BAB I PENDAHULUAN1.1Latar Belakang
Resusitasi cairan dengan larutan koloid dan kristaloid merupakan
intervensi dalam pengobatan akut. Pemilihan dan penggunaan cairan
resusitasi didasarkan pada prinsip-prinsip fisiologis tetapi tidak
ada cairan resusitasi yang benar-benar ideal. Ada bukti yang muncul
bahwa jenis dan dosis cairan resusitasi dapat mempengaruhi outcome
pada pasien.
Meskipun apa yang dapat disimpulkan dari prinsip-prinsip
fisiologis, larutan koloid tidak menawarkan keuntungan substantif
atas larutan kristaloid sehubungan dengan efek hemodinamik. Albumin
dianggap sebagai acuan larutan koloid, tetapi biaya adalah
keterbatasan untuk penggunaannya. Meskipun albumin telah ditetapkan
aman untuk digunakan sebagai cairan resusitasi pada kebanyakan
pasien yang sakit kritis dan mungkin berperan dalam sepsis awal,
penggunaan albumin dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada
pasien dengan cedera otak traumatis. Penggunaan larutan HES (HES)
dikaitkan dengan peningkatan angka terapi penggantian ginjal dan
efek samping pada pasien di unit perawatan intensif (ICU). Tidak
ada bukti yang menyarankan penggunaan larutan koloid semisintetik
lainnya.
Keseimbangan larutan garam merupakan resusitasi cairan awal yang
bersifat pragmatis, meskipun ada sedikit bukti langsung mengenai
perbandingan keamanan dan keefektifan larutan garam. Penggunaan
normal saline dikaitkan dengan perkembangan asidosis metabolik dan
gagal ginjal akut. Keamanan larutan hipertonik belum dapat
dipastikan.
Semua cairan resusitasi dapat berkontribusi pada pembentukan
edema interstitial, terutama dalam kondisi inflamasi di mana cairan
resusitasi digunakan secara berlebihan. Dokter anestesi harus
mempertimbangkan penggunaan cairan resusitasi sebagaimana halnya
mereka menggunakan obat intravena lainnya. Pemilihan cairan
tertentu harus didasarkan pada indikasi, kontraindikasi, dan
potensi efek toksik untuk memaksimalkan efektifitas dan
meminimalkan toksisitas.1.2Tujuan Penulisan Referat
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui jenis-jenis
cairan serta jenis cairan yang ideal digunakan untuk resusitasi.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA2.1Sejarah Resusitasi CairanPada tahun 1832,
Robert Lewins menggambarkan efek dari pemberian intravena larutan
garam alkali dalam mengobati pasien selama pandemi kolera. Dia
mengamati bahwa "jumlah yang perlu disuntikkan akan diketahui
tergantung dari jumlah serum hilang. Pengamatan Lewins relevan saat
ini seperti hampir 200 tahun yang lalu.
Resusitasi cairan Asanguinous di era modern diajukan oleh Alexis
Hartmann, yang memodifikasi larutan garam fisiologis yang
dikembangkan pada tahun 1885 oleh Sidney Ringer untuk rehidrasi
anak dengan gastroenteritis. Dengan perkembangan fraksinasi darah
pada tahun 1941, albumin manusia digunakan untuk pertama kalinya
dalam jumlah besar untuk resusitasi pasien yang terbakar dalam
serangan di Pearl Harbor pada tahun yang sama.
Saat ini, larutan Asanguinous digunakan di hampir semua pasien
yang menjalani anestesi umum untuk operasi besar, pada pasien
dengan trauma berat dan luka bakar, dan pada pasien di ICU. Hal ini
merupakan salah satu intervensi yang paling banyak ditemui dalam
pengobatan akut.
Terapi cairan hanya salah satu komponen dari strategi resusitasi
hemodinamik kompleks. Hal ini terutama ditujukan untuk
mengembalikan volume intravaskular. Karena aliran balik vena berada
dalam kesetimbangan dengan curah jantung, respon simpatik dimediasi
mengatur kedua eferen kapasitansi (vena) dan aferen konduktansi
(arteri) sirkulasi selain kontraktilitas miokard. Terapi tambahan
untuk resusitasi cairan, seperti penggunaan katekolamin untuk
meningkatkan kontraksi jantung dan aliran balik vena, harus
dipertimbangkan awal untuk mendukung sirkulasi yang gagal. Selain
itu, perubahan pada mikrosirkulasi dalam organ vital bervariasi
dari waktu ke waktu dan di bawah perbedaan patologis negara-negara,
dan efek dari pemberian cairan pada fungsi organ akhir harus
dipertimbangkan bersama dengan efek pada volume
intravaskular.2.2Fisiologi ResusitasiSelama beberapa dekade,
pilihan cairan resusitasi dokter berdasarkan pada model kompartemen
klasik-khususnya, kompartemen cairan intraseluler dan komponen
interstitial dan intravaskular dari kompartemen cairan
ekstraseluler dan faktor-faktor yang menentukan distribusi cairan
di kompartemen ini. Pada tahun 1896, ahli fisiologi Inggris Ernest
Starling menemukan bahwa kapiler dan venula postcapillary berperan
sebagai membran semipermeabel yang menyerap cairan dari ruang
interstitial. Prinsip ini diadaptasi untuk mengidentifikasi gradien
tekanan hidrostatik dan onkotik yang melintasi membran
semipermeabel sebagai penentu utama pertukaran transvaskular.
Deskripsi terbaru telah mempertanyakan model klasik. Sebuah
jaringan membran yang terikat glikoprotein dan proteoglikan pada
sisi luminal sel endotel telah diidentifikasi sebagai lapisan
glycocalyx endotel (Gambar 1). Ruang subglycocalyx menghasilkan
tekanan onkotik koloid yang merupakan faktor penentu penting dari
aliran transkapiler. Kapiler Nonfenestrated seluruh ruang
interstitial telah diidentifikasi, menunjukkan bahwa penyerapan
cairan tidak terjadi melalui kapiler vena tetapi cairan dari ruang
interstisial, yang masuk melalui sejumlah kecil pori-pori besar,
dikembalikan ke sirkulasi utamanya sebagai limfe yang diatur
melalui respon simpatik dimediasi.
Struktur dan fungsi lapisan glycocalyx endotel merupakan penentu
utama permeabilitas membran dalam berbagai sistem organ pembuluh
darah. Integritas, atau "leakiness," dari lapisan ini, dan oleh
karena potensi untuk berkembangnya edema interstitial, bervariasi
secara substansial antar sistem organ, terutama dalam kondisi
inflamasi, seperti sepsis, dan setelah operasi atau trauma, ketika
cairan resusitasi umumnya digunakan.
Gambar 1. A. Lapisan Glikokaliks normal. B. Lapisan Glikokaliks
yang rusak2.3Cairan Ideal untuk Resusitasi Cairan resusitasi yang
ideal seharusnya menjadi salah satu yang menghasilkan peningkatan
diprediksi dan berkelanjutan dalam volume intravaskular, memiliki
komposisi kimia sedekat mungkin dengan cairan ekstraselular,
dimetabolisme dan benar-benar dikeluarkan tanpa akumulasi dalam
jaringan, tidak menghasilkan metabolik yang merugikan atau efek
sistemik , dan hemat biaya dalam hal meningkatkan hasil pasien.
Saat ini, tidak ada cairan semacam itu yang tersedia untuk
penggunaan klinis.
Cairan resusitasi dikategorikan menjadi larutan koloid dan
kristaloid. Larutan koloid merupakan suspensi molekul dalam larutan
pembawa yang relatif mampu melewati membran kapiler semipermeabel
yang sehat karena bobot molekul dari molekul tersebut. Kristaloid
adalah larutan ion yang dapat ditembus secara bebas namun
mengandung konsentrasi natrium dan klorida yang menentukan
tonisitas cairan.
Para pendukung larutan koloid berpendapat bahwa koloid lebih
efektif dalam memperluas volume intravaskular karena koloid
dipertahankan dalam ruang intravaskular dan menjaga tekanan onkotik
koloid. Efek volume hemat koloid, dibandingkan dengan kristaloid,
dianggap menjadi keuntungan, yang secara konvensional digambarkan
dalam rasio 1:3 antara koloid kristaloid untuk mempertahankan
volume intravaskular. Koloid semisintetik memiliki durasi efek yang
lebih singkat dari larutan albumin manusia tetapi secara aktif
dimetabolisme dan diekskresikan.Para pendukung larutan kristaloid
berpendapat bahwa koloid, albumin manusia tertentu, mahal dan tidak
praktis untuk digunakan sebagai cairan resusitasi, khususnya dalam
kondisi field-type. Kristaloid tidak mahal dan tersedia secara luas
dan memiliki ketetapan, meskipun belum terbukti, larutan kristaloid
berperan sebagai lini pertama cairan resusitasi. Namun, penggunaan
kristaloid telah klasik dikaitkan dengan perkembangan edema
interstitial yang signifikan secara klinis.2.4Jenis Cairan
Resusitasi
Secara global, ada variasi yang luas dalam praktek klinis
sehubungan dengan pemilihan cairan resusitasi. Pemilihan ditentukan
terutama oleh pilihan regional dan dokter yang didasarkan pada
protokol institusi, ketersediaan, biaya, dan pemasaran secara
komersial. Dokumen konsensus tentang penggunaan cairan resusitasi
telah dikembangkan dan diarahkan terutama pada populasi pasien
tertentu,12-14 namun rekomendasi tersebut telah sebagian besar
didasarkan pada pendapat ahli atau bukti klinis kualitas rendah.
Tinjauan sistematis secara acak, percobaan terkontrol secara
konsisten menunjukkan bahwa ada sedikit bukti bahwa resusitasi
dengan satu jenis cairan dibandingkan dengan yang lain mengurangi
risiko kematian atau bahwa setiap larutan lebih efektif atau lebih
aman dari yang lain.
2.4.1Albumin
Albumin manusia (4 sampai 5%) dalam garam dianggap sebagai
larutan koloid yang direkomendasikan. Albumin dihasilkan dari
fraksinasi darah dan diberi perlakuan panas untuk mencegah
penularan virus patogen. Albumin adalah larutan yang mahal untuk
diproduksi dan dipasarkan, dan ketersediaannya terbatas di
negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah.
Pada tahun 1998, Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers
menerbitkan sebuah meta-analisis yang membandingkan efek albumin
dengan orang-orang dari berbagai larutan kristaloid pada pasien
dengan hipovolemia, luka bakar, atau hipoalbuminemia dan
menyimpulkan bahwa pemberian albumin dikaitkan dengan peningkatan
yang signifikan dalam tingkat kematian (risiko relatif, 1,68, 95%
interval kepercayaan [CI], 1,26-2,23, P 200 kD dan rasio substitusi
molar >0,5 pada pasien dengan sepsis berat, acute kidney injury,
dan penggunaan renal-replacement therapy.
Sekarang penggunaan larutan HES telah dikurangi konsentrasinya
(6%) dengan berat molekul 130 kD dan rasio substitusi molar 0,38
sampai 0,45. Ada berbagai variasi jenis larutan pembawa kristaloid.
Larutan HES secara luas digunakan pada pasien yang akan dianestesi
untuk operasi mayor, khususnya sebagai komponen goal-directed
perioperative fluid strategies, sebagai pilihan pertama resusitasi
cairan di military theaters. dan pada pasien di ICU. Karena potensi
dari larutan ini dapat berakumulasi di jaringan, disarankan dosis
harian maksimal HES adalah 33 sampai 50 ml/kg per hari.
Pada studi blinded, randomized, controlled trial, melibatkan 800
pasien dengan sepsis berat di ICU. Peneliti Skandinavia melaporkan
bahwa penggunaan 6% HES (130/0,42) dibandingkan dengan Ringer
asetat, dihubungkan dengan peningkatan signifikan angka kematian
selama 90 hari (relative risk, 1,17; CI 95%,1,01-1,30; P=0,03) dan
signifikan 35% relatif meningkat pada angka renal-replacement
therapy. Hasil ini konsisten dengan penelitian sebelumnya 10% HES
(200/0,5) pada populasi yang mirip.
Pada studi blinded, randomized, controlled, disebut Crystalloid
versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST), melibatkan 7000 orang
dewasa di ICU, menggunakan 6% HES (130/0,4), dibandingkan dengan
saline, tidak dihubungkan dengan perbedaan signifikan pada angka
kematian selama 90 hari (relative risk. 1,06; CI 95%, 0,96-1,18;
P=0,26). Bagaimanapun, penggunaan HES dihubungkan dengan signifikan
21% relatif meningkat pada angka renal-replacement therapy.
Pada kedua uji, Skandinavian dan CHEST, menunjukan tidak ada
perbedaan signifikan pada hasil akhir resusitasi hemodinamik jangka
pendek, terbagi dari peningkatan transien dalam tekanan vena
sentral dan persyaratan penurunan vasopresor dengan HES pada CHEST.
Rasio observasi dari HES dengan kristaloid pada uji ini kemungkinan
1:1,3, yang konsisten dengan rasio albumin dengan saline dilaporkan
pada uji SAFE dan studi blinded, randomized, controlled HES terbaru
lainnya.
Pada CHEST, HES berhubungan dengan peningkatan urin output pada
pasien dengan risiko rendah pada acute kidney injury tapi terpisah
meningkat pada level serum kreatinin pada peningkatan risiko acute
kidney injury. Sebagai tambahan, penggunaan HES berhubungan dengan
peningkatan penggunaan blood product dan peningkatan kejadian yang
merugikan, khususnya pruritus.
Apakah hasil-hasil ini secara umum penggunaan larutan koloid
semisintetik lain, seperti gelatin atau polygeline preparations,
tidak diketahui. Studi observasional terbaru telah meningkatkan
fokus tentang acute kidney injury berhubungan dengan penggunaan
larutan gelatin. Bagaimanapun, larutan ini belum diuji dengan
high-quality randomized, controlled trial terbaru. Bukti lemah
terbaru kurangnya keuntungan klinis, potensi nefrotoksisitas dan
peningkatan biaya penggunaan semisintetik koloid untuk resusitasi
cairan pada pasien yang sakit kritis sulit untuk
diputuskan.2.4.3Kristaloid
Natrium klorida (garam) merupakan larutan kristaloid yang paling
umum digunakan, khususnya di Amerika Serikat. Normal (0,9%) saline
mengandung sodium dan klorida dengan konsentrasi yang sama, yang
membuatnya isotonik dibandingkan dengan cairan ekstraseluler.
Istilah "normal saline" berasal dari studi lisis sel darah merah
oleh fisiolog Belanda Hartog Hamburger pada tahun 1882 dan 1883,
yang menunjukkan bahwa 0,9% merupakan konsentrasi garam dalam darah
manusia, daripada konsentrasi sebenarnya dari 0,6%.
Perbedaan ion kuat dari 0,9% saline adalah nol, dengan hasil
bahwa pemberian volume besar hasil garam dalam metabolik
hiperkloremik acidosis.36 Efek samping seperti disfungsi imun dan
renal telah dihubungkan dengan fenomena ini, meskipun konsekuensi
klinis efek ini tidak jelas.
Kristaloid dengan komposisi kimia yang mendekati cairan
ekstraselular telah disebut sebagai larutan "seimbang" atau
"fisiologis" dan merupakan turunan asli dari larutan Hartmann dan
Ringer. Namun, tidak ada larutan benar-benar seimbang atau
fisiologis.
Keseimbangan larutan garam relatif hipotonis karena memiliki
konsentrasi sodium lebih rendah daripada cairan ekstraselular.
Karena ketidakstabilan larutan yang mengandung bikarbonat dalam
wadah plastik, digunakan alternatif anion seperti laktat, asetat,
glukonat dan malat. Pemberian yang berlebihan dari larutan
keseimbangan cairan dapat menyebabkan hiperlaktatemia, alkalosis
metabolik, hipotonisitas (dengan gabungan sodium laktat) dan
kardiotoksisitas (dengan asetat). Tambahan kalsium dalam beberapa
larutan dapat menyebabkan mikrotrombus pada transfusi sel darah
merah dengan campuran sitrat.
Berfokus pada berlebihan sodium dan klorida berhubungan dengan
normal saline, larutan garam yang seimbang secara meningkat
disarankan sebagai cairan resusitasi lini pertama pada pasien yang
akan dioperasi, pasien dengan trauma, dan pasien dengan
ketoasidosis diabetik. Resusitasi dengan larutan garam yang
seimbang merupakan elemen kunci pada perawatan awal untuk pasien
dengan luka bakar, walaupun peningkatan konsen fokus tentang efek
merugikan dari overload cairan dan sebuah strategi permisive
hypovolemia pada beberapa pasien yang telah disokong.
Penelitian observasional matched-cohort dibandingkan dengan
angka komplikasi pada 213 pasien yang hanya menerima 0,9% saline
dan 714 pasien yang hanya menerima larutan garam bebas kalsium
(PlasmaLyte) untuk penggantian cairan yang hilang pada saat
operasi. Penggunaan larutan garam yang seimbang berhubungan dengan
penurunan signifikan pada angka komplikasi mayor (odd ratio, 0,79;
CI 95%, 0,66-0,97; P200 juta liter per tahun di Amerika), data ini
menyarankan bahwa secara acak, uji controlled trial keamanan dan
efikasi saline, dibandingkan dengan larutan garam yang seimbang,
terjamin. 2.5Dosis dan Volume
Syarat-syarat dan respon resusitasi cairan sangat bervariasi
selama pemberian pada penyakit kritis. Tidak ada pengukuran
fisiologi dan biokimia tunggal secara adekuat menunjukkan
kompleksitas penurunan cairan ataupun respon resusitasi cairan pada
fase akut. Bagaimanapun, hipotensi sistolik dan oliguria jelas yang
secara luas menggunakan trigger pemberian fluid challenge, dengan
range 200-1000 ml kristaloid atau koloid pada pasien
dewasa.Penggunaan resusitasi cairan kristaloid dan koloid sering
diresepkan oleh kebanyakan anggota junior di kelompok klinis,
sebagai tambahan untuk maintenance cairan hipotonik, hasilnya pada
peningkatan dosis kumulatif sodium dan air sepanjang waktu.
Peningkatan ini berhubungan dengan perkembangan edema intertisial
dengan hasil disfungsi organ.Hubungan antara peningkatan kumulatif
balans positif cairan dan hasil akhir buruk jangka panjang telah
dilaporkan pada pasien sepsis. Pada percobaan antara pasien tanpa
penyakit penyerta terhadap strategi pembatasan cairan dengan akut
pada pasien Acute Respiratory Distress Syndrome (khususnya pasien
perioperatif), strategi pembatasan cairan berhubungan dengan
penurunan morbiditas. Bagaimanapun, tanpa adanya komsensus
definitif tentang strategi ini, uji coba kualitas tinggi pada
populasi pasien spesifik sangat disarankan.Walaupun, penggunaan
resusitasi cairan merupakan salah satu intervensi paling sering di
bidang kedokteran, saat ini tidak ada cairan resusitasi yang
dipertimbangkan ideal. Bukti terbaru menunjukkan, tinjauan ulang
bagaimana cairan resusitasi disarankan digunakan pada pasien akut
sekarang. Pemilihan, waktu, dan dosis cairan intravena seharusnya
di evaluasi secara hati-hati seperti pada kasus obat intravena
lain, dengan tujuan memaksimalkan efikasi dan meminimalkan
toksisitas iatrogenik.BAB III
SIMPULAN
Cairan harus dikelola dengan hati-hati seperti pada obat
intravena lainnya. Pertimbangkan jenis, dosis, indikasi,
kontraindikasi, potensi keracunan obat, dan biaya. Resusitasi
cairan merupakan komponen dari proses fisiologis yang kompleks.
Cairan yang hilang diidentifikasi dan diganti cairan yang hilang
dengan volume yang sama dengan cairan yang hilang. Pertimbangkan
serum sodium, osmolaritas, dan status asam basa ketika memilih
resusitasi cairan. Pertimbangkan pula keseimbangan kumulatif cairan
dan berat badan ideal ketika memilih dosis resusitasi cairan serta
pertimbangkan penggunaan awal katekolamin bersamaan dengan
pengobatan syok. Kebutuhan cairan berubah pada pasien dengan
penyakit kritis. Dosis kumulatif resusitasi dan keseimbangan cairan
dihubungkan dengan edema interstisial. Edema patologi dihubungkan
dengan hasil akhir yang merugikan. Oliguria merupakan respon normal
pada hipovolemia dan tidak semata-mata digunakan sebagai pemicu
atau tujuan akhir cairan resusitasi, terutama pada periode post
resusitasi. Pertimbangan khusus berlaku untuk berbagai kategori
pasien. Pasien perdarahan memerlukan kontrol perdarahan dan
transfusi dengan sel darah merah dan komponen darah sesuai
indikasi. Isotonik, larutan garam seimbang adalah cairan resusitasi
awal pragmatis untuk sebagian besar pasien akut. Pertimbangkan
saline pada pasien dengan hipovolemia dan alkalosis. Pertimbangkan
albumin selama resusitasi awal pasien dengan sepsis berat. Saline
atau kristaloid isotonik yang diindikasikan pada pasien dengan
cedera otak traumatis. Albumin tidak diindikasikan pada pasien
dengan cedera otak traumatis. Hydroxyethyl Starch tidak
diindikasikan pada pasien dengan sepsis atau mereka yang berisiko
untuk cedera ginjal akut. Keamanan koloid semisintetik lainnya
belum ditetapkan, sehingga penggunaan larutan ini tidak dianjurkan.
Keamanan saline hipertonik belum ditetapkan. Jenis dan dosis cairan
resusitasi yang sesuai pada pasien dengan luka bakar belum
ditentukan. DAFTAR PUSTAKA5
