BAB IPENDAHULUAN

Penyakit yang menyerang otak merupakan masalah yang serius dalam bidang kesehatan terutama di Indonesia. Dewasa ini, penyakit meningoenchepalitis mulai banyak ditemukan di masyarakat kita. Penyakit ini merupakan penyakit yang serius yang menyerang selaput otak dan jaringan otak, penyakit ini juga bisa menyebabkan penurunan kesadaran dari penderita hingga kematian.Meningitis adalah infeksi akut pada selaput meningen (selaput yang menutupi otak dan medula spinalis). Sedangkan Encephalitis adalah peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput pembungkus otak dan medulla spinalis. Sehingga, menurut pengertiannya, Meningoencephalitis merupakan peradangan pada selaput meningen dan jaringan otak.Insidens Meningitis sebenarnya masih belum diketahui pasti, menurut penelitian BMJ Clinical Research tahun 2008, Meningitis bakterial terjadi pada kira-kira 3 per 100.000 orang setiap tahunnya di negara-negara Barat. Studi populasi secara luas memperlihatkan bahwa meningitis virus lebih sering terjadi, sekitar 10,9 per 100.000 orang, dan lebih sering terjadi pada musim panas. Di Brasil, angka meningitis bakterial lebih tinggi, yaitu 45,8 per 100,000 orang setiap tahun. Afrika Sub-Sahara sudah mengalami epidemik meningitis meningokokus yang luas selama lebih dari satu abad, sehingga disebut sabuk meningitis. Encephalitis sendiri merupakan penyakit langka yang terjadi pada sekitar 0,5 per 100.000 orang, dan paling sering terjadi pada anak-anak, orang tua, dan orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah (misalnya, orang dengan HIV / AIDS atau kanker).Meningoencephalitis merupakan penyakit infeksi yang bisa disebabkan oleh banyak hal, antara lain bakteri, virus , jamur, parasit. Untuk bisa menegakkan diagnosa dengan tepat, maka pemahaman dokter tentang penyakit ini sangat dibutuhkan. Prognosis penyakit ini juga didukung oleh ketepatan dan kecepatan dokter dalam memberikan terapi yang sesuai.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Otak Gambar 2.1: Anatomi Otak manusia

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainsterm (batang otak), dan diensefalon (Satyanegara, 1998). Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakanvoluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna. Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan. Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi.Sirkulasi darah pada otak adalah, otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi (Satyanegara, 1998). Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yangsama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. Darah di dalam jaringan kapiler otak akan dialirkan melalui venula-venula (yang tidak mempunyai nama) ke vena serta di drainase ke sinus duramatris. Dari sinus, melalui vena emisaria akan dialirkan ke vena-vena ekstrakranial. Gambar 2.2: Peredaran darah otak.

2.2Sistem Saraf Pusat 2.2.1 Otak

Gambar 2.3: Bagian Otak manusia

Merupakan alat tubuh yang sangat vital karena pusat pengatur untuk seluruh alat tubuh,terletak di dalam rongga tengkorak (Kranium) yang dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Otak manusia dibagi menjadi 3 bagian besar yaitu:1. Otak depan (proensefalon) terbagi menjadi dua subdivisi : telensefalon dan diensefalon Telensefalon merupakan awal hemisfer serebral atau serebrum dan basal ganglia serta korpus striatum (substansi abu-abu) pada serebrum. Diensefalon menjadi thalamus, hipotalamus dan epitalamus.2. Otak tengah (mesensefalon) terus tumbuh dan pada orang dewasa disebut otak tengah.3. Otak belakang (rombensefalon) terbagi menjadi dua subdivisi : metensefalon dan mielensefalon. Metensefalon berubah menjadi batang otak(pons)danserebelum. Mielensefalon menjadi medulla oblongata. Rongga pada tabung saraf tidak berubah dan berkembang menjadi ventrikel otak dan kanal sentral medulla spinalis.

a) Perkembangan otak Otak manusia mencapai 2% dari keseluruhan berat tubuh, mengkonsumsi 25% oksigen dan menerima 1,5% curah jantung.Bagian cranial pada tabung saraf membentuk tiga pembesaran (vesikel) yang berdiferensiasi untuk membentuk otak : otak depan, otak tengah dan otak belakang. b) Lapisan pelindung otak terdiri dari rangka tulang bagian luar dan tiga lapisan jaringan ikat yang disebut meninges. Lapisan meningeal terdiri dari pia meter, lapisan araknoid dan durameter. Gambar 2.4: Lapisan-lapisan otak.

Pia meter adalah lapisan terdalam yang halus dan tipis, serta melekat erat pada otak. Lapisan piameter merupakan selaput halus yang kaya akan pembuluh darah kecil yang mensuplai darah ke otak dalam jumlah yang banyak. Lapisan ini melekat erat dengan jaringan otak dan mengikuti gyrus dari otak. Ruangan diantara arakhnoid dan piameter disebut sub arakhnoid. Pada reaksi radang ruangan ini berisi sel radang. Disini mengalir cairan serebrospinalis dari otak ke sumsum tulang belakang.

Lapisan araknoid Disebut juga selaput otak, merupakan selaput halus yang memisahkan durameter dengan piameter, membentuk sebuah kantung atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan saraf pusat. Ruangan diantara durameter dan arakhnoid disebut ruangan subdural yang berisi sedikit cairan jernih menyerupai getah bening. Pada ruangan ini terdapat pembuluh darah arteri dan vena yang menghubungkan sistem otak dengan meningen serta dipenuhi oleh cairan serebrospinal. terletak di bagian eksternal pia meter dan mengandung sedikit pembuluh darah. Runga araknoid memisahkan lapisan araknoid dari piameter dan mengandung cairan cerebrospinalis, pembuluh darah serta jaringan penghubung serta selaput yang mempertahankan posisi araknoid terhadap piameter di bawahnya. DurameterMerupakan lapisan yang tebal dan terluar. Lapisan ini dibentuk dari jaringan ikat fibrous dan terdiri dari dua lapisan. Kedua lapisan ini melakat dengan rapat, kecuali sepanjang tempat tempat tertentu, terpisah dan membentuk sinus-sinus venosus. Lapisan endosteal sebenarnya meru[akan lapisan periosteum yang menutupi permukaan dalam tulang cranium. Lapisan meningeal merupakan lapisan durameter yang sebenarnya, sering disebut juga dengan cranial durameter. Lapisna meningeal ini terdiri atas jaringan fibrous padat dan kuat yang membungkus otak dan melanjutkan menjadi durameter spinalis setelah melewati foramen magnum yang terakhir sampai segmen kedua dari os sacrum.Lapisan meningeal membentuk septum ke dalam, membagi rongga cranium menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan menampung bagian-bagian otak. Fungsi septum ini adalah untuk menahan pergeseran otak. Adapun empat septum itu antara lain: Falx cerebri adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang terletak pada garis tengah diantara kedua hemisfer cerebri. Ujung bagian anterior melekat padacrista galli. Bagian posterior melebar, menyatu dengan permukaan atas tentorium cerebelli. Tentorium cerebelli adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang menutupi fossa crania posterior. Septum ini menutupi permukaan atas cerebellum dan menopang lobus occipitalis cerebri. Falx cerebelli adalah lipatan durameter yang melekat pada protuberantia occipitalis interna. Diapharma sellae adalah lipatan sirkuler kecil dari durameter, yang menutupis ella turcica dan fossa pituitary pada os sphenoidalis. Diapharma ini memisahkan pituitary gland dari hypothalamus dan chiasma opticum. Pada bagian tengah terdapat lubang yang dilalui oleh tangkai hypophyse.Pada pemisahan dua lapisan durameter ini, terdapat sinus duramatris yang berisidarah vena. Sinus venosus/duramatris ini menerima darah dari drainase vena padaotak dan mengalir menuju vena jugularis interna. Dinding darisinus-sinus ini dibatasioleh endothelium. Sinus pada calvaria yaitu sinus sagitalis superior. Sinus sagitalisinferior, sinus transverses dan sinus sigmoidea. Sinus pada basis crania antara lain:sinus occipitalis, sinus sphenoidalis, sinus cavernosus, dan sinus petrosus.Pada lapisan durameter ini terdapat banyak cabang-cabang pebuluh darah yang berasal dari arteri carotis interna, a. maxilaris, a. pharyngeus ascendens,a. occipitalisdan a.vertebralis. Dari sudut klinis, yang terpenting adalah a. meningea media (cabangdari a.maxillaris) karena arteri ini umumnya sering pecah pada keadaan traumacapitis. Pada durameter terdapat banyak ujung-ujung saraf sensorik, dan peka terhadapa rgangan sehingga jika terjadi stimulasi pada ujung saraf ini dapatmenimbulkan sakit kepala yang hebat.c) Cairan SerebrospinalisCairan serebrospinal yang berada di ruang subarakhnoid merupakan salah satu proteksi untuk melindungi jaringan otak dan medulla spinalis terhadap trauma atau gangguan dari luar.Pada orang dewasa volume intrakranial kurang lebih 1700 ml, volume otak sekitar 1400 ml, volume cairan serebrospinal 52-162 ml (rata-rata 104 ml) dan darah sekitar 150 ml. 80% dari jaringan otak terdiri dari cairan, baik ekstra sel maupun intra sel.Rata-rata cairan serebrospinal dibentuk sebanyak 0,35 ml/menit atau 500 ml/hari, sedangkan total volume cairan serebrospinal berkisar 75-150ml dalam sewaktu. Ini merupakan suatu kegiatan dinamis, berupa pembentukan, sirkulasi dan absorpsi. Untuk mempertahankan jumlah cairan serebrospinal tetap dalam sewaktu, maka cairan serebrospinal diganti 4-5kali dalam sehari. Perubahan dalam cairan serebrospinal dapat merupakan proses dasar patologi suatu kelainan klinik. Pemeriksaan cairan serebrospinal sangat membantu dalam mendiagnosa penyakit-penyakit neurologi. Selain itu juga untuk evaluasi pengobatan dan perjalanan penyakit,serta menentukan prognosa penyakit. Pemeriksaan cairan serebrospinal adalah suatu tindakan yang aman, tidak mahal dan cepat untuk menetapkan diagnosa, mengidentifikasi organism penyebab serta dapat untuk melakukan test sensitivitas antibiotika. Cairan serebrospinalis mengelilingi ruang sub araknoid di sekitar otak dan medulla spinalis. Cairan ini juga mengisi ventrikel dalam otak. Cairan cerebrospinalis menyerupai plasma darah dan cairan interstisial, tetapi tidak mengandung protein. Cairan serebrospinalis dihasilkan oleh plesus koroid dan sekresi oleh sel-sel ependimal yang mengitari pembuluh darah serebral dan melapisi kanal sentral medulla spinalis. Fungsi cairan cerebrospinalis adalah sebagai bantalan untuk pemeriksaan lunak otak dan medulla spinalis, juga berperan sebagai media pertukaran nutrient dan zat buangan antara darah dan otak serta medulla spinalis.d) SerebrumSerebrum tersusun dari dua hemisfer serebral, yang membentuk bagian terbesar otak. Koterks serebral terdiri dari 6 lapisan sel dan serabut saraf. Ventrikel I dan II (ventrikel lateral) terletak dalam hemisfer serebral.Korpus kolosum yang terdiri dari serabut termielinisasi menyatukan kedua hemisfer. Fisura dan sulkus. Setiap hemisfer dibagi oleh fisura dan sulkus menjadi 4 lobus (frontal, paritetal, oksipital dan temporal) yang dinamakan sesuai tempat tulangnya berada. Fisura longitudinal membagi serebrum menjadi hemisfer kiri dan kanan Fisura transversal memisahkan hemisfer serebral dari serebelum Sulkus pusat / fisura Rolando memisahkan lobus frontal dari lobus parietal. Sulkus lateral / fisura Sylvius memisahkan lobus frontal dan temporal. Sulkus parieto-oksipital memisahkan lobus parietal dan oksipital.Girus. Permukaan hemisfer serebral memiliki semacam konvolusi yang disebut girus.e) Area Fungsional Korteks Serebri Area motorik primer pada korteksArea primer terdapat dalam girus presentral. Disini neuron mengendalikan kontraksi volunteer otot rangka. Area pramotorik korteks terletak tepat di sisi anterior girus presentral. Neuron mengendalikan aktivitas motorik yang terlatih dan berulang seperti mengetik. Area broca terletak di sisi anterior area premotorik pada tepi bawahnya. Area sensorik korteksTerdiri dari area sensorik primer, area visual primer, area auditori primer, area olfaktori primer dan area pengecap primer (gustatory). Area asosiasitraktus serebralTerdiri area asosiasi frontal, area asosiasi somatic, area asosiasi visual, area wicaraWernicke. Ganglia basal Adalah kepulauan substansi abu-abu yang terletak jauh di dalam substansi putihf) DiensefalonTerletak di antara serebrum dan otak tengah serta tersembunyi di balik hemisfer serebral, kecuali pada sisi basal. TALAMUS Terdiri dari dua massa oval (lebar 1 cm dan panjang 3 cm) substansi abu-abu yang sebagian tertutup substansi putih. Masing-masing massa menonjol keluar untuk membentuk sisi dinding ventrikel ketiga. HIPOTALAMUS Terletak di didi inferior thalamus dan membentuk dasar serta bagian bawah sisi dinding ventrikel ketiga. Hipotalamus berperan penting dalam pengendalian aktivitas SSO yang melakukan fungsi vegetatif penting untuk kehidupan, seperti pengaturan frekwensi jantung, tekanan darah, suhu tubuh, keseimbangan air, selera makan, saluranpencernaan dan aktivitas seksual. Hipotalamus juga berperan sebagai pusat otak untuk emosi seperti kesenangan, nyeri, kegembiraan dan kemarahan. Hipotalamus memproduksi hormon yang mengatur pelepasan atau inhibisi hormon kelenjar hipofise sehingga mempengaruhi keseluruhan sistem endokrin. EPITALAMUS Membentuk langit-langit tipis ventrikel ketiga. Suatu massa berukuran kecil, badan pineal yang mungkin memiliki fungsi endokrin, menjulur dari ujung posterior epitalamus.g) Sistim LimbikTerdiri dari sekelompok struktur dalam serebrum dan diensefalon yang terlibat dalam aktivitas emosional dan terutama aktivitas perilaku tak sadar. Girus singulum, girus hipokampus dan lobus pitiformis merupakanbagian sistem limbic dalam korteks serebral.h) Otak Tengah Merupakan bagian otak pendek dan terkontriksi yang menghubungkan pons dan serebelum dengan serebrum dan berfungsi sebagai jalur penghantar dan pusat refleks. Otak tengah, pons dan medulla oblongata disebut sebagai batang otak. i) PonsHampir semuanya terdiri dari substansi putih. Pons menghubungkan medulla yang panjang dengan berbagai bagian otak melalui pedunkulus serebral. Pusat respirasi terletak dalam pons dan mengatur frekwensi dan kedalaman pernapasan. Nuclei saraf cranial V, VI dan VII terletak dalam pons, yang juga menerima informasi dari saraf cranial VIII

j) SerebelumTerletak di sisi inferior pons dan merupakan bagian terbesar kedua otak. Terdiri dari bagian sentral terkontriksi, vermis dan dua massa lateral, hemisfer serebelar. Serebelum bertanggung jawab untuk mengkoordinasi dan mengendalikan ketepatan gerakan otot dengan baik. Bagian ini memastikan bahwa gerakan yang dicetuskan di suatu tempat di SSP berlangsung dengan halus bukannya mendadak dan tidak terkordinasi. Serebelum juga berfungsi untuk mempertahankan postur.k) Medulla Oblongata Panjangnya sekitar 2,5 cm dan menjulur dari pons sampai medulla spinalis dan terus memanjang. Bagian ini berakhir pada area foramen magnum tengkoral. Pusat medulla adalah nuclei yang berperan dalam pengendalian fungsi seperti frekwensi jantung, tekanan darah, pernapasan, batuk, menelan dan muntah. Nuclei yang merupakan asal saraf cranial IX, X, XI dan XII terletak di dalam medulla.l) Formasi Retikular Formasi retukular atau sistem aktivasi reticular adalah jarring-jaring serabut saraf dan badan sel yang tersebar di keseluruhan bagian medulla oblongata,pons dan otak tengah. Sistem ini penting untuk memicu dan mempertahankan kewaspadaan serta kesadaran.2.2.2 Medula Spinalisa. Fungsi Medulla SpinalisMedulla spinalis mengendalikan berbagai aktivitas refleks dalam tubuh. Bagian ini mentransmisi impuls ke dan dari otak melalui traktus asenden dan desenden.b. Struktur Umum Medulla spinalis berbentuk silinder berongga dan agak pipih. Walaupun diameter medulla spinalis bervariasi, diameter struktur ini biasanya sekitar ukuran jari kelingking. Panjang rata-rata 42 cm. Dua pembesaran, pembesaran lumbal dan serviks menandai sisi keluar saraf spinal besar yang mensuplai lengan dan tungkai. Tiga puluh satu pasang (31) saraf spinal keluar dari area urutan korda melalui foramina intervertebral.

c. Struktur Internal Terdiri dari sebuah inti substansi abu-abu yang diselubungi substansi putih. Kanal sentral berukuran kecil dikelilingi oleh substansi abu-abu bentuknya seperti huruf H. Batang atas dan bawah huruf H disebut tanduk atau kolumna dan mengandung badan sel, dendrite asosiasi dan neuron eferen serta akson tidak termielinisasi. Tanduk dorsal adalah batang vertical atas substansi abu-abu. Tanduk ventral adalah batang vertical bawah. Tanduk lateral adalah protrusi di antara tanduk posterior dan anterior pada area toraks dan lumbal sistem saraf perifer. Komisura abu-abu menghubungkan substansi abu-abu di sisi kiri dan kanan medulla spinalis. Setiap saraf spinal memiliki satu radiks dorsal dan satu radiks ventral.d. Traktus SpinalSubstansi putih korda yang terdiri dari akson termielinisasi, dibagi menjadi funikulus anterior,posterior dan lateral. Dalam funikulus terdapat fasiukulu atau traktus. Traktus diberi nama sesuai dengan lokasi, asal dan tujuannya.

2.3 Sistem Saraf PeriferSistem ini terdiri dari jaringan saraf yang berada di bagian luar otak dan medulla spinalis. Sistem ini juga mencakup saraf cranial yang berasal dari otak ; saraf spinal, yang berasal dari medulla spinalis dan ganglia serta reseptor sensorik yang berhubungan.

2.3.1 Saraf Kranial

Gambar 2.5: Sistem syaraf manusia

Dua belas pasang saraf cranial muncul dari berbagai bagian batang otak. Beberapa saraf cranial hanya tersusun dari serabut sensorik, tetapi sebagaian besar tersusun dari serabut sensorik dan serabut motorik.

Tabel 2.1: Syaraf cranial.1. OLFAKTORIUS ( CN I )Merupakan saraf sensorik. Saraf ini berasal dari epithelium olfaktori mukosa nasal.Berkas serabut sensorik mengarah ke bulbus olfaktori dan menjalar melalui traktus olfaktori sampai ke ujung lobus temporal (girus olfaktori), tempat persepsi indera penciuman berada.

2. OPTIKUS ( CN II )Merupakan saraf sensorik. Impuls dari batang dan kerucut retina di bawa ke badan sel akson yang membentuk saraf optic. Setiap saraf optic keluar dari bola mata pada bintik buta dan masuk ke rongga cranial melaui foramen optic. Seluruh serabut memanjang saat traktus optic, bersinapsis pada sisi lateral nuclei genikulasi thalamus dan menonjol ke atas sampai ke area visual lobus oksipital untuk persepsi indera penglihatan.

3. OKULOMOTORIUS ( CN III )Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari saraf motorik. Neuronmotorik berasal dari otak tengah dan membawa impuls ke seluruh otot bola mata (kecuali otot oblik superior dan rektus lateral), ke otot yang membuka kelopak mata dan ke otot polos tertentu pada mata. Serabut sensorik membawa informasi indera otot (kesadaran perioperatif) dari otot mata yang terinervasi ke otak.

4. TROCHLEAR ( CN IV )

Adalah saraf gabungan , tetapi sebagian besar terdiri dari saraf motorik dan merupakan saraf terkecil dalam saraf cranial. Neuron motorik berasal dari langit-langit otak tengah dan membawa impuls ke otot oblik superior bola mata. Serabut sensorik dari spindle otot menyampaikan informasi indera otot dari otot oblik superior ke otak.

5. TRIGEMINAL ( CN V )

Saraf cranial terbesar, merupakan saraf gabungan tetapi sebagian besar terdiri dari saraf sensorik. Bagian ini membentuk saraf sensorik utama pada wajah dan rongga nasal serta rongga oral. Neuron motorik berasal dari pons dan menginervasi otot mastikasi kecuali otot buksinator. Badan sel neuron sensorik terletak dalam ganglia trigeminal. Serabut ini bercabang kearah distal menjadi 3 divisi : Cabang optalmik membawa informasi dari kelopak mata, bola mata, kelenjar air mata, sisi hidung, rongga nasal dan kulit dahi serta kepala. Cabang maksilar membawa informasi dari kulit wajah, rongga oral (gigi atas, gusi dan bibir) dan palatum. Cabang mandibular membawa informasi dari gigi bawah, gusi, bibir, kulit rahang dan area temporal kulit kepala.

6. ABDUSCENT ( CN VI )

Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari saraf motorik. Neuronmotorik berasal dari sebuah nucleus pada pons yang menginervasi otot rektus lateralmata. Serabut sensorik membawa pesan proprioseptif dari otot rektus lateral ke pons.

7. FACIALIS ( CN VII )

Merupakan saraf gabungan. Meuron motorik terletak dalam nuclei pons. Neuron ini menginervasi otot ekspresi wajah, termasuk kelenjar air mata dan kelenjar saliva. Neuron sensorik membawa informasi dari reseptor pengecap pada dua pertiga bagian anterior lidah.

8. VESTIBULOKOKLEARIS ( CN VIII )

Hanya terdiri dari saraf sensorik dan memiliki dua divisi. Cabang koklear atau auditori menyampaikan informasi dari reseptor untuk indera pendengaran dalam organ korti telinga dalam ke nuclei koklear pada medulla, ke kolikuli inferior, ke bagian medial nuclei genikulasi pada thalamus dan kemudian ke area auditori pada lobus temporal. Cabang vestibular membawa informasi yang berkaitan dengan ekuilibrium dan orientasi kepala terhadap ruang yang diterima dari reseptor sensorik pada telinga dalam.

9. GLOSOFARINGEAL ( CN IX )

Merupakan saraf gabungan. Neuron motorik berawal dari medulla dan menginervasi otot untuk wicara dan menelan serta kelenjar saliva parotid. Neuron sensorik membawa informasi yang berkaitan dengan rasa dari sepertiga bagian posterior lidah dan sensasi umum dari faring dan laring ; neuron ini juga membawa informasi mengenai tekanandarah dari reseptor sensorik dalam pembuluh darah tertentu.

10. SARAF VAGUS ( CN X )

Merupakan saraf gabungan. Neuron motorik berasal dari dalam medulla danmenginervasi hampir semua organ toraks dan abdomen. Neuron sensorik membawainformasi dari faring, laring, trakea, esophagus, jantung dan visera abdomen ke medulla dan pons.

11. AKSESORI SPINAL ( CN XI )

Merupakan saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari serabut motorik. Neuronmotorik berasal dari dua area : bagian cranial berawal dari medulla dan menginervasi otot volunteer faring dan laring, bagian spinal muncul dari medulla spinalis serviks dan menginervasi otot trapezius dan sternokleidomastoideus. Neuron sensorik membawa informasi dari otot yang sama yang terinervasi oleh saraf motorik ; misalnya otot laring, faring, trapezius dan otot sternokleidomastoid.

12.SARAF HIPOGLOSAL ( CN XII )

Termasuk saraf gabungan, tetapi sebagian besar terdiri dari saraf motorik. Neuronmotorik berawal dari medulla dan mensuplai otot lidah. Neuron sensorik membawa informasi dari spindel otot di lidah.

Tabel 2.2: Syaraf dan fungsi 2.3.2 Saraf Spinal

Gambar 2.6: Syaraf spinal31 pasang saraf spinal berawal dari korda melalui radiks dorsal (posterior) dan ventral (anterior). Pada bagian distal radiks dorsal ganglion, dua radiks bergabung membentuk satu saraf spinal. Semua saraf tersebut adalah saraf gabungan (motorik dan sensorik), membawa informasi ke korda melalui neuron aferen dan meninggalkan korda melalui neuron eferen. Saraf spinal diberi nama dan angka sesuai dengan regia kolumna bertebra tempat munculnya saraf tersebut. Saraf serviks ; 8 pasang, C1 C8. Saraf toraks ; 12 pasang, T1 T12. Saraf lumbal ; 5 pasang, L1 L5. Saraf sacral ; 5 pasang, S1 S5. Saraf koksigis, 1 pasang.Setelah saraf spinal meninggalkan korda melalui foramen intervertebral, saraf kemudian bercabang menjadi empat divisi yaitu cabang meningeal, ramus dorsal, cabang ventral dan cabang viseral. Pleksus adalah jarring-jaring serabut saraf yang terbentuk dari ramus ventral seluruh saraf spinal, kecuali TI dan TII yang merupakan awal saraf interkostal.

2.3.3Sistem Saraf Otonom

Gambar 2.7: Sistem syaraf otonom.SSO merupakan sistem motorik eferen visceral. Sistem ini menginervasi jantung; seluruh otot polos, seperti pada pembuluh darah dan visera serta kelenjar-kelenjar. SSO tidak memiliki input volunteer ; walaupun demikian, sistem ini dikendalikan oleh pusat dalam hipotalamus, medulla dan korteks serebral serta pusat tambahan pada formasi reticular batang otak. Serabut aferen sensorik (visera) menyampaikan sensasi nyeri atau rasa kenyang dan pesan-pesan yang berkaitan dengan frekwensi jantung, tekanan darah dan pernapasan, yang di bawa ke SSP di sepanjang jalur yang sama dengan jalur serabut saraf motorik viseral pada SSO. Divisi SSO memiliki 2 divisi yaitu divisi simpatis dan divisi parasimpatis. Sebagian besar organ yang diinervasi oleh SSO menerima inervasi ganda dari saraf yang berasal dari kedua divisi. Divisi simpatis dan parasimpatis pada SSO secara anatomis berbeda dan perannya antagonis. DIVISI SIMPATIS / TORAKOLUMBALMemiliki satu neuron preganglionik pendek dan stu neuron postganglionic panjang.Badan sel neuron preganglionik terletak pada tanduk lateral substansi abu-abu dalam segemen toraks dan lumbal bagian atas medulla spinalis. DIVISI PARA SIMPATIS / KRANIOSAKRALMemiliki neuron preganglionik panjang yang menjulur mendekati organ yang terinervasi dan memiliki serabut postganglionic pendek. Badan sel neuron terletak dalam nuclei batang otak dan keluar melalui CN III, VII, IX, X, dan saraf XI, juga dalam substansi abu-abu lateral pada segmen sacral kedua, ketiga dan keempat medulla spinalis dan keluar melalui radiks ventral. NEUROTRANSMITER SSOAsetilkolin dilepas oleh serabut preganglionik simpatis dan serabut preganglionik parasimpatis yang disebut serabut kolinergik. Norepinefrin dilepas oleh serabut post ganglionik simpatis, yang disebut serabut adrenergic. Norepinefrin dan substansi yang berkaitan, epinefrin juga dilepas oleh medulla adrenal.2.4Vaskularisasi OtakJantung memompa oksigen dan darah yang sarat akan gizi ke wajah, otak, dan kulit kepala melalui dua set pembuluh utama: arteri karotis dan arteri vertebralis.Vena leher dan lainnya membawa darah keluar dari otak.

Banyak darah yang perlu disediakan untuk memelihara otak yang selalu aktif. Aliran darah tidak mutlak seragam namun selalu dalam jumlah besar. Kerusakan irreversible pada otak terjadi apabila otak kehilangan sirkulasi darahnya untuk waktu lebih dari beberapa menit. Secara pradoksis, sirkulasi darah memberikan batas keselamatan fisiologis yang begitu kecil sehingga kesadaran akan hilang jika aliran darah terputus selama kira-kira 5 detik.Otak memerlukan kira-kira seperlima jumlah darah yang dipompa oleh jantung (sepertiga curah jantung bagian kiri), sebab otak menghabiskan 20% dari jumlah oksigen yang digunakan tubuh (pada anak kecil sampai sebanyak 50 %). Setetes darah kira-kira memerlukan waktu 7 detik untuk mengalir melalui otak dari arteri karotis interna ke vena jugularis interna. Secara kasar 800 ml darah mengalir melalui otak setiap menit, dengan 75 ml yang berada dalam otak setiap saat. Kebutuhan akan aliran darah yang sebesar itu ialah oleh karena otak memiliki hanya sedikit cadangan metabolik dan memperoleh energinya hampir semata-mata dari glukosa gula. Oleh karena otak normal tidak pernah istirahat, maka persediaan oksigen dan gukosa harus dipertahankan oleh aliran darah yang konstan, karena tuntutan otak tetap sama baik pada saat orang istirahat, tidur, berpikir, atau melamun.Pada manusia peranan susunan saraf otonom murni terhadap vasodilatasi otak relatif kecil. Penyesuaian yang halus terhadap aliran darah oleh CO2 dan metabolit lain merupakan cara-cara yang digunakan otak untuk menjamin bahwa aliran darahnya kuat dan mencukupi dalam hubungan dengan tekanan darah yag normal. Kepadatan pembuluh dan alira darah tidak sama dalam daerah-daerah yang berbeda pada otak. Organisme mempunyai beberapa garis pertahanan sehingga otak dapat memperoleh oksigen yang dibutuhkannya :1. Reseptor tekanan dalam sinus karotis dan reseptor kimia dalam badan karotis pada bifurkasi arteri karotis komunis diintegrasikan ke dalam refleks-refleks melalui pusat pernafasan dan pusat kardiovaskulus dalam medulla oblongata, reseptor-reseptor itu berfungsi untuk mempertahankan aliran darah yang konstan ke otak. Reseptor tekanan (baroreseptor) juga terdapat dalam lengkung aorta.2. Kontrol autoregulasi (swa-tata) aliran darah ke otak tercapai melalui respon otot-otot polos didalam pembuluh otak terhadap tekanan darah pada pembuluh-pembuluh itu. Jika tekanan turun, otot polos menjadi kendur, pembuluh melebar dan resistensi terhadap aliran darah berkurang. Apabila tekanan naik, otot polos akan berkontraksi dan resistensi terhadap aliran darah bertambah. Apabila tekanan intraknium bertambah (kenaikan tekanan cairan serebrospinal) pembuluh bereaksi dengan pelebaran.3. Sangat penting ialah kontrol metabolik aliran darah ke otak. Pembuluh serebrum melebar jika kadar CO2 tinggi dan kadar O2 rendah. Pembuluh itu berkontraksi jika kadar CO2 rendah dan kadar O2 tinggi.4. Jika aliran darah melalui otak berkurang maka otak mengimbanginya dengan mengambil lebih banyak O2 dari pada biasanya dari O2 yang tersedia dalam darah.5. Turunnya tekanan dengan hebat akan menimbulkan refleks ischemic serebrum. Neuron dalam medulla oblongata bereaksi dengan merangsang impuls susunan saraf simpatik ke jantung yang pada gilirannya menambah aliran darah dari jantung ke otak.2.4.1 Aliran Arteri OtakAliran darah arteri ke otak pada dasarnya berasal dari dua pasang batang arteri yang terletak pada dasar otak : arteri vertebral (susunan arteri vertebral) dan arteri karotis intern (susunana karotis intern). Arteri vertebral memasuki rongga tengkorak melalui foramen magnum dan kemudian terletak pada aspek anterolateral medulla. Darah yang mengalir melalui susunan arteri vertebral mengurus medulla oblongata, pons, otak tengah, bagian kaudal diensefalon, serebelum daerah medial dan inferior lobus temporal dan oksipital, dan bagian-bagian kecil yang bervariasi pada daerah lateral lobus temporal, parietal dan oksipital. Arteri karotis intern memasuki dasar rongga tengkorak dan kemudian terletak tepat lateral terhadap hipofisis pada hipotalamus. Darah yang mengalir melalui susunan arteri karotis mengurus bagian terbesar serebrum (termasuk bagian terbesar diensefalon) kecuali bagian yang diurus oleh susunan arteri vertebral.Arteri vertebral kiri dan kanan bersatu pada sambungan pons medulla oblongata dan membentuk arteri basilar yang menuju ke darah setinggi otak tengah. Di sini arteri itu bercabang menjadi dua buah arteri serebrum posterior. Bagian intrakranium tiap arteri vertebral mempercabangkan arteri spinal anterior, arteri spinal posterior, arteri serebrum inferior posterior dan cabang kecil ke mening. Cabang-cabang arteri basilar meliputi arteri labirin (auditori intern), arteri serebelum inferior superior. Tiap arteri serebrum posterior memepercabangkan sejumlah pembuluh darah ke otak tengah, diensefalon dan serebrum posterior mengurus medulla oblongata, pons dan otak tengah menurut pola yang secara konsepsual dapat diringkaskan sebagai berikut : cabang-cabang paramedian disebarkan ke zona medial pada kedua sisi bidang sagital tengah, cabang-cabang sirkum ferensial panjang ke zone posterolateral dan ke serebelum. Dua buah pembuluh kecil dari arteri vertebral bergabung untuk membentuk arteri spinal anterior. Arteri ini mengurus zona median dimana terdapat piramis, lemniskus medial, fasikul longitudinal medial, nukleus dan saraf hipoglosus, bagian-bagian kaudal nucleus motorik dorsal saraf vagus dan nucleus solitary. Tiap arteri spinal posterior mengurus daerah posterior medulla oblongata bagian bawah dimana terdapat nucleus dan fasikul grasil dan kuneat. Tiap arteri serebelum inerior posterior mengurus zona lateral yang dorsal terhadap olive inferior di mana terdapat traktus trigeminus spinal, nucleus ambigus nukleus motorik dorsal saraf vagus dan akar-akar saraf otak XI, IX, X. Cabang paramedian arteri basilar mengurus pons medial (dengan mengecualikan bagian terbesar tegmentum) dimana terdapat traktus kortikospinal, kortikobulbar dan kortikopontin serta nukleus pons. Arteri sirkum ferensial pendek dan panjang masing-masing mengurus daerah anterolateral dan posterior pons, arteri serebelum inferior anterior dan serebelum superior juga menyediakan pembuluh-pembuluh. Struktur yang terletak di daerah ini meliputi lemnikus medial, fasikul longitudinal medial, trakts spinotalamik dan spinoserebelar posterior, pedunkel serebelar tengah dan superior, formasi retikuler dan beberapa nucleus saraf otak. arteri labirin beergabung dengan saraf otak VII dan VIII dan di distribusikan ke pendengaran dalam. Serebelum diurus oleh arteri serebelum inferior posterior, serebelum inferior anterior dan serebelum superior. Anyaman pembuluh didalam otak tengah tersusun sesuai dengan pola dasar pada batang otak yaitu dengan cabang-cabang paramedian, sirkumferensial pendek dan sirkumferensial panjang. Pembuluh darah mencakup arteri serebrum posterior, komunikan posterior dan serebelum superior. Pada posisi proksimalnya arteri serebrum posterior mempunyai cabang-cabang yang setelah menembus substansi perforate posterior, mengurus otak tengah bagian atas dan thalamus posterior. Arteri koroi posterior ialah cabang yang menuju ke pleksus koroid ventrikel lateral. Cabang-cabang distalnya mengurus korteks dan zat putih pada aspek medial dan bagian-bagian kecil pada aspek lateral lobus oksipital dan temporal. Tiap arteri karotis interna menuju ke atas ke dasar tengkorak, berjalan melalui kanal karotis dan kemudian melengkung berbentuk sigmoid (melengkung ke atas, ke belakang dank ke atas) dekat pada dinding medial sinus kavernosus. Setelah melalui sinus, arteri ini bercabang di daerah substansi perforata anterior menjadi arteri serebrum anterior dan tengah. Bentuk sigmoid arteri di dalam sinus, di kenal sebagai sifon karotis, dan agaknya menyebabkan ketahanan arteri.Arteri karotis interna mempercabangkan arteri oftalmik, komunikan posterior dan koroid anterior. Arteri oftalmik mempunyai cabang yang penting yakni arteri sentral retina; arteri akhir ini berjalan sepanjang saraf optik dan kemudian di dalam pusat saraf ke retina. Beberapa cabang lain dari oftalmik merupakan komponen anastomosis oftalmik dengan cabang-cabang dari arteri karotis eksterna.

Gambar 2.8 : Cerebral Arteri

Arteri-arteri besar dan cabang-cabangnya pada permukaan otak di kenal sebagai arteri superficial atau penyalur (conducting). Cabang arteri yang menyusup ke dalam substansi otak, merupakan pembuluh kecil yang dikenal sebagai arteri penetrans atau nutrisi. Secara kasar, pembuluh-pembuluh itu bercabang tegak lurus dari arteri superficial dan berlanjut melalui otak sebagai lengkung-lengkung yang lembut menyerupai siluet suatu pohon elm. Di dalam otak terdapat hubungan anastomis yang luas. Anastomosis antara cabang-cabang besar arteri superfisialis biasanya efektif secara fisiologis sedemikian hingga oklusi suatu pembuluh tidak usah berakibat gangguan pada penyediaan darah untuk jaringan saraf. Banyak sekali anastomosis terdapat antara daerah aliran kapiler arteri-arteri nutrisi yang berdekatan dan diantara peredaran darah superfisial dengan yang dalam.Umumnya oklusi suatu arteri menimbulkan lesi otak yang biasanya kurang luas dari pada daerah yang diurus arteri itu. Arteri komunikan anterior dari lingkaran arteri serebrum berperan sebagai saluran anastomosis antara kedua hemisfer serebrum. Anastomosis ini digunakan oleh ahli neuroradiologi untuk dengan angiografi, membandingkan pola arteri kedua arteri serebrum tengah. Apabila aliran karotis ke otak terbendung (dengan tekanan pada leher) pada sisi yang berlawanan dengan sisi tempat tusukan karotis dilakukan untuk menyuntikkan substansi radiopak, maka pengisian silang arteri serebrum tengah pada sisi yag terbendung, dengan substansi radiopak akan berlangsung melalui arteri komunikan anterior.Arteri oftalmik dapat berperan sebagai saluran anastomosis antara sirkulasi karotis interna ke otak dan sirkulasi karotis ekstern ke wajah dan kulit pala (jangat). Anastomosis oftalmik, arteri serebrum anterior dan lingkaran arteri serebrum pada keadaan penyakit obstruksi susunan arteri karotis interna. Satu hemisfer seluruhnya dapat diberikan darah secara adekuat melalui anastomosis oftalmik setelah terjadi oklusi berangsur pada arteri karotis interna.2.4.2 Susunan vena otakSusunan vena batang otak dan serebelum secara kasar sesuai dengan aliran arteri. Umumnya percabangan vena mempunyai cabang-cabang yang pendek dan kekar yang memisahkan diri dengan sudut siku-siku, menyerupai silhuet pohon oak. Anastomosis vena yang dalam denga vena yang superfisial ialah ekstensif dan efektif. Vena-vena otak menguras ke dalam pleksus vena superficial dan sinus dura. Sinus venosa dura ialah saluran-saluran tanpa katub yang terletak di antara kedua lapis dura mater, yaitu lapis mening bagian luar. Bagian terbesar darah vena pada otak akirnya mengalir ke dasar tengkorak dan ke dalam vena jugular interna pada leher. Vena serebrum diklasifikasikan dalam kelompok sererum superficial dan kelompok serebrum dalam. Banyak anastomosis terjadi antara kedua kelompok itu melalui anyaman pembuluh di dalam substansi otak. Darah dari korteks pada aspek medial dan lateral atas serebrum mengalir ke sinus (dura) sagital (dura superior) yang mengalirkan darah ke daerah oksipital (konfluens sinus) dan kemudian ke sinus lintang (tranversus) kanan dan sinus sigmoid ke dalam vena jugularis interna kanan. Darah dari daerah-daerah korteks serebrum lain menguras ke sinus dura lain di sekitar vena dan akhirnya ke dalam vena jugular intern. Pembuluh-pembuluh itu bergabung di sekitar badan pineal untuk membentuk vena besar serebrum (galen). Darah kemudian mengalir berturut-turut melalui sinus lurus (rektus) dura, konfluens sinus, sinus lateral kiri dan sinus sigmoid ke vena jugular interna kiri. Darah dari vena superficial cenderung berkuras melalui vena jugular kanan dan darah dari vena dalam serebrum cenderung berkuras melalui vena jugular kiri pada leher.Sinus kavernosus yang mirip sepon merupakan anyaman saluran vena bilateral pada kedua sisi badan sphenoid di sebelah samping sella tursika. Sinus interkavernosus yang mengelilingi hipofisis dan pleksus vena basilar di belakang sella tursika memperhubungkan ke dua sinus kavernosus lewat garis tengah. Sejumlah saluran vena berhubunga dengan sinus-sinus kavernosus. Sungguhpun di dalam saluran-saluran vena itu darah dapat mengalir dalam dua arah, namun terdapat suatu pola umum, pengurasan. Vena oftalmik dari orbita, sinus sfenoparietal (yang berhubungan dengan vena mening) dan vena serebrum tengah menguras ke dalam sinus kavernosus. Beberapa struktur penting berhubungan dengan sinus kavernosus. Arteri karotis intern, pleksus simpatetik, yang menyertainya dan saraf abdusen berjalan melalui sinus kavernosus, saraf okulomotor, troklear, oftalmik dan maksilar berjalan tertanam di dalam dinding lateral sinus kavernosus.Beberapa sinus dura berhubungan dengan vena yang superficial pada tengkorak lewat vena emisar. Vena-vena itu berperan seagai katup tekanan apabila tekanan intrakranium meningkat dan juga sebagai jalan untuk penyebaran infeksi ke dalam rongga tengkorak (infeksi hidung, lewat vena emisar yang terdapat tinggi di dalam hidung, dapat menyebar ke mening dan mengakibatkan meningitis). Melalui vena emisar darah dapat mengalir dalam dua arah bergantung pada tekanan diferensial pada vena di dalam rongga tengkorak di bandingkan dengan yang di luar tengkorak. Beberapa vena emiser ialah (1) suatu vena frontal yang memperhubungkan sinus sagital superior dengan vena-vena di dalam rongga hidung, (2) vena parietal memperhubungkan sinus sagital superior dengan vena oksipital kulit kepala, (3) vena mastoid memperhubungkan sinus sigmoid dengan vena pasca-aurikular dan vena okspital kulit kepala, (4) vena kondilar dan hipoglosal memperhubungkan sinus sigmoid dengan plexus vena sub oksipital, dan (5) vena-vena yang memperhubungkan sinus kavernosus dengan vena oftalmik dan vena faring.

2.5Meningitis2.5.1Definisi MeningitisMeningitis adalah suatu infeksi/peradangan dari meninges,lapisan yang tipis/encer yang mengepung otak dan jaringan saraf dalam tulang punggung, disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia, atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis.1 Meningitis adalah infeksi yang menular. Sama seperti flu, pengantar virus meningitis berasal dari cairan yang berasal dari tenggorokan atau hidung. Virus tersebut dapat berpindah melalui udara dan menularkan kepada orang lain yang menghirup udara tersebut.2.5.2Etiologi Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas : Penumococcus, Meningococcus, Hemophilus influenza, Staphylococcus, E.coli, Salmonella.2Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan umur : 1. Neonatus : Eserichia coli, Streptococcus beta hemolitikus, Listeria monositogenes 2. Anak di bawah 4 tahun : Hemofilus influenza, meningococcus, Pneumococcus. 3. Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa : Meningococcus, Pneumococcus.22.5.3Anatomi FisiologiOtak dan sumsum otak belakang diselimuti meningea yang melindungi struktur syaraf yang halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal. Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu: a. Pia meter : yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-struktur ini. b. Arachnoid : Merupakan selaput halus yang memisahkan pia meter dan durameter. c. Dura meter : Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat. 2.5.4Tipe Meningitis Meningitis Kriptikokus adalah meningitis yang disebabkan oleh jamur kriptokokus. Jamur ini bisa masuk ke tubuh kita saat kita menghirup debu atau tahi burung yang kering. Kriptokokus ini dapat menginfeksikan kulit, paru, dan bagian tubuh lain. Meningitis Kriptokokus ini paling sering terjadi pada orang dengan CD4 di bawah 100.Diagnosis Darah atau cairan sumsum tulang belakang dapat dites untuk kriptokokus dengan dua cara. Tes yang disebut CRAG mencari antigen ( sebuah protein) yang dibuat oleh kriptokokus. Tes biakan mencoba menumbuhkan jamur kriptokokus dari contoh cairan. Tes CRAG cepat dilakukan dan dapat memberi hasi pada hari yang sama. Tes biakan membutuhkan waktu satu minggu atau lebih untuk menunjukkan hasil positif. Cairan sumsum tulang belakang juga dapat dites secara cepat bila diwarnai dengan tinta India. Viral meningitis Termasuk penyakit ringan. Gejalanya mirip dengan sakit flu biasa, dan umumnya si penderita dapat sembuh sendiri. Frekuensi viral meningitis biasanya meningkat di musim panas karena pada saat itu orang lebih sering terpapar agen pengantar virus. Banyak virus yang bisa menyebabkan viral meningitis. Antara lain virus herpes dan virus penyebab flu perut. Bacterial meningitis disebabkan oleh bakteri tertentu dan merupakan penyakit yang serius. Salah satu bakterinya adalah meningococcal bacteria. Gejalanya seperti timbul bercak kemerahan atau kecoklatan pada kulit. Bercak ini akan berkembang menjadi memar yang mengurangi suplai darah ke organ-organ lain dalam tubuh dapat berakibat fatal dan menyebabkan kematian. Meningitis Tuberkulosis Generalisata Gejala : demam, mudah kesal, obstipasi, muntah- muntah, ditemukan tanda-tanda perangsangan meningen seperti kaku kuduk, suhu badan naik turun, nadi sangat labil/lambat, hipertensi umum, abdomen tampak mencekung, gangguan saraf otak. Penyebab : kuman mikobakterium tuberkulosa varian hominis.Diagnosis : Meningitis Tuberkulosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan cairan otak, darah, radiologi, test tuberkulin.1 Meningitis Purulenta Gejala : demam tinggi, menggigil, nyeri kepala yang terus-menerus, kaku kuduk, kesadaran menurun, mual dan muntah, hilangnya nafsu makan, kelemahan umum, rasa nyeri pada punggung serta sendi. Penyebab : Diplococcus pneumoniae(pneumokok), Neisseria meningitidis(meningokok), Stretococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pneudomonas aeruginosa.Diagnosis : dilakukan pemeriksaan cairan otak, antigen bakteri pada cairan otak, darah tepi, elektrolit darah, biakan dan test kepekaan sumber infeksi, radiologik, pemeriksaan EEG.12.5.5Manifestasi KlinisKeluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun. Tanda Kernigs dan Brudzinky positif.12.5.6Gejala Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta virus apa yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala, pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas. Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya menjadi sangat rewel, muncul bercak pada kulit, tangisan lebih keras dan nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan.2 2.5.7DiagnosisUntuk menentukan diagnosis meningitis dilakukan tes laboratorium. Tes ini memakai darah atau cairan sumsum tulang belakang. Cairan sumsum tulang belakang diambil dengan proses yang disebut pungsi lumbal ( lumbar puncture atau spinal tap). Sebuah jarum ditusukkan pada pertengahan tulang belakang, pas di atas pinggul. Jarum menyedap contoh cairan sumsum tulang belakang. Tekanan cairan sumsum tulang belakang juga dapat diukur. Bila tekanan terlalu tinggi, sebagian cairan tersebut dapat disedot. Tes ini aman dan biasanya tidak terlalu menyakitkan. Namun setelah pungsi lumbal beberapa orang mengalami sakit kepala, yang dapat berlangsung beberapa hari.3 2.5.8Cara PencegahanKebersihan menjadi kunci utama proses pencegahan terjangkit virus atau bakteri penyebab meningitis. Ajarilah anak-anak dan orang-orang sekitar untuk selalu cuci tangan, terutama sebelum makan dan setelah dari kamar mandi. Usahakan pula untuk tidak berbagi makanan, minuman atau alat makan, untuk membantu mencegah penyebaran virus. Selain itu lengkapi juga imunisasi si kecil, termasuk vaksin-vaksin seperti HiB, MMR, dan IPD.2

2.6 EnsefalitisEnsefalitis adalah suatu peradangan akut dari jaringan parenkim otak yang disebabkan oleh infeksi dari berbagai macam mikroorganisme dan ditandai dengan gejala-gejala umum dan manifestasi neurologis. Penyakit ini dapat ditegakkan secara pasti dengan pemeriksaan mikroskopik dari biopsi otak, tetapi dalam prakteknya di klinik, diagnosis ini sering dibuat berdasarkan manifestasi neurologi, dan temuan epidemiologi, tanpa pemeriksaan histopatologi.Apabila hanya manifestasi neurologisnya saja yang memberikan kesan adanya ensefalitis, tetapi tidak ditemukan adanya peradangan otak dari pemeriksaan patologi anatomi, maka keadaan ini disebut sebagai ensefalopatiJika terjadi ensefalitis, biasanya tidak hanya pada daerah otak saja yang terkena, tapi daerah susunan saraf lainnya juga dapat terkena. Hal ini terbukti dari istilah diagnostik yang mencerminkan keadaan tersebut, seperti meningoensefalitis.Mengingat bahwa ensefalitis lebih melibatkan susunan saraf pusat dibandingkan meningitis yang hanya menimbulkan rangsangan meningeal, seperti kaku kuduk, maka penanganan penyakit ini harus diketahui secara benar.Karena gejala sisanya pada 20-40% penderita yang hidup adalah kelainan atau gangguan pada kecerdasan, motoris, penglihatan, pendengaran secara menetap. Tentunya keadaan seperti diatas tidak terjadi dengan begitu saja,tetapi hal tersebut dapat terjadi apabila infeksi pada jaringan otak tersebut mengenai pusat-pusat fungsi otak. Karena ensefalitis secara difus mengenai anatomi jaringan otak, maka sukar untuk menentukan secara spesifik dari gejala klinik kira-kira bagian otak mana saja yang terlibat proses peradangan itu.Angka kematian untuk ensefalitis masih relatif tinggi berkisar 35-50% dari seluruh penderita.Sedangkan yang sembuh tanpa kelainan neurologis yang nyata dalam perkembangan selanjutnya masih mungkin menderita retardasi mental dan masalah tingkah laku.

2.6.1 EtiologiBerbagai macam mikroorganisme dapat menimbulkan ensefalitis, misalnya bakteria, protozoa, cacing, jamur, spirokaeta dan virus. Penyebab yang terpenting dan tersering ialah virus. Infeksi dapat terjadi karena virus langsung menyerang otak atau reaksi radang akut karena infeksi sistemik atau vaksinasi terdahulu. Berbagai jenis virus dapat menimbulkan ensefalitis, meskipun gejala klinisnya sama sesuai dengan jenis virus, serta epidemiologinya, diketahui berbagai macam ensefalitis virus.2.7Meningoencephalitis2.7.1PengertianMeningitis adalah infeksi akut pada selaput meningen (selaput yang menutupi otak dan medula spinalis) (Nelson, 1992). Encephalitis adalah peradangan jaringan otak yang dapat mengenai selaput pembungkus otak dan medulla spinalis (Wilson, 1995). Meningoencephalitis adalah peradangan pada selaput meningen dan jaringan otak.2.7.2Epidemiologi Meskipun meningitis adalah suatupenyakit yang harus dilaporkandi banyak negara,insidenssebenarnya masih belum diketahui. Meningitis bakterial terjadi pada kira-kira 3 per 100.000 orang setiap tahunnya dinegara-negara Barat. Studi populasi secara luas memperlihatkan bahwa meningitis virus lebih sering terjadi, sekitar 10,9 per 100.000 orang, dan lebih sering terjadi pada musim panas. Di Brasil, angka meningitis bakterial lebih tinggi, yaitu 45,8 per 100,000 orang setiap tahun.Afrika Sub-Saharasudah mengalami epidemik meningitis meningokokus yang luas selama lebih dari satu abad,sehingga disebut sabuk meningitis. Epidemik biasanya terjadi dalam musim kering (Desember sampai Juni), dan gelombang epidemik bisa berlangsung dua atau tiga tahun, mereda selama musim hujan. Angka serangan dari 100800 kasus per 100.000 orang terjadi di daerah iniyang kurang terlayani olehpelayanan medis. Kasus-kasus ini sebagian besar disebabkan oleh meningokokus.Epidemik terbesar yang pernah tercatat dalam sejarah melanda seluruh wilayah ini pada 19961997, yang menyebabkan lebih dari 250.000 kasus dan 25.000 kematian. Epidemik penyakit meningokokus terjadi di daerah-daerah di mana orang tinggal bersama untuk pertama kalinya, seperti barak tentara selama mobilisasi, kampus perguruan tinggi[1]dan ziarahHajitahunan.Walaupun pola siklus epidemik di Afrika tidak dipahami dengan baik, beberapa faktor sudah dikaitkan dengan perkembangan epidemik di daerah sabuk meningits. Faktor-faktor itu termasuk: kondisi medis (kerentanan kekebalan tubuh penduduk), kondisi demografis (perjalanan dan perpindahan penduduk dalam jumlah besar), kondisi sosial ekonomi (penduduk yang terlalu padat dan kondisi kehidupan yang miskin), kondisi iklim (kekeringan dan badai debu), dan infeksi konkuren (infeksi pernafasan akut). Ada perbedaan signifikan dalam distribusi lokal untuk kasus meningitis bakterial. Contohnya,N. meningitidesgrup B dan C menyebabkan kebanyakan penyakit di Eropa, sedangkan grup A ditemukan di Asia dan selalu menonjol di Afrika, di mana bakteri ini menyebabkan kebanyakan epidemik besar di daerah sabuk meningitis, yaitu sekitar 80% hingga 85% kasus meningitis meningokokus yang didokumentasikan.2.7.3EtiologiMeningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau beberapa kasus yang jarang disebabkan oleh jamur. Istilah meningitis aseptic merujuk pada meningitis yang disebabkan oleh virus tetapi terdapat kasus yang menunjukan gambaran yang sama yaitu pada meningitis yang disebabkan organisme lain (lyme disease, sifilis dan tuberculosis); infeksi parameningeal (abses otak, abses epidural, dan venous sinus empyema); pajanan zat kimia (obat NSAID, immunoglobulin intravena); kelainan autoimn dan penyakit lainnya.Bakteri yang sering menyebabkan meningitis bacterial sebelum ditemukannya vaksin Hib, S.pneumoniae, dan N. meningitidis. Bakteri yang menyebabkan meningitis neonatus adalah bakteri yang sama yang menyebabkan sepsis neonatus.

Tabel 2.3: Bakteri penyebab meningitisGolongan usiaBakteri yang paling sering menyebabkan meningitisBakteri yang jarang menyebabkan meningitis

NeonatusGroup B streptococcusStaphylococcus aureus

Escherichia coliCoagulase-negative staphylococci

KlebsiellaEnterococcus faecalis

EnterobacterCitrobacter diversusSalmonellaListeria monocytogenesPseudomonas aeruginosaHaemophilus influenzae types a, b, c, d, e, f, dan nontypable

>1 bulanStreptococcus pneumoniaH. influenzae type b

Neisseria meningitidesGroup A streptococciGram-negatif bacilliL. monocytogenes

Virus yang menyebabkan meningitis pada prinsipnya adalah virus golongan enterovirus dimana termasuk didalamnya adalah coxsackieviruses, echovirus dan pada pasien yang tidak vaksinasi (poliovirus). Virus golongan enterovirus dan arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California vencephalitis viruses) adalah golongan virus yang paling sering menyebabkan meningoencephalitis. Selain itu virus yang dapat menyebabkan meningitis yaitu HSV, EBV, CMV lymphocytic choriomeningitis virus, dan HIV. Virus mumps adalah virus yang paling sering menjadi penyebab pada pasien yang tidak tervaksinasi sebelumnya. Sedangkan virus yang jarang menyebabkan meningitis yaitu Borrelia burgdorferi (lyme disease), B. hensalae (cat-scratch virus), M. tuberculosis, Toxoplasma, Jamus (cryptococcus, histoplasma, dan coccidioides), dan parasit (Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri, Acanthamoeba).Encephalitis adalah suatu proses inflamasi pada parenkim otak yang biasanya merupakan suatu proses akut, namun dapat juga terjadi postinfeksi encephalomyelitis, penyakit degeneratif kronik, atau slow viral infection. Encephalitis merupakan hasil dari inflamasi parenkim otak yang dapat menyebabkan disfungsi serebral. Encephalitis sendiri dapat bersifat difus atau terlokalisasi. Organisme tertentu dapat menyebabkan encephalitis dengan satu dari dua mekanisme yaitu (1). Infeksi secara langsung pada parenkim otak atau (2) sebuah respon yang diduga berasal dari sistem imun (an apparent immune-mediated response) pada sistem saraf pusat yang biasanya bermula pada beberapa hari setelah munculnya manifestasi ekstraneural.

Tabel 2.4: Virus penyebab meningitisAkutSubakut

AdenovirusesHIV

1. Amerika utara Eastern equine encephalitis Western equine encephalitis St. Louis encephalitis California encephalitis West Nile encephalitis Colorado tick fever2. Di luar amerika utara Venezuelan equine encephalitis Japanese encephalitis Tick-borne encephalitis Murray Valley encephalitisJC virus

Prion-associated encephalopathies (Creutzfeldt-Jakob disease, kuru)

Enteroviruses

Herpesviruses Herpes simplex viruses Epstein-Barr virus Varicella-zoster virus Human herpesvirus-6 Human herpesvirus-7

HIV

Influenza viruses

Lymphocytic choriomeningitis virus

Measles virus (native atau vaccine)

Mumps virus (native atau vaccine)

Virus rabies

Virus rubella

Virus adalah penyebab utama pada infeksi encephalitis akut. Encephalitis juga dapat merupakan hasil dari jenis lain seperti infeksi dan metabolik, toksik dan gangguan neoplastik. Penyebab yang paling sering menyebabkan encephalitis di U.S adalah golongan arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California, West nile encephalitis viruses), enterovirus, dan herpesvirus. HIV adalah penyebab penting encephalitis pada anak dan dewasa dan dapat berupa acute febrile illness.2.7.4PatofisiologiDalam proses perjalanan penyakit meningitis yang disebabkan oleh bakteri, invasi organisme harus mencapai ruangan subarachnoid. Proses ini berlangsung secara hematogen dari saluran pernafasan atas dimana di dalam lokasi tersebut sering terjadi kolonisasi bakteri. Walaupun jarang, penyebaran dapat terjadi secara langsung yaitu dari fokus yang terinfeksi seperti (sinusitis, mastoiditism, dan otitis media) maupun fraktur tulang kepala.Penyebab paling sering pada meningitis yang mengenai pasien < 1 bulan adalah Escherichia colli dan streptococcus group B. Infeksi Listeria monocytogenes juga dapat terjadi pada usia < 1 bulan dengan frekuensi 5-10% kasus. Infeksi Neisseria meningitides juga dapat menyerang pada golongan usia ini. Pada golongan usia 1-2 bulan, infeksi golongan streptococcus grup B lebih sering terjadi sedangkan infeksi enterik karena bakteri golongan gram negatif frekuensinya mulai menurun. Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, dan N. Meningitidis akhir-akhir ini menyebabkan kebanyakan kasus meningitis bakterial. H. influenzae dapat menginfeksi khususnya pada anak-anak yang tidak divaksinasi Hib.Organisme yang umum menyebabkan meningitis (seperti N.Meningitidis, S.pneumoniae, H. influenzae) terdiri atas kapsul polisakarida yang memudahkannya berkolonisasi pada nasofaring anak yang sehat tanpa reaksi sistemik atau lokal. Infeksi virus dapat muncul secara sekunder akibat penetrasi epitel nasofaring oleh bakteri ini. Selain itu melalui pembuluh darah, kapsul polisakarida menyebabkan bakteri tidak mengalami proses opsonisasi oleh pathway komplemen klasik sehingga bakteri tidak terfagosit.Terdapat bakteri yang jarang menyebabkan meningitis yaitu pasteurella multocida, yaitu bakteri yang diinfeksikan melalui gigitan anjing dan kucing. Walaupun kasus jarang terjadi namun kasus yang sudah terjadi menunjukan morbiditas dan mortalitaas yang tinggi. Salmonella meningitis dapat dicurigai menyebabkan meningitis pada bayi berumur < 6 bulan. Infeksi bermula saat ibu sedang hamil.Pada perjalanan patogenesis meningitis bakterial terdapat fase bakterial dimana pada fase ini bakteri mulai berpenetrasi ke dalam cairan serebropsinal melalui pleksus choroid. Cairan serebrospinal kurang baik dalam menanggapi infeksi karena kadar komplomen yang rendah dan hanya antibody tertentu saja yang dapat menembus barier darah otak. Dinding bakteri gram positif dan negatif terdiri atas zat patogen yang dapat memacu timbulnya respon inflamasi. Asam teichoic merupakan zat patogen bakteri gram positif dan lipopolisakarida atau endotoksin pada gram negatif. Saat terjadinya lisis dinding sel bakteri, zat-zat pathogen tersebut dibebaskan pada cairan serebrospinal. Terapi antibiotik menyebabkan pelepasan yang signifikan dari mediator dari respon inflamasi. Adapun mediator inflamasi antara lain sitokin (tumor necrosis factor, interleukin 1, 6, 8 dan 10), platelet activating factor, nitric oxide, prostaglandin, dan leukotrien. Mediator inflamasi ini menyebabkan terganggunya keseimbangan sawar darah otak, vasodilatasi, neuronal toxicity, peradangan meningeal, agregasi platelet, dan aktifasi leukosit. Sel endotel kapiler pada daerah lokal terjadinya infeksi meningitis bacterial mengalami peradangan (vaskulitis), yang menyebabkan rusaknya agregasi vaskuler. Konsekuensi pokok dari proses ini adalah rusaknya mekanisme sawar darah otak, edema otak, hipoperfusi aliran darah otak, dan neuronal injury. Akibat kerusakan yang disebabkan oleh respons tubuh terhadap infeksi, agen anti-inflamasi berbagai telah digunakan dalam upaya untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas meningitis bakteri. Hanya deksametason yang telah terbukti efektif. Meningitis viral atau meningitis aseptik adalah infeksi umum pada sebagian besar infeksi sistem saraf pusat khususnya pada anak-anak < 1 tahun. Enterovirus adalah agen penyebab paling umum dan merupakan penyebab penyakit demam tersering pada anak. Patogen virus lainnya termasuk paramyxoviruses, herpes, influenza, rubella, dan adenovirus. Meningitis dapat terjadi pada hampir setengah kejadian dari anak-anak < 3 bulan dengan infeksi enterovirus. infeksi enterovirus dapat terjadi setiap saat selama tahun tetapi dikaitkan dengan epidemi di musim panas dan gugur. Infeksi virus menyebabkan respon inflamasi tetapi untuk tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan infeksi bakteri. Kerusakan dari meningitis viral mungkin karena adanya ensefalitis terkait dan tekanan intrakranial meningkat.Meningitis karena jamur jarang terjadi tetapi dapat terjadi pada pasien immunocompromised; anak-anak dengan kanker, riwayat bedah saraf sebelumnya, atau trauma kranial, atau bayi prematur dengan tingkat kelahiran rendah. Sebagian besar kasus pada anak-anak yang menerima terapi antibiotik dan memiliki riwayat rawat inap. Etiologi meningitis aseptik yang disebabkan oleh obat belum dipahami dengan baik. Namun jenis meningitis ini jarang terjadi pada populasi anak-anak. Ensefalitis adalah penyakit yang sama dari sistem saraf pusat. Penyakit ini adalah suatu peradangan dari parenkim otak. Seringkali, terdapat agen virus yang bertanggung jawab sebagai promotor. Masuknya virus terjadi melalui jalur hematogen atau neuronal. Ensefalitis yang sering terjadi adalah ensefalitis yang ditularkan oleh gigitan nyamuk dan kutu yang terinfeksi virus. Virus berasal dari, Flavivirus, dan Bunyavirus keluarga Togavirus. Jenis ensefalitis yang paling umum terjadi di Amerika Serikat adalah La Crosse virus, ensefalitis virus kuda timur, dan St Louis virus. Seringkali, penyebab ensefalitis ini menyebabkan tanda-tanda dan gejala yang sama. Konfirmasi dan diferensiasi berasal dari pengujian laboratorium. Namun, manfaatnya terbatas pada sejumlah patogen diidentifikasi.Virus West Nile adalah menjadi penyebab utama ensefalitis, disebabkan oleh arbovirus dari keluarga Flaviviridae. Nyamuk dan migrasi burung merupakan peantara dalam penyebaran infeksi virus ini. Nyamuk menggigit manusia dan manusia adalah dead-end host bagi virus. Sebagian besar manusia tidak menularkan infeksi ini. Sekitar 1 infeksi bergejala berkembang untuk setiap 120-160 orang tanpa gejala. Namun pada orang dewasa beresiko terkena penyakit bergejala. Hal ini telah menjadi masalah kesehatan publik yang lebih besar, mengingat bahwa penyebaran terjadi karena migrasi burung. Kasus pertama diidentifikasi di New York City pada tahun 1999, dengan kasus tambahan yang diidentifikasi dalam tahun-tahun berikutnya di seluruh Amerika Serikat.Ensefalitis dapat ditularkan dengan cara lain. Ensefalitis Herpetic dan rabies adalah dua contoh, di mana penularan masing-masing terjadi melalui kontak langsung dan gigitan mamalia. Dalam kasus ensefalitis herpes, terdapat bukti reaktivasi virus dan transmisi intraneuronal sehingga menyebabkan ensefalitis.2.7.5 Manifestasi KlinisGejala meningoensefalitis diakibatkan dari infeksi dan peningkatan TIK : Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering) Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif, dan koma. Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sbb: Rigiditas nukal (kaku leher). Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher. Tanda kernig positif: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna. Tanda brudzinki : bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan pinggul. Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremitas yang berlawanan. Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya. Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tanda-tanda vital(melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat kesadaran. Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal. Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia : demam tinggi tiba-tiba muncul, lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati intravaskuler diseminata

Adapun sumber lain mengatakan bahwa manifestasi klinis dari meningoensefalitis, sebagai berikut:1. Demam : Definisi demam adalah salah satu dari tanda-tanda klinis yang paling umum dan ditandai dengan peningkatan suhu tubuh di atas normal yang memicu peningkatan tonus otot serta menggigil. Rata-rata suhu tubuh normal yang diukur secara oral adalah 36,7C sampai 37C.Artidemamjuga dikenal dengan istilahpireksia, merupakan tanda bahwa sesuatu yang luar biasa sedang terjadi dalam tubuh Anda, bagi orang dewasa, demam mungkin tidak nyaman, tetapi demam biasanya tidak berbahaya kecuali mencapai 39,4C atau lebih tinggi. Untuk demam pada anak-anak yang sangat muda dan bayi, suhu sedikit lebih tinggi dapat mengindikasikan adanya suatu infeksi serius.Tingkat demam tidak selalu menunjukkan keseriusan kondisi yang mendasarinya. Suatu penyakit ringan dapat menyebabkan demam tinggi, dan penyakit yang lebih serius dapat menyebabkan demam rendah. Sejumlah obat demam tersedia, yang berfungsi untuk menurunkan demam dan biasanya demam akan hilang dalam beberapa hari. Walaupun demam sering dikonotasikan negatif, demam tampaknya memainkan peran kunci dalam membantu tubuh Anda melawan sejumlah infeksi, inilah yang juga disebut denganhomeostasis. Homeostasis adalah kemampuan dari tubuh kita dalam mengatur dan menjaga keseimbangan lingkungan internal (di dalam) yang ideal dan stabil ketika berhadapan dengan perubahan eksternal (di luar). Temperatur homeostasis dikendalikan dihipotalamus, tepatnya di bagian anterior, yang mana ia akan menjadi pusat pengatur suhu tubuh sesuai target.2. Sakit kepala Sakit kepala adalah nyeri di beberapa bagian kepala dan tidak terbatas pada daerah distribusi saraf manapun. Sakit kepala juga dikenal sebagai Cephalalgia atau cephalgia. Cephalalgia berasal dari bahasa Yunani kephale berarti kepala, dan algos yang berarti sakit. Jenis sakit kepala sangat bervariasi. Beberapa penyebab sakit kepala bersifat jinak sedangkan yang lain bisa jadi merupakan kedaruratan medis. Diantara keluhan sakit kepala yang menempati peringkat paling banyak adalah keluhan nyeri.Ada tiga kategori utama dari sakit kepala: Sakit kepala primer. Migrain Sakit kepala tension Sakit kepala cluster Sakit Kepala primer lainnya Sakit kepala sekunder. Sakit kepala dikaitkan dengan kepala dan / atau trauma leher Sakit kepala dikaitkan dengan cranial dan / atau gangguan vaskular servikal Sakit kepala dikaitkan dengan gangguan intrakranial non-vaskular Sakit kepala disebabkan oleh suatu benda atau efek suatu zat Sakit kepala karena infeksi Sakit kepala karena gangguan homeostasis Sakit kepala atau nyeri wajah dikaitkan dengan gangguan tengkorak, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut atau struktur tengkorak wajah atau lainnya Sakit kepala karena gangguan psikitarik Cranial neuralgia, nyeri di wajah, dann sakit kepala lainnya. Cranial neuralgia dan penyebab utama nyeri wajah Sakit kepala, neuralgia kranial, nyeri wajah pusat atau primer lainnya3. Pusing. 4. Muntah Definisi Muntah adalah debit kuat dari isi lambung melalui mulut. Muntah, juga disebut emesis, merupakan respons gejala ke sejumlah pemicu berbahaya. Muntah adalah pengusiran kuat, dan berbeda dari kembali regurgitasi-yang mudah dari isi lambung ke mulut. Meskipun tidak menyenangkan, muntah adalah fungsi penting karena rids tubuh zat berbahaya.Muntah adalah proses kompleks yang dihasilkan dari interaksi yang terkoordinasi jalur saraf, otak, dan otot-otot sistem pencernaan. Titik pemicu utama muntah di otak disebut postrema daerah. Struktur ini terkena bahan kimia dalam aliran darah dan cairan cerebrospinal (cairan yang ditemukan di otak dan sumsum tulang belakang). Studi ilmiah menunjukkan bahwa stimulasi postrema daerah oleh berbagai macam obat serta racun bakteri, radiasi, dan kondisi fisiologis, menginduksi muntah.Jalur saraf tertentu (disebut jalur saraf aferen) merangsang muntah bila dipicu oleh gerakan, infeksi telinga atau tumor, penyakit Mnire (penyakit yang ditandai dengan vertigo berulang), bau, rangsangan visual, rasa sakit, dan selera buruk. Masih jalur saraf lainnya (jalur saraf aferen perifer) menyebabkan muntah sebagai respon terhadap iritasi perut, distensi dari usus dan saluran empedu, radang perut, dan infark miokard (serangan jantung).Tindakan fisik muntah dikendalikan oleh beberapa situs dari batang otak. Jika diaktifkan, struktur ini mengirimkan sinyal ke tenggorokan, diafragma, dan otot perut. Sinyal-sinyal ini mengakibatkan kontraksi simultan otot ini, yang membawa isi perut sampai melalui esofagus (tabung antara perut dan tenggorokan) dan keluar mulut. Selama muntah, pernapasan dihambat, kecuali untuk napas pendek antara kotoran-kotoran. Bradikardia (penurunan detak jantung) dan perubahan tekanan darah mungkin terjadi selama muntah-muntah dan muntah.Penyebab & gejalanya:Muntah dapat disebabkan oleh banyak hal yang berbeda. Muntah yang berlangsung hari hanya satu atau dua biasanya disebabkan oleh infeksi, reaksi terhadap obat-obatan, racun, uremia (akumulasi dari produk pecahan protein dalam aliran darah), dan ketoasidosis diabetes (akumulasi racun akibat diabetes tidak terkendali). Muntah yang berlangsung lebih dari satu minggu dapat disebabkan oleh kondisi medis atau psikiatris jangka panjang. Penyebab muntah meliputi:- Pengobatan. Obat-obatan merupakan penyebab paling umum muntah, terutama pada hari-hari pertama pemakaian. Obat dapat menginduksi muntah oleh stimulasi postrema daerah atau dengan stimulasi langsung jalur saraf perifer. Obat yang sering menyebabkan muntah termasuk obat kanker, penghilang rasa sakit (terutama opioid), obat jantung, diuretik, hormon, antibiotik, antiasthmatics, obat gastrointestinal, dan obat yang bekerja pada otak.- Infeksi. Infeksi pada sistem pencernaan atau seluruh tubuh dapat menyebabkan muntah. infeksi gastrointestinal lebih sering pada bayi, balita, dan orang dewasa muda (20-29 tahun) yang biasanya mendapatkan 1,2 infeksi setiap tahun. Infeksi yang bisa menyebabkan muntah termasuk bakteri, virus, dan infeksi parasit gastrointestinal, sindrom pernafasan akut parah (SARS), otitis media (infeksi telinga), meningitis (infeksi pada membran yang mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang), dan hepatitis (infeksi hati).- Gastrointestinal dan gangguan perut. Gangguan sistem pencernaan yang dapat menghasilkan muntah termasuk penyumbatan pada perut atau usus kecil, motilitas gangguan (otot di kerongkongan menjadi discoordinated atau lemah, menyebabkan kesulitan menelan, regurgitasi, dan kadang-kadang sakit), gangguan pencernaan, terapi radiasi yang disebabkan perubahan, Crohn penyakit (radang kronis yang berulang dari usus), ulkus peptikum, infestations cacing, atau radang usus buntu, kandung empedu, atau pankreas.- Gangguan sistem saraf. Kanker, infark (daerah jaringan mati yang disebabkan oleh obstruksi pada arteri memasok daerah itu), pendarahan (pendarahan), cacat lahir, telinga gangguan, mabuk perjalanan, bobot, tumor telinga, Mnire penyakit, kenangan yang tidak menyenangkan, psikogenik (yang disebabkan oleh faktor mental) masalah, dan selera buruk atau bau dapat menyebabkan muntah.- Hormon dan kondisi fisiologis. Hormonal dan metabolik (fisik dan proses kimia dari tubuh) kondisi yang dapat menyebabkan muntah meliputi: parathyroidism, diabetes ketoasidosis, hipertiroidisme (kondisi yang disebabkan oleh konsumsi berlebihan atau produksi hormon tiroid), penyakit Addison, uremia, dan kehamilan. Kehamilan adalah penyebab paling umum muntah yang berkaitan dengan sistem hormonal. Muntah yang berhubungan dengan kehamilan sering disebut morning sickness.- Postoperation. Anestesi dan obat nyeri dapat menyebabkan mual dan muntah, yang berhubungan dengan komplikasi 17-39% dari operasi.- Sindrom muntah siklik (CVS). Gangguan ini jarang terjadi pada anak-anak biasanya dimulai pada usia lima tahun, meskipun juga terjadi pada orang dewasa. Hal ini ditandai dengan, rata-rata, delapan serangan muntah berlangsung selama 20 jam setiap tahun. Meskipun penyebab pastinya tidak diketahui, tampaknya ada hubungan antara muntah siklik dan sakit kepala migrain.- Racun. bahan pembersih arsenik dan logam berat lainnya, pembunuh gulma dan rumah tangga, dan zat lainnya dapat menyebabkan muntah jika dihirup atau ditelan.- Miscellaneous penyebab. Konsumsi alkohol yang berlebihan menyebabkan muntah dengan bertindak baik di saluran pencernaan dan otak.

Mual sering dikaitkan dengan muntah. Muntah bisa didahului oleh muntah-muntah, di mana kontrak otot seperti untuk muntah tapi tanpa debit isi perut. Pasien mungkin hiperventilasi (bernapas cepat dan dalam) dan muntah mengeluarkan air liur sebelum dimulai. Pasien harus berkonsultasi dengan dokter segera jika ada darah dalam muntahan (dikeluarkan isi perut).Gejala lain yang terkait dengan muntah tergantung pada penyebabnya. infeksi gastrointestinal juga akan menyebabkan demam, nyeri otot, dan diare. Pasien dengan ulkus peptikum, penyumbatan usus, atau pankreatitis kolesistitis (radang kandung empedu atau pankreas) akan mengalami rasa sakit perut. Meningitis gejala meliputi kekakuan leher, sakit kepala, perubahan visi, dan perubahan dalam proses mental.5. Nyeri tenggorokan. 6. Malaise. Malaise adalah perasaan umum tidak sehat, tidak nyaman, atau lesu (tidak enak badan). Hal ini terkait dengan berbagai kondisi medis yang berbeda, dan sering menjadi tanda pertama penyakit yang berbeda, sepertiinfeksivirus.7. Nyeri ekstrimitas. 8. Halusinasi. PengertianHalusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) misalnyapenderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suarabisikan itu (Hawari, 2001).Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002).Persepsi merupakan tanggapan indera terhadap rangsangan yang datang dari luar, dimanarangsangan tersebut dapat berupa rangsangan penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapandan perabaan. Interpretasi (tafsir) terhadap rangsangan yang datang dari luar itu dapat mengalamigangguan sehingga terjadilah salah tafsir (missinterpretation). Salah tafsir tersebut terjadi antaralain karena adanya keadaan afek yang luar biasa, seperti marah, takut, excited (tercengang),sedih dan nafsu yang memuncak sehingga terjadi gangguan atau perubahan persepsi (Triwahono,2004).Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dariluar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individuitu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasienyang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun. (Maramis, hal 119)9. Kaku kuduk. 10. Kejang. Kejang adalah gerakan otot tonik atau klonik yang involuntar yang merupakan seranganberkala, disebabkan oleh lepasnya muatan listrik neuron kortikal secara berlebihan. Kejangtidak secara otomatis berarti epilepsi. Dengan demikian perlu ditarik garis pemisah yangtegas : manakah kejang epilepsi dan mana pula kejang yang bukan epilepsi? Tetanus, histeri,dan kejang demam bukanlah epilepsi walaupun ketiganya menunjukkan kejang seluruhtubuh. Cedera kepala yang berat, radang otak, radang selaput otak, gangguan elektrolit dalamdarah, kadar gula darah yang terlalu tinggi, tumor otak, stroke, hipoksia, semuanya dapatmenimbulkan kejang. Kecuali tetanus, histeri, hal-hal yang tadi, kelak dikemudian hari dapatmenimbulkan epilepsi11. Gangguan kesadaran. Ketidaksadaran adalah kondisi dimana fungsi serebral terdepresi, direntang dari stuporsampai koma.(brunner dan Suddarth, 2001)Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. (Corwin, 2001).Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjagaatau tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normalterhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimanaseseorang mengenal atau mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.(Padmosantjojo,2000)2.7.6 Penegakkan diagnosa2.7.6.1. Anamnesa1. Anamnesis pada meningitis Riwayat pada anak yang merupakan faktor resiko seperti: semakin muda anak semakin kecil kemungkinan ia untuk menunjukan gejala klasik yaitu demam, sakit kepala, dan meningeal; trauma kepala; splenektomi; penyakit kronis; dan anak dengan selulitis wajah, selulitis periorbital, sinusitis, dan arthritis septic memiliki peningkatan risiko meningitis. Meningitis pada periode neonatal dikaitkan dengan infeksi ibu atau pireksia saat proses persalinan sedangkan meningitis pada anak < 3 bulan mungkin memiliki gejala yang sangat spesifik, termasuk hipertermia atau hipotermia, perubahan kebiasaan tidur atau makan, iritable atau kelesuan, muntah, menangis bernada tinggi, atau kejang. Setelah usia 3 bulan, anak dapat menampilkan gejala yang lebih sering dikaitkan dengan meningitis bakteri, dengan demam, muntah , lekas marah, lesu, atau perubahan perilaku Setelah usia 2-3 tahun, anak-anak mungkin mengeluh sakit kepala, leher kaku, dan fotofobia 2. Anamnesis untuk meningoencephalitis viral Anak yang tidak mendapatkan imunisasi untuk campak, gondok dan rubella beresiko mengalami meningoencephalitis viral3. Anamnesis untuk meningitis akibat infeksi jamur pasien immunocompromised beresiko mengalami meningoencephalitis akibat infeksi jamur4. Anamnesis untuk meningitis aseptik Terdapat riwayat mengkonsumsi obat biasanya obat anti-inflammatory drugs (NSAID), IVIG, dan antibiotik. Gejala mirip dengan meningitis virus. Gejala dapat terjadi dalam beberapa menit menelan obat. 5. Anamnesis untuk ensefalitis Informasi seperti musim tahun, perjalanan, kegiatan, dan paparan dengan hewan membantu diagnosis. 2.76.2 Pemeriksaan FisikPEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIPemeriksaan fisik neurologi merupakan pemeriksaan yang memerlukan ketelitian dan sistimatik sehingga dapat menentukan diagnosis klinis dan topik, dari kemungkinan diagnosis ini maka perencanaan pemeriksaan penunjang dapat dilaksanakan secara rasional dan objektif.4Pemeriksaan fisik neurologi mencakup hal-hal sebagai berikut : 4,5,61. Pemeriksaan tingkat kesadaran1. Pemeriksaan tanda rangsangan meningeal1. Pemeriksaan saraf kranial1. Pemeriksaan fungsi motorik1. Pemeriksaan fungsi sensorik1. Pemeriksaan fungsi luhur1. Pemeriksaan fungsi otonom1. Pemeriksaan fungsi koordinasi1. Pemeriksaan reflek fisiologis 1. Pemeriksaan reflek patologisPEMERIKSAAN TINGKAT KESADARANKesadaran adalah produk neurofisiologik dimana seorang individu mampu berorientasi secara wajar terhadap waktu, tempat dan orang. Kesadaran adalah keadaan sadar terhadap diri sendiri dan lingkungan. Keadaan sadar adalah keadaan terjaga dan waspada dimana sipenderita akan bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsangan visual, auditoris dan sensibel.7Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total terhadap diri sendiri dan lingkungan meskipun distimulasi dengan kuat. Diantara keadaan sadar dan koma terdapat berbagai variasi keadaan/status gangguan kesadaran.7

Anatomi Kesadaran4Keadaan sadar ditentukan oleh 2 komponen, yaitu:a. Aspek onoff quality atau Arousibility Formasio retikularis terletak di rostral mid pons, midbrain (mesencephalon) dan thalamus ke korteks serebri ARAS (= Ascending Reticular Activating System)b. Aspek Content ( isi kesadaran) : Korteks Serebri

Pendekatan Diagnostik pada Pasien Tidak SadarBerbagai proses intrakranial maupun ekstrakranial dapat disertai gangguan kesadaran. Dalam hal ini naik turunnya tingkat kesadaran dan lamanya gangguan kesadaran merupakan salah satu petunjuk penting dari maju mundurnya suatu penyakit.7 Komponen yang harus diperiksa pada pasien tidak sadar adalah:7 Tingkat kesadaran (kualitatif dan kuantitatif) Pola pernafasan Ukuran dan reaksi pupil Pergerakan mata Respon dari okulovestibulerPemeriksaan kesadaran dapat dinyatakan secara kualitatif maupun kuantitatif.

Cara Pemeriksaan Kualitatif4,5Tingkat kesadaran kualitatif yaitu : Composmentis : Keadaan sisitim sensorik utuh, ada waktu tidur dan sadar penuh serta aktivitas yang teratur. Somnolen :Pasien dapat bangun spontan pada waktunya atau sesudah dirangsang tapi kembali tidur setelah stimulasi dihilangkan. Sopor : Pasien terlihat tertidur tapi dapat dibangunkan dengan rangsang verbal yang kuat, dapat spontan hanya waktu singkat, sistem sensorik berkabut, dapat mengikuti beberapa perintah sederhana. Soporokoma : Pasien tidak ada respon dengan rangsang verbal, dengan rangsang nyeri masih ada gerakan, reflekreflek (cornea, pupil dll) masih baik dan nafas masih adekuat. Koma : Gerakan spontan negatif, reflekreflek negatif, fungsi nafas terganggu atau negatif.Tingkat kesadaran kualitatif kurang akurat karena merupakan hasil pemeriksaan individual.

Cara Pemeriksaan Kuantitatif (Metoda Glasgow Coma Scale)Aspek-aspek kesadaran yang dinilai secara kualitatif kurang seragam, kriterinya sering kurang tegas sehingga bila digunakan untuk memonitor tingkat kesadaran seseorang seringkali dilakukan oleh beberapa orang dengan hasil yang tidak konsisten. Untuk mengatasi hal ini Prof. Dr. Bryan Jennet dan Teasdale, ahli bedah saraf dari universitas Glasgow pada tahun 1974 menilai tingkat kesadaran secara objektif dari tiga aspek, yaitu kemampuan membuka mata, kemampuan motorikdankemampuanberkomunikasi.4,8Pemeriksaan fungsi membuka mata, respon verbal dan respon motorik terhadap rangsangan yang diberikan. Rangsangan berupa suara atau rangsangan nyeri. Rangsangan nyeri dapat diberikan pada supra orbita, ujung kuku, manubrium sternum, prosesus stilomastoideus dan papilla mamae.4Penilaian Glasgow Coma Scale (GCS)Eye (Mata)4,5,6,8 Membuka mata spontan = 4 Membuka mata dengan stimulus suara (panggilan= 3 Membuka mata dengan stimulus nyeri = 2 Tidak membuka mata dengan stimulus apapun = 1

Gambar 2.9: Refleks mata

84

Lokasi memberikan rangsangan nyeri.4

Gambar 2.10: Lokasi pemberian rangsangan nyeri

Motor (Reaksi Motorik)4,5,6,8 Mengikuti perintah , dapat melakukan gerak sesuai perintah = 6 Reaksi setempat, ada gerakan menghindar terhadap rangsangan yang diberikan di beberapa tempat = 5 Menghindari nyeri, reaksi fleksi cepat disertai abduksi bahu = 4 Reaksi fleksi abnormal, fleksi lengan disertai adduksi bahu = 3 Reaksi ekstensi terhadap nyeri, ekstensi lengan disertai adduksi, endorotasi bahu dan pronasi lengan bawah = 2 Tak ada reaksi, tak ada gerakan dengan rangsangan cukup kuat = 1

Gambar 2.11: Reaksi motorikVerbal7,8 Orientasi baik, berorientasi baik terhadap tempat, waktu dan orang = 5 Gelisah (confused), jawaban yang kacau terhadap pertanyaan = 4 Kata tak jelas (inappropriate), seperti berteriak dan tidak menanggapi pembicaraan orang lain = 3 Suara yang tidak jelas artinya (unintelligiblesounds), selalu ada suara rintihan dan erangan = 2 Tak ada suara = 1

Cara kwantitatif dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) dipandang lebih baik karena beberapa hal, yaitu :4 Dapat dipercaya Sangat teliti dan dapat membedakan kelainannya hingga tidak terdapat banyak perbedaan antara dua penilai (obyektif ) Dengan sedikit latihan dapat juga digunakan oleh perawat sehingga observasi mereka lebih cermat

Hal-hal yang perlu diingat :4,7 Nilai maksimum E4M6V5 = 15, nilai minimum E1MV1 = 3 Hati- hati bila ada disfasia (untuk menilai verbal) dan kelumpuhan motorik (untuk menilai motorik) Penilaian GCS untuk anak-anak berumur < 5 tahun berbeda nilainya dari dewasa, terutama untuk penilaian verbal dan motorik, mengingat fungsi otak belum maksimum.

PITTSBURGH BRAIN STEM SCORE1Cara ini dapat digunakan untuk menilai refleks brainstem pada pasien koma.Brainstem reflex1. Refleks bulu mata positif kedua sisi: 2Negative : 12. Refleks kornea positif kedua sisi : 2Negative : 13. Dolls eye movement/ice water calories positif kedua sisi : 2negatif : 14. Reaksi pupil kanan terhadap cahaya positif : 2negatif : 15. Reaksi pupil kiri terhadap cahaya positif : 2negatif : 16. Refleks muntah atau batuk positif : 2negatif : 1Interpretasi: Nilai minimum : 6 Nilai maksimum : 12 ( nilai /skor makin tinggi makin baik )

PEMERIKSAAN TANDA RANGSANG MENINGEALMekanisme perangsangan selaput otak disebabkan oleh pergeseran struktur-struktur intrakranial atau oleh ketegangan saraf spinal yang hipersensitif dan meradang. Tanda-tanda perangsangan selaput otak dan gejalanya ini bervariasi bergantung pada berat ringan proses yang terjadi.8KAKU KUDUK5,6,8Jangan dikerjakan pada pasien dengan cervical tidak stabil seperti pada trauma.Cara : Pasien tidur telentang tanpa bantal.Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan ( fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat.Hasil pemeriksaan: Leher dapat bergerak dengan mudah, dagu dapat menyentuh sternum, atau fleksi leher normalAdanya rigiditas leher dan keterbatasan gerakan fleksi leher kaku kudukArti klinis: Meningitis, meningoensefalitis, SAH, Karsinomameningeal

A.Sewaktu mengangkat kepala, badan ikut terangkat.B.Gerakan leher ke kanan atau kiri tidak ada gangguan.C.Gerakan dorsofleksi tidak ada tahananGambar 2.12: Pemeriksaan kaku kuduk

KERNIG SIGN5,6,8Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 derajat terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135 derajat, maka dikatakan kernig sign positif.

Gambar 2.13: Kernig sign

BRUDZINSKI I (Tanda Leher menurut Brudzinski)5,6,8Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada.Test ini adalah positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.

Gambar 2.14: Brudzinski sign I

BRUDZINSKI II (Tanda tungkai kontra lateral menurut Brudzinski)5,6,8Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut,kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul ini menandakan test ini postif.

Gambar 2.15: Brudzinski sign II

PEMERIKSAAN SARAF KRANIALPemeriksaan saraf otak dapat membantu kita menentukan lokasi lesi dan jenis penyakit. Tiap saraf otak harus diperiksa dengan teliti, karena itu perlu pemahaman anatomi,fungsi dan hubungannya dengan struktur lainnya. Lesi dapat terjadi pada serabut atau bagian perifer (infranuklir, pada inti (nuklir) atau hubungan ke sentral (supranuklir). Bila inti rusak hal ini diikuti oleh degerasi saraf perifernya. Saraf perifer dapat pula terganggu tersendiri. 6,8Saraf otak terbagi atas saraf otak I-XII (Nervus cr