnement annuel de 50 euros». B. Dormont, P-Y.GeoffardetJ.Tirole,«Refonderl’assurance-maladie»,LesnotesduCAE,2014.7Ilfautyajouterquele«ticketmodérateurde20%,instituéparl’ordonnancedu19octobre1945,estdésormaisunsouveniretn’aplusderéalitéqu’àl’hôpital[...].Enmédecinedeville,ilaaugmentéàdenombreusesreprises[…]etaétéfractionnéaufildutempsensixniveauxdeparticipationdel’usager:15à25%,25à35%,30à40%,35à45%,60à70%et80à90%».D.Tabuteau,«Le«NewDeal»desassurancesmaladieobligatoiresetcomplémentaires»,RDSA,2014.

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l’AM(lagestiondecertainsrégimesestd’ailleurstoujoursconfiéeàdesmutuelles–ceuxdelafonctionpubliqueetdesétudiants,parexemple).Leurrôledansleremboursementdessoinsaperdurémalgrélacréationdelasécuritésocialeen19458.Lapartdufinancementdesdépensespar l’AM (51% en 1950) a progressé au fur et àmesure de son extension à l’ensemble de lapopulation.Aprèsavoiratteintunpicà80%en1980,elledécroîtlégèrementdepuis(75,5%en2012).Symétriquement,lapartfinancéeparlesOcametlesménagesafortementreculé,passantde37%en1950à17%en1980,pourremonterà24,5%en20109.Sur lesquinzedernièresannées,lapriseenchargeparlesOcamaaugmentéde1,4pointetatteint13,7%deladépenseen2012,tandisquecellelaisséeàlachargedesménagesfluctuecesdernièresannéesentre9%et10%.Lesménagescontinuentàpayerdirectementpourleursanté.

Cesmoyennesmasquentuneévolutionmajeure:ladifférenciationduniveaudepriseencharge entre «petits» risques et «gros» risques qui entraîne de profondes inégalités dans lemontant des restes à charge10. Pourtant, cette séparation n’a de sens ni d’un point de vueéconomique, ni d’un point de vue médical. Certaines pathologies non traitées ou dont lestraitementssontretardésentraînentpar lasuitedesaffectionsbeaucoupplusgraves.Quiplusest, dans un système de santé qui se veut solidaire, il est impensable de limiter leremboursement des soins auxpathologies les plus graves11. Ce principe est au cœurdupactesocialfondantlasécuritésociale.

C’est, toutefois, ladynamiqueà l’œuvre.Lacouverturedurisquepar l’AMseconcentresurleremboursementdesALD,dontlalisteestétablieselondeuxfacteurs: lachronicitédelamaladieetlecoûtfinancierdessoinsquiysontliés.Lespatientsbénéficientainsid’unepriseenchargeà100%pourlessoinsliésàcetteaffection.LerégimedesALDestundispositifancien12,issu de l’intégration de l’assurance «longue maladie» dans l’assurance maladie de droitcommun, qui tend à devenir le mode par défaut de remboursement des soins. La part despatientsclassésenALDaugmenteenvironde4%paran,tandisqueletauxdecouverturedesassurésnonALDdiminue.Cesdeuxtendancess’autoalimententpuisqueladépensepubliqueestlimitéeparlevoteannueld’unobjectifnationaldedépensesd’assurance-maladie(ONDAM)parleParlement13.Celafragiliseleprinciped’unelargesolidaritéentrelesFrançais.Eneffet,lesALDcorrespondentauxfraisdesantéde9,6millionsdeFrançaisetà90milliardd’eurosen201114.Ellesreprésententainsi64%desdépensestotalesdel’AMet,surtout,90%deleurcroissanceannuelle15.

8DREES,«60annéesdedépensesdesanté»,Etudesetrésultats,n°831,février2013.9Entre2000et2012,lapartdessoinspriseenchargeparl’assurance-maladieobligatoire(AMO)abaisséde1,2point(de76,7%à75,5%)alorsque,dans lemêmetemps, celle financéepar lesassurancescomplémentairesaaugmentéde1,3point (de12,4%à13,7%).D.Tabuteau,«Le«NewDeal»desassurancesmaladieobligatoiresetcomplémentaires»,RDSA,2014.10 E. Caniard et P. Batifoulier, «L’identitémutualiste en assurance santé: un objectif de solidaritémenacée par une concurrenceexacerbée»,RevueduMAUSS,2013.11Certainesvoixderéformescommeleboucliersanitaireproposentdemanièreassuméeunpartagedesrisquesquireviendraitinfineàuneséparationdugrosetdupetitrisque(cf.infra).1220mai1955.13LesdépensesdespersonnesenALDcroissentàunrythmeannuelmoyende4,9%surlapériode2005-2010,contre1,8%pourlesautresdépenses).A.Feninaetal.,«Comptesnationauxdelasante2010»,Documentdetravailsériestatistiques,2011.14Encomplétantlesremboursementsdedroitcommunetexonérantdeticketmodérateurlesactesenliensavespathologies,lesALDreprésententunsurcoûtde12,5milliardsd’eurossoit14%desdépensesremboursésauxassurésbénéficiantdudispositif.D.CabyetA. Eidelman, «Quel avenirpour ledispositif deprise en chargedes affectionsde longuedurée (ALD)?»,Lettre duTrésorEco,2015.15Lesdépensesdesantérembourséesvontaugmenterdanslesannéesàvenirpourreprésenter8,3%duPIBen2025etlapartdesALDpasseraientde15,47%delapopulationen2011à19,7%en2025.D.CabyetA.Eidelman,op.cit.

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Tableau1:TauxdepriseenchargeselonlestatutALD/nonALDetpartypedesoin,2008-2010(%)

Dufaitdecettepolarisationdel’AMsurlesALD,ellearéduitsonfinancementdessoinscourants,notammenten laissantsedévelopper lesdépassementsd’honorairesdansundoublesouci de maîtrise des dépenses et de croissance des revenus pour les praticiens16. Ellerembourse 75,5% de l’ensemble des soinsmais environ 50% des dépenses de soins en ville(encoremoinspourlespersonneshorsALD,cf.graphique1et2)17.C’estlasommedesrestesàchargeréglementés(ticketmodérateur, forfaits, franchises)etdesrestesàchargeconcédésousubis (dépassements d’honoraires) qui explique la faiblesse du taux de remboursement dessoins courantspar l’AM.Dans ce contexte, lesOcamontuneplacedeplusenplus importantedans le remboursementde soins.Elles couvrent13,6%de la totalitédesdépenses,20,5%del’ambulatoireetquasiment l’intégralitédesdépensesdesoinsdentairesetd’optique.Ellesontobtenuuneplacecentraledansleremboursementdessoins.

Graphique2:Tauxmoyenderemboursementdel’AssuranceMaladieen2012(pourlesnonALD)

L’autre faitmajeurest laplacesignificativequiaétéofficiellementaccordéeauxOcam.Troisétapescrucialespeuventêtredistinguées:lacréationdelaCMU-Cen1999,lacréationdel’aideàlacomplémentairesanté(ACS)en2004etl’accordnationalinterprofessionnel(ANI)du11 janvier 201318. Les deux premières étapes partent du constat que l’accès aux soins,

16 Créé en 1979 par le gouvernement Barre, le «secteur 2» à honoraires libres n’a pas toujours existé. La première conventionnationalede1971,signéeaveclesreprésentantsdesprofessionsmédicales,limitaitleshonorairesautarifdel’assurance-maladie.17D.Tabuteau,op.cit.,2014.18D.Tabuteau,«Lamétamorphosesilencieusedesassurancesmaladie»,Droitsocial,2010.

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notammentdespluspauvres,nécessite l’accèsàunecouverturecomplémentaire.La troisièmeviseàétendrelechampdelacouverturecomplémentaire.

L’AM va être bouleversée par la généralisation de la complémentaire santé pour lessalariés, prévue par l’ANI, qui consolide un modèle dual et paradoxal en donnant un rôleprépondérantauxcontratscollectifsd’entreprise19.Certes,l’accordvapermettred’améliorerlaqualitédescontratsdebeaucoupdesalariésetréduirelecoûtdelacomplémentairepourceuxqui n’étaient pas couverts, notamment les salariés des petites entreprises. Mais il crée uneruptured’égalité.Letransfertdeplusieurscentainesdemilliersdecontratsindividuelsversdescontratscollectifsvaprovoqueruncreusementdesécartsentreceuxquiparticipentaumarchédutravail(insiders)etlesautres(outsiders).L’ANIreproduitainsiparadoxalementlestraitsdontonvoulaitsedébarrasserdepuisquaranteans:ladifférenciationentresalariésetnon-salariésetlepoidsdescotisationssocialespourlesentreprises20.Enraisond’unemutualisationplusfaibledu risque, le coût de la couverture complémentaire va mécaniquement augmenter pour leschômeursetlesretraitéss’ilssouhaitentqueleurprotectionrested’unniveauéquivalentaprèsleursortiedumarchédutravail.Pourlesprogressistes,lagénéralisationdelacomplémentairepour les salariés ne doit donc être qu’une première étape avant la généralisation à tous. Lecombatdelagauchepourl’égalitéexigelamiseenplacerapidedemesurespermettantl’accèsàunecomplémentairedequalitépourlespauvres,lesétudiants,leschômeursdelonguedurée21etlesretraités,aujourd’huilaissésdecôtéetpourcertainspénalisésparcetteévolution.

Outre cette faiblesse, la mesure présente un coût important. Au global, le coût de lagénéralisationdelacomplémentairepourlessalariésavoisinerales2milliardsd’eurosparan,quivontvenirs’ajouteraux5,2milliardsd’eurosannuelsdéjàdépensésparlespouvoirspublicspour inciter à la mise en place de contrats collectifs obligatoires (exemption de cotisationssociales pour les employeurs s’ils financent des contrats complémentaires, déduction d’unepartiedelasommeducontratdurevenuimposablepourlessalariés)22.

b) L’architectureactuelledusystèmeneréduitpaslesinégalitésdesantéSurtout, l’architectureactuelleneréduitpaslesinégalitésdesanté.Celles-cidemeurent

etsecreusentàplusieursniveaux.Ilconvientdedifférencierlesinégalitésdesanté,c’est-à-direlesvariationsde l’étatdesantédans lapopulationselondifférents facteurs(niveauderevenu,âge,catégoriesocioprofessionnelle,lieuderésidence,etc.),desinégalitésdansl’accèsauxsoins.Lesinégalitésdesantésemanifestentnotammentdansleschancesdesurvieoul’espérancedevieenbonnesanté.Al’âgede35ans,l’écartd’espérancedevieentreuncadreetunouvrierestparexempledesixannéesetl’écartd’espérancedeviesansincapacitéestdedixannées23.Maisilexisted’autresfacteursquelacatégoriesocioprofessionnelle.L’étatdesantéd’unindividuestaussidûàsonrevenu(premierfacteurd’inégalitésdesanté),àsonéducation,àl’environnementsocialauquelilappartientetàsonmodedevie24.Eneffet,certainscomportementsàrisquesontsocialementdistribués.Parailleurs, les inégalitésd’accèsauxsoinsproviennentd’accèslimitésaux praticiens du fait de difficultés financières ou d’une distance géographique et du non-recours aux soins du fait de facteurs culturels. Jusqu’à présent, l’extension de la couverturecomplémentaire n’a pas empêché la persistance d’inégalités de trois types: l’exclusion d’une

19 L’ANI procèdemoins d’une généralisation des complémentairesmais plus d’un transfert généralisé vers des complémentairesd’entreprises.20 «L’assurancemaladiede1945étaitdonc inégalitaire (ellene couvraitpas lesnon-salariés), corporatiste (avec lemaintiendesrégimesspéciauxet leurcouverturespécifiques),régressive(effetduplafonnementde labasedescotisations). […]Tous lestraitsprécédents vont cependant être progressivement gommés au cours des décennies suivantes selon une double logiqued’universalisationetd’extensiondelacouvertured’unepart,etd’étatisationdelagouvernanced’autrepart».C.LePen,«AssuranceMaladie:lemodèlede1945est-ilmort?»,LeDébat,2010.21L’ANIaméliorelasituationdeschômeursdecourteduréeenaugmentantlaportabilitédelacomplémentairede9moisà12moismaisnechangepaslasituationdeceuxdelongueduréeetdesinactifs.22HCAAM,«Lagénéralisationdelacouverturecomplémentaireensanté»,RapportduHCCAM,2013.23E.Cambois,C.LabordeetJ-M.Robine,«La"doublepeine"desouvriers:plusd’annéesd’incapacitéauseind’uneviepluscourte»,Population&sociétés,2008.24M.Moleux,F.SchaetzeletC.Scotton,Lesinégalitésdesanté,2011.

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partiedelapopulationduchampdelacouverturecomplémentaire,lepoidsvariableducoûtdelacomplémentairedanslebudgetdesménages,etlaqualitéinégaledescontrats25.

Malgrél’existencedelaCMU-Cetdel’ACS,uneproportionnonnégligeabledeménagesàbas revenus n’a pas de complémentaire (14,4% contre 7%pour l’ensemble de la populationfrançaise)26. L’absence de couverture touche de manière plus aiguë les populations les plusdéfavorisées.46%despersonnesn’ayantpasde complémentaire l’expliquentpardes raisonséconomiques27. Cela entraîne des comportements de non recours aux soins (14% dans lapopulationtotalecontre30%chezlespersonnesn’ayantpasdecomplémentaire–cf.graphique3), notamment pour les consultations chez unmédecin spécialiste, pour l’optique, et pour lessoinsdentaires(cf.graphique4).

L’achat d’une mutuelle pèse différemment dans les budgets des ménages. Lespopulationslesplusmodestesontsouventdescontratsmoinsavantageuxmaisl’acquisitiondeceux-ci pèsent de manière plus importante dans leur budget. La part du revenu consacrée àl’achatd’unecomplémentaireestde2,9%pour lesménages lesplusaisésalorsqu’elleestde10,3%pourlesplusmodestes28.

La qualité inégale des couvertures complémentaires peut être source d’inégalités. Lescontratscollectifsd’entreprisesontsouventplusgénéreuxquelamoyenne,maislespersonneslesplusdéfavoriséesontsouventrecoursàdescontratsindividuelsmoinsprotecteursouàdesformules d’assurance moins avantageuses. Ainsi, si 40% des Français sont couverts par descontrats collectifs, 77% des contrats des cadres sont collectifs contre 44% des contrats desemployés.Lestravailleursindépendants,leschômeursoulesjeunessontmoinsbiencouverts.

Graphique3:Tauxderecoursetderenoncementauxsoinsselonl’accèsàunecomplémentairesanté29

25 Il conviendrait d’ajouter une quatrième disparité. Le comportement des soignants et des individus diffèrent selon le type demutuellesauxquelsilsontaccès,cequipeutaccroîtrelesinégalitésdesanté.26K.Kambia-Chopinetal.,«LacomplémentairesantéenFranceen2006:unaccèsquiresteinégalitaire»,Questionsd’économiedelasanté,2008.27M.Perronnin etal.,«La complémentaire santé enFrance en2008 : une largediffusionmaisdes inégalitésd’accès»,Questionsd’économiedelasanté,2011.28 Le tauxd’effort s’élève à7,8%pour lesménagesnonéligibles à laCMU-Cappartenant aux20%deménages lespluspauvrescontre2,6%pourles20%desménageslesplusriches,soitunrapportdeunàtrois.29 C. Desprées, P. Dourgnona, R. Fantin et F. Jusot, «Le renoncement aux soins pour raisons financières, une approcheéconométrique»,Questionsd’économiedelasanté,2011.

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Graphique4:Proportiondespersonnessanscouverturecomplémentairesantéselonleniveauderevenuduménage30

Outrecesinégalitésduesàl’accèsounonàunecomplémentairesanté,lesfraisrestantàlachargedespatientsaprèsremboursementsontunautrefacteurd’inégalité31.Lesassuréssontconfrontés à des «restes à charge» plus oumoins importants, notamment selon qu’ils soientcouvertsounonparlerégimedesALD(cf.graphiques1et2).LedispositifdesALDconduitàcequedeuxpersonnesavecdesconsommationsdesoinségalesnesoientpasrembourséesde lamêmemanière32. De 1998 à 2008, la croissance des restes à charge en ambulatoire est plusrapidepourlespersonnessansALD(+46%contre+31%pourlespersonnesenALD)33.Auseinmême des ALD, les sommes déboursées par les patients varient fortement et les critèresmédicaux d’accès au régime des ALD diffèrent, notamment pour les maladies psychiatriques,selonlesrégions34.

c) Le nouveau rôle des partenaires sociaux et les deux lignes de fracture du système actuelappellentuneévolutionUnautreenjeudoitêtreévoqué.Iltientauxévolutionsdel’interventiondespartenaires

sociaux dans la santé. Ceux-ci étaient au cœur de la gouvernance des différents régimesd’assurance-maladie35,mais l’interventionde l’Etats’estprogressivementaccrue36,notammentpour tendre vers l’universalité etmaîtriser les dépenses. La création de l’Union nationale descaissesd’assurancemaladie(UNCAM)en2004aétéunpasimportantversuneétatisation:sondirecteur général, qui dirige également la CNAMTS, chapeaute l’ensemble des régimes et estnommé par le Conseil des ministres37. Les partenaires sociaux, désireux d’intervenir dans lasanté,ontdoncinvestiintellectuellementcesdernièresannéeslechampdescomplémentaireset

30Ibid.31 Les restes à charge avantpaiementde lapart complémentaire sontunebonne indicationdespaiementsdirectsdupatient. Ilsdonnentàvoir lessommesàdébourseravant le remboursementparunemutuellepour laquelle lepatientapayédescotisationscomplémentaires.32«Siunassurémultiplie lesaccidentsoupathologiesilpourrasubirunedépensedesantéimportanteetunresteàchargeélevésansbénéficierdumêmeremboursementqu’unmaladeenALDavecunniveaudedépensevoisine»,D.CabyetA.Eidelman,«Quelavenirpourledispositifdepriseenchargedesaffectionsdelonguedurée(ALD)?»,LettreduTrésorEco,2015.33 P. Dourgnon et al., «L’impact du dispositif des affections de longue durée (ALD) sur les inégalités de recours aux soinsambulatoiresentre1998et2008»,Questionsd’économiedelasanté,2012.34N.Vallier,B.Salanave,A.Weil,«DisparitésgéographiquesdelasantéenFrance:lesaffectionsdelonguedurée»,CNAMTS,Pointderepère,2006.35C.Franc,«Quellesperspectivespourl’assurancemaladiecomplémentaire?»,LesTribunesdelasanté,2005etP.HassenteufeletB.Palier,«Lestrompe-l’œildelagouvernancedel’assurancemaladie,Contrastesfranco-allemands»,Revuefrançaised’administrationpublique,2005.36P.Hassenteufel,«Lerôledel’Etatdanslarégulationdel’assurancemaladie»inP-L.Brasetal.,Traitéd’économieetdegestiondelasanté,2009.37«Lagénéralisationdelasécuritésociale[…],l’universalisationdesonfinancementaveclacontributionsocialegénéralisée(CSG),laconstitutionnalisationdel’interventiondel’EtatparlaréformeJuppéontfaitdel’Etatlepiloteofficieuxpuisofficieldelasécuritésociale,etparticulièrementdel’AM».D.Tabuteau,«Lesautresdéfisdel’assurancemaladie»,LesTribunesdelasanté,2004.

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plaidentpoursonextension.Demême,lesacteursmutualistesontabandonnéleurslogand’uneAMpourtous.

Danscecontextemouvant,deuxlignesdefracturesedessinentdanslesystèmeactueletmenacent son caractère solidaire. La première provient des inégalités d’accès aux soins pourraisonsfinancières,lasecondetientàlaconcentrationdesremboursementsparl’AMsurlapriseenchargedespathologieslespluslourdesdanslecadredurégimedesALD.

Ceslignesdefracturemenacentlasolidaritéentreassurés,principeàlabasedumodèledeprotectionsociale français.C’estpourquoinousproposonsquecetteévolutionpassepar ladéfinitiond’unrôleactifetclairpourlesOcam.

d) L’hypothèseduboucliersanitaireprésenteplusieurslimitesAfin de favoriser un pilotage des dépenses d’AM et de redonner une lisibilité au

remboursement des dépenses de santé, certains ont proposé une réforme appelée «boucliersanitaire»38. Les patients ne se verraient rembourser leurs soins qu’à partir d’un certainmontantdedépensesfixéannuellement.Cesoclepourraitêtrelemêmepourtoutelapopulationoupourraitvarierselonlerevenu.LesOcaminterviendraientsurlapartieàlachargedechacun.Laclartédufonctionnementseraitassurée.

Une telleréforme induiraitplusieursdifficultés.Enprenantenconsidération toutes lesdépensesdesantédesindividus(cellesactuellementprisesenchargeparl’AM,parlesOcametpar lespaiementsdirectsdespatients), le socledevrait êtrepositionnéàunhautniveaupourêtre soutenable et réduire le déficit de la sécurité sociale. De plus, cela nécessiterait unaccompagnementoudesmécanismesdesolidaritésupplémentairespourlesplusmodestes,cequi limiterait laclartéutiledudispositif.Si leniveaudubouclierdépenddurevenu,alorsnonseulementlescontributionsauxdépensesd’AMseraientdépendantesdurevenu39maisaussilesprestations40.Ceseraituneentorseauprincipedesolidaritéhorizontale,selon lequel lesbien-portantspaientpour lesmalades,chacunétanttraitéégalementquelquesoitsonrevenu41.Laredistributionverticalen’estpaslafonctionpremièredel’AM;elleenestuneconséquence(lesplusmodestessontsouventplusmaladesetdoncutilisentpluslesystème)42.

Nous considérons que l’AMdoit avant tout permettre cette solidarité horizontale43. Lesystème de protection sociale en matière de santé se doit d’être universel44. La solidaritéverticale doit être prise en charge par la redistribution et par des dispositifs ciblés comme laCMU-C.Laprotectiondebase(AM)doitêtrecommuneàtous,sansquoiellerisquedeneplusêtreacceptéeparlapopulation(lespersonneslesplusrichesvoudrontdemoinsenmoinspayerpourunsystèmedontilsprofitentproportionnellementmoins).Enrevanche,ilfautpromouvoir

38R.BrietetB.Fragonard,Missionboucliersanitaire,2007.39«Lefinancementdelabranchemaladiedelasécuritésocialereposepourl’essentielsurlaCSGetsurlescotisationspatronales.Ils’agitdeprélèvementsenfonctiondesrevenusquiopèrentuneredistributionverticale[…]considérable».D.Tabuteau,«Le«NewDeal»desassurancesmaladieobligatoiresetcomplémentaires»,RDSA,2014.40 C’est actuellement le casmais uniquement pour la CMU-C. Pour tous les autres individus, le principe de solidarité horizontaleprévaut.41«Ladoctrinesous-jacentedumodèlebismarckienàlafrançaiseconsisteàcréerlesconditionsd’uneégalitéd’accèsauxsoinstelsqu’ilssontycomprislessoinsdespécialitéencabinetslibérauxoucliniqueprivée. […]Detraditionmutualisteetassurantielle, lasolidarité «à la française» est d’abord «horizontale», entre malades et bien-portants avant d’être «verticale» entre riches etpauvres».C.LePen,op.cit.,201042Lecaractèreobligatoiredusystèmefacilitelaredistributionverticale.43Ledroità laprotectionde la santéestunobjectif constitutionnel reconnude longuedatepar leConseil constitutionnel,qui sefondesurle11èmealinéadupréambuledelaConstitutionde1946.44Demême, d’aucuns insèrent une solidarité intergénérationnelle dans le système. Celle-ci est seconde et non constitutive. C’estparceque lesdépensesde santé sont concentréesdans ladernièreannéedevieetparcequeproportionnellement lespersonnesâgéesconsommentplusdesoinsquelesystèmepeutintroduirecetypedesolidarités.Maislebutdusystèmedesanténerésidepasdanslamiseenœuvred’unesolidaritéintergénérationnelle.

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desmécanismescomplémentairesfavorisantuneréelleredistributionentrelesplusmodestesetlesplusaisés45.

e) Uneplusgrandetransparencedans leschoixpublicsenmatièredesantédoitpermettre ladéfinitiondémocratiqued’unpanierdesoinsSiuneseuleidéedevaitêtreretenuedecettenote,c’estcelled’unelisibilitédupartagede

risque entre Ocam et AM. Nous proposons que la répartition du taux de prise en charge soitvotée par le Parlement chaque année, sur le modèle de l’objectif national de dépensesd’assurance maladie (ONDAM). Au lieu d’accumuler des tickets modérateurs, des prestationsannexes,etc.quifontbaisserletauxdepriseenchargedel’AM(cf.graphique5),celui-ciseraitdécidé pour chaque grand type de prestation chaque année (ALD, soins hospitaliers, soins deville,etc.).L’ensembledesfranchises46seraitsupprimé.Ilsn’ontdeseffetsincitatifsqueminimessurlescomportementsdesoinsetcomplexifientlesystème47.Enajoutantauvotesurleniveaudes dépenses (ONDAM) un vote sur le taux de socialisation, notre système redeviendraitcompréhensiblepourlescitoyens.Touttransfertdechargesseraitclairementaffichéetpourraitêtreainsidiscuté.Undébatpublicpourrait,enfin,naîtresurcesenjeux48.

Proposition1: Introduire un vote du Parlement sur les taux de remboursement des soins pourpermettreundébatdémocratiquesurlepartagedurisqueentrel’AM,lesOcametlespatients:

- Votesuruntauxglobalderemboursementdessoinsparl’assurance-maladie;

- Votesuruntauxparcatégoriededépenses(soinshospitaliers,soinsdeville,ALD,etc.)etpartranchedepopulation(moinsde18ans,notamment).

45B.Dormont,«Libertéousolidarité:ledilemmedescomplémentaires»,Lestribunesdelasanté,2010,etM.Dreyfus,«L’histoiredelamutualité:quatregranddéfis»,LesTribunesdelasanté,2011.460,50europarboîtedemédicaments;0,50europaracteparamédical ;1europarconsultationchezunmédecingénéraliste;2eurospartransportsanitaire.47 A. Aron-Dine, L. Einav etA. Finkelstein, «TheRANDHealth InsuranceExperiment, ThreeDecades Later», Journal of EconomicPerspectives,2013.Lesauteurstrouventdesréductionsdedépensescomprisesentre9et18%,lorsqueletauxdeco-paiementvariejusqu’àatteindre25%.CeschiffresdeparticipationsonttrèséloignésdeceuxexistantenFrancequin’ontquepeud’effetsurlescomportements.B.Dormont,P-Y.GeoffardetJ.Tirole,«Refonderl’assurance-maladie»,LesnotesduCAE,2014.48CettepropositionseretrouvechezD.Tabuteaudanslaconclusiondesonarticlecitéci-dessus.

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Graphique5:Tauxdepriseenchargeparl’AMOselonlessegmentsdesoins

Nous plaidons pour une redéfinition du panier de soins. Une prise en charge plusconséquentedel’AMestnécessairesurcertainsdomaines.Pourdesraisonsdesantépublique,ilestdifficiled’accepterlequasinonremboursementdessoinsdentairesoudel’optique.Lapriseenchargetardiveasouventpourconséquencesdesproblèmesdesantéplusimportantsouadesrépercussionssurd’autresdomaines(décrochagescolaire,parexemple).Néanmoins,augmenterledegrédesocialisationsurdetelssecteursadesimpactsfinancierscertains.Pourrépondreàcela,ilseraitpossibled’accroîtrelapriseenchargedesOcamsuruncertainnombredebiens.

Proposition2: Ouvrir un débat sur le panier de soins remboursés par l’AM et sur les taux deremboursement,notammentpour lessoinsdentaireset l’optique,dansuneperspectivedesantépublique.

2. Lagratuitédessoinspour lesmineurspermettraitde lutterplusefficacementcontre lesinégalitésdesantéetfavoriseraitleurautonomie

a) Unerupturephilosophiquequicorrespondàunobjectifdesantépublique…Les inégalités socialesdesantésontencoreplus intolérableschez lesenfantsquechez

les adultes. Elles ont des conséquences immédiates sur leur santé mais surtout auront uneinfluencesurleurviefuture.Al’heureoùlajeunesseestuneprioritépublique,investirdanslasantédesenfantsetdesjeunesdoitdevenirincontournable.

Pourluttercontrecesinégalitésdesanté,deuxvoiessontpossibles:

- privilégier les dispositifs ciblés, soit sur les familles les plus démunies (critère social),soit surdesprioritésdesantépublique (critèremédical) – il s’agitde lavoiequiaétéempruntéejusqu’àmaintenant;

- choisirl’universalité,pouroffriràchaqueenfantunecouverturesantéquirépondeàlatotalitédesesbesoinsdesanté.

La première option ayant montré ses limites au vu de la persistance des inégalitéssocialesde santé, nous appelons à faire résolument le choixde l’universalité.Nousproposonsquel’ensembledessoinssoitprisenchargeà100%jusqu’àl’âgede18ans.Ceseraitl’extensionde la gratuité déjà en vigueur pour les nourrissons de moins de six mois. Les facteurséconomiques limitant l’accès aux soins seraient très largement réduits. Ce caractère universelnoussemblepréférableàdesmesurescibléesquientraînentfatalementdeseffetsdeseuilsetdelacomplexité,etdoncdesphénomènesdenon-recoursauxdroits.

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La critique inévitable à l’encontre de cette proposition est qu’elle fait abstraction desinégalités liées au contexte familial: est-il vraiment juste d’assurer lamême couverture à unenfantd’unefamillericheetàunenfantd’unefamillepauvre?

D’unepart,lalutte(nécessaire)contrelesinégalitésderichessen’estpasl’objetdecettenote.D’autrepart,troisargumentsplaidentpourunemesureuniverselle:

- une question de principe : un enfant doit être considéré comme titulaire de droitssociauxentantquepersonne,etnonentantqu’ayantdroitd’unadultecouvertparteloutelrégime;

- enraisondesgainsattendusentermesdesantépublique;

- car il existe d’autres dispositifs permettant de réduire les inégalités sociales face à lasanté.

Une telle mesure constituerait une rupture philosophique que nous assumonspleinement.Dèssanaissance,lejeuneneseraitplusconsidérécommeayantdroitmaiscommeassuré social àpart entière. Pour lematérialiser, chaqueenfantpourrait se voir attribuer à lanaissanceunnumérodesécuritésociale, comme il l’estdéjàaujourd’huiàpartirde16ans,etêtredotéd’unecartevitale.Lesparents choisiraient lemédecin traitantde l’enfant jusqu’àunâgequel’onpourraitappelerla«majoritésanitaire».Celarenforceraitsonindépendancedanslapriseenchargedesasanté.Afinderenforcerl’autonomiedespatients(cequipeutêtreuneligne de conduite de toute une politique de santé49), cette «majorité sanitaire» pourrait êtreabaisséede16ansà15ansafinquelesjeunespuissentsesaisirréellementducontrôledeleursanté(notammentenmatièresexuelle).Cetypedemesureconcentretroisavantagesmajeurs:elle répondàunobjectifdesantépubliqueclair, elle favorise lamiseenplacedenombreusesactionsdepréventionquisontlesmarquesdesaréussite,etellepermetl’anonymatdelapriseenchargepourlesadolescents.

Les gains attendus en termes de santé publique justifient à eux seuls la mesure. Lesdéterminantssociauxdesantéagissentdès l’enfanceet les inégalitésquienrésultent50ontunimpact sur lavieentière51. Il s’agitdoncd’agir sur les inégalitésà leurracinepour les réduiretout au long de la vie. Enfin, lamobilisation en faveur des plus jeunes aura à long terme desconséquencespositivespourlesfinancespubliquesenévitantdessoinscoûteuxàl’avenir52.

Enfin, la prise en charge à 100% pour les plus jeunes n’exonère pas la puissancepublique, comme nous l’appelons de nos vœux dans cette note, d’assurer une couverture dequalitépourtousenétendantlacouverturecomplémentaireàtouslesadultes.

Proposition3:Instaurerlagratuitédessoinspourlesmineursafindes’attaquerauxinégalitésdesantéàleurracine.Proposition4:Abaisserlamajoritésanitaireà15anspourfavoriserl’autonomiedesjeunes.

49CartessurTable,Lepatient,acteurdesonparcoursdesanté,2014.50Laproportiond’enfantsobèsess’élèveainsirespectivementà4,5%(pourlesouvriers)contre1,2%(pourlescadres)engrandesectiondematernelle,à5,8%contre0,8%enCM2et5,5%contre1,6%enclassede3ème.DRESS,L’étatdesantédelapopulationenFranceen2015,2014.51 F. Jusot,M.Khlat, T. Rochereau, C. Sermet, «Unemauvaise santé augmente fortement les risques de perte d’emploi»,Donnéessociales,lasociétéfrançaise,2006.52AuQuébec,lerapportsurlasantédesenfantsnotequesitouslesenfantsdemoinsde18ansavaienteulemêmeniveaudesoinsquelesenfantsdecadres,13500hospitalisationsseraientéconomiséesparan.A.Lopezetal.,«Lesinégalitéssocialesdesantédansl’enfance»,Rapportdel’IGAS,2011.

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b) …etdoitdoncêtreaccompagnéedefortesactionsdepréventionUne telle politique n’a de sens que si elle est accompagnée de fortes actions de

prévention.Celles-cisedoiventd’êtrecoordonnéesentretouslesacteurs53ets’intégrerauseindeplansdepréventiondéfinisparlesAgencesrégionalesdesanté(ARS).Lesfreinsdansl’accèsauxsoinssontsouventautantculturelsetsociauxquefinanciers.Ilestdoncimpératifd’agirsurl’ensembledecesfacteurs.

Cette gratuité sera accompagnée d’actions de prévention soit globales (explication dudispositif,rappelsdunombredeconsultationsdecontrôleutilesparan,etc.)maisaussicibléesafin de toucher les personnes les plus modestes. Trop souvent, les actions de préventiongénériquesprofitentessentiellementauxpersonneslesplusaiséesetlespluséduquées54.Pourcela,detellesactionsdoiventêtrecoordonnéesaveclesservicesdesantéscolaireetlamédecinecommunautaire etmenées par un seul pilote. Pour vraiment être efficiente, cette propositionnécessiteque leparcoursdesantéde l’enfantsoitorganisé.Cerôlederéférentpeutêtre tenupar le médecin généraliste ou le médecin scolaire qui aura alors la charge d’organiser leparcoursdesoinsdel’enfant.

Naturellement,outrecesactionsliéesauxprisesencharge,l’ambitiond’améliorerl’étatde santé de la population doit être présente dans tous les secteurs de l’action publique. Laréduction des inégalités de santé doit être un objectif explicite de toutes les politiques(logement,éducation,etc.).

Proposition5: Allier à la gratuité des soins pour les mineurs des mesures fortes deprévention,quidépassentleseulchampdespolitiquesdesanté(logement,éducation...).

c) La gratuité des soins pour les mineurs présente un coût modéré et permettraitd’expérimenterdenouveauxmodesderémunérationdesmédecinsLagratuitédessoinspourlesmineursestunemesurequiprésenteuncoût.En2008,les

soinsdel’ensembledespersonnesdemoinsde18ansreprésentaient13,2milliardsd’euros,soitundixièmedubudgetdelasécuritésociale(cf.graphique6).Unepriseenchargeà100%desdépensesdesantédesmineursaugmenteraitlebudgetdel’AMde3,4milliardsparrapportàlasituationactuelle.Unetellesommepeut,cependant,êtremiseenregardducoûtdesALD(65,2milliardsen2008).

Graphique6:Dépensesdesantéetresteàchargepartranched’âges

Âge Population DépenseprésentéeVille

DépenseprésentéeHôpital

Dépensedesanté

Resteàcharge

Dépenseglobale

0-4 3802193 531 737 1268 235 48211807245-9 3853251 434 232 666 181 256626516610-14 3714428 577 222 799 267 296782797215-19 3967703 580 332 912 268 361854513620-24 3886787 505 427 932 215 362248548425-29 3903503 714 577 1291 293 503942237330-34 3956012 819 631 1450 342 573621740035-39 4385102 887 600 1487 377 652064667440-44 4421009 1046 634 1680 433 742729512045-49 4290657 1250 731 1981 519 8499791517

53CourdesComptes,Lapréventionsanitaire,2011.54 C. Banchereau, A. Doussin, T. Rochereau et C. Sermet, «L’évaluation sociale du bilan bucco-dentaire: le BBD a-t- il atteint sacible?»,Questionsd’économiedelasanté,2002,etlestravauxplusrécentsdeT.RochereauetS.Azogui-Lévy.

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50-54 4156163 1515 891 2406 607 999972817855-59 4171546 1795 1015 2810 661 1172204426060-64 3325595 2051 1097 3148 715 1046897306065-69 2490964 2394 1460 3854 780 960017525670-74 2448473 2739 1886 4625 844 1132418762575-79 2249003 3205 2341 5546 947 1247297063880et+ 3097973 3681 3043 6724 1047 20830770452

Source:INSEEetHCCAM.

Dansl’optiquedéveloppéetoutaulongdecettenotederedistribuerlepartagedurisqueentreOcametAM,unetellemesurepourraitêtrefinancéeparlepassageàunremboursementà95% par l’AM des ALD, le reste étant obligatoirement couvert par les contrats solidaires etresponsables. Il serait d’ailleurs logique que les complémentaires santé, dont beaucoupfonctionnent sur une base professionnelle (mutuelle d’entreprise, institution de prévoyance,etc.), financent les soinsdesadultesplutôtqueceuxdemineursquinesontpasencoresur lemarchédutravail.LemodèleéconomiquedesOcamneseraitpasbouleverséetellesauraientunvéritableintérêtàagirdanslagestiondurisqueetnotammentdanslaprévention.Fixerleseuilderemboursementà95%permettraitdedégager3,3milliardsd’euros;lepositionnerà94,5%équivaudraità3,6milliardsd’euros.

Lespatientsmineursseraientobligatoirementprisenchargeauxtarifsopposables(fixésparl’AM,23eurospouruneconsultationchezunmédecingénéralisteparexemple).Ilfaudraitnéanmoins veiller à ce que les praticiens ne rattrapent pas leur manque à gagner sur cespopulations (en termes de dépassements d’honoraires) en accroissant leurs honoraires surd’autrespublics. LesOcam tout comme l’AMdisposentd’un rôlede contrôle important sur cesujet. Il faut, dès à présent, écarter le risque d’inflation d’actes de la part des patients. Cetteenvoléedunombredeconsultationsn’apaseu lieupour lespersonnesdéjàcouvertespardescontratscomplémentaires,ellen’apasderaisond’êtrepour lerestede lapopulation.Surtout,c’est souvent plus l’offre de soins (la demande induite par le praticien) que la demande despatientsqui accroît lesdépensesde santé. L’inscriptionduparcoursde santéde l’enfantdansdes réseauxde santé organiséspeut limiter les risquesde consumérismemédical. Lamise enplace d’un nouveau régime pour les enfants pourrait également s’accompagner del’expérimentation de nouveaux modes de rémunération des médecins, telles que la«capitation»: chaquemédecin traitantserait rémunéréen fonctiondunombred’enfantsqu’ilsuit,afinquelagratuiténefavorisepasunesurconsommationdesoins.

Proposition6:Rembourser lesALDà95%etobliger lesOcamàprendreà leur charge le ticketmodérateurde5%.Proposition7:Interdirelesdépassementsd’honorairespourlesmineurs,commec’estdéjàlecaspourlespatientsCMU(priseenchargeautarifopposabledel’assurance-maladie).

Si toutefoiscettemesuredesantépubliqueapparaissaitcommetroponéreuse, ilserait

envisageabled’enmettreenœuvreuneversionmoinsambitieuse.Elleconsisteraitenlagratuitéd’un panier de soins pour tous lesmoins de 18 ans. Ainsi, chaque enfant aurait le droit à uncertain nombre de consultations gratuites par an chez un généraliste, un dentiste, unophtalmologue. Naturellement, les examens complémentaires, les médicaments et lesconsultations de spécialistes inscrites dans le parcours de soins seraient elles aussi prises enchargeà100%afindenepascréerderupturedanslesprisesencharge(etced’autantplusquec’estl’accèsàcessoinsquiestsouventleplussocialementdiscriminé).Adéfautd’universalismeetd’uninvestissementmarquéverslajeunesse,celaréduiraitlesinégalitésd’accèsauxsoins.

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Proposition8:Expérimenterdenouveauxmodesderémunérationdesmédecinspourlessoinsdesmineurs,parexemplelacapitation.

3. Laluttecontrelesinégalitésd’accèsauxsoinschezlesadultespasseparlacréationd’unecomplémentairepublique,universelledanssonaccès,maisdontleprixseraitmoduléenfonctiondesressources

a) Unecomplémentairepubliquepermettraitd’éviterlesrupturesdanslacouverturesantéL’ANIapermislagénéralisationdelacomplémentairepourlessalariésmaislesinactifs

etlesnon-salariésn’ontpasvuleursituations’améliorer55.Touteunepartiedelapopulationn’apasaccèsàunecomplémentairesantéoualorsdisposed’uncontratdemauvaisequalité.C’estparticulièrement le cas des chômeurs non éligibles à la CMU-C et à l’ACS et des retraités. Cesderniers voient très régulièrement leurs cotisations augmenter. La loiEvinde1999oblige lesentreprisesàproposeruneprolongationdescontratsauxretraités,maisilssontgénéralementde moins bonne qualité et surtout plus chers, car l’employeur cesse de les financer. S’ilsacceptent de payer un peu plus cher les premières années pour conserver leur niveau deprotection,ilsontdeplusenplusdedifficultésaufuretàmesuredesaugmentationsdetarifs.Ilsdégradentalorsleurdegrédecouverture.

Les complémentairesn’ontpas le droit de tarifer selon le risquemaispeuvent le faireselonl’âge.Fairedépendreleprixdelacomplémentairedel’étatdesantédel’assuréentraîneundoublementdelataxesupplémentairesur lesconventionsd’assurance(TSCA)cequiestassezdissuasif.Parcontre,leprixdelacomplémentairesantédépenddel’âgeetaugmentefortementaprès55ans.

Graphique7:Tarificationàl’âgeselonlesorganismes56

Nous proposons la création d’une complémentaire publique à laquelle tout le mondepourraitcotiser57.Ellelimiteraitleseffetsderuptureliésaupassaged’unevieactiveàinactiveou à une variation de revenu. Cette complémentaire se doit aussi d’être ouverte à tous pouréviter la création d’unemutuelle des pauvres ou des personnes âgées qui ne permettrait parl’émergence d’un modèle actuariel viable58. Elle concentrerait alors tous les risques sans

55E.Caniard,«Leslimitesdelagénéralisationdelacouverturecomplémentairedesfraisdesanté»,RDSA,2014.56V.LePalud,«Commentlescomplémentairesfixentleurstarifs»,Etudesetrésultats,2013.57CettepropositionestégalementportéeparlecollectifnéautourdelaChartepourunesantésolidaire.Cettepétitionported’autrespropositionsconvergentesaveccettenote(surlaprévention,notamment).58 Le risque serait alors de changer le rôle des complémentaires d’assureur à banquier. Une telle complémentaire publiqueinterviendraitsurunchamptellementlimitéquel’aléadelasurvenancedurisqueseraittrèsfaible.Sonrôledeviendraitéquivalentàceluid’uneépargnepréalable.

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disposerdesmoyens financiersde la solvabiliser (àmoinsd’établirdes cotisations àdes tauxprohibitifs).

Unetellecomplémentairesantépeut,notamment,intéresserlespetitesentreprisespourquil’achatd’uncontratcollectifestsouventcomplexeetonéreux.Ellespourraientinscrireleurssalariésàcettecomplémentairepubliquedanslecadredel’ANI.

Le système actuel est paradoxal. Alors que les discours politiques sur le marché del’emploiet sur laprotectionsocialeplaidentpour la flexisécurité, l’ANIaattaché laprotectioncontrelerisquesantéaustatutdesalariéetconcentrélaprotectionsocialesurlesplusprotégés.Afindeluttercontreceseffetsderupture,nousproposonsdecréerundroitd’optoutàl’ANI.Sile salariédisposedéjàd’unecouverture complémentaire, ilpourraitdès lors la conserver.Lesaides patronales (et les déductions fiscales liées) se porteront alors sur son anciennecomplémentaire (ou sur la complémentaire publique). L’employeur devra subventionner lecontrat individuel à hauteur du coût moyen du contrat collectif proposé aux salariés del’entreprise.Une tellemesurepermettrade lisser lesconséquencesd’unchangementdestatutsurlemarchédel’emploi.

Proposition9:Mettreenplaceunecomplémentairepubliquepouréviterlesrupturesdanslacouverturesanté.

b) LeprixdelacomplémentairepubliqueseraitmoduléselonlesressourcesdespersonnesLes personnes affiliées à cette complémentaire publique paieraient des cotisations en

fonction de leurs ressources59. Pour que ce dispositif soit juste et efficace, plusieurs écueilsmajeurssontàéviter.Lamiseenplacedecetteprogressivitédescotisationsdoitévitertouteffetdeseuil(systèmepartranche).Nousproposonsuneaugmentationlinéairedescotisationsselonlesressources.Parailleurs,lescotisationsdoiventêtreplafonnéesàunniveauraisonnableafindenepasdissuader les classesmoyennesde rentrerdans ledispositif. Si c’est le cas, uneffetd’éviction aurait lieu et la complémentaire publique se concentrerait sur les publics les plusdéfavorisés.

Lesbarèmesdecotisationsdoiventêtreconstruitsautourdedeuxcritères:lerevenuetlepatrimoine.Eneffet,touteslesétudesrécentesmontrentquelaconcentrationdesrichessessefait surtout sur le patrimoine et notamment le patrimoine immobilier (cf. graphique 8). Lapondérationde cesdeux variables seradéterminéepar leParlement et devra veiller ànepaspeser tropsur lespersonnesâgéesquidétiennentunepart importantedupatrimoinemaisnedisposent pas nécessairement de revenus conséquents60. Ainsi, cette mutuelle publiquefavorisera l’accès de tous à une complémentaire santé sans pour autant peser démesurémentdans lebudgetdes catégories lesplusmodestes, commec’est le casaujourd’hui61. Lenombre,potentiellement important, de personnes bénéficiant de cette complémentaire diminuera lesfraisdegestionetpermettralamiseenœuvrederéelsprogrammesdeprévention62.

Proposition 10 : Moduler le prix de la complémentaire publique selon les ressources despersonnes.

59Lescotisationsdesassurancescomplémentairessontindépendantesdesrevenusdanslescontratsindividuelsetneprennentencompte les revenus,pour lecalculdescotisations,quepourun tiersdescasdans lescontratscollectifs (M.Garnero,M.-O.Ratier,«Lescontratslesplussouscritsauprèsdescomplémentairessantéen2008»,Etudesetrésultats,2011).Proposeruncontratpubliccontributiflimiteraittousceseffetsanti-redistributifs.60Lesinégalitésdepatrimoinesontconséquentesetbeaucoupplusmarquéesquecellesdesrevenus.Les10%deménageslesmieuxdotésenpatrimoinepossèdentauminimum552300eurosd’actifs,alorsqueles10%lesplusmodestesentermesdepatrimoinedétiennentaumaximum2700euroschacun,soit205foismoins.Àtitredecomparaison,lerevenudisponibledes10%deménageslesplusmodestesest4,2foismoinsélevéqueceluides10%lesplusaisésen2009.Entre2004et2010,les10%desménageslesplusfortunésontvuleurpatrimoinemoyenaugmenterde400000euros,de840000à1,2milliond’euros,+47%.Les10%desménageslesmoinsfortunésontgagné114euros(de1237à1351euros),soit+9%.61 La part du revenu consacrée à l’achat d’une complémentaire est de 2,9% pour lesménages les plus aisés alors qu’elle est de10,3%pourlesplusmodestes.62CettepréventiondesrisquesindividuelsetcollectifsserapossiblenotammentsidesPMEsetournentverscettecomplémentaire.

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Graphique8:Montantdespatrimoinesparâge

Source:Insee,enquêtePatrimoine2009-2010.

c) Deuxdispositifspeuventêtreenvisagés:lagestionpubliqueouladélégationparappelsd’offreLe préalable à cette mesure est la fusion des dispositifs ACS et CMU-C afin que la

complémentaireproposéeintègrecesdispositifs.Lesaidesdel’Etat,ainsiquelesressourcesdufonds demutualisation, pour la CMU-C et l’ACS resteraient à leur niveau actuel. La cotisationseraitnullepourlesbénéficiairesdelaCMU-Ctandisquelesindividusactuellementéligiblesàl’ACS pourraient être intégrés dans le dispositif. Cependant, les bénéficiaires de l’ACSconserveraient la possibilité d’utiliser cette aide pour souscrire une couverture santé avec unautreOcam. Les réformes nécessaires de l’ACS (augmentation du plafond63, réduction du nonrecoursauxdroitspardesactionsdecommunicationetd’éducation64,etc.)devrontêtremenées.

Ilexistedeuxmodesdegestionpossiblesd’unetellecomplémentairepublique:

- Lagestionparunopérateurdel’Etat;- Ladélégationparappeld’offressurlemodèledecequiexisteactuellementpour

laCMU-Cetl’ACS.

L’irruption d’un acteur purement public dans le champ concurrentiel des Ocam peutposerdesdifficultés.Cetorganisme (par exemple leFondsCMU)devrait faire lapreuve,pourêtreenphaseavecledroitdel’Unioneuropéenne,quelesaidesverséesparl’Etat(dufaitdelacontributionfiscale)etparlesOcam(TSCA)pourfinancerlaCMU-Cneserventpasàsolvabilisercette complémentaire publique. Par ailleurs, il n’est pas certain que le Fonds CMU puisseabsorber ces nouvelles missions. La gestion du dispositif demande des compétences que lesOcam ont acquises au cours du temps. Il peut donc être préférable de procéder par appelsd’offres. L’organisme chargé de la gestion de cette complémentaire publique ferait appel auxOcamdéjàexistantspourprofiterdeleurexpérienceetdeleursavoir-faire.L’organismeseraitchargédelamiseenplacedecescontrats,deleursuivietducontrôledesprestationsproposéesparlesOcam.LagestiondurisqueetlaperceptiondescotisationsseraientgéréesdirectementparlesOcamsélectionnés.

A défaut de pouvoir mettre en œuvre cette complémentaire publique, nous plaidonspour:

- unrapprochementdesrégimesCMU-CetACSafind’éviterleseffetsdeseuil;

63L’ACSneconcerneque300000personnesalorsque lacibledudispositifétaitde2millionsdebénéficiaires.Parailleurs, l’ACSlaisseà lachargedesbénéficiairesprèsde60%duprixducontratavant lesdécisionsd’augmentersonplafond,c’est-à-dire389euros enmoyennepar an cequi représente environ4,5%de leur revenu annuel pour lesménages les pluspauvres.Grignon etKampa-Chopinmontrentque lesaidesà l’acquisitiondescomplémentairesdoiventreprésenter80%duprixducontratpourêtreefficaces. M. Grignon et B. Kambia-Chopin, «Income and the Demand for Complemantary Health Insurance in France», IRDESWorkingPapers,2009.64S.Guthmuller,F.Jusot,T.RenaudetJ.Wittwer,«Commentexpliquerlenon-recoursàl’Aideàl’acquisitiond’unecomplémentairesanté?Lesrésultatsd’uneenquêteauprèsdebénéficiairespotentielsàLilleen2009»,Questionsd’économiedelasanté,2014.

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- la création d’un fonds de mutualisation entre les Ocam pour éviter cerenchérissementdelacouverturesantédesretraités.Untelfonds(surlemodèledufondsCMU)permettraitderéduirelessurcoûtsliésàlacessationd’activité.

4. DesréformessontnécessairespourpérenniserlerégimedesALDLesALDcristallisentunepartiedesattentesquelesFrançaisplacentdanslasocialisation

durisquemaladie. Ilssymbolisentpleinement lasolidaritédesbien-portantsvers lesmalades.LesFrançaispeuventaccepterdepayerpluspourlessoinsbéninsmaisilsrestentattachésàunesocialisation forte des soins attachés aux longues maladies65. Malgré une évolution del’évaluationetdel’acceptationdurisque66,cepointrestecentraldanslesattentesdescitoyensenverslesystèmedeprotectionsociale.

Pourtant,lespatientsenALDconserventdanslesystèmeactueldesrestesàchargeplusélevés.Aprèsremboursementparl’AM67,lemontantmoyendesdépensesrestantàlachargedesassurésestplusimportantpourceuxquisontcouvertsparlerégimedesALD.Cemontantétaitde702 euros en2008 contre373 eurospour les «nonALD»68. Surtout, il varie au seinde lapopulation couverte par les ALD. Bien que généreux, le dispositif actuel n’annihile pas lesdifférencesdedéboursementsentrelespersonneslesplusmaladesetlesmoinsmalades69.

Par ailleurs, il reste certain que le système des ALD a des effets redistributifs nonnégligeables et contribue à la solidarité verticale (cf.graphique 9). Les patients en ALD sontgénéralement plus âgés70, plus modestes et ont fait moins d’études que le reste de lapopulation71. Cela estdûà lapersistancedes inégalités sociales face à la santé. Le régimedesALD,alorsmêmequecen’estpassonobjectifinitial,limiteaussilesdisparitésd’accèsselonlesclassessociales.Ceteffetestplusmarquésurlessoinsdespécialistes.

65F.VanRoekeghem,«L’assurancemaladie:sortiedecrise?,LesTribunesdelasanté,2009.66 C.Ramaux, «Quelle théoriepour l’Etat social?Apports et limitesde la référence assurantielle.RelireFrançoisEwald20 aprèsl’Etatprovidence»,RFSA,2009.67C’est-à-diresansprendreencomptelapriseenchargeéventuelleparlacouverturecomplémentaireoulaCMU-C.68HCCAM,Rapportannuel2011,2011.69 «Leur dépense annuelle demédicaments s’élève à 1 720 euros contre environ 220 euros dans le reste de la population. Lesdépensesdemédecins(généralistesetspécialistes)atteignentpourleurpart,enmoyenne,prèsde600eurospourlespersonnesenALDcontre200eurospourlerestedelapopulation».P.Dourgnonetal.,op.cit.,2012.70«En2008,l’âgemoyendespersonnesenALDestde62,8ansalorsqu’ilestde35,4anspourlerestedelapopulation,etparmilespersonnesenALD,57%sontàlaretraite».P.Dourgnonetal.,op.cit.,2012.71 «Les personnes non scolarisées ou avec un niveau d’études équivalent ou inférieur à l’école primaire représentent 52% despersonnesenALD.Enfin,onobserveungradientselonleniveaudevie.LapartdespersonnesenALDestlégèrementdécroissanteenfonctiondurevenuparunitédeconsommation,àpartirdusecondquintilederevenus».P.Dourgnonetal.,op.cit.,2012.

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Graphique9:Contributionen2008del’ALD,delaCMU-Cetdelacomplémentairesantéàlaréductiondesinégalitésderecoursaux

spécialistesetauxgénéralistes

Pour autant, une réforme des ALD reste souhaitable en raison de son coût élevé. ElledevracomporterdesmesuresconcernantlecontrôledesdépensesdesantéenALDainsiquelerespectd’unparcoursdesoinsoulasortiedesALD.

a) Le contrôle des prestations versées par le régime des ALD doit être accru pour éviter lesdérivesEn limitant ces vérifications de routine (l’affiliation notamment), l’AM pourrait se

concentrer sur le contrôledesprestations et notammentdesALD.Plusieursmesurespeuventêtreenvisagées:

• Un respect plus strict de l’ordonnancier bizone (qui permet au médecin de

prescrire séparément des soins ou médicaments pour l’affection couverte parl’ALDetpourlesautrespathologiesdupatient);

• La création d’un service unique de contrôle indépendant des servicesadministratifs72;

• Lerecrutementdepraticienshospitalo-universitairesconsultantsetdepraticienshospitaliersretraitésvolontairesquiassumeraientlafonctiondeconseildanslesdécisions du service médical en matière d’hospitalisation (le ratiomédecin/administratifsestactuellementde1pour85)73.

Proposition11:AccroîtreetmoderniserlescontrôlessurlesprestationsserviesdanslecadredurégimedesALD.

b) LessortiesdurégimedesALDdoiventêtrefavoriséespourpermettreun«droitàl’oubli»enmatièredesantéPar ailleurs, il faut poser la question de la sortie des ALD. L’inscription d’une duréea

prioridel’ALDoulanécessitéd’avoirl’accordd’unmédecinconseildel’AMpourresterdansledispositifsontdesmesures intéressantes.Mais ilest,surtout,nécessairede favoriser leretourdansun systèmedeprise en chargenormale des patients.Une fois leur pathologie traitée, ilsdoivent être considérés comme des patients comme les autres et par conséquent relever dudroit commun. Un droit à l’oubli en santé doit exister (pour des tiers au système de santé –72L’indépendancedeceserviceestnécessaireetdoitêtrecontrôlée–parleConseild’Administrationdel’UNCAM–pourqu’iln’yaitpasdeconflitd’intérêtentrelerôledepayeurdel’AMetsonrôledecontrôle.73Académienationaledemédecine,Propositionspouruneréformedel’Assurancemaladie,2010.

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banques, assurances, etc. – mais vis-à-vis de l’AM elle-même). Le droit à l’oubli ne peut pasexisterpourtousàl’exceptiondufinanceurdessoins.Ceseraitunbeauparadoxe!

Proposition12:FavoriserlessortiesdurégimedesALDpourpermettreundroitàl’oubli.

c) LesprisesenchargedesALDdoivents’appuyersurdesprotocolesprécisde laHASdans lecadred’unparcoursdesantéLapriseenchargeenALDdoitencoreplusqu’aujourd’huis’appuyersurdesprotocoles

précis de la Haute autorité de santé (HAS). Surtout, le bénéfice de l’ALD doit être associé aurespectd’unparcoursdesantéprédéterminé.Unecontrepartieàlapriseenchargeà100%(ou95%dansnotrevision)dessoinsestnécessaire.Elleneremetenrienencauseleslibertésdupatient car elle est limitée au suivi d’un certain nombre d’étapes de la prise en charge. Cetteinclusiondansunparcoursdesantéfavoriseraitlesactionsdeprévention(surtoutsecondaireettertiaire).

Lepatientdevantrespecteruncertainnombred’étapesprédéfinies,lesacteursdesantépourraient être rémunéréspour lapriseen chargede lamaladie– à l’exceptiondesprises encharge dans l’urgence – plutôt qu’à l’activité. Outre le lien indispensable entre l’éligibilité ausystèmedel’ALDetl’inclusiondansunréférentieldeparcours,nousproposonsdefaireévoluerlefinancementdecesprisesencharge.Latarificationdoitêtreliéeauparcoursdupatient74etnedoitplusdépendreuniquementdelasommedesacteseffectués.Elledoitsortird’unesimplelogiquecurativepourappréhender l’ensembledesétapesde lapriseenchargeet intégrerdesnotionsdebien-êtreetd’accompagnementdesmalades(éducationthérapeutique,mieuxvivreàlamaison,etc.).Proposition13:ConditionnerlapriseenchargeparlerégimedesALDaurespectd’unparcoursdesoins.Proposition14:Expérimenterunerémunérationdesdifférentsacteurs(établissements,professionnels,etc.)auparcoursplutôtqu’àl’acte.

d) LalistedesALDpourraitfairel’objetd’undébatdémocratiqueàlalumièred’uneévaluationmédico-économiqueIlest,enfin,envisageable,deplaiderpouruneactualisationdelalistedespathologiesen

ALD.Lesystèmederemboursementsdesoinsdoitaccompagner l’évolutiondespathologiesetdes méthodes de prise en charge. Cette mise à plat se doit d’être effectuée de manièredémocratiqueetsous l’égidede laHAS.Ellenedoitpasêtresporadiquemaisbienavoir lieuàintervallesréguliers.Elleseulepourraréellementsepositionnersurlaquestiondelapertinencedessoins.

Unetelleconcertationdoitintégrerdesreprésentantsdelareprésentationnationale,del’Etat, de l’AM, des Ocam, des sociétés savantes médicales et des patients. Une telle revues’intéresseraenpriorité,naturellement,auxcritèresmédicauxetà lapertinencede lagratuitédes soins du fait de leur chronicité. Une réflexion médico-économique pourra enrichir lestravauxducomité.

Proposition15: Réviser périodiquement la liste des ALD à la suite d’un débatdémocratique.

74IGAS,Évaluationdeseffetsdelatarificationàl’activitésurlemanagementdesétablissementsdesanté,2012.

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II. UnnouveaurôlepourlesOcam,aucœurdelamodernisationdenotre système, leur permettrait de mieux répondre auxbesoinsdesanté

1. Après la généralisationpour les salariés, la complémentairedoit être étendueà tous lesadultesNotre pari est d’étendre la couverture santé des Français pour diminuer les restes à

charge. Dans le contexte européen actuel, le schéma d’unemontée en charge de l’assurance-maladie obligatoire (AMO) imaginé pour les jeunes ne saurait être étendu à l’ensemble de lapopulation, sauf à réduire considérablement le panier de soins ou à accroître de manièreexponentiellelecoûtdelaprotectionmaladieetdonclesprélèvementsobligatoires.

Nous proposons de généraliser la complémentaire santé pour tous les adultes. Cettemesuredevraitêtremiseenœuvreparétapes:

a) RefondrelaCMU-Cetl’ACSdansunecomplémentairepubliquecontributiveIlestdésormaislargementdocumentéquelacomplexitédesdispositifsexistantsestune

causemajeuredunon-recoursauxdroits,quiconcerneraitdeuxtiersdespersonnesayantdroitàl’ACS.

A Lille, une expérimentation a été menée pour augmenter le recours à l’ACS. Troisgroupesdepersonnesontétéconstituésetsesontvusproposersoitl’ACS,soituneACSmajorée,soit l’ACSavecuneréuniond’informationsur ledispositif.C’estdanscederniergroupeque lasouscriptionaétélaplusimportante.Celaillustrepleinementl’importancedel’informationdansl’accèsauxdroits75.

Plutôt que de multiplier les dispositifs accessibles sur des critères qui tendent àaugmenter les effets de seuil et les risques d’erreurs, nous proposons de créer unecomplémentairepubliqueà laquellechaquepersonneaffiliéeà l’assurance-maladieobligatoirepourrait souscrire,moyennantune cotisationàpartird’un certainniveaude ressources.Cettecotisationseraitproportionnelleauxressourcesdelapersonne.

b) Créerundroitd’opt-outdescontratscollectifsetgarantiruneportabilitédesdroitslorsdeschangementsd’employeur.Cettemesure est cohérente avec lamise en place d’une complémentaire publique, car

elle permet de s’affilier à cette dernière sans être obligé de souscrire à un contrat collectifd’entreprise. Elle permettrait également de ne pas obliger des ayants droits – un conjoint, unjeuneà lachargedesesparents–às’affilierauprèsde leuremployeur.Enfin,cetteportabilitédesdroitsseraitpossiblepourlespersonnesquichangeraientd’employeur.

Proposition16:Mettreenplaceuneportabilitédescontratscomplémentairespourfavoriserunecouverturetoutaulongdelavie.

La question des transferts financiers entre contrats collectifs, contrats individuels etdispositifspublicsestposée.Al’heureactuelle,lescontratscollectifsbénéficientd’exonérationsde cotisations sociales qui constituent une subvention publique à ce type de contrats. Enparallèle,lescontratsindividuelssontsoumisàlaTSCAquiabondeleFondsCMU-Cetl’aideàlacomplémentairesanté.Ces transferts,quisesontdéveloppésparsédimentation,n’aurontplusde justification logique si la généralisation de la complémentaire pour les salariés prévue parl’ANI de janvier 2013 arrive à son terme. Ils ont aujourd’hui pour principale conséquence dedémultiplierleprixdescontratsaumomentdudépartenretraite.Celaappelleuneremiseàplatquidoitpermettredetraiteréquitablementl’ensembledesacteursintervenantsurlemarchédelacomplémentairesanté.

75S.Guthmuller,F.Jusot,T.RenaudetJ.Wittwer,op.cit.,2014.

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Proposition 17 : Remettre à plat la fiscalité et les subventions sur le marché descomplémentairespourfavoriserl’accèsdetousàunecomplémentairesanté.

c) Instaureruneobligationd’affiliationàunecomplémentairesantépermettantdecouvrirtouslesadultesLederniervoletdecemodèleestlacréationd’unevéritableobligationd’affiliation,surle

modèledecequiexistedéjàpourd’autrescontratsd’assurance.Lasimplificationdesdispositifspublicsetlamiseàplatdesmécanismesincitatifsconstituentlesmoyensnécessairesàlamiseenœuvreconcrètedecetteobligation.

Proposition18:Instaureruneobligationd’affiliationàunecomplémentairesanté.

2. LesOcamdoivent avoir un rôle plus important dans la prévention et dans le suivi de lasantédesFrançaisReconnaître un rôle incontournable aux Ocam dans le remboursement des soins peut

apparaître–àtort–commeuneremiseencauseinsupportabledenotrepactesocial.Intégréeàune vision d’ensemble qui propose de concentrer l’action des pouvoirs publics sur certainespopulations,commelesplusjeunes,cettemutationpeutpourtantêtreuneopportunitéàsaisirsilesacteurss’enemparentpourapprofondirl’évolutiondeleurrôleauprèsdesassurés.

Centrésurlessoins,enparticulierhospitaliers,notresystèmedesantén’aglobalementpasinvestisuffisammentdanslaprévention,endépitdesavancéespermisesparleprojetdeloidesantéactuellementendiscussionauParlement.Danslemêmetemps,lerapportdespatientsausoinetauxprofessionnelsestenpleineévolution.Letempsdu«colloquesingulier»entrelemaladeetsonmédecindefamilleestrévolu;cesontdésormaisdenombreuxprofessionnelsquiinterviennentdanslapriseencharged’unpatient.Cedernierestsouventacteurdesapriseenchargeetleseradeplusenplus76.

La généralisation des complémentaires, dont beaucoup entretiennent un véritable liende confiance avec leurs assurés, peut permettre d’accompagner ce changement. Les Ocampourraientdevenirlesgestionnairesducapital-santédesFrançaisenintervenantàlafoisdansles entreprises, auprès des professionnels, et directement vers leurs assurés. Les leviers sontnombreux: information-santé, étude de devis, éducation en santé (qui ne se limite pas àl’éducationthérapeutique),gestiondeparcours.

CertainsdecesmétierssontdéjàinvestisparlesOcam.Dès1983,laMutualités’estparexempledotéedemoyenspourmenerdesactionsdepréventionetdepromotiondelasanté,telqu’un «réseau des animateurs prévention» qui compte aujourd’hui plus de 150 salariés. Cesderniers définissent et mettent en œuvre des actions de prévention. Les institutions deprévoyance, centrées sur une branche professionnelle, travaillent déjà en lien avec lesentreprises, sur des programmes de prévention de l’absentéisme ou de santé au travail, parexemple ; cette approche pourrait être étendue aux accidents du travail et maladiesprofessionnelles(quinedépendentpasdelamêmebranchedelasécuritésocialequel’AM).

Ellen’auradesensquesilesOcampeuventfidéliserleursassurés.Certainesactionsdepréventionnesontrentablesquesurletempslong.Leportagedesdroitsfavorisecettevisiondelongterme.Demême,laparticipationdesmutuellesaufinancementd’unepartiedesdépensesdesantéenALD les inciteàenréduire laprévalenceetà s’inscriredansune temporalitépluslongue77.

76CartessurTable,Lepatient,acteurdesonparcoursdesanté,2014.77CetteactionsurlaprévalencedesALDestunedespistesderéformesévoquéesdanslarécentenoteduTrésorEcosurlesujet.

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Proposition 19 : Inciter les Ocam à investir le champ de la prévention dans le cadre d’unecouverturesantétoutaulongdelavie.

Cette mutation du rôle des Ocam doit s’accompagner de l’ouverture maîtrisée desdonnéesdesantépour leurpermettred’intervenirenconnaissancedecausedans lesecteur78.Ellen’estpasexclusivedelamiseenœuvred’unevéritablepolitiquedepréventioncoordonnéeparlespouvoirspublics.

3. L’extensiondespossibilitésdecontractualisationavec lesprofessionnelspermettraitauxOcamdecontribueràunemodernisationdel’offredesoinsSouvent diabolisés, car rapidement comparés aux exemples américains les plus

frappants,lesréseauxdesoinssesontpourl’instantdéveloppéssurdesmarchésspécifiquesoùl’AM avait progressivement diminué ses remboursements79. C’est notamment le cas des soinsdentaires, de l’optique et des audioprothèses. Ainsi, la part des personnes couvertes par unecomplémentaire santé qui permet d’avoir accès à un réseau s’élève respectivement à 29% et55%pourl’optiqueetlesaudioprothèses.

Ces réseaux peuvent différencier, ou non, les taux de remboursement selon qu’on soitassuréounon-assuré.Ilsn’ontpasvocationàsesubstituerauconventionnementdel’AMmaisseulement à le compléter et à le rendre plus efficace80. Deux types d’évolutions peuvent êtreattendusdudéveloppementdesréseaux:

- Un effet sur les prix: les Ocam, en négociant directement ou indirectement les tarifsproposésparcertainsoffreursàleursassurés,tirentlesprixàlabaisse,cequiparticipede l’ambition des pouvoirs publics de diminuer les dépassements d’honoraires. C’estdans cette logique, néanmoins imparfaite (le taux de dépassements autorisés resteélevé),qu’aétémisenplacelecontratd’accèsauxsoins.Ils’agitd’ajouteraumécanismeconventionneldel’AMunmécanismedemarché;

- Uneffetsurlaqualité,àtraversl’incitationauregroupement,lesdémarchesqualité,etlacapacité de négocier des prises en charge spécifiques en fonction du taux deremboursement des soins (incluant les dépassements ou une partie de ceux-ci, parexemple)surlequels’entendentl’organismeetlepraticien.

Les réseaux de soins sont cependant sujets à de nombreuses oppositions, leurs apportsbénéfiquesétantfréquemmentcontestés.

Premièrement, lacapacitédesOcamàmaîtriser lesprixn’apparaîtpasévidenteà touslesobservateurs.Certainspointentnotammentlesfraisd’optique,quin’ontpasdiminuémalgréunestabilisation81.L’interventiondespouvoirspublicsdoubled’ailleurscelledesOcampuisque,dans le cadre des contrats solidaires et responsables, le gouvernement a fixé un plafond deremboursementpourlesfraisd’optique.

Deuxièmement, les réseaux rencontrent une défiance forte des professions médicales.L’oppositionàunrôleaccrudesOcamdansl’organisationdessoinsfiguraitparmilesprincipauxmotsd’ordredesmobilisationsquisontintervenuescontreleprojetdeloidemodernisationdusystèmedesantéactuellementendébatauParlement.Ainsi,45%desdentistesdémarchésparune entreprise proposant des réseaux de soins via plusieurs Ocam auraient refusé d’êtreconventionnés.

Troisièmement,dansuncontextededémographiemédicalecontrainte,onpeutcraindrela création d’un système de santé à deux vitesses, dans lequel le fait d’être couvert par un78A.Collin,Q.DemanetetE.Paul,«L’opendatadanslesystèmedesantéfrançais»,Gestionshospitalières,2014.79P-Y.Geoffard,«Laréformedel’assurancemaladieconfrontéeàlathéorieéconomiquedelasanté»,Sève,2004.80B.Brunhes,«Desremèdespourlasantéetl’assurancemaladie»,Études,2003.81Pourrappel,lesfraisd’optiquesontremboursésà4%parl’AM,66%parlesOcamet30%directementparlesménages.

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assureurproposantunréseaudesoinspermettraitd’avoirunaccèsplusrapideauxsoins,tandisquelesautresmaladesseraientconfrontésàdeslistesd’attentedeplusenpluslongues82.

Nousproposonsd’adopteren lamatièreunedémarchepragmatique.Ladifférenciationdu niveau de remboursement pour l’assuré, selon qu’il ait recours ou non à un professionnelmembre du réseau de soins, est actuellement autorisée pour les offreurs dont les prestationssontrembourséesàmoinsde50%parl’assurance-maladie,c’est-à-direpourl’optique,lessoinsdentairesetlesaudioprothèses.Enl’absencedepreuvesévidentesdel’efficacitédecesréseaux,il n’apparaît pas raisonnable de généraliser cette possibilité pour l’ensemble des spécialitésmédicales.

Nousproposonsparconséquentdedévelopperlesréseauxdesoinsdanstroiscadres:

- Poursuivreledéveloppementdesréseauxenoptique,soinsdentairesetaudioprothèses,telsqu’ilsexistentaujourd’hui,etévaluerleurefficacitémédico-économique;

- L’inscription d’un professionnel dans le cadre d’un réseau de soins n’implique pasnécessairementunedifférenciationparl’Ocamdesniveauxderemboursementproposésaux assurés. Alors que certains territoires peinent à attirer des professionnels, lespouvoirspublicsfinancentdéjàlacréationdestructurescommelespôlesetmaisonsdesanté qui sont à la fois attractives pour les professionnels et utiles pour la santépublique.Nousproposonsd’inciter lesOcamqui lesouhaitentà financeroucofinancerde telles structures, y compris en leur permettant de contractualiser des niveauxraisonnablesdedépassementsd’honoraires,encontrepartied’objectifsdequalitéetdesantépublique;

- Enfin,plutôtquedemettresurlatableunegénéralisation,ladifférenciationdutauxderemboursement pour l’assuré pourrait être expérimentée dans le cadre de contratslocaux de santé pour desmédecins du territoire considéré, notamment en associationavecl’expérimentationdenouveauxmodesderémunération.

Les Ocam ne doivent pas servir à solvabiliser une demande considérée commenécessairementlégitime.Aucontraire,ellespeuventavoirunrôlepourapprécierlaqualitéetlesprixdesactes.

Proposition 20 : Étendre les réseaux de soins avec pragmatisme pour améliorer la qualité dessoinsetenréduirelecoût.

4. LesrisquesassociésaudéveloppementdurôledesOcamdoiventêtremaîtrisésLaprincipaledifficultéposéeparlemarchédescomplémentairesestlaconcurrencequi

sejoueentrelesdifférentsorganismes83.Elleconduiteneffetàdesmodesdemutualisationdesrisquesquipeuventaccroîtrelesinégalités,lorsquelesassureurssélectionnentleursclientsenfonctionde l’âge,duniveauderessourcesoude lacatégoriesocioprofessionnelle84. Il fautquel’Etat jouepleinement son rôlede régulateuretqu’ilpose suffisammentde contraintes85pour82Cetargumentestsurtoutvalablecontreleconventionnementsélectif(selonlazoned’installationoul’opposabilitédestarifs)qu’ilestdifficiledefaireadvenirdansuncontextededémographiemédicaletendue.83«Ilyadeuxdomainesfondamentauxdanslesquelslelibrejeudelaconcurrenceadesconséquencesnéfastes:l’écoleetlasanté.[…]Ensantéelleajouteuneinégalitéàuneautreinégalité».E.CaniardetP.Batifoulier,op.cit.,2013.84L’expériencenéerlandaisemontrequeladiversitédespaniersconduitàl’auto-sélectiondesassurésmalgrélaréglementationetindiquequ’unecertainepartiedelapopulationrestenoncouverteparunecomplémentaireàl’instardelaFranceactuellement.Parcontre, lagénéralisationdelacomplémentairesantéà lamajeurepartiedesNéerlandaisapermisunerationalisationdel’offredesoins et du marché assurantiel. A-M Brocas, «Quels enseignements tirer des expériences étrangères pour la France ?», Revuefrançaise des affaires sociales, 2010, et M. Wierink, «La réforme de l’assurance maladie aux Pays-Bas, deux ans après», Revuefrançaisedesaffairessociales,2008.85 La contrainte concurrentielle incite à la segmentation des marchés par les assureurs. Ils cherchent à attirer les personnespotentiellementlesmoinsmaladesavecdesstratégiestarifairesoumarketingetàdissuaderlesautresclients(limitesd’âge,tempsderemboursement).Les franchisescautionnéesouunepartiede lacotisationest rembourséeencasde faibleconsommationdessoinsensontunexemple.M.Perronnin,«LacouverturecomplémentairesantéenFrance»,inTraitéd’économieetdegestiondelasanté,2009.

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éviter que la sélectiondes risques permette aux acteurs du «marchéde la santé» d’accroîtreleursprofitsauxdépensdespatients.

Pour limiter ces pratiques, une autorité de régulation spécifique au marché descomplémentaires pourrait être créée, par exemple en se substituant à l’Autorité de contrôleprudentielcommeleproposaitdéjàTerraNovaen201286.EllesuperviseraitlesliensdesOcamavec lesacteursde l’offredesoins.Elles’assurerait,encombattant lespratiquescommercialesexcessivesetgarantissantlatransparence87,quelagénéralisationdescomplémentairesfavorisel’accèsauxsoinsplutôtquederenforcerlesinégalités.

Proposition21 :Créeruneautoritéderégulationspécifiquementdédiéeaumarchédescomplémentairessanté.

Nousproposonségalementdemettreenplacedescontrats«repères»,définisparleurtauxderemboursementpourcertainescatégoriesdeprestations.Ilspermettrontauxassurésdefaireleurchoixplusfacilemententrelescontratsexistantssurlemarché,etpeuventfaciliterletravaildesPMEquimettentenœuvrelagénéralisationdelacomplémentairepourlessalariés.UnemodulationdelaTSCAselonletypedecontratsetlasolidaritéqu’ilsmettentenœuvredoitêtreproposée.

Enfin, il faut favoriser les opérateurs qui sont vertueux. Au-delà du label «solidaire etresponsable»,unelabellisationplusexigeantepourraitêtremiseenplacepourlescontratsquirespectentcertainscritèresdesolidarité,telsquel’absencededépassementsd’honoraires,oulerespectd’unratiomaximalentrelecoûtducontratpourlesplusjeunesetpourlesretraités.

Proposition 22 : Mettre en place des «contrats repères» pour faciliter le choix d’unecomplémentairesanté.

86DanielBenamouzigetal.,Réinventonsnotresystèmedesanté.Au-delàdel’individualismeetdescorporatismes,2012.87Latransparenceestnécessairepourlefonctionnementd’unmarchéenasymétried’informationsetdevraêtreaucœurdesactionsdel’agencederégulationquipourraitcontrôlerladéfinition,ladiffusiondel’informationetlamisesurlemarchédescontrats.

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Noscinqpropositionsphares:

1. Levotedestauxderemboursement(pargrandtypededépenses)parlareprésentationnationale

2. L’obligationd’affiliationàunecomplémentairesanté

3. Lacréationd’unecomplémentairepubliquecontributive

4. Lagratuitédessoinspourlesmineurs

5. LarefontepériodiqueetdémocratiquedesALD

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22propositionspourrevoirlaplacedescomplémentairesdanslesystèmedesanté

Proposition 1: Pour permettre un débat démocratique sur le partage du risque entre l’AM, lesOcametlespatients:

- Votesuruntauxglobalderemboursementdessoinsparl’assurance-maladie;

- Votesuruntauxparcatégoriededépenses(soinshospitaliers,soinsdeville,ALD,etc.)etpartranchedepopulation(moinsde18ans,notamment).

Proposition2: Ouvrir un débat sur le panier de soins remboursés par l’AM et sur les taux deremboursement,notammentpour lessoinsdentaireset l’optique,dansuneperspectivedesantépublique.

Proposition3:Instaurerlagratuitédessoinspourlesmineursafindes’attaquerauxinégalitésdesantéàleurracine.

Proposition4:Abaisserlamajoritésanitaireà15anspourfavoriserl’autonomiedesjeunes.

Proposition5:Allieràlagratuitédessoinspourlesmineursdesmesuresfortesdeprévention,quidépassentleseulchampdespolitiquesdesanté(logement,éducation...).

Proposition6:Rembourser lesALDà95%etobliger lesOcamàprendreà leur charge le ticketmodérateurde5%.

Proposition7:Interdirelesdépassementsd’honorairespourlesmineurs,commec’estdéjàlecaspourlespatientsCMU(priseenchargeautarifopposabledel’assurance-maladie).

Proposition8 : Expérimenterdenouveauxmodesde rémunérationdesmédecinspour les soinsdesmineurs,parexemplelacapitation.

Proposition9 : Mettre en place une complémentaire publique pour éviter les ruptures dans lacouverturesanté.

Proposition 10 : Moduler le prix de la complémentaire publique selon les ressources despersonnes.

Proposition11:AccroîtreetmoderniserlescontrôlessurlesprestationsserviesdanslecadredurégimedesALD.

Proposition12:FavoriserlessortiesdurégimedesALDpourpermettreundroitàl’oubli.

Proposition13:ConditionnerlapriseenchargeparlerégimedesALDaurespectd’unparcoursdesoins.

Proposition 14 : Expérimenter une rémunération des différents acteurs (établissements,professionnels,etc.)auparcoursplutôtqu’àl’acte.

Proposition15:RéviserpériodiquementlalistedesALDàlasuited’undébatdémocratique.

Proposition16:Mettreenplaceuneportabilitédescontratscomplémentairespourfavoriserunecouverturetoutaulongdelavie.

Proposition17:Remettreàplatlafiscalitéetlessubventionssurlemarchédescomplémentairespourfavoriserl’accèsdetousàunecomplémentairesanté.

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Proposition18:Instaureruneobligationd’affiliationàunecomplémentairesanté.

Proposition 19 : Inciter les Ocam à investir le champ de la prévention dans le cadre d’unecouverturesantétoutaulongdelavie.

Proposition 20 : Étendre les réseaux de soins avec pragmatisme pour améliorer la qualité dessoinsetenréduirelecoût.

Proposition 21 : Créer une autorité de régulation spécifiquement dédiée au marché descomplémentairessanté.

Proposition 22 : Mettre en place des «contrats repères» pour faciliter le choix d’unecomplémentairesanté.

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SommaireI. Unnouveaupartagedurisques’imposepourlutterplusefficacementcontrelesinégalitésdesantéetpérennisernotremodèlesolidaire......................................................................................................4

1. AlorsquelerôlecroissantdesOcamalimenteladifférenciationentregrosrisqueetpetitrisque,lespropositionsexistantesdansledébatpublicnesontpasdenatureàréduirelesinégalitésdesanté..............................................................................................................................................4

2. Lagratuitédessoinspourlesmineurspermettraitdelutterplusefficacementcontrelesinégalitésdesantéetfavoriseraitleurautonomie............................................................................12

3. Laluttecontrelesinégalitésd’accèsauxsoinschezlesadultespasseparlacréationd’unecomplémentairepublique,universelledanssonaccès,maisdontleprixseraitmoduléenfonctiondesressources.................................................................................................................................16

4. DesréformessontnécessairespourpérenniserlerégimedesALD......................................19

II. UnnouveaurôlepourlesOcam,aucœurdelamodernisationdenotresystème,leurpermettraitdemieuxrépondreauxbesoinsdesanté.....................................................................................22

1. Aprèslagénéralisationpourlessalariés,lacomplémentairedoitêtreétendueàtouslesadultes.........................................................................................................................................................................22

2. LesOcamdoiventavoirunrôleplusimportantdanslapréventionetdanslesuividelasantédesFrançais..................................................................................................................................................23

3. L’extensiondespossibilitésdecontractualisationaveclesprofessionnelspermettraitauxOcamdecontribueràunemodernisationdel’offredesoins.....................................................24

4. LesrisquesassociésaudéveloppementdurôledesOcamdoiventêtremaîtrisés.........25

Noscinqpropositionsphares:...................................................................................................................................27

1. Levotedestauxderemboursement(pargrandtypededépenses)parlareprésentationnationale.....................................................................................................................................................................27

2. L’obligationd’affiliationàunecomplémentairesanté...................................................................27

3. Lacréationd’unecomplémentairepubliquecontributive............................................................27

4. Lagratuitédessoinspourlesmineurs..................................................................................................27

5. LarefontepériodiqueetdémocratiquedesALD...............................................................................27