41
BAB 1 PENDAHULUAN Demam tifoid merupakan suatu penyakit infeksi sistemik yang masih sering dijumpai secara luas di berbagai negara berkembang yang terutama terletak di daerah tropis dan subtropis. Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang yang cenderung meningkat pada masyarakat dengan standar hidup dan kebersihan yang rendah. Demam typoid disebabkan oleh infeksi sistemik Salmonella typhi.. Prevelensi 91 % kasus demam typoid terjadi pada umur 3-19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun. (IDAI, 2011). Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang cenderung meningkat pada masyarakat dengan standar hidup dan kebersihan yang rendah. Pada 96% kasus demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi, sisanya disebabkan oleh Salmonella parathypi. Pada 91% kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun, kejadian meningkat setelah unur 5 tahun. Penyakit demam tifoid termasuk penyakit menular yang tercantum dalam Undang-undang no.6 tahun 1962 tentang wabah. Kelompok penyakit menular ini merupakan

Referat Joe

Embed Size (px)

DESCRIPTION

heeeeemmm

Citation preview

BAB 1PENDAHULUAN

Demam tifoid merupakan suatu penyakit infeksi sistemik yang masih sering dijumpai secara luas di berbagai negara berkembang yang terutama terletak di daerah tropis dan subtropis. Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang yang cenderung meningkat pada masyarakat dengan standar hidup dan kebersihan yang rendah. Demam typoid disebabkan oleh infeksi sistemik Salmonella typhi.. Prevelensi 91 % kasus demam typoid terjadi pada umur 3-19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun. (IDAI, 2011).Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang cenderung meningkat pada masyarakat dengan standar hidup dan kebersihan yang rendah. Pada 96% kasus demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi, sisanya disebabkan oleh Salmonella parathypi. Pada 91% kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun, kejadian meningkat setelah unur 5 tahun. Penyakit demam tifoid termasuk penyakit menular yang tercantum dalam Undang-undang no.6 tahun 1962 tentang wabah. Kelompok penyakit menular ini merupakan penyakit yang mudah menular dan dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan wabah. 1

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiDemam tifoid disebut juga dengan Typus abdominalis atau typhoid fever. Demam tipoid ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan (usus halus) dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.1 (IDAI)2.2 EpidemiologiBesarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat luas. Data World Health Organization (WHO) tahun 2003 memperkirakan terdapat sekitar 17 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi 600.000 kasus kematian tiap tahun. (nelson)Demam tifoid dan paratifoid merupakan salah satu penyakit infeksi endemic di Asia, Afrika, Amerika Latin, kep. Karibia, dan Oceania, termasuk Indonesia. Penyakit ini tergolong menular yang dapat menyerang banyak orang melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi. (idai)Insiden demam tifoid di seluruh dunia menurut data pada tahun 2002 sekitar 16 juta per tahun, 600.000 diantaranya berakhir dengan kematian. Di Indonesia prevalensi 91% kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun dengan kejadian yang meningkat setelah usia 5 tahun. (idai)

Gambar 2.1 Prevalensi Demam Tifoid di DuniaDi negara berkembang, kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana 95% merupakan kasus rawat jalan sehingga insidensi yang sebenarnya adalah 15-25 kali lebih besar dari laporan rawat inap di rumah sakit. Di Indonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan 358/100.000 penduduk/tahun dan di daerah perkotaan 760/100.000 penduduk/ tahun atau sekitar 600.000 dan 1.5 juta kasus per tahun. Umur penderita yang terkena di Indonesia dilaporkan antara 3-19 tahun pada 91% kasus.3 (salemba)2.3 EtiologiDemam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella thypi yaitu bakteri batang gram negative. Bakteri Salmonella thypi mempunyai 3 macam antigen yaitu : Antigen O: Somatic (badan di dalam kapsul) Antigen H: Flagela (alat gerak) Antigen Vi: Kapsul (bagian terluar setelah badan)Antigen yang paling umum digunakan untuk Salmonella adalah antigen O dan H. (idai)

Gambar 2.2 Salmonella typhiSalmonella typhi dapat hidup didalam tubuh manusia (manusia sebagai natural reservoir). Manusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengekskresikannya melalui sekret saluran nafas, urin, dan tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella typhi yang berada diluar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada didalam air, es, debu, atau kotoran yang kering maupun pada pakaian. (idai)Terjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui minuman/makanan yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya keluar bersama sama dengan tinja (melalui rute oral fekal = jalur oro-fekal). Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi oro-fekal dari seorang ibu pembawa kuman pada saat proses kelahirannya kepada bayinya. (idai)

2.4 PatogenesisPenularan salmonella thypi dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5F yaitu Food (makanan), Fingers (jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly (lalat), dan melalui Feses.Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan kuman salmonella thypi kepada orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui perantara lalat, dimana lalat akan hinggap dimakanan yang akan dikonsumsi oleh orang yang sehat. Apabila orang tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci tangan dan makanan yang tercemar kuman salmonella thypi masuk ke tubuh orang yang sehat melalui mulut. Kemudian kuman masuk ke dalam lambung, sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus bagian distal dan mencapai jaringan limpoid. Di dalam jaringan limpoid ini kuman berkembang biak, lalu masuk ke aliran darah dan mencapai sel-sel retikuloendotelial. Sel-sel retikuloendotelial ini kemudian melepaskan kuman ke dalam sirkulasi darah dan menimbulkan bakterimia, kuman selanjutnya masuk limpa, usus halus dan kandung empedu.Semula disangka demam dan gejala toksemia pada typhoid disebabkan oleh endotoksemia. Tetapi berdasarkan penelitian eksperimental disimpulkan bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab utama demam pada typhoid. Endotoksemia berperan pada patogenesis typhoid, karena membantu proses inflamasi lokal pada usus halus. Demam disebabkan karena salmonella thypi dan endotoksinnya merangsang sintetis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang.Masa inkubasi demam tifoid berlangsung selama 7-14 hari (bervariasi antara 3-60 hari) bergantung jumlah dan strain kuman yang tertelan. Selama masa inkubasi penderita tetap dalam keadaan asimtomatis. (Salemba, 2002)Berikut ini adalah bagan patofisiologi demam tifoid :

Masuk Saluran Cerna dalam jumlah minimal 105-109 untuk menimbulkan infeksi

Suhu tubuh diatur agar lebih tinggiMengubah setting termostat di hipothalamusAktivasi AMP siklikMencapai Plak PeyerMasuk ke dalam usus halus melalui mikrovilliMakanan yang terkontaminasi Salmonell typhiiSplenomegaliHepatomegaliPembesaran organBakteri, toksin atau faktor virulensi lainnya menyebabkan proliferasi sel-sel organMencapai organ Retikulo Endothelial System (Hepar, Splen) = Bakteremia SekunderMasuk Pembuluh darah (Bakteremia Primer)Asam Arakidonat melalui jalur siklooksigenase membuat Prostaglandin E2 (PGE2)Aktivasi Asam ArakidonatAktivasi Fosfolipase A2 pada membran fosfolipidBakteri memproduksi Endotoksin (Pirogen Eksogen)Sel-sel yang mengalami cedera, netrofil, dan makrofag sekresi mediator peradangan: IL-1, IL-6, TNF-alfa, & IFN-6 (Pirogen Endogen)Mukosa Usus yang terinfeksi akan menstimulasi datangnya sel- sel fagosit (Netrofil dan makrofag)

DEMAM

Gambar 2.2 Patofisiologi Demam Tifoid

2.5 Manifestasi KlinisKeluhan dan gejala Demam Tifoid umumnya tidak khas, dan bervariasi dari gejala yang menyerupai flu ringan sampai sakit berat dan fatal yang mengenai banyak sistem organ. Secara klinis gambaran penyakit demam tifoid berupa demam berkepanjangan, gangguan gastrointestinal dan keluhan susunan saraf pusat.Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Demam lebih dari 7 hari, biasanya mulai dengan subfebris yang makin hari makin meninggi, sehingga pada minggu ke 2 panas tinggi terus menerus terutama pada malam hari. Demam yang terjadi biasanya khas tinggi pada sore hingga malam hari dapat mencapai 39-40oC dan cenderung turun menjelang pagi. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Pada minggu ketiga suhu badan berangsur- angsur turun dan normal pada akhir minggu ketiga. Perlu diperhatikan bahwa tidak selalu ada bentuk demam yang khas seperti di atas pada demam tifoid. Tipe deman menjadi tidak beraturan, mungkin karena intervensi pengobatan (penggunaan antipiretik atau antibiotic lebih awal) atau komplikasi yang terjadi lebih awal. Pada khususnya anak balita, demam tinggi dapat menyebabkan kejang.Mekanisme demam sendiri tidak jauh berbeda dengan mekanisme demam akibat infeksi pada umumnya. Dimana Bakteri Salmonella typhi yang memproduksi endotoksin merupakan pirogen eksogen selain mediator- mediator radang yang disekresi oleh sel- sel mukosa usus yang mengalami infeksi (IL-1, IL-6, TNF-alfa, & IFN-6) yang merupakan pirogen endogen. Kedua pirogen ini akan mengaktivasi pelepasan Fosfolipase A2 pada membran sel yang mana akan mengaktivasi asam arakidonat yang melalui jalur siklooksigenase memproduksi Prostaglandin E2 (PGE2). Prostaglandin E2 bersama dengan AMP siklik yang diaktivasinya akan mengubah seting termostat yang terdapat di hipothalamus sehingga terjadilah demam.Gejala sistem gastrointestinal dapat berupa obstipasi, diare, mual, muntah, perut kembung, lidah kotor, sampai hepato-splenomegali. Gastrointestinal problem biasanya dipengaruhi oleh peredaran bakteri atau endotoksinnya pada sirkulasi. Dari cavum oris didapatkan lidah kotor yaitu ditutupi selaput putih dengan tepi yang kemerehan kadangkala waktu lidah dijulurkan lidah akan tremor kesemua tanda pada lidah ini disebut dengan Tifoid Tongue. Meskipun jarang ditemukan pada anak- anak tapi cukup berarti diagnostik. Gejala- gejala lain yang tidak spesifik seperti mual, anoreksia. Karena bakteri menempel pada mukosa usus dan berkembang biak dalam Peyer patch di dalamnya maka tidak jarang akan muncul gejala- gejala seperti diare atau kadang diselingi konstipasi. Diare merupakan respon terhadap adanya bakteri dalam lumen usus yang perlu untuk secepatnya dikeluarkan, namun diare pada demam tifoid tidak sampai menyebabkan dehidrasi, pun begitu dengan konstipasi yang mungkin baru dialami setelah mengalami diare beberapa kali. Penderita anak- anak lebih sering mengalami diare daripada konstipasi dewasa sebaliknya, hal itulah yang kadang- kadang membuat sering miss diagnosis ketika penderita datang berobat.Kuman yang mengalami perjalanan dalam sirkulasi (bekteremia) juga menimbulkan gejala pada organ Retikulo Endotelial System salah satunya Hepar dan Lien. Hepato- splenomegali terjadi akibat dari replikasi kuman dalam sel- sel fagosit atau sinusoid. Replikasi dalam hepar dan lien ini tentunya akan menyebabkan respon inflamasi lokal yang melibatkan mediator radang seperti InterLeukin (IL-1, IL-6), Prostaglandin (PGE-2) dimana menyebabkan permeabilitas kapiler akan meningkat sehingga terjadi oedema. Pembesaran pada hepar-lien ini umumnya tidak selalu nyeri tekan dan hanya berlangsung singkat (terutama terjadi waktu bakteremia sekunder). Penanda ini cukup spesifik dalam membantu diagnostik.Gangguan Sistem Saraf terjadi bila ada toksin yang menembus Blood Brain Barier, pada anak gangguan sistem saraf akibat tifoid ini lebih sering bersifat Sindrom Otak Organik yang berarti kelainan extra cranial mengakibatkan gangguan kesadaran seperti Delirium, gelisah, somnolen, supor hingga koma. Pada anak- anak tanda- tanda ini sering muncul waktu mereka tidur dengan manifestasi khas mengigau atau nglindur yang terjadi selama periode demam tifoid tersebut. Gangguan otak organik ini biasanya lebih berat ditemukan pada demam tifoid pada keadaan lanjut yang sudah mengalami komplikasi. Pada keadaan ini biasanya gangguan kesadaran tidak lagi ditemukan hanya sewaktu tidur saja melainkan bisa timbul sewaktu- waktu.Pada ekstremitas, punggung, atau perut mungkin didapatkan floresensi kulit berupa ruam makulo papular kemerahan dengan ukuran 1-5 mm yang mirip dengan ptechiae disebut dengan Roseola/ Rose Spot. Penyebab roseola ini karena emboli basil dalam kapiler kulit terkumpul di bawah permukaan kulit sehingga menyerupai bentuk bunga roseola. Ruam ini muncul paa hari ke 7-10 dan beratahn selama 2-3 hari. Namun menurut IDAI penyakit tropik infeksi ruam/rose spot ini hampir tidak pernah dilaporkan pada kasus anak di Indonesia.Bradikardi Relatif, adalah tanda lain yang mungkin ditemukan pada infeksi tifoid. Pada umumnya tiap kenaikan suhu 1oC akan diikuti oleh peningkatan denyut nadi sampai 10x tiap menitnya. Namun pada demam tifoid peningkatan suhu tubuh tidak diikuti oleh peningkatan denyut nadi sehingga dikatakan Bradikardi yang relatif pada demam. Bradikardi relatif ini juga cenderung jarang terjadi pada anak.

2.6 Pemeriksaan Penunjang2.7 PenatalaksanaanPrinsip utama dalam pengobatan demam tifoid adalah Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif), serta pemberian antibiotika. Pada kasus tifoid yang berat hasus dirawat di rumah sakit agar pemenuhan cairan, eletrolit, serta nutrisi disamping observasi kemungkinan penyulit.a) Istirahat dan perawatan bertujuan untuk menghentikan dan mencegah penyebaran kuman. Anak yang menderita demam tifoid sebaiknya tirah baring/ Bed rest total dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum, mandi, buang air kecil, dan buang besar akan membantu dan mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Posisi anak juga perlu diawasi untuk mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik serta hygiene perorangan tetap perlu diperhatikan dan dijaga.b) Diet dan Terapi Penunjang (simtomatik dan suportif), bertujuan untuk mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid terutama sekali pada anak- anak, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun serta proses penyembuhan yang akan menjadi lama. Pemberian diet penderita demam tifoid awalnya diberi bubur saring, kemudian ditingkatkan menjadi bubur kasar dan akhirnya diberikan nasi,yang mana perubahan diet tersebut disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian bubur saring tersebut ditujukan untuk menghindari komplikasi perdarahan saluran cerna atau perforasi usus. Hal ini disebabkan karena usus harus diistirahatkan. Pemberian makanan padat dini terutama tinggi serat seperti sayur dan daging dapat meningkatkan kerja dan peristaltic usus sedangkan keadaan usus sedang kurang baik karena infeksi mukosa dan epitel oleh kuman Salmonella typhi. Pemberian makanan tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP) rendah serat adalah yang paling membantu dalam memenuhi nutrisi penderita namun tidak memperburuk kondisi usus.Terapi penunjang/suportif lain yang dapat diberikan tergantung gejala yang muncul pada anak yang sakit tersebut. Pemberian infus pada anak- anak penting tapi tidak mutlak, mengingat resiko untuk terjadinya phlebitis cukup tinggi. Oleh karena itu pemberian infuse sebaiknya diberikan bagi anak yang sakit dengan intake perOral yang kurang. Jenis infus yang diberikan tergantung usia: 3 bln-3 tahun D5 Normal saline, > 3 tahun D5 Normal saline. Jumlah pemberian infus disesuaikan dengan kebutuhan kalori pada anak. Kebutuhan kalori anak pada infus setara dengan kebutuhan cairan rumatannya.Panas yang merupakan gejala utama pada tifoid dapat diberi antipiretik. Bila mungkin peroral sebaiknya diberikan yang paling aman dalam hal ini adalah Paracetamol dengan dosis 10 mg/kg/kali minum, sedapat mungkin untuk menghindari aspirin dan turunannya karena mempunyai efek mengiritasi saluran cerna dengan keadaan saluran cerna yang masih rentan kemungkinan untuk diperberat keadaannya sangatlah mungkin. Bila tidak mampu intake peroral dapat diberikan via parenteral, obat yang masih dianjurkan adalah yang mengandung Methamizole Na yaitu antrain atau Novalgin.c) Antibiotika Chloramphenicol, merupakan antibiotik pilihan pertama untuk infeksi tifoid fever terutama di Indonesia. Dosis yang diberikan untuk anak- anak 50-100 mg/kg/hari dibagi menjadi 4 dosis untuk pemberian intravena biasanya cukup 50 mg/kg/hari. Diberikan selama 10-14 hari atau sampai 7 hari setelah demam turun. Pemberian Intra Muskuler tidak dianjurkan oleh karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Pada kasus malnutrisi atau didapatkan infeksi sekunder pengobatan diperpanjang sampai 21 hari. Kelemahan dari antibiotik jenis ini adalah mudahnya terjadi relaps atau kambuh, dan carier. Cotrimoxazole, merupakan gabungan dari 2 jenis antibiotika trimetoprim dan sulfametoxazole dengan perbandingan 1:5. Dosis Trimetoprim 10 mg/kg/hari dan Sulfametoxzazole 50 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis. Untuk pemberian secara syrup dosis yang diberikan untuk anak 4-5 mg/kg/kali minum sehari diberi 2 kali selama 2 minggu. Efek samping dari pemberian antibiotika golongan ini adalah terjadinya gangguan sistem hematologi seperti Anemia megaloblastik, Leukopenia, dan granulositopenia. Dan pada beberapa Negara antibiotika golongan ini sudah dilaporkan resisten. Ampicillin dan Amoxicillin, memiliki kemampuan yang lebih rendah dibandingkan dengan chloramphenicol dan cotrimoxazole. Namun untuk anak- anak golongan obat ini cenderung lebih aman dan cukup efektif. Dosis yang diberikan untuk anak 100-200 mg/kg/hari dibagi menjadi 4 dosis selama 2 minggu. Penurunan demam biasanya lebih lama dibandingkan dengan terapi chloramphenicol. Sefalosporin generasi ketiga (Ceftriaxone, Cefotaxim, Cefixime), merupakan pilihan ketiga namun efektifitasnya setara atau bahkan lebih dari Chloramphenicol dan Cotrimoxazole serta lebih sensitive terhadap Salmonella typhi. Ceftriaxone merupakan prototipnya dengan dosis 100 mg/kg/hari IVdibagi dalam 1-2 dosis (maksimal 4 gram/hari) selama 5-7 hari. Atau dapat diberikan cefotaxim 150-200 mg/kg/hari dibagi dalam 3-4 dosis. Bila mampu untuk sediaan Per Oral dapat diberikan Cefixime 10-15 mg/kg/hari selama 10 hari.d) Terapi penyulitPada demam tifoid berat kasus berat seperti delirium, stupor, koma sampai syok dapat diberikan kortikosteroid IV (dexametasone) 3 mg/kg dalam 30 menit untuk dosis awal, dilanjutkan 1 mg/kg tiap 6 jam sampai 48 jam.Untuk demam tifoid dengan penyulit perdarahan usus kadang- kadang diperlukan tranfusi darah. Sedangkan yang sudah terjadi perforasi harus segera dilakukan laparotomi disertai penambahan antibiotika metronidazol.

2.8 Diagnosis BandingPada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit kadang-kadang secara klinis dapat menjadi diagnosis bandingnya yaitu influenza, gastroenteritis, bronkitis dan bronkopneumonia. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme intraseluler seperti tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, bruselosis, tularemia, shigelosis dan malaria juga perlu dipikirkan. Pada demam tifoid yang berat, sepsis, leukemia, limfoma dan penyakit hodgkin dapat sebagai dignosis banding. (idai)

2.9 KomplikasiKomplikasi demam tifoid dapat dibagi 2 bagian :1. Komplikasi pada usus halusa) Perdarahan ususBila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan benzidin. Jika perdarahan banyak terjadi melena dapat disertai nyeri perut dengan tanda tanda renjatan.b) Perforasi ususTimbul biasanya pada minggu ketiga atau setengahnya dan terjadi pada bagian distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara dirongga peritoneum yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak.c) PeritonitisBiasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala akut, yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang, dan nyeri tekan.2. Komplikasi diluar usus halusa) Bronkitis dan bronkopneumoniaPada sebagian besar kasus didapatkan batuk, bersifat ringan dan disebabkan oleh bronkitis, pneumonia bisa merupakan infeksi sekunder dan dapat timbul pada awal sakit atau fase akut lanjut. Komplikasi lain yang terjadi adalah abses paru, efusi, dan empiema. b) KolesistitisPada anak jarang terjadi, bila terjadi umumnya pada akhi minggu kedua dengan gejala dan tanda klinis yang tidak khas, bila terjadi kolesistitis maka penderita cenderung untuk menjadi seorang karier.c) Typhoid ensefalopatiMerupakan komplikasi tifoid dengan gejala dan tanda klinis berupa kesadaran menurun, kejang kejang, muntah, demam tinggi, pemeriksaan otak dalam batas normal. Bila disertai kejang kejang maka biasanya prognosisnya jelek dan bila sembuh sering diikuti oleh gejala sesuai dengan lokasi yang terkena.d) MeningitisMenigitis oleh karena Salmonella typhi yang lain lebih sering didapatkan pada neonatus/bayi dibandingkan dengan anak, dengan gejala klinis tidak jelas sehingga diagnosis sering terlambat. Ternyata peyebabnya adalah Salmonella havana dan Salmonella oranemburg.e) MiokarditisKomplikasi ini pada anak masih kurang dilaporkan serta gambaran klinis tidak khas. Insidensnya terutama pada anak berumur 7 tahun keatas serta sering terjadi pada minggu kedua dan ketiga. Gambaran EKG dapat bervariasi antara lain : sinus takikardi, depresi segmen ST, perubahan gelombangan I, AV blok tingkat I, aritmia, supraventrikular takikardi.f) Infeksi saluran kemihSebagian kasus demam tifoid mengeluarkan bakteri Salmonella typhi melalui urin pada saat sakit maupun setelah sembuh. Sistitis maupun pilonefritis dapat juga merupakan penyulit demam tifoid. Proteinuria transien sering dijumpai, sedangkan glomerulonefritis yang dapat bermanifestasi sebagai gagal ginjal maupun sidrom nefrotik mempunyai prognosis yang buruk. g) Karier kronikTifoid karier adalah seorang yang tidak menunjukkan gejala penyakit demam tifoid, tetapi mengandung kuman Salmonella typhosa di sekretnya. Karier temporer- ekskresi S.typhi pada feces selama tiga bulan. Hal ini tampak pada 10% pasien konvalesen. Relapse terjadi pada 5-10% pasien biasanya 2-3 minggu setelah demam mengalami resolusi dan pada isolasi organisme memiliki bentuk sensivitas yang sama seperti semula. Faktor predisposisi menjadi kronik karier adalah jenis kelamin perempuan, pada kelompok usia dewasa, dan cholelithiasis. Pasien dengan traktus urinarius yang abnormal, seperti schistosomiasis, mungkin memgeluarkan bakteri pada urinya dalam waktu yang lama.

2.10 PrognosisPrognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya dan ada tidaknya komplikasi. Di Negara maju, dengan terapi antibiotic yang adekuat, angka mortalitas < 1%. Di Negara berkembang, angka mortalitasnya > 10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan dan pengobatan. Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.Relaps atau kambuh dapat timbuh beberapa kali. Individu yang mengeluarkan Salmonella typhi lebih dari 3 bulan setelah infeksi umumnya menjadi carier yang kronis. Resiko menjadi carier pada anak- anak rendah dan meningkat sesuai usia. Carier kronik terjadi pada 1-5% dari seluruh pasien demam tifoid. Insidens penyakit traktus biliaris lebih tinggi pada carier kronis dibandingkan populasi umum. Walaupun carier urin kronis juga dapat terjadi, namun hal ini jarang dan dijumpai terutama pada individu dengan schistosomiasis.

BAB 3TINJAUAN KASUS

Identitas PasienNama : Alamat: Umur: Jenis Kelamin: Agama: IslamTanggal MRS: Nama Orang tua:Pekerjaan :

Keluhan UtamaDemam.

Riwayat Perjalanan PenyakitPasien datang dengan keluhan panas tinggi sejak 7 hari yang lalu sebelum MRS. Panas timbul mendadak bersifat naik turun dan panas mulai meninggi ketika sore menjelang malam hari. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut terutama pada ulu hati, terasa seperti perih. 2 hari yang lalu tampak bercak merah pada tangan dan kaki namun sekarang sudah tidak ada.Kejang (-), Pusing (-), Mual (-), Muntah (-), BAB encer (-), Batuk (-), mimisan (-), Gusi berdarah (-)Riwayat makan: Sebelum sakit pasien makan 3x sehari, sayur dan lauk. Tetapi suka jajan chiki dan makan sosis. Dan saat ini nafsu makan berkurang. Riwayat BAB: Terakhir BAB 1 hari sebelum MRS(lunak, coklat kekuningan, darah (-), lendir (-) Riwayat BAK : Lancar, banyak, kuning, nyeri (-)Dari awal demam hingga MRS tidak ada keluhan lain selain demam nyeri perut dan bercak merah pada tangan kaki tapi sekarang sudah hilang .Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya dan di lingkungan tidak ada yng menderita penyakit serupaRiwayat Penyakit Dahulu(-)Riwayat PersalinanTidak ditanyakanRiwayat Penyakit Keluarga(-)Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal bersama orang tuanya di rumah seluas 100 m terdiri dari 3 kamar, 2 kamar mandi, ruangan dibatasi sekat tembok. Pencahayaan dalam rumah cukup. Air berasal dari PDAM. Makanan biasanya memasak sendiri menggunakan kompor gas

Riwayat Imunisasi Ibu pasien lupa, ada bekas luka (sikatrik) pada deltoid kanan.Riwayat Tumbuh KembangUSIAGerak KasarGerak halusKemampuan bahasaSosial

6 bulanTengkurap-Bicara

12 bulanBerjalanBermain

24 bulanMelompat

36 bulan BermainMenangkap bolaBermain dengan teman

48 bulanBerlari

60 bulanBermain taliSekolah Paud

PEMERIKSAAN FISIKTanggal : 17 Juli 2014 Keadaan Umum : Tampak sedang sakit Kesadaran : Composmentis Tanda Vital : Nadi :108x/menit RR :27x/menit Temp : 36,8oC ANTROPOMETRIBB : 15kg TB : 100cmLingkar kepala : (-) Lingkar Lengan atas : (-) Status Gizi :BB : TB = (-2) NormalBB : U = (-1) Berat Badan NormalTB/U = (-2) Tinggi Badan NormalPEMERIKSAAN SISTEMATISKEPALA Bentuk dan ukuran : Normocephal Rambut dan kulit kepala : Hitam, terdistribusi merata. Mata : Mata cowong (+), anemis (-), pupil bulat isokor Telinga : dBN Hidung : dBN, sekret (-) Mulut : Sianosis (-), stomatitis (-), Lidah kotor pada tengah dan tepi hiperemis(+) Tenggorokan : faring hiperemis(-) : Leher : dBN, pembesaran KGB (-)THORAKS Inspeksi : simetris, retraksi intercostae (- ) Palpasi : fremitus sama kuat Perkusi : sonor Auskultasi : ro -/- whee -/-JANTUNG Inspeksi : iktus cordis (-) Palpasi : iktus cordis teraba pada sela iga V midclavikula kiri Perkusi : redup, batas jantung kiri : ICS V live midclavicula kiriKiri : parasternal, atas : sela iga II linea parasternal kiri Auskultasi : S1-S2 tunggal, mur-mur (-), gallop (-)ABDOMEN Inspeksi : tampak datar Palpasi : 2/3 - 1/2 arcus costae(hepar teraba 2cm di bawah arcus costae dex, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin, nyeri tekan (-), lien tidak teraba) Perkusi : timpani, meteorismus (+) Auskultasi : bising usus (+) normalGENETALIA (dBN)ANUS REKTUM (dBN)EKSTREMITAS : akral hangat, sianosis (-), edema (-), bercak merah (-)KULIT : turgor baikKGB : tidak terabaPEMERIKSAAN NEUROLOGIS : tidak diperiksaPEMERIKSAAN LABORATORIUM(Darah Lengkap) Hb : 12,3 (11,7-15,5) Ht : 36,9 (35-47) Leukosit : 3000 (4000-10.000) Trombosit : 141.000 (150.000-350.000)

Tanggal WBC RBC HGB HCT PLT Limf Neut

17-07-2014 4.0 4.3711,434,4 209 47 43

(Widal test) Salmonella typhi O : (+) 1/320 Salmonella typhi H : (+) 1/80 Salmonella Paratyphi AO : (-) Salmonella Paratyphi AH : (-) Salmonella Paratyphi BO : (+) 1/320 Salmonella Paratyphi BH : (-) Salmonella Paratyphi CO : (-) Salmonella Paratyphi CH : (-) PROBLEM LIST Demam sejak 7 hari yang lalu, naik turun, panas mulai meninggi ketika sore menjelang malam hari. Nyeri pada perut terutama pada ulu hati, terasa seperti perih. 2 hari yang lalu tampak bercak merah pada tangan dan kaki namun sekarang sudah tidak ada. (rose spot) Pasien gemar jajan di pinggiran

Hepar : 2/3 - 1/2 arcus costae(hepar teraba 2cm di bawah arcus costae dex, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan licin, nyeri tekan (-), lien tidak teraba) Salmonella typhi O : (+) 1/320

DIAGNOSISDemam tifoidDiagnosis BandingDHF, Gastroenteritis, InfluenzaPENATALAKSANAAN Tirah baring selama 2 minggu Diet makanan lunak cukup kalori, cukup protein, rendah serat CAUSAL Kloramfenikol : 4 x 200 mg sehari (selama 10-14 hari) SIMPTOMATIS Paracetamol : 3 x 150 mg (bila demam)PEMERIKSAAN PENUNJANG Kultur darah Kultur feses Pemeriksaan Urin Lengkap Pemeriksaan Foto thoraksPROGNOSISBaikFOLLOW UP PASIENTanggal 18 Juli 2014S : Demam (-), Pusing (-), Nyeri perut (-), nyeri telan (-), makan/minum (normal), BAB terakhir 2 hari yang lalu, BAK banyak (+) lancar (+) nyeri (-)O: KU : Tampak sedang sakit Kesadaran : Composmentis Tanda VitalNadi :108x/menit RR :27x/menit Temp : 36,8oC Pemeriksaan fisik abdomen :Kepala : NormocephalMata : CA -/- SI -/-Telinga : Serumen -/-Hidung: Sekret -/-Mulut: Perioral Sianosis - ; Lidah Kotor +Tenggorok: Faring Hiperemis -Turgor: Normal ; Tonus NormalExtremitas: Akral hangat; Normal ; Oedem -;bercak merah (-)Thorax : BJ I-II +, regular, Whz -/- ; Rh -/-Abdomen: 2/3 -1/2 arcus costaeBU Normal, Hepatomegali 2cm di bawah arcus costae, tepi tajam , permukaan licin, konsistensi kenyal, dan nyeri tekan (-) Pemeriksaan Laboratorium (Darah Lengkap)Hb : 11,8 (11,7-15,5)Ht : 34,8 (35-47)Leukosit : 4680 (4000-10.000)Trombosit : 229.000 (150.000-350.000)Tanggal WBC RBC HGB HCT PLT Limf Neut

17-07-2014 4.684.4411,634,3220 59,234

A : Demam tifoidP : Tirah baring selama 2 minggu Diet makanan lunak cukup kalori, cukup protein, rendah serat CAUSAL Kloramfenikol : 4 x 200 mg sehari (selama 10-14 hari) SIMPTOMATIS Paracetamol : 3 x 150 mg (bila demam)Tanggal 19 Juli 2014S : Demam (-), Pusing (-), Nyeri perut (-), nyeri telan (-), makan/minum (normal), BAB terakhir 3 hari yang lalu, BAK banyak (+) lancar (+) nyeri (-)O: KU : Baik Kesadaran : Composmentis Tanda VitalNadi :100x/menit RR :28x/menit Temp : 36,5oC Pemeriksaan fisik abdomen :Kepala : NormocephalMata : CA -/- SI -/-Telinga : Serumen -/-Hidung: Sekret -/-Mulut: Perioral Sianosis - ; Lidah Kotor +Tenggorok: Faring Hiperemis -Turgor: Normal ; Tonus NormalExtremitas: Akral hangat; Normal ; Oedem -; bercak merah (-)Thorax : BJ I-II +, regular, Whz -/- ; Rh -/-Abdomen : 2/3-1/3 arcus costaeBU Normal, Hepatomegali 2cm di bawah arcus costae, tepi tajam , permukaan licin, konsistensi kenyal, dan nyeri tekan (-)A : Demam tifoidP : Tirah baring selama 2 minggu Diet makanan lunak cukup kalori, cukup protein, rendah serat CAUSAL Kloramfenikol : 4 x 200 mg sehari (selama 10-14 hari) SIMPTOMATIS Paracetamol : 3 x 150 mg (bila demam)

Tanggal 20 Juli 2014S : Demam (-), Pusing (-), Nyeri perut (-), nyeri telan (-), makan/minum (normal), BAB terakhir 4 hari yang lalu, BAK banyak (+) lancar (+) nyeri (-)O: KU : Tampak sedang sakit Kesadaran : Composmentis Tanda VitalNadi :80x/menit RR :30x/menit Temp : 36,oC Pemeriksaan fisik abdomen :Kepala : NormocephalMata : CA -/- SI -/-Telinga : Serumen -/-Hidung: Sekret -/-Mulut: Perioral Sianosis - ; Lidah Kotor +Tenggorok: Faring Hiperemis -Turgor: Normal Extremitas: Akral hangat; Normal ; Oedem -bercak merah (-)Thorax : BJ I-II +, regular, Whz -/- ; Rh -/-Abdomen : 2/3-1/2 arcus costae BU Normal, Hepatomegali 2cm di bawah arcus costae, tepi tajam , permukaan licin, konsistensi kenyal, dan nyeri tekan (-) A : Demam tifoidP : Tirah baring selama 2 minggu Diet makanan lunak cukup kalori, cukup protein, rendah serat CAUSAL Kloramfenikol : 4 x 200 mg sehari (selama 10-14 hari)

SIMPTOMATIS Paracetamol : 3 x 150 mg (bila demam)