REFERATMANAJEMEN DEMENSIAKEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU
KEDOKTERAN JIWA
Pembimbing:dr. Ashwin Kandouw, SpKJ
Oleh:Agatha Yunita Widya Sari07120100049Universitas Peita
Harapan2014DAFTAR ISI
DAFTAR ISI2BAB I3BAB II5A.DEFINISI5B.EPIDEMIOLOGI5C.ETIOLOGI DAN
PATOFISIOLOGI61.DEMENSIA TIPE ALZHEIMER62.DEMENSIA
VASKULAR8D.MANIFESTASI
KLINIS8E.DIAGNOSIS9F.MANAJEMEN11G.PROGNOSIS14BAB III15DAFTAR
PUSTAKAError! Bookmark not defined.
BAB IPENDAHULUANDemensia adalah sebuah penyakit otak yang
bersifat kronis dan progresif, dimana terjadi gangguan fungsi
kortikal termasuk hendaya memori, fungsi berpikir, disorientasi,
gangguan mood, dan gangguan kepribadian, namun tidak terjadi
gangguan kesadaran.Demensia sering didapatkan pada pasien usia
lanjut. Namun tidak hanya itu, penurunan fungsi kognitif ini bisa
dialami pada usia kurang dari 40 tahun yang disebut sebagai
demensia awitan dini. Insiden demensia meningkat seiring dengan
pertambahan usia.Alzheimers Disease International memperkirakan
bahwa ada sekitar 30 juta jiwa di dunia yang mengalami demensia
dengan 4,6 juta yang memiliki kasus-kasus baru di setiap tahunnya.
Jumlahnya akan terus meningkat lebih dari 100 juta jiwa pada tahun
2050. Perkiraan ini diperoleh berdasarkan pada populasi yang
terperinci terhadap prevalensi demensia di negara-negara yang
berbeda.Hasil data epidemiologi mengungkapkan bahwa prevalensi
terhadap kecenderungan demensia pada negara berkembang lebih rendah
dibanding pada negara maju. Perbedaan ini bisa disebabkan karena
kemampuan bertahan hidup orang-orang di negara berkembang lebih
rendah sehingga lebih sedikit orang-orang yang mampu bertahan hidup
sampai usia lanjut.Dengan demikian, dapat dimengerti bahwa usia
harapan hidup aka mengingkatkan pula populasi demensia. Pengaruh
lain dari meningkatnya usia harapan hidup adalah meningkat pula
penyakit kardiovaskuler yang telah disepakati sebagai penyebab
demensia vaskuler.Sebagian besar peneliti sepakat bahwa penyebab
demensia yang utama adalah penyakit Alzheimer dan demensia
vaskular. Demensia tipe Alzheimer dan vaskular bersama-sama
mencakup hingga 75 persen kasus.Penyebab lain demensia antara lain
penyakit Pick, penyakit Jisim Lewy, penyakit Huntington, penyakit
Creuzfeldt-Jacob, Parkinson, dan HIV, serta cedera kepala.Oleh
karena tingginya angka kejadian demensia dan kemungkinan untuk
terus meningkat, terutama seiring dengan meningkatnya angka harapan
hidup, maka diperlukan tatalaksana yang tepat untuk mencegah dan
mengobati demensia ini. Hal ini juga didukung oleh keinginan
manusia untuk tidak hanya memiliki kuantitas hidup yang panjang
namun juga kualitas hidup yang baik. Oleh karena itu, referat ini
akan lebih menekankan pada tatalaksana demensia terutama dalam
manajemen penyakit.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISIDemensia adalah gangguan fungsi otak yang bersifat
progresif dan kronis yang melibatkan kehilangan ingatan,
ketidakmampuan mengenali berbagai objek atau wajah, dan kesulitan
dalam merencanakan dan penalaran abstrak. Dalam revisi DSM IV-TR
demensia ditandai oleh defek kognitif multipel yang mencakup
hendaya memori tanpa hendaya kesadaran. Sifat hendaya yang
persisten dan tingkat kesadaran yang baik membedakan demensia
dengan sifat gangguan pada delirium.
B. EPIDEMIOLOGIAlzheimers Disease International memperkirakan
bahwa ada sekitar 30 juta jiwa di dunia yang mengalami demensia
dengan 4,6 juta kasus-kasus baru di setiap tahunnya. Jumlahnya akan
terus meningkat hingga lebih dari 100 juta jiwa pada tahun 2050.
Perkiraan ini diperoleh berdasarkan pada populasi yang terperinci
terhadap prevalensi demensia di negara-negara yang berbeda.Demensia
pada umumnya adalah penyakit para lansia. Menurut Practice
Guidelines for the Treatment of Patients with Alzheimers Disease of
Late Life dari The American Osychiatric Association, awitan
penyakit ini umumnya paling kerap terjadi pada usia 60-an, 70-an,
dan 80-an ke atas, namun pada kasus yang jarang gangguan ini muncul
pada usia 40-an yang disebut sebagai demensia awitan dini.Insiden
demensia meningkat seiring dengan pertambahan usia, dan
diperkirakan angkanya 0,5 persen per tahun dari usia 65-69, 1
persen per tahun dari usia 70-74, 2 persen per tahun dari usia
75-79, 3 persen per tahun dari usia 80-84, dan 8 persen per tahun
dari usia 85 ke atas.
C. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGIDemensia memiliki banyak penyebab,
namun demensia tipe Alzheimer dan vaskular bersama-sama mencakup
hingga 75 persen kasus. Kausa demensia lain yang dirinci dalam
DSM-IV-TR adalah penyakit Pick, penyakit Creutzfeldt-Jakob,
penyakit Huntington, penyakit Parkinson, HIV, dan trauma kepala.1.
DEMENSIA TIPE ALZHEIMERPada tahun 1907, Alois Alzheimer pertama
kali mendeskripsikan kondisi yang keudian dikenal dengan namanya.
Ia menggambarkan seorang wanita yang berusia 51 tahun dengan
demensia progresif yang telah berlangsung selama 4 setengah tahun.
Diagnosis akhir penyakit Alzheimer didasarkan atas pemeriksaan
neuropatologis otak; meski demikian, demensia tipe Alzheimer
biasanya didiagnosis secara klinis setelah kausa demensia lain
disingkirkan dari pertimbangan diagnosis.Meskipun kausa demensia
tipe Alzheimer tetap tidak diketahui, telah dicapai kemajuan dalam
memahami basis molekular adanya deposit amiloid yang merupakan
penanda utama neuropatologi gangguan ini.Faktor GenetikSejumlah
studi mengindikasikan bahwa sebanyak 40 persen pasien memiliki
riwayat keluarga dengan demensia tipe Alzheimer, oleh karena itu
faktor genetik dianggap memainkan peran dalam munculnya gangguan
ini, setidaknya pada beberapa kasus.Dukungan lain adanya pengaruh
genetik adalah angka kejadian bersama pada kembar monozigotik yang
lebih tinggi daripada angka kejadian untuk kembar dizigotik
(masing-masing 43 persen dan 8 persen).Meskipun jarang pada
beberapa kasus yang terdokumentasi dengan baik, gangguan ini
diturunkan dalam keluarga melalui gen autosom dominan. Saat in
diketahui ada 4 gen yang berperan dalam penyakit Alzheimer, yaitu
gen APP (Amyloid Precursor Protein) pada kromosom 21, gen APOE
(apolipoprotein E) pada kromosom 19, gen PS-1 (presenillin-1) pada
kromosom 14, dan gen PS-2 (presenillin-2) pada kromosom
1.NeuropatologiGambaran kasar neuroanatomi yang klasik otak pasien
penyakit Alzheimer adalah atrofi difus dengan sulkus korteks yang
mendatar dan ventrikel serebri yang melebar. Temuan mikroskopik
klasik dan patognomonik berupa plak senilis atau plak amiloid,
kekusutan neurofibriler, hilangnya neuron (terutama di korteks dan
hipokampus), hilangnya sinaps, serta degenerasi granulovakuolar
pada neuron.NeurotransmiterNeurotransmiter yang paling sering
disangkutpautkan dalam patofisiologi penyakit Alzheimer adalah
asetilkolin dan norepinefrin, yang keduanya dihipotesiskan menjadi
hipoaktif. Sejumlah studi melaporkan data yang konsisten dengan
hipotesis bahwa terjadi degenerasi spesifik neuron kolinergik pada
penderita penyakit Alzheimer.Data lain yang mendukung adalah data
yang menunjukkan penurunan konsentrasi konsentrasi asetilkolin dan
kolin asetiltransferase yang merupakan enzim kunci dalam sintesis
asetilkolin.Dukungan lain berasal dari pengamatan bahwa antagonis
kolinergik, seperti skopolamin dan atropin, merusak kemampuan
kognitif. Sementara agonis kolinergik, seperti fisostigmin dan
arekolin, meningkatkan kemampuan kognitif.Kausa lainTeori lain yang
diajukan untuk menjelaskan munculnya penyakit Alzheimer adalah
adanya abnormalitas regulasi metabolism membran fosfolipid yang
menyebabkan membran menjadi kurang cair, yaitu menjadi lebih kaku
daripada normal.Selain itu muncul juga teori patofisologis yang
melibatkan oksidatif stress dan akumulasi radikal bebas pada
penyakit Alzheimer.2. DEMENSIA VASKULARKausa primer dari demensia
vaskular diperkirakan adalah penyakit vaskular serebral multipel,
menyebabkan pola gejala demensia. Demensia vaskular paling sering
ditemukan pada orang-orang dengan hipertensi yang sudah ada
sebelumnya atau yang memiliki faktor risiko kardiovaskular lain.
Gangguan ini terutama mempengaruhi pembuluh serebral berukuran
kecil dan sedang, yang mengalami infark dan menyebabkan lesi
parenkim multiple yang tersebar secara luas di otak. Kausa infark
lain mungkin mencakup arterioskleritik atau tromboemboli dari asal
yang jauh, misalnya dari jantung.
D. MANIFESTASI KLINISHendaya memori secara khas merupakan
gambaran awal dan prominen pada demensia. Pada awal perjalanan
demensia, hendaya memori bersifat ringan dan baisanya paling jelas
untuk kejadian yang baru saja terjadi; orang lupa mengingat nomor
telepon, percakapanm dan kejadian yang berlangsung hari itu.
Seiring perjalanan penyakit demensia, hendaya memori menjadi berat
dan yang tertinggal hanya informasi yang paling awal
dipelajari.Oleh karena memori amat penting untuk orientasi terhadap
orang, tempat, dan waktu, orientasi dapat terpegaruh secara
progresif selama perjalanan penyakit demensia. Contohnya misalnya
pasien lupa kembali ke kamarnya setelah pergi ke kamar mandi.
Meskipun demikian, tak peduli seberapa parah disorientasi yang
dialami, pasien tidak menunjukkan hendaya tingkat kesadaran.Selain
itu, demensia, terutama yang menyerang korteks (Alzheimer dan
demensia vaskular) dapat mempengaruhi kemampuan berbahasa pasien
(afasia), Kesulitan berbahasa dapat ditandai oleh cara berkata-kata
yang samar-samar, tidak tepat, dan pasien mungkin juga mengalami
kesulitan menyebutkan nama benda.Selain afasia, apraksia dan
agnosia juga biasa dijumpai pada pasien demensia. Apraksia
merupakan gangguan kemampuan melakukan aktivitas motorik meskipun
fungsi motorik masih intak. Sedangkan agnosia merupakan kegagalan
mengenali suatu objek meskipun fungsi sensorik masih intak.Selain
itu pasien demensia juga memiliki masalah kepribadian. Ciri
kepribadian yang ada sebelumnya dapat semakin menonjol selama
perkembangan demensia. Pasien demensia mungkin juga menjadi
introvert dan tampak kurang peduli terhadap efek perilaku mereka
terjadap orang lain. Pasien dengan keterlibatan frontal dan
temporal cenderung mengalami perubahan kepribadian yang nyata dan
mungkin menjadi iritabel serta eksplosif.Diperkirakan sekitar 20-30
persen pasien demensia, terutama tipe Alzheimer, mengalami
halusinasi, dan 30-40 persen mengalami waham, teurtama yang
bersifat paranoid atau presekutorik dan nonsistematis. Agresi fisik
dan bentuk kekerasan lain lazim dijumpai pada pasien demensia yang
juga mengalami gejala psikotik.Selain hendaya memori, perubahan
kognitif, perubahan kepribadian, dan gejala psikosis, depresi dan
ansietas juga merupakan gejala mayor pada sekitar 40-50 persen
pasien demensia. Pasien demensia juga dapat mengeluarkan tangisan
atau tawa patologis, yaitu emosi yang ekstrim, tanpa provokasi yang
jelas.Pasien demensia juga menunjukkan penurunan kemampuan
menerapkan apa yang disebut oleh Kurt Goldstein sebagai sikap
abstrak. Pasien memiliki kesulitan melakukan generalisasi dari
suatu contoh, menyusun konsep, serta menemukan kesamaan dan
perbedaan beberapa konsep.
E. DIAGNOSISKriteria diagnosis untuk demensia tipe Alzheimer
berdasarkan DSM-IV-TR:A. Munculnya defisit kognitif multipel yang
dimanifestasikan baik oleh:1. Hendaya memori2. Satu atau lebih
gangguan kogitif di bawah ini:a. Afasiab. Apraksiac. Agnosiad.
Gangguan dalam melakukan fungsi eksekutif, yaitu merencanakan,
mengorganisasi, merangkai, abstraksi.B. Defisit kognitif pada
kriteria A1 dan A2 masing-masing menyebabkan hendaya yang
signifikan dalm fungsi sosial dan okupasional serta menggambarkan
penurunan tingkat kemampuan berfungsi sebelumnya yang signifikan.C.
Perjalanan penyakit ditandai leh awitan yang bertahap dan penurunan
kognitif yang kontinu.D. Defisit kognitif pada kriteria A1 dan A2
tidak disebabkan oleh salah satu hal berikut ini:1. Penyakit sistem
saraf pusat lain yang menyebabkan defisit progresif memori dan
kognisi (misalnya penyakit serebrovaskular, Parkinson, Huntington,
hematoma subdural, hidrosefalus, maupun tumor otak).2. Penyakit
sistemik yang diketahui menyebabkan demensia (misalnya
hipotiroidisme, devisiensi vitamin B, atau asam folat, dll).3.
Penyakit terinduksi zatE. Defisit tidak terjadi hanya pada saat
delirium.F. Gangguan ini tidak lebih mungkin disebabkan oleh
gangguan lain pada aksis I.
Kriteria diagnosis untuk demensia vaskular berdasarkan
DSM-IV-TR:A. Munculnya defisit kognitif multipel yang
dimanifestasikan baik oleh:1. Hendaya memori (tergangunya kemampuan
mempelajari informasi aru atau mengingat informasi yang telah
dipelajari sebelumnya)2. Satu atau lebih gangguan kogitif di bawah
ini:a. Afasiab. Apraksiac. Agnosiad. Gangguan dalam melakukan
fungsi eksekutif, yaitu merencanakan, mengorganisasi, merangkai,
abstraksi.B. Tanda dan gejala neurologis fokal (misalnya refleks
tendo yang meningkat, refleks patologis, kelemahan pada satu sisi
anggota gerak badan, dll)C. Defisit kognitif pada kriteria A1 dan
A2 masing-masing menyebabkan hendaya yang signifikan dalm fungsi
sosial dan okupasional serta menggambarkan penurunan tingkat
kemampuan berfungsi sebelumnya yang signifikan.D. Defisit tidak
terjadi hanya pada saat delirium.
F. MANAJEMENA. Non FarmakologiManajemen non farmakologi pada
demensia melibatkan pasien, keluarga, atau pengasuh untuk
mendukungmm menghadapi, dan emahami kondisi pasien. Hidup pasien
demensia harus menjadi semakin sederhana, terstruktur, dan keluarga
pasien perlu diperiapkan untuk menghadapi peruahan dalam kehidupan
yang akan terjadi sepanjang penyakit menjadi lebih
parah.Prinsip-prinsip dasar manajemen non farmakologi dalam
pengobatan pasien demensia meliputi:1. Menggunakan pendekatan yang
halus terhadap pasien2. Menjamin rasa nyaman3. Berempati dengan
masalah pasien4. Menjalankan rutinitas sehari-hari secara tetap5.
Menyediakan lingkungan yang aman6. Memberikan kegiatan di siang
hari7. Menghindari overstimulasi8. Menggunakan barang-barang
dekoratif yang akrab di ruang tamu9. Menanggapi penurunan mendadak
dalam fungsi dan penampuan dengan perhatian yang lebih
professional.B. Famakologi1. Farmakoterapi gejala kognisiTerapi ini
bertujuann mengatasi gejala penurunan kognisi atau menunda
perkembangan penyakit.a. Golongan Inhibitor KolinesteraseSalah satu
cara mengatasi gejala penurunan kognisi atau menunda perkembangan
penyakit adalah dengan meningkatkan neurotransmisi kolinergik di
otak. Inhibitor kolinesterase memblok enzim asetilkolinesterase
yang merupakan enzim yang mengkatalisis degradasi asetilkolin di
celah sinaptik mejadi kolin dan asetat. Dengan inhibitor
kolinesterase maka akan terjadi peningkatan kadar asetilkolin
sehingga neurotransmisi kolinergik di otak meningkat.Inhibitor
kolinesterase yang disetujui penggunaannya untuk pengobatan
demensia meliputi donapezil, rivastigmine, dan galantamin.b.
Golongan Antagonis Reseptor NMDAPada penyakit Alzheimer, salah satu
jenis reseptor glutamat, N-metil-D-aspartat (NMDA), tidak normal.
Tampak aktivitas berlebih dari glutamat yang tidak
teregulasi.Golongan antagonis reseptor NMDA bekerja dengan cara
menghambat reseptor tersebut sehingga kenaikan ion kalsium yang
menginduksi kaskade sekunder yang menyebabkan kematian sel
saraf.Saat ini memantine adalah satu-satunya agen di kelas ini yang
disetujui untuk pengobatan demensia.c. Golongan Obat Non
Konvensional Agen antiradangStudi epidemiologi menunjukkan
pelindung efek terhadap demensia pada pasien yang menggunakan
NSAID. Pengobatan untuk kurang dari 2 tahun dikaitkan dengan risiko
relative lebih rendah, namun durasi pengobatan yang lebih lama
menurunkan risiko ini lebih lanjut. Lipid-lowering agentKepentingan
dalam efek proteksi yang potensial pada pasien demensia adalah agen
penurun lipid (Lipid-Lowering Agents), khususnya
3-hidroksi-3-methylglutaryl-koenzim A reduktase
inhibitor.Simvastatin telah dipelajari dalam satu percobaan klinis
menunjukkan penurunan pak ailoid beta pada pasien dengan Alzheimer
yang ringan, namun tidak pada pasien dengan tingkat penyakit yang
parah. Atorvastatin saat ini sedng dipelajari dalam uji klinis.
AntioksidanBerdasarkan teori patofisiologis yang melibatkan
oksidatif stres dan akumulasi radikal bebas di demensia, telah
berkembang tentang penggunaan antioksidan dalam pengobatan
demensia. Vitamin E seringkali direkomendasikan sebagai pengobatan
untuk pasien demensia terutama pada penyakit Alzheimer. Ginkgo
bilobaGinkgo biloba adalah ekstrak tanaman Ginkgo yang mengandung
bahan-bahan yang mempunyai efek yang positif pada sel-sel otak dan
tubuh. Ginkgo biloba memiliki efek antioksidan dan anti inflamasi
yang dapat melindungi membrane sel, dan mengatur kerja dari system
saraf.2. Farmakoterapi Gejala Non-kognitifa. Anti
psikosisAntipsikotik banyak digunakan dalam pengelolaan gejala
neuropsikiatri pada pasien demensia. Golongan ini terutama
diberikan pada pasien-pasien demensia yang mengalami gejala
psikotik, terutama halusinasi dan waham. Halusinasi dan waham yang
dialami oleh pasien demensia dapat menyebabkan perilau agresi
sehingga diperlukan manajemen.Antipsikotik yang disarankan adalah
antipsikotik atipikal untuk menguragi gejala ekstrapiramidal.b.
AntidepresanGejala depresi juga umum terjadi pada pasien dengan
demensia. Dalam prakteknya, pengobatan dengan selective serotonin
reuptake inhibitor (SSRI) paling sering dimulai untuk pasien
demensia. Manfaat telah ditunjukkan dengan sertraline, citalopram,
fluoxetine, dan paroxetine. Fungsi serotonergik juga mungkin
memainkan peran dalam ebberapa gejala perilaku laindari demensia
bahkan dalam ketadaan depresi.Antidepresann trisiklik memiliki
khasiat mirip dengan SSRI, namun umumnya harus dihindari karena
aktivitas antikolinergiknya.c. Terapi lainnyaObat-obatan lain yang
dapat digunakan untuk mengobati perilaku mengganggu dan agresi pada
demensia antara lain benzodiazepine, buspirone, selegiline,
karbamazepin, dan asam valproat.
G. PROGNOSISDemensia adalah penyakit yang selalu progresif.
Namun demikian, pasien biasanya tidak meninggal langsung karena
demensia. Mereka meninggal karena memiliki kesuitan menelan atau
berjalan dan perlahan-lahan dapat meningkatkan kemungkinan infeksi
seperti pneumonia.Selain itu depresi, kegelisahan paranoid,
halusinasi, dan delusi dapat menyertai demensia dan dapat
menyebabkan peningkatan kemungkinan bunuh diri. Namun hal-hal ini
sering dapat diatasi dengan perawatan yang tepat.
BAB IIIKESIMPULAN
Dengan meningkatnya usia angka harapan hidup meningkat pua
populasi usia lanjut. Berbagai masalah kesehatan dan penyakit yang
khas terdapat apda usia lanjut juga akan meningkat. Salah satu
masalah kesehatan yang akan banyak dihadapi adalah ganguan kognitif
pada pasien demensia.Walaupun pengobatan untuk penyakit primer
demensia saat ini belum dimungkinkan, namun penatalaksanaan
berbagai aspek baik dengan ataupun tanpa obat-obatan masih
dimungkinkan.Obat-obatan golongan inhibitor kolinestease yang
bertujuan untuk meningkatkn kadar asetilkolin sesuai dengan
patofisiologi demensia saat ini sudah ada di pasaran. Selain itu,
terapi untuk mengatasi gejala non kognitif pada pasien demensia
juga harus diperhatikan karena juga seringkali meningkatkan angka
mortalitasnya.
11 | Referat Psikiatri - Demensia
