Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Referat KecilFakultas Kedokteran Februari 2013Universitas Muslim Indonesia

VERUKA VULGARIS

Disusun oleh :

Ade Irmasari 110 209 0120

Pembimbing:

dr. Rahmat Hidayat

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

Fakultas Kedokteran

Universitas Muslim Indonesia

Makassar

2013

1

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Ade Irmasari

Nim : 110 209 0120

Judul Referat : Veruka Vulgaris

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Februari 2013

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Rahmat Hidayat

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................. 1

LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................... 2

DAFTAR ISI ............................................................................................. 3

DEFINISI………....................................................................................... 4

ETIOLOGI ................................................................................................ 4

PATOGENESIS ........................................................................................ 5

DIAGNOSIS ............................................................................................. 7

DIAGNOSIS BANDING .......................................................................... 11

PENATALAKSANAAN ........................................................................... 12

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 17

REFERENSI

3

VERUKA VULGARIS

A. DEFINISI

Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis

yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipe tertentu. Virus ini

bereplikasi pada sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit

ini juga menular dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama

dengan cara autoinokulasi. Virus ini akan menular pada orang tertentu yang

tidak memiliki imunitas spesifik terhadap virus ini pada kulitnya. Imunitas

pada kutil ini belum jelas dimengerti. 1,2,3

Pertumbuhan jinak ini disebabkan human papiloma virus, ini terjadi di

berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63

menyebabkan common wart.1 Veruka vulgaris dengan klinis lesi

hiperkeratotik, eksopitik dan berbentuk kubah, papula atau nodul terutama

terletak pada jari, tangan, lutut, siku atau lainnya pada situs trauma.

Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya hiperplasia dari semua

lapisan epidermis. Perubahan seluler yang disebut koilocytosis, merupakan

karakteristik infeksi HPV.1,4

B. ETIOLOGI

Kutil adalah pertumbuhan jinak yang disebabkan human papiloma virus

(HPV), ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua

genom HPV tersusun dari 8000 pasang basa nukleotida, yang ditampilkan

sebagai suatu sekuens linear tetapi sebenarnya merupakan lingkaran tertutup

dari DNA untai ganda. Kotak-kotak tersebut menggambarkan gen-gen virus,

masing-masingnya mengkode suatu protein. Regio regulasinya ialah segmen

DNA yang tidak mengkode protein, tetapi berpartisipasi dalam meregulasi

ekspresi gen virus dan replikasi dari DNA virus.1

Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan

terbanyak oleh HPV serotip 2 dan 4.5 HPV sulit untuk dipahami karena tidak

dapat dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi

molekuler telah memungkinkan karakterisasi dari genom HPV dan

4

identifikasi beberapa fungsi gen HPV. Infeksi HPV tidak hanya umum

ditemukan tetapi juga sulit untuk diobati dan dicegah. Sering ada periode

laten yang panjang dan infeksi subklinis, dan DNA HPV dapat ditemukan

pada jaringan normal orang dewasa. 6.7

C. PATOGENESIS

Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel

melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor

predisposisi yang penting, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya

insidens kutil plantar pada perenang yang sering menggunakan kolam renang

umum. Meskipun reseptor seluler untuk HPV belum diidentifikasi,

permukaan sel heparan sulfat, yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan

dengan partikel HPV dengan afinitas tinggi, dibutuhkan sebagai jalan

masuknya. Untuk mendapat infeksi yang persisten, mungkin penting untuk

memasuki sel basal epidermis yang juga sel punca (sel stem) atau diubah oleh

virus menjadi sesuatu dengan properti (kemampuan/ karakter) seperti sel

punca. Dipercayai bahwa single copy atau sebagian besar sedikit copygenom

virus dipertahankan sebagai suatu plasmid ekstrakromosom dalam sel basal

epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga

bereplikasi dan berpartisi menjadi tiap sel progeni, kemudian

ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke atas

untuk membentuk lapisan yang berdifferensiasi.1

Setelah eksperimen inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2

sampai 9 bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi

subklinis yang relatif panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak

terlihat dari virus infeksius. Permukaan yang kasar dari kutil dapat merusak

kulit yang berdekatan dan memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang

berdekatan, dengan perkembangan kutil yang baru dalam periode minggu

sampai bulan. Tiap lesi yang baru diakibatkan paparan insial atau penyebaran

5

dari kutil yang lain. Tidak ada bukti yang meyakinkan untuk disseminasi

melalui darah. Autoinokulasi virus pada kulit yang berlawanan seringkali

terlihat pada jari-jari yang berdekatan dan di regio anogenital.1

Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian

atas, persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus

menghasilkan ratusan kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus

disintesis menjadi virion di sel nukleus. DNA virus yang baru disintesis ini

dikemas menjadi virion dalam nukleus dari sel-sel Malpigi yang

berdifferensiasi ini. Protein virus yang dikenal dengan E1-E4 (produk RNA

yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat menginduksi terjadinya

kolaps dari jaring-jaring filamen keratin sitoplasma ini. Hal ini dipostulasikan

untuk memfasilitasi pelepasan virion dari sitoskeleton yang saling berikatan

silang dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan ke lokasi lain atau

berdeskuamasi ke lingkungan.1

HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya

banyak virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus

(HIV). Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang

menyebabkan kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi

lingkungan seperti pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol.

Berlainan dengan itu, virion HPV resisten terhadap desikasi dan deterjen

nonoksiol-9, meskipun paparan virion dengan formalin, deterjen yang kuat

seperti sodium dodesil sulfat, atau temperatur tinggi berkepanjangan

mengurangi infektivitasnya. HPV dapat tetap infeksius selama bertahun-tahun

ketika disimpan di gliserol dalam temperatur ruangan. Memang, bentuk L1

dan L2 membentuk kapsid protein yang sangat stabil dan terbungkus rapat.1

Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel

dan yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok

differensiasi akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan

enzim-enzim dan kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus.1 HPV

6

memiliki kebutuhan yang tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada tingkat

diferensiasi tertentu. Hal inii menyebabkan proliferasi keratinosit yang

sebagian mengalami keratonisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari

eliminasi oleh sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten.8

D. DIAGNOSIS

Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan

membesar biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan

histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut.

Antibodi untuk detergent-disrupted HPV particles yang terpapar dengan

antigen L1 dan L2 terdapat pada sebagian besar HPV. Deteksi

imunohistokimia dapat digunakan untuk mendeteksi kapsid protein ini pada

materi-materi klinis, termasuk jaringan yang difiksasi dengan formalin, akan

tetapi tidak sensitif.1

Veruka biasanya swasirna, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2

tahun. Lesi ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di

tangan, terutama permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi tampak

papula putih abu-abu hingga cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1

hingga 1,0 cm , dan berpermukaan kasar seperti kerikil.2,9

Ada beberapa jenis veruka vulgaris yang memiliki karakteristik klinis

diagnostik nama sesuai dengan gejala klinis, jenis virus dan situs yang

terkena:1,9

Plantar wart

Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik

tanpa elevasi yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat

dibedakan dengan cara dikorek. Jika permukaan Scraping dari lesi

menyebabkan keratotik petechiae, diagnosis kutil plantar

Myrmecia

7

Kecil, bentuk kubah berbentuk nodul pada telapak kaki. Hal ini

disebabkan oleh HPV-1 infeksi dan mungkin menyerupai moluskum

kontagiosum. Hal ini juga disebut kutil palmoplantar yang dalam. Memiliki

penampilan berwarna merah, dan seperti kawah.

Pigmented wart

Hal ini disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam

kasus yang jarang. Ini memiliki fitur klinis veruka vulgaris dan pigmentasi

kehitaman, juga disebut kutil hitam.

Punctate wart

Hal ini disebabkan oleh HPV-63 infeksi. Beberapa, belang-belang, putih

lesi keratotik 2 mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki.

Filiform wart

Memiliki penampilan panjang, penonjolan kecil, tipis dengan diameter

beberapa milimeter terjadi pada daerah, kepala wajah atau leher.

Gambar 1. Common wart; (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari

Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology, b. didapatkan dari

Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK).4,7

8

A B

Gambar 2. Verruca vulgaris: (a) pada daerah yang sering trauma, (b)doughtnut

wart7

Gambar 3. Plantar wart7

Gambar 4. Filiform wart on forearm4

9

A B

Pemeriksaan Penunjang

Histopatologi

Veruka terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis,

hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali

tertuju langsung pada pusat kutil. Pembuluh darah kapiler dermis ialah

prominen dan mungkin mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin

ada. Keratinosit besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo

perinukleus (sel koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari pap

illoma yang dikaitkan dengan HPV. Koilosit yang divisualisasikan dengan

pengecatan Papanicolaou (Pap) menggambarkan tanda terjadinya infeksi

HPV. Sel yang terinfeksi HPV mungkin memiliki granul-granul eosinofilik

kecil dan kelompok padat granul-granul keratohialin basofilik. Granul-granul

tersebut dapat terdiri dariprotein HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan

banyaknya partikel-partikel virus. Kutil yang datar kurang memiliki akantosis

dan hiperkeratosis dan tidak memiliki parakeratosis atau papillomastosis. Sel

koilositotik biasanya sangat banyak, menunjukkan sumber lesi virus.1,4,9

Gambar 5. Gambaran histopatologi verruca vulgaris.9

Proses ini adalah salah satu contoh hyperplasia yang ekstensif, dan sel

hiperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body.1

10

E. DIAGNOSIS BANDING

a. Prurigo Nodularis

Pada ekstremitas bagian bawah disertai rasa gatal. Dapat dibedakan

dengan veruka vulgaris dari pemeriksaan histopatologi.

Gambar 6: Prurigo Nodularis 9

b. Veruka plana

Kutil yang berwarna kehitaman, lunak, berbentuk papula-papula datar

berdiameter 1-3mm, terutama timbul di derah wajah, leher, permukaan

ekstensor lengan bawah dan tangan.

Gambar 7: Veruka Plana8

11

c. Molluskum kontagiosum

Pada Molluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa papul

berdiameter 1-2 mm. pada bagian tengahnya terdapat daerah umbilikasi

disebut dele berisi badan moluskum.

Gambar 8: Molluskum Kontagiosum.9

F. PENATALAKSANAAN

Sebenarnya, sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan

dalam masa 1 atau 2 tahun.Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau non

bedah. Tindakan bedah antara lain bedah beku N2 cair (Cryoteraphy), bedah

listrik, dan bedah laser. Cara non bedah antara lain dengan bahan keratolitik,

misalnya asam salisilat ; bahan kaustik misalnya asam triklorasetat, dan

bahan lain misalnya kantaridin. 1,4,9

a. Asam Salisilat

Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa asam

laktak sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana

efikasinya sebanding dengan cryotheraphy. Efek keratolitik asam salisilat

membantu untuk mengurangi ketebalan kutil dan dapat merangsang

inflamasi respon. Sebuah persiapan yang mengandung 12-26 % salisilat

asam, mungkin dengan tambahan asam laktat, dalam collodion dasar atau

akrilat, pengobatannya pilihan pertama untuk kutil umum dan plantar.

12

Dalam studi banding penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka

kesembuhan dari 67 % untuk kutil tangan, 84% untuk kutil plantar

sederhana dan 45 % untuk kutil mosaik plantar, membandingkan baik

dengan metode lain. Penghapusan permukaan keratin dan sisa-sisa dari

aplikasi sebelumnya dengan menggunakan batu apung, amril papan adalah

awal membantu dalam semua kutil dan penting dalam kutil plantar

hiperkeratotik. Namun, abrasio verenthusiastic merupakan kesalahan yang

mungkin meningkatkan penyebaran virus dengan inokulasi ke dalam kulit

yang berdekatan. Setelah kutil kering, deposit keputihan menetap. Penetrasi

ketebal keratin, seperti ditingkatkan oleh oklusi plester perekat, yang

menyebabkan maserasi lapisan keratin dan penurunan fungsi penghalang.

Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon untuk pengobatan dengan asam

salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit wajah, meskipun sangat

berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi lemah, seperti asam

salisilat 4% dicollodion fleksibel, mungkin bisa berhasil.4,9 Retinoic acid

pula sering digunakan terutamanya untuk flat warts, dan kemungkinan

memiliki mekanisme kerja yang sama.1

Podofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering

digunakan, terutamanya untuk veruka pada mukosa. Namun Podofilin tidak

diberikan pada pasien yang hamil kerna potensi dari obat ini bisa berubah-

ubah.1 Bleomycin intralesi bisa menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi

harus digunakan dengan berhati-hati karena bisa menyebabkan nekrosis

jaringan yang berlebihan.1

b. Glutaraldehida

Sifat virucidal dari glutaraldehida dapat digunakan dalam pengobatan

kutil. Sediaannya berupa glutaraldehid dalam etanol 10 % berair atau dalam

formulasi gel. Fakta bahwa glutaraldehida mengering ke dalam kulit tanpa

permukaan deposito berguna aplikasi untuk kutil pada kaki. Sebuah sediaan

Glutaraldehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72% angka

kesembuhan untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu.

13

Dermatitis kontak alergi untuk glutaraldehida yang terjadi sesekali dan

nekrosis kulit adalah komplikasi yang jarang terjadi.4

c. Cimetidin

Cimetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu

meresolusi veruka vulgaris. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang

diobati dengan 30-40 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga dari

mereka menunjukkan resolusi lengkap kutil tanpa kekambuhan setelah

1tahun. Namun, dalam plasebo terkontrol dari 54 pasien ,tidak ada manfaat

yang signifikan terapi simetidin diamati, dengan sekitar sepertiga merespon

baik pengobatan dan kelompok plasebo. Cimetidin juga telah digunakan

pada anak dengan dosis kecil untuk mengobati common wart setelah

pengobatan gagal dengan sensitisasi kontak menunjukkan respon

berpotensi.1,4,9

d. Intralesional bleomycin.

Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan

veruka vulgaris terutama yang kronik.Bleomycin yang digunakan memiliki

konsentrasi 1 U/mLyang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga

terlihat memucat. Protocol bervariasi, tetapi biasanya bleomycin sulfat 0.25-1

mg/mL disuntikkansampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau

1000 unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unti.

Seorang yang lebih endah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif. Suntikan

ke dalam kutil itu sendiri, dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam

lesi, volume per lesi disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan

sangat menyakitkan dan anastesi local sebelumnya atau bersamaan harus

dipertimbangkan, terutama untuk situs-situs sensitive seperti jari-jari dan

telapak. Sebuah eschar berdarah berkembang 2-3 minggu kemudian; itu

dikelupas kebawah, jika belum mengelupas secara spontan.Studi ini

meloprkan tingkat obat untuk kutil sebelumnya refraktori kutil antara 30-

100%.Komplikasi local suntikan kuku termasuk kehilangan kuku atau

distropi periungual, seperti pada Fenomena Raynaud.Risiko penyerapan

14

sistemik merupakan kontrindikasi untuk bleomycin intralesi dalam

kehamilan.4,9

e. Cryotherapy

Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus

veruka vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan di

praktek rumah sakit. Instrument canggih yang tersedia untuk memproduksi

aliran tipis cairan yang akan diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi

cotton bud yang dicelupkan ke dalam cairan. Setiap keratin yang tebal harus

dikupas. Hal ini akan meningkatkan tingkat penyembuhan kutil plantar yang

dalam. Permukaan mukosa harus akan kering untuk menghindari

pembentukan es permukaan, maka ujung kuncup tidak harus emperan

permukaan kutil. Dalam pengobatan standar, aplikasi dilanjutkan sampai tepi

jaringan es (mudah dilihat sebagai warna putih) lebar sekitar 1 mm

berkembang dalam posisi kulit normal sekitar kutil. Hal ini dapat merangsang

pengembangan respon imun. Setelah pencairan, kedua siklus beku akan

meningkatkan angka kesembuhan di kutil plantar, meskipun manfaat kurang

ditandai dalam kutil tangan. Respon terhadap pengobatan dengan cryotherapy

sebanding dengan yang dicapai dengan asam salisilat. Pengobatan diulang

setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-70% untuk kutil tangan

setelah 3 bulan. Lebih sering pengobatan dapat meningkatkan respon tetapi

akan menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih panjang. Jika ini gagal,

sebagaimana dapat terjadi selama tonjolan tulang di kaki, lebih lama aplikasi,

biasanya sampai 30 detik, mungkin diulang setelah pencairan, dapat

digunakan untuk mencapai efek destruktif yang lebih besar. 4,9

Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri. Hal ini tak terduga dan

mengejutkan variable antara pasien, tetapi dalam beberapa kasus, terutama

dengan waktu pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama

beberap jam atau bahkan beberapa hari.Aspirin oral dan steroid topical yang

kuat dapat membantu. Kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin

terjadi dalam satu atau dua hari namun tidak prasyarat untuk resolusi kutil,

dan biasanya mengikuti over treatment. Setelah waktu pembekuan biasa

15

singkat, reaksiakan cenderung diselesaikan dalam waktu 2-3 minggu.

Kadang-kadang, kerusakan jaringan dibawahnya bisa terjadi, misalnya

untuk tendon atau matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan harus

dihindari. Depigmentasi mungkin terjadi, dan bisa menjadi kelemahan

kosmetik yang signifikan pada pasien dengan kulit gelap berpigmen.4,9

f. Laser

Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai

bentuk yang berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif

dalam memberantas beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan

subungual, yang telah tidak responsif terhadap pengobatan lainnya. Jarak

pada 12 bulan hingga 70% dari kutil individu dilaporkan. Namun, sebagai

metode yang merusak, karbondioksida terapi laser dapat menyebabkan rasa

sakit pasca-operasi yang signifikan, jaringan parut dan hilangnya fungsi

sementara.4,9

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Androphy, Elliot J., Rowy, Douglas R. Wart: Human Papiloma Virus,

Common Wart edited by Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, etc. in

Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine, 7th Ed. McGraw-Hill: New

York; 2008, p.1914-1922.

2. Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Robbins Basic

Pathology 7th ed Vol.2. Saunders Elsevier Inc. New York; 2006, p.893-894.

3. Sylvia A. Price and Lorraine M. Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts

od Disease Processes, E/6, Vol. 2. Elsevier Science Inc. New York; 2006,

p.1443.

4. Sterling, J.C. Viral Infection: Human Papiloma Virus, Common Wart in

Rook’s Textbook of Dermatology 7th Ed. Blackwell Publishing Inc. USA:

2004, p.25.43-25.45.

5. A. Guerra, E. Gonzalez, C. Rodriguez. Common Clinical Manifestations of

Human Papilloma Virus (HPV) infection in The Open Dermatology Journal

Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.103-110.

6. G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola. Human Papillomavirus

Infection in Child in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open;

2009. p.111-116.

7. James, William D., Timothy G. Berger, and Dirk M. Elston. Viral Disease:

Papovarirus Group in Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology,

10th Ed. Saunders Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412.

8. Davey, Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2002

9. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatrick’s Color

Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hill’s Access Medicine:

2007

17