REFERAT DEFISIENSI KALORI PROTEIN PADA ANAK

REFERATInvaginasi

DISUSUN OLEH :Angeline Fanardy(406138119)

PEMBIMBING :Dr. Johan Lucas,spB

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Ciawi2 Februari 2015 11 April 2015

LEMBAR PENGESAHAN

Nama/ NIM:Angeline / 406138119Fakultas:Kedokteran UmumUniversitas:TarumanagaraTingkat:Studi Profesi DokterBidang Pendidikan:Program Pendidikan Profesi DokterPeriode Kepaniteraan Klinik:2 Februari 2015 11 April 2015Judul Referat:InvaginasiDiajukan:Februari 2015Pembimbing:dr. Johan Lucas,spB

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :..................................

Mengetahui,

Ketua SMF Bedah dan Pembimbing

dr. Johan Lucas sp.B

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas seluruh bimbingan dan kasih karunia-Nya, sehingga penulis sanggup menulis referatnya dengan judul INVAGINASI, sehingga referat ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat waktu.Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas akhir Kepaniteraan Ilmu Penyakit Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang periode 2 Februari 2015 11 April 2015. Selain itu, besar harapan dari penulis bilamana referat ini dapat membantu proses pembelajaran dari pembaca sekalian.Dalam penulisan referat ini, penulis telah mendapat bantuan, bimbingan, dan kerjasama dari berbagai pihak,maka pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terimakasih kepada :1. dr. Johan Lucas sp.B, selaku ketua SMF Bedah dan pembimbing kepaniteraan klinik ilmu Bedah di RSUD Ciawi.2. dr. Relly sp.B3. dr. Dhevariza PD sp.OT4. dr. Tsani sp.OT5. dr. Ooki Nico Junior sp.B(K)Onk6. dr. Sony sp.U7. dr. Husdal sp.BS8. Rekan - Rekan diklat RSUD Ciawi, IGD RSU Ciawi, Bangsal Jasmine dan Bangsal Anggrek yang telah banyak membantu dan membimbing penulis selama berada di RSUD Ciawi.9. Rekan-rekan Anggota Kepaniteraan Klinik di Bagian Bedah RSUD Ciawi periode 2 Februari 2015 11 April 2015Penulis menyadari bahwa referat ini tidak luput dari kekurangan karena kemampuan dan pengalaman penulis yang terbatas. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bermanfaat untuk mencapai referat yang sempurna.Akhir kata, semoga referat ini bermanfaat bagi para pembaca.

Bogor, 12 Februari 2015

PenyusunAngeline Fanardy 406138119

DAFTAR ISIHALAMAN PENGESAHAN2KATA PENGANTAR3DAFTAR ISI4BAB I PENDAHULUAN5BAB II ISIA. Anatomi6B. Definisi 11C. Etiologi 11D. Patofisiologi12E. Klasifikasi13F. Manifestasi Klinis14G. Diagnosis15H. Penatalaksanaan18I. Diagnosa Banding23J. Komplikasi24K. Prognosis24BAB III PENUTUPA. Kesimpulan 25

DAFTAR PUSTAKA26

BAB IPENDAHULUAN

Intususepsi dikenal juga dengan nama Invaginasi . Intususepsi merupakan penyebab tersering dari obstruksi usus akut pada bayi, ketika satu bagian atas dari usus invaginasi ke bagian bawah dari usus tersebut. Jika progress dari intususepsi ini tidak di tatalaksana segera, dapat berakibat fatal. Kematian yang disebabkan oleh intususepsi jarang ditemukan di negara maju, ini disebabkan waktu diagnosis yang cepat dan terapi operatif. Di negara berkembang, pasien mungkin ditemukan telah dalam kondisi serius, dan angka kematian yang tinggi karena terbatasnya akses kesehatan. 1 65% kasus intususepsi timbul pada bayi berusia kurang dari 1 tahun dengan insiden puncak antara bulan kelima dan kesembilan kehidupan. Walaupun keadaan ini bisa timbul pasca bedah, yang hanya melibatkan usus halus dalam 86% demikian, atau bisa timbul pada anak yang lebih besar dengan lesi seperti polip atau divertikulum meckel sebagai titik pembawanya. Biasanya intususepsi yang terjadi pada bayi, tidak diketahui sebab pastinya. Pada anak di bawah usia 4 tahun , 95% invaginasi dimulai pada atau dekat katup ileosekalis.Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileoileocolica 15%, lain-lain 10%, paling jarang tipe appendicalcolica1. Invaginasi sering dijumpai pada umur 3 bulan - 2 tahun, paling banyak 5 - 9 bulan. Prevalensi penyakit diperkirakan 1 - 2 penderita di antara 1000 kelahiran hidup. Anak lelaki lebih banyak daripada perempuan, 3 : 1 2 . Pada umur 59 bulan sebagian besar belum diketahui penyebabnya. Penderita biasanya bayi sehat, menyusui, gizi baik dan dalam pertumbuhan optimal. Ada yang menghubungkan terjadinya invaginasi karena gangguan peristaltik, 10% didahului oleh pemberian makanan padat dan diare3.Diare dan invaginasi dihubungkan dengan infeksi virus, karena pada pemeriksaan tinja dan kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-sama invaginasi. 4 Invaginasi pada umur 2 tahun ke atas, biasanya bersama-sama divertikel Meckel, polip, hemangioma dan limfosarkoma. Infeksi parasit sering juga menyertai invaginasi anak besar. 2.5

BAB IIISIA. AnatomiI. Usus HalusSecara anatomi usus halus dibagi menjadi tiga bagian yaitu duodenum, jejunum, dan ileum. Panjang duodenum kira-kira 20 cm, jejenum 100-110 cm, sedangkan ileum 150-160 cm. Jejunoileum memanjang dari ligamentum Treitz ke katup ileosekal. Jejunum lebih besar dan lebih tebal jika dibandingkan dengan ileum, dan hanya memiliki satu atau dua arcade valvular dibandingkan empat sampai lima pada ileum.Usus kecil digantung oleh mesenterium yang membawa pasokan vascular dan limfatik.Mesenterium berjalan secara oblik dari kiri L2 ke kanan dari sendi S1 dan bersifat sangat mobile.Pasokan darah ke jejunum dan ileum melalui arteri mesenterika superior, yang juga melanjutkan pasokan sampai kolon transversal proksimal. Arcade vaskular dalam mesenterium menyediakan pasokan kolateral. Drainase vena sejajar dengan pasokan arteri, membawa ke vena mesenterika superior, bergabung dengan vena splenika di belakang pancreas untuk membentuk vena porta.Drainase limfatik dari dinding usus melalui nodus mesenterikus ke nodus mesenterikus superior ke dalam sisterna kili dan akhirnya ke duktus torasikus.Lipatan mukosa membentuk plica plika sirkularis transversal sirkumferensial. Persarafannya adalah parasimpatis dan mempengaruhi sekresi serta motilitas . Simpatik berasal dari nervus splanikus melalui pleksus seliaka, mempengaruhi sekresi dan motalitas usus serta vascular dan membawa aferen rasa nyeri.1

Gambar 1. Anatomi usus halusDinding usus halus di bagi dalam 4 lapisan :1. Tunica Serosa. Terdiri dari jaringan ikat longgar yang dilapisi oleh mesotel.2. Tunica Muscularis. Dua selubung otot polos tidak bergaris membentuk tunica muskularis usus halus.Lapisan ini paling tebal di dalam duodenum dan berkurang dalamnya kearah distal.Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum sirkulare.Plexus myentericus (Auerbach) dan saluran limfe terletak di antara kedua lapisan otot ini.3. Tunica Submukosa. Tunica Submukosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terletak diantara tunika muskularis dan lapisan tipis lamina muskularis mukosa, yang terletak dibawah mukosa.Dalam ruang ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe.Juga ditemukan neuroplexus Meissner.4. Tunica Mukosa. Tunica mukosa usus halus, kecuali pars superior duodenum tersusun dalam lipatan sirkuler tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing- masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan vili.

Lipatan dan vili lebih banyak di dalam jejunum dibandingkan di dalam ileum, sehingga jejunum bertanggung jawab lebih besar dalam absorbsi.Ada dua area dalam tingkatan submukosa dan bagian spesifik usus halus :1. Plaque peyer Plaque peyer terutama berada di dalam ileum dan lebih banyak ke distal.Ia terdiri dari agregasi lymphaticus yang dikelilingi oleh plexus lymphaticus di atas permukaan mesenterica usus.2. Glandula Brunner Glandula Brunner ada hampir seluruhnya di dalam duodenum, tetapi di dalam jejunum proximal juga terdapat di proximal dan menurun dengan penuaan.

II. Usus BesarUsus besar terdiri dari sekum, kolon dan rectum, panjangnya sekitar 1,5 meter, terbentang dari ileum terminalis sampai anus. Diameter terbesarnya pada saat kosong 6,5 cm dalam sekum, dan berkurang menjadi 2,5 cm dalam sigmoid.Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum.Katup ileosekal mengendalikan aliran kimus dari ileum ke dalam sekum dan mencegah terjadinya aliran balik bahan fekal dari usus besar ke usus halus.Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascenden, tranversum, descenden dan sigmoid.Tempat kolon membentuk kelokan tajam pada abdomen kanan disebutfleksura hepatica dan kiri disebut fleksura lienalis.

Gambar 2. Anatomi usus besar

Dinding kolon terdiri dari 4 lapisan, yaitu:1. Tunica Serosa Membentuk apendises epiploica, yaitu kantong-kantong kecil yang berisi lemak dan menonjol dari serosa, kecuali pada rectum.2. Tunica Muscularis Terdiri atas stratum longitudinal di sebelah luar dan stratum circular di sebelah dalam. Stratum circular membentukm.Sphincter ani internus sedangkan stratum longitudinale membentuk 3 pita yang disebut taenia coli, yang lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga membentuk kolon berlipat-lipat seperti kantong (haustrae). 3. Tunica Submucosa Dibentuk oleh jaringan penyambung longgar yang berisi pembuluh darah dan kelenjar getah bening.4. Tunica Mukosa Licin karena tidak mempunyai vili, permukaan dalamnya mempunyai lipatan-lipatan berbentuk bulan sabit karena tidak mencapai seluruh lingkaran lumen dan dinamakan plicae semilunares.Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan berdasarkan suplai darah yang diterimanya.Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan kanan yaitu sekum, kolon ascenden dan 2/3 proximal kolon transversum.Sedang arteri mesenterika inferior memperdarahi 1/3 kolon transversum, kolon descenden, sigmoid dan bagian proximal rectum. Arteri mesenterika superior akanbercabang ke a.ileokolika, a.kolika dextra, sedangkan arteri mesenterika inferior akan bercabang ke a.kolika sinistra, a.sigmoid, a.hemoroidalis superior.Aliran balik vena dari kolon berjalan parallel dengan arterinya. V.mesenterika superior untuk kolon ascenden dan transversum.Sedang v.mesenterika inferior untuk kolon descenden, sigmoid dan rectum.Rektum disuplai oleh a.hemoroidalis superior (cabang dari a.mesenterika inferior) dan a.hemoroidalis inferior (cabang dari a.pudenda interna).Sedang aliran venanya yaitu v.hemoroidalis superior dan inferior.

Gambar 3. Perdarahan ususAliran limfe pada rectum yaitu, inguinal, kelenjar iliaka interna, kelenjar para kolik, kelenjar di mesenterium, dan kel.para aorta.Usus besar diperarafi oleh sistem otonom kecuali sfingter externa diatur secara volunter.Kolon dipersarafi oleh system parasimpatis yang berasal dari n.splannikus dan pleksus presakralis serta serabut yang berasal dari n.vagus.Sedangkan rectum dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari plexus mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis L 2-4 serta serabut simpatis yangberasal dari S 2-4.

B. DEFINISIInvaginasi disebut juga intususepsi adalah suatu keadaan dimana segmen usus masuk ke dalam segmen lainnya; yang bisa berakibat dengan obstruksi / strangulasi. Umumnya bagian yang proksimal (intususeptum) masuk ke bagian distal (intususepien).

Gambar 3. Intususepien dan Intususeptum

C. ETIOLOGITerbagi dua : 1. Idiophatic2. KausalI. IdiophaticMenurut kepustakaan 90 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai infatile idiphatic intussusceptions. Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum terminal berupa hyperplasia jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya invaginasi.II. KausalSebagian besar invaginasi belum diketahui penyebabnya, namun berdasarkan fakta-fakta yang dikumpulkan diperkirakan penyebab invaginasi adalah: A. Adanya penebalan Plaque Peyer akibat suatu proses dari infeksi virus pada usus. Adenovirus ditemukan dari limfonodi mesenterika pada pembedahan dan juga dari biakan permukaan dengan presentase yang lebih tinggi pada anak dengan invaginasi daripada control. Invaginasi pada anak biasanya disebut idiopatik, dimana disebabkan oleh penebalan plaque Peyeri yaitu suatu jaringan limfoid di dinding ileum bagian distal, yang dapat merangsang peristaltic usus sebagai upaya untuk mengeluarkan massa tersebut sehingga menyebabkan invaginasi.B. Adanya perubahan flora usus sehingga timbul peristaltic yang meniggi. Perubahan flora biasa terjadi pada usia 6-9 bulan sehubungan dengan perubahan pola makan pada bayi. Pada saat ini peristaltic anak akan meningkat dan dapat menyebabkan terjadinya invaginasi.C. Gerakan peristaltic yang berlebihan seperti pada polip usus, divertikel Meckel, limfoma, hemangioma, leiomioma, leiosarkoma, dan mesenteric hematom merupakan pencetus pada anak di atas usia 2 tahun atau orang dewasa.Sekali usus bagian proximal masuk ke bagian usus distal, oleh adanya peristaltic, maka bagian usus proximal ini akan tetap ada dan bahkan lebih jauh masuk dalam usus bagian distal.

D. PATOFISIOLOGITerdapat berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya invaginasi pada orang dewasa yang pada intinya adalah gangguan motilitas usus yang terdiri dari dua komponen yaitu satu bagian usus yang bergerak bebas dan satu bagian usus lainya yang terfiksir atau kurang bebas dibandingkan bagian lainnya.Karena peristaltik bergerak dari oral ke anal, sehingga bagian yang masuk kelumen usus adalah yang arah oral atau proksimal. Namun, pada keadaan khusus seperti pada pasien pasca gastrojejunostomi dapat terjadi sebaliknya atau yang disebut retrograd intususepsi. Keadaan lain yang sering menyebabkan invaginasi adalah karena suatu disritmik peristaltik usus. Akibat adanya segmen usus yang masuk kesegmen usus lainnya dinding ususakanterjepit sehingga aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah akan menyebabkan nekrosis dinding usus.Perubahan patologik yang diakibatkan intususepsi terutama mengenai intususeptum. Perubahan pada intususeptum ditimbulkan oleh penekanan bagian ini oleh karena kontraksi dari intususepien, dan juga karena terganggunya aliran darah sebagai akibat penekanan dan tertariknya mesenterium. Edema dan pembengkakan dapat terjadi sedemikian besarnya sehingga menghambat reduksi. Adanya bendungan menimbulkan perembesan lendir dan darah ke dalam lumen yang biasa disebut red currant jelly, selain itu dapat juga terjadi ulserasi pada dinding usus. Sebagai akibat strangulasi tidak jarang terjadi gangren yang dapat berakibat lepasnya bagian yang mengalami prolaps.Pembengkakan dari intisuseptum umumnya menutup lumen usus.Akan tetapi tidak jarang pula lumen tetap patent, sehingga obstruksi komplit kadang-kadang tidak terjadi pada intususepsi.Proses strangulasi tersirat oleh adanya rasa sakit & perdarahan per rectal. Serangan sakit mula-mula hilang timbul namun kemudian menetap, gelisah sewaktu serangan dan sering disertai rangsangan muntah.Puncak invaginasi dapat berjalan sampai ke kolon tranversum, desenden, sigmoid, bahkan sampai melewati anus.Tanda ini harus dibedakan dari prolaps rectum. Proses obstruksi usus sebenarnya sudah dimulai sejak invaginasi terjadi, tetapi penampilan klinik obstruksi memerlukan waktu. Umumnya setelah 10-12 jam sampai menjelang 24 jam gejala.E. KLASIFIKASILokasi pada saluran cerna yang sering terjadi invaginasi merupakan lokasi segmen yang bebas bergerak dalan retroperitoneal atau segemen yang mengalami adhesive. Invaginasi diklasifikasikan menjadi 4 kategori berdasarkan lokasi terjadinya:1. Entero-enterika : usus halus masuk ke dalam usus halus2. Colo-kolika: kolon masuk ke dalam kolon3. Ileo-colica: ileum terminal yang masuk ke dalam kolon asendens4. Ileosekal: ileum terminal masuk ke dalam sekum di mana lokus minorisnya adalah katup ileosekal.Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik ke kolon asendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum.

F. MANIFESTASI KLINISGejala yang timbul cenderung bersifat tiba-tiba, karena anak biasanya dalam keadaan gizi yang baik, lalu secara tiba-tiba menangis kesakitan sehingga bayi akan cenderung menarik lutut ke arah perut yang berlangsung beberapa menit. Serangan nyeri tersebut kemudian berulang dengan jarak 10 - 20 menit. Serangan juga diikuti dengan muntah, lalu diluar serangan penderita akan terlihat lemas dan tertidur, namun terbangun kembali saat serangan datang.Pada awalnya saat belum terjadi gangguan pasase usus secara total feses yang terlihat masih dalam batas normal, namunsaat terjadi gangguan total feses mulai bercampur darah segar dan lendir, yang lama kelamaan tinggal darah segar dan lendir.Pada pemeriksaan abdomen yang biasa ditemukan adalah adanya suatu massa berbentuk seperti sosis yang membentang dari daerah hipokondrium kanan dan membentang sepanjang colon transversum yang dapat teraba saat pasien dalam keadaan tenang. Pada kuadran kanan bawah biasanya terdapat daerah yang kosong dan cekung yang biasa disebut dances sign, dan jika invaginasi terus berjalan sampai melewati colon desendens dan sigmoid dapat teraba massa yang prolaps pada daerah anus.Pembuluh darah mesenterium yang terjepit mengakibatkan gangguan vonous return dan mengakibatkan terjadinya kongesti. Akibat dari kongesti vena yang dapat terlihat jelas adalah adanya peradarahan rektum.Jika cedera pada pembuluh darah sudah besar perdarahan biasanya berwarna merah kehitaman dan disertai dengan lendir yang biasa disebut sebagai red currant jelly. Perdarahan yang masih relatif sedikit biasanya dapat ditemukan pada saat melakukan rectal touche.Setelah terjadi sumbatan total terdapat tanda-tanda obstruksi seperti perut kembung dengan gambaran peristaltik yang jelas, serta muntah yang berwarna kehijauan.Dari pemeriksaan rectal touche didapatkan tonus sphincter yang melemah, dan saat jari ditarik keluar terdapat darah yang bercampur dengan lendir.4

G. DIAGNOSISDiagnosis invaginasi ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Terdapat gejala khas yang biasa disebut sebagai trias gejala, yaitu:51. Nyeri perut tiba-tiba, yang hilang timbul dengan periode serangan setiap 10 sampai 20 menit.2. Teraba masa tumor di daerah hipokondrium kanan dan membentang sepanjang colon transversum yang dapat teraba saat pasien dalam keadaan tenang.3. Buang air besar bercampur darah dan lendir.

Namun ada pula yang mengganti terabanya massa dengan muntah yang berwarna kehijauan, karena sulitnya meraba massa tumor saat penderita terlambat memeriksakan diri. Kriteria mayor pada invaginasi yakni: 1. Bukti adanya obstruksi saluran cernaa. Riwayat muntah kehijauanb. Distensi abdomen dan tidak adanya bising usus atau bising usus abnormalc. Foto polos abdomen menunjukkan adanya level cairan dan dilatasi usus halus2. Inspeksi a. Massa di abdomenb. Massa di rectalc. Prolapsus intestinald. Foto polos abdomen, USG, CT menunjukkan invaginasi atau massa dari jaringan lunak3. Gangguan vaskuler intestinal dan kongesti venaa. Keluarnya darah per rectalb. Keluarnya feses yang berwarna red currant jelly c. Adanya darah ketika pemeriksaan rectum

Adapun kriteria minor untuk invaginasi adalah: usia< 1 tahun, laki-laki, nyeri perut, muntah, letargi, hangat, syok hipovolemik, foto polos abdomen menunjukkan pola gas usus yang abnormal.Berikut ini adalah pengelompokkan berdasarkan tingkat pembuktian, yaitu:1. Level 1 definite (1 kriteria di bawah ini)i. Kriteria pembedahan Invaginasi usus yang ditemukan saaat pembedahanii. Kriteria radiologi air enema atau liquid contrast enema invaginasi dengan manifestasi spesifik yang dapat dibuktikan dengan enema tersebutiii. Kriteria autopsi invaginasi dari usus2. Level 2 Probable ( 1 kriteria di bawah ini)i. 2 kriteria mayorii. 1 kriteria mayor + 3 kriteria minor3. Level 3 Possiblei. 4/> kriteria minor

Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah lekosit atau lekositosis> 10.000/mm3.

Pemeriksaan Radiologi Ada beberapa pemeriksaan radiology yang dapat digunakan sebagai acuan diagnostik, antara lain: 1. Foto polos abdomenPada foto polos abdomen didapatkan distribusi udara di dalam usus yang tidak merata, usus cenderung terdesak ke kiri atas, dan dalam keadaan lanjut terlihat gambaran obstruksi ususpada posisi tegak dan lateral dekubitus berupa gambaran air fluid level, serta dapat terlihat free air jika sudah terjadi perforasi.

Gambar 4.anak 3 tahun dengan intususepsi pada caecum (a)posisi supinasi gambaran gas nonobstruktif. Colon acsendense dan caecum sulit diidentifikasi dengan pasti. (b)posisi decubitus colon ascendens lebih jelas(tanda panah).

2. Barium enemaBarium enema selain dapat berfungsi sebagai alat diagnostic juga dapat berfungsi sebagai terapi.Sebagai alat diagnostic barium enema berfungsi jika gejala klinik yang terlihat sedikit meragukan. Dengan kontras gambaran yang akan terlihat berupa gambaran cuppingataucoiled spring appearance.

Gambar 5. Gambaran cupping dan coiled spring appearance3. Ultrasonografi (USG)Tanda invaginasi yang dapat terlihat pada USG berupa target lesion atau bisa juga disebut doughnut sign.

Gambar 6. Gambaran target lession atau doughnut sign

H. PENATALAKSANAANTatalaksana invaginasi secara umum mencakup beberapa hal penting sebagai berikut:1. Resusitasi cairan dan elektrolit2. Dekompresi maksudnya menghilangkan peregangan usus dan muntah dengan selang nasogastrik, pemberian antibiotik3. Reposisi bisa dilakukan dengan konservatif / non operatif dan operatif.Setelah keadaan umum baik dilakukan tindakan pembedahan, bila jelas telah tampak tanda-tanda obstruksi usus.Atau dilakukan tindakan reposisi bila tidak terdapat kontraindikasi.Dasar pengobatan pada invaginasi ialah reposisi usus yang masuk ke lumen usus lainnya.Reposisi dapat dicapai dengan barium enema, reposisi pneumostatik atau melalui pembedahan.Reduksi HidrostatikMetode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan tertentu dengan diikuti oleh X-ray. Mula-mula tampak bayangan barium bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi, dengan tekanan hidrostatik sebesar sampai 1 meter air, barium didorong ke arah proksimal. Tekanan hidrostatik tidak boleh melewati 1 meter air agar tidak terjadi perforasi selain itu tidak boleh dilakukan penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisis hidrostatik.Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum terminalis, serta pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan akan keluar melalui dubur. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi Pada saat sekarang ini barium enema yang digunakan untuk prosedur diagnostic, kurang lebih 75% berhasil mereduksi invaginasi.Pemberian sedikit sedative yang cukup sebelum prosedur enema sangat banyak membantu berhasilnya reduksi hidrostatik ini.

Gambar 6. Therapi dengan menggunakan barium enemaIndikasi: 1. Tidak terdapat gejala & tanda rangsangan peritoneum 2. Tidak toksik juga tidak terdapat obstruksi tinggi 3. Tidak dehidrasi 4. Gejala invaginasi kurang dari 48 jam Kontra indikasi:1. Distensi abdomen yang berlebihan2. Invaginasi rekuren 3. Gejala invaginasi lebih dari 48 jam4. Peritonitis5. Perforasi Keuntungan reposisi hidrostatik 1. Kemungkinan terjadinya perforasi lebih sedikit2. Lama perawatan lebih pendek, karena tidak bersifat traumatic Kerugian reposisi hidrostatik itu sendiri adalah cukup banyaknya kasus invagianasi berulang, karena tidak dilakukan reseksi.Reduksi Manual dan Reseksi UsusIndikasi reduksi manual adalah pada pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu serta angka lekosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan penyakit sudah lanjut yang ditandai dengan distensi abdomen, feses berdarah, gangguan sistem usus yang berat sampai timbul shock atau peritonitis.Pasien segera dipersiapkan untuk suatu operasi Laparotomi dengan incisi transversal interspina Jika ditemukan kelainan telah mengalami nekrose, reduksi tidak perlu dikerjakan dan reseksi segera dilakukan Pelaksanaan operatif:1. Pre-operatif Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti penangan pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan umum seperti rehidrasi dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit elektrolit.Pembedahan sudah dapat dilakukan kalau perfusi jaringan sudah cukup yang dapat diukur secara klinis dari produksi urin, yaitu 0,5 - 1 ml/kgBB/jam melalui kateter. Kriteria lainnya adalah suhu tubuh kurang dari 38C, nadi kurang dari 120 kali per menit, pernapasan tidak lebih dari 40 kali/ menit, turgor kulit membaik, dan paling utama kesadaran yang baik.Biasanya dengan pemberian cairan sejumlah 50% dari kebutuhan (untuk koreksi & kebutuhan normal), perfusi jaringan sudah dapat dicapai.Pembedahan dan anestesi yang dikerjakan pada waktu perfusi jaringan tidak memadai akan menyebabkan tertimbunnya hasil-hasil metabolisme yang seharusnya dikeluarkan dari tubuh, dan hal ini akan mengakibatkan oksigenasi jaringan yang buruk, yang dapat berakibat kerusakan sel yang irreversible, dan bila menyangkut organ vital akan menyebabkan kematian. 2. Operatif Sewaktu operasi awalnya akan dicoba reposisi manual dengan mendorong invaginatum dari anal kearah sudut ileo-sekal, dorongan dilakukan dengan hati- hati tanpa tarikan dari bagian proximal.

Gambar 7. Therapi dengan Reseksi manualReposisi dengan pembedahan dicapai melalui laparatomi.Setelah dinding perut dibuka, tindakan selanjutnya tergantung pada temuan yang ada. Reposisi dikerjakan secara manual diperas seperti memeras susu sapi yang disebut milking, dikerjakan secara halus dan perlahan dengan sabar, dan diselingi dengan istirahat beberapa waktu untuk memberi kesempatan agar aliran darah balik yang mengurangi edema sehingga mempermudah usaha milking selanjutnya. Jangan sekali-kali menarik bagian usus yang masuk ke dalam usus lainnya, tetapi diperas dari pihak lainnya.Jika terjadi kebocoran usus sebelum atau sesudah milking maka dilanjutkan dengan reseksi usus.Batas reseksi pada umumnya adalah 10cm dari tepi - tepi segmen usus yang terlibat, pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi, kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side.

Gambar 8. Anastomose end to endApabila terdapat kerusakan usus yang cukup luas, danbanyak bagian dari usus itu yang harus diangkat. Maka pada kasus ini tidak dapat dilakukan anastomosis end to end, harus colostomy supaya proses digestive tetap berjalan. Jika ditemukan penyebab yang menjadi factor pencetus seperti divertikulum atau duplikasi maka perlu dilakukan reseksi.3. Pasca Operasi Hindari Dehidrasi Pertahankan stabilitas elektrolit Pengawasan akan inflamasi dan infeksi Pemberian analgetika yang tidak menggangu motilitas usus

I. DIAGNOSA BANDING Ada beberapa penyakit yang perlu dibedakan dengan invaginasi, antara lain:21. GastroenteritisAnak dengan gastroenteritis cenderung sulit dibedakan dengan innvaginasi. Perlu diperhatikan perubahan pola penyakit, karakter rasa sakit, karakteristik muntah, dan jenis perdarahan untuk membedakannya2. EnterocolitisPada enterocolitis terdapat feses yang bercampur darah disertai kram abdomen, namun hal ini dapat dibedakan dari invaginasi karena sakit cenderung lebih jarang, disertai diare, dan tetap adanya rasa sakit diantara nyeri.3. Diverticulum MeckelPerbedaan invaginasi dan diverticulum Meckel terdapat pada rasa sakit yang biasanya tidak dirasakan penderita diverticulum Meckel4. Henoch-Schnlein purpuraTerkadang terdapat gejala perdarahan pada pasien Henoch-Schnlein purpura, namun yang dapat membedakannya adalah ditemukannya purpura pada penderita Henoch-Schnlein purpura5. Prolapsus RectiPerbedaan prolapsus recti dan invaginasi dapat diketahui dengan melakukan colok dubur, dimana pada prolapsus recti didapati adanya hubungan antara mukosa dan kulit perianal sedangkan pada invaginasi didapati adanya celah.

J. KOMPLIKASIJika invaginasi terlambat atau tidak diterapi, bisa timbul beberapa komplikasi berat, seperti kerusakan bahkan kematian jaringan usus, perforasi usus (usus pecah), infeksi, bahkan kematian pada penderita

K. PROGNOSISIntususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal. Angka rekurensi pasca reduksi intususepsi dengan enema barium adalah sekitar 10% dan dengan reduksi bedah sekitar 2-5%; tidak pernah terjadi setelah dilakukan reseksi bedah. Mortalitas sangat rendah jika penanganan dilakukan dalam 24 jam pertama dan meningkat dengan cepat setelah waktu tersebut, terutama setelah hari kedua

BAB IIIKESIMPULAN

Invaginasi yang merupakan suatu kedaruratan medis biasa terjadi pada anak kecil berusia kurang dari satu tahun, yang biasanya belum diketahui penyebabnya, namun pada orang dewasa biasanya merupakan akibat dari suatu penyakit tertentu.

Diagnosa dapat ditegakkan dengan melihat dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Dari anamnesa dapat diketahui adanya riwayat nyeri abdomen yang hilang timbul dan berulang setiap 10 sampai 20 menit. Dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya suatu massa pada daerah hipogastrium kanan, yang berjalan sepanjang kolon transversum, selain itu dapat juga teraba dances sign pada daerah invaginasi. Feses penderita cenderung bercampur dengan darah dan lendir yang jika sudah terjadi obstruksi total akan kehilangan massa feses.

Dari foto polos abdomen dapat dilihat adanya air fluid level jika terjadi perforasi akibat invaginasi, dari pemeriksaan barium enema dapat terlihat adanya cupping pada daerah invaginasi, sedangkan pada pemeriksaan USG dapat dilihat adanya target sign.

Terapi dapat dilakukan dengan melakukan reduksi hidrostatik yag menggunakan tekanan hidrostatik untuk melepaskan ikatan yang terbentuk, atau dengan reduksi secara manual yaitu dengan operasi baik dengan reseksi ataupun tidak.

BAB IVDAFTAR PUSTAKA1. Dorlands Illustrated Medical Dictionary, 29th ed. Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company, 2000. 2. George, Adam L,. Boise R Lawrence, And Hilder A. Peter. 1997. BoieseBuku Ajar Penyakit THT. Alihbahasaoleh Caroline Wijaya, Jakarta : EGC.3. Sabiston, David C. Textbook of Surgery. Elseveir. Philadelphia. 20124. Sjamsuhidajat. R, Wim De Jong. 2014. Buku Ajar IlmuBedah ed. 3. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta. 5. Schwartz. Principle of Surgery. 9ed. Mc-Graw Hill. US. 20106. Blanco FC, Chahine AA, et al. Intususseption; Updated: April 22, 2014; http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview, (Last seen: 28 Mei 20147. Ignacio RC, Fallat ME. Intussusception. In: Holcomb GW, Murphy JP, editors. Ashcrafts pediatric surgery. 5th ed. Philadephia: Saunders Elsevier; 2010.8. Ko SF, Lee TY, Ng SH, Wan YL, Chen MC, Tiao MM, et al. Small bowel intussusceptions in symptomatic pediatric patients: experiences with 19 surgically proven cases. World Journal of Surgery. 2002;26(4):438-43.9. Mayo Clinic [homepage on the Internet]. Arizona: Intussusception; c1998-2011 [cited 2011 Apr 26]. Available from: http://www.mayoclinic.com/health/intussusception/ DS00798

16