A. DEFINISI

Suatu infeksi kronik pada telinga tengah dan kavitas mastoid, dengan

discharge yang keluar berulang atau otorrhoea melalui perforasi membran

timpani. 1 Secret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. Dulu

kita kenal sebagai otitis media perforata (OMP). Orang awam biasa

menyebutnya congek. 2

Otitis media supuratif kronik tipe maligna adalah OSMK yang disertai

dengan kolesteatoma. OSMK ini dikenal dengan OSMK tipe bahaya atau

OSMK tipe tulang, perforasi pada OSMK tipe bahaya letaknya marginal atau

atik, kadang-kadang terdapat kolesteatoma dengan perforasi sub total.

Kolesteatoma adalah suatu kista epiterial yang berisi deskuamasi epitel

(keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma

bertambah besar. 2

B. ANATOMI

Gb.1 Anatomi Telinga

1

Telinga tengah berbentuk kubus dengan: 2

- Batas luar : membrane timpani

- Batas depan : tuba eustachius

- Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)

- Batas belakang : aditus et antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

- Batas atas : tegmen timpani (meningen/otak)

- Batas dalam : berturut-turut dari atas kebawah kanalis semisirkularis

horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar

(round window) dan promontorium.

Gb.2 Anatomi Telinga Tengah

Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila diliat dari arah liang

telingan dan terlihat obliq terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars

flaksida, sedangkan bagian bawah pars tensa. Pada pars flaksida terdapat daerah

yang disebut atik. Ditempat ini terdapat aditus ad antrum yaitu lubang yang

menghubungkan telinga tengah dengan antrum mastoid. 2

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani

disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light)

kearah bawah yaitu pada pukul 7 pada membrane timpani kiri dan pada pukul 5

pada membrane timpani kanan. Reflek cahaya (cone of light) ialah cahaya dari

luar yang dipantulkan oleh membrane timpani. Di membran timpani terdapat 2

2

macam serabut, sirkular dan radier. Serabut inilah yang menimbulkan cahaya

berupa kerucut. Secara klinis reflek cahaya ini dinilai, misalnya bila letak reflek

cahaya mendatar berarti terdapat gangguan pada tuba eustachius. 2

Membrane timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah

dari prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo,

sehingga didapatkan bagian atas depan, atas belakang, bawah depan serta bawah

belakang, untuk menyatakan letak perforasi membrane timpani. 2

Gb.3 Membra Timpani

Kavum timpani terdiri dari : 3,4

1. Tulang-tulang pendengaran ( maleus, inkus, stapes).

2. Dua otot.

3. Saraf korda timpani.

4. Saraf pleksus timpanikus.

Tulang-tulang pendengaran terdiri dari : 3,4

1. Malleus ( hammer / martil).

2. Inkus ( anvil/landasan)

3. Stapes ( stirrup / pelana)

3

Malleus 

Malleus adalah tulang yang paling besar diantara semua tulang-tulang

pendengaran dan terletak paling lateral, leher, prosesus brevis (lateral), prosesus

anterior, lengan (manubrium). panjangnya kira-kira 7,5 sampai 9,0 mm. Kepala

terletak pada epitimpanum atau didalam rongga atik, sedangkan leher terletak

dibelakang pars flaksida membran timpani. Manubrium terdapat didalam

membrane timpani, bertindak sebagai tempat perlekatan serabut-serabut tunika

propria. Ruang antara kepala dari maleus dan membran Shrapnell dinamakan

Ruang Prussak. Maleus ditahan oleh ligamentum maleus anterior yang melekat ke

tegmen dan juga oleh ligamentum lateral yang terdapat diantara basis prosesus

brevis dan pinggir lekuk Rivinus. 4

Incus

Inkus terdiri dari badan inkus ( corpus) dan 2 kaki yaitu : prosesus brevis

dan prosesus longus. Sudut antara prosesus brevis dan longus membentuk sudut

lebih kurang 100 derajat. Inkus berukuran 4,8 mm x 5,5 mm pada pinggir dari

corpus, prosesus longus panjangnya 4,3 mm-5,5 mm. Inkus terletak pada

epitimpanum, dimana prosesus brevis menuju antrum, prosesus longus jalannya

sejajar dengan manubrium dan menuju ke bawah. Ujung prosesus longus

membengkok kemedial merupakan suatu prosesus yaitu prosesus lentikularis.

Prosesus ini berhubungan dengan kepala dari stapes. Maleus dan inkus bekerja

sebagai satu unit, memberikan respon rotasi terhadap gerakan membran timpani

melalui suatu aksis yang merupakan suatu garis antara ligamentum maleus

anterior dan ligamentum inkus pada ujung prosesus brevis. Gerakan-gerakan

tersebut tetap dipelihara berkesinambungan oleh inkudomaleus. Gerakan rotasi

tersebut diubah menjadi gerakan seperti piston pada stapes melalui sendi

inkudostapedius. 4

Stapes 

Merupakan tulang pendengaran yang teringan, beratnya hanya 2,5 mg,

tingginya 4mm-4,5 mm. Stapes terdiri dari kepala, leher, krura anterior dan

4

posterior dan telapak kaki ( foot plate), yang melekat pada foramen ovale dengan

perantara ligamentum anulare. 4

Tendon stapedius berinsersi pada suatu penonjolan kecil pada permukaan

posterior dari leher stapes. Kedua krura terdapat pada bagian leher bawah yang

lebar dan krura anterior lebih tipis dan kurang melengkung dari pada posterior.

Kedua berhubungan dengan foot plate yang biasanya mempunyai tepi superior

yang melengkung, hampir lurus pada tepi posterior dan melengkung di anterior

dan ujung posterior. panjang foot plat e 3 mm dan lebarnya 1,4 mm, dan terletak

pada fenestra vestibuli dimana ini melekat pada tepi tulang dari kapsul labirin oleh

ligamentum anulare Tinggi stapes kira-kira 3,25 mm. 4

Otot-otot pada kavum timpani.

Terdiri dari : otot tensor timpani ( muskulus tensor timpani) dan otot

stapedius ( muskulus stapedius) Otot tensor timpani adalah otot kecil panjang

yang berada 12 mm diatas tuba eustachius. Otot ini melekat pada dinding

semikanal tensor timpani. Kanal ini terletak diatas liang telinga bagian tulang dan

terbuka kearah liang telinga sehingga disebut semikanal. Serabut -serabut otot

bergabung dan menjadi tendon pada ujung timpanisemikanal yang ditandai oleh

prosesus kohleoform. Prosesus ini membuat tendon tersebut membelok kearah

lateral kedalam telinga tengah. Tendon berinsersi pada bagian atas leher maleus.

Muskulus tensor timpani disarafi oleh cabang saraf kranial ke 5. kerja otot ini

menyebabkan membran timpani tertarik kearah dalam sehingga menjadi lebih

tegang dan meningkatkan frekuensi resonansi system penghantar suara serta

melemahkan suara dengan freksuensi rendah. 4

Otot stapedius adalah otot yang relatif pendek. Bermula dari dalam

kanalnya didalam eminensia piramid, serabut ototnya melekat ke perios kanal

tersebut. Serabut-serabutnya bergabung membentuk tendon stapedius yang

berinsersi pada apek posterior leher stapes. M. Stapedius disarafi oleh salah satu

cabang saraf kranial ke 7 yang timbul ketika saraf tersebut melewati m. stapedius

tersebut pada perputarannya yang kedua. Kerja m.stapedius menarik stapes ke

posterior mengelilingi suatu pasak pada tepi posterior basis stapes. Keadaan ini

5

stapes kaku, memperlemah transmisi suara dan meningkatkan frekuensi resonansi

tulang-tulang pendengaran. 4

Saraf Korda timpani

Merupakan cabang dari nervus fasialis masuk ke kavum timpani dari

kanalikulus posterior yang menghubungkan dinding lateral dan posterior. Korda

timpani memasuki telinga tengah bawah pinggir posterosuperior sulkus timpani

danberjalan keatas depan lateral keprosesus longus dari inkus dan kemudian ke

bagian bawah leher maleus tepatnya diperlekatan tendon tensor timpani. Setelah

berjalan kearah medial menuju ligamentum maleus anterior, saraf ini keluar

melalui fisura petrotimpani. Korda timpani juga mengandung jaringan sekresi

parasimpatetik yang berhubungan dengan kelenjar ludah sublingual dan

submandibula melalui ganglion submandibular. Korda timpani memberikan

serabut perasa pada 2/3 depan lidah bagian anterior. 4

Saraf fasial

Saraf fasial terutamaterdiri dari dua komponen yang berbeda, yaitu : 4

1. Saraf motorik untuk otot-otot yang berasal dari lengkung brankial kedua

(faringeal) yaitu otot ekspresi wajah, stilohioid, posterior belly m.

Digastrik dan m. stapedius.

2. Saraf intermedius yang terdiri dari saraf sensori dan sekretomotor

parasimpatetis preganglionik yang menuju ke semua glandula wajah

kecuali parotis.

Vaskularisasi kavum timpani

Pembuluh-pembuluh darah yang memberikan vaskularisasi kavum timpani

adalah arteri-arteri kecil yang melewati tulang yang tebal. Sebagian besar

pembuluh darah yang menuju kavum timpani berasal dari cabang arteri karotis

eksterna. Pada daerah anterior mendapat vaskularisasi dari a. timpanika anterior,

yang merupakan cabang dari a. maksilaris interna yang masuk ke telinga tengah

6

melalui fisura petrotimpanika. Pada daerah posterior mendapat vaskularisasi dari

a. timpanika psoterior, yang merupakan cabang dari a. mastoidea yaitu a.

stilomastoidea. Pada daerah superior mendapat perdarahan dari cabang a.

meningea media juga a. petrosa superior, a. timpanika superior dan ramus

inkudomalei. Pembuluh vena kavum timpani berjalan bersama-sama dengan

pembuluh arteri menuju pleksus venosus pterigoid atau sinus petrosus superior.

Pembuluh getah bening kavum timpani masuk ke dalam pembuluh getah bening

retrofaring atau ke nodulus limfatikus parotis. 4

Tuba Eustachius

Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani.

bentuknya seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan

kavum timpani dengan nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36

mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah 13 dan pada anak

dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm. 2,4

Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu : 4

1. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian).

2. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).

Bagian tulang sebelah lateral berasal dari dinding depan kavum timpani,

dan bagian tulang rawan medial masuk ke nasofaring. Bagian tulang rawan ini

berjalan kearah posterior, superior dan medial sepanjang 2/3 bagian keseluruhan

panjang tuba (4 cm), kemudian bersatu dengan bagian tulang atau timpani.

Tempat pertemuan itu merupakan bagian yang sempit yang disebut ismus. Bagian

tulang tetap terbuka, sedangkan bagian tulang rawan selalu tertutup dan berakhir

pada dinding lateral nasofaring. Pada orang dewasa muara tuba pada bagian

timpani terletak kira-kira 2-2,5 cm, lebih tinggi dibanding dengan ujungnya

nasofaring. Pada anak-anak, tuba pendek, lebar dan letaknya mendatar maka

infeksi mudah menjalar dari nasofaring ke telinga tengah. Tuba dilapisi oleh

mukosa saluran nafas yang berisi sel-sel goblet dan kelenjar mucus dan memiliki

lapisan epitel bersilia didasarnya. Epitel tuba terdiri dari epitel selinder berlapis

7

dengan sel selinder. Disini terdapat silia dengan pergerakannya ke arah faring.

Sekitar ostium tuba terdapat jaringan limfosit yang dinamakan tonsil tuba. 2,4

Otot yang berhubungan dengan tuba eustachius yaitu : 4

1. M. tensor veli palatini

2. M. elevator veli palatini

3. M. tensor timpani

4. M. salpingofaringeus

Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga yaitu mempertahankan

keseimbangan tekanan udara didalam kavum timpani dengan tekanan udara luar,

drenase sekret dari kavum timpani ke nasofaring dan menghalangi masuknya

sekret dari nasofaring ke kavum timpani. 2,4

Prosesus Mastoideus

Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke

kaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding

lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada

daerah ini. Pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum. Aditus

antrum mastoid adalah suatu pintu yang besar iregular berasal dari

epitisssmpanum posterior menuju rongga antrum yang berisi udara, sering disebut

sebagai aditus ad antrum. Dinding medial merupakan penonjolan dari kanalis

semisirkularis lateral. Dibawah dan sedikit ke medial dari promontorium terdapat

kanalis bagian tulang dari n. fasialis. Antrum mastoid adalah sinus yang berisi

udara didalam pars petrosa tulang temporal. Berhubungan dengan telinga tengah

melalui aditus dan mempunyai sel-sel udara mastoid yang berasal dari dinding-

dindingnya. 4

Antrum sudah berkembang baik pada saat lahir dan pada dewasa

mempunyai volume 1 ml, panjang dari depan kebelakang sekitar 14 mm, daria

atas kebawah 9mm dan dari sisi lateral ke medial 7 mm. Dinding medial dari

antrum berhubungan dengan kanalis semisirkularis posterior dan lebih ke dalam

dan inferiornya terletak sakus endolimfatikus dan dura dari fosa kranii posterior.

Atapnya membentuk bagian dari lantai fosa kranii media dan memisahkan antrum

8

dengan otak lobus temporalis. Dinding posterior terutama dibentuk oleh tulang

yang menutupi sinus. Dinding lateral merupakan bagian dari pars skumosa tulang

temporal dan meningkat ketebalannya selama hidup dari sekitar 2 mm pada saat

lahir hingga 12-15 mm pada dewasa. Prosesus mastoid sangat penting untuk

sistem pneumatisasi telinga. Pneumatisasi didefinisikan sebagai suatu proses

pembentukan atau perkembangan rongga-rongga udara didalam tulang temporal,

dan sel-sel udara yang terdapat didalam mastoid adalah sebagian dari sistem

pneumatisasi yang meliputi banyak bagian dari tulang temporal. Sel-sel prosesus

mastoid yang mengandung udara berhubungan dengan udara didalam telinga

tengah. Bila prosesus mastoid tetap berisi tulang-tulang kompakta dikatakan

sebagai pneumatisasi jelek dan sel-sel yang berpneumatisasi terbatas pada daerah

sekitar antrum. 4

C. KLASIFIKASI

OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu : 2,4

1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen.

Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau

pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan

penyakit. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama

patensi tuba eustachius, infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa

terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang

rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan

derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous.

Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel,

metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar

yang jelek. 2,4

Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:

a. Penyakit aktif

Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya

didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius,

atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui lia ng telinga luar.

9

Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi

bervariasi dari sebesar jarum sampai perforasi subtotal pada pars tensa.

Jarang ditemukan polip yang besar pada liang telinga luas. Perluasan

infeksi ke sel-sel mastoid mengakibatkan penyebaran yang luas dan

penyakit mukosa yang menetap harus dicurigai bila tindakan konservatif

gagal untuk mengontrol infeksi, atau jika granulasi pada mesotimpanum

dengan atau tanpa migrasi sekunder dari kulit, dimana kadang-kadang

adanya sekret yang berpulsasi diatas kuadran posterosuperior. 4

b. Penyakit tidak aktif

Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering

dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa

tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau

suatu rasa penuh dalam telinga. 4

Faktor predisposisi pada penyakit tubotimpani : 4

1. Infeksi saluran nafas yang berulang, alergi hidung, rhinosinusitis

kronis.

2. Pembesaran adenoid pada anak, tonsilitis kronis.

3. Mandi dan berenang dikolam renang, mengkorek telinga dengan alat

yang terkontaminasi.

4. Malnutrisi dan hipogammaglobulinemia.

5. Otitis media supuratif akut yang berulang.

2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya.

Penyakit atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya

dengan terbentuknya kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin

sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa amorf,

konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel

bertatah yang telah nekrotis. 2,4

10

Tabel Perbedaan Antara Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) Benigna &

Maligna 5

D. ETIOLOGI

Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada

anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari

nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah

melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan

faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Down’s

syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang

merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Faktor Host

yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi

immun sistemik. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan

cell- mediated (seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat

manifest sebagai sekresi telinga kronis. 3,4

Penyebab OMSK antara lain: 4,5

1. Lingkungan

Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas,

tetapi mempunyai hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan

sosioekonomi, dimana kelompok sosioekonomi rendah memi liki insiden

yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan

dengan kesehatan secara umum, diet, tempat tinggal yang padat.

11

2. Genetik

Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama

apakah insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang

dikaitkan sebagai faktor genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil

pada penderita otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer

atau sekunder.

3. Otitis media sebelumnya.

Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan

dari otitis media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak

diketahui factor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang

lainnya berkembang menjadi keadaan kronis

4. Infeksi

Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mu kosa telinga tengah

hamper tidak bervariasi pada otitis media kronik yang aktif menunjukan

bahwa metode kultur yang digunakan adalah tepat. Organisme yang

terutama dijumpai adalah Gram- negatif, flora tipe-usus, dan beberapa

organisme lainnya.

5. Infeksi saluran nafas atas

Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi

saluran nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga

tengah menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme

yang secara normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan

pertumbuhan bakteri.

6. Autoimun

Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih

besarterhadap otitis media kronis.

7. Alergi

Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih

tinggi dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya

sebagian penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau

12

bakteria atau toksin-toksinnya, namun hal ini belum terbukti

kemungkinannya.

8. Gangguan fungsi tuba eustachius.

Pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering tersumbat

oleh edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder

masih belum diketahui. Pada telinga yang inaktif berbagai metode telah

digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba eustachius dan umumnya

menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan negatif

menjadi normal.

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi

membran timpani menetap pada OMSK : 4

- Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang

mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut.

- Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan

spontan pada perforasi.

- Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui

mekanisme migrasi epitel.

- Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami

pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani.

Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.

Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga

tengah supuratif menjadi kronis majemuk, antara lain : 4

- Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.

- Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.

- bstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total

- Perforasi membran timpani yang menetap.

- Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap

lainya pada telinga tengah.

13

- Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. Hal ini

dapat disebabkan oleh jaringan parut, penebalan mukosa, polip,

jaringan granulasi atau timpanosklerosis.

- Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten

di mastoid.

- Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau

perubahan mekanisme pertahanan tubuh.

E. PATOFISIOLOGI

Otitis Media Supuratif Kronik tipe Maligna yaitu Suatu infeksi kronik

pada telinga tengah dan kavitas mastoid, dengan discharge yang keluar

berulang atau otorrhoea melalui perforasi membrane timpani. 1 yang disertai

dengan kolesteatoma. 1,2

Kolesteatoma adalah suatu kista epiterial yang berisi deskuamasi

epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga

kolesteatoma bertambah besar. 2

Kolesteatoma dapat dibagi atas dua jenis : 2,4

1. Kolesteatoma kongenital yang terbentuk pada masa embrionik dan

ditemukan pada telinga dengan membrane timpani utuh tanpa tanda-

tanda infeksi. Lokasi kolesteatom biasanya terletak di kavum timpani,

daerah petrosus mastoid atau di cerebellopontin angle. Kolesteatoma di

cerebellopontin angle sering ditemukan secara tidak sengaja oleh ahli

saraf.

2. Kolesteatoma akuisital, yang terbentuk setelah anak lahir., jenis ini

terbagi atas dua :

a. Kolesteatoma akuisital primer

Kolesteatoma yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membrane

timpani. Kolesteatoma timbul akibat terjadi proses invaginasi dari

membrane timpani pars flasida karena adanya tekanan negative di telinga

tengah akibat gangguan tuba (teori invaginasi)

14

b. Kolesteatoma akuisital sekunder

Kolesteatoma terbentuk setelah adanya perforasi membran timpani.

Kolesteatom terbentuk sebagai akibat dari masuknya epitel kulit dari

liang telinga (teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum

timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama (teori metaplasi).

Banyak teori yang diajukan sebagai penyebab kolesteatom didapat primer,

tetapi sampai sekarang belum ada yang bisa menunjukan penyebab yang

sebenarnya.

Teori-teori itu antara lain : 4

1. Tekanan negatif dalam atik, menyebabkan invaginasi pars flasida

danpembentukan kista.

2. Metaplasia mukosa telinga tengah dan atik akibat infeksi

3. Hiperplasia invasif diikuti terbentuknya kista dilapisan basal epidermis

pars flasida akibat iritasi oleh infeksi.

4. Sisa-sisa epidermis kongenital yang terdapat di daerah atik.

5. Hiperkeratosis invasif dari kulit liang telinga bagian dalam

Massa kolesteatoma ini akan menekan dan mendesak organ disekitarnya

serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap

tulang diperhebat oleh karena pembentukan reaksi asam oleh pembusukkan

bakteri. Proses nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti

labirinitis, meningitis dan abses otak.2

Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk tempat pertumbuhan

kuman (infeksi), yang paling sering adalah proteus dan pseudomonas aeruginosa.

Sebaliknya, infeksi dapat memicu respon imun local yang mengakibatkan

produksi berbagai mediator inflamasi dari berbagai sitokin. Sitokin yang

diidentifikasi terdapat pada matrik kolesteatoma adalah interleukin-1 (IL-1),

interleukin-6, tumor necrosis factor-a (TNF-a) dan transforming growth factor

(TGF). Zat-zat ini dapat menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatoma

bersifat hiperproliferatif, destruktif dan mampu berangiogenesis. 2

15

Jenis perforasi membrane timpani : 2

Ada 3 tipe perforasi membran timpani berdasarkan letaknya, yaitu :

1. Perforasi sentral (sub total).

Letak perforasi di sentral dan pars tensa membran timpani. Seluruh

tepi perforasi masih mengandung sisa membran timpani.

2. Perforasi marginal.

Sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan anulus atau

sulkus timpanikum.

3. Perforasi atik.

Letak perforasi di pars flaksida membran timpani, berhubungan

dengan primary acquired cholesteatoma.

F. PENEGAKKAN DIAGNOSA

1. Anamnesa

1. Telinga berair (otorrhoe)

Sekret bersifat purulen ( kental, putih) atau mukoid ( seperti air

dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan

oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada

OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk

yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh

perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekretbiasanya hilang

timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi  saluran

nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau

berenang. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adanya sekret

telinga. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi

kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-

keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur

mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya

lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan

dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda

16

adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair

tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis. 1,4

2. Gangguan pendengaran

Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran.

Biasanyadijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran.

Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat

hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat

bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila tidak dijumpai kolesteatom,

tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai tulang

pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang

pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db.

Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran

timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga

tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat

karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga

kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang

pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati.

Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan

berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat

(foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis

supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat,

hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi kohlea. 1,4

3. Otalgia ( nyeri telinga)

Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada

merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat

karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman

komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter

atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri

telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder.

17

Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti

Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis. 1,4

4. Vertigo

Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius

lainnya. Keluhanvertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya

fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang

timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau

pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena

perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih

mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam

labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi

akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius,

karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid

ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin

berlanj ut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus

OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan

positif dan negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat

diteruskan melalui rongga telinga tengah. 1,4

2. Pemeriksaan otoscopy

Terdapat tanda klinik perforasi membrane timpani marginal atau

atik. Tanda ini biasanya merupakan tanda dini dari OMSK tipe bahaya,

sedangkan pada kasus yang sudah lanjut dapat terlihat abses atau fistel

retroaurikular, polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang

berasal dari dalam telinga tengah. Terlihat kolesteatom pada telinga

tengah. 1,4

3. Pemeriksaan Audiometri

Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati

tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural,

18

beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani

serta keutuhan dan mobilitas sistim penghantaran suara ditelinga tengah.

Paparela, Brady dan Hoel (1970) melaporkan pada penderita OMSK

ditemukan tuli sensorineural yang dihubungkan dengan difusi produk

toksin ke dalam skala timpani melalui membran fenstra rotundum,

sehingga menyebabkan penurunan ambang hantaran tulang secara

temporer/permanen yang pada fase awal terbatas pada lengkung basal

kohlea tapi dapat meluas kebagian apek kohlea. Gangguan pendengaran

dapat dibagi dalam ketulian ringan, sedang, sedang berat, dan ketulian

total, tergantung dari hasil pemeriksaan ( audiometri atau test berbisik).

Derajat ketulian ditentukan dengan membandingkan rata-rata kehilangan

intensitas pendengaran pada frekuensi percakapan terhadap skala ISO

1964 yang ekivalen dengan skala ANSI 1969. Derajat ketulian dan nilai

ambang pendengaran menurut ISO 1964 dan ANSI 1969. 4

Derajat ketulian Nilai ambang pendengaran : 4

- Normal : -10 dB sampai 26 dB

- Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB

- Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB

- Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB

- Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB

- Tuli total : lebih dari 90 dB.

Evaluasi audimetri penting untuk menentukan fungsi konduktif dan

fungsi kohlea. Dengan menggunakan audiometri nada murni pada hantaran

udara dan tulang serta penilaian tutur, biasanya kerusakan tulang-tulang

pendengaran dapat diperkirakan, dan bisa ditentukan manfaat operasi

rekonstruksi telinga tengah untuk perbaikan pendengaran. Untuk melakukan

evaluasi ini, observasi berikut bias membantu : 4

1. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari

15-20 dB

19

2. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli

konduktif30-50 dB apabila disertai perforasi.

3. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang

masih utuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB.

4. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun

keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah.

Pemeriksaan audiologi pada OMSK harus dimulai oleh penilaian

pendengarandengan menggunakan garpu tala dan test Barani. Audiometri

tutur dengan maskingadalah dianjurkan, terutama pada tuli konduktif

bilateral dan tuli campur.

5. Pemeriksaan Radiologi.

a. Proyeksi Schuller

Memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan

atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi

sinus lateral dan tegmen.

b. Proyeksi Mayer atau Owen,

Diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak

gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui

apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.

c. Proyeksi Stenver

Memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang

lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan

kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam

potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran.

d. Proyeksi Chause III

Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat

memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan

atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena

kolesteatom.

20

6. Kultur

TANDA KLINIS

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna : 4

1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular

2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum

timpani.

3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom)

4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

G. TERAPI

Prinsip dari OMSK tibe maligna adalah pembedahan yaitu

mastoidektomi. Terapi konservatif medikamentosa hanyalah merupakan terapi

sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses sebaiknya

dilakukan tersendiri sebelum mastoidektomi.

I. Terapi Pembedahan

Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat

dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau

maligna, antara lain: 2

1. Mastoidektomi sederhana (Simple mastoidectomy)

Operasi ini dilakukan pada OSMK tipe aman atau benigna yang

dengan pengobatan konservatif tidak sembuh. Dengan tindakan operasi ini

dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik. Tujuannya

adalah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. Pada operasi ini

fungsi pendengaran tidak diperbaiki. 2

2. Mastoidektomi radikal

Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe maligna dengan infeksi atau

kolesteatoma yang sudah menyabar luas. Pada operasi ini rongga mastoid

dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding

batas antara liang telinga luar dan tengah dengan rongga mastoid

21

diruntuhkan, sehingga ketiga daerah tersebut menjadi satu ruangan. Tujuan

operasi ini adalah untuk membuang jaringan patologik dan mencegah

komplikasi ke intracranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki. Kerugian

operasi ini adalah pasien tidak diperbolehkan berenang. Pasien harus datang

teratur untuk kontrol. 2

3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

Operasi ini dilakukan pada OMSk dengan kolesteatoma di daerah

atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid

dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan. Tujuan operasi

ini adalah untuk membuang jaringa patologik dari rongga mastoid, dan

mempertahankan pendengaran yang masih ada. 2

4. Miringoplasti

Operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan,

dikenal dengan timpanoplasti tipe I. Rekonstruksi hanya dilakukan pada

membran timpani. Tujuan operasi ini ialah untuk mencegah berulangnya

infeksi telinga tengah pada OMSK tipe aman dengan perforasi menetap.

Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman atau benigna yang sudah

tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi

membrane timpani. 2

5. Timpanoplasti

Operasi ini dikerjakan pada OMSK tipe aman dengan kerusakan

yang lebih berat atau OMSK tipe aman/benigna yang tidak bisa

ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa. Tujuan operasi ialah

untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. Pada

operasi ini selain rekonstruksi membrane timpani sering kali harus

dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk

rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah

timpanoplasti tipe II, III, IV, dan V. sebelum rekostruksi dikerjakan lebih

dulu dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa

mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis. Tidak jarang pula

22

operasi ini terpaksa dilakukan dua tahap dengan jarak waktu 6 s/d 12

bulan. 2

6. Pendekatan ganda timpanoplasti (Combined approach

tympanoplasty)

Operasi ini merupakan teknik timpanoplasti yang dikerjakan pada

kasus OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi

yang luas. Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta

memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal

(tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga). Membersihkan

kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui

dua jalan (combined approach) yaitu melalui liang telinga dan rongga

mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Teknik operasi ini pada

OMSK tipe bahaya belum disepakatioleh para ahli karena sering terjadi

kekambuhan kolesteatoma. 2

II. Terapi konservatif

Ada 3 cara terapi konservatif (medikamentosa) otitis media supuratif

kronik (OMSK) benigna, yaitu : 4

1. Obat pencuci telinga. Bahannya H2O2 3%. Berikan selama 3-5 hari.

Pengobatan ini kita berikan bila sekret telinga keluar terus-menerus.

2. Obat tetes telinga. Lanjutkan memberikan obat tetes telinga yang

mengandung antibiotik & kortikosteroid setelah sekret yang keluar telah

berkurang. Jangan berikan selama lebih 1-2 minggu secara berturut-turut.

Juga hindari pemberiannya pada otitis media supuratif kronik OMSK)

tenang. Hal ini disebabkan semua antibiotik tetes telinga bersifat ototoksik.

3. Obat antibiotik. Berikan antibiotik oral golongan ampisilin atau eritromisin

sebelum hasil tes resistensi obat kita terima. Berikan eritromisin jika pasien

alergi terhadap golongan penisilin. Berikan ampisilin asam klavulanat bila

terjadi resistensi ampisilin.

23

H. KOMPLIKASI

Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar (barrier) pertahanan

telinga tengah yang normal dilewati, sehingga memungkinkan infeksi

menjalar ke struktur disekitarnya. Pertahanan pertama ini adalah mukosa

kavum timpani yang juga seperti mukosa saluran napas, mampu melokalisir

nyeri. Bila sawar ini runtuh masih ada sawar yang kedua yaitu dinding tulang

kavum timpani dan mastoid. Bila sawar ini runtuh maka struktur lunak

disekitarnya akan terkena. Runtuhnya periosteum akan menyebabkan

terjadinya abses subperiosteal. Apabila infeksi mengarah kedalam, ke tulang

temporal, maka akan menyebabkan paresis nervus fasialis dan labirinitis. Bila

infeksi mengarah ke kranial, akan menyebabkan abses ekstradural,

tromboflebitis sinus lateralis, meningitis dan abses otak. Bila sawar tulang

terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi akan

terbentuk. 2

Adams dkk (1989) mengemukakan klasifikasi sebagai berikut : 2

A. Komplikasi ditelinga tengah :

1. Perforasi persisten

2. Erosi tulang pendengaran

3. Paralisis nervus fasial

B. Komplikasi telinga dalam

1. Fistel labirin

2. Labirinitis supuratif

3. Tuli saraf ( sensorineural)

C. Komplikasi ekstradural

1. Abses ekstradural

2. Trombosis sinus lateralis

3. Petrositis

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat

1. Meningitis

2. Abses otak

3. Hindrosefalus otitis

24

Shambough (2003) membagi komplikasi otitis media menjadi : 2

a. Komplikasi intratemporal

- Perforasi membrane timpani

- Mastoiditis akut

- Paresis n. Fasialis

- Labirinitis

- petrositis

b. Komplikasi ekstratemporal

- Abses subperiosteal

c. Komplikasi intracranial

- Abses otak

- Tromboplebitis

- Hidrosefalus otikus

- Empiema subdura

- Abses subdural/ ekstradura

Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3

macam lintasan : 4

1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak

2. Menembus selaput otak.

3. Masuk kejaringan otak.

1. Penyebaran ke selaput otak dapat terjadi akibat dari beberapa faktor

Melalui jalan yang sudah ada, seperti garis fraktur tulang temporal,

bagian tulang yang lemah atau defek karena pembedahan, dapat

memudahkan masuknya infeksi. Labirin juga dapat dianggap sebagai jalan

penyebaran yang sudah ada begitu telah terinfeksi, menyebabkan

mudahnya infeksi ke fosa kranii media. Jalan lain penyebaran ialah

melalui tromboflebitis vena emisaria menembus dinding mastoid ke dura

dan sinus durameter. Tromboflebitis pada susunan kanal haversian

25

merupakan osteitis atau osteomielitis dan merupakan faktor utama

penyebaran menembus sawar tulang daerah mastoid dan telinga tengah. 4

2. Penyebaran menembus selaput otak.

Dimulai begitu penyakit mencapai dura, menyebabkan

pakimeningitis. Dura sangat resisten terhadap penyebaran infeksi, akan

menebal, hiperemi, dan lebih melekat ketulang. Jaringan granulasi

terbentuk pada dura yang terbuka, dan ruang subdura yang berdekatan

terobliterasi. 4

3. Penyebaran ke jaringan otak.

Pembentukan abses biasanya terjadi pada daerah diantara ventrikel

dan permukaan korteks atau tengah lobus serebelum. Cara penyebaran

infeksi ke jaringan otak ini dapat terjadi baik akibat tromboflebitis atau

perluasan infeksi ke ruang Virchow Robin yang berakhir didaerah vaskular

subkortek.

26

KESIMPULAN

Suatu infeksi kronik pada telinga tengah dan kavitas mastoid, dengan

discharge yang keluar berulang atau otorrhoea melalui perforasi membrane

timpani. 1 yang disertai dengan kolesteatoma. OSMK ini dikenal dengan OSMK

tipe bahaya atau OSMK tipe tulang. 2

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna yaitu adanya Abses atau fistel

retroaurikular, jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari

kavum timpani, pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom)dan

foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

Prinsip Terapi dari OMSK tipe maligna adalah pembedahan, yaitu

mastoidektomi dg atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dg medikamentosa

hanya terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. 2004. Chronic Suppurative Otitis Media Burden

of Illness and Management Options. Child and Adolescent Health and

Development Prevention of Blindness and Deafness. Geneva, Switzerland

2. Djaafar. Z.A; Helmi; Restuti D.R. 2007. Kelainan Telinga Tengah pada Buku

Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Ed. 6, Pg:

64-86. Jakarta. FKUI

3. David Parry, MD et al. 2011. Chronic Suppurative Otitis Media. Diakses pada

tanggal 29 september 2012 dari

http://emedicine.medscape.com/article/859501-overview#showall

4. Muchtar, M. 2010. Otitis Media Supuratif Kronik. Diakses pada tanggal 30

september 2012 pada http://magneticmadihah.blogspot.com/2010/09/otitis-

media-supuatif-kronik-referat.html

5. Risky & Roni. 2012. Otitis Media Supuratif Kronik.

28