BAB I PENDAHULUAN

Tuberculosis ( TBC ) merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia. Pada peninggalan Mesir kuno, ditemukan relief yang menggambarkan orang dengan gibbus. Sudah lebih dari 100 tahun yang lalu kuman penyebab TBC, Mycobacterium tuberculosis pertama kali ditemukan oleh Rober Koch, 1882. Walaupun telah dikenal sekian lama dan telah lama ditemukan obat-obat antituberkulosis yang poten, tuberculosis (TBC) tetap merupakan masalah kesehatan global. Diperkirakan kurang lebih sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis dan 10 % diantaranya menjadi penderita TBC aktif. Jadi setiap tahun sekitar 8 juta orang di dunia menderita TBC dan 2 juta meninggal karena TBC. Sepanjang dasawarsa terakhir abad ke-20 ini, jumlah kasus baru TBC meningkat di seluruh dunia, 95% kasus terjadi di negara berkembang. Di Indonesia, TBC juga masih merupakan masalah yang menonjol. TBC sebagai salah satu ikon dari penyakit infeksi paru yang cukup banyak jumlah penderitanya memiliki tingkat mortalitas dan morbiditas yang serius bagi negaranegara berkembang. Terlebih lagi dengan adanya ledakan infeksi HIV akhir-akhir ini sebagai salah satu faktor predisposisi yang menurunkan sistem imunitas tubuh penderita sehingga lebih mudah untuk terinfeksi oleh kuman Mycobacterium Tuberculosis. Pasien yang ter-infeksi HIV mempunyai resiko 30 kali lipat menjadi TBC aktif dibandingkan dengan pasien yang memiliki HIV negatif. Masalah TBC bertambah berat dengan adanya koinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan HIV. TBC pada anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TBC anak, permasalahan yang sering dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan, pencegahan, serta komplikasi TBC pada penderita infeksi HIV. Berbeda dengan TBC dewasa, gejala TBC pada anak seringkali tidak khas. Diagnosis pasti pada penderita dewasa dapat ditegakkan dengan menemukan kuman TBC pada pemeriksaan putum. Sedangkan pada anak sulit didapatkan spesimen diagnostik yang dapat dipercaya. Karena sulitnya mendiagnosis TBC pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti overtreatment. Di lain pihak, ditemukan juga underdiagnosis 1

dan undertreatment. Hal tersebut terjadi karena sumber penyebaran TBC umumnya adalah orang dewasa dengan sputum BTA positif, sehingga penanggulangan TBC lebih ditekankan pada pengobatan TBC dewasa. Akibatnya, penanganan TB anak kurang diperhatikan. Peningkatan insidens infeksi HIV dan AIDS di berbagai negara turut menambah permasalahan TBC anak. Saat ini, telah terjadi peningkatan interaksi antara tuberkulosis dan infeksi HIV dan AIDS pada anak.Seperti halnya di negara-negara lain, besarnya kasus TBC pada anak di Indonesia masih relatif sulit diperkirakan. Masalah lainnya lagi adalah sistem pencatatan dan pelaporan tuberculosis yang masih belum sempurna. Umumnya hanya mencakup penderita yang datang ke fasilitas kesehatan. Berdasar informasi dari fasilitas kesehatan diperkirakan angka kesembuhan sebesar 87 persen tetapi Case Detection Rate (CDR) masih rendah yaitu 32 persen pada tahun 2003. Dengan demikian proporsi lebih besar dari kasus TBC belum tertangani karena tidak diketahui berapa dari mereka yang tidak datang ke fasilitas menderita TBC dan seberapa jauh mereka yang menderita TBC diluar jangkauan program telah mendapatkan penanganan.

2

BAB II EPIDEMIOLOGI

A. MORBIDITAS DAN MORTALITAS Mycobacterium tuberculosis telah meng-infeksi sepertiga penduduk dunia, dengan angka tertinggi di Afrika, Asia, dan Amerika Latin. Pada tahun 1993, WHO mencanangkan kedaruratan global penyakit TBC, karena pada sebagian besar negara di dunia, penyakit TBC tidak terkendali. Ini disebabkan banyaknya penderita yang tidak berhasil disembuhkan, terutama penderita menular (dengan BTA positif). Di Indonesia saat ini diperkirakan terdapat 450.000 penderita TB menular setiap tahunnya (atau suatu prevalensi sebesar 300/100.000) dengan angka insidens 225.000 kasus pertahunnya. Survei prevalensi TBC yang dilakukan di enam propinsi pada tahun 1983-1993 menunjukkan bahwa prevalensi TBC di Indonesia berkisar antara 0,2 0,65%. Sedangkan menurut laporan Penanggulangan TBC Global yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2004, angka insidensi TBC pada tahun 2002 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000 penduduk), dan 46% diantaranya diperkirakan merupakan kasus baru. Menurut penelitian imunisasi BCG (anti-tuberculosis) tidak menjamin anak bebas dari penyakit TBC. Kuman Mycobacterium tuberculosis ditularkan melalui percikan dahak, dan jika terkena kuman terus-menerus dari orang-orang dewasa di dekatnya, terutama orangtua, maka anak tetap terkena. Di antara sesama anak kecil sendiri sangat kecil kemungkinan menularkan. Oleh karena itu, angka anak penderita TBC sangat terpengaruh jumlah orang dewasa yang dapat menularkan TBC. Tim External TB Monitoring Mission mencatat fakta umum, setiap tahun di Indonesia ditemukan seperempat juta kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian akibat penyakit tersebut. Indonesia merupakan negara ketiga terbesar yang bermasalah dengan TBC, setelah India dan China.

3

B. FAKTOR RISIKO Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi TBC maupun timbulnya penyakit TBC pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi faktor risiko infeksi dan faktor risiko progresi infeksi menjadi penyakit (risiko penyakit). 1. RISIKO INFEKSI TBC Faktor risiko terjadinya infeksi TBC yang utama adalah : anak yang memiliki kontak dengan orang dewasa dengan TBC aktif. Berarti, bayi dari seorang ibu dengan BTA sputum positif memiliki risiko tinggi terinfeksi TBC. Semakin dekat bayi tersebut dengan ibunya, makin besar pula kemungkinan bayi tersebut terpajan droplet nuclei yang infeksius. Risiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak-anak akan lebih tinggi lagi jika orang dewasa tersebut selain mempunyai BTA sputum positif juga terdapat infiltrat yang luas pada lobus atas atau kavitas, produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat, terutama sirkulasi udara yang tidak baik. Faktor risiko lainnya antara lain : daerah endemis, penggunaan obatobatan intravena, kemiskinan serta lingkungan yang tidak sehat ( tempat penampungan atau panti perawatan ). Pasien TBC anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa disekitarnya. Hal ini disebabkan karena kuman TBC sangat jarang ditemukan dalam sekret endobronkial dan jarang terdapat batuk. 2. RISIKO PENYAKIT TBC Orang yang telah terinfeksi kuman TBC, tidak selalu akan menderita penyakit TBC. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan progresi infeksi TBC menjadi sakit TBC antara lain : Usia. Anak usia < 5 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit Tb, mungkin karena imunitas selulernya belum berkembang sempurna ( imatur ). Namun, risiko sakit TBC akan berkurang secara bertahap seiring pertambahan usia. Pada bayi usia < 1 tahun

4

yang terinfeksi TBC, 43%-nya akan menjadi sakit TBC, sedangkan pada anak usia 1-5 tahun, yang menjadi sakit hanya 24%. Pada usia remaj 15% dan pada dewasa 5-10%. Anak < 5 tahun memiliki risiko lebih tinggi mengalami TBC diseminata ( seperti TBC milier dan TBC meningitis ), dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi. Risiko tertinggi terjadinya progresivitas TBC adalah pada dua tahun pertama setelah infeksi. Pada bayi, rentang waktu antara terjdinya infeksi dan timbulnya sakit TBC sangat singkat dan biasanya timbul gejala yang akut. Faktor risiko yang lain adalah konversi tes tuberculin dalam 1-2 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais ( misal infeksi HIV, keganasan, tranplantasi organ, pengobatan iminosupresi ), diabetes mellitus, gagal ginjal kronik dan silicosis. Pada infeksi HIV, terjadi kerusakan imun sehingga kuman TBC yang dorman mengalami aktivasi. Pandemi infeksi HIV dan AIDS menyebabkan peningkatan pelaporan TBC secara bermakna dibeberapa Negara. Status sosio ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian, pengangguran, pendidikan yang rendah dan kurangnya dana untuk pelayanan masyarakat juga mempengaruhi timbulnya penyakit TBC di negar berkembang. Di Negara maju, migrasi penduduk termasuk faktor risiko.

5

BAB III ETIOLOGIPenyakit TBC disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis dan Mycobacterium africanum yang kesemuanya termasuk kedalam anggota ordo Actinomicetes dan famili Micobacteriaceae. Bakteri ini berbentuk batang lengkung, gram positif, pleimorfik, tidak bergerak dan tidak membentuk spora, panjang sekitar 2-4 mikrometer dan tahan terhadap asam sehingga disebut Basil Tahan Asam (BTA). Bakteri ini cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Pada specimen klinis yang diwarnai atau dalam media biakan kuman ini dapat tampak sendiri-sendiri atau dalam kelompok. Bakteri ini sangat lambat pertumbuhannya, mereka memecah diri setiap 16-20 jam. Matinya juga sangat lambat, perlu waktu sedikitnya 6 bulan bagi obat-obatan yang ada untuk membunuh seluruh bakteri. Dalam jaringan tubuh, kuman ini dapat dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.

Gambar Mycobacterium tuberculosis dilihat dengan mikroskop elektron

6

BAB IV PATOGENESISParu merupakan port dentree lebih dari 98% kasus infeksi TBC. Karena ukurannya yang sangat kecil ( 10 mm (pada gizi baik), atau > 5 mm pada gizi buruk. Selain itu, jika dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat (dalam 3-7 hari) berupa kemerahan dan indurasi > 5 mm, maka anak tersebut dicurigai telah terinfeksi M. tuberculosis. Dapat disimpulkan bahwa uji tuberkulin positif menunjukkan adanya infeksi TBC dan kemungkinan ada TBC aktif pada anak. Namun, uji tuberkulin dapat negatif palsu pada anak TBC berat dengan anergi (malnutrisi, penyakit sangat berat, pemberian imunosupresif, dll). Anergi adalah keadaan penekanan sistem imun oleh berbagai keadaan sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberculin walaupun sebenarnya sudah terinfeksi TBC. Uji tuberkulin positif palsu dapat juga ditemukan pada keadaan penyuntikan salah dan interpretasi salah. Demikian juga uji tuberkulin negatif palsu, bisa didapatkan karena penyimpanan tuberkulin yang tidak baik sehingga potensinya menurun. Uji tuberkulin negatif pada 3 kemungkinan keadaan berikut : tidak ada infeksi TBC, dalam masa inkubasi infeksi TBC, anergi. Anergi adalah keadaan penekanan sistem imun oleh berbagai keadaan sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenarnya sudah terinfeksi TBC. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan anergi misalnya gizi buruk, keganasan, penggunaan steroid jangka panjang, sitostatika, penyakit campak, pertusis, varisela, influensa, TBC yang berat, serta pemberian vaksinasi dengan vaksin virus hidup. Yang dimaksud influensa adalah infeksi oleh virus

21

influensa (bukan batuk-pilek-panas biasa, yang biasanya disebabkan oleh rhinovirus). 2. Radiologis Gambaran Ro. TBC paru pada anak tidak khas dan interpretasi foto biasanya sulit, karenanya harus hati-hati dengan kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis. Paling mungkin jika ditemukan infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar paratrakeal. Bila ada diskongruensi antara gambaran klinis dan gambaran rntgen, harus dicurigai TBC. Foto rntgen dada sebaiknya dilakukan PA (Postero-Anterior) dan lateral, tetapi kalau tidak mungkin PA saja. Secara umum gambaran radiologis yang sugestif TBC adalah sebagai berikut: 3. pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat konsolidasi segmental/lobar milier kalsifikasi atelektasis kavitas efusi pleura Patologi Anatomik Pemeriksaan patologi anatomik dapat menunjukkan gambaran granuloma yang ukurannya kecil, terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Granuloma tersebut mempunyai karakteristik perkijuan atau area nekrosis kaseosa di tengah granuloma. Gambaran khas lainnya adalah ditemukannya multinucleated giant cell (sel datia Langerhans). Diagnostik histopatologik dapat ditegakkan dengan menemukan perkijuan (kaseosa), sel epiteloid, limfosit, dan sel datia Langerhans. 4. Bakteriologis Dengan ditemukannya kuman M. tuberculosis dari kultur merupakan diagnostik TBC yang positif. Pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari 2 macam, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan langsung untuk menemukan basil tahan asam (BTA) dan pemeriksaan biakan kuman M. tuberculosis. 22

5. Laboratorium Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan LED yang meninggi C. PENEGAKAN DIAGNOSIS Diagnosis TBC tidak dapat ditegakkan hanya dari anamnesis, pemeriksaan fisis atau pemeriksaan penunjang tunggal misalnya hanya dari pemeriksaan radiologis. Karena sulitnya menegakkan diagnosis TBC pada anak, banyak usaha membuat pedoman diagnosis dengan sistem skoring dan alur diagnostik. Misalnya pedoman yang dibuat oleh WHO, Stegen and Jones, dan UKK Pulmonologi PP IDAI. Petunjuk WHO untuk diagnosis TBC pada anak: 1. Dicurigai TBC ( suspected TBC) Anak sakit dengan riwayat kontak penderita TBC dengan BTA positif ; keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk rejan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, batuk dan mengi yang tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernafasan pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit 2. Mungkin TBC ( probable TBC ) Uji tuberculin positif ( 10 mm atau lebih ) Foto roentgen paru sugestif TBC Pemeriksaan histopatologis biopsy sugestif TBC Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT 3. Pasti TBC ( confirmed TBC ) Ditemukan basil TBC pada pemeriksaan langsung atau biakan.SISTEM NILAI DIAGNOSIS ANAK (STEGEN DKK) Penemuan BTA positif/biakan M.tb positif Granuloma TB ( PA ) Uji tuberculin 10 mm atau lebih Gambaran R sugestif TB Pemeriksaan fisis sugestif TB Uji tuberculin 5 9 mm Nilai +3 +3 +3 +2 +2 +2

23

Konversi uji tuberculin dari [-] menjadi [+] Gambaran R tidak spesifik Pemeriksaan fisis sesuai TB Riwayat kontak dengan TB Granuloma non spesifik Umur kurang dari 2 tahun BCG dalam 2 athun terakhir Jumlah nilai : 1 2 sangat tidak mungkin TB 3 mungkin TB, perlu pemeriksaan lebih lanjut 5 6 sangat mungkin

+2 +1 +1 +1 +1 +1 -1

SISTEM SKORING DIAGNOSIS TUBERKULOSIS ANAK Parameter Kontak TB Uji Tuberkulin 0 Tidak jelas Negative 1 Laporan keluarga BTA (-) Tidak tahu 2 Kavitas (+) BTA tidak jelas 3 BTA (+) Positif ( 10mm atau 5mm padkeadaan imunosupresi) BB/TB