BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit kanker pada anak umumnya jarang dibandingkan angka kejadian kanker pada

orang dewasa. Pada anak angka kejadian kanker 2-4 %, sangat kecil dibandingkan angka

kejadian penyakit lainnya seperti infeksi dan allergi. Namun, dari data statistik menunjukkan

kejadian penyakit kanker pada anak saat ini memperlihatkan kecenderungan meningkat,

dibandingkan dua dasa warsa yang lalu.

Leukemia adalah kanker anak yang paling sering, mencapai lebih kurang 33% dari

kegasanasan pediatrik. Leukemia limfoblastik akut (LLA) berjumlah kira-kira 75% dari semua

kasus, dengan insidensi tertinggi pada umur 4 (empat) tahun. Leukemia mieloblastik d akut

(LMA) berjumlah kira-kira 20% dari leukemia, dengan insidensi yang tetap dari lahir sampai

usia 10 tahun, meningkat sedikit pada masa remaja. Leukemia sisanya ialah bentuk kronis;

leukemia limfositik kronis (LLK) jarang ditemukan pada anak. Insidensi tahunan dari

keseluruhan  leukemia adalah 42,1 tiap juta anak kulit putih dan 24,3 tiap juta anak kulit hitam.

Perbedaan itu terutama disebabkan oleh rendahnya kejadian kejadian LLA pada orang kulit

hitam. Gambaran klinis yang umum dari leukemia adalah serupa karena semuanya melibatkan

kerusakan hebat fungsi sum-sum tulang. Tetapi, gambaran klinis dan laboratorium spesifik

berbeda dan ada perbedaan dalam respon terhadap terapi dan perbedaan dalam prognosis. 

I.1 DEFINISI

Leukemia atau kanker darah adalah sekelompok penyakit neoplastik yang beragam,

ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk

darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid. Sel-sel normal di dalam sumsum tulang digantikan

1

oleh sel tak normal atau abnormal. Sel abnormal ini keluar dari sumsum dan dapat ditemukan di

dalam darah perifer atau darah tepi. Sel leukemia mempengaruhi hematopoiesis atau proses

pembentukan sel darah normal dan imunitas tubuh penderita.

Kata leukemia berarti darah putih, karena pada penderita ditemukan banyak sel darah

putih sebelum diberi terapi. Sel darah putih berasal dari sel stem di sumsum tulang.

Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih mengalami

gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Sel darah putih yang tampak banyak

merupakan sel yang muda, misalnya promielosit. Jumlah yang semakin meninggi ini dapat

mengganggu fungsi normal dari sel lainnya.

2.2 ETIOLOGI

Penyebab leukemia belum diketahui secara pasti, namun diketahui beberapa faktor yang

dapat mempengaruhi frekuensi leukemia, seperti :

1. Radiasi

Radiasi dapat meningkatkan frekuensi LMA dan LMA. Tidak ada laporan mengenai

hubungan antara radiasi dengan LLK. Beberapa laporan yang mendukung :

Para pegawai radiologi lebih sering menderita leukemia

Penderita dengan radioterapi lebih sering menderita leukemia

Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian Hiroshima dan Nagasaki.

2. Leukemogenik

Pewarna tekstil (rhodamin) digunakan mewarnai jelly dan minuman agar menarik minat

anak-anak untuk dikonsumsi. Sayuran dan buah-buahan sudah tercemar bahan kimia,  akibat

pemupukan dan insektisida, sebelum sampai ketangan konsumen. 

2

Hampir semua makanan saat ini menggunakan MSG, monosodium glutamat, perasa

yang berbahan kimia. 

Obat untuk kemoterapi

Bahan bakar bensin

3. Genetic

Orang yang memiliki kelainan genetk tertentu (misalnya sindroma

Down dan sindroma Fanconi), juga lebih peka terhadap leukemia.

4. Virus

Virus HTLV-I (human T-cell lymphotropic virus type I), yang menyerupai virus

penyebab AIDS, diduga merupakan penyebab jenis leukemia yang jarang terjadi pada

manusia, yaitu leukemia sel-T dewasa.

1.3 KLASIFIKASI

Leukemia dapat diklasifikasikan berdasarkan :

1. Perjalanan alamiah penyakit: akut dan kronis

Leukemia akut ditandai dengan suatu perjalanan penyakit yang sangat cepat,

mematikan, dan memburuk. Apabila tidak diobati segera, maka penderita dapat

meninggal dalam hitungan minggu hingga hari.

Leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit yang tidak begitu cepat sehingga

memiliki harapan hidup yang lebih lama, hingga lebih dari 1 tahun bahkan ada yang

mencapai 5 tahun.

3

2. Tipe sel predominan yang terlibat: limfoid dan myeloid

Kemudian, penyakit diklasifikasikan dengan jenis sel yang ditemukan pada sediaan darah

tepi.

Ketika leukemia mempengaruhi limfosit atau sel limfoid, maka disebut leukemia

limfositik.

Ketika leukemia mempengaruhi sel mieloid seperti neutrofil, basofil,

dan eosinofil, maka disebut leukemia mielositik.

3. Jumlah leukosit dalam darah

Prevalensi empat tipe utama

Leukemia leukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah lebih dari normal,

terdapat sel-sel abnormal

Leukemia subleukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal,

terdapat sel-sel abnormal

Leukemia aleukemik, bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal,

tidak terdapat sel-sel abnormal

Dengan mengkombinasikan dua klasifikasi pertama, maka leukemia dapat dibagi menjadi:

1. Leukemia limfoblastik akut (LLA) merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-

anak. Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau

lebih

2. Leukemia mieloblastik akut (LMA) lebih sering terjadi pada dewasa daripada anak-

anak.Tipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut.

4

3. Leukemia limfositik kronis (LLK) sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari

55 tahun. Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda, dan hampir tidak ada pada anak-

anak

4. Leukemia mielositik kronis (LMK) sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga terjadi pada

anak-anak, namun sangat sedikit

Tipe yang sering diderita orang dewasa adalah LMA dan LLK, sedangkan LLA sering terjadi

pada anak-anak.

5

BAB II

LEUKIMIA MIELOBLASTIK AKUT

II.1. DEFINISI

Leukemia mieloblastik akut (LMA) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan

transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari sel myeloid. Bila tidak

diobati,penyakit ini akan mengakibatkan kematian secara cepat dalam waktu beberapa minggu

sampai bulan sesudah diagnosis. Di Negara maju seperti Amerika Serikat, LMA merupakan 32%

dariseluruh kasus leukemia. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada dewasa (85%) dari pada

anak(15%). Insidens LMA umumnya tidak berbeda dari masa anak-anak hingga masa dewasa

muda.Sesudah usia 30 tahun, insidensi LMA meningkat secara eksponensial sejalan dengan

meningkatnya usia. LMA pada orang yang berusia 30 tahun adalah 0,8%, pada orang

yangberusia 50 tahun 2,7%, sedang pada orang yang berusia di atas 65 tahun adalah sebesar

13,7%.Secara tidak umum tidak didapatkan adanya variasi antar etnik tentang insidensi LMA,

meskipunpernah dilaporkan adanya insidens LMA tipa M3 yang 2,9 hingga 5,8 kali besar pada

ras Hispanik yang tinggal di Amerika Serikat dibandingkan dengan ras Kaukasia

II.2. ETIOLOGI

Etiologi LMA tidak diketahui. Meskipun demikian, ada beberapa faktor yang diketahui

dapat menyebabkan atau setidaknya menjadi faktor predisposisi LMA pada populasi tertentu.

Benzene merupakan zat leukomogenik untuk LMA. Selain itu, radiasi ionik juga diketahui

dapatmenyebabkan LMA. Terdapat penelitian pada orang-orang yang selamat dari serangan bom

6

atom Hiroshima dan Nagasaki pada tahun 1945. Efek leukomogenik dari paparan ion radiasi

tersebut mulai tampak sejak 1.5tahun sesudah pengeboman dan mencapai puncak 6 atau 7 tahun

sesudah pengeboman. Faktor lain yang merupakan predisposisi untuk LMA adalah trisomi

kromosom 21 yang dijumpai pada penyakit herediter sindrom Down. Pasien sindrom Down

mempunyai risiko10 hingga 18 kali lebih tinggi untuk menderita leukemia, khususnya LMA tipe

M7. Selain itupasien beberapa sindrom genetik seperti sindrom Bloom dan anemia Fanconi juga

diketahuimempunyai risiko yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal untuk

menderita LMA.Faktor lain yang memicu terjadinya LMA adalah pengobatan dengan

kempterapi sitotoksik pada pasien tumor padat. LMA akibat terapi adalah komplikasi jangka

panjang yang serius daripengobatan limfoma, mieloma multipel, kanker payudara, kanker

ovarium dan kanker testis. Jenis kemoterapi yang paling sering memicu timbulnya LMA adalah

golongan alkalyting agent dan  topoisomerase II inhobitor. LMA akibat terapi mempunyai

prognosis yang lebih buruk dibandingkan LMA de novo sehingga di dalam klasifikasi leukemia

versi WHO dikelompokkan tersendiri.

II.3. PATOGENESIS

Patogenesis utama LMA adalah adanya blokade maturitas yang menyebabkan proses

diferensiasisel-sel seri mieloid terhenti pada sel-sel muda (blast) dengan akibat terjadi akumulasi

blast disumsum tulang. Akumulasi blast di dalam sumsum tulang akan menyebabkan gangguan

hematopoesis normal dan pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum

tulang (bone marrow failure syndrome) yang ditandai dengan adanya sitopenia

(anemia,leukopenia dan trombositopenia). Adanya anemia akan menyebabkan pasien mudah

lelah dan pada kasus yang lebih berat sesak nafas, adanya trombositopenia akan menyebabkan

7

tanda-tanda perdarahan, sedang adanya leukopenia akan menyebabkan pasien rentan terhadap

infeksi,termasuk infeksi oportunistis dari flora bakteri normal yang ada di dalam tubuh manusia.

Selain itu, sel-sel blast yang terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar sumsum

tulang dan berinfiltrasi ke organ-organ lain seperti kulit, tulang, jaringan lunak dan sistem syaraf

pusat dan merusak organ-organ tersebut dengan segala akibatnya.

II.4. TANDA DAN GEJALA

Tidak selalu dijumpai leukositosis. Leukositosis terjadi pada sekitar 50% kasus LMA,

sedang15% pasien mempunyai angka leukosit yang normal dan sekitar 35% pasien mengalami

netropenia. Meskipun demikian, sel-sel blast dalam jumlah yang signifikan di darah tepi akan

ditemukan pada 85% kasus LMA. Oleh karena itu sangat penting untuk memeriksa rincian jenis

sel-sel leukosit di darah tepi sebagai pemeriksaan awal, untuk menghindari kesalahan diagnosis

pada orang yang diduga menderita LMA.

Tanda dan gejala utama LMA adalah adanya rasa lelah, perdarahan dan infeksi yang disebabkan

oleh sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana disebutkan di atas. Perdarahan biasanya

terjadi adalam bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di ekstremitas bawah atau

berupa epistaksis, perdarahan gusi dan retina. Perdarahan yang lebih berat jarang terjadi

kecualipada kasus yang disertai dengan DIC. Kasus DIC ini paling sering dijumpai di

tenggorokan,paru-paru, kulit dan daerah perirektal, sehingga organ-organ tersebut harus

diperiksa secara teliti pada pasien LMA dengan demam.

Pada pasien dengan angka leukosit yang sangat tinggi (>100 ribu/mm3), sering terjadi

leukostasis, yaitu terjadinya gumpalan leukosit yang menyumbat aliran pembuluh darah vena

maupun arteri. Gejala leukostasis, yaitu terjadinya gumpalan leukosit yang menyumbat aliran

8

pembuluh darah vena maupun arteri. Gejala leukostasis sangat bervariasi, tergantung lokasi

sumbatannya. Gejala yang sering dijumpai adalah gangguan kesadaran, sesak nafas, nyeri dada

dan priapismus. Angka leukosit yang sangat tinggi juga sering menimbulkan gangguan

metabolisme berupa hiperurisemia dan hipoglikemia. Hiperurisemia terjadi akibat sel-sel leukosit

yang berproliferasi secara cepat dalam jumlah yang besar. Hipoglikemia terjadi karena

konsumsigula in vitro dari sampel darah yang akan diperiksa, sehingga akan dijumpai

hipoglikemia yang asimptomatik karena hipoglikemia tersebut hanya terjadiin vitro tetapi

tidak in vivo pada tubuh pasien.

Infiltrasi sel-sel blast akan menyebabkan tanda/gejala yang bervariasi tergantung organ yang

diinfiltrasi. Infiltrasi sel-sel blast di kulit akan menyebabkan leukemia kutis yaitu berupa

benjolan yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit, sedang infiltrasi sel-sel blast di jaringan

lunak akan menyebabkan nodul di bawah kulit (lkoroma). Infiltrasi sel-sel blast ke dalam gusi.

Meskipun jarang, pada LMA juga dapat dijumpai infiltrasi sel-sel blast ke daerah menings dan

untuk penegakan diagnosis diperlukan pemeriksaan sitologi dari cairan serebro spinal yang

diambil melalui prosedur pungsi lumbal.

II.5. DIAGNOSIS

LMA khas menunjukkan tanda dan gejala yang berkaitan dengan kegagalan sumsum tulang.

LMA harus dipertimbangkan dalam evaluasi setiap penderita dengan pucat, demam, infeksi, atau

perdarahan. Hepatosplenomegali sering, limfadenopati mungkin ada. Hipertrofi gingiva atau

pembengkakan kelenjar parotis jarang tetapi merupakan temuan yang sugestif. Massa lokal dari

sel leukemia (kloroma), mungkin timbul di tempat manapun, tetapi daerah retro orbital dan

epidural paling sering. Kloroma dapat mendahului infiltrasi sel leukemia sumsum tulang. Hitung

9

darah biasanya abnormal. Anemia dan trombositopenia sering mencolok. Hitung leukosit

mungkin tinggi, rendah, atau normal. Blas leukemia mungkin nyata pada preparat apus darah. 

LMA mungkin timbul pada anak yang mula-mula hanya menunjukkan anemia, leokopenia atau

trombositopenia saja. Keadaan ini, yang lebih sering terjadi pada dewasa, khas disebut sindrom

mielodisplasia. Sindrom mielodisplasia mempunyai beberapa kesamaan dengan LMA, tetapi

sumsum tulang mengandung persentase sel blas yang lebih rendah dan mempunyai gambaran

displasia yang khas, termasuk megaloblastosis. Penderita mungkin tidak tampak sakit pada

waktu diperiksa dan hanya anemia dan leukopenia yang mendorong mereka untuk memeriksakan

diri ke dokter. Gambaran khasnya meliputi kelainan morfologi sel darah dan sumsum tulang.

Perjalanan alamiah sindrom mielodisplasia pada anak tidak begitu jelas, tetapi dapat timbul pada

anak yang mendapat terapi keganasan sebelumnya.

Secara klasik diagnosis LMA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, morfologi sel dan

pewarnaan sitokimia. Sejak sekitar dua dekade tahun yang lalu berkembang 2 teknik

pemeriksaan terbaru: immunoserotyping dan analisis sitogenetik. Berdasarkan pemeriksaan

morfologi sel dan pengecatan sitokimia, klasifikasi LMA terdiri dari 8 subtipe (M0 sampai

M7).Klasifikasi ini dikenal dengan nama klasifikasi FAB (French American British). Klasifikasi

FAB saat ini masih menjadi dasar LMA. Pengecatan sitokimia yang penting untuk pasien LMA

adalah Sudan Black B (SBB) dan mieloperoksidase (MPO). Kedua pengecatan sitokimia tersebut

akan memberikan hasil positif pada pasien LMA tipe M1, M2, M3, M4 dan M6.

Klasifikasi menurut FAB

LMA-M0 : Leukemia mielositik akut : Diferensiasi minimal

LMA-M1 : leukemia mieloblasti akut : tanpa maturasi

10

LMA-M2 : Leukemia mieloblastik akut : dengan maturasi

LMA-M3 : leukemia promielositik akut

LMA-M4 : leukemia mielomonositik akut

LMA-M5 : leukemia monositik akut

LMA-M6 : Eritroleukemia

LMA-M7 : Leukemia megakariositik akut

Di antara anak, jumlah kasus dengan subtipe M0, M1, dan M2 kira-kira sama dengan jumlah

penderita dengan M4 dan M5, tipe FAB ini bertanggung jawab atas 80% dari LMA masa kanak-

kanak. Subtipe M3 dan M7 lebih jarang, dan M6 langka. Sistem klasifikasi ini memudahkan

penelitian mengenai perjalanan klinis dan memungkinkan pembandingan berbagai terapi.

Peristiwa molekuler spesifik mendasar beberapa tipe FAB.

Meskipun diatesis hemoragi (DIC pada waktu pertama diperiksa atau kemudian) dapat terjadi

pada semua kelompok FAB, penderita dengan leukemia promielositik akut (M3) yang terutama

beriksiko. Penemuan yang hampir selalu tetap pada subtipe ini adalah translokasi materi genetik

antara kromosom 15 dan 17, ini menghasilkan gena fusi yang meliputi gena yang menyandi

reseptor asam retinoat-α. Asam retinoat dapat secara efektif menginduksi remisi pada penderita

ini. Translokasi antara kromosom 8 dan 21, khas terdapat pada M2, berkaitan erat dengan

kloroma. Inversi material genetik di kromosom 16 dapat dijumpai pada M4, di mana eosinofilia

merupakan gambaran yang menonjol.

11

Perubahan kromosom, termasuk trisomi 8 dan delesi sempurna atau sebagian dari kromosom 5

atau 7, mungkin ada, Delesi kromosom 5 atau 7 terutama sering pada sindrom mielodisplasia

sekunder dan LMA sekunder.

Leukemia mielogenik kronis juvenil (juvenile chronic myelogenous leukemia (JCML)) tidak

seperti leukemia myeloid kronis (chronic myeloid leukemia (CML)) tipe dewasa, tetapi

mempunyai gambaran yang serupa dengan gambaran LMA dan sindrom mielodsiplasia.

Kromosom Philadelphia tidak ada poada JCML. Gejala dan tanda nonspesifik meliputi demam,

lesu, pembesaran hati dan limpa, dan adenopati. Erupsi kulit makulopapular desquamatif kronis

sering mengaburkan diagnosis. Kenaikan Hb-F yang mencolok, yang dapat mencapai 50%, dan

leukositosis (terutama monositosis darah dan sumsum tulang) merupakan temuan yang

mencolok. JCML jarang ditemukan pada umur lebih dari 5 tahun dan mungkin lebih sering pada

anak dengan neurofibromatosis tipe 1, kasus-kasus familier atau herediter pernah dilaporkan.

Klasifikasi WHO Untuk LMA

I. I.LMA dengan translokasi sitogenetik rekuren

LMA dengan t (8;21) (q22;q22),AML 1 (CBFα)/ETO APL dengan t(15;17)

(q22;q11-12) dan varian-variannya, PML/RARα

LMA dengan eosinofil sumsum tulang abnormal dengan inv (16) (p13q22) atau t

(16;16) (p13;q11) CBFβ/MHY11

LMA dengan abnormalitas 11q23 (MLL)

II. LMA dengan multilineage dysplasia dengan sindrom myelodisplasia tanpa sindrom

myelodisplasia

III. LMA dan sindrom myelodisplastik yang berkaitan dengan terapi akibat obat alkilasi

akibat epipodofilotoksin (beberapa merupakan kelainan limpfoid) tipe lain.

12

IV. LMA yang tidak terspesifikasi

LMA diferensiasi minimal

LMA tanpa maturasi

LMA dengan diferensiasi monositik

Leukemia monositik akut

Leukemia eritroid akut

Leukemia megakariositik akut

Leukemia basofilik akut Panmielosis akut dengan mielofibrosis

II.6. TERAPI

Terapi LMA direncanakan untuk tujuan kuratif. Penderita yang mempunyai peluang besar untuk

mencapai tujuan kuratif adalah mereka yang berusia <60 tahun, tanpa komorbiditas yang berat

serta mempunyai profil sitogenik yang favorable. Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang

maksimal, sangat penting untuk melakukan skrining awal dengan teliti sebelum pengobatan

dimulai. Skrining awal ini, terutama ditujukan untuk mendeteksi kemungkinan adanya infeksi,

gangguan fungsi jantung (regimen terapi standar LMA mengandungi preparat golongan

antrasiklin yang bersifat kardiotoksik) dan adanya koagulopati yang sering ditemukan

padapenderita LMA. Selain itu, penderita yang mempunyai angka leukosit pra-terapi yang

sangattinggi (>100 ribu/mm3), mungkin memerlukan tindakan leukoparesis emergensi untuk

menghindari leukostaisi dan sindrom tumor lisis akibat terapi induksi, sangat penting untuk

mengingatkan agar terapi LMA sebaiknya dilakukan di rumah sakit yang mempunyai tim

leukemia yang bersifat multi-disiplin, sarana laboratorium mikrobiologi yang memadai, akses

13

untuk transfusi darah yang lengkap serta ruang steril/semi-steril untuk pelaksanaan pengobatan.

Tanpa prasarana tersebut angka kematian saat pengobatan akan sangat tinggi.

Untuk mencapai hasil pengobatan yang kuratid harus dilakukan eradikasi sel-sel klonal leukemik

dan memulihkan hematopoesis normal di dalam sumsum tulang. Survival jangka panjang hanya

didapatkan pada pasien yang mencapai remisi komplit. Dosis kemoterapi tidak perlu diturunkan

karena alasan adanya sitopenia, karena dosis yang diturunkan ini tetap akan menimbulkan efek

samping berat berupa supresi sumsum tulang, tanpa punya efek yang cukup untuk mengeradikasi

sel-sel leukemik maupun untuk mengembalikan fungsi sumsum tulang.

Eradikasi sel-sel leukemik yang maksimal, memerlukan strategi pengobatan yang

baik.Umumnya regimen kemoterapi untuk pasien LMA terdiri dari dua fase: fase induksi dan

fasekonsolidasi. Kemoterapi fase induksi adalah regimen kemoterapi yang intensif bertujuan

untuk mengeradikasikan sel-sel leukemik secara maksimal sehingga tercapai remisi komplit.

Istilah remisi komplit digunakan bila jumlah sel-sel darah di peredaran darah tepi kembali

normal sertapulihnya populasi sel di sumsum tulang termasuk tercapainya jumlah sel-sel blast

<5%. Perlu ditekankan disini, meskipun terjadi remisi komplit tidak berarti sel-sel klonal

leukemik telah tereradikasi seluruhnya, karena sel-sel leukemik akan terdeteksi secara klinik bila

jumlahnya lebih dari 109 log sel. Jadi pada kasus remisi komplit, masih tersisa sejumlah

signifikan sel-sel leukemik di dalam tubuh pasien tetapi tidak dapat dideteksi. Bila dibiarkan, sel-

sel ini berpotensi menyebabkan kekambuhan di masa-masa yang akan datang. Oleh karena itu,

meskipun pasien telah mencapai remisi komplit perlu ditindak lanjuti dengan program

pengobatan selanjutnya yaitu kemoterapi konsolidasi. Kemoterapi konsolidasi biasanya terdiri

dari beberapa siklus kemoterapi dan menggunakan obat dengan jenis dan dosis yang sama atau

lebih besar dari dosisyang digunakan pada fase induksi. Pengobatan eradikasi sel-sel tumor ini

14

sebenarnya dapatmenyebabkan eradikasi sisa-sisa sel hematopoiesis normal yang ada di dalam

sumsum tulang, sehingga pasien LMA akan mengalami periode apalsia pasca terapi induksi.

Pada saat tersebut pasien sangat rentan terhadap infeksi dan perdarahan. Pada kasus yang berat

kedua komplikasi ini dapat berakibat fatal. Oleh karena itu terapi suportif berupa penggunaan

antibiotika dan transfusi komponen darah (khususnya sel darah merah dan trombosit) sangat

penting untukmenunjang keberhasilan terapi LMA. Terapi LMA dibedakan menjadi 2 yaitu

terapi untuk LMA pada umumnya dan terapi khusus untuk leukemia promielositik akut (LPA)

II.6.1. Terapi LMA pada Umumnya

Terapi standar 7+3 adalah kemoterapi induksi dengan regimen sitarabin dan daunorubisin

dengan protokol sitarabin 100mg/m2 diberikan secara infus kontinyu selama 7 hari dan

daunorubisin 45-60 mg/m2/hari iv selama 3 hari. Sekitar 30-40% pasien mengalami remisi

komplit dengan terapi sitarabin dan daunorubisin yang diberikan sebagai obat tunggal, sedang

bila diberikan sebagai kombinasi remisi komplit dicapai oleh lebih dari 60% pasien. Bila terdapat

residual disease pada hari ke-28 perlu dipertimbangkan adanya gagal terapi primer dan perlu

dimulai terapi alternatif dengan regimen lain.

Pada pasien dengan gangguan fungsi jantung pemakaian antrasiklin merupakan kontra indikasi

terutama bila terdapat riwayat miokard infark dan fraksi ejeksi kurang dari 50%. Pilihan terapi

pada kondisi ini adalah high dose cytarabine (ara-C)/HDAC. Regimen terapi yang dipakai pada

HDAC adalah sitarabin 2-3 g/m2 infus iv selama 1-2 jam tiap 12 jam selama 12 dosis atau

sitarabin 2-3 g/m2 selama 2 jam setiap 12 jam pada hari 1,3 dan 5.

Pilihan untuk terapi post remisi dapat berupa kemoterapi konsolidasi, transplantasi sel stem

hematopoetik (hematopoetic stem cell transplantion/HSCT) otolog, atau HSCT alogenik. Jenis

15

terapi pada pasca remisi ditentukan berdasarkan usia dan faktor prognostik, terutama

profilsitogenetik. Sebagian besar pasien usia muda memberikan respons yang lebih baik

dibanding pasien usia tua.

Bila terjadi relaps dapat diberikan lagi kemoterapi intensif dan/atau HSCT untuk mencapairemisi

komplit kedua atau hanya diberikan perawatan suportif. Pencapaian remisi komplit keduatidak

begitu dipengaruhi karakter sitegenetik, namun lebih dipengaruhi oleh durasi remisi komplit

pertama, usia, dan ada tidaknya komorbiditas aktif. Durasi median remisi komplit kedua

umumnya kurang dari 6 bulan bila tanpa HSCT dengan disease-free survival kurang dari 10

bulan. Survival meningkat bila sebelumnya pasien telah menjalani HSCT alogenik, namun donor

untuk prosedur tersebut umumnya terbatas.

II.6.2 Terapi Leukemia Promielositik Akut

Insidensi LPA sebesar 10-15% pasien LMA. Penyakit ini ditandai dengan kelainan sitogenetik

berupa t (15,17) yang dijumpai pada sekitar 90% kasus. Kelainan sitogenetik t (15;17) akan

menyebabkan fusi gen PML dan RAR, menjadi gen PML-RAR. Fusi gen PML-RAR

mengakbatkan blokade maturitas pada seri promielosit sehingga terjadi LPA. Kini

dikembangkan suatu obat yang disebut all-trans retinoic acid (ATRA) yang menjadikan fusi gen

PML-RAR sebagai target aksi kerjanya. Pengobatan LPA dengan ATRA menghasilkan angka

kesembuhan lebih dari 70%.

LPA merupakan predisposisi untuk terjadinya koagulopati yang dalam hal ini diakibatkan oleh

kombinasi antara DIC dan hiperfibrinolisis primer. Pasien dengan manifestasi koagulopati yang

dalam hal ini diakibatkan oleh kombinasi antara DIC dan hiperfibrinolisis primer. Pasien dengan

manifestasi koagulopati harus segera mendapat terapi induksi (ATRA). Pada pasien

16

yangmengalami perdarahan yang tidak terkendali (setelah terapi transfusi) dapat diberikan e-

aminocaproic acid (EACA) dan trananexamid acid.

Terapi induksi LPA terdiri atas kombinasi ATRA plus kemoterapi berbasis antrasiklin.

Antrasiklin dapat menginduksi remisi pada 60-90% pasien bila digunakan sebagai obat

tunggal.Sel leukemik pasien LPA sensitif terhadap antarsiklin karena rendahnya ekspresi Pgp

dan petanda resistensi lainnya pada sel-sel LPA dibanding dengan subtipe LMA lainnya. ATRA

adalah suatu derivatif vitamin A yang mampu menginduksi remisi klinis dengan mengaktifkan

maturasi sel tanpa menyebabkan hipoplasia sumsum tulang. Sebagai obat tunggal ATRA

menginduksi remisi pada 72-81% pasien. Umumnya ATRA mulai diberikan dalam 2-3 hari

pertama pada pasien dengan perdarahan berat untuk mengatasi koagulopati pada LPA sebelum

mulai dengan terapi berbasis antrasiklin. Cara ini akan menyebabkan angka lekosit menjadi

tidakterlalu tinggi lagi. Selain itu, cara ini menurunkan insidens sindrom asam retinoid (retinoid

acid syndrome/RAS)

Terapi induksi menggunakan ATRA 45mg/m2/hari per oral yang terbagi dalam 2 dosis setiap

hari sampai remisi komplit plus derivat antrasiklin, daunorubisin 50-60 mg/m2/hari selama 3 hari

atau idarubisin 12mg/m2/hari selama 4 hari. Terapi induksi dilanjutkan dengan terapi konsolidasi

dengan kemoterapi berbasis antarsiklin dan terapi pemeliharaan dengan menggunakan ATRA.

RAS dapat terjadi pada 10-15% pasien dan umumnya terjadi 7-14 hari setelah terap ATRA.

RAS jarang terjadi selama penyembuhan akibat aplasia setelah kemoterapi dan selama terapi

pemeliharaan. RAS adalah suatu sindrom kebocoran kapiler dengan manifestasi demam,

distresrespirasi, dan munculnya infiltrat pada paru. Dapat juga terjadi peningkatan berat badan,

efusipleura atau efusi perikard, dan gagal ginjal. Lekositosis berat merupakan faktor prognostic

walaupun PAS sering juga terjadi pada lekopenia. Bila angka lekosit lebih dari

17

5000-10000/uL,ATRA dan kemoterapi diberikan bersama-sama pada saat awal terapi. Bila saat

monoterapi ATRA terjadi lekositosis lebih dari 10000/uL induksi kemoterapi harus segera

dimulai. Tanpa melihat angka lekosit dan kemungkinan sepsis netropenia, bila terdapat sesak dan

infiltrat paru,dengan atau tanpa demam, terapi deksametason harus segera diberikan (10mg iv 2

kali sehari).Terapi ATRA dapat dihentikan sampai RAS menunjukkan perbaikan.

Sekitar 20%-30% pasien LPA ang mencapai remisi komplit dengan terapi berbasis ATRA akan

mengalami relaps dan umumnya kelompok pasien ini juga resisten terhadap terapi ATRA yang

berikutnya. Arsenik, suatu racun yang sudah digunakan sebagai obat pada pengobatan tradisional

Cina sejak beberapa abat yang lalu, diketahui mempunyai efek pengobatan yang positif pada

pasien ATRA yang relaps atau resisten terhadap terapi ATRA. Salah satu komponen arsen yang

sering digunakan di dalam klinik untuk terapi LPA yang relaps atau resisten terhadap ATRA

adalah arsenic trioxide (ATO). Sebagai terapi LPA, ATO mempunyai mekanisme kerja; memacu

degradasi fusi protein PML-RAR (khususnya protein PML, menginduksi apoptosis, memacu

diferensiasi sel-sel leukemik serta menghambat apoptosis. ATO umumnya diberikan dengan

dosis 0,15 mg per KG BB melalui infus 3 jam hingga tercapai remisi komplit dengan maksimal

pemberian 50 hari. Pada pasien LPA relaps, terapi ATO menghasilkan respon sebesar

70%hingga 100%.

II.7. PROGNOSIS

Dengan terapi agresif, 40-50% penderita yang mencapai remisi akan hidup lama (30-40% angka

kesembuhan keseluruhan). Penderita yang mengalami relaps setelah mendapat kemoterapi atau

transplantasi autolog dapat diterapi dengan transplantasi dengan CST allogenik sebagai terapi

18

penyelamatan. Beberapa subtipe morfologi atau genetik LMA mempunyai prognosis yang

semakin baik. 

19

BAB III

LEUKIMIA LIMFOSITIK AKUT

III.1. DEFINISI

Leukemia limfoblastik akut (LLA) merupakan suatu keganasan klonal dari sel-sel

prekursor limfoid,akibat kerusakan gen DNA yang terdapat pada tulang belakang. LLA adalah

kanker tersebar yang pertama kali terbukti dapat disembuhkan dengan kemoterapi dan radiasi.

LLA terjadi sedikit lebih sering pada anak lelaki dibandingkan anak perempuan. Laporan

mengenai kluster geografik leukemia anak memberi kesan peran faktor lingkungan. Namun,

telaah balik secara hati-hati tidak mendukung kebanyakan dari hubungan yang diajukan.

Leukemia limfoid terjadi lebih sering dengan yang diharapkan pada penderita dengan

immunodefisiensi (hipogammaglobulinemia) kongenital, ataksia-telangiektasi) atau dengan

dengan defek kromosom konstitusional (trisomi 21).

III.2. ETIOLOGI

Penyebab leukemia belum diketahui secara pasti. Diperkirakan bukan penyebab tunggal

tetapi gabungan dari faktor resiko antara lain :

Terinfeksi virus. Agen virus sudah lama diidentifikasi sebagai penyebab leukemia pada

hewan. Pada tahun 1980, diisolasi virus HTLV-1 dari leukemiasel T manusia pada

limfosit seorang penderita limfoma kulit dan sejak saat itudiisolasi dari sampel serum

penderita leukemia sel T.

20

Faktor Genetik. Pengaruh genetik maupun faktor-faktor lingkungankelihatannya

memainkan peranan , namun jarang terdapat leukemia familial, tetapi insidensi leukemia

lebih tinggi dari saudara kandung anak-anak yang terserang , dengan insidensi yang

meningkat sampai 20% pada kembar monozigot (identik).

Kelainan Herediter. Individu dengan kelainan kromosom, seperti Sindrom Down,

kelihatannya mempunyai insidensi leukemia akut 20 puluh kali lipat.

Faktor lingkungan.

Radiasi. Kontak dengan radiasi ionisasi disertai manifestasi leukemia

yang timbul bertahun-tahun kemudian.

Zat Kimia. Zat kimia misalnya : benzen, arsen, kloramfenikol,

fenilbutazon, dan agen antineoplastik dikaitkan dengan frekuensi yang

meningkat khususnya agen-agen alkil. Kemungkinan leukemia meningkat

pada penderita yang diobati baik dengan radiasi maupun kemoterapi.

III.3. PATOLOGI

Kasus LLA disubkalasifikasikan menurut gambaran morfologi dan imunologi, dan

genetik sel induk leukemia. Diagnosis pasti biasanya didasarkan pada pemeriksaan aspirasi sum-

sum tulang. Gambaran sitologi sel induk sangat bervariasi walaupun dalam satu cuplikan

tunggal, sehingga tidak ada satu klasifikasi yang memuaskan. Sistem Prancis-Amerika-Inggris

membedakan tiga subtipe morfologi L1, L2 dan L3. Pada limfoblas L1 umumnya kecil dengan

sedikit sitoplasma, pada sel L2 lebih besar dan pleomorfik dengan sitoplasma lebih banyak,

bentuk inti ireguler, dan nukleoli nyata, dan sel L3 meampunyai kromatin inti homogen dan

berbintik halus, nukleoli jelas, dan sitoplasma biru tua dengan vakuolisasi nyata. Karena

21

perbedaan yang subyektif antara blas L1 dan L2 dan korelasi dengan penanda imunologik dan

genetik yang sedikit, hanya subtipe L3 yang mempunyai arti klinis.

Klasifikasi Leukemia limfositik Akut Menurut French-American-British (FAB)

L-1 :Pada masa anak-anak populasi sel homogen

L-2 :Leukemia limfositik akut tampak pada orang dewasa populasi sel heterogen

L-3 :Limfoma burkitt tipe sel-sel besar populasi homogen

Klasifikasi LLA bergantung pada kombinasi gambaran sitologik, imunologik dan kariotip.

Dengan antibodi monoklonal yang mengenali antigen permukaan sel yang terkait dengan galur

sel dan antigen sitoplasma. Maka imunotipe dapat ditentukan pada kebanyakan kasus. Umumnya

berasal dari sel progenitor , lebih kurang 15% berasal dari sel progenitor T, dan 1% berasal dari

sel B yang relatif matang. Imunotipe ini mempunyai implikasi prognostik maupun terapeutik.

Subtipe dari LLA, sifat klinis tertentu, dan angka insidensi relatifnya ditunjukkan pada

Tabel 1. Beberapa kasus belum dapat diklasifikasikan karena menunjukan ekspresi antigen yang

berkaitan dengan beberapa galur sel yang berbeda (LLA galur campuran atau bifenotipik).

Subtipe Jumlah

Penderit

a

% Umur

(Median

)

Hitung

Leukosit (x

103)(Median)

%

pri

a

% dengan

Massa

Mediastinu

m

Abnormalita

s Kromosom

Terkait

T(T+) 44 14 7,4 th 61,2 67,2 38,2 t(11;14)

B(slg +) 2 0,6 t(8;14)

PreB(clg+

)

56 18 4,7 th 12,2 54,8 1,2 t(1;19)

PreB awal

(T-,slg-,cl

209 67 4,4 th 12,4 56,5 1.0 t(9;22)

22

g-)

PreB awal

bayi

33 N

A

1 th 50 55 Tidak ada t(4;11)

Kelainan kromosom dapat diidentifikasikan setidaknya 80-90% LLA anak. Kariotip dari sel

leukemia mempunyai arti penting, prognostik, dan terapeutik. Mereka menunjukan tepat sisi bagi

penelitian molekuler untuk mendeteksi gen yang mungkin terlibat pada transformasi leukemia.

LLA anak dapat juga diklasifikasikan atas dasar jumlah kromosom tiap sel leukemia (ploidy) dan

atas penyusunan kembali (rearrangement) kromosom struktural misalnya translokasi.

Penanda biologik lain yang potensial bermanfaat adalah aktivitas terminal deoksinukleotidil

tranferase (TdT), yang umumnya dapat diperlihatkan pada LLA sel progenitor-B dan sel T.

Karena enzim ini tidak terdapat pada limfoid normal, ia dapat berguna untuk

mengidentifikasikan sel leukemia pada situasi diagnostik yang sulit. Misalnya, aktivitas TdT

dalam sel dari cairan serebrospinal mungkin menolontg untuk membedakan relaps susunan saraf

sentral awal dengan meningitis aseptik.

Kebanyakan penderita dengan leukemia mempunyai penyebaran pada waktu diagnosis, dengan

keterlibatan sumsum tulang yang luas dan adanya sel blas leukemia di sirkulasi darah. Limpa,

hati, kelenjar limfe biasanya ikut terlibat. Karena itu, tidak ada sistem pembagian stadium

(staging) untuk LLA.

III.4. GEJALA

Kira-kira 66% anak dengan LLA mempunyai gejala dan tanda penyakitnya kurang dari 4 minggu

pada waktu diagnosis. Gejala pertama biasanya nonspesifik dan meliputi anoreksia, iritabel, dan

letargi. Mungkin ada riwayat infeksi virus atau eksantem dan penderita seperti tidak mengalami

23

kesembuhan sempurna. Kegagalan sumsum tulang yang progresif sehingga timbul anemia,

perdarahan (trombositopenia), dan demam (neutropenia, keganasan) gambaran ini biasanya

mendorong pemeriksaan ke arah diagnosis. 

Gejala pertama biasanya terjadi karena sumsum tulang gagal menghasilkan sel darah merah

dalam jumlah yang memadai, yaitu berupa: lemah dan sesak nafas, karena anemia (sel darah

merah terlalu sedikit) infeksi dan demam karena, berkurangnya jumlah sel darah putih

perdarahan, karena jumlah trombosit yang terlalu sedikit.

Pada pemeriksaan inisial, umumnya penderita, dan lebih kurang 50% menunjukan petekiae atau

perdarahan mukosa. Sekitar 25% demam, yang mungkin disebabkan oleh sebab spesifik seperti

infeksi saluran napas atau otitis media. Limfadenopati biasanya nyata dan splenomegali

(biasanya kurang dari 6 cm di bawah arkus kosta), dijumpai pada lebih kurang 66%.

Hepatomegali kurang lazim. Kira-kira 25% ada nyeri tulang yang nyata dan atralgia yang

disebabkan oleh infiltrasi leukemia pada tulang perikondrial atau sendi atau oleh ekapansi rongga

sumsum tulang akibat sel leukemia. Jarang ada gejala kenaikan tekanan intrakranial seperti nyeri

kepala dan muntah, yang menunjukan keterlibatan selaput otak. Anak dengan LLA sel T

umumnya dari kelompok umur lebih tua dan lelaki lebih banyak, 66% menunjukkan massa

mediastionum anterior, suatu gambaran yang sangat berkaitan dengan subtipe leukemia.

III.5. DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan awal umumnya terdapat anemia, meskipun hanya kira-kira 25% mempunyai

Hb 6%. Kebanyakan penderita juga trombositopeni, tetapi kira-kira 25% mempunyai trombosit

100.000/mm3. Sekitar 50% penderita dengan hitung sel darah putih kurang dari 10.000/mm3,

sekitar 20% memiliki hitung sel darah putih yang lebih besar dari 50.000/mm3. Jumlah total sel

24

darah putih bisa berkurang, normal ataupun bertambah, tetapi jumlah sel darah merah dan

trombosit hampir selalu berkurang. Diagnosis leukemia dikesankan oleh adanya sel blas pada

preparat apus darah tepi tetapi dipastikan dengan pemeriksaan sumsum tulang, yang biasanya

diganti sama sekali oleh limfoblas leukemia. Pemeriksaan darah rutin (misalnya hitung jenis

darah komplit) bisa memberikan bukti bahwa seseorang menderita leukemia. Kadang-kadang,

sumsum tulang pada awalnya hiposeluler. Pemeriksaan sitogenetik pada kasus-kasus ini

mungkin bermanfaat untuk mengidentifikasi abnormalitas spesifik yang berkaitan dengan

sindroma preleukemia. Jika sumsum tulang tidak dapat diaspirasi atau cuplikannya hiposeluler,

maka diperlukan sumsum tulang. 

Radiografi dada diperlukan untuk menentukan apakah ada massa mediastinum. Radiografi tulang

mungkin menunjukkan perubahan trabekula medulla, defek korteks, atau resorpsi tulang

subepifiseal. Penemuan ini tidak mempunyai arti klinis ataupun prognostik, sehingga survai

skeletal biasanya tidak diperlukan. Cairan serebrospinal harus diperiksa untuk menemukan sel

leukemia karena keterlibatan awal Susunan Saraf Sentral (SSS) mempunyai implikasi prognostik

penting. Kadar asam urat dan fungsi ginjal harus ditentukan sebelum terapi dimulai.

III.5.1. Diagnosis Banding

Diagnosis LLA biasanya langsung dapat ditegakkan segera setelah kemungkinannya

dipertimbangkan. Pencantuman LLA dalam diagnosis banding ditunda bila seorang anak

menderita sakit dan demam dengan adenopati selama beberapa minggu. Penyakit-penyakit yang

termasuk DM adalah penyakit dengan kegagalanb sumsum tulang, seperti anemia aplastik dan

myelofibrosis. Mononukleosis infeksiosa menimbulkan beberapa gambaran klinis serupa, tetapi

pemeriksaan teliti aspirat sumsum tulang memperlihatkan populasi sel normal. Infiltrasi sumsum

25

tulang oleh sel maligna lain kadang-kadang menyebabkan pansitopeni. Tumor pediatrik yang

dapat menginfiltrasi sumsum tulang-tulang meliputi neuroblastoma, rabdomiosarkoma, sarkoma

Ewing, dan jarang retinoblastoma. Sel-sel tumor ini biasanya terdapat dalam kelompokan-

kelompokan yang tersebar di seluruh jaringanb sumsum tulang tetapi kadang-kadang dapat juga

mendesak total sumsum. Biasanya pada kasus-kasus ini ada bukti adanya tumor primer di suatu

bagian tubuh. 

111.6. TERAPI

Tujuan pengobatan adalah mencapai kesembuhan total dengan menghancurkan sel-sel leukemik

sehingga sel normal bisa tumbuh kembali di dalam sumsum tulang.Penderita yang menjalani

kemoterapi perlu dirawat di rumah sakit selama beberapa hari atau beberapa minggu, tergantung

kepada respon yang ditunjukkan oleh sumsum tulang.  Terapi LLA masa kini didasarkan atas

bukti resiko klinis, tidak ada bukti kelompok resiko universal. Pada umumnya, penderita dengan

resiko baku atau rata-rata untuk relaps adalah antara umur 1 tahun dan 10 tahun, mempunyai

jumlah leukosit 100.000/mm3, tidak ada bukti adanya massa mediastinum atau leukemia SSS,

dan mempunyai immunofenotipe sel progenitor B. Adanya translokasi kromosom spesifik

tertentu harus disingkirkan. Rencana terapi untuk kelompok resiko baku meliputi pemberian

kemoterapi induksi sampai sumsum tulang tidak lagi memperlihatkan sel-sel leukemia yang

dapat dikenali secara morfologis, kemudian terapi ”profilaksis” pada SSS, dan terapi lanjutan.

Contoh rencana terapi diringkas pada Tabel 2. Suatu kombinasi prednison, vinkristin (Oncovin),

dan asparaginase akan menghasilkan remisi pada kira-kira 98% dari anak dengan LLA resiko-

standar, khas dalam 4 minggu. Kurang dari 5% penderita memerlukan 2 minggu terapi induksi

26

lagi. Terapi lanjutan sistemik, biasanya terdiri dari antimetabolit metotreksat (MTX) dan 6-

merkaptopurin (Purinetol), harus diberikan selama 2,5-3 tahun.

Tanpa terapi profilaksis, SSS merupakan tempat awal relaps pada lebih dari 50% penderita. Sel

leukemia biasanya ditemukan di selaput otak pada saat diagnosis, walaupun sel-sel iti tidak dapat

dilihat pada cairan serebrospinal. Sel-sel ini bertahan hidup dari kemoterapi sistemik karena

penetrasi sawar darah otak obat jelek. Iradiasi kranium mencegah leukemia SSS tersembunyi

pada kebanyakan penderita tetapi menyebabkan efek lambat neuropsikologik, terutama pada

anak kecil. Karena itu, penderita resiko standar khas hanya diberi terapi intratekal saja untuk

mencegah keterlibatan SSS klinis.

Kebanyakan penderita dengan LLA sel T mengalami relaps dalam 3-4 tahun jika diterapi dengan

regimen resiko standar. Dengan regimen obat ganda yang lebih intensif , 50% atau lebih

penderita mengalami remisi jangka panjang. Dikembangkan suatu terapi sasaran yang

dimaksudkan untuk mengeksploitasi sifat unik dari sel T leukemia. Suatu contoh dari pendekatan

ini adalah antibodi  monoklonal terhadap antigen permukaan sel T yang dikonjugasikan pada

imunotoksin. Kompleks antibodi-imunotoksin akan menempel pada limfoblas T, mengalami

endositosis, dan membunuh sel.

Tabel 2 Regimen terapi yang efektif bagi leukemia limfoblastik akut resiko-rendah

Induksi Remisi (4-6 minggu)

Vinkristin 1,5 mg/m2 (maks 2 mg) IV/minggu

Prednison 40 mg/m2 (maks. 60 mg) PO/hari

Asparaginase (E.coli) 10.000U/m2/hari 2 mingguan IM

27

Terapi Intratekal

Terapi tripel : MTX*, HC*, Ara-C*

Mingguan 6 x selama induksi dan kemudian tiap 8 minggu untuk 2 tahun

Terapi Lanjutan Sistemik

6-MP 50 mg/m2/hari PO

MTX 20 mg/m2/minggu PO,IV,IM

Atur MTX ±6-MP diberikan dengan dosis tinggi

Penambahan

Vinkristin 1,5 mg/m2/ (maks. 2 mg) IV tiap 4 minggu

Prednison 40 mg/m2/hari PO 7x hari tiap 4 minggu

MTX= metotreksat; HC=Hidrokortison; Ara-C=sitarabin; IV=intravena;

PO=peroral; IM=intramuscular; 6-MP=6-merkaptopurin.

Dosis pengobatan intratekal disesuaikan dengan umur

Umur MTX HC Ara-C

≤ 1 tahun

2-8 tahun

≥ 9 tahun

10 mg

12,5mg

15 mg

10 mg

12,5 mg

16 mg

20 mg

25 mg

30 mg

28

Kasus sel B dengan morfologi L3 dan imunoglobulin permukaan dulu mempunyai prognosis

buruk. Pendekatan demikian paling baik diterapi dengan regimen pendek (3-6 bulan) tetapi

intensif yang dikembangkan untuk limfoma sel B. Dengan pendekatan ini, angka kesembuhan

membaik secara dramatis, dari 20% satu dekade yang lalu menjadi 70% atau lebih.

III.6.1. RELAPS

Sumsum tulang adalah tempat relaps paling umum, meskipun hampir semua bagian tubuh dapat

dipengaruhi. Di banyak pusat, sumsum tulang diperiksa secara berkala untuk memastikan remisi

yang berkelanjutan. Apabila terdeteksi relaps sumsum tulang, terapi ulang intensif yang meliputi

obat-obat yang tidak digunakan sebelumnya dapat mencapai kesembuhan 15-20% dari penderita,

terutama yang pernah mengalami remisi lama (18 bulan). Untuk penderita yang mengalami

relaps sumsum tulang, kemoterapi intensif diikuti Conventional Stem Cell Transplantation (CST)

dari donor sekandung yang cocok memberi kesempatan sembuh yang lebih besar. Transplan dari

bukan keluarga yang cocok atau keluarga yang tidak cocok atau autolog merupakan pilihan bagi

penderita yang tidak memiliki donor sekandung atau histokompatibel.

Sisi relaps ekstrameduler yang paling penting adalah SSS dan testis. Manifestasi awal yang

umum dari leukemia SSS disebabkan oleh kenaikan tekanan intrakranial dan meliputi muntah-

muntah, nyeri kepala, edema papil, dan letargi. Meningitis kimiawi sekunder akibat terapi

intratekal dapat menimbulkan gejala yang sama dan harus dipertimbangkan. Kejang dan

kelumpuhan saraf kranial sendiri dapat terjadi pada leukemia SSS ataiu efek samping vinkristin.

Keterlibatan hipotalamus jarang tetapi harus dicurigai bila ada perubahanh kenaikan berat badan

atau perubahan perilaku. Pada kebanyak kasus, tekanan cairan serebrospinal meningkat, dan

29

cairan menunjukkan pleiositosis karena sel leukemia. Jika jumlah sel normal, sel leukemia

mungkin dapat dijumpai pada preparat apus cairan serebrospinal setelah sentrifugasi.

Penderita dengan relaps SSS harus diberi kemoterapi intratekal tiap 4-6 minggu sampai limfoblas

menghilang dari cairan serebrospinal. Dosis harus disesuaikan dengan umur karena volume

cairan serebrospinal tidak sebanding dengan luas permukaan badan. Iradiasi kranium

mereupakan satu-satunya cara yang dapat melenyapkan leukemia SSS jelas dan harus diberikan

setelah terapi intratekal. Terapi harus lebih intensif karena penderita ini mempunyai resiko tinggi

untuk kemudian relaps sumsum tulang. Akhirnya, terapi SSS profilaksis harus diulangi pada

setiap penderita yang mengalami relaps di sumsum tulang atau lokasi ekstramedular manapun.

Relaps testikuler biasanya menyebabkan pembengkakan tidak nyeri pada satu atau kedua testis.

Penderita sering tidak menyadari kelainan tersebut, karena itu perlu sekali perhatian pada ukuran

testis pada waktu diagnosis dan pemantauan. Diagnosis dipastikan dengan biopsi. Terapi harus

meliputri iradiasi gonad. Karena relaps testis biasanya mengisyaratkan adanya relaps sumsum

tulang mengancam, maka terapi sistemik harus lebih diperkuat bagi penderita yang masih

didalam terapi. Seperti yang dikemukakan diatas, terapi yang terarah ke SSS harus juga diulang.

III.7. PROGNOSIS

Sebelum adanya pengobatan untuk leukemia, penderita akan meninggal dalam waktu 4 bulan

setelah penyakitnya terdiagnosis. Lebih dari 90% penderita penyakitnya bisa dikendalikan

setelah menjalani kemoterapi awal.

Banyak gambaran klinis telah dipakai sebagai indikator prognosis, tetapi kehilangan arti karena

keberhasilan terapi. Misalnya, imunofenotip penting dalam mengarahkan terapi ke arah resiko,

tetapi arti prognostiknya telah lenyap berkatregimen terapi kontemporer. Karena itu, terapi

30

merupakan faktor prognositik penting. Hitung leukosit awal mempunyai hubungan liner terbalik

dengan kemungkinan sembuh. Umur pada waktu diagnosis juga merupakan peramal yang dapat

dipercaya (reliable). Penderita berumur lebih dari 10 tahun dan yang kurang dari 12 bulan yang

mempunyai penyususnan kembali (rearrangement) kromosom yang menyangkut regio 11q23,

jauh lebih buruk dibanding anak dari kelompok umur pertengahan (intermediete). Beberapa

kelainan kromosom mempengaruhi hasil terapi. Hiperploidi lebih dari 50 kromosom berkaitan

dengan hasil terapi baik dan memberi respon terhadap terapi berbasis antimetabolit. Dua

translokasi kromosom t(9;22), atau kromosom Philadelpia, dan t(4;11) mempunyai prognosis

buruk. Beberapa peneliti menganjurkan CST selama remisi inisial pada penderita dengan

translokasi tersebut. LLA progenitor sel B dengan t(1;19) mempunyai prognosis kurang baik

dibandingkan kasus lain dengan imunofenotip ini, hanya 60% dari penderita akan remisi setelah

5 tahun jika tidak mendapat terapi sangat intensif.

31

BAB IV

KESIMPULAN

Leukemia adalah kanker anak yang paling sering, mencapai lebih kurang 33% dari kegasanasan

pediatrik. Leukemia limfoblastik akut (LLA) berjumlah kira-kira 75% dari semua kasus, dengan

insidensi tertinggi pada umur 4 (empat) tahun. Leukemia mieloblastik d akut (LMA) berjumlah

kira-kira 20% dari leukemia, dengan insidensi yang tetap dari lahir sampai usia 10 tahun,

meningkat sedikit pada masa remaja.

Leukemia mieloblastik akut (LMA) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan

transformasineoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari sel myeloid. Bila tidak

diobati,penyakit ini akan mengakibatkan kematian secara cepat dalam waktu beberapa minggu

sampai bulan sesudah diagnosis. Tidak selalu dijumpai leukositosis. Leukositosis terjadi pada

sekitar 50% kasus LMA, sedang15% pasien mempunyai angka leukosit yang normal dan sekitar

35% pasien mengalaminetropenia. Meskipun demikian, sel-selblas t dalam jumlah yang

signifikan di darah tepi akanditemukan pada 85% kasus LMA. Oleh karena itu sangat penting

untuk memeriksa rincian jenissel-sel leukosit di darah tepi sebagai pemeriksaan awal, untuk

menghindari kesalahan diagnosis pada orang yang diduga menderita LMA.

Dengan terapi agresif, 40-50% penderita yang mencapai remisi akan hidup lama (30-40% angka

kesembuhan keseluruhan). Penderita yang mengalami relaps setelah mendapat kemoterapi atau

transplantasi autolog dapat diterapi dengan transplantasi dengan CST allogenik sebagai terapi

penyelamatan. Beberapa subtipe morfologi atau genetik LMA mempunyai prognosis yang

semakin baik

32

LLA merupakan leukemia yang paling sering terjadi pada anak-anak. Leukemia jenis ini

merupakan 25% dari semua jenis kanker yang mengenai anak-anak di bawah umur 15 tahun.

Paling sering terjadi pada anak usia antara 3-5 tahun, ada juga yang mengatakan sekitar 4 tahun,

tetapi kadang terjadi pada usia remaja dan dewasa. Tujuan pengobatan adalah mencapai

kesembuhan total dengan menghancurkan sel-sel leukemik sehingga sel normal bisa tumbuh

kembali di dalam sumsum tulang.Penderita yang menjalani kemoterapi perlu dirawat di rumah

sakit selama beberapa hari atau beberapa minggu, tergantung kepada respon yang ditunjukkan

oleh sumsum tulang. Sebelum adanya pengobatan untuk leukemia, penderita akan meninggal

dalam waktu 4 bulan setelah penyakitnya terdiagnosis. Lebih dari 90% penderita penyakitnya

bisa dikendalikan setelah menjalani kemoterapi awal

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman R. Kliegman R. Jenson H. Nelson Textbook of Pediatrics. 2000; 16th edition :

(501) 1537 – 1540

2. Voute P. Kalifa C. Barrett A. Cancer in Children Clinical Management. 1998; 4th

edition : (4) 44 – 57

3. Haskell C. Cancer Treatment. 1985; 2nd edition : (5) 43 – 9

4. Bagemann, Rastetter J. Atlas of Acute Leukemia. In Clinical Hematology rded. Thieme,

Stuttgart. 1986 pp 243-48.

5. Berg SL, Steuber CP, Poplack DG. Clinical Manifestation of Acute Lymphoblastic

Leukemia. In Hoffman ed : Hematology : Basic Principles and Practice 3 rd ed. Churchill

Livingstone Inc. 2000, pp 1070-76

6. Miller DR. Baehner RL, Mc Millan CW, Miller LP. Blood Disease of Infancy and

Childhood. 5th ed. St. Louis : Mosby Co., 1997 : 619.

7. Nathan DB, Oski FA. Hematology of Infancy and Childhood 2nd ed. Philadelphia : WB

Saunders, 2000 : 979.

8. Pui Ching H. Childhood Leukemia. N Eng J Med 1995 : 332 : 1618-27.

9. Sandlund J, Harrison PL, Rivers G, Behm FG, FG, Head D, Boyett J rubritz JE, et all.

Persistence of Lymphoblasts in Bone Marrow on Day 15 and Days 22 to 25 of Remiss

10. Ganiswarna S. Setiabudy R. Suyatna F. Purwatyastuti. Nafrialdi. Farmakologi dan

Terapi. 1995; edisi ke-4 : (13) 702 – 713

34