Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

REFERATFakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Obsessive-compulsive disorder = OCD

oleh:I KOMANG ADI SWARBHAWA, S.KedNIM. 06.55341.00284.09Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

2011BAB IPENDAHULUANSetiap orang seringkali memeriksa hingga dua kali untuk meyakinkan dirinya bahwa hal tersebut sudah dilakukannya dengan benar, misalnya memeriksa kompor sebelum pergi untuk memastikan bahwa kompor tersebut sudah benar-benar mati. Namun orang-orang yang memiliki kelainan obsesif-kompulsif (obsessive-compulsive disorder = OCD) memiliki kecenderungan untuk memeriksanya berulang-ulang kali, atau memiliki beberapa bentuk pikiran atau melakukan rutinitas/ritual secara berulang-ulang. Bentuk pikiran dan ritual seperti ini menyebabkan suatu distress dan sangat mempengaruhi kehidupan pasien OCD sehari-harinya.Menurut DSM-III, dikatakan OCD apabila terdapat obsesi atau kompulsi yang menjadi sumber distress yang signifikan atau gangguan , dan bukan terjadi karena gangguan mental yang lainnya. Obsesi atau kompulsi ini harus menyebabkan distress yang jelas, dialami lebih dari 1 jam per harinya, atau secara signifikan mengganggu fungsi kegiatan normal pasien sehari-hari, atau pekerjaan dan kehidupan sosialnya. DSM IV hanya menambahkan seseorang dengan OCD sadar bahwa obsesi atau kompulsi tersebut berlebihan atau tidak beralasan. OCD ini merupakan gangguan kecemasan yang cukup sering terjadi, dan seringkali tidak disadari oleh yang bersangkutan, yang bisa sangat mengganggu kehidupan sehari-hari, sampai fungsi vital pasien. Dalam tulisan ini, kami mencoba mengangkat tentang kelainan yang termasuk dalam anxiety disorder ini, diagnosis, dan penatalaksanaannya.BAB IITINJAUAN PUSTAKAMenurut DSM-III, dikatakan OCD apabila terdapat obsesi atau kompulsi yang menjadi sumber distress yang signifikan atau gangguan , dan bukan terjadi karena gangguan mental yang lainnya. Obsesi atau kompulsi ini harus menyebabkan distress yang jelas, dialami lebih dari 1 jam per harinya, atau secara signifikan mengganggu fungsi kegiatan normal pasien sehari-hari, atau pekerjaan dan kehidupan sosialnya. DSM IV hanya menambahkan seseorang dengan OCD sadar bahwa obsesi atau kompulsi tersebut berlebihan atau tidak beralasan.

Obsesi dedifinisikan sebagai bentuk pikiran atau suatu gambar atau suatu impuls yang persisten, berulang, yang dialami secara berulang-ulang dan tidak sesuai. Kompulsi merupakan perilaku yang dilakukan berulang-ulang (misalnya memeriksa pintu yang terkunci, mencuci tangan berulang kali, dll) atau suatu aksi mental (misalnya berhitung, mengulang kata-kata,dll) yang seseorang merasakan dirinya dikendalikan dalam melakukannya sebagai respon dari obsesi atau berdasarkan aturan baku.2.1. Epidemiologi OCD

Menurut beberapa penelitian, OCD merupakan kelianan jiwa keempat terbanyak setelah depresi, penyalahgunaan alcohol dan substansia lain, serta fobia social, dengan prevalensi seumur hidup dalam survey di masyarakat sekitar 2-3%. Prevalensi seumur hidup dapat bervariasi dari 0,7 per 100 jiwa di Taiwan hingga 2,5 per 100 di Puerto Rico. Beberapa penelitian juga menyetujui bahwa prevalevsi seumur hidup OCD adalah 2,2-2,3 per 100 jiwa di AS, Kanada, dan Selandia Baru. Terdapat konsistensi dari prevalensi seumur hidup dan prevalensi tahunan dari OCD dari beberapa penelitian yang diadakan di beberapa negara di dunia.

Tabel 2.1. Prevalensi seumur hidup OCD per 100 subjek

TempatTotalPerempuan Laki-lakiRasio L/P

AS

Kanada

Puerto Rico

Jerman

Taiwan

Korea

Selandia baru2,3

2,3

2,5

2,1

0,7

1,9

2,22,8

2,7

2,7

1,9

0,9

2,0

3,41,7

2,0

2,3

2,5

0,5

1,7

0,91,6

1,3

1,2

0,8

1,8

1,2

3,8

Onset usia rata-rata pada pria adalah usia remaja akhir, sedangkan untuk wanita pada usia 20-an awal, walaupun ovset tersebut memiliki range yang sangat luas. Onset usia termuda dilaporkan di Edmonton, Kanada (21,9 tahun). Sedangkan onsed usia tertua ditemukan di Puerto Rico (35,5 tahun). Walaupun begitu, tidak menutup kemungkinan orang berusia 10-15 tahun mencari pertolongan ahli.Penelitian oleh ECA, tingkat prevalensi OCD lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria. Walau begitu, perbandingan gender yang telah dikontrol pada status perkawinan, status pekerjaan, etnis, dan usia, tidak terdapat perbedaan yang signifikan. Pasien-pasien dengan OCD secara substansial memiliki risiko yang lebih tinggi untuk memiliki penyakit komorbid lainnya seperti depresi, gangguan kecemasan, penyalahgunaan alcohol atau substansi lainnya, BDD (body dismorphic disorder), atau gangguan makan.

2.2. Etiologi OCDOCD adalah kelainan yang heterogen dalam manifestasinya dan dapat dikategorikan menjadi sub-kelompok, yang biasanya berdasarkan tipe dari obsesi dan kompulsi. Heterogenitas ini membuat penelitian mengenai etiologi OCD menjadi cukup sulit. Bisa saja beberapa etiologi yang dicantumkan berikut berperan dalam kejadian OCD namun tidak spesifik pada tiap kasus.

2.2.1. Faktor BiologisSebagaimana gangguan mental yang lain, penyebab OCD tidak diketahui. Sudah banyak penelitian yang meneliti keterlibatan faktor biologis pada kelianan ini, walaupun pada akhirnya, OCD sendiri akan lebih responsive terhadap terapi psikologis. Beberapa penelitian yang meneliti riwayat keluarga OC D berusaha melihat kaitan genetik dari OCD. Penelitan meta analitik dari Hettema et al (2001) melaporkan bahwa orang dengan OCD memiliki 4 kali kecenderungan memiliki anggota keluarga lain dengan OCD juga, dibandingkan dengan orang tanpa OCD (OR = 4.0 (95% CI=2,2-2,7)). Penelitian genetic dan keluarga yang lain menunjukkan bahwa OCD berhubungan dengan kelainan tic dan Sindroma Tourette. 50% individu dengan Sindroma Tourette juga memiliki OCD. Penelitian dengan teknik pencitraan otak telah menggambarkan secara konsisten dalam membedakan pola aliran darah antara orang dengan OCD dibandingkan control yang sehat, dan telah melihat keterlibatan kuat dari daerah kortikal dan ganglia basalis. Penelitian meta-analisis lainnya menemukan perbedaan antara orang dengan OCD dan control terdapat hanya pada gyrus orbital dan bagian caput dari nucleus caudatus. Pengobatan dengan obat-obatan maupun dengan CBT menunjukkan perbaikan pada temuan fungsional neuroimaging. Hubungan neurokimiawi terhadap terjadinya OCD juga belum diketahui secara pasti, namun respon yang baik dengan terapi SSRIs membuat dugaan serotonin memiliki peranan penting dalam OCD.Selanjutnya, daerah ganglia basalis merupakan bagian kunci system saraf pusat pada OCD, juga ditemukan pada kelompok anak-anak dengan OCD memiliki kelainan di daerah ini yang dicetuskan oleh infeksi. Infeksi streptokokus, biasanya pada radang tenggorokan merangsang system imunitas tubuh , dimana pada beberapa orang menghasilkan antibody yang bereaksi silang dengan daerah ganglia basalis. Mekanisme ini dapat dijelaskan dengan memburuknya kondisi anak dengan OCD setelah infeksi ulangan. Walaupun demikian, penelitian lebih lanjut tidak menemukan hubungan antara infeksi ulangan dan kekambuhan gejala.2.2.2. Pengalaman yang tidak diinginkan dan kesulitan pribadiBeberapa penelitian ingin melihat pengalaman hidup pada onset usia OCD. Hal ini tidak menunjukkan keduanya berhubungan secara langsung, namun diantara orang-orang yang secara biologis atau psikologis memiliki predisposisi untuk menderita OCD, pengalaman hidupnya dapat menjadi faktor pencetus. Jenis pengalaman hidup ini tidak begitu penting dibandingkan bagaimana pengalaman tersebut dialami oleh individu, bahkan dalam beberapa hal, pengalaman bersifat positifpun dapat dihubungkan dengan kejadian OCD. Sejalan dengan pengaruhnya pada onset OCD, pengalaman hidup ini juga dapat meningkatkan gejala OCD seperti tingkatan stress yang meningkat dalam menjalani hidup. Pada akhirnya, dalam beberapa kasus, isi dari obesesi dapat mencerminkan pengalaman hidup tersebut. Sekali lagi, hal ini tidak menunjukkan bahwa pengalaman tersebut menyebabkan OCD, namun hal ini menunjukkan bahwa pada beberapa orang, obsesi mereka secara spesifik dipengaruhi oleh hal-hal yang mereka alami dalam hidup mereka.2.2.3. Faktor keluargaSeperti pada gangguan mental yang lainnya, terdapat bukti pengaruh OCD pada kehidupan keluarga, misalnya kekhawatiran, beban perawatan, dan distress karena kemampuan mereka yang terbatas dalam menolong ivdividu dengan OCD. Hal ini tidak dimaksudkan bahwa anggota keluarga dapat menyebabkan OCD, namun mereka cukup berperan dalam merawat orang dengan penyakit tersebut. Di samping itu, tekanan dan gangguan dari keluarga dapat menjadi sumber stress yang dapat berkontribusi pada onset atau kekambuhan dari kelainan ini. Terdapat beberapa spekulasi bahwa beberapa pengalaman pada masa anak, seperti orang tua yang overprotective, merupakan predisposisi seorang anak untuk menderita OCD, namun tidak didapatkan bukti yang kuat bahwa keluarga memiliki peran kausal yang langsung terhadap terjadinya OCD.2.2.4. Faktor sosio-kulturalPenelitian pada beberapa cultural yang berbeda menunjukkan tingkat prevalensi yang sama dan konsistensi dalam bentuk obsesi dan kompulsi, dan hal ini cukup mengejutkan. Walaupun gejala yang sebenarnya pada OCD dapat mencerminkan faktor sosio-kultural, tidak didapatkan bukti bahwa faktor tersebut memiliki peran kausal secara langsung dengan kejadian OCD. Dalam hal ini, obsesi atau kompulsi yang menggambarkan suatu sudut pandang religious, biasanya akan mencerminkan sudut pandang seseorang, atau bahkan masyarakat, terhadap tingkat kepercayaan religious tertentu, di mana keyakinan tersebut mungkin tidak diketahui oleh orang-orang di luar komunitas mereka sendiri. Preokupasi terhadap kontaminasi juga dapat mencerminkan pandangan suatu masyarakat tentang yang mana yang bersih dan mana yang tidak, atau bahkan pandangan seseorang yang unik terhadap kebersihan. Walaupun faktor sosio cultural pasien tidak memiliki hubungan kausal secara langsung, harus menjadi perhatian dan sensitifitas ketika seroang dokter memeriksa seorang pasien dengan OCD. 2.2.5. Faktor Psikologis

Perspektif faktor psikologis pada pasien OCD, melihat kecenderungan keterkaitan antara bagaimana seseorang menafsirkan pikiran mereka dengan kejadian OCD. Terdapat bukti bahwa pasien-pasien dengan OCD memiliki kepercayaan yang begitu kuat bahwa pikirannna tersebut sangatlah penting, dibandingkan dengan orang tanpa OCD. Beberapa pasien dengan OCD juga lebih cenderung memiliki kepribadian yang perfeksionis. Walaupun begitu, belum ada bukti yang sahih menunjukan hubungan kausal antara kepercayaan terhadap pikiran tersebut dengan OCD.2.3. Patofisiologi

Proses patofisiologi yang mendasari terjadinya OCD belum secara jelas ditemukan. Penelitian dan percobaan terapeutik menduga bahwa abnormalitas pada neurotransmitter serotonin (5-HT) di otak secara berarti terlibat dalam kelainan ini. Secara kuat didukung pula oleh efikasi pengobatan dengan serotonin reuptake inhibitor (SRIs) pada OCD.

Bukti-bukti yang ditemukan juga terdapat dugaan adanya abnormalitas system transmisi dopaminergik pada beberapa kasus OCD. Pada beberapa penelitian kohort, Sindroma Tourette dan tic kronik multiple pada umumnya ada bersamaan dengan OCD dengan pola autosomik dominan. Gejala OCD pada tipe-tipe pasien seperti ini memiliki respon yang baik dengan terapi kombinasi SSRIs dan antipsikotik. Penelitian dengan menggunakan pencitraan fungsional pada pasien OCD telah memperlihatkan suatu pola yang abnormal. Terutama MRI dan positron emission tomography (PET) telah menunjukkan peningkatan aliran darah dav aktivitas metabolic pada korteks orbitofrontal, system limbic, nucleus kaudatus, dan thalamus, dengan kecenderungan berada perdominan di daerah kanan. Pada beberapa penelitian, daerah yang mengalami over-aktivitas ini telah mengalami perubahan ke arah normal setelah terapi dengan SSRIs dan atau cognitive behavioral therapy (CBT). Temuan ini mendukung hipotesis yang menyatakan bahwa gejala pada OCD dikendalikan oleh terganggunya inhibisi intrakortikal dari jalur transmisi orbitofrontal-subkortikal yang berperan dalam mediasi emosi yang kuat, dan respon autonom terhadap emosi tersebut. Cingulotomy, intervensi bedah saraf, kadang-kadang digunakan pada OCD yang resisten pengobatan, untuk mengganggu jalur transmisi tersebut. Abnormalitas inhibisi yang serupa telah diobservasi pada sindroma Tourette, dengan postulat yang mengatakan adanya modulasi abnormal di daerah ganglia basalis. Penelitian yang lebih baru memberikan perhatian lebih pada abnormalitas system glutamatergik dan kemungkinan untuk menggunakan terapi glutamatergik untuk OCD. Walaupun dimodulasi oleh serotonin dan neurotransmitter lainnya, sinaps-sinaps pada jalur cortico-striato-thalamo-cortical diduga kuat terlibat pada pathogenesis OCD yang utamanya melalui neurotransmitter glutamate dan gamma-aminobutyric acid (GABA). Studi-studi preklinik dan beberapa laporan kasus serta beberapa penelitian kecil lainnya telah menyediakan beberapa terapi-terapi pendukung yang menggunakan agen spesifik glutamatergik. Walau demikian, agen-agen ini (seperti memantine, n-acetylcysteine, riluzole, topiramate, glycine) memiliki efek glutamatergik dan efek farmakologis yang bermacam-macam, sehingga jika mereka dilihat efektif terhadap pengobatan OCD, penting untuk mengklarifikasi terhadap mekanisme kerja terapeutik yang lainnya.2.4. Gejala, Tanda, dan Pola PenyakitKarakteristik yang khas dari OCD adalah terdapat obsesi atau kompulsi, namun sebagian besar memiliki keduanya. Suatu obsesi didefinisikan sebagai pikiran yang berulang-ulang, yang tidak diinginkan, atau suatu gambar (image), atau sesuatu yang mendesak (yang juga terjadi secara berulang), yang berkali-kali memasuki pikiran seseorang. Obsesi tersebut sangat mengkhawatirkan (menyedihkan), namun dapat disadari oleh pasien sendiri bahwa obsesi tersbut berasal dari pikiran sendiri, dan tidak dipicu oleh hal-hal di luar pikirannya. Obsesi tersebut biasanya dianggap tidak dapat dijelaskav atau berlebihan. Sebagian kecil menganggapnya sebagai memiliki ide-ide yang berlebihan, dan, sangat jarang, berupa delusi (waham). Orang tersebut biasanya mencoba untuk melawan obsesi tersebut. Obsesi-obsesi yang sering ditemukan dapat dilihat di table 2.2. persentase yang dicantumkan mengacu pada frekuensi pada survey yang melibatkan 431 individu dengan OCD.Tabel 2.2 Obsesi yang umum pada OCD

Pikiran, gambaran-gambaran, atau hal yang tidak diinginkan tersebut, hampir bersifat sangat universal pada populasi pada umumnya, dan isinya biasanya tidak dapat dibedakan dari obsesi yang berarti secara klinis. Perbedaannya adalah pasien-pasien OCD yang terjerumus dalam kejadian dan/atau bagian dari pikiran tersebut. Individu dengan OCD cenderung untuk mempercayai pikiran yang terus-menerus tersebut, dan menganggapnya suatu yang berbahaya atau immoral, dan mereka menganggap diri mereka mampu mencegah sesuatu yang membahayakan dapat terjadi pada diri mereka sendiri atau orang-orang di sekitarnya.Sedangkan kompulsi adalah tingkah laku yang repetitive (berulang-ulang) atau suatu tindakan mental, dimana seseorang tersebut merasa dikendalikan dalam pelaksanaannya. Suatu kompulsi dapat saja terlihat dan dapat disaksikan oleh orang lain, misalnya memeriksa apakah pintu sudah terkunci dengan benar, atau sebuah tindakan mental yang tersembunyi yang tidak dapat terlihat, seperti mengulang beberapa frase atau kata-kata di dalam pikirannya. Kompulsi tidak terlihat seperti ini biasanya lebih sukar untuk dilawan atau dipantau daripada yang dapat terlihat, karena kompulsi seperti ini dapat dilakukan dimana saja tanpa orang lain tahu dan lebih mudah dilakukan. Kompulsi yang sering ditemukan dapat dilihat di table 2.3.

Tabel 2.3. Kompulsi yang biasa ditemukan pada OCD

2.5. Kriteria Diagnosis OCD

OCD diklasifikasikan sebagai gangguan kecemasan oleh The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). OCD ditandai dengan pikiran-pikiran obsesif berulang yang sangat mengganggu dan/atau tindakan kompulsi yang berulang-ulang (dapat berupa tindakan fisik maupun tindakan mental) yang secara klinis signifikan. Criteria spesifik DSM-IV-TR untuk OCD, adalah sebagai berikut :

1. The individual expresses either obsessions or compulsions. Obsessions are defined by the following 4 criteria.a. Recurrent and persistent thoughts, impulses, or images are experienced at some time during the disturbance as intrusive and inappropriate and cause marked anxiety and distress.Those with this disorderrecognize the craziness of these unwanted thoughts (such as fears of hurting their children) and would not act on them, but the thoughts are very disturbing and difficult to tell others about.b. The thoughts, impulses, or images are not simply excessive worries about real-life problems.c. The person attempts to suppress or ignore such thoughts, impulses, or images or to neutralize them with some other thought or action.d. The person recognizes that the obsessional thoughts, impulses, or images are a product of his/her own mind (not imposed from without, as in thought insertion).

2. Compulsions are defined by the following 2 criteria:a. The personperforms repetitive behaviors (eg, hand washing, ordering, checking) or mental acts (eg, praying, counting, repeating words silently) in response to an obsession or according to rules that must be applied rigidly.b. The behaviors or mental acts are aimed at preventing or reducing distress or preventing some dreaded event or situation; however, these behaviors or mental acts either are not connected in a realistic way with what they are meant to neutralize or prevent or they are clearly excessive.

3. At some point during the course of the disorder, the person recognizes that the obsessions or compulsions are excessive or unreasonable. This does not apply to children.4. The obsessions or compulsions cause marked distress; are time consuming (take >1 h/d); or significantly interfere with the person's normal routine, occupational or academic functioning, or usual social activities or relationships.5. If another Axis I disorder is present, the content of the obsessions or compulsions is not restricted to it, such as preoccupation with food and weight in the presence of an eating disorder, hair pulling in the presence of trichotillomania, concern with appearance in body dysmorphic disorder, preoccupation with drugs in substance use disorder, preoccupation with having a serious illness in hypochondriasis, preoccupation with sexual urges in paraphilia, or guilty ruminations in the presence of major depressive disorder.6. The disorder is not due to the direct physiologic effects of a substance or a general medical condition.7. The additional specification of "with poor insight" is made if, for most of the current episode, the person does not recognize that the symptoms are excessive or unreasonable.Diagnosis

Tidak ada tes laboratorium yang digunakan untuk mendiagnosis OCD adapun pilihan instrument yang paling banyak digunakan untuk OCD adalah Y-BOCS, Yale Brown Obsessive Compulsive Scale yang terdiri dari 10-item. Y-BOCS dirancang untuk menilai tingkat keparahan gejala, bukan untuk menetapkan diagnosis. dokter pertama harus meminta pasien untuk melengkapi checklist Y-BOCS gejala dan harus meninjau ulang checklist yang dilengkapi oleh pasien. Ini bisa menjadi langkah pertama dalam membantu pasien mengenali semua pikiran dan perilaku yang merupakan bagian dari penyakit mereka, dan memungkinkan dokter dan pasien untuk setuju pada penetapan tingkat keparahan. Checklist ini juga dapat digunakan untuk memilih penatalaksanaan yang sesuai.Y-BOCS membagi OCD menjadi 5 tingkat keparahan, yang didasarkan pada: obsesi dan dorongan: waktu yang dihabiskan atau dipakai; gangguan yang berkaitan dengan fungsi atau hubungan; derajat bahaya; resistensi, dan kontrol (yaitu, keberhasilan dalam perlawanan). 10 Y-BOCS item masing-masing bernilai empat poin dari 0 = "tidak ada gejala" untuk 4 = "gejala ekstrim." Jumlah dari lima item pertama adalah indeks keparahan untuk obsesi, dan jumlah indeks lima terakhir bagi kompulsi. Sebuah terjemahan dari skor total ke dalam indeks perkiraan keparahan keseluruhan adalah: 0-7subklinis

8-15

Ringan

16-23

moderat

24-31

parah

32-40

ekstrim

Pasien mengalami penurunan 25% dalam skor Y-BOCS adalah ringan sampai perbaikan moderat, dan penurunan 35-50% adalah moderat untuk. Listen

Read phonetically

( http://ocd.stanford.edu/about/diagnosis.html. http://www.mentalhealthchannel.net/ocd/diagnosis.shtml.)Listen

Read phonetically

2.6 Pengobatan Secara umum pengobatan gangguan obsesif-kompulsif (OCD) meliputi farmakoterapi, terapi perilaku khusus, intervensi pendidikan dan keluarga, dan pengobatan bedah saraf dalam kasus yang sangat resisten. ( [Guideline] American Psychiatric Association Work Group on Obsessive-Compulsive Disorder.Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder.Am J Psychiatry.July 2007;164(suppl):1-56.)2.6.1 Farmakoterapi

Lini pertama pengobatan farmakologis adalah dengan menggunakan inhibitor reuptake 5-HT kuat, seperti SSRI (Fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, paroxetine, citalopram, escitalopram) dan clomipramine (Anafranil), dengan alternatif yang mungkin antara lain venlafaxine, suatu serotonin norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI ). Semua ini biasanya digunakan untuk mengobati OCD, walaupun tidak semua masuk dalam FDA untuk gangguan ini. Tidak seperti dalam kasus depresi berat, remisi lengkap atau hampir lengkap gejala OCD adalah sangat jarang dengan hanya pengobatan antidepresan serotonergik. Lebih dari normal, setengah dari pasien mungkin mengalami gejala penurunan 30-50%, yang diukur dengan Y-BOCS, dengan banyak orang lain gagal untuk bahkan mencapai derajat rendah. Dosis obat-obatan di atas yang dibutuhkan untuk pengobatan depresi mungkin lebih efektif untuk beberapa pasien. Sebuah dosis terapi selama 6-10 minggu mungkin diperlukan untuk mengamati respon klinis. Respon cenderung menjadi lambat dan terus selama minimal 12 minggu (durasi umum uji klinis farmakologis OCD), tidak seperti penggunaan antidepresan yang sama dalam pengobatan episode depresi utama, di mana respon lebih sering terlihat agak lebih awal. Beberapa penelitian pengobatan menunjukkan peran yang mungkin untuk norepinefrin (NE) dalam kasus OCD. Sebuah subset dari pasien dilaporkan menunjukkan perbaikan klinis yang lebih besar dengan kombinasi 5-HT dan inhibisi reuptake NE dibandingkan dengan pengobatan dengan SSRI saja. Hal ini termasuk pasien yang dirawat dengan clomipramine (antidepresan trisiklik [TCA] dengan baik 5-HT dan inhibisi reuptake NE) dan mereka yang SSRI perlakuan ditambah dengan inhibitor reuptake NE seperti desipramine. 2. 6.2 Terapi Perilaku Terapi ini adalah merupakan pengobatan lini pertama yang harus dilakukan oleh seorang psikoterapis yang memiliki pelatihan khusus dan pengalaman dalam terapi perilaku (psikolog umumnya terlatih). Beberapa pasien tidak akan melakukan terapi ini, mungkin 25% menolak dan 25% putus terapi perilaku, tapi seharusnya diberikan motivasi jika terapis perilaku yang kompeten tersedia. Exposure Respon Prevention (ERP) adalah elemen inti penting dan khusus dalam terapi perilaku untuk OCD. Derajat keparahan pasien menentukan pasien OCD berada pada situasi yang dirasakan sebagai ancaman, dan kemudian pasien mengalami gejala sistematis yang memicu intensitas dimana secara bertahap akan meningkat, sedangkan pasien berusaha untuk menekan respon yang biasa timbul. Umumnya hal ini sangat tidak mengenakkan bagi pasien.. Ketika seorang pasien tidak merespon dalam menghadapi stressor, kehilangan respon dapat terjadi. Hal lainnya yang signifikan harus dilibatkan bila memungkinkan, dan mereka mungkin harus bersedia untuk mengubah tanggapan mereka terhadap pasien (misalnya, tidak memberikan hal diminta untuk keraguan irasional). ERP biasanya diberikan sebagai bagian dari program lebih luas CBT, khusus dirancang untuk OCD. Unsur lain CBT yang digunakan termasuk mengidentifikasi dan menantang distorsi kognitif gejala OCD (misalnya, intoleransi ketidakpastian, berpikir hitam dan putih, dengan fokus pada kemungkinan ekstrim mungkin bukan melihat masa depan secara seimbang, menganggap overimportance untuk pikiran, konsentrasi yang berlebihan terhadap subuah ide, meningkatkan rasa tanggung jawab). Setelah membuat pasien menyadari pikiran-pikiran irasional nya, terapis bekerja untuk membuat pasien melawan dengan pikiran yang lebih rasional dan melakukan analisis manfaat terhadap apa yang telah dilakukan. Meditasi dan teknik relaksasi mungkin bermanfaat, namun tidak selama aktif dilakukan terapi ERP, efektivitas latihan ini mensyaratkan bahwa pengalaman pasien tingkat memiliki ketidaknyamanan yang signifikan dan kemudian tidak menanggapi karakteristik yang biasa dilakukan. Seorang pasien bisa mendapatkan manfaat dari sebuah buku self-help dalam melaksanakan ERP, 24 2.6.3 Strategi untuk resistensi pengobatan

Strategi harus selalu menyertakan penilaian diagnosis yang lengkap, kepatuhan pengobatan, dosis obat, dan durasi terapi. Kehadiran diagnosis penyerta yang belum ditangani, seperti depresi atau gangguan panik, dapat mengganggu pemulihan klinis dan identifikasi dapat memandu pilihan intervensi. Target intervensi mungkin mencakup, misalnya, lithium atau augmentation antipsikotik atau ECT untuk depresi. 2.6.4 Intervensi untuk pasien dengan resistensi pengobatan adalah sebagai berikut:

Perubahan atau peningkatan dalam pengobatan (misalnya, kenaikan atau meresepkan dosis SSRI berbeda atau clomipramine)

CBT lebih intensif

2.6.5 Intervensi lain, yang belum menerima indikasi FDA untuk OCD adalah sebagai berikut: Penambahan inhibitor reuptake NE, seperti desipramine, ke SSRI, atau jejak venlafaxine

Penambahan suatu antipsikotik tipikal atau atipikal, terutama pada pasien dengan riwayat tics

Augmentation dengan buspirone.

Penambahan inositol Tunggal atau menggunakan memperbanyak agents glutamatergic dipilih,stimulasi otak Deep (DBS) atau cingulotomy neurosurgery untuk kasus yang parah dan terselesaikan

Beberapa dokter merasa bahwa individu dengan gangguan Tourette komorbid atau dengan penimbunan sebagai gejala utama OCD mereka mungkin lebih cenderung menjadi resisten pengobatan, walaupun ada variasi yang signifikan dalam respon pengobatan, terlepas dari simtomatologi penyajian tertentu.(medscape)

2.6.6 Bedah Perawatan

Neurosurgical pengobatan OCD dilakukan di sejumlah pusat dan dicadangkan untuk pasien dengan gejala berat dan resisten. Yang sederhada dan umum menggunakan lesi kecil tertentu (misalnya, cingulotomy) atau stimulasi otak dalam. uji klinis kini juga mencari penerapan stimulasi magnetik transkranial (TMS) untuk OCD, pendekatan pengobatan non-invasif. Salah satu teknik bedah melibatkan penempatan stereotactic lesi bilateral di anterior korteks cingulate. Serangkaian kasus pada 18 pasien menunjukkan tingkat respons 28%, dengan tambahan 17% menunjukkan respon parsial. Tidak signifikan secara neurologis merugikan atau menyebabkan sequelae kognitif. Teknik stimulasi otak dalam terdiri dari menanamkan suatu alat untuk merangsang elektrik inti subthalamic. Sebuah studi crossover pada 17 pasien berat, OCD resisten di mana pasien menerima 3 bulan stimulasi aktif dan 3 bulan stimulasi sham secara acak, ditemukan bahwa ada peningkatan secara signifikan lebih selama periode rangsangan aktif. Namun, efek samping serius yang terjadi antara lain perdarahan intraserebral dan infection. Pada bulan Februari 2009, FDA menyetujui penggunaan Reclaim Deep Brain Stimulation Terapi bagi individu dengan kronis, OCD parah. Perangkat ini adalah perangkat medis implan yang dirancang untuk target pada area yang disebut kapsul ventral / striatum ventral, yang berada di dahan anterior dari kapsul internal otak. (medscape)

2.7 Diagnosa banding

2.7.1 Nerosa fobik

Pada nerosa obsesi kompulsif dan pada nerosa fobik terdapat kecemasan. Pada umumnya penderita dengan nerosa fobik takut akan bahaya yang dating dari obyek atau keadaan luar dan mengawasi ketakutannya dengan menghindari obyek atau keadaan itu. Pada nerosa obsesif kompulsif, pikiran dan dorongan yang menimbulkan rasa takut itu timbul dari dalam penderita dan ia menghilangkan ketakutannya dengan menuruti pikiran dan dorongan itu. Kadang-kadang memang sukar untuk membedakan dengan jelas antara nerosa fobik dan nerosa obsesif kompulsif

2.7.2 Depresi

pada penderita obsesi dan kompulsi kadang-kadang timbul juga depresi, tetapi penderita dengan depresi telah menyerah dan tidak mempunyai harapan lagi, penderita dengan obsesi dan kompulsi masih melawan dan masih mempunyai harapan. Penderita dengan depresi cenderung menarik diri dari pergaulan. Pada penderita obsesi dan kompulsi hubungan emosional dengan orang lain masih tetap, hanya ambivalent.

2.7.3 Skizofrenia

penderita tidak sadar akan gangguannya, ia yakin akan kebenaran pikiran dan tindakannya. Isi pikiran seorang dengan obsesi kompulsi kadang-kadang bizar (aneh), tetapi ia tetap ada afeknya tetap wajar. Penderita dengan nerosa obsesif kompulsif yang keras kadang-kadang memang sepintas lalu mirip skizofenia.

(maramis)

2.8 Prognosa

Bila penderita datang berobat pertama kali pada dokter, sebagian besar sudah menderita nerosa ini beberapa tahun lamanya. Hal ini menyebabkan prognosa bertambah jelek, sedangkan memang nerosa obsesif kompulsif merupakan nerosa yang sukar diobati. (maramis)