REFERAT

Fluid Management

Disusun Oleh:

Rizka Utami 1102010251Teffi Widya Jani 1102010278

Pembimbing:

dr. Hj, Hayati Usman, Sp.Andr. Dhadi Ginanjar, Sp.An

Kepaniteraan Klinik Bagian Anestesi

Rumah Sakit Umum dr. Slamet Garut

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Oktober 2014

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Cairan Tubuh

Cairan tubuh adalah cairan suspensi sel di dalam tubuh makhluk multiseluler seperti

manusia atau hewan yang memiliki fungsi fisiologis tertentu.

II. Fisiologi Cairan Tubuh dan Elektrolit

A. Distribusi cairan tubuh

Air adalah pelarut (solven) terpenting dalam komposisi cairan makhluk hidup.

Persentase air tubuh total (Total Body Water) terhadap berat badan berubah sesuai umur,

menurun cepat pada awal kehidupan. Pada saat lahir, TBW 78% berat badan. Pada beberapa

bulan pertama kehidupan, TBW turun cepat mendekati kadar dewasa 55-60 % berat badan

pada saat usia 1 tahun. Pada masa pubertas, terjadi perubahan TBW selanjutnya. Karena

lemak mempunyai kadar air yang lebih rendah, persentase TBW terhadap berat badan lebih

rendah pada wanita dewasa yang mempunyai lebih banyak lemak tubuh (55%) daripada laki-

laki, yang mempunyai sedikit lemak. Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam

kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular.

Cairan intraselular

Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang dewasa,

sekitar dua pertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar 27 liter

rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada

bayi hanya setengah dari berat badannya merupakan cairan intraselular. Cairan

intraseluler terlibat dalam proses metabolik yang menghasilkan energi yang berasal dari

nutrien-nutrien dalam cairan tubuh.

Cairan ekstraselular

Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Cairan ekstraseluler

berperan dalam mempertahankan sistem sirkulasi, mensuplai nutrient ke dalam sel, dan

membuang zat sisa yang bersifat toksik.  Jumlah relatif cairan ekstraselular berkurang

seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah dari cairan tubuh terdapat di

cairan ekstraselular.

1

Cairan ekstraselular dibagi menjadi :

o Cairan Interstitial

Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12

liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial.

o Cairan Intravaskular

Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume

plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya

merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet.

o Cairan transeluler

Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti

serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran

pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter,

tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.

Table 1. Distribusi cairan tubuh

2

Cairan tubuh (60%)

Intraselular (40%)

Ekstraselular (20%)

Interstitial (15%)

Intravaskuler (5%)

Cairan intravaskuler (5% BB) bila ditambah eritrosit (3% BB) menjadi darah. Jadi volume darah sekitar 8% dari berat badan. Jumlah darah bila dihitung berdasarkan estimated blood volume (EBV) adalah:

Neonatus = 90 ml/kg BB Bayi = 80 ml/kg BB Anak dan dewasa = 70 ml/kg BB

B. Komponen cairan tubuh

Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit.

Elektrolit

Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik.

Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah kation

dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).

Kation : Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan

kation utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa

terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.

Natrium

Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan

di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-145mEq/liter.12

Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau 40,5mEq/kgBB dapat

berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan

keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram NaCl).

Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial

maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkan natrium

(muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi

disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti

dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus

berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak

dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.

3

Kalium

Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan

penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium

dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang

tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel.

Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB.

Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler.

Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10

mEq/liter.

Kalsium

Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90%

dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini

tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium

sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da

hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan

ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.

Magnesium

Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan unruk

pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces.

Anion: Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat

(HCO3-), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO43-).

Karbonat

Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil

akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali

bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru

dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa.

4

Tabel 1. Komposisi Elektrolit pada Cairan Tubuh

ElektrolitPlasma

(mEq/L)

Cairan Interstitial

(mEq/L)

Cairan

Intracellular

(mEq/L)

Na+ 142 145 10

K+ 4 4 159

Mg2+ 2 2 40

Ca2+ 5 3 1

Cl- 103 117 10

HCO3- 25 27 7

Adapted from Campbell I: Physiology of fluid balance. Anaesth Intensive Care Med

7:462-465 2006.

Non elektrolit

Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat

lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.

C. Proses Pergerakan Cairan Tubuh

Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan

mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan

energy sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis

adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan

dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP.

Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:

a. Osmosis

5

Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel

(permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih

tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeable terhadap air,

sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran

semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui

zat terlarut misalnya protein.

Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan

osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat).

Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades), sedangkan

lebih tinggi disebut hipertonik.

b. Difusi

Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari

konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh

darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi

tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.

c. Pompa Natrium Kalium

Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium

keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke

dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar

di dalam sel.

D. Asupan dan ekskresi cairan dan elektrolit fisiologis

Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stres

akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera pada paru-

paru, kulit atau traktus gastrointestinal.

Pada keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml

per hari, dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan cairan rata rata

250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak

disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.

6

I. Perubahan cairan tubuh

Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu :

1. Perubahan volume

a. Defisit volume

Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling

umum. Penyebab paling umum adalah kehilangan cairan di gastrointestinal akibat

muntah, penyedot nasogastrik, diare dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa

kehilangan cairan pada cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi jaringan, peritonitis,

obstruksi usus, dan luka bakar. Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan

menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan

cairan yang lambat lebih dapat ditoleransi sampai defisi volume cairan ekstraselular yang

berat terjadi.

Dehidrasi

Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium

menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipernatremik

(>150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi (80%),

sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus.

Dehidrasi isotonis (isonatremik): terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama

dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium

besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen

ekstravaskular.

Dehidrasi hipotonis (hiponatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan

kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Secara

garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air yang

hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di kompartemen intravaskular

berpindah ke kompartemen ekstravaskular, sehingga menyebabkan penurunan

volume intravaskular.15

7

Dehidrasi hipertonis (hipernatremik): terjadi ketika kehilangan cairan dengan

kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara

garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang

hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah

ke kompartemen intravaskular, sehingga meminimalkan penurunan volume

intravaskular.15

b. Kelebihan volume

Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenic

(pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl

ataupun pemberian cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air) ataupun

dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis, ataupun gagal

jantung kongestif.9,10 Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan

cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang.10

2. Perubahan konsentrasi

a. Hiponatremia

Kadar natrium normal 135-145 mEq/L, bila kurang dari 135 mEq/ L, sudah

dapat dibilang hiponatremia. Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi,

gangguan mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika

kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat

disebabkan oleh euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi

tubuli ginjal, diare, muntah, third space losses, diuretika), hipervolemia (sirosis,

nefrosis). Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ ≥ 125 mg/L) atau

NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg.12

Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan scara

perlahanlahan, sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif. Untuk menghitung

Na serum yang dibutuhkan dapat menggunakan rumus :

8

Na= Na1 – Na0 x TBW

Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)

Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan

Na0 = Na serum yang aktual

TBW = total body water = 0,6 x BB (kg)

b. Hipernatremia

Bila kadar natrium lebih dari 145 mEq/L disebut dengan hiperkalemia. Jika

kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental, letargi,

kejang, koma, lemah. Hipernatremi dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare,

muntah, diuresis, diabetes insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan

natrium berlebihan. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5%

dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140.12

c. Hipokalemia

Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut

kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar

total kalium tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung,

perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural,

kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa. Terapi hipokalemia dapat

berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan), infuse

potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia ;>2 mEq/L) atau infus

potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk

hipokalemia berat;<2mEq/L disertai perubahan EKG, kelemahan otot yang hebat).13

Rumus untuk menghitung defisit kalium18 :

K = K1 – K0 x 0,25 x BB

K = kalium yang dibutuhkan

K1 = serum kalium yang diinginkan

K0 = serum kalium yang terukur

BB = berat badan (kg)

9

d. Hiperkalemia

Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal

atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin,

diuretik). Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia,

kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG). Terapi untuk

hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, sodium

bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit, atau diuretik, hemodialisis.

3. Perubahan komposisi

a. Asidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg)

Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan

ventilasi alveolar pada pasien bedah. Kejadian akut merupakan akibat dari ventilasi yang

tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas, atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri

dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan.

Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat dari defek pulmonal, intubasi

endotrakeal, dan ventilasi mekanis bila perlu. Perhatian yang ketat terhadap higiene

trakeobronkial saat post operatif adalah sangat penting.

b. Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg)

Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan ventilasi yang

dibantu. Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal, dan alkalosis terjadi

sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan untuk mengkoreksi

masalah yang mendasari termasuk sedasi yang sesuai, analgesia, penggunaan yang tepat

dari ventilator mekanik, dan koreksi defisit potasium yang terjadi.

c. Asidosis metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L)

Kondisi ini disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau kehilangan

bikarbonat. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal, diare, fistula usus kecil,

diabetik ketoasidosis, dan asidosis laktat. Kompensasi awal yang terjadi adalah

peningkatan ventilasi dan depresi PaCO2. Penyebab paling umum adalah syok, diabetik

ketoasidosis, kelaparan, aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol. Terapi sebaiknya

ditujukan terhadap koreksi kelainan yang mendasari. Terapi bikarbonat hanya

10

diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan hanya setelah kompensasi alkalosis

respirasi digunakan.

d. Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L)

Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat

dan diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah

hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular. Terapi yang digunakan

adalah sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium. Koreksi alkalosis

harus gradual selama perode 24 jam dengan pengukuran pH, PaCO2 dan serum elektrolit

yang sering.

II. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pembedahan

Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum

terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, intraoperatif dan

postoperatif.

A. Faktor-faktor preoperatif

1. Kondisi yang telah ada

Diabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi renal dapat diperburuk oleh stres

akibat operasi.

2. Prosedur diagnostik

Arteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker intravena dapat

menyebabkan ekskresi cairan dan elektrolit urin yang tidak normal karena efek diuresis

osmotik.

3. Pemberian obat

Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi eksresi air dan

elektrolit

4. Preparasi bedah

11

Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air dan elekrolit dari

traktus gastrointestinal.

5. Penanganan medis terhadap kondisi yang telah ada

6. Restriksi cairan preoperatif

Selama periode 6 jam restriksi cairan, pasien dewasa yang sehat kehilangan cairan

sekitar 300-500 mL. Kehilangan cairan dapat meningkat jika pasien menderita demam

atau adanya kehilangan abnormal cairan.

7. Defisit cairan yang telah ada sebelumnya

Harus dikoreksi sebelum operasi untuk meminimalkan efek dari anestesi.

B. Faktor-faktor intraoperatif

1. Induksi anestesi

Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan hipovolemia preoperatif

karena hilangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia dan vasokonstriksi.

2. Kehilangan darah yang abnormal

3. Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space (contohnya kehilangan cairan

ekstraselular ke dinding dan lumen usus saat operasi)

4. Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasi (biasanya pada luka operasi yang

besar dan prosedur operasi yang berkepanjangan)

C. Faktor-faktor postoperatif

1. Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi

2. Peningkatan katabolisme jaringan

3. Penurunan volume sirkulasi yang efektif

4. Risiko atau adanya ileus postoperatif

12

III. Terapi Cairan

Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-

batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander)

secara intravena.

Terapi cairan berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah

pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan yang

terjadi, dan mengganti cairan yang pindah ke rongga ketiga.

Terapi cairan resusitasi

Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh

atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan.

Misalnya pada keadaan syok dan luka bakar. Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan

dengan pemberian infus Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat

(RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 L

dalam 10 menit. 

Terapi rumatan

Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Orang

dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+=1-

2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan

pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal,

keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water

losses.

Untuk anak digunakan rumus Holiday Segar 4:2:1, yaitu :

Table 2. Rumus Holiday Segar

Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan

karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit

yang juga mengandung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA,

Ringer's dextrose, dll. Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya

karbohidrat adalah dextrose 5%. Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari

sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga dextrose tidak berperan dalam

hipovolemik.

13

Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan kalium perlu diperhatikan karena

seperti sudah dijelaskan kadar berlebihan atau kekurangan dapat menimbulkan efek

samping yang berbahaya. Umumnya infus konvensional RL atau NS tidak mampu

mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Infus KA-EN dapat mensuplai kalium

sesuai kebutuhan harian.

Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang

peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya

pembedahan, yaitu :

6-8 ml/kg untuk bedah besar

4-6 ml/kg untuk bedah sedang

2-4 ml/kg untuk bedah kecil

A. Jenis-Jenis Cairan

1. Cairan Kristaloid

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Cairan

kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya

seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh

cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.

Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan

untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan

intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di

hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%,

tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional

hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan

klorida.

Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih

banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya

dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel.

Pada suatu penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan

kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta

14

berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang

mendapat infus 1 liter NaCl 0,9Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat

menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.

2. Cairan Koloid

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma substitute”

atau “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat

molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan

agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering

digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik

atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak

(misal luka bakar).

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

a. Koloid alami:

Yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat

dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk membunuh

virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin

(83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin.

b. Koloid sintetis:

1. Dextran:

Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70

(Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc

mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70

merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi

Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat

menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti

trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor

VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran

melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match, waktu perdarahan

memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi

15

anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih

dahulu.

2. Hydroxylethyl Starch (Heta starch)

Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 – 1.000.000, rata-rata

71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500

ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari

dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan

reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang). Low

molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu

mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan

berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang

besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta

starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.

3. Gelatin

Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-

rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang.

Ada 3 macam gelatin, yaitu:

- modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)

- Urea linked gelatin

- Oxypoly gelatin

Table 3. Keuntungan dan kerugian cairan kristaloid dan koloid

16

Kristaloid Koloid

Keuntungan - Tidak mahal

- Aliran urin lancar

(meningkatkan volume

intravaskular)

- Pilihan cairan pertama u/

resusitasi perdarahan & trauma

- Mengembalikan kehilangan

pada ruang cairan ke-3

- Mempertahankan cairan

intravaskular lebih baik (1/3 cairan

bertahan selama 24 jam)

- Meningkatkan tekanan onkotik

plasma

- Membutuhkan volume yang lebih

sedikit

- Mengurangi kejadian edema perifer

- Dapat menurunkan tekanan

intrakranial

Kerugian - Mengencerkan tekanan osmotik

koloid

- Menginduksi edema perifer

- Insidensi terjadinya edema

pulmonal lebih tinggi

- Membutuhkan volume yg lebih

besar

- Efeknya sementara

- Mahal

- Menginduksi koagulopati (dextran

& helastarch)

- Jika tdpt kerusakan kapiler, dpt

berpotensi tjd perpindhn cairan ke

interstitial

- Mengencerkan faktor pembekuan

dan trombosit

- Berpotensi menghambat tubulus

renalis dan sel retikuloendotelial di

hepar

- Kemungkinan adanya reaksi

anafilaksis (dextran)

B. Terapi Cairan Preoperatif

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavement) harus

diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah sebelum induksi.

Setelah dari sisa defisit yang masih ada diberikan pada jam pertama pembedahan, sedangkan

sisanya diberikan pada jam kedua berikutnya. Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup

diganti dengan ciran hipotonis seperti garam fisiologis, Ringer Laktat dan Dextrose. Pada

17

penderita yang karena penyakitnya tidak mendapat nutrisi yang cukup maka sebaiknya

diberikan nutrisi enteral atau parenteral lebih dini lagi. Penderita dewasa yang dipuasakan

karena akan mengalami pembedahan (elektif) harus mendapatkan penggantian cairan

sebanyak 2 ml/kgBB/jam lama puasa. Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan

(hipovolemik, dehidrasi) yang seringkali menyertai penyulit bedahnya harus segera diganti

dengan melakukan resusitasi cairan atau rehidrasi sebelum induksi anestesi.

C. Terapi Cairan Intraoperatif

Terapi cairan intraoperatif meliputi kebutuhan cairan dasar dan penggantian deficit cairan

preoperative seperti halnya kehilangan cairan intraoperative ( darah, redistribusi dari cairan,

dan penguapan). Pemilihan jenis cairan intravena tergantung dari prosedur pembedahan dan

perkiraan kehilangan darah. Pada kasus kehilangan darah minimal dan adanya pergeseran

cairan, maka maintenance solution dapat digunakan. Untuk semua prosedur yang lain Ringer

Lactate biasa digunakan untuk pemeliharaan cairan. Idealnya, kehilangan darah harus

digantikan dengan cairan kristaloid atau koloid untuk memelihara volume cairan

intravascular ( normovolemia) sampai bahaya anemia berberat lebih (dibanding) resiko

transfusi. Pada kehilangan darah dapat diganti dengan transfuse sel darah merah. Transfusi

dapat diberikan pada Hb 7-8 g/dL (hematocrit 21 - 24%).

Hb < 7 g/dL cardiac output meningkat untuk menjaga agar transport Oksigen tetap normal.

Hb 10 g/dL biasanya pada pasien orang tua dan penyakit yang berhubungan dengan jantung

dan paru-paru. Batas lebih tinggi mungkin digunakan jika diperkirakan ada kehilangan darah

yang terus menerus. Dalam prakteknya, banyak dokter memberi Ringer Laktat kira-kira 3-4

kali dari banyaknya darah yang hilang, dan cairan koloid dengan perbandingan 1:1 sampai

dicapai Hb yang diharapkan.

Tabel. Perkiraan Volume Darah Rata-Rata (Average Blood Volumes) 

18

Umur                                          Volume Darah

NEONATES

     PREMATURE                            95 ML/KG

     FULL-TERM                             85 ML/KG

INFANTS                                       80 ML/KG

ADULTS

     MEN                                            75ML/KG

     WOMAN                                     65 ML/KG

Pada keadaan ini   kehilangan darah dapat diganti dengan Packed red blood cell.

Banyaknya transfusi dapat ditentukan dari hematocrit preoperatif dan dengan perkiraan

volume darah. Pasien dengan hematocrit normal biasanya ditransfusi hanya setelah

kehilangan darah >10-20% dari volume darah mereka. Sebenarnya tergantung daripada

kondisi pasien] dan prosedur dari pembedahan . Perlu diketahui jumlah darah yang hilang

untuk penurunan hematocrit sampai 30%, dapat dihitung sebagai berikut: 

Estimasi volume darah dari Tabel 29-5.

Estimasi volume sel darah merah (RBCV) hematocrit preoperative (RBCV preop).

Estimasi RBCV pada hematocrit 30% ( RBCV30%), untuk menjaga volume darah

normal.

Memperkirakan volume sel darah merah yang hilang ketika hematocrit 30% adalah

RBCV lost = RBCV preop - RBCV 30%.

Perkiraan jumlah darah yang hilang = RBCV lost X 3

Contoh :

Seorang perempuan 85 kg mempunyai suatu hematocrit preoperatif 35%. Berapa banyak

jumah darah yang hilang untuk menurunkan hematocritnya sampai 30%?

Volume Darah yang diperkirakan = 65 mL/kg x 85 kg = 5525 ml.

RBCV 35 % =  5525 x 35 % = 1934 mL. 

RBCV30% = 5525 x 30 % = 1658 mL 

Kehilangan sel darah merah pada 30% = 1934 - 1658 = 276 mL. 

19

Perkiraan jumlah darah yang hilang = 3 x 276 mL = 828 mL.

Oleh karena itu, transfusi harus dipertimbangkan hanya jika pasien kehilangan darah melebihi

800 ml. Transfusi tidak direkomendasikan sampai terjadi penurunan hematocrit hingga 24%

(hemoglobin < 8.0 g/dL), tetapi ini diperlukan untuk menghitung banyaknya darah yang

hilang, contohnya pada penyakit jantung dimana diberikan transfusi jika kehilangan darah

800mL.

Tabel. Redistribusi dan evaporasi kehilangn cairan saat pembedahan

DERAJAT DARI TRAUMA JARINGAN               PENAMBAHAN CAIRAN

MINIMAL (contoh hernioraphy)                                        0 – 2 ml/Kg

SEDANG  ( contoh cholecystectomy)                               2 – 4 ml/Kg

BERAT (contohreseksi usus)                                              4 – 8 ml/Kg

Petunjuk lain yang biasa digunakan sebagai berikut:

1. Satu unit sel darah merah sel akan meningkatkan hemoglobin 1 g/dL dan

hematocrit 2-3% (pada orang dewasa); dan 

2. 10mL/kg transfusi sel darah merah akan meningkatkan hemoglobin 3g/dL dan

hematocrit 10%.

D. Terapi Cairan Postoperatif

Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini:

1. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk

penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ± 50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari

pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium

dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress

pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air

dan natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium.

Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian

karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat

menekan pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr

20

%. Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan

garamisotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan.

2. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:

- Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1°C

suhu tubuh

- Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.

- Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan

humidifikasi.

3. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum

selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk

memperbaiki daya angkut oksigen.

4. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut.

Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah, frekuensi

nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan

warna kulit.

KESIMPULAN

21

Tubuh mengandung 60 % air yang disebut juga cairan tubuh. Cairan tubuh

didalamnya terkandung nutrisi-nutrisi yang amat penting peranannya dalam metabolisme sel,

sehingga amat penting dalam menunjang kehidupan.

Dalam pembedahan, tubuh kekurangan cairan karena perdarahan selama pembedahan

ditambah lagi puasa sebelum dan sesudah operasi. Gangguan dalam keseimbangan cairan dan

elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-

faktor preoperatif, perioperatif dan postoperatif.

Terapi cairan parenteral digunakan untuk mempertahankan atau mengembalikan

volume dan komposisi normal cairan tubuh. Dalam terapi cairan harus diperhatikan

kebutuhannya sesuai usia dan keadaan pasien, serta cairan infus itu sendiri. Jenis cairan yang

bisa diberikan untuk terapi cairan adalah cairan kristaloid dan cairan koloid.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Adelmen, R.D., Solhaug, M.J., 2000. Patofisiologi Cairan Tubuh dan Terapi Cairan.

In: Behrman, R.E., Kliegman, R.M., Arvin, Ann.M., Ilmu Kesehatan Anak Nelson ed

15, jilid 2. Jakarta: EGC; 258-266

2. Hartanto, W.W., 2007. Terapi Cairan dan Elektrolit Perioperatif. Bagian Farmakologi

Klinik dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

3. Hasan F. Terapi Cairan. 2008. Di unduh dari

http://drfhasan.blogspot.com/2008/01/referat-terapi-cairan.html .

4. Latief AS, dkk. 2002. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan.

Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI.

5. Morgan, G. Edward. 2005. Clinical Anesthesiology, 4th Edition. Mc Graw-Hill

Companies, Inc. United State.

23