1
I.
Pendahuluan
Sebagaimana organ lain yang terpapar oleh lingkungan luar,
permukaan mata merupakan situs kolonisasi mikroorganisme komensal,
diantaranya adalah virus. Walaupun secara relatif mata bersifat
impermeabel terhadap mikroorganisme, infeksi pada mata dapat
terjadi akibat trauma, tindakan bedah, penyakit sistemik, pemakaian
obat steroid jangka panjang, defek sistem imun, serta faktor-faktor
lain yang menyebabkan terganggunya integritas permukaan mata. 1, 2
Virus merupakan parasit obligat intraselular yang tergantung pada
sel inang untuk dapat melangsungkan replikasinya, dan merupakan
parasit pada level genetik. Kebanyakan infeksi virus bersifat
self-limiting dan relatif asimtomatik. Namun, pada beberapa
kondisi, infeksi virus dapat menyebabkan morbiditas yang tinggi,
dalam hal ini adalah pada mata, serta dapat mengancam penglihatan.
3, 5 Tujuan dari kajian pustaka ini adalah untuk memaparkan
virologi medis dan infeksi virus pada mata bagian luar secara umum.
Pengamatan dan pembelajaran yang berkelanjutan mengenai virologi
pada mata adalah hal yang penting guna memprediksi tipe infeksi
mata di masa yang akan datang, serta menentukan penanganan yang
tepat terhadap infeksi virus tersebut. Dikarenakan banyaknya jenis
virus yang dapat menyebabkan infeksi pada mata, dalam kajian ini
akan dibahas virologi dan infeksi pada virus yang paling sering
bermanifestasi terhadap mata bagian luar, antara lain : HSV, VZV,
adenovirus, picornavirus, dan virus molluscum contagiosum .
II. 2.1.
Virologi pada Mata Definisi dan Klasifikasi Virus
Virus didefinisikan sebagai molekul asam nukleat yang menginvasi
sel inang, bereplikasi di dalam sel, dan mengkode protein yang
dapat membentuk selubung protektif yang mengelilingi virus
tersebut.. Virus tidak mampu bereplikasi dengan fisi biner. Untuk
dapat mengekspresikan informasi genetik, virus harus menjalani
proses transkripsi dan translasi di dalam sel hidup. 3, 5 Virus
adalah suatu unit infeksius yang sangat kecil (diameter 10-400 nm),
mengandung satu atau dua rantai genom asam nukleat dan protein
kapsid ,
2
dengan atau tanpa selubung (envelope). Hanya dapat mengandung
satu jenis asam nukleat (DNA atau RNA), dengan dinding protein
kapsid yang berfungsi menstabilkan asam nukleat virus terhadap
lingkungan ekstrasel serta memudahkan perlekatan dan penetrasi
dengan sel inang. 3,4 Virus diklasifikasikan berdasarkan faktor
genetik, fisikokimia, dan biologis. Faktor yang menentukan
klasifikasi virus antara lain ukuran dan strukturnya, serta metode
replikasi dari genom asam nukleatnya. 5 Tabel 2.1 dan 2.2 merupakan
daftar klasifikasi virus yang dapat menyebabkan infeksi pada
mata.Tabel 2.1 Klasifikasi Virus DNA Penyebab Infeksi pada
MataKarakteristik dsDNA Berselubung Virus Poxvirus Iridovirus
Herpesvirus Adenovirus Papovavirus Hepadnavirus Parvovirus Virus
Penyebab Infeksi Mata Variola, vaccinia, virus molluscum Virus
Herpes Simplex, VZV, EBV, HHV-6 Human Adenoma Virus HPV CMV,
Tidak berselubung
ssDNA Tidak berselubung Sumber : Tabbara 3
Beberapa famili virus memiliki selubung dua lapis lemak yang
melingkupi protein kapsid, yang sangat rentan terhadap kerusakan
oleh sinar ultraviolet, deterjen, alkohol, dan larutan antiseptik.
Virus seperti HSV dan HIV yang memiliki selubung ini, cenderung
sangat rentan terhadap lingkungan luar dan waktu hidupnya hanya
sebentar di luar sel. Virus berselubung sulit untuk ditransmisikan
lewat alat medis atau penularan secara tidak langsung. Biasanya
penularan terjadi lewat kontak langsung, berbeda dengan virus tidak
berselubung yang lebih kuat terhadap ancaman lingkungan luar,
misalnya adenovirus. 4
3
Tabel 2.2 Klasifikasi Virus RNA Penyebab Infeksi pada Mata
Karakteristik dsRNA Tidak berselubung ssRNA Berselubung, tidak ada
step DNA Genom positif Genom negatif Genom tidak bersegmen Virus
Reovirus Burnavirus Virus Penyebab Infeksi Mata Pada hewan
Togavirus Koronavirus Paramyxovirus Rhabdovirus Filovirus
Orthomyxovirus Bunyavirus Arenavirus Retrovirus Picornavirus
Calicivirus
Arbovirus Grup A dan B Pada hewan Mumps, virus measles , virus
Newcastle disease Virus Rabies Virus Influenza Virus demam Rift
Valley HIV Poliovirus, Virus Coxsackie, enterovirus 70,
Rhinovirus
Genom bersegmen
Berselubung, DNA step Tidak berselubung Sumber : Tabbara 3
2.2. 2.2.1
Replikasi dan Transmisi Virus Replikasi Virus
Mempelajari secara sistematik mengenai replikasi virus dapat
berguna untuk mengidentifikasi situs kerja untuk mengganggu
replikasi virus tersebut. Strategi replikasi dasar virus adalah
(Gambar 2.1): a) Penempelan dan penetrasi Penempelan virus dapat
dipandang sebagai proses yang terdiri dari 2 tahap. Pertama, virus
secara acak akan melekat pada permukaan sel. Tahap ini merupakan
tahap yang reversibel, memerlukan kondisi ionik dan pH yang tepat.
Kedua, virus akan berikatan secara spesifik pada reseptor pada
permukaan sel. Ini merupakan keadaan pertama untuk keberhasilan
infeksi . 3 Setelah itu, virus harus menembus membran plasma dan
memasuki sel. Pada virus tidak berselubung, proses ini terjadi
melalui endositosis yang dimediasi oleh reseptor, atau pelepasan
langsung ke sitoplasma. Sedangkan pada virus berselubung, dapat
melalui endositosis yang dimediasi reseptor, atau dengan fusi
membran viral dan selular pada sel inang. 3
4
b)
Uncoating protein kapsid dan selubung sehingga genom viral
dapat
memulai proses transkripsi dan tranlasi. Enzim lisosomal dari
sel inang turut berperan dalam proses ini. 3 c) d) Sintesis
makromolekular, Pembentukan dan pelepasan virus baru.
Gambar 2.1
Siklus replikasi virus herpes simpleks.Sumber : Todar K 18
2.2.2
Tranmisi Virus
Transmisi antar manusia dapat terjadi secara horizontal maupun
vertikal. HSV dan CMV adalah contoh virus yang dapat ditularkan
secara vertikal maupun horizontal. Transmisi dari hewan ke manusia
juga dapat terjadi, misalnya pada infeksi poxvirus, virus rabies
(rhabdovirus), dan virus New Castle disease (avian paramyxovirus).
4
5
Penularan dapat terjadi melalui traktus respiratorius,
gastrointestinal, maupun transkutaneus. Jalur transmisi yang paling
sering terjadi adalah transkutaneus, dimana virus melakukan
penetrasi ke palpebra, maupun konjungtiva. Virus juga dapat
menginfeksi mata sebagai penyebaran dari infeksi di organ lain,
secara hematogen maupun melalui jalur limfatik. 3
2.3.
Diagnosis Laboratorik Infeksi Virus
Deteksi virion dapat dilakukan dengan visualisasi menggunakan
mikroskop elektron, identifikasi antigen virus dengan pewarnaan
imunositokimia dengan antibodi spesifik, atau dengan melokalisasi
asam nukleat virus. Lokalisasi asam nukleat virus dapat dilakukan
dengan hibridisasi in situ, atau dengan metode amplifikasi asam
nukleat seperti PCR (Polymerase Chain Reaction). 3 Isolasi virus
dari spesimen klinik dapat dilakukan dengan inokulasi pada hewan
percobaan, embrio ayam, atau pada kultur sel. Hewan percobaan dan
embrio ayam dievaluasi untuk klinis penyakit yang timbul, sementara
kultur sel dievaluasi untuk efek sitopatik yang diinduksi virus.
Contohnya, HSV bereplikasi pada beberapa tipe sel dan menginduksi
pembengkakan sel dengan pemanjangan pada prosesus sel, CMV
bereplikasi pada fibroblas tetapi jarang pada sel epitel. 3 Deteksi
adanya respon imun spesifik terhadap virus juga merupakan hal yang
sangat penting untuk diagnosis definitif. Peningkatan titer
antibodi sebesar 4 kali lipat terhadap virus spesifik pada sera
berpasangan, akut, dan konvalesens mengandung nilai diagnostik
untuk infeksi akut. Beberapa cara yang dapat dilakukan, antara lain
: netralisasi, uji fiksasi komplemen, pewarnaan imunositokimia,
hemaglutinasi inhibisi, ELISA, dan metode Western Blot. 3
2.4.
Virus Penyebab Infeksi pada Mata
Dari semua jenis virus yang dapat menyebabkan infeksi pada mata,
organisme yang paling sering menyebabkan infeksi mata, dipaparkan
pada Tabel 2.3 berikut ini.
6
Tabel 2.3 Virus Utama Penyebab Infeksi Mata Bagian LuarJenis
penyakit Dermatoblefaritis Blefaritis Konjungtivitis Keratitis
Dakrioadenitis Sumber : AAO 4 Virus penyebab Herpes simplex
Varicella-zoster Herpes simplex Molluscum contagiosum Adenovirus
Herpes simplex Herpes simplex Epstein-Barr Mumps
2.4.1
Virus DNA
2.4.1.1 Herpesvirus Herpesvirus adalah jenis virus dengan genom
dsDNA , dikelilingi oleh protein kapsid ikosahedral, dan
berselubung envelope glikoprotein. Jenis herpesvirus yang
menyebabkan infeksi pada mata antara lain : HSV-1, HSV-2, VZV, EBV,
CMV, Kaposi Sarcoma-associated herpesvirus (KSHV). Semua
herpesvirus mengalami masa laten pada sel inang. HSV-1, HSV-2, dan
VZV akan mengalami fase laten pada serabut ganglion dorsalis
(serabut ganglion trigeminal), sementara EBV pada sel limfosit B.
3,4
2.4.1.1.1 Virus Herpes Simplex Virus Herpes simplex (HSV)
merupakan virus DNA , mempunyai kapsid ikosahedral, dan
berselubung. Selubung HSV mengandung paling sedikit 8 glikoprotein.
Matriks atau tegumen yang berhubungan dengan selubung maupun
kapsid, paling sedikit terdiri dari 15-20 protein (Gambar 2.2)
6
Gambar 2.2 Struktur virus herpes simpleks Sumber : Wagner 6
7
Gambar 2.3 Siklus hidup virus herpes simpleks (a) Infeksi
primer; (b) Fase laten; (c) Reinfeksi sel epitel yang menyebabkan
lesi rekuren.Sumber: Lachman 7
Infeksi virus herpes simpleks sangat sering terjadi pada
manusia, dan merupakan penyebab kebutaan karena infeksi kornea yang
tertinggi pada negara maju. Penularan terjadi melalui kontak
langsung dengan lesi terinfeksi, dan neonatus yang lahir pervaginam
dari ibu dengan infeksi genital. Manifestasi pada mata, dapat
terjadi pada infeksi primer maupun rekuren. 4,8
2.4.1.1.1.1 Infeksi HSV Okular Primer Infeksi primer HSV
merupakan pertama kalinya penderita terinfeksi oleh virus. Biasanya
terjadi pada anak-anak dan dewasa muda, serta cenderung subklinis
sehingga seringkali tidak terdiagnosis. Bermanifestasi secara
tipikal sebagai blefarokonjungtivitis, maupun keratokonjungtivitis
akut. Inflamasi pada
konjungtiva bersifat folikular dan disertai limfadenopati pada
preaurikular. Erupsi
8
vesikular pada kulit sekitar dan margo palpebra merupakan
penemuan penting untuk diagnosis. 3,4,8 2.4.1.1.1.2 Infeksi HSV
Okular Rekuren Paling sering disebabkan oleh HSV-1, dan jarang oleh
HSV-2. Infeksi HSV rekuren disebabkan oleh reaktivasi virus laten
pada ganglion sensorik, yang dapat dicetuskan oleh faktor-faktor
,antara lain : demam, perubahan hormonal, paparan sinar
ultraviolet, stres psikologis, dan trauma pada mata. Selanjutnya
terjadi transpor virus ke ujung serabut saraf sensorik, dan
akhirnya timbul manifestasi pada permukaan okular. 4,8 2.4.1.1.2
Virus Varicella-zoster (VZV) Merupakan human -herpesvirus yang
menyebabkan dua penyakit : varicella dan zoster. VZV mengalami fase
laten dan dapat tereaktivasi dalam keadaan imunosupresi
(drug-induced, virus-induced, penuaan).3 Transmisi pada infeksi
primer dapat terjadi lewat kontak langsung pada lesi terinfeksi,
maupun droplet sekret respiratorik. Pada infeksi primer, jarang
terjadi keterlibatan mata. Manifestasi primer sebagai
konjungtivitis folikular, dan terkadang sebagai lesi vesikular pada
konjungtiva bulbar dan margo palpebra. 4
2.4.1.1.3 Virus Epstein-barr (EBV) Virus ini mengalami fase
laten pada sel limfosit B dan mukosa traktus respiratorius
sepanjang hidup manusia yang terinfeksi. Keterlibatan pada mata
jarang terjadi. Manifestasi pada mata adalah : dakrioadenitis,
konjungtivitis
folikuler pada lebih dari 38% pasien mononukleosis infeksiosa,
keratitis epitelial, iritis akut, dan korioretinitis. 3,4
2.4.1.2 Adenovirus Adalah virus bergenom dsDNA, dengan protein
kapsid ikosahedral, tidak berselubung. Merupakan virus dengan
spektrum penyakit yang luas, terbagi
9
menjadi 6 subgrup A-F. Subgrup D berkaitan erat dengan
keratokonjungtivitis epidemika. 3,4 Pada penelitian Tabarra, dkk.
di Arab Saudi, penyebab keratitis adenoviral tertinggi adalah oleh
tipe 3, 8, dan 37. Transmisi melalu kontak dekat dengan sekret mata
maupun traktus respiratorius terinfeksi.. 4, 8, 9
2.4.1.3 Poxvirus Merupakan famili besar virus dsDNA, dengan
protein kapsid berbentuk ovoid maupun balok, dan berselubung.
Poxvirus yang paling sering bermanifestasi pada mata antara lain
virus Molluscum contagiosum . 3
2.4.2
Virus RNA
Infeksi mata oleh virus RNA lebih jarang terjadi dibandingkan
infeksi virus DNA, dan sebagian besar bermanifestasi sebagai
konjungtivitis folikular yang menyertai infeksi saluran napas.
2.4.2.1 Enterovirus Termasuk dalam famili picornavirus, dan
merupakan virus berukuran kecil dengan kapsid berbentuk
ikosahedral. Enterovirus adalah virus ssRNA bergenom positif.
Termasuk enterovirus adalah poliovirus, virus Coxsackie A, B, dan
echovirus. Virus ini dapat diisolasi dari apus konjungtiva dengan
inokulasi pada kultur sel manusia. Bersifat sangat stabil, dan
resisten terhadap deterjen. Disinfektan yang dapat menginaktikan
virus ini antara lain : larutan formaldehida 0.3%, cairan pemutih
10%, HCl 0.1 N dan natrium hidroksida 2%. 3
2.4.2.2 Virus Mumps Termasuk virus RNA negative-sense berukuran
200 nm. Virus ini memiliki selubung dengan duri-duri di
permukaannya. Infeksi yang dapat terjadi adalah parotitis
bilateral. Manifestasi okularnya yang paling sering berupa
dakrioadenitis. Jarang terjadi keratitis, episkleritis,
iridosiklitis, koroiditis, dan neuritis optik. 3
10
III. 3.1
Infeksi Virus pada Mata Patogenesis Infeksi Virus
Interaksi antara virus dan sel inang dapat mengakibatkan 3 tipe
reaksi infeksi : infeksi litik, infeksi laten, dan infeksi
persisten. Pada tipe litik, replikasi virus akan berakibat kematian
pada sel inang. Pada infeksi laten, replikasi virus mengkibatkan
menetapnya DNA virus di dalam sel, baik sebagai elemen
ekstrakromosomal, maupun berintegrasi dengan genom sel inang.
Sedangkan pada infeksi laten, virus akan menetap dalam jangka waktu
yang lama dalam bentuk nonreplikatif. Infeksi laten dapat
tereaktivasi dengan terjadinya replikasi virus dengan kematian atau
transformasi sel inang. 3 Bagaimana virus menyebabkan penyakit
dapat terbagi menjadi 5 mekanisme : (1) Lisis sel secara langsung,
(2) transformasi sel, (3) perubahan pada fungsi selular, (4)
imunopatologi, dan (5) autoimunitas. Mekanisme pertama dapat
terjadi melalui 2 cara, yang misalnya terjadi pada infeksi oleh HSV
: menyebabkan lisis secara langsung pada berbagai tipe sel atau,
menginduksi destruksi sel tertentu seperti sel Muller atau epitel
pigmen retina. Mekanisme kedua, yaitu transformasi sel inang,
misalnya terjadi pada transformasi sel B yang diinduksi EBV, atau
transformasi sel T yang diinduksi infeksi HTLV. Pada mekanisme
ketiga, virus dapat menghilangkan fungsi sel, tanpa menyebabkan
kematian pada sel tersebut. 3 Kedua mekanisme terakhir melibatkan
sistem imun. Imunopatologi merupakan akibat yang sering terjadi
pada infeksi virus. Produksi antibodi, formasi kompleks
antigen-antibodi, induksi sel T sitotoksik, sel NK, dapat berakibat
kerusakan pada sel inang. 3
3.2 3.2.1
Infeksi Virus pada Bagian Luar Mata Infeksi Kelopak Mata dan
Adneksa
3.2.1.1 Virus Herpes simplex (HSV) Infeksi HSV pada kelopak mata
secara khas bermanifestasi sebagai vesikel multipel pada dasar yang
eritem, edema, dan menimbul. Infeksi biasanya terbatas pada margo
palpebra, namun kulit periorbita juga dapat terlibat dengan
11
penyebaran ke margo palpebra. Pasien dapat memiliki erupsi
herpetik yang konkomitan pada daerah labial atau nasal. 5 Vesikel
pada palpebra dapat timbul pada minggu pertama infeksi, sedangkan
ulserasi palpebra dapat terjadi pada minggu kedua. Jika ulserasi
telah terjadi, lesi tersebut dapat menetap 2 3 minggu hingga 4 5
minggu.5
Pada konjungtiva tarsalis dekat dengan lesi herpetik, biasanya
terjadi injeksi dan dapat terjadi konjungtivitis folikular (94%).
Pewarnaan dengan fluoresen dapat membantu menentukan luasnya lesi.
Dapat terjadi pembentukan pseudomembran pada konjungtiva
forniks.5
Manifestasi pada kelopak mata dapat terjadi pada infeksi primer,
tetapi lebih banyak terjadi pada infeksi rekuren. Pada studi
prospektif Dougar, dkk. , usia ratarata terjadinya infeksi primer
HSV adalah 25 tahun. 93% pasien bermanifestasi sebagai
blefarokonjungtivitis dengan vesikel dan atau ulserasi pada kelopak
, dan 7 % bermanifestasi sebagai konjungtivitis folikular tanpa
keterlibatan kornea. 5 Diagnosis blepharitis dapat ditegakkan
secara klinis, dan dapat dilakukan konfirmasi dengan uji
laboratorium. Kultur virus dapat diambil dari apus vesikel. Isolasi
virus hampir selalu positif pada 70% kasus. Tzanck smear dapat
dilakukan pada apus vesikel untuk menemukan sel Datia Langhans. 5
Infeksi primer dan rekuren dapat dibedakan dengan melihat
peningkatan titer inisial dan titer kedua yang diambil 4-6 minggu
setelah pengambilan sampel pertama. Jika ditemukan jumlah yang
dapat diabaikan pada titer pertama, dan peningkatan pada titer
kedua, dapat dipastikan merupakan infeksi primer. Sementara jika
ditemukan jumlah fluktuatif yang acak pada titer pertama dan kedua,
infeksi tersebut merupakan infeksi rekuren.5
3.2.1.2 Virus Varicella-zoster Cacar air (chicken pox) merupakan
bentuk primer pada infeksi VZV. Merupakan infeksi exanthematosa
difus yang ringan, terjadi pada hampir 3 juta anak per tahun di
Amerika Serikat. Puncak insidensi terjadi pada usia 5 9 tahun.
Karakteristiknya adalah ruam papulovesikular, demam, malaise,
anoreksia, dan letargis. Ruam awalnya berupa papula kecil kemerahan
yang menjadi vesikel
12
bening di atas dasar eritem, yang akhirnya akan pecah. Daerah
predileksinya adalah badan, wajah, kulit kepala, dan ekstremitas
proksimal. 5 Komplikasi okular jarang terjadi. Kelopak mata dapat
terpengaruh oleh lesi vesikular yang menjadi nekrotik atau
terinfeksi sekunder. Vesikel pada
konjungtiva, limbus, dan kornea pernah dilaporkan, tetapi
biasanya ringan. Vesikel pada kornea dapat berkembang menjadi
keratitis dendritik , atau keratitis pungtata superfisial. 5
3.2.1.3 Molluscum contagiosum Lesi pada palpebra berupa erupsi
papular multipel, kecil, berwarna merah muda dan berumbilikasi pada
kulit dan membran mukosa. Lesi molluscum contagiosum pada palpebra
dapat menyebabkan konjungtivitis folikular iritatif kronis, dengan
keratitis pungtata, panus vaskular pada superior kornea, dan oklusi
sikatriks pungtata. Lesi terletak beberapa milimeter dari margo
palpebra, dan masih dapat menyebabkan konjungtivitis folikular.
10
3.2.2
Infeksi Konjungtiva
Konjungtivitis viral merupakan penyakit pada mata yang sangat
sering terjadi. Sejumlah virus telah diketahui sebagai penyebabnya,
antara lain : Virus DNA (Adenovirus, HSV, VZV, EBV, CMV, variola
dan vaccinia, Molluscum contagiosum virus); Virus RNA
(Picornavirus, Paramyxovirus, Togavirus, dan Flavivirus) . 11 Tanda
klinis yang khas dari konjungtivitis viral adalah reaksi folikular
dari konjungtiva. Tanda ini juga terdapat pada konjungtivitis
klamidial dan toksisitas topikal. Folikel merupakan tampilan
makroskopis dari agregat limfosit yang dikelilingi oleh plasma dan
sel Mast pada stroma konjungtiva stroma. Ketika terjadi pertambahan
ukuran dari folikel, klaster sel-sel imun menggeser pembuluh darah
ke perifer. Maka temuan secara mikroskopik didapatkan penonjolan
putih kekuningan dengan pembuluh darah yang berdilatasi pada bagian
perifernya. 11
13
3.2.2.1 Adenovirus Secara umum diagnosis keratokonjungtivitis
adenoviral dapat ditegakkan secara klinis dengan penemuan edema
konjungtiva, reaksi folikular dan perdarahan. Pasien dapat
mengeluhkan rasa gatal, nyeri, dan produksi sekret yang meningkat.
Pada kasus yang berat, dapat ditemukan membran inflamasi dan
perdarahan konjungtiva. 8 Berikut ini adalah gambaran sindroma
klasik penyakit mata yang disebabkan oleh adenovirus 4,3 :
Konjungtivitis folikular simpleks bersifat self-limiting, dan
sementara.
Keterlibatan konjungtiva lebih ringan dan keratitis biasanya
hanya terbatas hingga epitel, bahkan sangat jarang terjadi. Tanda
klinis berupa reaksi folikular ringan, hiperemia konjungtiva
ringan, dan sedikit edema palpebra. 11 Demam Faringokonjungtival
(Serotipe 3 atau 7). Onset penyakit akut,
setelah 5-14 hari inkubasi. Gejala klinis berupa demam, nyeri
kepala, faringitis, konjungtivitis folikular, dan adenopati
preaurikuler.4 Faringitis bervariasi mulai dari nyeri tenggorokan
ringan, hingga inflamasi berat dan sangat nyeri yang dapat
menyebabkan disfagia. Pemeriksaan pada orofaring posterior
menunjukkan mukosa hiperemis tanpa eksudasi. 11
Keratokonjungtivitis epidemika (serotipe 8, 19, 37 subgrup D)
merupakan manifestasi okular paling berat yang disebabkan oleh
adenovirus, dan satusatunya sindroma adenoviral dengan keterlibatan
kornea. Konjungtivitis folikular dan keratitis epitelial pungtata
terjadi 10 hari pasca inokulasi. Pseudomembran atau true membrane
dapat ditemukan terutama pada konjungtiva tarsalis, dan keduanya
adalah penanda dari keterlibatan konjungtiva yang berat. Membran
ini juga dapat menggesek kornea dan mengakibatkan ulkus geografik
yang menyerupai keratitis herpetik. 8, 11 Konjungtivitis kronis
adalah bentuk infeksi adenovirus yang paling jarang terjadi. Gejala
menetap lama dan akan sembuh dalam waktu lama antara beberapa bulan
hingga tahun.11
14
(a)
(b)
Gambar 3.1 (a) Konjungtivitis folikular akut pada infeksi
Adenovirus tipe 3 dan 7 (b) Keratokonjungtivitis epidemikaSumber :
Seal 16
3.2.2.2 Virus Herpes-simplex Konjungtivitis dapat merupakan
komponen infeksi primer maupun rekuren virus herpes simplex.
Biasanya merupakan kondisi yang ringan, kecuali pada neonatus,
dapat berakibat fatal dan harus ditangani segera. Konjungtivitis
herpetik jarang berdiri sendiri tanpa lesi di tempat lain. 11
Berikut ini adalah perbedaan antara konjungtivitis herpes simplex
dengan adenoviral, yaitu : (1) Vesikel pada margo palpebra dan
konjungtiva, atau ulkus pada konjungtiva bulbar pada infeksi HSV ;
(2) Keratitis epitelial dendritik pada infeksi HSV; (3) Membran
konjungtiva atau pseudomembran pada konjungtivitis adenoviral.4
Perjalanan klinis dari konjungtivitis HSV biasanya terbatas
hingga 2 minggu. Tanda awalnya hampir serupa dengan konjungtivitis
adenoviral, tetapi biasanya lesi unilateral. Sekret mukus,
hiperemia konjungtiva, reaksi folikular, dan limfadenopati
preaurikular biasanya terjadi pada kunjungan pertama ke klinik.
Membran dan ulkus konjungtival dendritik atau dendrogeografik
jarang didapatkan. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah rasa
gatal, sensasi benda asing, dan lakrimasi. 3.2.2.3 Virus
Epstein-barr (EBV) Virus ini ditularkan melalui droplet sekret
saluran napas atas. Merupakan agen penyebab sindroma mononukleosis
infeksiosa, yang ditandai oleh demam, nyeri tenggorokan,
limfadenopati, limfositosis, poliartritits, miositis, dan
terkadang
15
konjungtivitis folikular. Manifestasi okular EBV termasuk
episkleritis, perdarahan subkonjungtiva, uveitis , dan keratitis.
11
3.2.2.4 Picornavirus Acute Hemorrhagic Conjunctivitis (AHC)
disebabkan oleh enterovirus tipe 70, coxsackie virus varian A24,
dan adenovirus tipe 11. Karakteristik infeksi ini adalah onset
tiba-tiba dari konjungtivitis folikular dengan bintik-bintik
perdarahan pada konjungtiva tarsal dan bulbar.4 Masa inkubasi
berlangsung 18 36 jam , dengan onset tiba-tiba pada satu mata,
diikuti mata sebelahnya pada hari yang sama. Palpebra membengkak,
fotofobia, iritasi, dan terdapat sekret seromukosa yang menjadi
cair pada hari kedua. Terdapat limfadenopati preaurikular pada 65%
pasien. Folikel kecil timbul pada konjungtiva temporal inferior dan
menetap selama 10 hari. Konjungtiva bulbi edema dan memperlihatkan
perdarahan subkonjungtiva yang dimulai pada daerah temporal
superior (Gambar 3.2). 5
Gambar 3.2
Perdarahan subkonjungtiva pada konjungtivitis hemoragik akut
oleh enterovirus tipe 70Sumber : Seal 16
3.2.2.5 Paramyxovirus Yang tergabung dalam famili paramyxovirus
antara lain : virus cacar (measles), virus New Castle disease, dan
virus mumps. Mumps adalah infeksi viral akut yang ditandai oleh
pembengkakan (bilateral) glandula salivatorius parotid. Nyeri dan
massa pada orbita terjadi bila glandula lakrimalis ikut terlibat.
Keratitis pungtata superfisialis atau keratitis stromal dapat
terjadi. 11
16
3.2.3
Infeksi Kornea
3.2.3.1 Keratitis Herpes Simplex Manifestasi klinisnya
bervariasi, baik yang disebabkan infeksi itu sendiri dan juga
reaksi imun yang terjadi, dapat melibatkan semua lapisan kornea.
Penyakit pada kornea yang diakibatkan HSV antara dapat dilihat pada
tabel 3.1. 12
Tabel 3.1 Klasifikasi Keratitis HSVNo. I. Jenis keratitis HSV
Keratitis epitelial infeksiosa A. Vesikel kornea B. Ulkus dendritik
C. Ulkus geografik D. Ulkus marginalis Keratopati neurotropik
Keratitis stromal A. Keratitis stromal nekrotikans B. Keratitis
imun stromal (interstitial) Endoteliltis A. Diskiformis B. Difus C.
Linear Sumber : Krachmer 12
II. III.
IV.
Keratitis HSV terjadi pada infeksi rekuren, sangat jarang pada
infeksi primer. Keratitis herpetik rekuren khas terjadi unilateral,
hanya 3 % yang bermanifestasi bilateral. Biasanya lesi bilateral
terjadi pada usia muda, dan memiliki riwayat atopi. Patogenesis dan
pilihan terapi berdasarkan lesi pada infeksi HSV, dapat dilihat
pada Tabel 3.2.Tabel 3.2 Patogenesis dan Terapi Sesuai Lesi pada
Infeksi HSVManifestasi klinik Keratitis epitel infeksiosa
Patogenesis Terapi Replikasi virus pada epitel ; Debridement
;Asiklovir 3% topikal respon imun pada stroma ; lesi 5 kali per
hari; Asiklovir p.o 5 x bercabang dengan bulbus 400 mg (10
hari);kontraindikasi terminalis kortikosteroid. Invasi langsung
virus terhadap Toksik antiviral topikal, lebih stroma; reaksi imun
berat dipilih antiviral sistemik; sensitif terhadap kortikosteroid
topikal Mediasi komplemen Ag-Ab; Prednisolon 1% e.d setiap 2 jam
reaksi hipersensitivitas tipe (tappering off dalam 1-2 minggu)
lambat Asiklovir profilaksis 2 x 400 mg
Keratitis stromal nekrotikans Keratitis stroma
non-nekrotikans
Sumber : American Academy of Ophthalmology 4 , Krachmer 12
17
3.2.3.1.1 Keratitis Epitelial Infeksiosa Manifestasi klinik yang
paling dapat dikenali adalah ulkus dendritik (Gambar 3.3a) dan
geografik. Pasien biasanya mengeluhkan nyeri, fotofobia, sekret
yang cair dan tipis. Awalnya lesi berupa vesikel kecil pada epitel,
lesi ini sangat penting untuk dikenali karena mengindikasikan suatu
keratitis infeksiosa yang harus ditangani dengan segera. Dalam 24
jam vesikel tersebut akan membentuk lesi dendritik dan/atau lesi
geografik. Pada pasien dengan gangguan fungsi imun lesi vesikel
akan menetap, tidak akan terjadi lesi dendritik maupun geografik.
12
3.2.3.1.2 Keratitis Stromal Merupakan penyebab utama kebutaan
pada infeksi kornea di negara maju. Keratitis stromal HSV dapat
bersifat nekrotikans maupun non-nekrotikans (Gambar 3.4a, 3.4b)
Terjadi pada 20 48 % dari infeksi HSV rekuren. 4, 12 Keratitis
herpetik interstitial (non-nekrotikans), bermanifestasi sebagai
kekeruhan pada kornea yang unifokal maupun multifokal, tanpa adanya
ulkus (Gambar 3.3b). Disebabkan oleh inflamasi karena adanya
antigen virus di dalam stroma, yang mencetuskan reaksi komplemen
antigen-antibodi. Bentuk spesifik dari infiltrasi stroma adalah
cincin Wessely, dengan epitel yang biasanya masih intak di atasnya.
4, 12 Keratitis herpetik nekrotikans timbul sebagai akibat dari
inflamasi supuratif kornea. Perjalanan penyakitnya cepat dan
progresif. Terjadi melalui invasi langsung stroma oleh virus,
dimana reaksi imun akan terjadi di dalam stroma, yang menimbulkan
kerusakan berat pada stroma. 4,12
Gambar 3.3 a) Keratitis HSV dendritik (pewarnaan fluoresens; b)
Keratitis herpetik interstitial (non-nekrotikans)Sumber : American
Academy of Ophthalmology 4
18
Pengobatan yang tepat adalah dengan pemberian antivirus dan
antiinflamasi dosis tinggi. Tanda klinisnya antara lain nekrosis,
ulserasi, dan infiltrasi stromal padat dengan defek epitelial di
atasnya. Tanda ini dapat menyerupai keratitis bakterial atau
fungal. 4,12
Gambar 3.4 a) Keratitis HSV diskiformis (non-nekrotikans); b)
Keratitis herpetik stroma (nekrotikans) dengan neovaskularisasi
korneaSumber : American Academy of Ophthalmology 4
3.2.3.1.3 Keratopati neurotropik Keratopati ini terjadi karena
inervasi kornea yang terganggu, ditambah dengan berkurangnya
sekresi air mata. Penyakit ini dieksaserbasi oleh penggunaan obat
topikal jangka panjang, terutama obat antiviral.12
Gambar 3.5
Keratopati neurotropik HSVSumber : Donnenfeld17
Tanda klinis yang ditemukan adalah iregularitas permukaan
kornea. Erosi epitelial pungtata dapat terjadi kemudian dan menjadi
defek epitelial yang permanen. Defek epitelial berbentuk oval,
dengan batas tegas halus, berlawanan dengan ulkus geografik yang
batasnya ireguler (Gambar 3.5). Keratopati yang menetap dapat
berkembang menjadi ulkus stromal , yang disebut ulkus
neurotropik.12
19
3.2.3.1.4 Endotelitis Patogenesis endotelitis HSV masih belum
jelas. Diyakini akibat reaksi imunologis pada endotel karena
ditemuknnya presipitat keratik, dan iritis. Resolusi dapat dicapai
dengan pemberian steroid. Terbagi menjadi bentuk diskiformis,
difus, dan linear. 12 Bentuk diskiformis merupakan bentuk yang
paling sering ditemui. Merupakan endotelitis primer yang
bermanifestasi sebagai edema stroma dan epitelial dalam distribusi
melingkar atau oval, berbatas tegas. 4 Endotelitis difus lebih
jarang terjadi. Tanda yang dapat ditemukan adalah presipitat
keratik pada seluruh kornea, dengan edema stroma di atasnya. Pada
endotelitis linear, dapat ditemukan presipitat keratik berbentuk
garis pada endotel kornea, yang berjalan dari limbus ke arah
sentral. Biasanya disertai edema stroma dan epitel perifer di
antara presipitat keratik dan limbus. 12 3.2.3.2 Keratitis Herpes
Zoster Manifestasi herpes zoster pada kornea terjadi pada dua per
tiga pasien dengan herpes zoster okular akut (HZO). Manifestasi
tersebut dapat timbul dalam bentuk keratitis pungtata epitelial,
pseudodendritik, infiltrat stromal anterior,
sklerokeratitis, keratouveitis/endotelitis, ulserasi
serpiginosa, keratitis neurotropik, dan keratitis paparan
(exposure). 13 Keratitis pungtata superfisial merupakan awal lesi
HZO pada kornea. Terdiri dari sel-sel epitel yang kasar dan
bengkak, timbul pada bagian perifer kornea, multipel, menimbul,
kecil, dan fokal. Lesi tersebut dapat terwarnai oleh pewarnaan rose
bengal. 13 Pada bentuk pseudodendritik (Gambar 3.6), lesi berupa
dendritik atau stelata yang multipel dari epitel yang mengalami
edema dan menimbul, terjadi dalam beberapa hari. Secara khas lesi
ini ditemukan pada perifer kornea dan mungkin terjadi setelah
keratitis epitelial pungtata. Berbeda dari lesi dendritik HSV,
karena lebih superfisial, berujung tumpul, tidak ada ulserasi
sentral, dan terwarnai secara minimal dengan fluoresen dan rose
bengal. Pada uji sitologi didapatkan sel datia dan badan inklusi.
1
20
Gambar 3.6
Lesi pseudodendritik pada HZOSumber : Seal 16
Pada bentuk infiltrat stromal anterior, terdapat lesi multipel
dari infiltrat yang berkabut, granular dan kering tepat di bawah
lapisan Bowman yang terjadi dalam 10 hari. 13
Keratouveitis/endotelitis merupakan lipat Descemet dan edema
epitelial maupun stromal dengan onset yang tiba-tibam dalam waktu
sekitar 1 minggu. Lipatan dapat bersifat difus atau terlokalisir
dan mungkin terdapat riwayat presipitat keratik dan uveitis. 13
Ulserasi serpiginosa merupakan lesi penipisan kornea perifer
berbentuk kresentik dengan dasar putih keabuan, dapat terjadi
vaskularisasi pada kornea, dan dapat berkembang menjadi perforasi
kornea. Sedangkan sklerokeratitis adalah perluasan skleritis ke
kornea yang dapat terjadi 1 satu bulan setelah onset HZO, yang akan
membentuk keratitis vaskular limbal. 13
Gambar 3.7 Keratitis diskiformis ( numularis)Sumber: American
Academy of Ophthalmology 4
Plak mukus kornea secara khas dapat ditemukan beberapa bulan
setelah onset HZO pada mata yang tenang, atau dengan keratitis
minimal. Plak berupa lesi
21
berwarna putih keabuan yang kasar dan menimbul pada permukaan,
berupa sel-sel epitel yang edema. 13 Keratitis diskiformis (Gambar
3.7) terjadi beberapa minggu atau bulan setelah HZO akut. Merupakan
lesi berbentuk piringan (disk) dari stroma yang edema dengan
infiltrat minimal dan epitel yang intak. 13 Keratopati neurotropik
adalah hilangnya sensasi kornea dengan hilangnya integritas
epitelial dan kerusakan epitelial. Biasanya terjadi satu bulan
pertama setelah infeksi akut. 13 Keratopati paparan , disebabkan
oleh perubahan sikatrik dari palpebra yang terjadi setelah infeksi
HZO. Beberapa faktor penyebabnya antara lain: kontraktur pada
kulit, penebalan palpebra, iregularitas, ektropion, disfungi
kelenjar meibom, dan abrasi karena bulumata. 13 Keratitis
interstitial dikarakterisasi oleh deposit lipid parasentral atau
periferal pada meridian horisontal. Keratitis ini dapat mengalami
progresi untuk menyebabkan opasifikasi kornea. HZO juga dapat
menyebabkan edema kornea yang sementara maupun permanen. Mekanisme
yang menyebabkan edema konea adalah destruksi endotel oleh VZV,
vaskulitis, maupun reaksi imun. 13 Pemberian antiviral oral dapat
menurunkan pelepasan virus pada lesi vesikular, mencegah penyebaran
sistemik, serta menurunkan kejadian komplikasi neuralgia post
herpetik bila diberikan 72 jam pasca timbulnya lesi pada kulit. 13
Rekomendasi terkini adalah famsiklovir oral 3 kali 500mg,
valasiklovir 3 kali 1 g , atau asikovir 5 kali 800 mg perhari
selama 7 10 hari. Kortikosteroid oral dapat diberikan untuk
mengurangi nyeri. 4
3.3
Obat Antivirus
3.3.1 Idoxuridin (5-iodo-2-deoksiuridine ;IDU; Herplex) ,suatu
antimetabolit pirimidin yang merupakan obat pertama untuk
mengkontrol infeksi virus pada manusia. Penggunaannya kini telah
berkurang karena IDU telah terbukti tidak efektif dan sangat
toksik. Obat ini juga bersifat mutagenik, teratogenik, dan
karsinogenik potensial. 10
22
3.3.2 Trifluridin Obat ini lebih larut dalam air dibandingkan
obat lain. Dapat diberikan dalam bentuk tetes mata ( 1% per tetes,
diberikan setiap 2-4 jam), berdaya penetrasi adekuat terhadap
kornea sehingga dapat mengobati iritis herpetik. 14
3.3.3 Vidarabin Merupakan salah satu analog nukleosid yang
paling efektif dan tidak toksik. Penggunaan pada praktek
sehari-hari telah digantikan oleh asiklovir yang lebih aman dan
efektif. Salep vidarabin efektif untuk pengobatan keratitis herpes
simpleks dan vaksinia, dan pada keratokonjungtivitis herpes
simpleks. 15
3.3.4 Valasiklovir Valasiklovir telah disetujui penggunaannya
untuk pengobatan infeksi herpes zoster, tetapi tidak untuk infeksi
HSV. Bioavailibilitasnya lebih tinggi dari asiklovir (mencapai 54%
dibanding 20%). Obat ini merupakan obat sistemik, dosis yang
direkomendasikan yaitu 1 gram sebanyak 3 kali sehari, selama 7 14
hari. Memiliki efek14
nefrotoksik
dan
trombositopenia
pada
pasien
imunokompromis.
3.3.5 Asiklovir Merupakan obat antivirus yang paling banyak
digunakan karena efektif terhadap virus herpes. Menginhibisi
pertumbuhan virus dengan 3 cara : 1) Sebagai inhibitor kompetitif
DNA polimerase virus; 2) Terminasi rantai DNA virus; 3) Memproduksi
ikatan ireversibel antara DNA polimerase virus dengan rantai DNA
yang terganggu susunannya, mengakibatkan inaktivasi permanen.
efektif pada virus : HSV-1, HSV-2, VZV, dan virus Asiklovir
Epstein-Barr.
Sitomegalovirus (CMV), resisten terhadap Asiklovir, karena virus
ini telah mengalami perubahan pada enzim timidin kinase. 14, 15
Administrasi dapat secara sistemik (intravena, oral), maupun
topikal. Obat terdistribusi ke seluruh tubuh, melewati cairan
serebrospinal. Asiklovir dapat
23
terakumulasi dalam tubuh pada pasien dengan gagal ginjal. Pada
pemberian topikal, dapat terjadi iritasi lokal. 15
3.3.6 Famsiklovir Sebagai pengobatan infeksi herpes zoster akut
yang tidak terkomplikasi karena telah terbukti meringankan gejala
dan tanda infeksi herpes zoster akut, serta menurunkan durasi
neuralgia pasca herpes bila diadministrasikan saat stadium akut.
Dosis rekomendasinya adalah 500 mg , tiga kali sehari, selama 7
hari, secara sistemik. 14
3.3.7 Gansiklovir Serupa dengan asiklovir, gansiklovir juga
dikonversi menjadi nukleosid trifosfat oleh enzim virus dan sel
terinfeksi, dan secara kompetitif menghambat polimerase DNA
sehingga mengurangi kecepatan sintesis DNA CMV. Obat ini bersifat
karsinogenik, embriotoksik, serta teratogenik pada hewan percobaan.
15
3.3.8 Cidofovir Merupakan obat ketiga yang disetujui sebagai
terapi retinitis CMV, dan hanya diakui sebagai pengobatan penyakit
tersebut. Cidofovir aktif terhadap herpesvirus, poxvirus,
poliomavirus, papillomavirus, dan adenovirus. Mekanisme kerjanya
adalah dengan menginhibisi sintesis DNA. 15
3.3.9 Foskarnet Penggunaannya terbatas pada retinitis
sitomegalik. Obat menghambat polimerase DNA dan RNA secara
reversibel, yang mengakhiri elongasi rantai. Mutasi pada struktur
polimerase virus menyebabkan terjadinya resistensi. Foskarnet
diberikan intravena berulang untuk mencegah relaps. Dapat berakibat
nefrotoksisitas, anemia, mual, demam, hipokalsemia, hipomagnesemia,
hipokalemia, hipofosfatemia, kejang, serta aritmia. 15
