OLEH:Istiqomah

G 501 09 070

GASTROENTERITIS AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG

PEMBIMBING KLINIK:dr. Suldiah, Sp. A

• Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu. Diare merupakan penyebab kematian pada 42% bayi dan 25,2% pada anak 1-4 tahun.

• Cara penularan diare pada umumya melalui cara fekal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang terpapar oleh enteropatopatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat

• Komplikasi tersering yang dapat timbul dari gastroenteritis adalah terjadinya dehidrasi, peningkatan kehilangan basa, kematian.

PENDAHULUAN

Identitas penderitaNama penderita : An. AMJenis kelamin : Laki-lakiTanggal Lahir / Umur : 7 tahun 11 bulan

ANAMNESIS Keluhan Utama : BAB cairRiwayat penyakit sekarang: Pasien masuk dengan keluhan BAB cair sejak sehari sebelum masuk rumah sakit sebanyak > 6 kali, berlendir, warna kuning kehijauan, bau seperti telur busuk, tidak ada darah, nyeri pada saat buang air. Keluhan juga disertai dengan demam dan muntah sejak pagi sebelum masuk rumah sakit. Demam terus menerus, turun dengan penurun panas, tidak ada kejang, tidak ada mimisan. Muntah sudah 3 kali, memuntahkan makanan yang dimakannya ada cairan berlendir, tidak berdarah, tidak menyembur. Batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (+), sesak (-), BAK lancar. 

KASUS

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan serupa   Anamnesis Makanan: Anak suka jajan di sekolah dan suka memilih-milih makanan.

CONT…

Riwayat kehamilan dan persalinan : Kehamilan cukup bulan, lahir di undata Caesaria Section atas indikasi tidak ada kontraksi, letak bokong, dengan berat lahir 3000 gr, panjang badan lahir 50 cm. Tidak pernah demam selama hamil  Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar anak lengkap (Hepatitis B, polio, BCG, DPT, dan campak) Riwayat Alergi : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

Pengukuran

Tanda vital

TD : 90/60 mmHg.

Nadi : 120 kali/menit, reguler, kuat angkat

Suhu : 37,8° C

Respirasi : 36 kali/menit

Berat badan : 20 kg

Tinggi badan : 126 cm

BB/Umur: 20/25 x 100 = 80%

TB/Umur: 126/120 x 100 = 105%

BB/TB : 20/21 x 100 = 95%

Status gizi : Gizi Baik

• Kulit : Warna : Sawo matang

Efloresensi : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Turgor : cepat kembali

Kelembaban : cukup

Sianosis : tidak ada

Lapisan lemak : Cukup

• Kepala: Bentuk : Normocephal

Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal,

alopesia (-)

Mata : Palpebra: edema (-/-)

Konjungtiva : anemis (+/+)

Sklera : ikterik (-/-)

Reflek cahaya : (+/+)

Refleks kornea : (+/+)

Pupil : Bulat, isokor

Exophthalmus : (-/-)

Cekung : (+/+)

Telinga : Sekret : tidak adaSerumen : minimalNyeri : tidak ada

Hidung : Pernafasan cuping hidung : tidak adaEpistaksis : tidak adaSekret : tidak ada

Mulut :Bibir : mukosa bibir basah, tidak hiperemisGigi : Tidak ada kariesGusi : tidak berdarah

Lidah : Tremor/tidak : tidak tremorKotor/tidak : tidak kotor Warna: kemerahan

Faring : Tidak hiperemisTonsil : T2-T2 hiperemis

Leher :Pembesaran kelenjar leher : -/-Trakea : Di tengah

Toraks :Dinding dada/paru :

Inspeksi : Bentuk : simetrisDispnea : tidak adaRetraksi : Tidak ada

Palpasi : Fremitus vokal : simetrisPerkusi : Sonor kiri : kananAuskultasi : Suara Napas Dasar : Bronchovesikuler +/+

Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Jantung :Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistraPerkusi : Batas jantung normalAuskultasi : Suara dasar : S1 dan S2 murni, regular

Bising : tidak adaAbdomen :Inspeksi : Bentuk : CembungAuskultasi : bising usus (+) kesan meningkatPerkusi : Bunyi : timpani Asites : (-)Palpasi : Nyeri tekan: (-)

Hati : tidak terabaLien : tidak terabaGinjal : tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, edem tidak ada, parese tidak ada. Rumple leed (-)Genitalia : Tidak ada kelainan

Skor dehidrasi WHO (1995):Keadaan Umum : Lesu*Mata : cekungAir mata : adaMulut/bibir : basahRasa haus : haus, ingin minum

banyak*Turgor : kembali cepat

Kesimpulan: Dehidrasi ringan-sedang

RESUME Pasien masuk dengan keluhan BAB cair > 6 kali sejak

sehari sebelum masuk rumah sakit disertai dengan demam dan muntah sejak pagi sebelum masuk rumah sakit. Demam terus menerus, turun dengan penurun panas, tidak ada kejang, tidak ada mimisan. BAK lancar.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum compos mentis, tampak sakit sedang, gizi baik. Pemeriksaan tanda vital didapatkan TD 90/60 mmHg, Nadi 120x/menit, reguler, kuat angkat, respirasi 36x/menit, suhu 37,8o C. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan peristaltik (+) kesan meningkat.

DIAGNOSA

Gastroenteritis akut dengan dehidrasi ringan-sedang

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin Pemeriksaan tinja

PENATALAKSANAAN Medikamentosa:

IVFD RL 14 tpm

Injeksi Dexamethasone 2 x ½ ampul

Cotrimoxazole 3 x 1 cth

Paracetamol syr 120 mg/5 ml, dosis 3 x 1 cth

Non Medikamentosa:Melanjutkan pemberian makanMemberikan edukasi kepada ibu pasien untuk menjaga hygiene 

FOLLOW UP

Tanggal 18/2/2014S : Muntah (-) , BAB cair 1 kali, warna kuning kehijauan, tidak berlendir, tidak ada darah, bau tidak ada, dan pasien mengeluhkan perut yang sakit saat buang air besar. Panas (+)O: Tanda vital

Tekanan darah : 90/60 mmHgNadi : 120 kali/menit, reguler, kuat angkatSuhu : 37,8° C

Kesimpulan : Dehidrasi ringan-sedangRespirasi : 36 kali/menit

Skor dehidrasi WHO (1995):Keadaan Umum: Lesu*Mata : cekungAir mata : adaMulut/bibir : basahRasa haus : haus, ingin minum banyak*Turgor : kembali cepat

Kesimpulan : Dehidrasi ringan-sedang

Pemeriksaan laboratorium

  Hasil Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14,7 11,5-16,5 g/dl

Leukosit 20,0 5-15 /ul

Eritrosit 5,43 3,8-8,5 Juta/ul

Hematokrit 46,5 35-52 %

Trombosit 382 150-450 Ribu/ul

A: Gastorenteritis akut + Dehidrasi Ringan Sedang

P: Medikamentosa:

IVFD RL 16 tpm

Oralit 1500 cc/3 jam

Zink tab 20 mg, dosis 1 x 20 mg

Paracetamol syr 120 mg/5 ml, dosis 3 x 1 cth (jika panas)

Cotrimoxazole syrup 2 x 1 ¾ cth

Non Medikamentosa:

Melanjutkan pemberian makan

Anjuran pemeriksaan:

Pemeriksaan feses

Tanggal 19/2/2014 :

S : Muntah 1 kali, BAB cair 3 kali, warna hijau, tidak berlendir, tidak ada darah, tidak ada bau, nyeri perut saat buang air besar masih terasa. Panas (-)

O: Tanda vital : Tekanan darah : 90/60 mmHg

Nadi : 124 kali/menit, reguler, kuat angkat

Suhu : 36,4° C

Respirasi : 28 kali/menit

Skor dehidrasi WHO (1995):

Keadaan Umum : baik, sadar

Mata : normal

Air mata : ada

Mulut/bibir : basah

Rasa haus : tidak haus

Turgor : kembali cepat

Kesimpulan : tanpa dehidrasi

A: Gastroenteritis akut tanpa dehidrasi

P: Medikamentosa:

IVFD RL 16 tpm

Zink tab 20 mg, dosis 1 x 20 mg

Paracetamol syr 120 mg/5 ml, dosis 3 x 1 cth (jika panas)

Cotrimoxazole syrup 2 x 1 ¾ cth

Oralit 100 cc tiap diare

 

Non Medikamentosa:

Melanjutkan pemberian makan

Tanggal 20/1/2014 :

S : Muntah (-), BAB (-), Panas (-)

O: Tanda vital :Tekanan darah: 90/60 mmHg

Nadi : 120 kali/menit, reguler, kuat angkat

Suhu : 36,5° C

Respirasi : 28 kali/menit

Skor dehidrasi WHO (1995): Keadaan Umum : baik, sadar

Mata : normal

Air mata : ada

Mulut/bibir : basah

Rasa haus : tidak haus

Turgor : kembali cepat

Kesimpulan : tanpa dehidrasi

Sembuh

P: Menjelaskan cara penanganan diare di rumah

Pasien sembuh dan pulang

DISKUSI

Diare adalah buang air besar pada bayi dan anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu.(2)

Batasan diare dibagi menjadi: Diare akut : diare yang terjadi secara mendadak pada bayi

dan anak yang sebelumnya sehat.

Diare kronik : diare yang berlanjut sampai 2 minggu atau lebih dengan kehilangan berat badan atau berat badan tidak bertambah (failuree to thrive) selama masa diare tersebut.

Pada kasus ini, kemungkinan infeksi yang terjadi adalah akibat salmonella. Hal ini dengan mengamati anamnesis pasien, dimana pasien mengalami muntah, demam, tenesmus, konsistensi feses cair, tidak ada lendir, warna feses kuning kehijauan, tidak ada darah, berbau telur busuk. Sedangkan pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan peningkatan leukosit yaitu sebanyak 20,0 x 109/L yang menandakan adanya infeksi bakteri.

Anjuran pemeriksaan pada kasus ini salah satunya ialah sebaiknya melakukan pemeriksaan mikroskopik tinja untuk mencari adanya leukosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa. Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai respons terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasi atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, EIEC, C. difficile, Y. Enterolitica, V. Parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P. shigelloides. Pada pasien kali ini tidak dilakukan pemeriksaan tinja.

Penilaian A B CLihat :

Keadaan umum

 

Mata

Air mata

Mulut dan lidah

Rasa haus

 

 

 

Baik, sadar

 

Normal

Ada

Basah

Minum biasa tidak haus

 

 

*gelisah, rewel

 

Cekung

Tidak ada

Kering

*haus, ingin minum banyak

 

*lesu, lunglai atau tidak sadar

Sangat cekung

Kering

Sangat kering

*malas minum atau tidak bisa minum

Periksa : turgor kulit

Kembali cepat *kembali lambat *kembali sangat lambat

Hasil pemeriksaan

Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan/sedang bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain

Dehidrasi berat

 

Bila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain

Terapi : Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

Departemen kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik dirawat dirumah maupun sedang dirawat dirumah sakit, yaitu :

Rehidrasi dengan menggunakan oralit baru

Zink diberikan selama 10 hari berturut-turut

ASI dan makanan tetap diteruskan

Antibiotik selektif

Nasihat kepada orang tua.

Pada kasus ini, rencana penanganan yang dianjurkan adalah rencana terapi B. Hal ini dilakukan karena pada kasus diare jumlah cairan yang dibutuhkan oleh tubuh banyak yang keluar. Oleh karena itu prioritas managemen diare akut dengan dehidrasi ringan sedang adalah menggantikan jumlah kebutuhan cairan yang diperlukan tubuh.

Prognosis diare dapat ditentukan oleh derajat dehidrasi, sehingga penatalaksanaannya sesuai dengan ketepatan cara pemberian rehidrasi. Apabila penanganan yang diberikan tepat dan sesegera mungkin, maka dapat mencegah komplikasi dari diare tersebut. Pada pasien ini, prognosisnya adalah bonam, karena derajat dehidrasinya masih tergolong ringan sedang dan saat pulang, pasien sudah tidak mengalami dehidrasi.

TERIMAKASIH