Referat Neuropati DM

7/25/2019 Referat Neuropati DM

1/16

Referat

Tatalaksana Neuropati Pada Diabetes Melitus Tipe 2

Oleh

Stien J. Risky Hetharie

11.21!.21"

Pe#bi#bin$%

dr. Subroto Sp.PD& M'es

(alkutas 'edokteran )ni*ersitas 'risten 'rida +a,ana

'epaniteraan 'linik -l#u Penyakit Dala#

RS Panti +ilasa Dr./ipto0

Se#aran$& 1 No*e#ber 21


2/16

Pendahuluan

Neuropati diabetik merupakan komplikasi yang sering terjadi pada lebih dari 50% penderita

DM. Manifestasi klinis dapat berupa gangguan sensoris, motorik, dan otonom. Proses kejadian

neuropati biasanya progresif yaitu di mana terjadi degenerasi serabut-serabut saraf dengan

gejala-gejala nyeri bahkan mati rasa. ang terserang biasanya adalah serabut saraf tungkai atau

lengan.

Menurut !meri"an Diabetes !sso"iation #!D!$, dalam perkumpulan ndokrinologi

&ndonesia #P'(N&$, DM merupakan suatu kelompok penyakit metaboli" dengan karakteristik

hiperglikemia kronik dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein sebagai

akibat dari defek sekresi insulin, resistensi insulin, ataupun keduanya. Peningkatan insidensi DM

tentu akan diikuti oleh meningkatnya kemungkinan terjadinya komplikasi dari DM baik akut

maupun kronis.

Mengingat terjadinya diabetik neuropati merupakan rangkaian proses yang dinamis dan

bergantung pada banyak fa"tor, maka pengelolaan dan pen"egahan diabetik neuropati, pada

dasarnya merupakan bagian dari pengelolaan Diabetes se"ara keseluruhan. )ntuk men"egah

diabetik neuropati tidak berkembang menjadi ulkus pada kaki, diperlukan berbagai upaya,

khususnya, pentingnya pera*atan kaki. +ila diabetik neuropati disertai dengan nyeri diberikan

berbagai jenis obat sesuai dengan nyeri dengan harapan untuk menghilangkan keluhan, hingga

kualitas hidup dapat diperbaiki.

Tin3auan Pustaka

1. Definisi

Diabetes Mellitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemi

yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Neuropati diabetik

adalah adanya gejala dan atau tanda dari disfungsi saraf penderita diabetes tanpa ada penyebab

lain selain diabetes mellitus, #setelah dilakukan eksklusi penyebab lainnya$.

2. 4pide#iolo$i


3/16

Data epidemiologi menyatakan bah*a kira-kira 0% sampai 0% pasien de*asa dengan diabetes

tipe mempunyai suatu distal peripheral neuropathy #DPN$. DPN telah dihubungkan dengan

berbgai faktor resiko men"akup derajat tingkat hiperglikemi, indeks lipid dan tekanan darah,

lama dan beratnya menderita diabetes. !ngka durasi diabetes juga akan meningkat sesuai umur

dan durasi diabetes. /tudi epidemiologik menunjukkan bah*a dengan tidak terkontrolnya kadar

gula maka akan mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya neuropati, seperti halnya

borok kaki dan amputasi. /uatu kenaikan kadar b!1" % mempunyai resiko komplikasi

neuropati sebesar 1,2 kali lipat dalam *aktu tahun.

(aktor Resiko

3aktor risiko yang berhubungan dengan terjadinya kerusakan pada saraf 4

1 (ontrol gula darah yang buruk

)sia tua

ama menderita DM.

'isiko neuropati meningkat bergantung lama pasien menderita DM, terutama pada pasien

yang tidak pernah mengontrol gula darahnya.Neuropati perifer sering terjadi pada pasien

yang telah terkena diabetes mellitus sekitar 5 tahun.

Dislipidemia

5 Merokok

2 !supan tinggi al"ohol

6 3enotip !-D'7

8 9inggi badan

Pengembangan gejala bergantung pada banyaknya faktor risiko, seperti hiperglikemia

dan faktor risiko lain seperti lipid, tekanan darah, merokok, peningkatan tinggi badan, dan

eksposur yang tinggi pada agen yang berpotensi neurotoksik lainnya seperti ethanol. 3aktor

geneti" berperan sebagai faktor utama.

5. 'lasifikasi


4/16

(erusakan struktural yang dibiarkan begitu saja lama kelamaan akan men"apai tahap

akhir yaitu kematian neuron yang sifatnya irre:ersible. Di sisi lain, berdasarkan serabut saraf

yang terkena, neuropati diabetik dibagi yaitu neuropati sensorimotor dan neuropati otonom.

Neuropati /ensorimotor (erusakan pada saraf sensori biasanya pertama kali mengenai

akson terpanjang, menimbulkan pola kaos kaki dan sarung tangan #sto"king-and-glo:e

distribution$. (erusakan pada serabut saraf ke"il akan mengganggu persepsi pasien terhadap

sensasi suhu, raba halus, pinpri"k, dan nyeri. /edangkan pada serabut saraf besar, pasien

dapat kehilangan sensasi getar, posisi, kekuatan otot, diskriminasi tajam-tumpul, dan

diskriminasi dua titik. Di samping itu, pasien dapat mengeluh nyeri paha bilateral disertai

atrofi otot iliopsoas, ;uadri"eps dan adduktor. /e"ara objektif, kita dapat menilai adanya

gangguan sensori sesuai segmen , , dan . /ementara itu, elektromiografi #M kaki. al ini akan memi"u adanya ketidakseimbangan

muskular dengan tanda yang khas yaitu fleksi pada plantar kaki. (epentingan gangguan otot-

otot instrinsik pada "aput metatarsal dan digiti berperan sebagai titik tekanan pada kaki

dengan kemungkinan iritasi dari sepatu atau peralatan lain yang dipakai dikaki, sebagai salah

satu penyebab ulkus kaki diabetik. Pasien diabetik mengalami kerentanan terhadap

abnormalitas mus"uloskeletal kaki, seperti neuropati atropi #kaki "har"ot?s$. Neuropati

artropi ditandai dengan kronik, progresif, proses degeneratif dari 1 atau lebih sendi dan

ditandai dengan pembengkakan, perdarahan, peningkatan suhu, perubahan tulang dan

instabilitas sendi. Polineuropati simetrikal pada bagian distal merupakan sebuah komplikasi

dari diabetes dan berperan sebagai penyebab utama ulkus kaki diabetes dan berdampak pada

bagian sensorik dan motorik sistem saraf tepi.


5/16

!. 4tiolo$i dan Patofisiolo$i

+anyak teori dari beberapa ahli yang mengemukakan mengenai patofisiologi neuropati

diabetik, namun hingga saat ini belum ada patofisiologi yang pasti terjadinya neuropatik

diabetik. 3aktor- faktor yang diduga sebagai etiologi neurapi diabetik antara lain, :askular,

metabolik, neurotrofik, dan immunologik. +eberapa teori yang dapat diterima 4

1 9eori @askular #iskemik-hipoksia$

Pada pasien diabetes dapat terjadi penurunan aliran darah ke endoneurium yang

disebabkan oleh resistensi pembuluh darah oleh akibat hiperglikemia.+iopsi ner:us

suralis pada pasien diabetes mengalami penebalan pembuluh darah, agregasi trombosit,

hiperplasia endothelial dan pembuluh darah, yang semuanya dapat menyebabkan

iskemia. &skemia juga dapat menyebabkan terganggungnya transpor aksonal, aktifasi

NaA7(A!9Pase yang akhirnya menyebabkan degenerasi akson.

9eori metabolik

1 Balur Polyol9eori jalur polyol berperan dalam beberapa perubahan dengan metabolism

ini.Pada status yang normoglikemik, kebanyakan glukosa intraseluler di fosforilasi ke

glukosa-2-phosphate oleh heCokinase, hanya sebagian ke"il dari glukosa masuk jalur


6/16

polyol. Pada kondisi-kondisi hiperglikemia, heCokinase yang disaturasi, maka akan

terjadi influks glukosa ke dalam jalur polyol. !ldose reduktase yang se"ara normal

mempunyai fungsi mengurangi aldehid bera"un di dalam sel ke dalam alkohol non

aktif, tetapi ketika konsentrasi glukosa di dalam sel menjadi terlalu tinggi, aldose

reduktase juga mengurangi glukosa ke dalam jalur sorbitol, yang mana kemudian

dioksidasi menjadi fruktosa. Dalam proses mengurangi glukosa intraseluler tinggi ke

sorbitol, aldose reduktase mengkonsumsi "o-faktor N!DP #ni"otinamide adenine

dinu"leotide phosphat hydrolase$. N!DP adalah "o-faktor yang penting untuk

memperbaharui intra"elluler "riti"al anti oCidant, dan pegurangan glutathione.Dengan

mengurangi jumlah glutathione, jalur polyol meningkatkan kepekaan stress oksidatif

intraseluler./tres oksidatif berperan utama di dalam patogenesis neuropati diabetika

perifer.!da bukti peningkatan oksigen radikal bebas dan peningkatan beberapa

penanda stres oksidatif seperti malondialdehide dan lipid hydroksiperoksida pada

penderita neuropati diabetika.&ndikator kuat untuk membuktikan oleh beberapa

penelitian mengenai penggunaan antioksidan baik pada binatang per"obaan maupun

pada pasien.

/orbitol sesudah dioksidasi sorbitol dehydrogenase menjadi fruktosa,

mengalami degradasi se"ara perlahan dan tidak "ukup menebus ke membran sel .


7/16

!kumulasi sorbitol intraseluler mengakibatkan perubahan osmotik yang berpotensi ke

arah kerusakan sel. !danya peningkatan osmolalitas intraseluler, dalam kaitan aliran

glukosa kedalam jalur polyol dan akumulasi sorbitol, sebagai akibatnya akan terjadi

kompensasi pengurangan endoneural osmolit taurine dan mioinositol untuk

memelihara keseimbangan osmotik. Metabolit intraseluler, seperti mioinositol

menjadi berkurang dan mendorong ke arah kerusakan sel saraf.Pada per"obaan

binatang penurunan mioinositol berkaitan dengan penurunan akti:itas NaA7 (A-

!9Pase dan memperlambat :elositas konduksi saraf.

9eori !


8/16

!kti:asi protein kinase E menyebabkan peningkatan permeabilitas

:askular,gangguan sintesis nitri" oCyde #NF/$ dan perubahan aliran darah.(etika

P(Ediaktifkan oleh hiperglikemia intraseluler, mempunyai efek pada beberapa

ekspresigenetik. @asodilator yang memproduksi endothelial nitri" oCyde synthase

#eNF/$berkurang, sedangkan :asokonstriktor endothelin-1 #9-1$ akan meningkat.

9ransformasi


9/16

defisiensi neurotropik sehingga menurunkan proses regenerasi saraf dan mengganggu

pemeliharaan saraf. Pada banyak kasus, defisit yang paling a*al, melibatkan serabut

saraf yang ke"il. Pada pasien dengan DM terjadi penurunan N


10/16

Nonpainful

Painful

Thick

Prickling

Stiff

Tingling

Prickling

Knife-like

Tingling

Electric shock-like

Squeezing

Constricting

Hurting

Burning

Freezing

Throbbing

Allodyni! Hy"erlgesi

Dikutip dari 4 +oulton !BM. Management of Diabeti" Peripheral Neuropathy. 005.Elini"al DiabetesI 4J-15.

". Dia$nosis

Diagnostik neuropati ditegakkan berdasarkan adanya gejala dua atau lebih dari empat kriteria

diba*ah ini4

1. (ehadiran satu atau lebih gejala

. (etidakhadiran dua atau lebih refleks ankle atau lutut


11/16

. Nilai ambang persepsi getaran7:ibration-abnormal.

. 3ungsi otonomik abnormal #berkurangnya heart rate :ariability #'@$ dengan rasio ''

kurang dari 1,0 postural hypotension dengan turunnya tekanan darah sistolik 0 mmg

atau lebih, atau kedua-duanya$.

:aluasi yang perlu dilakukan, diantaranya 4

1. 'efleks motorik

. 3ungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar

#biotesiometer$ dan rasa tekan #estesiometer dengan filamen mono /emmes-Heinstein$

. 3ungsi serabut saraf ke"il dengan tes sensasi suhu untuk mengetahui dengan lebih a*al

adanya gangguan

. antar saraf dapat dikerjakan elektromiografi.

5. )ji untuk diabeti" autonomi" neuropathy #D!N$, diantaranya 4

a$ )ji komponen parasimpatis dilakukan dengan 4

- 9es respon denyut jantung terhadap maneu:er @alsa:a

- @ariasi denyut jantung #inter:al ''$ selama nafas dalam #denyut jantung maksimum-

minimum$

b$ )ji komponen simpatis dilakukan dengan 4

- 'espons tekanan darah terhadap berdiri #penurunan sistolik$

- 'espons tekanan darah terhadap genggaman #peningkatan diastolik$.

6. Tatalaksana

a Prinsip Terapi

Prinsip dalam penatalaksanaan nyeri

Pada dasarnya, terapi neuropati pada diabetes meliputi terapi farmakologis dan non

farmakologis. Prinsip terapi yang harus diperhatikan yakni bukan hanya efektivitas, tetapi juga efikasi,

akses terhadap obat tersebut dan harga obat.


12/16

Gambar 2.1 Prinsip dasar dalam terapi neuropati pada diabetes (Sumber !roels et al., 2""#$.

d 7olon$an Obat

9abel 1. Benis obat untuk manajemen neuropati pada diabetes #N/$


13/16

Meskipun demikian, namun tidak semua obat mendapatkan lisensi untuk digunakan untuk

manajemen nyeri diluar "enter manajemen nyeri. Benis obat yang diberikan lisensi untuk

neuropati pada diabetes yakni4

9abel . /tatus lisensi obat untuk manajemen neuropati pada diabetes #N/, 010$

1. !ntikon:ulsan

+eberapa jenis antikon:ulsan direkomendasikan untuk terapi pada neuropati diabetes dan

telah dibuktikan efekti:itasnya dan keamanannya. 9erapi lini pertama yang dianjurkan yakni

dengan menggunakan pregabalin sebagai agen lini pertama karena efekti:itasnya dalam

mengurangi rasa nyeri pada pasien, kemampuannya dalam meningkatkan kualitas kehidupan dan

mengurangi gangguan tidur #+ril et l#! 011I !rgoff et l#! 002$. 'ekomendasi ini telah

mendapatkan e:idens le:el !. sedangkan untuk rekomendasi dengan e:idens le:el + dapat

digunakan gabapentin sebagai salah satu terapi yang lebih terjangkau dan mudah didapatkan.

Dimana pregabalin sendiri tidak menyebar ke semua Negara sehingga susah untuk didapatkan.

fek samping dari pregabalin yakni sedasi, bingung, konstipasi, pusing dan kenaikan berat badan

#indsay et l#!010,$ sedangkan efek samping gabapentin yakni pusing, somnolen, mulut

kering dan lelah pada tubuh #!rgoff et l#!002$.

. !ntidepresan

!ntidepresan merupakan salah satu rekomendasi dengan le:el e:idens + sebagai terapi

pada neuropati di diabetes. !mitriptyline sebagai triy"li" antidepresan #9E!$ merupakan obat

yang menjadi lini pertama dengan efekti:itas dan harga yang lebih terjangkau. /elain itu,

beberapa Negara telah memproduksi amitriptyline sebagai obat generi" yang tersebar dan mudah

didapat. !mitriptyline dapat dikombinasikan dengan pregabalin untuk meningkatkan efikasinya,

namun idak boleh dikombinasikan dengan duloCetine karena mampu meningkatkan efek

toksisitasnya dalam mengakibatkan sindrom serotonin #indsay et l#!010$, fek samping yang

sering didapatkan yakni bibir kering dan somnolen #!rgoff et l#!002$. 9erapi antidepresan

lain seperti :enlafaCine dan duloCetine merupakan serotonin norepinephrine reuptake inhibitors


14/16

#/N'&s$. DuloCetine memiliki onset yang "epat dan efektif untuk digunakan pada nyeri yang

mun"ul di malam hari dengan perbaikan gejala seminggu setelah terapi. fek sampingnya yakni

mual, somnolen, pusing, penurunan nafsu makan dan bibir kering #+ril et l#! 011$. @enaflaCine

sebagai pilihan lain untuk dikombinasikan dengan pregabalin untuk meningkatkan efekti:itas

pada terapi #+ril et l#! 011$. fek sampingnya yakni mual dan somnolen. Meskipun demikian,

tidak ada rekomendasi lebih baik penggunaan duloCetine dan :enaflaCine karena kurangnya

e:iden"e based medi"ine resear"h dalam pemakaian obat tersbut. +eberapa penelitian

menunjukkan bah*a /N'&s lebih ditoleransi dibandingkan dengan 9E! dengan reaksi antar obat

yang lebih rendah #indsay et l#!010$.

. Fpioids dan obat Fpioid-ike

Fpioid merupakan salah satu pilihan untuk terapi neuropati, namun penggunaan jangka

panjang dapat meningkatkan toleransi sekaligus berpotensi mengakibatkan ketergantungan #+ril

et l#! 011I !rgoff et l#!002$. Fpioid juga digunakan untuk pasien yang telah tidak memiliki

respon terhadap terapi lain #+ril et l#! 011$. DeCtromethorphan, morphine sulfate,oCy"odone

dan tramadol terbukti mampu menurunkan nyeri pada neuropati diabetes sebanyak 6%.

9ramadol merupakan pilihan dengan resiko ketergantungn yang rendah namun tidak boleh

digunakan pada pasien epilepsy #+ril et l#! 011, !rgoff et l#!002$

. !gen 9opikal

Menurut !!N #01$, e:iden"e based dengan menggunakan kapsai"in topi"al mampu

menurunkan rasa nyeri pada neuropati diabetes dengan e:idens kelas & dan &&. #indsay et

l#!010I +ril et l#! 011$. fek samping yang diakibatkan yakni sensasi seperti terbakar pada

saat kontak dengan air hangat atau panas. 9erapi menggunakan krim lidokain juga dapat

digunakan untuk terapi neuropati pada diabetes dengan e:idens kelas &&&.

5. 9erapi /upportif

Pengunaan !! merupakan salah satu pilihan terapi pada neuropati yang sedang

dikembangkan. !! merupakan at yang bersifat antioksidan yang mampu meningkatkan

glutation intraseluler sehingga men"egah kerusakan sel. 'ingkasan uji klinik yang telah

dilakukan adalah sebagai berikut4


15/16

9abel . )ji (linik penggunaan !! #/jahrir#! 002$

2. 9erapi (ombinasi

Pada terapi neuropati diabetes, seringkali antara satu pasien dengan pasien lain memiliki

respon yang berbeda beda terahadap terapi yang diberikan. +isa jadi pasien tidak memiliki

perbaikan gejala dengan pemberian agen single #!rgoff et l#!002$.oleh akrena itu, kombinasi

merupakan salah satu pilihan yang baik untuk terapi pada neuropati di diabetes. /alah satu

rekomendasi yang dianjurkan yakni kombinasi antara penggunaan agen topi"al diikuti dengan

terapi oral #indsay et l#!010,I +ril et l#! 011$. /elain itu, dapat digunakan terapi dengan

kombinasi dari obat neuropati diabetes dengan dua mekanisme yang berbeda seperti penggunaan

gabapentin dan morfin sulfat yang mampu meningkatkan absorbs gabapentin dan menurunkan

eliminasinya. Namun perlu diperhatikan untuk penggunaan pada pasien dengan komorbiditas

lainnya dengan obat statins, beta blo"kers, sulfonylureas, le:othyroCine,*arfarin and loop

diureti"s #indsay et l#!010I !rgoff et l#!002$.


16/16

e 8l$orit#a Terapi

f 4fek Sa#pin$ pada Terapi Neuropati DM

Documents

Referat Neuropati DM