Click here to load reader

referat pemfigus vulgaris

  • View
    434

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

bab 2

Text of referat pemfigus vulgaris

25

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 DefinisiPemphigus vulgaris adalah salah satu bentuk bulos dermatosis yang bersifat kronis, disertai dengan adanya proses akantolisis dan terbentuknya bula pada epidermis (Murtiastutik et al, 2011). Kata pemphigus diambil dari bahasa Yunani pemphix yang artinya gelembung atau lepuh. Pemfigus dikelompokkan dalam penyakit bulosa kronis, yang pertama kali diidentifikasi oleh Wichman pada tahun 1971 (Zeina, 2008). Istilah pemfigus berarti kelompok penyakit bula autoimun pada kulit dan membran mukosa dengan karakteristik secara histologis berupa adanya bula intraepidermal disebabkan oleh akantolisis (terpisahnya ikatan antara sel epidermis) dan secara imunopatologis adanya IgG in vivo maupun sirkulasi yang secara langsung melawan permukaan sel-sel keratinosit (Stanley, 2012).

Pemfigus dulunya digunakan untuk menyebut semua jenis penyakit erupsi bula di kulit, tetapi dengan berkembangnya tes diagnostic, penyakit bulosa pun diklasifikasikan dengan lebih tepat (Zeina, 2011). Pada tahun 1964, penelitian menunjukkan adanya anti-skin antibodies yang ditemukan pada pasien-pasien pemfigus yang diketahui dari pengecatan imunofloresensi tak langsung. Sejak itu, dengan adanya perkembangan teknik imunofloresensi imunologis, antigen yang menyebabkan penyakit ini pun berhasil diidentifikasi. Perkembangan medis ini tidak hanya memberikan pengetahuan baru dalam memahami patogenesis pemfigus tetapi juga mengarahkan pada perkembangan protein rekombinan , yang diperlukan dalam tes ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) untuk diagnosis pemfigus (Chan, 2002).2.2 Etiologi

Pemfigus vulgaris mengenai semua ras dan jenis kelamin dengan perbandingan yang sama. Penyakit ini banyak terjadi pada usia paruh baya dan jarang terjadi pada anak-anak. Tetapi di India, pasien pemfigus vulgaris lebih banyak terjadi pada usia muda. Ras Yahudi, terutama Yahudi Ashkenazi memiliki kerentanan terhadap pemfigus vulgaris. Di Afrika Selatan, pemfigus vulgaris lebih banyak terjadi pada populasi India daripada warga kulit hitam dan kaukasia. Kasus pemfigus lebih jarang ditemukan di negara-negara barat (Wojnarowska dan Venning, 2010).Predisposisi pemfigus terkait dengan faktor genetik. Anggota keluarga generasi pertama dari penderita pemfigus lebih rentan terhadap penyakit ini daripada kelompok kontrol dan memiliki antibodi antidesmoglein sirkulasi yang lebih tinggi. Genotip MHC kelas II tertentu sering ditemukan pada pasien pemfigus vulgaris dari semua ras. Alela subtype HLA-DRB1 0402 dan DRB1 0503 memberi risiko terjadinya pemfigus dan menyebabkan adanya perubahan struktural pada ikatan peptide, berpengaruh pada presentasi antigen dan pengenalan oleh sel T. Di Inggris dan India, pasien dengan haplotip desmoglein tertentu juga memiliki risiko pemfigus vulgaris dan hal ini tampaknya menambah efek yang diakibatkan oleh HLA-DR. Kerentanan juga dapat disebabkan pengkodean immunoglobulin oleh gen atau oleh gen dalam pemrosesan pada antigen HLA kelas I (Wojnarowska dan Venning, 2010).Terdapat beberapa klasifikasi pemfigus yang dapat dilihat dalam gambar berikut ini :

Gambar 2.1 Klasifikasi Pemfigus

Sumber : Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 8th Edition

Identifikasi target antigen spesifik untuk autoantibodi pada penyakit bula autoimun melibatkan penelitian mengenai berbagai komponen desmosome dan kompleks adhesi yang menghubungkan dermis-epidermis. Pemfigus dapat terjadi pada pasien yang memiliki berbagai jenis gangguan lainnya yang dikarakteristikkan dengan gangguan iminologis tertentu. Timoma atau miastenia gravis dilaporkan terdapat pada beberapa pasien pemfigus. Pemfigus juga dapat terjadi pada pasien lupus eritematosus. Pemfigus dilaporkan terjadi pada pasien dengan penyakit limfoproliferatif seperti tumor Castleman. DNA virus terdeteksi pada beberapa biopsy kulit atau sel mononuclear dari sampel darah perifer pasien pemfigus dan dapat muncul bersamaan dengan infeksi HIV. Penelitian epidemiologis pada pasien pemfigus vulgaris di Iran menunjukkan adanya korelasi positif dengan penggunaan kontrasepsi oral dan paparan pestisida serta kemungkinan efek protektif dari kebiasaan merokok terhadap kejadian pemfigus vulgaris (Wojnarowska dan Venning, 2010).

2.3 Epidemiologi

2.3.1 Insidensi

Secara global, insidensi pemfigus vulgaris tercatat sebanyak 0.5-3.2 kasus per 100.000 populasi. Kejadian pemfigus vulgaris mewakili 70% dari seluruh kasus pemfigus dan merupakan penyakit bula autoimun yang tersering di negara-negara timur, seperti India, Malaysia, China, dan Timur Tengah (Wojnarowska dan Venning, 2010). Insidensi PV meningkat pada populasi keturunan Yahudi Ashkenazi dan Mediterania, kecenderungan familial ini merupakan faktor predisposisi genetik pada kejadian pemfigus vulgaris (Zeina, 2011). Predominansi etnis ini tidak ada dalam kasus pemfigus foliaseus (PF). Karena itu, di area dimana terdapat dominasi kelompok keturunan Yahudi, Timur Tengah, dan Mediterania, rasio PV : PF cenderung lebih tinggi. Sebagai contoh, di New York, Los Angeles, dan Kroasia, rasio PV : PF sebesar 5 : 1, di Iran 12:1, sedangkan di Finlandia hanya 0.5 : 0.1, dan di Singapura 2:1. Insidensi pemfigus vulgaris bervariasi berdasarkan lokasi. Di Jerussalem, insidensi PV diperkirakan 1,6 kasus per 100.000 populasi per tahun dan di Iran 10 kasus per 100.000 populasi, Finlandia jauh lebih rendah 0,76 kasus per per juta populasi. Di Prancis dan Jerman, 1 kasus per juta populasi per tahun (Stanley, 2012).2.3.2 Mortalitas dan Morbidias

Pemfigus vulgarisadalah penyakit mukokutaneus autoimun yang berpotensi mengancam jiwa dengan mortalitas sebesar 5-15%. Mortalitas pasien pemfigus vulgaris tiga kali lebih tinggi daripada populasi pada umumnya, Komplikasi sekunder terkait dengan penggunaan kortikosteroid dosis tinggi. Morbiditas dan mortalitas terkait dengan luas lesi, dosis maksimum steroid sistemik yang diperlukan untuk induksi remisi, dan adaya penyakit penyerta. Prognosis semakin buruk pada pasien dengan pemfigus vulgaris ekstensif dan pasien usia tua. Pemfigus vulgaris melibatkan lesi pada jaringan mukosa pada 50-70% pasien. Hal ini menyebabkan terbatasnya asupan nutrisi karena disfagia. Bula dan erosi akibat bula yang pecah bersifat nyeri sehingga membatasi aktivitas penderita (Zeina, 2011).2.4 Patofisiologi

2.4.1 Struktur Desmosom

Penting untuk terlebih dahulu memahami fungsi desmosom untuk dapat selanjutnya memahami patofisiologi pemfigus vulgaris. Desmosom (atau maculae adherens) merupakan organel yang bertanggung jawab terhadap perlekatan antarsel pada keratinosit. Bagian ekstraselulernya, yaitu desmoglea, tersusun dari glikoprotein perlekatan transmembran yang merupakan bagian dari cadherin, meliputi desmoglein dan desmocollin. Bagian intraseluler, plak desmosomal, memiliki dua kelompok protein. Kelompok pertama adalah kelompok plakin (desmoplakin, envoplakin, periplakin, plectin), yang berikatan pada filamen sitokeratin). Kelompok kedua adalah plakoglobin dan plakofilin, yang berikatan pada area intraseluler cadherin. Antibodi pemfigus berikatan dengan antigen pada desmosom dan menyebabkan akantolisis (Chan, 2002).Gambar berikut ini menunjukkan ilustrasi komponen molekuler pada keratinosit yang terdiri dari desmosom, desmoplakin, Dsg1, Dsg3, N. amino terminal, plakoglobin, plakophilin.

Gambar 2.2 Ilustrasi komponen molekuler pada keratinosit

Sumber : Rooks Textbook of Dermatology 8th edition

2.4.2 Antibodi Pemfigus Vulgaris

Antibodi terbanyak pada penyakit pemfigus vulgaris bersifat melawan Dsg3. Antibodi pemfigus berikatan dengan domain ekstraseluler pada region amino terminal Desmoglein 3 (Dsg3) yang secara langsung mempengaruhi cadherin desmosomal. Desmoglein 3 ditemukan pada desmosom dan semua membran sel keratinosit, terutama bagian bawah epidermis dan paling kuat diekspresikan pada mukosa bukal serta kulit kepala. Sebaliknya, pola ekspresi antigen desmoglein 1 (Dsg1) yang banyak dijumpai pada pemfigus foliaseus banyak ditemukan di epidermis, terutama lapisan atas dan terekspresi dengan sangat lemah pada mukosa (Wojnarowska dan Venning, 2010). Adanya antibodi terhadap Dsg1 dn Dsg3 berhubungan dengan manifestasi klinis berupa lesi mukokutaneus, jika autoantibodi hanya melawan Dsg3, lesi dominan terdapat pada mukosa. Baik autoimunitas humoral maupun seluler penting dalam patogenesis lesi kulit. Antibodi dapat mengakibatkan akantolisis, walaupun tanpa keterlibatan komplemen dan sel-sel radang. IgG1 dan IgG4 autoantibodi terhadap Dsg3 ditemukan pada pasien PV, tetapi beberapa data penelitian menunjukkan bahwa IgG4 lah yang bersifat paling patogenik. Plasminogen activator berhubungan dengan terjadinya akantolisis yang dimediasi antibodi. Sel T yang terlbat adalah sel CD4 ./ yang mensekresikan Th2-like-cytokine profiles. Sel Th1 juga terlibat dalam produksi antibodi pada penyakit kronis. IgG ditemukan baik pada kulit normal maupun sakit. Deposit C3 tampak lebih banyak pada sel-sel akantolitik (Harman et al, 2002).Terbentuknya bula pada pemfigus vulgaris disebabkan oleh ikatan autoantibodi IgG di permukaan molekul keratinosit. Antibodi pemfigus vulgaris ini akan berikatan dengan desmosom keratinosit dan area bebas desmosom pada membran keratinosit. Ikatan autoantibodi megakibatkan hilangnya perlekatan antarsel, atau disebut dengan akantolisis (Zeina, 2011).Antigen PV (130-kD transmembrane desmosomal glycoprotein) menunjukkan adanya homologi dengan molekul adhesi sel. Banyak penelitian yang mengindikasikan adanya predisposisi genetik pada pemvigus vulgaris. Analisis statistik menunjukkan kecenderungan distribusi antigen HLA. Sebagian besar pasien memiliki fenotip HLA DR4 atau DR8. Adanya fragmen restriksi HLA-DQ telah teridentifikasi pada beberapa pasien pemfigus vulgaris (Harman, et al 2002). Klasifikasi penyakit imonobulosa intraepidermal secara imunopatologis dan imunogenetik dapat dilihat dalam tabel berikut ini :Ta

Search related