OLEH:Dr. Adhitya Ardhianto

Pembimbing:Dr. dr. Hj. Sri Sulistyowati SpOG(K)

MANAJEMEN KEHAMILAN DENGANLETAK LINTANGREFERAT

*

pendahuluan*Letak janin (situs) di dalam rahim dapat dalam letak memajang, melintang ataupun miring terhadap sumbu rahim.Presentasi menunjukan bagian terbawah janin yang dapat diraba dengan pemeriksaan dalam vagina (presentasi kepala, presentasi bokong atau presentasi bahu)

JENIS MAL POSISI DAN MAL PRESENTASI*MalposisiPosisi oksipitslis transveralis persistenPosisi oksipitalis posterior persistenMalpresentasiPresentasi os parietalisPresentasi puncak kepalaPresentasi dahiPressentasi mukaPresentasi bokong (letak sungsang)Presentasi bahu (letak lintang)

*

Definisi *Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di dalamnya bila janin dalam posisi oblique). Letak lintang kasep adalah letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan uterus

INSIDENSI

*Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5 2 %. Dari beberapa rumah sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6 %, Jakarta 0,1 % , Bandung 1,9 %.Grenhill melaporkan 0,3 %.

ETIOLOGI*Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, dan tumor tumor pelvis.Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati.Gemelli (kehamilan ganda)Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septumLumbar skoliosisPelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh.Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek

Diagnosis *InspeksiPerut membuncit ke samping, melintangPalpasiFundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilanFundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke dalam pintu atas panggulKepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri

*AuskultasiDenyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman.Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan klavikula.Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.

*

Mekanisme persalinan spontan*Beberapa cara janin lahir spontana. Evolutio spontaneaMenurut DENMANSetelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala.Menurut DOUGLASBahu diikuti oleh dada, perut, bokong dan akhirnya kepala.b. Conduplicatio corpore

Saat persalinan pada letak lintang sering terjadi:*

ketuban cepat pecahpembukaan lambat jalannyapartus jadi lebih lamatangan menumbung (20-50%)tali pusat menumbung (10%)

Manajemen *Pada kehamilanPada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan

*Versi : adalah prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain yang lebih menguntungkan bagi berlangsungnya proses persalinan pervaginam dengan baik.Klasifikasi:Berdasarkan arah pemutaranVersi Sepalik : merubah bagian terendah janin menjadi presentasi kepalaVersi Podalik : merubah bagian terendah janin menjadi presentasi bokongBerdasarkan cara pemutaranVersi luar (external version)Versi internal ( internal version)Versi Bipolar ( Braxton Hicks version)

Versi luar *Batasan : proses pemutaran kutub tubuh janin dimana proses manipulasi seluruhnya dilakukan diluar cavum uteriIndikasi : Letak bokong.Letak lintang.Letak kepala dengan talipusat atau tangan terkemuka.

*Syarat :Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam ( tak ada kontraindikasi )Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul (belum engage)Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar dengan baik Selaput ketuban utuh.Pada parturien yang sudah inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm dengan selaput ketuban yang masih utuh.Pada ibu yang belum inpartu : Pada primigravida : usia kehamilan 34 36 minggu.Pada multigravida : usia kehamilan lebih dari 38 minggu.

*Kontra indikasi :Perdarahan antepartum.Pada plasenta praevia atau plasenta letak rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah perdarahan.Hipertensi.Pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut sehingga terjadi solusio plasenta.

...kontra indikasi

*Cacat uterus.Jaringan parut akibat sectio caesar atau miomektomi pada mioma intramural merupakan locus minoris resistancea yang mudah mengalami ruptura uteri.Kehamilan kembar.Primitua, nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitasInsufisiensi plasenta atau gawat janin

*Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar :Paritas.Presentasi janin.Jumlah air ketuban.Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar:Bagian terendah janin sudah engage .Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.Hidramnion.Talipusat pendek.Kaki janin dalam keadaan ekstensi (frank breech)

Tehnik *1. Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan informasi yang memadai dari dokter.2. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk:Memastikan jenis presentasi.Jumlah cairan amnion. Kelainan kongenital.Lokasi plasenta.(ada tidaknya lilitan talipusat).

*3. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin. 4. Pasang intravenous line sambil dilakukan pengambilan darah darah untuk pemeriksaan darah lengkap (persiapan bilamana harus segera dilakukan tindakan sectio caesar).5. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.6. (berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik).

Tahapan versi luar

*Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah janin dari panggulIbu berbaring telentang atau posisi Trendelenburg ringan dengan posisi tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.Perut ibu diberi bedak (talcum) atau jelly.Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap kearah kaki ibu.Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap kebagian kepala ibu, bokong anak dibawa keluar dari panggul.

*Tahap eksenterasi : membawa bagian terendah ke fossa iliacaSetelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari fossa iliaca agar radius putaran tidak terlalu jauh.

*Tahap rotasi : memutar janin ke kutub yang dikehendakiPada waktu akan melakukan rotasi, penolong menghadap kearah muka ibu.Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain memegang kepala ; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi sehingga janin berada presentasi yang dikehendakiTahap fiksasi : mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali presentasi semula (pemasangan gurita)

*Kriteria Versi Luar dianggap gagal:Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran.Terjadi gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan terhadap kondisi janin.Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.Terasa hambatan yang kuat saat melakukan rotasi.

*Komplikasi Versi Luar :Solusio plasentaRuptura uteriEmboli air ketubanHemorrhagia fetomaternalIsoimunisasiPersalinan PretermGawat janin dan IUFD

Manajemen dalam persalinan*

*PROGNOSIS Bagi ibuBahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.5 Bagi janinAngka kematian tinggi (25 49 %), yang dapat disebabkan oleh :(1) Prolasus funiculi(2) Trauma partus(3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus(4) Ketuban pecah dini

*