Referat

SINUSITIS JAMUR

Oleh :

Dedy Purnama

0808121373

Pembimbing :

Dr. HARIANTO, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD

PEKANBARU

2013

1

SINUSITIS JAMUR

1. ANATOMI SINUS PARANASAL

Sinus paranasal merupakan merupakan hasil pneumaturasi tulang-

tulang kepala sehingga berbentuk rongga dengan masing masing sinus

mempunyai muara (ostium) ke dalam rongga hidung. Ada empat pasang sinus

paranasal, mulai dari yang terbesar yaitu sinus maksila, sinus frontal, sinus

etmoid dan sinus sfenoid kanan dan kiri.1

Table 1. Sinus paranasal1

SINUS BENTUK BATAS

Maksila Merupakan sinus terbesar, dengan

volume 6-8 ml pada saat lahir dan

sampai 15 ml setelah dewasa, sinus

maksila berbentuk pyramid.

Dinding anterior: permukaan fasial os

maksila (fosa kanina); Posterior:

infratemporal maksila; Medial: dinding

lateral rongga hidung; Superior: dasar

orbita, inferior: prosesus alveolaris dan

palatum. Ostiumnya berada di dinding

medial yang bermuara ke hiatus

semilunar melalui infundibulum etmoid.

Frontalis Terbentuk mulai bulan ke empat

fetus, yang berasal dari resesus

frontal atau dari sel sel

infundibulum etmoid. Sinus frontal

dengan ukuran 2,8 cm tingginya,

lebar 2,4 cm dan dalam 2 cm

Sinus frontal dipisahkan oleh tulang yang

relative tipis dari orbita dan fosa serebri,

sehingga infeksi dari sinus frontalis

mudah menjalar ke tempat ini.

Ostiumnya berada diresessus frontal

yang berhubungan dengan infundibulum

etmoid.

Etmoid Sinus yang paling bervariasi, dan

merupakan focus infeksi dari sinus

sinus yang lain. Bentuknya

berongga yang terdiri dari sel sel

yang menyerupai sarang tawon,

terdapat dalam massa bagian

lateral os etmoid diantara konka

media dan dinding media orbita.

Sinus etmoidalis terbagi menjadi sinus

etmoid anterior dan posterior, yang

bermuara di meatusmedius, dan posterior

yang bermuara di meatus superior. Atap

sinus disebut fovea etmoidalis,

berbatasan dengan lamina kribrosa,

dinding lateral adalah lamina papirasea,

yang membatasi etmoid dengan rongga

orbita. Baian belakang berbatasan

dengan sinus sfenoid

Sfenoid Sfenoid dibagi dua oleh sekat

septum intersfenoid, volumenya 5

sampai 7,5 ml

Sebelah superior terdapat fossa serebri

media dan kelenjar hipofise, sebelah

inferiornya atap nasofaring, lateral

dengan sinus cavernosa dan arteri karotis

iterna, posterior dengan fsa serebri

posterior didaerah pons.

2

2. SINUSITIS JAMUR

2.1 Definisi

Fungal rhinosinusitis atau sinusitis jamur merupakan suatu infeksi jamur

pada sinus paranasal, angka kejadiannya meningkat dengan meningkatnya

pemakaian antibiotik , kortikosteroid, obat obatan imunosupresan dan radioterapi.1

2.2 Etiologi

Pada Sinusitis jamur noninvasif ada dua bentuk yaitu allergic fungal

sinusitis dan sinus mycetoma/fungal ball. Kebanyakan penyebabnya adalah

Curvularia lunata, Aspergillus fumigatus, Bipolaris dan Drechslera. A. Fumigatus

dan jamur dematiaceous kebanyakan menyebabkan sinus mycetoma. Pada

sinusitis jamur invasif termasuk tipe akut fulminan, di mana mempunyai angka

mortalitas yang tinggi apabila tidak dikenali dengan cepat dan ditangani secara

agresif, dan tipe kronik dan granulomatosa.2

Jamur saprofit selain Mucorales, termasuk Rhizopus, Rhizomucor,

Absidia, Mucor, Cunninghammela, Mortierella, Saksenaea, dan Apophysomyces

sp, menyebabkan sinusitis jamur invasif akut. A. Fumigatus satu-satunya jamur

yang dihubungkan dengan sinusitis jamur invasif kronik. Aspergillus flavus

khusus dihubungkan dengan sinusitis jamur invasif granulomatosa.2

3

2.3 KLASIFIKASI

Ada 4 tipe dari sinusitis jamur2,3,4

a. Mycetoma fungal sinusitis atau fungal ball

Di mana terdapat gumpalan-gumpalan spora yang disebut fungal ball, di

dalam kavitas sinus, frekuensi terbanyak pada sinus maksilaris. Organisme

yang terlibat paling sering adalah famili Aspergillus. Pasien dengan kondisi

ini biasanya mempunyai riwayat infeksi sinus yang rekuren, gejalanya

biasanya hampir mirip dengan sinusitis bakteri.

Gambar 1. Fungal Ball4

b. Allergic Fungal sinusitis

Merupakan suatu reaksi alergi yang terjadi akibat respon pada lingkungan di

sekitar jamur yang tersebar ke udara. Jamur yang terlibat paling banyak family

Dematiceous, termasuk Bipolaris, Curvularia, dan Alternaria, dimana biasa

terdapat di lingkungan. Seperti pada fungal ball, gejalanya bisa sama dengan

sinusitis bakteri. Polip nasal dan sekret yang kental biasanya didapatkan pada

pemeriksaan nasal.

4

Gambar 2 alergic fungal sinusitis (AFS)4

c. Chronic Invasive Sinusitis

Sinusitis invasif akut dan kronik adalah tipe paling serius dari sinusitis jamur,

dan untunglah hanya sedikit yang ada. Sinusitis jamur invasif kronik

perkembangannya lebih lambat dan tumbuh ke dalam jaringan sinus dan

tulang. Secara mikroskopik, ditandai dengan infiltrat inflammatori

granulomatosa. Jamur yang paling sering adalah famili Rhizopus, Mucor, dan

Aspergillus.

d. Acute Invasive Sinusitis

Sinusitis jamur invasif akut proses perkembangannya cepat dan tumbuh ke

dalam jaringan sinus dan tulang. Sinusitis jamur tipe ini ditemukan pada

pasien dengan immunocompromised. Contohnya setelah mendapatkan

kemoterapi atau pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol.

5

Gambar 4. Acute invasive fungal sinusitis

2.3 DIAGNOSIS

2.3.1 Anamnesis dan Gejala Klinis

Sinusitis jamur dapat terjadi pada pasien dengan sinusitis kronik, yang

memiliki faktor predisposisi seperti neutropenia, AIDS, penggunaan jangka

panjang kortikosteroid atau antibiotik spektrum luas, diabetes yang tidak

terkontrol, atau imun yang rendah. Perlu diwaspadai adanya sinusitis jamur pada

kasus berikut: sinusitis unilateral, yang sukar disembuhkan dengan terapi

antibiotik. Adanya gambaran kerusakan tulang dinding sinus atau bila ada

membran berwarna putih keabu-abuan pada irigasi antrum.2,3

a. Mycetoma fungal sinusitis atau fungal ball

Merupakan bentuk non invasif, jamur tidak masuk ke dalam jaringan

tetapi membentuk gumpalan jamur di dalam lumen sinus. Tipe ini tidak

membuat kerusakan mukosa dan tulang. Sering hanya unilateral dan

kebanyakan mengenai sinus maksilaris. Gambaran klinisnya menyerupai

sinusitis kronis yaitu secret yang purulen, obstruksi hidung, sakit kepala satu

sisi, nyeri wajah, adanya post nasal drip, dan nafas yang berbau, kadang-

kadang dapat terlihat massa jamur bercampur sekret di dalam kavum nasi. Pada

6

operasi mungkin ditemukan massa yang berwarna coklat kehitaman kotor

bercampur sekret purulen di dalam rongga sinus.

b. Allergic Fungal sinusitis

Sering mengenai penderita atopi dewasa muda dengan polip hidung atau

asma bronkial. Secara klinis gejalanya mirip dengan sinusitis kronis berulang

atau persisten, lebih sering bilateral dengan keluhan hidung tersumbat dan

sering ditemukan adanya polip.2,3,6

Bent dan Kuhn membuat kriteria diagnosis untuk sinusitis alergi jamur yaitu:8

1. Tes atau riwayat atopik terhadap jamur positif.

2. Obstruksi hidung akibat edema mukosa atau polip.

3. Gambaran CT Scan menunjukkan material yang hiperdens dalam rongga

sinus

4. dan erosi dinding sinus.

5. Eosinifil positif

6. IgE total meningkat

7. Konfirmasi histopatologi dengan terlihatnya musin alergik dengan hifa-

hifa

8. jamur (kultur jamur bisa positif atau negatif).

c. Invasive Fungal Sinusitis

Bersifat kronis progresif, dapat mengadakan invasi ke rongga orbita dan

intrakranial. Gambaran kliniknya menyerupai penyakit granuloma hidung.

Penderita biasanya mengeluh hidung tersumbat disertai gejala-gejala sinusitis

kronis yang lain. Mungkin terdapat granuloma dalam hidung dan sinus serta

7

nekrosis jaringan, yang sering menyebabkan ulkus pada septum. Granuloma

dapat5

2.3.2 Pemeriksaan Penunjang

2.3.2.1 Pemeriksaan laboratorium.

Terdapat peningkatan konsentrasi total jamur spesifik IgE pada pasien

dengan allergic fungal sinusitis. Sedangkan pada sinus mycetoma jarang terjadi.

Biasanya >1000 U/ml (normal <50 U/ml). Pasien dengan allergic fungal sinusitis

pada umumnya menunjukkan reaksi positif skin tes terhadap antigen jamur

maupun non jamur.

2.3.2.2 Pemeriksaan radiologik.

Foto polos walaupun menyediakan beberapa informasi, tidak cukup detail.

Pada CT scan sinusitis jamur invasif akut ditemukan gambaran mukosa yang tebal

atau opaksifikasi sempurna dari sinus paranasalis yang terlibat. Tampak destruksi

tulang sinus yang agresif tanpa perluasan. Pada CT scan sinusitis jamur infasif

kronik ditemukan hiperdens pada satu atau lebih sinus paranasalis. Tampak

gambaran massa yang dicurigai seperti keganasan. Tampak erosi pada sinus-sinus

yang terlibat dan adanya perluasan ke sekitarnya, seperti ke orbita, fossa kranial

anterior dan jaringan lunak maxillofacial. 1,4,5

Pada sinus mycetoma dapat terlihat adanya massa jaringan lunak pada

lumen sinus biasanya terbatas pada satu sinus dan biasanya pada sinus maksilaris,

yang radioopak atau metalik dengan gambaran busa sabun. Gambaran radioopak

ini disebabkan oleh penumpukan kalsium fosfat pada bola-bola jamur. Pada CT

scan nonkontras tampak gambaran hiperdens dan hipointens pada MRI. Pada

8

sinusitis alergi jamur biasanya terjadi pada multipel sinus, biasanya unilateral.

Pada CT scan ditemukan gambaran mucin alergi yang hiperdens dalam lumen

sinus paranasalis. Kadang-kadang ditemukan gambaran dinding sinus yang

mengalami erosi. Sedangkan pada MRI biasanya ditemukan gambaran

hiperintens.3,4

2.3.2.3. Pemeriksaan Histopatologik

Diagnosis yang paling sederhana dan cepat adalah pemeriksaan jamur

dengan menggunakan larutan KOH. Ada pewarnaan khusus seperti PAS (Periodic

Acid Schiff) atau MSS (Methenamine Silver Stain ) yang lebih baik untuk

pemeriksaan sinusitis jamur terutama untuk kasus sinusitis alergi jamur. Pada tipe

invasif ditemukan invasi hifa ke dalam jaringan, inflamasi granuloma tanpa

perkejuan dengan sel datia berinti banyak, tidak tampak invasi vaskuler dan

mungkin ada nekrosis jaringan lunak atau tulang. Pada misetoma ditemukan

kumpulan hifa jamur dengan reaksi jaringan yang minimal. Hifa dapat dilihat

pada pewarnaan HE (Hematoksilin-Eosin) Tanda khas sinusitis alergi jamur

adalah polip nasi dan musin alergi. Pada pemeriksaan histopatologi musin

mengandung eosinofil, kristal Charcot-Leyden dan hifa jamur.3

Kultur jamur tidak dapat dijadikan penentu dignosis karena mungkin ada

kontaminasi dari udara saat pengambilan atau pengiriman, sedangkan masih

mungkin hasil kultur negatif pada kasus yang memang disebabkan oleh jamur.

2.4 PENATALAKSANAAN

Terapi utama pada seluruh jenis sinusitis jamur adalah operasi. Pemberian

medikal terapi tergantung pada tipe infeksi dan ada tidaknya invasi.8

9

a. Allergic Fungal sinusitis

Terapi utamanya adalah operasi. Tujuan dari operasi adalah melakukan

debridement konservatif terhadap mucin alergi dan polip (jika ada) serta

mengembalikan aerasi sinus. Steroid sistemik dapat diberikan saat akan

dioperasi dan diagnosis telah jelas. Beberapa peneliti menganjurkan prednison

dosis rendah (0,5mg/kg) dengan dosis tapering selama periode 3 bulan. Steroid

nasal topical sangat membantu setelah operasi. Selain itu juga

direkomendasikan untuk mencuci hidung dengan air garam. Terapi imun masih

kontroversial, namun beberapa laporan menunjukkan adanya manfaat pada

terapi ini. Anti jamur sistemik tidak dianjurkan bila tidak ada invasi. 8

b. Mycetoma fungal sinusitis

Terapi yang direkomendasikan adalah operasi. Apabila fungus ball

sudah dikeluarkan maka tidak diperlukan terapi medikal, kecuali pada kondisi

tertentu. Pemberian anti fungal juga tidak diperlukan. 8

c. Acute Invasive Fungal Sinusitis

Pada kondisi ini perlu segara dilakukan operasi. Lakukan debridement

radikal pada jaringan yang nekrotik sampai didapatkan jaringan yang normal.

Dimulai pemberian terapi antijamur sistemik setelah operasi debridement.

Dianjurkan amphotericin B dosis tinggi (1-1,5 mg/kg/hari). Itraconazole oral

(400 mg/hari) dapat menggantikan amphotericin B setelah masa akut lewat. 8

d. Chronic Invasive Fungal Sinusitis

Kondisi ini kurang agresif bila dibandingkan dengan tipe akut. Operasi

debridement masih diperlukan. Dimulai terapi medikal dengan pemberian

10

antijamur sistemik setelah didiagnosis invasi. Dianjurkan amphotericin B

(2gr/hari); dapat diganti dengan ketoconazole atau itraconazole bila sudah

terkontrol. 8

Terapi dengan amphotericin B dianjurkan pada pasien dengan destruksi

tulang, penurunan cairan serebrospinal atau gangguan pada mata yang tidak

dapat dieksisi. Sebagai tambahan pada debridemen post operasi, terapi anti

fungal penting pada semua kasus sinusitis invasi pada pasien dengan penurunan

imunitas tubuh. Yang sering digunakan adalah amphotericin B. Tidak ada

batasan yang jelas mengenai dosis dan lama pemakaian obat ini. Penggunaan

yang biasa dipakai adalah 2 gr perhari selama 6 sampai 2 bulan. Terapi

amphotericin B dengan fluorocitocyn B dilaporkan berhasil untuk kasus

aspergillosis. Tapi amphotericin B memiliki efek samping yang signifikan

antara lain adalah flebitis lokal, demam, menggigil, sakit kepala, muntah dan

nefrotoksik. 8

2.5 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding sinusitis jamur adalah neoplasma benigna maupun

maligna. Sinusitis jamur invasif dengan neoplasma maligna sulit dibedakan atau

tidak dapat dibedakan dari gambaran radiologi. Tetapi dapat dibedakan dari

gambaran histopatologi. Pada sinusitis jamur invasif ada tanda yang khas yaitu

adanya invasi ke jaringan mukosa.1,2,3

11

2.6 KOMPLIKASI

Pada alergic fungal sinusitis dapat terjadi erosi pada struktur yang di

dekatnya jika tidak diterapi. Erosi sering dapat terlihat pada pasien yang

mengalami proptosis. Pada mycetoma fungal sinusitis jika tidak diterapi dapat

memperburuk gejala-gejala sinusitis yang berpotensi untuk terjadi komplikasi ke

orbita dan sistem saraf pusat. Pada Acute Invasive Fungal Sinusitis dapat

menginvasi struktur di dekatnya yang menyebabkan kerusakan jaringan dan

nekrosis. Selain itu juga dapat terjadi trombosis sinus kavernosus dan invasi ke

susunan saraf pusat. Pada chronic Invasive Fungal Sinusitis dapat menginvasi

jaringan sekitarnya sehingga terjadi erosi ke orbita atau susunan saraf pusat.5,6,7

2.7 PROGNOSIS

2.7.1 Allergic Fungal Sinusitis

Pada kelainan ini prognosis baik jika operasi debridement dan

pengisian udara di sinus adekuat. Follow-up sangat penting. Penggunaan

topikal steroid jangka panjang mengontrol kekambuhan. Sistemik steroid

jangka pendek digunakan bila kekambuhan terjadi.3,8

2.7.2 Sinus Mycetoma

Keadaan ini memiliki prognosis yang sangat baik jika fungus ball

dapat diangkat dan pengisian udara yang adekuat pada sinus dapat dilakukan

kembali. Tidak dibutuhkan follow-up jangka panjang untuk sebagian besar

pasien4

12

2.7.3 Acute Invasive Fungal Sinusitis

Keadaan memiliki prognosis yang kurang baik. Angka mortalitas

dilaporkan 50%, meskipun dengan operasi yang agresif dan pengobatan.

Kekambuhan sering terjadi.4,8

2.7.4 Chronic Invasive Fungal Sinusitis

Prognosis baik pada pasien yang menerima anti jamur sistemik

dalam waktu yang lama. Pasien yang menerima anti jamur sistemik dalam

waktu singkat sering kambuh, dengan demikian memerlukan terapi lebih

lanjut.4,8

DAFTAR PUSTAKA

1. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. buku ajar ilmu kesehatan

Telinga, hidung, tenggorok, kepala leher. Soepardi EA, Iskandar N,

Bashiruddin J, Restuti RD, editors. Edisi keenam. FKUI. Jakarta;

2011:145-153.

2. Fungal sinusitis [database on the internet]. Medscape. C2013 [cited 2013

des 15]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/863062-

overview#a0102

3. Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ et al. Fungal Rhinosinusitis: A

Categorization and Definitional Schema Addressing Current

Controversies. Laryngoscope. 2009 September ; 119(9): 1809–1818.

Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2741302/

pdf/nihms127932.pdf

4. Fungal Sinusitis [database on the internet]. American Rhinologic Society

(ARS). c2013 [cited 2013 des 15]. Available from: http://care.american-

rhinologic.org/fungal_sinusitis

5. Monroe MM, McLean BA, Sautter N et al. invasive fungal rhinosinusitis:

A 15 year experience with 29 patients. Laryngoscope 123; july 2013;1583-

1587 available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lary.

23978/pdf

6. Daniller T. allergic fungal rhinosinusitis. Current Allergy & Clinical

Immunology, March 2013 Vol 26, No.1. available from:

http://www.allergysa.org/journals/march2013/Allergic%20fungal.pdf

7. Prateek S, Baneerje G, Gupta P et al Fungal rhinosinusitis: A prospective

study in a University hospital of Uttar Pradesh. Indian J Med Microbiol

2013;31:266-9

8. Fungal Sinusitis Treatment & Management [database on the internet].

Medscape.C2013 [cited 2013 des 16]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/863062-treatment