BAB I
PENDAHULUAN
Manajemen jalan napas pasien adalah tugas terpenting dari ahli
anestesiologi. Meskipun banyak disiplin kedokteran yang menangani
masalah jalan napas berdasarkan masalah kegawatdaruratan, namun
hanya beberapa yang bertanggung jawab atas rutinitas, pertimbangan,
pilihan dari keadaan intrinsik pasien terhadap kontrol pernapasan.
Data morbiditas dan mortilitas yang telah dipublikasikan
menunjukkan di mana kesulitan dalam menangani jalan napas dan
kesalahan dalam tatalaksananya justru akan memberikan hasil akhir
yang buruk bagi pasien tersebut.3
Salah satu penyebab utama dari hasil akhir tatalaksana pasien
yang buruk yang didata oleh American Society of Anesthesiologist
(ASA) berdasarkan studi tertutup terhadap episode pernapasan yang
buruk, terhitung sebanyak 34% dari 1541 pasien dalam studi
tersebut. Keenan dan Boyan melaporkan bahwa kelalaian dalam
memberikan ventilasi yang adekuat menyebabkan 12 dari 27 pasien
yang sedang dioperasi mengalami mati jantung (cardiac arrest). Tiga
kesalahan mekanis, yang terhitung terjadi sebanyak 75% pada saat
tatalaksanan jalan napas yaitu : ventilasi yang tidak adekuat
(38%), intubasi esofagus (18%), dan kesulitan intubasi trakhea
(17%). Sebanyak 85% pasien yang didapatkan dari studi kasus,
mengalami kematian dan kerusakan otak. Sebanyak 300 pasien (dari
1541 pasien di atas), mengalami masalah sehubungan dengan
tatalaksana jalan napas yang minimal. Menurut Cheney et al
menyatakan beberapa hal yang menjadi komplikasi dari tatalaksana
jalan napas yang salah yaitu : trauma jalan napas, pneumothoraks,
obstruksi jalan napas, aspirasi dan spasme bronkus. 3,4,5 Menurut
The Fourth National Audit Project of Royal College of Anesthesia
& Difficult Airway Society (2011) Insidensi pada saat GA
Komplikasi jalan nafas 1 : 22.000 dan Kematian 1 : 180.000 jiwa.
Beberapa hal yang dapat menyebabkan timbulnya komplikasi kesulitan
jalan nafas diantaranya: kurangnya antisipasi, kurangnya strategi,
latihan dan alat yang memadai.
Berdasarkan data-data tersebut, telah jelas bahwa tatalaksana
jalan napas yang baik sangat penting bagi keberhasilan proses
operasi dan beberapa langkah berikut adalah penting agar hasil
akhir menjadi baik, yaitu : (1) anamnesa dan pemeriksaan fisik,
terutama yang berhubungan dengan penyulit dalam sistem pernapasan,
(2) penggunaan ventilasi supraglotik (seperti face mask, Laryngeal
Mask Airway/LMA), (3) tehnik intubasi dan ekstubasi yang benar, (4)
rencana alternatif bila keadaan gawat darurat terjadi. 3,4BAB
II
TINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi Jalan NafasKata jalan napas (atau
airway, dalam bahasa Inggris), mengarah kepada saluran pernapasan
atas, yang terdiri dari rongga hidung dan rongga mulut, faring,
laring, trakhea dan brokus. Jalan napas pada manusia merupakan
suatu saluran udara yang sangat penting dan saling berhubungan.
Karena jalan oroesofageal dan nasotraheal bersilangan, terjadilah
suatu evolusi atau perubahan secara anatomis dan fungsional untuk
melindungi jalan napas sublaringeal agar tidak terjadi aspirasi
makanan yang melewati faring.3
Secara anatomis, pertumbuhan dan perkembangan saluran pernapasan
atas sangat kompleks selama masa neonatal dan anak-nak, dan
berjalan sesuai dengan ukuran dan bentuk, dan hal ini disesuaikan
lagi dengan ukuran tulang servikal. Hal ini serupa dengan sistem
lainnya dalam tubuh, pertumbuhan dan perkembangan saluran napas
atas dipengaruhi oleh genetik, nutrisi dan hormonal.3Perbedaan
anatomis antara anak dan orang dewasa: 3 Secara proporsional,
ukuran pada anak lebih kecil
Bagian tersempit: kartilago krikoid pada anak; plika vokalis
pada orang dewasa
Daerah vertikal : C3, C4, C5 pada anak; C4, C5, C6 pada orang
dewasa
Epiglottis : pada anak lebih panjang, lebar dan kaku
Pada anak, plika ariepiglotika lebih dekat ke daerah midline
Pita suara: pada anak, sudut anterior bersinggungan secara tegak
lurus dengan laring
Pada anak kartilago laryng dapat dibengkokkan
Mukosa pada anak cenderung mudah rusak karena tindakan
manipulatif
Tulang di daerah laring terdiri dari sembilan kartilago
(terdapat tiga pasang ditambah tiga lainnya),yang secara
bersama-sama tulang rawan ini membentuk rumah bagi plika vokalis,
yang terbentang dari anterior sampai poterior (kartilago thiroid
sampai kartilago arytenoid). Kartilago thyroid yang berbentuk
seperti tameng, bertindak sebagai pelindung di bagian anterior bagi
pita suara. Otot-otot laring terdiri dari dua grup otot yaitu otot
ekstrinsik yang bertugas menggerakkan laring, dan otot intrinsik
yang tugasnya berhubungan dengan otot-otot pada kartilago laring.
Laring dipersarafi secara bilateral oleh dua cabang saraf dari
nervus vagus: nervur laringeus superior dan nervus laringeus
rekuren. Oleh karena nervus laringeus rekuren mempersarafi otot
intrinsik laring (kecuali kartilago krikothiroid), adanya trauma
pada saraf ini dapat menyebabkan kerusakan pita suara. Sebagai
akibat dari trauma saraf unilateral, fungsi jalan napas masih baik,
tetapi kemampuan laring mencegah terjadinya aspirasi menjadi
menurun.3Membran krikothiroid memberikan perlindungan di ruang
krikotiroid. Membran ini, berukuran 9mm x 3mm, terdiri dari
jaringan kekuningan yang elastis yang terletak tepat di bawah
jaringan subkutan kulit dan di daerah wajah. Membran ini terletak
di daerah anterior leher, yang berbatasan dengan kartilago thyroid
di superior dan kartilago krikoid di inferior. Membran ini dapat
dirasakan 1-1,5 jari di bawah tonjolan laringeal (thyroid notch,
atau Adams apple). Dua pertiga atas dari membran ini dilalui oleh
anastomosis dari arteri krikothiroid superior kiri dan kanan yang
berjalan secara horisontal. Di tengah membran terdapat suatu
tonjolah yang disebut conus elasticus, dan dua tonjolan besar
lainnya yang terletak di daerah lateral, yang lebih tipis dan
melekat di mukosa laring. Akibat adanya variasi anatomis terhadap
jalannya pembuluh vena dan arteri serta letaknya yang berdekatan
dengan plika vokalis (yaitu 0,9cm di atas ligamen teratas), maka
disarankan bahwa segala bentuk insisi dan pungsi terhadap membran
ini, dapat dilakukan pada sepertiga bawah dan diarahkan ke
posterior. 3Pada bagian dasar dari laring, terdapat karilago
krikoid yang berbentuk cincin, dan kartilago ini menggantung dari
bagian bawah membran krikotiroid. Kartilago krikoid berukuran 1cm
di anterior dan 2cm di daerah posterior. Trakhea dihubungkan dengan
kartilago krikoid oleh ligamen krikotrakheal. Trakhea memiliki
panjang ~15cm pada orang dewasa dan terdiri dari 17-18 buah
kartilago yang berbentuk C dan di daerah posterior terdapat membran
yang berbatasan dengan esofagus. 3Cincin trakhea yang pertama ,
sejajar dengan tulang servikal keenam (C6). Tulang-tulang rawan
trakhea saling dihubungkan dengan jaringan fiborelastik, yang
memudah peregangan dari trakhea baik panjang dan diameternya pada
saat proses inhalasi/ekspirasi dan pada saat fleksi/ekstensi leher.
Trakhea berakhir di karina, yaitu pada vertebra thorakalis kelima
(Th5), dan bercabang menjadi dua cabang bronki. Bronkus kanan
memiliki diameter yang lebih besar bila dibandingkan dengan yang
kiri dan membentuk sudut yang lebih besar dengan trakhea. Karena
bronkus ini merupakan cabang langsung dari trakhea, maka
bahan-bahan yang teraspirasi, atau bahkan tube, cenderung lebih
mudah masuk ke bronkus kanan. Cincin tulang rawan akan melindungi
bronki sampai tujuh percabangan terakhir.3
Gambar 1. Anatomi Jalan Nafas
2.2 Definisi Difficult AirwayDifficult airway didefinisikan
sebagai situasi dimana anaestesiologis terlatih konvensional
mengalami kesulitan dengan face mask untuk mempertahankan saturasi
> 90%.1 Difficult airway merupakan interaksi yang kompleks
antara faktor pasien, kondisi klinis, dan kemampuan dari dokter.
Analisa pada interaksi ini membutuhkan pengumpulan dan pengambilan
kesimpulan data yang tepat.1Peniliaiaan Kesulitan Ventilasia
snoring (OBESE) Santa1. Over weight (body mass index > 26
kg/m2)2. Beard3. Elderly (> 55 tahun)4. Snoring5. Edentulous
Dua factorspositif(+) Kemungkinan tinggi difficult mask
ventilation (DMV) (sensitivity, 0.72; specificity, 0.73)Magboul
Difficult Mask Ventilation (DMV) Prediction ScorePrediksi Score=
Mendekati positf 5 (+5) maka kemungkinan adanya Difficult Mask
Ventilation (DMV)2.3 Klasifikasi Difficult Airway Istilah difficult
airway tidak hanya menggambarkan satu kondisi saja, tetapi
kesulitan dapat ditemui pada kondisi yang berbeda-beda. Perhimpunan
ASA (The ASA Task Force) American Society of Anesthesiologists
membagi difficult airway menjadi:11. Kesulitan ventilasi dengan
sungkup muka atau SGA ( Difficult face mask or Supraglottic Airway/
SGA ventilation )
Pada keadaan ini dokter tidak dapat memberikan ventilasi yang
adekuat karena beberapa keadaan berikut: penutupan masker atau SGA
yang tidak adekuat, terlalu banyak gas yang bocor, atau resistensi
yang berlebihan terhadap masuknya atau jalan keluar gas. Tanda pada
ventilasi yang inadekuat diantaranya tidak adanya atau inadekuat
dari pergerakan dada, suara nafas, tanda auskultasi pada obstruksi
yang parah, sianosis, masuknya udara pada lambung, penurunan SpO2,
tidak adanya pengeluaran gas CO2, pada spirometri tidak terlihat
adanya aliran gas ekshalasi, dan perubahan hemodinamik seperti
hipoksemia atau hipercarbia (hipertensi, takikardia, dan
aritmia).12. Kesulitan menempatkan SGA ( Difficult SGA placement
)
Penempatan SGA membutuhkan beberapa upaya, dengan adanya atau
tidak adanya patologi pada trakea.13. Laringoskopi yang sulit (
Difficult Laryngoscopy )
Kesulitan dalam melihat plica vocalis setelah beberapa upaya
pada Laringoskopi Konvensional.14. Kesulitan pada intubasi trakea (
Difficult tracheal intubation )Intubasi trakea membutuhkan beberapa
upaya, dengan ada atau tidaknya patologi pada trakea.15. Intubasi
gagal ( Failed intubation )Upaya untuk menempatkan Endotracheal
Tube (ETT) gagal setelah beberapa kali percobaan intubasi.1
Italian Difficult Airway Study Group (SIAARTI) :
Kesulitan ventilasi (baik menggunakan sungkup atau alat
extraglottic) dan atau kesulitan intubasi dengan peralatan standar
(laringoskop dan ETT sederhana). Tiga komponen yang berkaitan:
1. Kesulitan Ventilasi dengan Sungkup ( Tidal Volume tidak dapat
terpenuhi tanpa alat atau bantuan eksternal jalan nafas, prosedur
standar, atau intubasi.2. Kesulitan laringoskopi ( Tidak terlihat
pita suara, walaupun dengan manipulasi laring yang baik.3.
Kesulitan Intubasi ( walaupun dengan posisi kepala yang benar,
manipulasi laring berdampak ke :
a) kesulitan laringoskopi b) keperluan untuk mengulang
percobaan
c) kebutuhan alat atau d) with-drawal dan perencanaan ulang
prosedur non standar prosedur2.4 Epidemiologi Difficult
AirwayInsiden kesulitan ventilasi dengan sungkup muka adalah 0,01
5%. Sedangkan kesulitan laringoskopi berdasarkan scoring
Cormack-Lehane pada pasien bedah adalah 1,5 13 %. Intubasi sulit
adalah 1,2 3,8% dan gagal intubasi bervariasi antara 0,05% pada
pasien bedah dan 0,13 0,35% pada pasien obstetric.1Berbagai
penelitian melaporkan bahwa 1 - 18% pasien memiliki anatomi jalan
nafas yang sulit. Dari jumlah ini 0,05 - 0,35% pasien tidak dapat
diintubasi dengan baik, bahkan sejumlah lainnya sulit untuk
diventilasi dengan sungkup. Jika kondisi ini ditempatkankan pada
seorang dokter yang memiliki pasien sedang sampai banyak maka
dokter tersebut akan menemui 1 10 pasien yang memiliki anatomi
jalan nafas yang sulit untuk diintubasi.12.5 Evaluasi Difficult
AirwayEvaluasi preoperatif harus mencakup anamnesa atau riwayat
terutama yang berhubungan dengan jalan napas atau gejala-gejala
yang berhubungan dengan saluran pernapasan atas. Bila mungkin,
perlu dilakukan dokumentasi terhadap masalah-masalah yang
berhubungan dengan saluran pernapasan atas. Selain risiko inheren
yaitu apnue dengan semua teknik anestesinya, penanganan kesulitan
jalan nafas masih saja menjadi sumber liabilitas yang penting
secara klinis. Tujuan evaluasi jalan nafas adalah untuk menghindari
gagalnya penanganan jalan nafas dengan menerapkan cara alternatif
pada pasien yang diduga akan sulit diventilasi dan/atau diintubasi.
Kesulitan mask ventilation terjadi bila terdapat penutupan yang
inadekuat antara wajah pasien dan mask, terdapat kebocoran oksigen
dari face mask, atau terdapat resistensi aliran masuk (inflow) atau
aliran keluar (outflow) oksigen yang berlebihan. Kesulitan
laringoskopi terjadi bila tidak ada bagian glotis yang terlihat
setelah usaha laringoskopi dilakukan banyak kali. Pasien dianggap
memiliki kesulitan jalan nafas jika anestesiolog mengalami
kesulitan untuk memberikan ventilasi dengan facemask pada jalan
nafas bagian atas, kesulitan mengintubasi trakea , atau
keduanya.Untuk memperkirakan adanya kesulitan mask ventilation atau
kesulitan intubasi endotrakea, setiap pasien yang menerima
perawatan anestesi harus menjalani anamnesis dan pemeriksaan fisis
jalan nafas yang komprehensif. Pasien harus ditanyai mengenai
komplikasi jalan nafas pernah terjadi sewaktu dianestesi dulu.
Riwayat trauma selama penanganan jalan nafas sebelumnya pada bibir,
gigi, gusi, atau mulut pasien dapat menandakan adanya kesulitan
jalan nafas. Demikian pula halnya, jika pasien memberitahukan bahwa
dilakukan usaha yang berkali-kali untuk memasukkan selang
pernafasan atau bahwa ia terbangun pada intubasi sebelumnya, maka
harus dipertimbangkan adanya kesulitan jalan nafas. Kondisi medis
yang biasanya meramalkan adanya kesulitan jalan nafas antara lain
riwayat trauma atau operasi wajah baru-baru ini atau pada masa
lampau, artritis reumatoid, hamil, epiglotitis, perlengketan
servikal sebelumnya, massa leher, Downs syndrome, dan sindrom
genetik lainnya seperti Treacher-Collins dan Pierre-Robin yang
berkaitan dengan kelainan wajah. Dengan anamnesis yang positif,
maka harus ditinjau dokumentasi mengenai penanganan jalan nafas
sebelumnya.
Gambar Glotis dan epiglotis (Principles of Airway Management,
3rd ed., Brendan Finucane dan Albert Santora, Springer 2003).
Tabel Komponen pemeriksaan fisis jalan nafas
preoperatif.KomponenTemuan yang mencurigakan
1. Panjang incisivus atas
2. Hubungan incisivus maksilla dan mandibula saat rahang
dikatupkan biasa
3. Hubungan incisivus maksilla dan mandibula saat rahang
dibuka
4. Jarak antar-incisivus (pembukaan mulut)
5. Kemampuan uvula terlihat Kemampuan uvula
6. Bentuk palatum
7. Kelainan ruang submandibula
8. Jarak tiromentalis
9. Panjang leher
10. Ketebalan leher
11. Kisaran gerakan kepala dan leher Kemampuan uvula1. Relatif
panjang
2. Overbite yang jelas (incisivus maksilla di anterior terhadap
incisivus mandibula)
3. Incisivus mandibula pasien di anterios (di depan) incisivus
maksilla
4. II)
6. Sangat melengkung atau sempit
7. Kaku, berindurasi, ditutupi massa, atau tidak kenyal
8. 17 inci)
11. Pasien tidak bisa menyentuh ujung dagu pada dada atau tidak
bisa mengekstensikan lehernya
Caplan RA, Benumof JA, Berry FA (2003) Practice guidelines
for
the management of the kesulitan jalan nafas an updated report by
the American Society of AnesthesiologistsTask Force
Suatu keadaan yang patologis dapat ditemukan pada saat dimulai
dilakukannya tindakan anestesi, misalnya pada saat induksi atau
ketika laringoskop dipasang, misalnya pada pasien dengan kesulitan
dilakukan mask ventilation, laringoskopi maupun LMA dikarenakan
adanya suatu massa di leher yang baru ditemukan pada saat itu.
4Meskipun penemuan anatomi yang abnormal kemungkinan tidak
sepenuhnya menyebabkan kesulitan dalam bernapas, tetapi kita tetap
perlu berhati-hati. Beberapa peneliti telah menemukan bentuk
anatomis yang tidak menguntungkan apabila dilakukan tindakan
laringoskop direk; sendi yang tidak proporsional, adanya distorsi,
terbatasnya gerak sendi, dan tergigit. Dalam usaha-usaha pertama
untuk menjelaskan keadaan anatomi yang berhubungan dengan intubasi
yang sulit, Cass et al menekankan pada keadaan leher pendek dengan
jumlah gigi lengkap, letak mandibula yang lebih ke posterior dengan
sudut mandibula yang lebar, gigi insisifus di maksila yang
menonjol, gerakan terbatas dari sendi temporomandibula, palatum
yang tinggi dan bersudut, dan meningkatnya jarak
alveolar-mental.3,4 Penilaian Kesulitan IntubasiMAGBOUL 4 (M &
Ms)score dengan tanda (STOP)1. Mallampati2. Measurement 3-3-2-1 OR
1-2-3-3 Fingers3. Movement of the neck4. Malformation of the Skull
(S), Teeth (T), Obstruction (O), Pathology (P) & STOPM =
Mallampati Class I = Visualisasi soft palate, fauces, uvula, pilar
anterior dan posterior. Class II = Visualisasi soft palate, fauces
and uvula Class III = Visualisasi soft palate dan base of the uvula
Class IV = Semua soft palate tidak terlihat
M = Measurements 3-3-2-1 or 1-2-3-3 Fingers 3 - Fingers Mouth
Opening 3 - Fingers Hypomental Distance. 3 Fingers between the tip
of the jaw and the beginning of the neck (under the chin) 2 -
Fingers between the thyroid notch and the floor of the mandible
(top of the neck) 1 - Finger Lower Jaw Anterior subluxation M =
Movement of the NeckEktensi leher "normal" adalah 35 o (The
atlanto-oksipital/ A-O joint). Keterbatasan ektensi sendi terdapat
pada spondylosis, rheumatoid arthritis, halo-jaket fiksasi, pasien
dengan gejala yang menunjukkan kompresi saraf dengan ekstensi
servikal. Ms =Malformation of the skull, teeth, obstruction,
pathology (STOP) S= Skull (Hydro and Mikrocephalus) T= Teeth (Buck,
protruded, & gigi ompong, makro dan mikro mandibula) O=
Obstruction (obesitas, leher pendek dan bengkak disekitar kepala
and leher) P= Pathologi (kraniofacial abnormal & Syndromes:
Treacher Collins, Goldenhars, Pierre Robin, Waardenburg
syndromes)
Jika skore pasien8 atau lebih,maka kemungkinan ada kesulitan
intubasi.Studi radiografik pertama, menunjukkan kedalaman di daerah
posterior mandibula (suatu jarak antara alveolar yang bertulang
yang terletak di belakang gigi molar ketiga dan batas bawah
mandibula) adalah faktor penting yang menentukan sulit tidaknya
laringoskopi. Lalu, terdapat jarak thiro-mental, suatu jarak yang
berawal dari ujung mentum sampai dengan tonjolan thiroid, yang
dikatakan sebagai suatu pengukuran yang sangat penting dan perlu
dievaluasi. Bila hasil pengukuran kurang dari 6 cm, maka kesulitan
dalam tindakan laringoskopi sudah pasti timbul. Konsep ini
diperluas oleh Savva, seorang yang mengukur jarak sternomental
dengan kepala dalam keadaan ekstensi maksimal. Pada perhitungan ini
ditambahkan keadaan sendi atlanto-oksipital ke dalam penilaian.
Bila hasil pengukuran kurang dari 12 cm akan memberikan hasil yang
positif.4,52.6 Pengelolaan Jalan Nafas (Airway Management)Dalam
pengelolaan jalan nafas diperlukan persiapan standar pada managemen
kesulitan jalan napas. Persiapan yang kurang akan menjadi salah
satu faktor kegagalan pengelolaan jalan nafas.
(1) Tersedianya peralatan untuk pengelolaan kesulitan jalan
napas (2) Menginformasikan kepada pasien atau keluarga tentang
adanya atau dugaan kesulitan jalan nafas, prosedur yang berkaitan
dengan pengelolaan kesulitan jalan nafas, dan risiko khusus yang
kemungkinan dapat terjadi(3) Memastikan bahwa setidaknya ada satu
orang tambahan sebagai asisten dalam manajemen kesulitan jalan
nafas, (4) Melakukan preoksigenasi dengan sungkup wajah sebelum
memulai manajemen kesulitan jalan nafas,(5) Secara aktif memberikan
oksigen tambahan di seluruh proses manajemen kesulitan jalan
nafas.Pengelolaan jalan nafas bertujuan untuk membebaskan jalan
napas untuk menjamin pertukaran udara secara normal. Pemeriksaan
airway dilakukan bersama-sama dengan breathing menggunakan teknik L
(look), L (listen) dan F (feel) yang dilakukan dalam satu gerakan
dalam tempo waktu yang singkat.5Tindakan berupa:
a. Tanpa Alat
1) Membuka jalan nafas dengan metode :
- Head Tilt (dorong kepala ke belakang)
- Chin Lift Manuver (perasat angkat dahu)
Gambar 2. Head Tilt dan Chin Lift
- Jaw Thrust Manuver (perasat tolak rahang)Pada pasien yang
diduga mengalami cedera leher dan kepala hanya dilakukan Jaw Thrust
dengan hati-hati dan mencegah gerakan leher.5
Gambar 3. Jaw Thrust Manuver2) Membersihkan jalan nafas
- Finger Sweep (sapuan jari)Dilakukan bila jalan napas tersumbat
karena adanya benda asing dalam rongga mulut belakang atau
hipofaring (gumpalan darah, muntahan, benda asing lainnya) dan
hembusan napas hilang.5
Gambar 4. Finger Sweep
- Abdominal Thrust (Gentakan Abdomen)
Gambar 5. Abdominal Thrust
- Chest Thrust (Pijatan Dada)
Gambar 6. Chest Thrust
- Back Blow (Tepukan Pada Punggung)
Gambar 7. Back Blow pada Bayi
b. Dengan AlatHilangnya tonus otot jalan nafas bagian atas pada
pasien yang dianestesi menyebabkan lidah dan epiglotis jatuh
kebelakang kearah dinding posterior faring. Mengubah posisi kepala
ataujaw thrustmerupakan teknik yang disukai untuk membebaskan jalan
nafas. Untuk mempertahankan jalan nafas bebas, jalan nafas buatan
(artificial airway) dapat dimasukkan melalui mulut atau hidung
untuk menimbulkan adanya aliran udara antara lidah dengan dinding
faring bagian posterior (Gambar 5-4). Pasien yang sadar atau dalam
anestesi ringan dapat terjadi batuk atau spasme laring pada saat
memasang jalan nafas artifisial bila refleks laring masih intact.
Pemasanganoral airwaykadang-kadang difasilitasi dengan penekanan
refleks jalan nafas dan kadang-kadang dengan menekan lidah dengan
spatel lidah.Oral airwaydewasa umumnya berukuran kecil (80
mm/Guedel No 3), medium (90 mm/Guedel no 4), dan besar (100
mm/Guedel no 5).
Panjangnasal airwaydapat diperkirakan sebagai jarak antara
lubang hidung ke lubang telinga, dan kira-kira 2-4 cm lebih panjang
darioral airway. Disebabkan adanya resiko epistaksis,nasal
airwaytidak boleh digunakan pada pasien yang diberi antikoagulan
atau anak dengan adenoid. Juga,nasal airwayjangan digunakan pada
pasien dengan fraktur basis cranii. Setiap pipa yang dimasukkan
melalui hidung (nasal airway, pipa nasogastrik, pipa nasotrakheal)
harus dilubrikasi.Nasal airwaylebih ditoleransi daripadaoral
airwaypada pasien dengan anestesi ringan.
a) Face Mask Design dan TeknikPenggunaanface maskdapat
memfasilitasi pengaliran oksigen atau gas anestesi dari sistem
breathing ke pasien dengan pemasangan face maskdengan rapat (gambar
5-5). Lingkaran dari face mask disesuaikan dengan bentuk muka
pasien. Orifisium face mask dapat disambungkan ke sirkuit mesin
anestesi melalui konektor.Face maskyang transparan dapat
mengobservasi uap gas ekspirasi dan muntahan.Facemaskyang dibuat
dari karet berwarna hitam cukup lunak untuk menyesuaikan dengan
bentuk muka yang tidak umum. Retaining hook dipakai untuk
mengkaitkan head scrap sehingga face mask tidak perlu terus
dipegang. Beberapa macam mask untuk pediatrik di disain untuk
mengurangi dead space.
Ventilasi yang efektif memerlukan jalan nafas yang bebas danface
maskyang rapat/tidak bocor. Teknik pemasangan face mask yang tidak
tepat dapat menyebabkan reservoir bag kempis walaupun klepnya
ditutup, hal ini menunjukkan adanya kebocoran sekeliling face mask.
Sebaliknya, tekanan sirkuit breathing yang tinggi dengan pergerakan
dada dan suara pernafasan yang minimal menunjukkan adanya obstruksi
jalan nafas.
Bila face mask dipegang dengan tangan kiri, tangan kanan
digunakan untuk melakukan ventilasi dengan tekanan positif dengan
memeras breathing bag. Face mask dipasang dimuka pasien dan sedikit
ditekan pada badan face mask dengan ibu jari dan telunjuk. Jari
tengah dan jari manis menarik mandibula untuk ekstensi joint
atlantooccipital. Tekanan jari-jari harus pada mandibula, jangan
pada jaringan lunak yang menopang dasar lidah karena dapat terjadi
obstruksi jalan nafas. Jari kelingking ditempatkan dibawah
sudutjawdan digunakan untukjaw thrustmanuver yang paling penting
untuk dapat melakukan ventilasi pasien.Pada situasi yang sulit,
diperlukan dua tangan untuk mendapatkan jaw thrust yang adekuat dan
face mask yang rapat. Karena itu diperlukan seorang asisten untuk
memompa bag (gambar 5-8). Obstruksi selama ekspirasi dapat
disebabkan karena tekanan kuat dari face mask atau efek ball-valve
dari jaw thrust. Kadang-kadang sulit memasang face maks rapat
kemuka. Membiarkan gigi palsu pada tempatnya (tapi tidak
dianjurkan) atau memasukkan gulungan kasa ke rongga mulut mungkin
dapat menolong mengatasi kesulitan ini. Ventilasi tekanan normalnya
jangan melebihi 20 cm H2O untuk mencegah masuknya udara ke
lambung.
Kebanyakan jalan nafas pasien dapat dipertahankan dengan face
mask dan oral atau nasal airway. Ventilasi dengan face mask dalam
jangka lama dapat menimbulkan cedera akibat tekanan pada cabang
saraf trigeminal atau fasial. Bila face mask dan ikatan mask
digunakan dalam jangka lama maka posisi harus sering dirubah untuk
menghindari cedera. Hindari tekanan pada mata, dan mata harus
diplester untuk menghindari resiko aberasi kornea.b) Teknik dan
Bentuk Laryngeal Mask Airway (LMA)
Penggunaan LMA meningkat untuk menggantikan pemakaianface
maskdan TT selama pemberian anestesi, untuk memfasilitasi ventilasi
dan pemasangan TT pada pasien dengan difficult airway, dan untuk
membantu ventilasi selama bronchoscopy fiberoptic, juga pemasangan
bronkhoskop. LMA memiliki kelebihan istimewa dalam menentukan
penanganan kesulitan jalan nafas dibandingkan combitube. Ada 4 tipe
LMA yang biasa digunakan: LMA yang dapat dipakai ulang, LMA yang
tidak dapat dipakai ulang, ProSeal LMA yang memiliki lubang untuk
memasukkan pipa nasogastrik dan dapat digunakan ventilasi tekanan
positif, dan Fastrach LMA yang dapat memfasilitasi intubasi bagi
pasien dengan jalan nafas yang sulit.
LMA terdiri dari pipa dengan lubang yang besar, yang di akhir
bagian proksimal dihubungkan dengan sirkuit nafas dengan konektor
berukuran 15 mm, dan dibagian distal terdapat balon berbentuk elips
yang dapat dikembangkan lewat pipa. Balon dikempiskan dulu,
kemudian diberi pelumas dan masukan secara membuta ke hipofaring,
sekali telah dikembangkan, balon dengan tekanan rendah ada di muara
laring. Pemasangannya memerlukan anestesi yang lebih dalam
dibandingkan untuk memasukan oral airway. Posisi ideal dari balon
adalah dasar lidah di bagian superior, sinus pyriforme dilateral,
dan spincter oesopagus bagian atas di inferior. Jika esophagus
terletak di rim balon, distensi lambung atau regurgitasi masih
mungkin terjadi. Variasi anatomi mencegah fungsi LMA yang adekuat
pada beberapa pasien. Akan tetapi, jika LMA tidak berfungsi
semestinya dan setelah mencoba memperbaiki masih tidak baik,
kebanyakan klinisi mencoba dengan LMA lain yang ukurannya lebih
besar atau lebih kecil. Karena penutupan oleh epiglotis atau ujung
balon merupakan penyebab kegagalan terbanyak, maka memasukkan LMA
dengan penglihatan secara langsung dengan laringoskop atau
bronchoskop fiberoptik (FOB) menguntungkan pada kasus yang sulit.
Demikian juga, sebagian balon digembungkan sebelum insersi dapat
sangat membantu. Pipa di plester seperti halnya TT. LMA melindungi
laring dari sekresi faring (tapi tidak terhadap regurgitasi
lambung) dan LMA harus tetap dipertahankan pada tempatnya sampai
reflek jalan nafas pasien pulih kembali. Ini biasanya ditandai
dengan batuk atau membuka mulut sesuai dengan perintah. LMA yang
dapat dipakai lagi, dapat di autoklaf, dibuat dari karet silikon
(bebas latek) dan tersedia dalam berbagai ukuran (tabel 5-3).
LMA memberikan alternatif untuk ventilasi selain face mask atau
TT. Kontraindikasi untuk LMA adalah pasien dengan kelainan faring
(misalnya abses), sumbatan faring, lambung yang penuh (misalnya
kehamilan, hernia hiatal), atau komplians paru rendah (misalnya
penyakit restriksi jalan nafas) yang memerlukan tekanan inspirasi
puncak lebih besar dari 30 cm H2O. Secara tradisional, LMA
dihindari pada pasien dengan bronkhospasme aatau resistensi jalan
nafas tinggi, akan tetapi, bukti-bukti baru menunjukkan bahwa
karena tidak ditempatkan dalam trakhea, penggunaan LMA dihubungkan
dengan kejadian bronchospasme lebih kurang dari pada dengan TT.
Walaupun hal ini nyata tidak sebagai penganti untuk trakheal
intubasi, LMA membuktikan sangat membantu terutama pada pasien
dengan jalan nafas yang sulit (yang tidak dapat diventilasi atau
diintubasi) disebabkan mudah untuk memasangnya dan angka
keberhasilannya relatif besar (95-99%). LMA telah digunakan sebagai
pipa untuk jalur stylet ( gum elastik, bougie), ventilasi jet
stylet, fleksibel FOB, atau TT diameter kecil (6,0 mm).
Tersedia LMA yang telah dimodifikasi untuk memfasilitasi
penempatan TT yang lebih besar dengan atau tanpa menggunakan FOB.
Pemasukannya dapat dilakukan dibawah anestesi topikal dan blok
saraf laringeal bilateral jika jalan nafas harus bebas seraya
pasiennya sadar.
c) Esophageal Tracheal Combitube (ETC)
1) Teknik & Bentuk Pipa
Pipa kombinasi esophagus tracheal (ETC) terbuat dari gabungan 2
pipa, masing-masing dengan konektor 15 mm pada ujung proksimalnya.
Pipa biru yang lebih panjang ujung distalnya ditutup. Pipa yang
tranparant berukuran yang lebih pendek punya ujung distal terbuka
dan tidak ada sisi yang perporasi. ETC ini biasanya dipasangkan
secara buta melalui mulut dan dimasukkan sampai 2 lingkaran hitam
pada batang batas antara gigi atas dan bawah. ETC mempunyai 2 balon
untuk digembungkan, 100 ml untuk balon prosikmal dan 15 ml untuk
balon distal, keduanya harus dikembungkan secara penuh setelah
pemasangan. Pipa yang bening yang lebih pendek dapat digunakan
untuk dekompresi lambung. Pilihan lain, jika ETC masuk ke dalam
trakhea, ventilasi melalui pipa yang bening akan langsung gas ke
trachea. Meskipun pipa kombinasi masih rerdaftar sebagai pilihan
untuk penanganan jalan nafas yang sulit dalam algoritma Advanced
Cardiac Life Support, biasanya jarang digunakan oleh dokter
anestesi yang lebih suka memakai LMA atau alat lain untuk
penanganan pasien dengan jalan nafas yang sulit.
2) Pipa Tracheal (TT)
TT digunakan untuk mengalirkan gas anestesi langsung ke dalam
trachea dan mengijinkan untuk kontrol ventilasi dan oksigenasi.
Pabrik menentukan standar TT (American National Standards for
Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). TT kebanyakan terbuat dari
polyvinylchloride. Pada masa lalu, TT diberi tanda IT atau Z-79
untuk indikasi ini telah dicoba untuk memastikan tidak beracun.
Bentuk dan kekakuan dari TT dapat dirubah dengan pemasangan
mandren. Ujung pipa diruncingkan untuk membantu penglihatan dan
pemasangan melalui pita suara. Pipa Murphy memiliki sebuah lubang
(mata Murphy) untuk mengurangi resiko sumbatan pada bagian distal
tube bila menempel dengan carina atau trachea.
Tahanan aliran udara terutama tergantung dari diameter pipa,
tapi ini juga dipengaruhi oleh panjang pipa dan lengkungannya.
Ukuran TT biasanya dipola dalam milimeter untuk diameter internal
atau yang tidak umum dalam scala Prancis (diameter external dalam
milimeter dikalikan dengan 3). Pemilihan pipa selalu hasil kompromi
antara memaksimalkan flow dengan pipa ukuran besar dan meminimalkan
trauma jalan nafas dengan ukuran pipa yang kecil.
Kebanyakan TT dewasa memiliki sistem pengembungan balon yang
terdiri dari katup, balon petunjuk (pilot balloon), pipa
pengembangkan balon, dan balon (cuff). Katup mencegah udara keluar
setelah balon dikembungkan. Balon petunjuk memberikan petunjuk
kasar dari balon yang digembungkan. Inflating tube dihubungkan
dengan klep. Dengan membuat trakhea yang rapat, balon TT
mengijinkan dilakukannya ventilasi tekanan positif dan mengurangi
kemungkinan aspirasi. Pipa yang tidak berbalon biasanya digunakan
untuk anak-anak untuk meminimalkan resiko dari cedera karena
tekanan dan post intubasi croup.
Ada 2 tipe balon TT yaitu balon dengan tekanan tinggi volume
rendah dan tekanan rendah volume tinggi. Balon tekanan tinggi
dikaitkan dengan besarnya iskhemia mukosa trachea dan kurang nyaman
untuk intubasi pada waktu lama. Balon tekanan rendah dapat
meningkatkan kemungkinan nyeri tenggorokan (luas area kontak
mukosa), aspirasi, ekstubasi spontan, dan pemasangan yang sulit (
karena adanya floppy cuff). Meskipun demikian, karena insidensi
rendah dari kerusakan mukosa, balon tekanan rendah lebih
dianjurkan.
Tekanan balon tergantung dari beberapa faktor: volume
pengembangan, diameter balon yang berhubungan dengan trachea,
trachea dan komplians balon, dan tekanan intratorak (tekanan balon
dapat meningkat pada saat batuk). Tekanan balon dapat menaik selama
anetesi umum sebagai hasil dari difusi dari N2O dari mukosa
tracheal ke balon TT.
TT telah dimodifikasi untuk berbagai penggunaan khusus. Pipa
yang lentur, spiral, wire reinforced TT (armored tubes), tidak
kinking dipakai pada operasi kepala dan leher, atau pada pasien
dengan posisi telungkup. Jika pipa lapis baja menjadi kinking
akibat tekanan yang ekstrim ( contoh pasien bangun dan menggigit
pipa), lumen pipa akan tetutup dan pipa TT harus diganti. Pipa
khusus lainnya termasuk pipa mikrolaringeal, RAE tube, dan lubang
pipa ganda (double lumen tube). Semua TT memiliki garis yang
dilekatkan dan bersifat radiogopak yang mengijinkan dapat
dilihatnya ETT pada trachea.
3) Rigid Laryngoscope
Laringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk
fasilitas intubasi trachea. Handle biasanya berisi batre untuk
cahaya bola lampu pada ujung blade, atau untuk energi fiberoptic
bundle yang berakhir pada ujung blade. Cahaya dari bundle
fiberoptik tertuju langsung dan tidak tersebar.
Laringoskop dengan lampu fiberoptic bundle dapat cocok digunakan
diruang MRI. Blade Macintosh dan Miller ada yang melengkung dan
bentuk lurus. Pemilihan dari blade tergantung dari kebiasaan
seseorang dan anatomi pasien. Disebabkan karena tidak ada blade
yang cocok untuk semua situasi, klinisi harus familier dan ahli
dengan bentuk blade yang beragam.
4) Laringoskop Khusus
Dalam 15 tahun terakhir, terdapat 2 laringskop baru yang telah
dibuat, untuk membantu dokter anestesi menjamin jalan nafas pada
pasien dengan jalan nafas yang sulit- Laringokop Bullard dan
laringoskop Wu Keduanya memiliki sumber cahaya fiberoptic dan blade
yang melengkung dengan ujung yang panjang, dan didisain untuk
membantu melihat muara glotis pada pasien dengan lidah besar atau
yang memiliki muara glotis sangat anterior. Banyak dokter anestesi
percaya bahwa alat ini untuk mengantisipasi pasien yang memiliki
jalan nafas sulit. Bagaimanapun juga, seperti halnya alat-alat lain
yang digunakan jalan nafas pasien, pengalaman penggunaannya harus
dilakukan pada pasien normal sebelum digunakan pada saat penting
dan memergensi pada pasien dengan jalan nafas sulit.
5) Flexible Fiberoptic Bronchoscope (FOB)
Dalam beberapa situasi, -misalnya pasien dengan tulang cervical
yang tidak stabil, pergerakan yang terbatas pada temporo mandibular
join, atau dengan kelainan kongenital atau kelainan didapat pada
jalan nafas atas- laringoskopi langsung dengan penggunakan rigid
laringoskop mungkin tidak dipertimbangkan atau tidak dimungkinkan.
Suatu FOB yang feksibelmemungkin visualisasi tidak langsung dari
laring dalam beberapa kasus atau untuk beberapa situasi dimana
direncanakan intubasi sadar (awake intubation). FOB dibuat dari
fiberglass ini mengalirkan cahaya dan gambar oleh refleksi
internal-contohnya sorotan cahaya akan terjebak dalam fiber dan
terlihat tidak berubah pada sisi yang berlawanan. Pemasangan pipa
berisi 2 bundel dari fiber, masing-masing berisi 10.000 15.000
fiber. Satu bundel menyalurkan cahaya dari sumber cahaya ( sumber
cahaya bundel) yang terdapat diluar alat atau berada dalam handle
yang memberikan gambaran resolusi tinggi.
Manipulasi langsung untuk memasangkan pipa dilakukan dengan
kawat yang kaku. Saluran aspirasi digunakan untuk suction dari
sekresi, insuflasi oksigenatau penyemprotan anestesi lokal. Saluran
aspirasi sulit untuk dibersihkan, akan tetapi, sebagai sumber
infeksi sehingga memerlukan kehati-hatian pada pembersihan dan
sterilisasi telah digunakan.
2.7 Algoritma ASA
Pada tahun 1993, ASAs Task Force pada jalan nafas sulit pertama
kali menerbitkan algoritma yang menjadi pokok manajemen jalan nafas
untuk klinisi. Algoritma ini diterbitkan lagi pada tahun 2003 dan
telah di update/ diperbarui kembali pada tahun 2013.1,6
ASA sudah menetukan beberapa tambahan secara algoritma untuk
penatalaksanaan jalan nafas sulit. Algoritma ASA tersebut
adalah:
1. Menentukan gejala dan manifestasi klinik dari penatalaksanaan
masalah dasarnya :
a. Kesulitan dengan kerjasama dan persetujuan pasien
b. Ventilasi masker sulitc. Kesulitan menempatkan SGAd.
Laringoskopi sulit
e. Akses jalan nafas pembedahan sulit2. Secara aktif mencari
kesempatan untuk menangani kasus-kasus penatalaksanaan jalan nafas
sulit.
3. Mempertimbangkan kegunaan dan hal-hal dasar yang mungkin
dilakukan sebagai pilihan penatalaksanaan :
A. Intubasi sadar versus intubasi setelah induksi pada GA.
B. Pendekatan tehnik intubasi non invasif versus pendekatan
tehnik intubasi invasif.C. Laringoskopi yang dibantu video sebagai
pendekatan awal intubasiC. Pemeliharaan ventilasi spontan versus
ablasi ventilasi spontan.
4. Membuat strategi utama dan alternatifnya.
Algoritme ASA bertindak sebagai model pendekatan terhadap
kesulitan jalan nafas bagi perawat anestesi, dokter gawat darurat
dan tenaga diluar rumah sakit, juga ahli anestesi. Walaupu
algoritme banyak menjelaskan tentang algoritme, gambaran yang
menonjol yang dibicarakan di sini. Satu pernyataan pada dokumen ini
mensimpulkan kesulitan menulis dan merekomendasikan manajemen pada
kesulitan jalan nafas: Kesulitan jalan nafas mewakili interaksi
yang kompleks antara factor pasien, keadaan klinis dan ketrampilan
personel.5
Jalan masuk algoritma dimulai dengan evaluasi jalan nafas.
Walaupun terdapat beberapa pertentangan sepert metode dan indeks
nilai yang dievaluasi, klinisi harus menggunakan seluruh data yang
ada dan pengalaman klinis sendiri untuk mencapai penilaian umum
sebagai kesulitan jalan nafas pasien dalam hal laringoskopi dan
intubasi, tehnik ventilasi supraglotik, resiko aspirasi atau
toleransi apnu.2
Evaluasi ini harus mengarahkan klinisi untuk memasuki algoritme
ASA pada satu dari dua poin dasar : A-awake intubation, atau B-
usaha intubasi setelah induksi anestesi umum. Ini menyoroti
penamaan yang salah tidak hanya untuk kesulitan jalan nafas, tapi
relevan terhadap seluruh keadaan dimana jalan nafas ditangani.
Kotak B menggambarkan pendekatan yang diambil pada kebanyakan
intubasi trakea ( dan dapat diterapkan untuk masker wajah-dan
SGA-pasien). Keputusan untuk memasuki algoritme via kotak A atau B
merupakan suatu premanajemen. Kotak A dipilih bila kesulitan jalan
nafas diantisipasi, sedangkan kotak B untuk situasi dimana
kesulitan jalan nafas tidak diantisipasi. Keputusan ini dapat
disaring pada penekanan perkembangan SGA. Takenaka, mempertanyakan
kebutuhan untuk memasuki kotak ASA DAA saat SGA dipertimbangkan
berguna walaupun kesulitan jalan nafas pada intubasi laringoskopi
trakea sudah diantisipasi. Ini sudah lebih jauh digambarkan ke
dalam jalur keputusan reoperatif oleh Rosenblatt. Pilihan cabang
seperti pernyataan yang sebelumnya ditekankan dari panduan praktis
ASA, sangat tergantung pada ketrampilan dan pengalaman klinisi.
Rincian AAA dapat ditemukan ditempat lain dan disimpulkan di
sini:51. Apakah dibutuhkan pengendalian jalan nafas? Tidak masalah
seberapa rutin sedasi atau anestesi umum mempunyai potensi
mengakibatkan pasien apnu, sebaiknya selalu dipertimbangkan secara
serius dan alternatifnya harus dipertimbangkan.42. Akankah
laringoskopi langsung akan sulit? Jika terdapat indikasi dimana
laringoskopi langsung akan sulit (berdasarkan pemeriksaan fisik dan
riwayat), klinisi dapat melakukan dengan dengan teknik lain
(induksi, laringoskopi langsung, LMA, dll)bila sesuai klinis. Ini
adalah esensi dari kotak B ASA-DAA.33. Dapatkah ventilasi SGA
digunakan? Jika klinisi merasa bahwa terdapat suatu alasan fisik
bahwa ventilasi SGA (dengan facemask, LMA, atau alat yang lain)
akan sulit, suatu titik tidak dapat diintubasi/tidak dapat
diventilasi) (CNI/CNV) telah dicapai. Karena ini merupakan
algoritme preoperative, kotak A ASA-DAA dipilih54. Apakah terdapat
resiko aspirasi? Seperti dibicarakan di awal, pasien dengan resiko
aspirasi bukan kandidat untuk pengunaan SGA elektif. Suatu titik
waktu tidak dapat diintubasi/seharusnya tidak diventilasi telah
dicapai dan kotak ASA-DAA dipilih.45. Akankah pasien mentoleransi
suatu periode apnu? Pertanyaan 3 dari daftar ini sulit dijawab dan
sangat sangat tergantung pada ketrampilan dan pengalaman klinisi.
Bila intubasi gagal, dan ventilasi tidak adequate, kemampuan pasien
untuk mempertahankan saturasi oksigen akan ditentukan kemampuannya
untuk mentoleransi periode apnu. Faktor seperti usia, obesitas,
status pulmo, komsumsi oksigen abnormal ( mis, demam), dan pilihan
obat induksi akan mempengaruhi ini.4
Pengecualian terhadap AAA yaitu pasien yang tidak dapat
bekerjasama karena retardasi mental, intoksikasi, kecemasan,
penurunan derajat kesadaran, atau usia. Pasien ini mungkin masih
memasuki kotak A, tetapi intubasi awake mungkin membutuhkan
modifikasi teknik yang mempertahankan ventilasi spontan (cth,
induksi inhalasi)5Persiapan pasien untuk intubasi awake
didiskusikan nanti. Pada kebanyakan keadaan, intubasi awake
berhasil jika pendekatan dengan perhatian dan kesabaran. Jika
intubasi awake gagal, klinisi memiliki sejumlah pilihan. Pertama,
dapat dipertimbangkan pembatalan pembedahan. Pada situasi ini.
Peralatan atau personil khusus dapat dikumpulkan untuk kembali ke
ruang operasi. Jika pembatalan tidak dipilih, dapat dipertimbangkan
teknik anestesi regional, atau, jika situasi membutuhkan, jalan
nafas bedah (mis, trakeostomi) dapat diilih.4Keputusan untuk
melanjutkan dengan anestesi regional karena jalan nafas telah
dinilai atau terbukti sulit untuk ditangani harus dipertimbangkan
dalam hal resiko dan benefit. ASA-DAA benar-benar berguna pada
jalan nafas sulit yang tidak diantisipasi (kotak B, tidak dapat
diintubasi dengan laringoskopi langsung setelah induksi anestesi).
Jika obat induksi (dengan atau tanpa pelemas otot) telah diberikan
dan jalan nafas tidak dapat dikendalikan, keputusan manajemen vital
harus dibuat secara cepat. Secara tipikal, klinisi telah mencoba
laringoskopi langsung dan intubasi setelah anestesi ventilasi mask
yang berhasil atau gagal (kecuali induksi cepat sedang dilakukan).
Bahkan jika saturasi oksigen pasien tetap adequate dengan usaha
ini, jumlah usaha laringoskopi sebaiknya dibatasi hingga tiga kali.
Seperti didiskusikan di awal, trauma jaringan lunak dapat terjadi
akibat laringoskopi multipel, yang memperburuk keadaan. Pertama,
ventilasi mask sebaiknya dilakukan. Jika facemask adekuat, jalur
nonemergensi ASA-DAA dimasuki. Klinisi kemudian dapat berubah
teknik ke yang paling nyaman dan/atau cocok untuk melakukan
intubasi jika dibutuhkan. Ini dapat termasuk, tapi tidak dibatasi,
oral blind atau intubasi nasal; intubasi yang difasilitasi dengan
bronkoskop fiberoptik, LMA, LMA-Fastrach, bougie, lighted stylet,
atau retrograde wire; atau jalan nafas bedah. (Paling luas
diterapkan pada prosedur ini, juga teknik baru, didiskusikan di
skenario klinis pada bagian selanjutnya bab ini). Jika ventilasi
masker gagal, algoritma menyarankan ventilasi supraglotis melalui
LMA. Jika berhasil, jalur nonemergensi ASA-DAA telah dimasuki lagi
dan teknik alternative intubasi trakea dapat digunakan, jika
dibutuhkan (mis, mungkin ventilasi LMA adekuat untuk situasi
klinis).1Bila ventilasi LMA gagal mempertahankan pasien, jalur
emergensi dimasuki. ASA-DAA menyarankan penggunaan
Esophageal-Tracheal Combitube, rigid bronkoskopi, oksigenasi
transtrakeal, atau jalan nafas bedah.6Pada suatu waktu, keputusan
untuk membangunkan pasien sebaiknya dipertimbangkan berdasarkan
adekuasi ventilasi, resiko aspirasi, dan resiko memelakukan
percobaan intubasi atau prosedur pembedahan.6Pemposisian LMA
kedalam algoritme (pada publikasi ulang tahun 2003) berdasar pada
lebih dari 12 tahun penggunaan klinis di Amerika (dan lebih dari 20
tahun pengalaman di seluruh dunia). Relatif sedikit kasus kegagalan
LMA dalam menghadapi situasiCNI/CNV telah dilaporkan. Tiga kategori
berperan pada kegagalan ini: sudut oral-faring akut, sumbatan pada
level hipofaring, sumbatan di bawah liptan fokal. Sebaliknya banyak
kasus penyelamatan dengan LMA pada jala nafas gagal telah
dilaporkan. Walau studi control jarang, Parmer mencatat bahwa
seluruh kasus CNI/CNV (dengan pengecualian sumbatan subglotis
iatrogenic) terjadi pada periode 2 tahun pada satu rumah sakit
diselamatkan dengan LMA.6Manajemen Jalan Nafas Awake 2,3Manajemen
jalan nafas awake masih suatu arus utama dari ASA-DAA. Intubasi
awake memberikan banyak keuntungan atas keadaan anestesi, termasuk
menjaga ventilasi spontan pada keadaan dimana jalan nafas tidak
dapat diamankan secara cepat, meningkatkan ukuran dan patensi
faring, penempatan relative kedepan pangkal lidah, penempatan
posterior laring, dan patensi ruang retropalatum. Efek sdatif dan
anestetik umum pada patensi jalan nafas mungkin sekunder terhadap
efek langsung pada motorneuron dan system activating reticular.
Pada pasien tidur apnu dapat cenderung jadi obstruksi dengan sedasi
minimal. Sebagi tambahan, keadaan sadar mempertahankan tonus
spinkter esophagus bawah dan atas, sehingga mengurangi resiko
reflux. Pada kejadian reflux, pasien dapat menutup glottis dan/atau
mendorong benda asing yang diaspirasi dengan batuk menunjukkan
bahwa refleks ini tidak ditumpulkan oleh anestetik local. Pasien
yang beresiko terhadap sequele neurologist (mis, pasien dengan
kelainan tulang servikal yang tidak stabil) mungkin memerlukan
monitoring sensoris-motor setelah intubasi takea. Pada situasi
emergensi, perlu perhatian (mis, rangsangan kardiovaskuler pada
iskemia kardiak atau resiko iskemia, bronkospasme, penigkatan
tekanan intra okuler, peningkatan tekanan intracranial) tapi tidak
kontraindikasi absolute untuk awake intubasi. Kontraindikasi
terhadap elektif awake intubasi termasuk penolakan pasien atau
tidak kooperatif (mis, anak kecil, retardasi mental berat,
demensia, intoksikasi) atau alergi terhadap anestetik local.
Sekali klinisi telah memutuskan untuk melakukan manajemen jalan
nafas awake, pasien harus dipersiapkan baik fisik dan psikologis.
Kebanyakan pasien dewasa akan menghargai penjelasan akan kebutuhan
akan pemeriksaan jalan nafas awake dan akan lebih kooperatif saat
menyadari kepentingannya, dan rasionalisasi untuk prosedur yang
tidak nyaman. Sekali jalan nafas sudah dipersiapkan, pasien akan
menyadari bahwa mereka selanjutnya tidak mengalami ketidak nyamanan
selama intubasi.
Bagian dari penjelasan yang sesuai, pengobatan dapat juga
digunakan untuk menghilangkan kecemasan. Jika sedative digunakan,
klinisi harus meyadari bahwa mengakibatkan obstruksi atau apne pada
pasien sulit jalan nafas dapat membahayakan dan pasien yang terlalu
tersedasi menjadi tidak dapat melindungi jalan nafas terhadap
regurgitasi isi lambung, atau kerjasama dengan prosedur. Dosis
kecil benzodiazepine (diazepam, midazolam, lorazepam) umumnya
digunakan untuk meredakan kecemasan tanpa mengakibatkan depresi
nafas yang signifikan. Obat-obat ini dapat diberikan iv atau oral
(jika tersedia) dan dapat diriverse dengan spesifik antagonis.
(mis, flumazenil). Opioid agonis reseptor (mis, fentanil,
alfentanil, remifentanil) dapat juga digunakan dengan dosis kecil,
titrasi untuk efek sedasi dan antitusif walaupun perhatian harus
diberikan. Antagonis spesifik (mis, naloxon) harus selalu tersedia
secara cepat. Ketamin dan droperidol dan obat baru, dexmetomodine,
juga sudah dikenal dikalangan klinisi.
Pemberian antisialagogus penting untuk keberhasilan teknik
intubasi awake. Seperti akan dibicarakan dibawah, pembersihan
sekresi jalan nafas penting untuk penggunaan instrument optic
indirek (mis, bronkoskop fiberoptik, laryngoskop fiberoptik rigid)
karena sedikit cairan dapat menghalangi lensa objektif. Obat yang
umum digunakan atropine (0,5 1 mg im atau iv ) atau glicopyrolat
(0,2 0,4 mg im atau iv) memiliki efek lain yang bermakna: dengan
mengurangi produksi saliva, obat ini meningkatkan efektifitas
anestesi local dengan menyingkirkan barier terhadap kontak mukosa
dan mengurangi pengenceran obat. Vasokonstriksi jalan nasal
dibutuhkan jika terdapat instrumentasi bagian dari jalan nafas ini.
Jika pasien beresiko terhadap regurgitasi lambung dan aspirasi,
tindakan pencegahan harus dilakukan. Juga bijaksana untuk
memberikan oksigen suplemen kepada pasien dengan kanul nasal (dapat
ditempatkan pada hidung atau mulut).
Anestetik local merupakan dasar dari tehnik pengendalian jalan
nafas awake. Jalan nafas, dari pangkal lidah hingga bronkus,
terdiri dari jaringan yang sangat sensitive. Anestesia topical dan
tehnik blok saraf telah dikembangkan untuk menumpulkan refleks
protektif jalan nafas juga untuk menimbulkan analgesia. Seperti
diketahui dengan baik oleh praktisi anestetik, anestetik local
adalah obat yang efektif dan berbahaya. Klinisi harus memiliki
pemahaman yang benar mengenai mekanisme aksi, metabolisme,
toksisitas, dan dosisi oabat kumulatif yang dapat diterima yang
dipilih untuk jalan nafas. Karena banyak dari obat ini akan berada
di saluran trakea-bronkial dan akan menuju alveolus, akan terdapat
absorsi intravaskuler yang signifikan dan cepat. Walau tersedia
banyak sekali anestetik local, hanya yang paling umum digunakan
yang akan dibicarakan di sini.
Diantara otolaringologist, kokain merupakan obat topical yang
popular. Tidak hanya anestetik local yang sangat efektif, tapi juga
satu-satunya anestetik local yang vasokonstriktor poten. Biasanya
tersedia dalam larutan 4%. Dosis total yang diaplikasikan ke mukosa
sebaiknya tidak melebihi 200 mg pada dewasa. Kokain sebaiknya tidak
digunakan pada pasien yang diketahui hipersensitif kokain,
hipertensi, penyakit jantung iskemi, preeklamsia, atau yang
mengkonsumsi MAOI. Karena kokain dimetabolisme oleh
pseudokolinesterase, dikontraindikasikan pada pasien-pasien yang
defisiensi enzyme ini.
Lidokain, suatu anestetik local amida, tersedia dalam sediaan
dan dosis yang sangat bervariasi (tbel 22-16). Diberikan secara
topical, onset puncaknya dalam 15 menit. Level toksik plasma
mungkin tercapai tapi tidak umum dilaporkan pada manajemen jalan
nafas.
Tetrakain suatu anestetik local amida dengan masa kerja yang
lebih panjang dari kokain atau lidokain. Tersedia larutan 0,5%, 1%,
dan 2%. Absorpsi obat ini dari traktus respiratorius dan
gastrointestinal, dan toksisitas setelah pemberian nebulisasi telah
dilaporkan dengan dosis serendah 40 mg, walau dosis aman yang dapat
diterima pada orang dewasa 100 mg.2.8 Algoritma DAS 2004
BAB III
KESIMPULAN
Difficult airway didefinisikan sebagai situasi dimana
anaestesiologis terlatih konvensional mengalami kesulitan dengan
ventilasi masker atau keduanya.. Difficult airway merupakan
interaksi yang kompleks antara faktor pasien, kondisi klinis, dan
kemampuan dari dokter. Analisa pada interaksi ini membutuhkan
pengumpulan dan pengambilan kesimpulan data yang tepat.
Perhimpunan ASA (The ASA Task Force) American Society of
Anesthesiologists membagi difficult airway menjadi kesulitan
ventilasi dengan sungkup muka atau SGA (Difficult face mask or
Supraglottic Airway/ SGA ventilation), Kesulitan menempatkan SGA (
Difficult SGA placement ), Laringoskopi yang sulit ( Difficult
Laryngoscopy ), Kesulitan pada intubasi trakea ( Difficult tracheal
intubation ), Intubasi gagal ( Failed intubation )Insiden kesulitan
ventilasi dengan sungkup muka adalah 0,01 5%. Sedangkan kesulitan
laringoskopi berdasarkan scoring Cormack-Lehane pada pasien bedah
adalah 1,5 13 %. Intubasi sulit adalah 1,2 3,8% dan gagal intubasi
bervariasi antara 0,05% pada pasien bedah dan 0,13 0,35% pada
pasien obstetric.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik data memberikan petunjuk untuk
memperkirakan adanya jalan napas yang sulit. Tanda dan gejala yang
berhubungan dengan jalan napas harus dijelaskan misalnya snoring
atau mengorok (misalnya pada sleep apnea yang obstruktif), gigi
terkikis, perubahan suara, disfagi, stridor, nyeri servikal atau
pergerakan leher yang terbatas, neuropathi ekstremitas atas, nyeri
atau disfungsi sendi temporo-mandibular dan nyeri tenggorokan atau
rahang yang berlangsung lama setelah pembiusan.Keberhasilan
aplikasi dari algoritma ASA ataupun DAS tergantung pada pengenalan
pada pasien yang memiliki anatomi jalan nafas, ventilasi ataupun
kooperatif yang sulit. Dokter anestesi harus memiliki berbagai
macam pertimbangan dalam metode-metode penatalaksanaan jalan nafas
(Sadar atau tidak, jalan nafas surgical atau tidak).DAFTAR
PUSTAKA
1. American Society of Anesthesiologists. 2013. Practice
Guidelines for Management of the Difficult Airway : An Updated
Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013;
118:251-70.2. Gupta, S et al. 2005. Airway Assessment : Predictors
of Difficult Airway. Indian J. Anaesth. 2005; 49(4) : 257-262
3. Guyton et al. 2007. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC
4. Abhique, `Manajemen Airway, Breathing, dan Circulation,
available at:
http://abhique.blogspot.com/2009/10/konsep-keperawatan-gawat-darurat.html,
2009
5. Nugraha, A., Manajemen Jalan Nafas Anatomi,
http://komitekeperawatan
rsdsoreang.blogspot.com/2010/09/manajemen-jalan-nafas-anatomi.html,
2010.6. Buttler KH et al. 2003. Management of the difficult airway:
alternative airway techniques and adjuncts. Emergency Medicine
Clinic of North America 21 (2003) 259289
Epiglotis
Plica aryepiglottica
Tuberkulum
Cartilago corniculata
Cartilago cuneiforme
35
