BAB I

1

BAB I

PENDAHULUAN

Katarak merupakan penyebab kebutaan terbesar di Indonesia. Berdasarkan survey nasional tahun 1996, prevalensi kebutaan di Indonesia mencapai 1,5% dengan 0,78% dari populasi nasional atau 52% dari jumlah penduduk yang mengalami kebutaan adalah akibat katarak.1

Katarak adalah kekeruhan pada lensa, umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, namun dapat juga akibat kelainan kongenital atau penyulit mata lokal menahun. Bermacam-macam penyakit mata dapat mengakibatkan katarak, seperti glaucoma, ablasi, uveitis dan retinitis pigmentosa. Katarak dapat berhubungan dengan proses penyakit intraokular lainnya dan bahan toksik khusus. Keracunan beerapa jenis obat seperti kortikosteroid , kelainan sistemik dan metabolik juga dapat menimbulkan katarak. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama.2

Pengobatan katarak adalah dengan pembedahan. Setelah pembedahan, lensa diganti dengan kacamata afakia, lensa kontak atau lensa tanam intraocular. Dengan peningkatan pengetahuan mengenai katarak, penatalaksanaan sebelum, selama, dan post operasi, diharapkan penganganan katarak dapat lebih diperluas sehingga prevalensi kebutaan di Indonesia dapat diturunkan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Katarak berasal dari bahasa Yunani Katarrhakies, Inggris Cataract, dan Latin Cataracta, yang berarti air terjun.1 Katarak adalah segala bentuk kekeruhan pada lensa mata, baik sedikit, maupun menyeluruh, namun secara klinis katarak digunakan untuk kekeruhan lensa yang mempengaruhi ketajaman penglihatan.2

2.2 Etiologi

Etiologi tersering dari katarak adalah perubahan usia, sedangkan penyebab lainnya termasuk trauma, inflamasi, gangguan nutrisi dan metabolic dan toksik obat-obatan seperti kortikosteroid.2 Katarak juga dapat disebabkan oleh infeksi virus dimasa pertumbuhan janin, konsumsi obat-obatan masa hamil, gangguan pertumbuhan, dan sekunder dari kelainan mata lain.1Berdasarkan etiologi, katarak dibagi menjadi:

1. Senilis

2. Trauma

3. Metabolik

4. Toksin

5. Komplikata

6. Infeksi maternal

7. Konsumsi obat oleh ibu pada masa gestasi

8. Katarak presenilis

9. Sindroma dengan katarak

10. Herediter

11. Katarak sekunder2.3 Klasifikasi

Katarak dapat diklasifikasikan berdasarkan usia, zona pada lensa, dan stadium perkembangan pada katarak senilis1,2,3. Katarak juga diklasifikasikan berdasarkan etiologi, morfologi, tingkat maturitas, dan kronologi.32.3.1. Berdasarkan Usia1. Katarak kongenital, katarak yang sudah terlihat pada usia dibawah 1 tahun

2. Katarak juvenile, katarak yang terjadi sesudah usia 1 tahun

3. Katarak senilis, katarak sesudah usia 50 tahun2.3.2 Berdasarkan Morfologi :1. Kapsular

Kongenital (polaris anterior dan posterior)

Didapat

2. Subkapsular

subkapsular posterior

subkapsular anterior

3. Nuklear

congenital

senilis

4. Kortikal

congenital

senilis

5. Lamelar atau zonular

6. Sutural

7. Lain-lain

- blue dot

- membranosa

- pulveranta sentralis

- reduplikasi

2.3.3 Berdasarkan Stadium Perkembangannya :

1. Stadium insipient2. Stadium imatur3. Stadium matur4. Stadium hipermatur.1,2,32.4. Etiologi1. Senile2. Traumatic1. Penetrating2. Concussion (Rosette Cataract)3. Infrared irradiation 4. Electrocution5. Ionizing Radiation 3. Metabolic1. Diabetes (Snow Storm Cataract)2. Hypoglycaemia 3. Galactosemia (Oil drop cataract)4. Galactokinase Deficiency 5. Mannosidosis 6. Fabrys Disease7. Lowes Syndrome8. Wilsons Disease (Sunflower Cataract)9. Hypocalcaemia 4. Toxic1. Corticosteroids2. Chlorpromazine3. Miotics 4. Busulphan 5. Gold6. Amiodarone 5. Complicated Anterior uveitis Hereditary Retinal & Vitreoretinal Disoders High Myopia Glaucomflecken Intraocular Neoplasia 6. Maternal Infection1. Rubella2. Toxoplasmosis3. Cytomegalovirus7. Maternal Drug Ingestion Thalidomide Corticosteroid8. Presenile Cataract Myotonic Dystrophy Atopic Dermatitis (Syndermatotic Cataract) GPUT & Enzyme Deficiencies2.5 Patofisiologi ????2.6 Gejala dan Tanda

Anamnesis

Pemeriksaan klinik

2.7 Penatalaksanaan???2.8 Prognosis??/

2.4 Katarak Kongenital4

5

6Congenital cataract in a child aged 11 months (nuclear and coralliform).7

Katarak kongenital adalah katarak yang mulai terjadi sebelum atau segera setelah lahir dan bayi berusia kurang dari 1 tahun.

Penyebab tersering katarak kongenital diantaranya adalah infeksi intrauterin, kelainan metabolik, dan kelainan genetik.8. A droplet cataract seen in a patient with galactosaemia4

Katarak kongenital tersering dapat disebabkan oleh rubela kongenital.8 biasanya terjadi bila ibu hamil 4 minggu pertama menderita rubela.9 .Trias sindroma rubela: (mata-telinga-jantung):91. Kerusakan mata: katarak, mikroftalmus, retinopati berpigmen

2. Kerusakan telinga: tuli karena kerusakan pada alat korti

3. VSD: Ventrikular Septal defek.Terdapat 2 bentuk kekeruhan yaitu kekeruhan sentral dengan perifer jernih seperti mutiara atau kekeruhan di luar nuklear yaitu korteks anterior dan posterior atau total. Mekanisme terjadinya tidak jelas, akan tetapi diketahui bahwa rubela dapat dengan mudah melalui barier plasenta. Virus ini dapat masuk atau terjepit didalam vesikel lensa dan bertahan didalam lensa sampai bayi berusia 1-2 tahun bahkan sampai 3 tahun. 2,9Ada pula kelainan bawaan yang menyertai kelainan pada mata sendiri, seperti mikroftalmus, aniridia, koloboma, keratokonus, ektopia lentis, megalokornea, heteroktopmia iris. Untuk mengetahui penyebab katarak kongenital diperlukan pemeriksaan riwayat prenatal infeksi ibu seperti rubela pada kehamilan trimester pertama dan pemakaian obat selama kehamilan. Kadang-kadang pada ibu hamil ditemukan riwayat kejang, tetani, ikterus atau hepatosplenomegali. Bila katarak disertai uji reduksi pada urin yang positif, mungkin katarak terjadi akibat galaktosemia. Sering katarak kongenital ditemukan pada bayi prematur dan gangguan sistem saraf seperti retardasi mental. 2Letak kekeruhan tergantung saat terjadinya gangguan pada kehidupan janin, sesuai dengan perkembangan embrionik lensa. Bentuk katarak kongenital memberikan kesan tentang perkembangan embrionik lensa, juga saat terjadinya gangguan pada perkembangan tersebut.9Pemeriksaan darah pada katarak kongenital perlu dilakukan karena ada hubungan katarak kongenital dengan diabetes melitus, kalsium dan fosfor. Hampir 50% dari katarak kongenital adalah sporadik dan tidak diketahui penyebabnya. Penanganan tergantung pada unilateral aatau bilateral, adanya kelainan mata lain dan saat terjadinya katarak. Katarak kongenital prognosisnya kurang memuaskan karena bergantung pada bentuk katarak dan mungkin sekali pada mata tersebut telah terjadi ambliopia. Bila terjadi nistagmus maka keadaan ini menunjukkan hal yang buruk pada katarak kongenital. 2Kekeruhan pada katarak kongenital dapat dijumpai dalam berbagai bentuk dan gambaran morfologik. 1Bentuk-bentuk katarak kongenital diantaranya: Katarak piramidalis atau polaris anterior 2,9 Katarak piramidalis atau polaris posterior 2,9 Katarak zonularis atau lamelaris 2,9 Katarak pungtata2 Arteri hialoidea yang persisten 9 Katarak aksilaris 9 Katarak stelata 9 Katarak totalis 9 Katarak kongenita membranasea 9Katarak Polaris Anterior

Mungkin akibat uveitis anterior intrauterin. Letaknya terbatas pada polaris anterior. Berbentuk piramid, yang mempunyai dasar dan puncak, karena itu disebut juga katarak piramidalis anterior. Keluhan tidak berat, stasioner, terutama mengenai penglihatan yang kabur waktu terkena sinar, karena pada waktu ini pupil mengecil, sehingga sinar terhalang oleh kekeruhan di polus anterior. Sinar yang redup tidak terlalu menggangu, karena pada cahaya redup, pupil melebar sehingga lebih banyak cahaya yang dapat masuk. Pada umumnya tidak memerlukan tindakan operatif. Pemberian midriatika seperti sulfas atropin 1% atau homatropin 2%, dapat memperbaiki visus, karena pupil menjadi lebih lebar, tetapi terjadi pula kelumpuhan dari Mm. Siliaris, sehinga tidak dapat berakomodasi. Bila gangguan visus hebat, dapat dipertimbangkan iridektomi optis, yang dilakuakan pada daerah lensa yang masih jernih, bila setelah terjadi pemberian midriatika, visus menjadi lebih baik.9

Anterior Subcapsular Polar Cataract

May present as a congenital (autosomal dominantly inherited) or acquired cataract secondary to uveitis or trauma (associated with anterior subcapsular opacities).

Clinical features:

Symptoms: may or may not cause a significant visual disturbance.

Signs:

Small anterior polar opacification usually is sharply defined

May involve only the capsule, subcapsular area or may be pyramidal and project into the anterior chamber

May occur anywhere over the pupillary region.10

Anterior Polar Cataract

Anterior Pyramidal

I. Dense, usually circular and well-defined opacity on the anterior pole of the lens

II. Usually symmetric and bilateral but doesn't have to be

III. May protrude slightly into the anterior chamber like a small pyramid

IV. May exhibit reduplication

An anterior polar cataract in direct illumination11

Another anterior polar cataract in direct illumination11

Diffuse Illumination. Congenital Anterior Polar Cataract12

Katarak Polaris Posterior

Kekeruhan terletak di polus posterior. Sifat-sifatnya sama dengan katarak polaris anterior. Juga stasioner tidak menimbulkan banyak gangguan visus, sehingga tidak memerlukan tindakan operasi. Tindakan yang lain sama dengan katarak polaris anterior.9Diffuse Illumination. Congenital Posterior Polar Cataract12

Alpha-B Crystallin Gene (CRYAB) Mutation Causes Dominant Congenital Posterior Polar Cataract in Human12

Katarak Zonularis (Katarak Lamelaris)

Mengenai daerah tertentu, biasanya disertai kekeruhan yang lebih padat, tersusun sebagai garis-garis yang mengelilingi bagian yang keruh dan disebut riders, merupakan tanda khas untuk katarak zonularis. Katarak ini paling sering didapatkan pada anak-anak. Kadang-kadang herediter dan disertai anamnesa kejang-kejang. Kekeruhannya berupa cakram (diskus), mengelilingi bagian tengah yang jernih, sedangkan korteks diluarnya jernih juga. Biasanya progresif, tapi lambat kadang-kadang keluhannya sangat ringan, tetapi kekeruhannya dapat pula menjadi padat, sehimgga visus sangat terganggu dan anak-anak tidak dapat lagi sekolah dan membaca karena hanya dapat melihat hitungan jari.9A lamellar cataract. There areopacities at various levels of thefetal nucleus. It is the most commontype of congenital cataract.133Congenital cataract in a child aged 4 Years (Lamellar Cataract) 7

Zonular Cataract

Lamellar Cataract

I. Zone of lamellar opacities surrounding a clear, or nearly clear, zone; similar to how an orange peel surrounds the fruit

II. Most commonly seen as thin U-shaped "riders" in the cortex

A zonular cataract that presents as "riders"Another example of a zonular cataract with "riders"

A more prominent zonular cataractA zonular cataract accompanied by cerulean cataracts. From a patient with Down's Syndrome.7

Jika visus sudah sangat terganggu dapat dilakukan iridektomi optis, bila setelah pemberian midriatika visus dapat menjadi lebih baik. Bila tidak dapat dilakukan iridektomi optis, karena lensa sangat keruh maka pada anak-anak dibawah umur 1 tahun, disertai fundus yang tidak dapat dilihat, dilakukan disisi lensa, sedang pada anak yang lebih besar dilakukan ekstraksi linier. Koreksi visus pada anak dapat berarti bila anak itu sudah dapat diperiksa tes visualnya. Iridektomi optis mempunyai keuntungan bahwa lensa dan akomodasi dapat dipertahankan dan penderita tidak usah memakai kacamata yang tebal (sferis +10 dioptri).9Arteri Hialoidea yang persisten

Arteri hialoidea merupakan cabang dari arteri retina sentral yang memberi makan pada lensa. Pada umur 6 bulan dalam kandungan, arteri hialoidea mulai diserap, sehingga pada keadaan normal, pada waktu lahir sudah tidak tampak lagi. Kadang-kadang penyerapan tidak berlangsung sempurna, sehingga masih tertinggal sebagai bercak putih dibelakang lensa, berbentuk ekor yang mulai di posterior lensa. Gangguan pada visus tidak banyak. Visus biasanya masih 5/5, kekeruhannya stasioner, sehingga tidak memerlukan tindakan. 9Katarak Aksialis

Kekeruhan terletak pada aksis lensa. Keluhan dan tindakan sama dengan katarak polaris anterior.9Katarak Stelata

Kekeruhan terjadi pada sutura, dimana serta-serta dari substansi lensa bertemu yang merupakan huruf Y yang tegak didepan dan huruf Y yang terbalik dibelakang. Biasanya tidak banyak mengganggu visus sehingga tidak memerlukan pengobatan.9Sutural Cataract

Stellate Cataract

I. Dense opacity that "gloves" the Y-suture

II. May involve the anterior or posterior Y-suture or both; however, the anterior is the most common

An anterior sutural cataractA rare posterior sutural cataract (notice the upside down "Y")A complex sutural cataract with additional accompanying opacities14

Katarak Kongenital Totalis dan Katarak Juvenil Totalis

Katarak kongenital totalis disebabkan gangguan pertumbuhan atau akibat peradangan intrauterin. Katarak juvenil totalis mungkin herediter atau timbul tanpa diketahui penyebabnya. Pada beberapa ada hubungannya dengan kejang-kejang. Katarak totalis ini dapat terlihat pada saat sehat atau merupakan katarak komplikata dengan disertai kelainan-kelainan pada jaringan lain seperti koroid, retina. Lensanya tampak putih, rata, keabu-abuan, seperti mutiara. Biasanya cair atau lunak.9Katarak Kongenital Membranasea

Bila oleh sesuatu sebab, terjadi kerusakan dari kapsul lensa sehingga substansi lensa dapat keluar dan diserap maka lensa semakin menjadi tipis dan akhirnya timbul kekeruhan seperti membran. Pengobatan: disisi lensa.915Pada pupil mata bayi yang menderita katarak kongenital akan terlihat bercak putih atau leukokoria. Pada setiap leukokoria diperlukan pemeriksaan yang lebih teliti untuk menyingkirkan diagnosis banding lainnya. Pemeriksaan leukokoria dilakukan dengan melebarkan pupil. 2Pada katarak kongenital total penyulit yang dapat terjadi adalah makula lutea yang tidak cukup mendapat rangsangan. Makula ini tidak akan berkembang sempurna hingga walaupun dilakukan ekstraksi katarak maka visus biasanya tidak akan mencapai 5/5. Hal ini disebut ambliopia sensoris (amblyopia ex anopsia). Katarak kongenital dapat menimbulkan komplikasi lain berupa nistagmus dan strabismus. 2Tindakan pengobatan pada katarak kongenital adalah operasi. 2 Operasi katarak kongenital dilakukan bila refleks fundus tidak tampak.

Biasanya bila katarak bersifat total, operasi dapat dilakukan pada usia 2 bulan atau lebih muda bila telah dapat dilakukan pembiusan.

Tindakan bedah pada katarak kongenital yang umum dikenal adalah disisio lensa, ekstraksi liniar, ekstraksi dengan aspirasi. 2Pengobatan katarak kongenital bergantung pada: 21. Katarak total bilateral, dimana sebaiknya dilakukan pembedahan secepatnya segera katarak terlihat

2. Katarak total unilateral, dilakuakn pembedahan 6 bulan sesudah terlihat atau segera sebelum terjadinya juling; bila terlalu muda akan mudah terjadi ambliopia bila tidak dilakukan tindakan segera; perawatan untuk ambliopia sebaiknya dilakukan sebaik-baiknya.

3. Katarak total atau kongenital unilateral, mempunyai prognosis yang buruk, karena mudah sekali terjadinya ambliopia; karena itu sebaiknya dilakukan pembedahan secepat munkin, dan diberikan kacamata segera dengan latihan bebat mata.

4. Katarak bilateral partial, biasanya pengobatan lebih konservatif sehingga sementara dapat dicoba dengan kacamata atau midriatika; bila terjadi kekeruhan yang perogresif disertai dengan mulainya tanda-tanda juling dan ambliopia maka dilakukan pembedahan, biasanya mempunyai prognosis yang lebih baik.

2.5 Katarak juvenil

Katarak yang lembek dan terdapat pada orang muda, yang mula terbentuknya pada usia kurang dari 9 tahun dan lebih dari 3 bulan. Katarak juvenil biasanya merupakan kelanjutan katarak kongenital. 2Katarak juvenil terjadi pada waktu masih terjadinya perkembangan serat-serat lensa. Konsistensinya lembek seperti bubur disebut juga soft cataract. Pada katarak juvenil bilateral yang lengkap, operasi harus dikerjakan pada bulan pertama sejak katarak itu diketahui pada kedua mata. Katarak unilateral lengkap biasanya akibat trauma, tindakan pembedahan harus dilakukan jangan melebihi 6 bulan setelah katarak itu diketahui untuk menghindari ambliopia dan terjadinya strabismus. Tindakan pembedahannya dinamakan ekstraksi linier. 95Katarak juvenil biasanya merupakan penyulit penyakit sistemik ataupun metabolik dan penyakit lainnya seperti: 21. Katarak metabolik

a. Katarak diabetik dan galaktosemia

b. Katarak hipokalsemik (tetanik)

c. Katarak defisiensi gizi

d. Katarak aminoasiduria (termasuk sindrom Lowe dan homosistinuria)

e. Penyakit Wilson

f. Katarak berhubungan dengan kelainan metabolik lain

2. Otot

Distrofi miotonik (umur 20 sampai 30 tahun)

3. Katarak traumatik

4. Katarak komplikata

a. Kelainan kongenital dan herediter (siklopia, koloboma, mikroftalmia, aniridia, pembuluh hialoid persisten, heterokromia iridis)

b. Katarak degeneratif (dengan miopia dan distrofi vitreoretinal), seperti Wagner dan retinis pigmentosa, dan neoplasma)

c. Katarak anoksik

d. Toksik (kortikosteroid sistemik atau topikal, ergot, naftalein, dinitrofenol, triparanol(MER-29), antikholinesterase, klorpromazin, miotik, bisulfan, dan besi)

e. Lain-lain kelainan kongenital, sindrom tertentu, disertai kelainan kulit (sindermatik), tulang (disostosis kraniofasial, osteogenesis inperfekta, khondrodistrofia kalsifikans kongenita pungtata), dan kromosom

f. Katarak radiasi

2.6 Katarak Senilis

Katarak Senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun2. Pada katarak senilis terjadi penurunan penglihatan secara bertahap dan lensa mengalami penebalan secara progresif. Katarak senilis menjadi salah satu penybeab kebutaan di dunia saat ini. Hal ini sangat disayangkan karena hal ini seharusnya dapat dicegah melalui deteksi dini, dan intervensi bedah.162.6.1 Patofisiologi

Patofisiologi katarak senilis sangat kompleks dan belum sepenuhnya diketahui. Diduga adanya interaksi antara berbagai proses fisiologis berperan dalam terjadinya katarak senilis dan belum sepenuhnya diketahui. Dengan menjadi tuanya seseorang maka lensa mata akan kekurangan air dan menjadi lebih padat. Lensa akan menjadi padat di bagian tengahnya, sehingga kemampuan fokus untuk melihat benda dekat berkurang. Pada usia tua akan terjadi pembentukan lappisan kortikal yang baru pada lensa yang mengakibatkan nukleus lensa terdesak dan mengeras (sklerosis nuklear). Pada saat ini terjadi perubahan protein lensa yaitu terbentukanya protein dengan berat molekul yang tinggi dan mengakibatkan perubahan indeks refraksi lensa sehingga memantulkan sinar masuk dan mengurangi transparansi lensa, perubahan kimia ini juga diikut dengan pembentukan pigmen pada nuklear lensa 17Kekeruhan lensa mengakibatkan lensa tidak transparan sehingga pupil berwarna putih dan abu-abu./ Kekeruhan ini juga dapat ditemukan pada berbagai lokalisasi di lensa seperti korteks dan nukleus. Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa bahkan reaksi fundus bisa hilang sama sekali. 17

2.6.2 Tanda dan gejala

Katarak didiagnosa melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang lengkap.

Keluhan yang membawa pasien datang antara lain:

1. Pandangan kabur

Kekeruhan lensa mengakibatkan penurunan pengelihatan yang progresif atau berangsur-angsur dan tanpa nyeri, serta tidak mengalami kemajuan dengan pin-hole.2. Penglihatan silau

Penderita katarak sering kali mengeluhkan penglihatan yang silau, dimana tingkat kesilauannya berbeda-beda mulai dari sensitifitas kontras yang menurun dengan latar belakang yang terang hingga merasa silau di siang hari atau merasa silau terhadap lampu mobil yang berlawanan arah atau sumber cahaya lain yang mirip pada malam hari. Keluhan ini sering kali muncul pada penderita katarak kortikal.

3. Sensitifitas terhadap kontras

Sensitifitas terhadap kontras menentukan kemampuan pasien dalam mengetahui perbedaan-perbedaan tipis dari gambar-gambar yang berbeda warna, penerangan dan tempat. Cara ini akan lebih menjelaskan fungsi mata sebagai optik dan uji ini diketahui lebih bagus daripada menggunakan bagan Snellen untuk mengetahui kepastuian fungsi penglihatan; namun uji ini bukanlah indikator spesifik hilangnya penglihatan yang disebabkan oleh adanya katarak.

4. Miopisasi

Perkembangan katarak pada awalnya dapat meningkatkan kekuatan dioptri lensa, biasanya menyebabkan derajat miopia yang ringan hingga sedang. Ketergantungan pasien presbiopia pada kacamata bacanya akan berkurang karena pasien ini mengalami penglihatan kedua. Namun setelah sekian waktu bersamaan dengan memburuknya kualitas lensa, rasa nyaman ini berangsur menghilang dan diikuti dengan terjadinya katarak sklerotik nuklear. Perkembangan miopisasi yang asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan anisometropia yang tidak dapat dikoreksi lagi, dan cenderung untuk diatasi dengan ekstraksi katarak.5. Variasi Diurnal Penglihatan

Pada katarak sentral, kadang-kadang penderita mengeluhkan penglihatan menurun pada siang hari atau keadaan terang dan membaik pada senja hari, sebaliknya penderita katarak kortikal perifer kadang-kadang mengeluhkan pengelihatan lebih baik pada sinar terang dibanding pada sinar redup.

6. Distorsi

Katarak dapat menimbulkan keluhan benda bersudut tajam menjadi tampak tumpul atau bergelombang.7. Halo

Penderita dapat mengeluh adanya lingkaran berwarna pelangi yang terlihat disekeliling sumber cahaya terang, yang harus dibedakan dengan halo pada penderita glaukoma.

8. Diplopia monokulerGambaran ganda dapat terbentuk pada retina akibat refraksi ireguler dari lensa yang keruh, menimbulkan diplopia monocular, yang dibedakan dengan diplopia binokular dengan cover test dan pin hole.

9. Perubahan persepsi warna

Perubahan warna inti nucleus menjadi kekuningan menyebabkan perubahan persepsi warna, yang akan digambarkan menjadi lebih kekuningan atau kecoklatan dibanding warna sebenarnya.

10. Bintik hitam

Penderita dapat mengeluhkan timbulnya bintik hitam yang tidak bergerak-gerak pada lapang pandangnya. Dibedakan dengan keluhan pada retina atau badan vitreous yang sering bergerak-gerak.3,16,17,18

Pemeriksaan Fisik

- Penurunan ketajaman penglihatan

Katarak sering kali berkaitan dengan terjadinya penurunan ketajaman penglihatan, baik untuk melihat jauh maupun dekat. Ketajaman penglihatan dekat lebih sering menurun jika dibandingkan dengan ketajaman pengihatan jauh, hal ini mungkin disebabkan adanya daya konstriksi pupil yang kuat. 16,17,18Peneglihatan menurun tergantung pada derajat katarak. Katarak imatur dari sekitar 6/9-1/60; pada katarak matur hanya 1/300-1/~.3- Miopisasi

Perkembangan katarak pada awalnya dapat meningkatkan kekuatan dioptri lensa, biasanya menyebabkan derajat miopia yang ringan hingga sedang. Ketergantungan pasien presbiopia pada kacamata bacanya akan berkurang karena pasien ini mengalami penglihatan kedua. Namun setelah sekian waktu bersamaan dengan memburuknya kualitas lensa,rasa nyaman ini berangsur menghilang dan diikuti dengan terjadinya katarak sklerotik nuklear. Perkembangan miopisasi yang asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan anisometropia yang tidak dapat dikoreksi lagi, dan cenderung untuk diatasi dengan ekstraksi katarak.

2.6.3 Klasifikasi anatomis katarak senilis

Katarak senilis dapat diklasifikasikan menjadi tiga tipe utama:

1. Katarak Nuklear

2. Katarak Kortikal3. Katarak Subkapsular PosteriorPada katarak Nuklear terjadi sklerosis pada nukleus lensa dan menjadikan nukleus lensa menjadi berwarna kuning dan opak. Pada beberapa kasus menjadikan nukleus lensa tampak sangat opak dan berwarna coklat. Katarak nuklear daoat memicu terjadinya miopi, terjadi perbaikan dalam penglihatan untuk membaca untuk sementara yang disebut sebagai second sight (penglihatan kedua), dan second sight ini akan menghilang seiring dengan meburuknya katarak.

Pada katarak kortikal terjadi perunahan komposisi ion dari korteks lensa serta komposisi air dari serat-serat pembentuk lensa. Terbentuk kekeruhan berbentuk baji yang menyebar dari pinggir lensa ke tengah. Ketika kekeruhan mencapai tengah lensa maka akan mempengaruhi transmisi cahaya yang dapat mengganggu penglihatan dan menimbulkan gejala silau ataupun ketidakmampuan untuk membedakan kontras yaitu untuk mengetahui perbedaan-perbedaan tipis dari gambar-gambar yang berbeda warna, penerangan dan tempat.

Pada katarak subkapsular posterior terjadi peningkatan opasitas pada bagian lensa belakang secara perlahan. Pada tipe ini gejalnya antara lain penglihatan kabur dan silau. Tipe ini biasa terjadi pada orang dengan penyakit diabetes mellitus, miopia berat, retinitis pigmentosa, menggunakan steroid

Berdasarkan kekeruhan lensa yang terjadi, katarak senilis dibagi menjadi atas stadium insipien, intumesen, imatur, matur, dan hipermatur.

2.6.4 Stadium katarak senilis

Perbedaan stadium katarak senil. 2,3InsipienImaturMaturHipermatur

KekeruhanRinganSebagianSeluruhMasif

Cairan LensaNormalBertambah (air masuk)NormalBerkurang (air+masa lensa keluar)

IrisNormalTerdorongNormalTremulans

Bilik Mata DepanNormalDangkalNormalDalam

Sudut Bilik MataNormalSempitNormalTerbuka

Shadow TestNegatifPositifNegatifPseudopos

Penyulit-Glaukoma-Uveitis+glaukoma

Katarak Insipien

Pada stadium ini akan terlihat kekeruhan dimulai dari tepi ekuator berbentuk gerigi menuju korteks anterior dan posterior (katarak Kortikal)

Katarak Intumesen

Kekeruhan lensa diserta pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan akan mendorong iris sehingga bilik mata depan akan menjadi dangkal dibandingkan dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan memberikan penyulit glaukoma. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks sehingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah sehingga menyebabkan miopisasi.

Katarak Imatur

Katarak belum mengenai seluruh lapisan lensa. Pada katarak imatur akan terjadi penambahan volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif

Katarak Matur

Pada katarak ini kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa. Kekeruhan terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh.2,3,9

Katarak Hipermatur

Katarak yang mengalami proses lebih lanjut akan menjadi keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang berdegenrasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa mengecil. 2

2.6.5 Komplikasi Katarak

1. Glaukoma

Glaukoma merupakan komplikasi katarak yang tersering. Glaukoma dapat terjadi karena proses fakolitik, fakotopik, fakotoksik. 9,16 Fakolitik

Pada lensa yang keruh terdapat lerusakan maka substansi lensa akan keluar yang akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior terutama bagian kapsul lensa.

Dengan keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior akan bertumpuk pula serbukan fagosit atau makrofag yang berfungsi merabsorbsi substansi lensa tersebut.

Tumpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga timbul glaukoma.

Fakotopik

Berdasarkan posisi lensa

Oleh karena proses intumesensi, iris, terdorong ke depan sudut kamera okuli anterior menjadi sempit sehingga aliran humor aqueaous tidak lancar sedangkan produksi berjalan terus, akibatnya tekanan intraokuler akan meningkat dan timbul glaukoma

Fakotoksik

Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan zat toksik bagi mata sendiri (auto toksik)

Terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga timbul uveitis, yang kemudian akan menjadi glaukoma.

2. Uveitis3. Subluksasi atau Dislokasi Lensa

2.6.6 Penatalaksanaan katarak

Beberapa pendekatan nonoperasi hanya bertahan sementara saja dalam perbaikan fungsi penglihatan penderita katarak. Pengobatan medis katarak telah berkembang dengan pesat. Walaupun telah ditemukan perkembangan yang cukup maju, namun tetap saja belum ada pengobatan yang mampu mencegah atau mengurangi penurunan pembentukan katarak pada manusia.21Indikasi operasi katarak dibagi dalam 3 kelompok:

1. Indikasi Optik

Jika penurunan tajam penglihatan pasien telah menurun hingga mengganggu kegiatan sehari-hari, maka operasi katarak bisa dilakukan. Tidak ada batas khusus visus sebagai indikasi operasi dan penentuan waktu operasi lebih tergantung pada keperluan penglihatan pasien. Pada penurunan visus yang yang masih ringan, harus dijelaskan mengenai kemungkinan kehilangan daya akomodasi lensa akibat operasi katarak.

2. Indikasi Medis

Pada beberapa keadaan di bawah ini, katarak perlu dioperasi segera, bahkan jika prognosis kembalinya penglihatan kurang baik:

Katarak hipermatur

Glaukoma sekunder

Uveitis sekunder

Dislokasi/Subluksasio lensa

Benda asing intra-lentikuler

Retinopati diabetika

Ablasio retina3. Indikasi Kosmetik

Jika penglihatan hilang sama sekali akibat kelainan retina atau nervus optikus, namun kekeruhan katarak secara kosmetik tidak dapat diterima, misalnya pada pasien muda, maka operasi katarak dapat dilakukan hanya untuk membuat pupil tampak hitam meskipun pengelihatan tidak akan kembali.3,22Teknik-teknik pembedahan katarak

Penatalaksanaan utama katarak adalah dengan ekstraksi lensa melalui tindakan bedah. Dua tipe utama teknik bedah adalah Intra Capsular Cataract Extraction/Ekstraksi katarak Intra Kapsular (ICCE) dan Extra Capsular Cataract Extraction/Ekstraksi katarak Ekstra Kapsular (ECCE). Di bawah ini adalah metode yang umum digunakan pada operasi katarak, yaitu ICCE, ECCE dan fakoemulsifikasi.16Ekstraksi katarak intrakapsular (ICCE)Metode yang mengangkat seluruh lensa bersama kapsulnya melalui insisi limbus superior 140-160 derajat. Metode ini sekarang sudah jarang digunakan. Masih dapat dilakukan pada zonula Zinn yang telah rapuh atau berdegenerasi atau mudah putus. Keuntungannya adalah tidak akan terjadi katarak sekunder. 2,4,16,17Meskipun demikian, terdapat beberapa kerugian dan komplikasi post operasi yang mengancam dengan teknik ICCE. Insisi limbus superior yang lebih besar 160-180 dihubungkan dengan penyembuhan yang lebih lambat, rehabilitasi tajam penglihatan yang lebih lambat, angka kejadian astigmatisma yang lebih tinggi, inkarserata iris, dan lepasnya luka operasi. Edema kornea juga dapat terjadi sebagai komplikasi intraoperatif dan komplikasi dini.16Ekstraksi Katarak EkstrakapsularMetode ini mengangkat isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior, sehingga masa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan tersebut. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa okuler posterior. Keuntungan dari metode ini adalah karena kapsul posterior untuh maka dapat dimasukan lensa intraokuler ke dalam kamera posterior serta insiden komplikasi paska operasi (ablasi retina dan edema makula sistoid) lebih kecil jika dibandingkan metode intrakapsular. Penyulit yang dapat terjadi yaitu dapat timbul katarak sekunder.2,3,16

FakoemulsifikasiMerupakan modifikasi dari metode ekstrakapsular karena sama-sama menyisakan kapsul bagian posterior. Insisi yang diperlukan sangat kecil yaitu 5 mm yang berguna untuk mempercepat kesembuhan paska operasi. Kemudian kapsul anterior lensa dibuka. Dari lubang insisi yang kecil tersebut dimasukan alat yang mampu mengeluarkan getaran ultrasonik yang mampu memecah lensa menjadi kepingan-kepingan kecil, kemudian dilakukan aspirasi. Teknik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik dan kebanyakan katarak senilis. Namun kurang efektif untuk katarak senilis yang padat.

Keuntungan dari metode ini antara lain:

(Insisi yang dilakukan kecil, dan tidak diperlukan benang untuk menjadhit karena akan menutup sendiri. Hal ini akan mengurangi resiko terjadinya astigmatisma, dan rasa adanya benda asing yang menempel setelah operasi. Hal ini juga akan mencegah peningkatan tekanan intraokuli selama pembedahan, yang juga mengurangi resiko perdarahan.

Cepat menyembuh.

Struktur mata tetap intak, karena insisi yang kecil tidak mempengaruhi struktur mata. 16,20

Lensa Intraokular (IOL)Setelah pembedahan, pasien akan mengalami hipermetropi karena kahilangan kemampuan akomodasi. Maka dari itu dilakukan penggantian dengan lensa buatan (berupa lensa yang ditanam dalam mata, lensa kontak maupun kacamata). IOL dapat terbuat dari bahan plastik, silikon maupun akrilik. Untuk metode fakoemulsifikasi digunakan bahan yang elastis sehingga dapat dilipat ketika akan dimasukan melalui lubang insisi yang kecil.3,222.7 Katarak traumatikKatarak traumatik sering disebabkan oleh cedera benda asing di lensa atau trauma tumpul terhadadap bola mata. Tembakan BB sering merupakan penyebab: penyebab lain yang lebih jarang adalah anak panah, batu, kontusio, pajanan berlebih terhadap panas (glassblower cataract), sinar-X, dan bahan radioaktif. Sebagian besar katarak traumatik dapat dicegah. Di dunia industri, tindakan pengamanan terbaik adalah sepasang kacamata pelindung bermutu baik.

Lensa menjadi putih segera setelah masuknya benda asing, karena lubang pada kapsul lensa menyebabkan humor aqueous dan kadang-kadang korpus vitreum masuk ke dalam struktur lensa. Pasien sering adalah orang pekerja industri yang pekerjaannya memukulkan baja ke baja lain. Potongan kecil palu baja dapat menembus kornea dan lensa dengan kecepatan yang sangat tinggi dan tersangkut di korpus vitreum. Benda tersebut biasanya dapat dilihat dengan oftalmoskop.

Pasien mengeluh melihat kabur secara mendadak. Mata menjadi merah, lensa opak, dan mungkin terjadi perdarahan intraokular. Apabila humor aqueous atau korpus vitreum keluar dari mata, mata menjadi sangat lunak. Penyulit adalah infeksi, uveitis, ablasio retina, dan glaukoma.

Benda asing magnetik intraokular harus segera dikeluarkan. Harus diberikan antibiotik sistemik dan topikal serta kortikosteroid topikal dalam beberapa hari untuk memperkecil kemungkinan infeksi dan uveitis. Atropin sulfat 1%, 1 tetes tiga kali sehari dianjurkan untuk menjaga pupil tetap berdilatasi dan mencegah terbentuknya sinekia posterior. Katarak dapat dikeluarkan pada saat pengeluaran benda asing atau setelah peradangan mereda. 172.8 Katarak KomplikataKatarak Komplikata adalah kekeruhan lensa yang disebabkan oleh penyakit intraokular yang lain. Penyakit tersebut antara lain:a. Uveitis

Merupkaan penyebab katarak komplikata yang paling sering. Tanda paling awal adalah adanya kekeruhan di polus posterior lensa yang tidak bersifat progresif bila uveitis tenang. Bila inflamasi meningkat, kekeruhan di anterior akan timbul, dan dapat bersifat progresif hingga menjadi latarak matur. Kekeruhan lensa dapat berkembang progresif hingga menjadi katarak matur. Kekeruhan lensa berkembang lebih cepat bila terdapat gejala sinekia posterior)

b. Glaukoma sudut tertutup akut kongestif

Dapat menimbulkan kekeruhan di subkapsular atau polus anterior dengan gambaran adanya bercak kecil berwarna putih keabuan di area pupil (glaukomflecken). Gambaran ini menunjukkan adanya iskemik fokal pada epitel lensa.

c. Miopia tinggi

Biasanya berhubungan dengan kekeruhan lensa subkapsular posterior dan adanya sklerosis nukleus dini.

d. Distrofi fundus herediter

Kelainan retina yang sering menyebabkan terjadinya katarak adalah retinitis pigmentosa, dengan kekeruha pada subkapsular posterior.23

Indikasi bedah katarak pada katarak komplikata sama dengan indikasi bedah katarak lainnya. Untuk indikasi medisnya antara lain:

a. Fakolitik, fakomorfik, fakoanafilaktik, dan dislokasi lensa ke bilik amta depan.

b. Adanya penyakit segmen posterior yang perlu dipantau (toksoplasmosis, sarkoidosis, vaskulitis, vaskulitis, ablasio retina, dan edema makula)

Bedah katarak sebaiknya ditunda pada keadaan:

a. pasien dengan uveitis yang aktif, kecuali bila uveitis tersebut disebabkan oleh materi lensa bedah katarak pada katarak komplikata bedah katarak pada katarak komplikata bedah katarak pada katarak komplikata

b. pasien dengan glaukoma dimana visusnya masih bisa meningkat tanpa bedah katarak.24c. Kelainan retina yang aktif, seperti inflamasi posterior, perdarahan membran neovaskular dan degenrasi makula yang bersifat eksudatif 19,232.9 Persiapan prabedah

Dalam mempersiapkan tindakan bedah katarak, perlu dilakukan evaluasi prabedah yang meliputi pemeriksaan kesehatan secara umum, pemeriksaan mata, dan informed consent.19Riwayat kesehatan umum yang lengkap merupakan titik untuk memulai evaluasi prabedah. Harus ditanyakan riwayat diabetes, hipertensi, penyakit jantung kronik, penyakit paru obstruksi kronik, kelainan perdarahan, supresi adrenal yang disebabkan kortikosteroid sistemik, dan alergi.19Harus ditelusuri juga riwayat kesehatan mata. Apakah pasien memiliki riwayat trauma mata, inflamasi pada mata, ambliopia, glakukoma, kelainan diskus optikus, penyakit retina, catatan tentang visus sebelumnya, bila pernah mengalami bedah katarak pada mata sebelahnya perlu diketahui tentang riwayat bedah dan pascabedahnya. 19Persiapan pre-operatif

1. Pasien dianjurkan datang sehari sebelum operasi, meskipun operasi dapat dilakukan sebagai one day surgery.

2. Penjelasan kepada pasien dan pengambilan informed consent

3. Bulu mata pada mata yang akan dioperasi dapat dipotong secukupnya bila diperlukan, dan mata dibersihkan dengan Povidone-iodine 5% dan ditandai.

4. Pemberian antibiotic tetes mata tiap 6 jam

5. Sedatif ringan dapat diberikan pada malam sebelumnya bila pasien gelisah.

6. Pada hari operasi, pasien berpuasa dari pagi hari.

7. Pupil didilatasi dengan tetes mata 2 jam sebelum operasi dengan tropicamide 1% atau homatropine 2% setiap 15 menit

8. Pengobatan lain dapat diberikan sesuai kebutuhan seperti obat anti glaucoma, antihipertensi, atau anti asma. Namun demikian, pemnerian obat anti diabetes dihentikan pada hari operasi untuk mencegah hipoglikemia dan dilanjutkan satu hari setelah operasi. 32.10 Anestesi

Sebagian besar katarak dioperasi dengan anestesi local, kecuali pada anak-anak. Teknik yang dapat digunakan antara lain anestesi retrobulbar, anestesi peribulbar, dan blok nervus fasialis. Obat-obatan yang digunakan antara lain Lignocaine atau Xylocain 2% sebagai obat utama, Bupivicaine 0,75% terutama untuk memperpanjang masa kerja anestesi dan analgesic post operasi, adrenalin 1/200.000 sebagai vasokonstriktor, menurunkan absorpsi anestesi sehingga memperpanjang masa kerja dan menurunkan efek samping. Harus dihindari pemakaiannya pada pasien dengan darah tinggi. Serta Hyaluronidase 7-15 IU per ml, digunakan untuk meningkatkan difusi anestesi ke jaringan orbita.252.11 Penatalaksanaan Pasca Operasi Terapi pasca bedah memiliki tujuan mencegah infeksi dan mengontol inflamasi. Antibiotika tetes mata diberikan empat kali sehari mengurangi flora normal bola mata sehingga menurunkan resiko keratitis bakterialis bahkan endofthalmitis. Dapat diberikan hingga 4-7 hari pasca operasi, dan dihentikan langsung.25 Pasien diminta menghindari kontak langsung pada mata, menghindari air (misalnya dengan menyarankan tidak mencuci rambut selama kurang lebih 1 minggu dan tidak berenang dulu dalam 2-3 minggu),3,25 tidak mengangkat beban berat sekitar 3 bulan.3 Pemberian antibiotic steroid topical disarankan setiap 4-6 jam dengan salep pada malam hari untuk mengontrol peradangan post operasi dan di tapering off dalam 4-6 minggu.3 Namun demikian, sebagian ahli lain menyarankan penggunaan anti inflamasi non steroid atau kombinasi keduanya.25 24 jam setelah operasi, penutup mata dapat dibuka dan mata dibersihkan. Pemeriksaan mata lengkap dengan penekanan pada ketajaman pengeluhatan. Pemantauan pada hari pertama terutama dilakukan untuk dan memantau tekanan intra ocular dan inflamasi. Resiko terutama peningkatan intraocular dan hipotoni akibat kebocoran luka serta peningkatan reaksi inflamasi akibat tindakan selama operasi. 3,25 Pemantauan kedua dilakuakn pada hari kunjungan ke 3-14 hari pasca operasi dengan tujuan utama memantau inflamasi, respon terhadap pengobatan dan memantau endofthalmitis. Endofthalmitis dapat terjadi segera setelah operasi (2-5 hari bahkan 24 jam) atau lambat (beberapa minggu hingga bulan), dengan gejala penurunan visus mendadak dan rasa nyeri. Dokter harus menyarankan pasien secepatnya control bila terasa keluhan seperti ini.3,25 Pemantauan ketiga biasanya merupakan yang terakhir, dilakuakn 4-8 minggu pasca bedah. Biasanya dilakuakn untuk menilai kelainan refraksi, dan keadaan segmen posterior karena edema macula kistoid biasanya terjadi pada 2-6 bulan pasca bedah. 3,25Setelah dilakukan operasi maka perawatan Pasca Operasi dilakukan dengan:

1. Menjaga kebersihan mata

2. Melakukan pemeriksaan

Visus mata

Luka bekas operasi

Kejernihan lensa

Kedalaman Bilik mata depan

Pupil

Tekanan intraokuler

3. Pemberian antibiotik topikal (eye drops) setipa 4-6 jam sekali selama 4-6 minggu.

Hal-hal yang harus diperhatikan oleh pasien antara lain:

1. Adanya rasa sakit yang tidak hilang dengan obat-obatan.

2. Kehilangan penglihatan

3. Muntah, atau batuk yang berlebihan

4. Terjadi luka pada mata yang dioperasi.

Bila hal di atas terjadi maka pasien harus segera kembali ke dokter.

BAB III

PENUTUPKatarak adalah segala bentuk kekeruhan pada lensa mata, baik sedikit, maupun menyeluruh, namun secara klinis katarak digunakan untuk kekeruhan lensa yang mempengaruhi ketajaman penglihatan.2Etiologi tersering dari katarak adalah perubahan usia, sedangkan penyebab lainnya termasuk trauma, inflamasi, gangguan nutrisi dan metabolic dan toksik obat-obatan seperti kortikosteroid.2 Katarak juga dapat disebabkan oleh infeksi virus dimasa pertumbuhan janin, konsumsi obat-obatan masa hamil, gangguan pertumbuhan, dan sekunder dari kelainan mata lain.1Berdasarkan usia, katarak dibagi menjadi katarak kongenital, katarak juvenile, katarak senilis. Katarak berdasarkan anatomi pada lensa dibagi menjadi zona subkapsular, korteks, dan nucleus.Beberapa pendekatan nonoperasi hanya bertahan sementara saja dalam perbaikan fungsi penglihatan penderita katarak. Pengobatan medis katarak telah berkembang dengan pesat. Walaupun telah ditemukan perkembangan yang cukup maju, namun tetap saja belum ada pengobatan yang mampu mencegah atau mengurangi penurunan pembentukan katarak pada manusia.21 Kebutaan akibat katarak termasuk dalam kebutaan yang reversible atau dapat diperbaiki dengan tindakan operasi hingga mengembalikan tajam penglihatan semula. Selain tindakan operasi, persiapan pre-operatif dan follow-up pasca operasi harus diperhatikan untuk mencegah infeksi dan mengontol inflamasi.DAFTAR PUSTAKA1. Setiohadji, B., Community Opthalmology., Cicendo Eye Hospital/Dept of Ophthalmology Medical Faculty of,Padjadjaran University. 2006.

2. Ilyas, Prof. Sidarta, dr., Sp.M. 2005. Ilmu Penyakit Mata.Jakarta: FKUI

3. Dhawan, Shanjay. Lens and Cataract. Diakses dari internet http://sdhawan.com/ophthalmology/lens.html tanggal 21 Mei 2006.4. insight.med.utah.edu. diakses 19 Mei 20065. www.onjoph.com diakses 19 Mei 20066. www.austenoptometrists.co.uk/images/starcat.j diakses 19 Mei 20067. www.opt.indiana.edu/NewHorizons/Graphics/Zonu diakses 19 Mei 20068. Bashour, M et al. Cataract, Congenital. Diakses dari internet http://www.emedicine.com. 21 Mei 2006

9. Wijana, Nana, dr., Ilmu Penyakit Mata. Bandung.

10. dro.hs.columbia.edu/lc1/antpolarb.jpg diakses 19 Mei 200611. www.opt.indiana.edu/NewHorizons/Graphics/AntP diakses 19 Mei 200612. www.journals.uchicago.edu/AJHG/Journal/issues diakses 19 Mei 200613. www.mrcophth.com/cataract/lamellarcataract.jp diakses 19 Mei 200614. www.opt.indiana.edu/NewHorizons/Graphics/Sutu diakses 19 Mei 200615. www.opt.indiana.edu/riley/HomePage/Congenital diakses 19 Mei 200616. Victor V. Cataract Senile (Diambil tanggal 19 mei 2006). Tersedia di : http://www.emedicine.com17. Vaughan DG, Asbury T, riordan-Eva P. Oftalmology Umum Edisi 14. Penerbit Widya medika. Jakarta: 2000.

18. Bradford C. Basic Ophtalmology. 8th Edition. San Fransisco-American Academy of opthalmology. 2004.

19. AAO. Cataract surgery in special situation. In Basic and clinical science course : lens and cataract. United State of America. Lifelong Education for The Ophthalmology (LEO). 2003. p-72-80,187-213.

20. Cataracts. Diambil tanggal 19 Mei 2006). Tersedia di http://www.nortwesteyeclinic.com21. www.nei.nih.gov diakses 19 Mei 200622. Cataract Surgery (Diambil tanggal 19 mei 2006). Tersedia di http://en.wikipedia.org/wiki/cataractsurgery23. Kanski, J. Jack. Lens. InL Clinical Ophthalmology : a systematic approach, 5th ed. Toronto. Butterworth heinemann. 2003. p 168.

24. Boyd Benjamin, prof, MD, F.A.C.S. Indication for surgery-preoperative evaluation. Dalam : The Art and The Science of Cataract Surgery. Colombia. Highlight of Ophthalmology.2001.p11-3325. Ratnaningsih. N., Penetlaksanaan Katarak Komplikata. Bagian Ilmu Penyakit Mata FKUP/RS Mata Cicendo.2005