Glaukoma Neovaskuler I.G.N Probo S.P 030.08.194

BAB I

PENDAHULUAN

Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma adalah penyakit mata yang ditandai dengan kerusakan saraf optik, biasanya dikarenakan tekanan intraocular (intraocular pressure, IOP) yang terlalu tinggi (1).Di Amerika Serikat, kira-kira 2.2 juta orang pada usia 40 tahun dan yang lebih tua mengidap glaukoma, sebanyak 120,000 adalah buta disebabkan penyakit ini. Banyaknya Orang Amerika yang terserang glaukoma diperkirakan akan meningkatkan sekitar 3.3 juta pada tahun 2020. Tiap tahun, ada lebih dari 300,000 kasus glaukoma yang baru dan kira-kira 5400 orang-orang menderita kebutaan. Glaukoma akut (sudut tertutup) merupakan 10-15% kasus pada orang Kaukasia. Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia, terutama pada orang Burma dan Vietnam di Asia Tenggara.. Glaukoma pada orang kulit hitam, lima belas kali lebih menyebabkan kebutaan dibandingkan orang kulit putih.Berdasarkan etiologi, glaukoma dibagi menjadi 4 bagian ; glaukoma primer, glaukoma kongenital, glaukoma sekunder dan glaukoma absolut sedangkan berdasarkan mekanisme peningkatan tekanan intraokular glaukoma dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup.Pasien sering kali tidak merasakan gejala yang nyata. Gejala hanya akan terasa pada saat sudah terjadi gangguan lapang pandang. Oleh karena itu, glaukoma sering kali didapati pada saat pasien sudah menderita kerusakan saraf optik yang tidak dapat diterapi, namun hanya dapat dikendalikan progresivitasnya.

Pemahaman yang memadai diperlukan untuk dapat memberikan terapi yang sesuai pada pasien dengan glaukoma, terutama penatalaksanaan medikamentosa yang harus dilakukan dalam jangka waktu lama. Dan terlebih dari menangani, pemahaman akan penyakit glaukoma ini diharapkan agar kita dapat mengidentifikasi mereka dengan risiko tinggi glaukoma, sehingga dapat dilakukan deteksi dini terjadinya kecenderungan yang mengarah kepada neuropati saraf optik glaukomatus.Penatalaksanaan glaukoma berupa pengobatan medis, terapi bedah dan laser. ECP (endoscopic cyclophotocoagulation) menggunakan laser untuk mengurangi produksi aquoeus humor dan tekanan intraocular merupakan salah satu penatalaksanaan glaukoma.

Tujuan dari penulisan ini agar dapat bermanfaat untuk teman-teman dalam mengenali glaukoma sehingga lebih baik hasil yang dicapai dalam pengobatan.

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI2.1 SUDUT BILIK MATA DEPAN

Sudut bilik mata dibentuk oleh tautan antara kornea dan iris perifer, yang diantaranya terdapat jalinan anyaman trabecular. Jalinan trabecular terdiri dari 3 bagian, yaitu:a. Jalinan uveal

b. Jalinan korneaskleral

c. Jalinan endothelialSudut bilik mata yang dibentuk oleh jaringan korneo-sklera dengan pangkal iris, terjadi pengaliran keluar cairan bilik mata. Bila terdapat hambatan pengaliran keluar cairan mata akan terjadi penimbunan cairan bilik mata di dalam bola mata sehingga tekanan bola mata meninggi. Berdekatan dengan sudut ini didapatkan jaringan trabekulum, kanal Schelmm, baji sklera, garis Schwalbe dan jonjot iris.

Sudut filtrasi berbatas dengan akar berhubungan dengan sklera kornea dan disini ditemukan sklera spur yang membuat cincin melingkar 360 derajat dan merupakan batasbelakang sudut filtrasi Berta tempat insersi otot siliar longitudinal. Anyaman trabekulamengisi kelengkungan sudut filtrasi yang mempunyai dua komponen yaitu badan siliar danuvea.

Pada sudut fitrasi terdapat garis Schwalbe yang merupakan akhir perifer endotel danmembran descement, dan kanal Schlemm yang menampung cairan mata keluar kesalurannya.Sudut bilik mata depan yang sempit terdapat pada mata berbakat glaukoma sudut tertutup,hipermetropia, blokade pupil, katarak intumesen, dan sinekia posterior perifer.2.2 FISIOLOGI Aquoeus humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata. Volumenya adalah sekitar 250 ul dengan komposisi serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat dan laktat yang tinggi, juga protein dan urea yang lebih rendah. Kecepatan pembentukannya yang bervariasi diurnal adalah 1,5-2 uL/men. Aquoeus humor diproduksi oleh korpus siliare. Setelah memasuki kamera posterior, aquoeus humor mengalir melalui pupil ke kamera anterior lalu ke jalinan trabekular di sudut kamera anterior.Aqueous humor memiliki beberapa fungsi, diantaranya :

1. Membawa zat makanan dan oksigen2. Mengangkut zat buangan hasil metabolism pada organ di dalam mata yang tidak berpembuluh darah3. Mempertahankan bentuk bola mata4. Menimbulkan tekanan intraokulerKontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase aquoeus humor juga meningkat.

Aliran aquoeus humor ke dalam kanalis Schlemm bergantung pada pembentukan saluran-saluran transelular siklik di lapisan endotel. Saluran eferen dari kanalis Schlemm menyalurkan cairan ke dalam sistem vena. Sejumlah kecil aquoeus humor keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela sklera (aliran uveoskleral).

BAB IIIGLAUKOMA

3.1 DEFINISIKamus Kedokteran Gale mendefinisikan glaukoma sebagai sekelompok penyakit mata yang ditandai dengan kerusakan saraf optik, biasanya dikarenakan tekanan intraocular (intraocular pressure, IOP) yang terlalu tinggi. Peningkatan tekanan dalam mata ini jika tidak diterapi dapat menyebabkan kerusakan saraf optik yang menyebabkan kehilangan penglihatan yang progresif dan permanen, dimulai dengan titik buta yang tidak disadari pada ujung-ujung lapang pandang, berkembang menjadi tunnel vision, dan kemudian menjadi kebutaan. (1)

Mosby memberikan definisi glaukoma sebagai suatu kondisi abnormal peningkatan tekanan pada satu mata yang terjadi ketika produksi aqueous humor (AH) melebihi aliran keluarnya, menyebabkan kerusakan terhadap saraf optik. (2)Vaughan dan Asbury mendefinisikan glaukoma sebagai suatu neuropati optik kronik yang didapat yang ditandai dengan cupping pada optik disk dan kehilangan lapang pandang, biasanya berhubungan dengan peingkatan IOP / TIO. (3)3.2 Di seluruh dunia, glaukoma dianggap sebagai penyebab kebutaan yang tinggi. Sekitar 2% dari penduduk berusia lebih dari 40 tahun menderita glaukoma. Pria lebih banyak diserang daripada wanita. Menurut data World Health Organization (WHO) tahun 2004, glaukoma adalah penyebab kebutaan secara global nomor dua setelah katarak. Tanpa menyebutkan jumlah penderita glukoma, publikasi tersebut menerangkan temuannya bahwa orang keturunan Asia lebih cenderung menderita glaukoma sudut tertutup, sementara orang keturunan Afrika atau Eropa lebih cenderung mengalami glaukoma primer sudut tertutup (primary open-angle glaucoma, POAG) (4)Cook dan Foster (2012) menyatakan bahwa diperkirakan saat ini enam puluh juta orang di seluruh dunia memiliki neuropati optik glaukomatus, dan 8,4 juta yang menjadi buta akibat glaukoma. Sumber yang sama juga memperkirakan bahwa angka ini akan meningkat menjadi delapan puluh juta dan 11,2 juta pada tahun 2020, dan tetap menjadi penyebab kedua yang terutama yang menyebabkan kebutaan secara global. (5)3.3 ETIOLOGI

Glaukoma terjadi apabila terdapat ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengaliran humor akueus. Bisa disebabkan oleh bertambahnya produksi dari badan siliar maupun berkurangnya pengeluaran cairan. Kesemuanya ini dibedakan ada atau tidaknya penyakit mata yang mendasari dan onsetnya.3.4 KLASIFIKASI

1.Glaukoma Primer

a. Glaukoma sudut terbuka

Glaukoma primer sudut terbuka adalah bentuk glaukoma yang tersering dijumpai. Sekitar 0,4-0,7 % orang berusia lebih dari 40 tahun dan 2-3% orang berusia lebih dari 70 tahun diperkirakan mengidap glaukoma primer sudut terbuka. Diduga glaukoma primer sudut terbuka diturunkan secara dominan atau resesif pada 50% penderita, secara genetik penderitanya adalah homozigot. Terdapat faktor resiko pada seseorang untuk mendapatkan glaukoma seperti diabetes melitus, hipertensi, kulit berwarna dan miopia.6,7,8,9Gambaran patologik utama pada glaukoma primer sudut terbuka adalah proses degeneratif di jalinan trabekular, termasuk pengendapan bahan ekstrasel di dalam jalinan dan di bawah lapisan endotel kanalis Schlemm. Akibatnya adalah penurunan aquoeus humor yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler.7Mulai timbulnya gejala glaukoma primer sudut terbuka agak lambat yang kadang-kadang tidak disadari oleh penderita sampai akhirnya berlanjut dengan kebutaan. 6,8

Pada glaukoma primer sudut terbuka tekanan bola mata sehari-hari tinggi atau lebih dari 20 mmHg. Mata tidak merah atau tidak terdapat keluhan, yang mengakibatkan terdapat gangguan susunan anatomis dan fungsi tanpa disadari oleh penderita. Gangguan saraf optik akan terlihat gangguan fungsinya berupa penciutan lapang pandang.6Pada waktu pengukuran bila didapatkan tekanan bola mata normal sedang terlihat gejala gangguan fungsi saraf optik seperti glaukoma mungkin akibat adanya variasi diurnal. Dalam keadaan ini maka dilakukan uji provokasi minum air, pilokarpin, uji variasi diurnal, dan provokasi steroid.6,7.

b.Glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup dibagi menjadi 4, yaitu ; glaukoma sudut tertutup akut primer, glaukoma sudut tertutup subakut, glaukoma sudut tertutup kronik dan iris plateau. Hanya glaukoma sudut tertutup akut primer yang akan dibahas karena merupakan suatu kedaruratan oftalmologik.2,3.

Glaukoma sudut tertutup akut primer terjadi apabila terbentuk iris bomb yang menyebabkan sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer. Hal ini menyumbat aliran aquoeus humor dan tekanan intraokular meningkat dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan dan kekaburan penglihatan.

Pada glaukoma sudut tertutup , pupil berdilatasi sedang, disertai sumbatan pupil. Hal ini biasanya terjadi pada malam hari, saat tingkat pencahayaan berkurang. Hal tersebut juga dapat terjadi pada dilatasi pupil untuk oftalmoskopi.2,8

Glaukoma sudut tertutup akut primer ditandai oleh munculnya kekaburan penglihatan mendadak yang disertai nyeri hebat, halo dan mual serta muntah. Temuan-temuan lain adalah peningkatan mencolok tekanan intraokular, kamera anterior dangkal, kornea berkabut, pupil terfiksasi berdilatasi sedang dan injeksi siliaris.2,3,8.2.Glaukoma kongenital

Glaukoma kongenital (jarang) dapat dibagi menjadi (1) glaukoma kongenital primer, yang menunjukkan kelainan perkembangan terbatas pada sudut kamera anterior; (2) anomali perkembangan segmen anterior - sindrom Axenfeld, anomali Peter, dan sindrom Reiger. Disini perkembangan iris dan kornea juga abnormal;(3) berbagai kelainan lain, termasuk aniridia, sindrom Sturge-weber, neurofibromatosis, sindrom Lowe dan rubela kongenital. Pada keadaan ini, anomali perkembangan pada sudut disertai dengan kelainan okular dan ekstraokular lain.7Glaukoma kongenital bermanifestasi sejak lahir pada 50% kasus, didiagnosis pada 6 bulan pertama pada 70% kasus dan didiagnosis pada akhir tahun pertama pada 80% kasus.7Gejala paling dini dan paling sering adalah epifora. Dapat dijumpai fotofobia dan pengurangan kilau kornea. Peningkatan tekanan intraokular adalah tanda kardinal. Pencekungan diskus optikus akibat glaukoma merupakan kelainan yang terjadi relatif dini dan terpenting. Temuan-temuan lanjut adalah peningkatan garis tengah, edema epitel, robekan membran Descemet, dan peningkatan kedalaman kamera anterior serta edema dan kekeruhan lensa.73. Glaukoma sekunder

Glaukoma sekunder adalah glaukoma yang diketahui penyebabnya. Dapat disebabkan atau dihubungkan dengan keadaan-keadaan atau penyakit yang telah diderita sebelumnya atau pada saat itu.6,7.

Penyakit-penyakit yang diderita tersebut dapat memberikan kelainan pada 10 :

Badan siliar

: luksasi lensa ke belakang

Pupil

: seklusio pupil, glaukoma yang diinduksi miotik

Sudut bilik mata depan : goniosinekia.

Saluran keluar aqueous: miopiaPenyebab yang paling sering ditemukan adalah uveitis. Penyebab lainnya adalah penyumbatan vena oftalmikus, cedera mata, pembedahan mata dan perdarahan ke dalam mata. Beberapa obat (misalnya kortikosteroid) juga bisa menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler.13Pada uveitis, tekanan intraokular biasanya lebih rendah dari normal karena korpus siliar yang meradang kurang berfungsi baik. Namun juga dapat terjadi peningkatan tekanan intraokular melalui beberapa mekanisme yang berlainan. Jalinan trabekular dapat tersumbat oleh sel-sel radang dari kamera anterior, disertai edema sekunder, atau kadang-kadang terlibat dalam proses peradangan yang spesifik diarahkan ke sel-sel trabekula (trabekulitis).7,10Uveitis kronik atau rekuren menyebabkan gangguan permanen fungsi trabekula, sinekia anterior perifer, dan kadang-kadang neovaskularisasi sudut,yang semuanya meningkatkan glaukoma sekunder.74.Glaukoma absolut

Glaukoma absolut merupakan stadium akhir glaukoma (terbuka/tertutup) dimana sudah terjadi kebutaan total, akibat tekanan bola mata memberikan gangguan fungsi lanjut.1

Pada glaukoma absolut kornea terlihat keruh, bilik mata dangkal, papil atrofi dengan ekskavasi glaukomatosa, mata keras seperti batu dan dengan rasa sakit. Sering dengan mata buta ini mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah sehingga menimbulkan penyulit berupa neovaskularisasi pada iris, keadaan ini memberikan rasa sakit sekali akibat timbulnya glaukoma hemoragik.6Vaughan dan Asbury mengklasifikasikan glaukoma menurut dua hal, yaitu etiologi dan mekanisme peningkatan IOP (3).

Klasifikasi Glaukoma menurut Etiologi

A. Glaukoma primer3. Karena lensa (fakogenik)

1. Glaukoma sudut terbukaa. Dislokasi

a. Glaukoma sudut terbuka primer (POAG) (glaukoma sudut terbuka kronik, glaukoma sederhana kronik)b. Intumesen

b. Glaukoma tensi normal (glaukoma tensi rendah) c. fakolitik

2. Glaukoma sudut tertutup4. Karena perubahan traktus uvea

a. Akuta. Uveitis

b. Subakutb. Posterior sinekia (seclusio pupillae)

c. Kronikc. Tumor

d. Plateau irisd. Pembengkakan badan siliaris

B. Glaukoma congenital5. Sindrom iridocorneoendothelial (ICE)

1. Glaukoma congenital primer6. Trauma

2. Glaukoma yang berhubungan dengan abnormalitas perkembangan okular lainnnyaa. Hifema

a. Anterior chamber cleavage syndromesb. Kontusi/resesi sudut

Sindrom Axenfeldc. Sinekia anterior perifer

Sindrom Reiger7. Postoperasi

Sindrom Petera. Glaukoma blok siliaris (glaukoma malignan)

b. Aniridiab. Sinekia anterior perifer

3. Glaukoma yang berhubungan dengan abnormalitas perkembangan ekstraokular lainnnyac. Epithelial downgrowth

a. Sindrom Sturge-Weberd. Pasca pembedahan graft kornea

b. Sindrom Marfane. Pasca pembedahan ablasi retina

c. Neurofibromatosis 18. Glaukoma neovaskular

d. Sindrom Lowea. Diabetes mellitus

e. Rubella kongenitalb. Oklusi vena sentral retina

C. Glaukoma sekunderc. Tumor intraokular

1. Glaucoma pigmentasi9. Peningkatan tekanan vena episklera

2. Sindrom eksfoliasia. Fistula karotid-kavernous

b. sindrom Sturge-Weber

10. Yang dicetuskan steroid

D. Glaukoma absolut: hasil akhir dari glaukoma manapun yang tidak terkontrol berupa mata yang keras, tidak dapat melihat, seringkali nyeri.

Klasifikasi Glaukoma menurut Mekanisme Peningkatan IOP

A. Glaukoma sudut terbukaB. Glaukoma sudut tertutup

1. Membran pretrabekular: semua dari berikut ini dapat berkembang menjadi glaukoma sudut tertutup karena kontraksi membrane pretrabekular.1. Blokir pupil (iris bombe)

a. Glaukoma neovaskular a. Glaukoma sudut tertutup primer

b. Epithelial downgrowthb. Seclusio pupillae (sinekia posterior)

c. sindrom ICEc. Lens intumesen

2. Abnormalitas trabekulard. Dislokasi lensa anterior

a. POAGe. Hifema

b. Glaukoma kongenital2. Terlepasnya lensa anterior

c. Glaukoma pigmentasia. Glaukoma blok siliaris

d. Sindrom eksfoliasib. Oklusi vena sentral retina

e. Yang dicetuskan oleh steroidc. Skleritis posterior

f. Hifemad. Pasca pembedahan ablasi retina

g. Kontusi/resesi sudut3. Angle crowding

h. Iridosiklitis (uveitis)a. Plateau iris

i. Glaukoma fakolitikb. Lens intumesen

3. Abnormalitas postrabekularc. midriasis atau pemeriksaan fundus

a. Peningkatan tekanan vena episkleral4. Sinekia anterior peripheral

a. Sudut tertutup kronik

b. Akibat datarnya ruang anterior

c. Akibat iris bombe

d. Kontraksi membrane pretrabekular

BAB IV

GLAUKOMA NEOVASKULAR

4.1 PENDAHULUAN Diklasifikasikan sebagai bagian dari glaucoma sekunder. Glaukoma neovaskular merupakan istilah yang digunakan untuk semua glaukoma yang disebabkan atau yang berhubungan dengan adanya membran fibrovaskular yang terbentuk pada iris dan atau pada sudut bilik mata. Nama lain dari glaukoma neovaskuler ini adalah glaukoma hemoragik, glaukoma kongestif, glaukoma trombotik, ataupun glaukoma rubeotik.1,2 Neovaskuler ini timbul biasanya disebabkan oleh iskemik retina yang luas seperti yang terjadi pada retinopati diabetika dan oklusi vena sentralis retina.3Tanda dan gejala klinis glaukoma neovaskuler ini dapat berupa fotofobia, penurunan visus, peningkatan tekanan intraokuler, edema kornea, neovaskularisasi iris yang awalnya tampak pada pinggir pupil, ektropion uvea, dan penutupan sudut bilik mata oleh karena sinekia 4 Glaukoma neovaskuler merupakan glaukoma yang berpotensi merusak, dimana dengan terlambatnya diagnosis dan penatalaksanaan yang tidak tepat dapat menyebabkan hilangnya penglihatan total. Diagnosis dini penyakit ini sangat penting sekali yang harus diikuti dengan pengobatan yang cepat dan segera. Dalam penanganan glaukoma neovaskular, penting untuk menangani dua hal, yakni peningkatan tekanan intraokular (TIO) dan penyakit yang menyertainya.2

Glaukoma neovaskuler muncul sebagai komplikasi lanjut dari retinopati iskemik. Para ahli menemukan bahwa vascular endothelial growth factor (VEGF) berperan penting dalam terjadinya neovaskularisasi. Aktivasi reseptor VEGF memicu proses pertumbuhan sel endotel dan migrasinya dari vaskularisasi yang sudah ada. Bevacizumab (avastin) merupakan antibodi monoklonal manusia yang mampu berikatan dengan semua isoform VEGF. Pengurangan neovaskularisasi iris berhasil dilakukan dengan injeksi Bevacizumab intravitreal. Hasil ini mendorong para ahli untuk menggunakan VEGF-inhibitor sebagai terapi untuk glaukoma neovaskuler.54.2 DEFINISI

Glaukoma neovaskuler adalah glaukoma sekunder sudut tertutup yang terjadi akibat pertumbuhan jaringan fibrovaskuler pada permukaan iris dan anyaman trabekula yang menimbulkan gangguan aliran humor akuos dan meningkatkan tekanan intraokuler.1,6Glaukoma neovaskular terjadi jika terdapat proliferasi pembuluh darah baru pada permukaan iris, hingga mencapai struktur sudut bilik mata depan dan menghalangi aliran humor akuos melewati anyaman trabekulum. Retina yang hipoksia dan memiliki sirkulasi kapiler yang buruk diyakini merupakan hal yang menginisiasi terjadinya glaukoma neovaskular ini.6,74.3 EPIDEMIOLOGISepertiga pasien dengan glaucoma neovascular terdapat pada penderita retinopati diabetika. Frekuensi timbulnya hal tersebut berhubungan oleh adanya tindakan bedah pada mata. Insiden terjadinya glaucoma ini dilaporkan sekitar 25% 42 % setelah tindakan bedah mata. Dan 10 % - 23 % terjadi pada 6 bulan pasca operasi bedah mata.4.4 ETIOLOGI Pengetahuan tentang glaukoma neovaskular dimulai dengan ditemukannya hubungan antara terjadinya neovaskularisasi pada iris dengan terdapatnya oklusi vena retina sentralis pada tahun 1906. Istilah glaukoma neovaskular mulai digunakan pada tahun 1963, yang merupakan suatu diagnosis dengan karakteristik ditemukannya pembuluh darah baru pada iris yang memicu peningkatan tekanan intraokular.6Prevalensi penyebab glaukoma neovaskular yang paling tinggi adalah oklusi vena retina sentralis dengan prevalensi 36%, diikuti retinopati diabetik proliferatif dengan 32 % dan oklusi arteri karotis dengan 13%.64.5 HISTOPATOLOGI

Pemeriksaan histopatologi mata dengan glaucoma neovaskuler tanpa menghiraukan etiologinya didapatkan bahwa pembuluh = pembuluh darah baru timbul dari bantalan mikrovaskuler (kapiler / venula) pada iris dan korpus siliar. Pembuluh darah tersebut muncul pertama kali sebagai kuncup endotel dari kapiler sirkulasi arteri kecil.4.6 PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

Glaukoma neovaskular dalam perjalanan penyakitnya secara klinis akan terlihat membran fibrosa yang berkembang sepanjang pembuluh darah yang terbentuk. Membran tersebut mengandung miofibroblas yang memiliki kemampuan berkontraksi. Kontraksi miofibroblas menarik lapisan pigmen posterior dari epitel iris anterior, yang akan menyebabkan terjadinya ektropion uvea, dan menarik iris perifer ke sudut bilik mata depan dan menyebabkan sinekia perifer anterior, dan pada akhirnya menghambat aliran keluar humor akuos dan meningkatkan tekanan intraokular.6,7Teori yang paling banyak diterima tentang patogenesis terjadinya glaukoma neovaskular adalah adanya iskemik retina yang akan melepaskan faktor angiogenik yang berdifusi kedepan mengikuti aliran humor akuos dan menyebabkan pembentukan pembuluh darah baru pada iris dan sudut bilik mata depan. Faktor angiogenik ini menurut penelitian yang telah dilakukan diketahui memiliki kemampuan menstimulasi proliferasi endotel kapiler, neovaskularisasi kornea, dan neovaskularisasi retina. Salah satu factor angiogenik yang diketahui paling banyak berperan adalah vascular endothelial growth factor (VEGF), dimana ditemukan dengan konsentrasi yang meningkat 40-100 kali dari normal pada humor akuos pasien dengan glaukoma neovaskular.6,7

Teori tentang adanya faktor angiogenik tersebut dapat menjelaskan beberapa keadaan yang terjadi pada glaukoma neovaskular, antara lain mengenai gambaran awal rubeosis iridis yang terjadi pada pinggiran pupil, yang bisa dijelaskan karena substansi yang berdifusi dari retina menuju bilik mata depan melalui pupil dan memiliki konsentrasi tertinggi pada daerah tersebut. Teori tersebut juga dapat menjelaskan mengapa rubeosis iridis dan glaukoma neovaskular lebih sering terjadi setelah operasi ekstraksi katarak dan vitrektomi. Lensa dan vitreus merupakan barier mekanis yang menghalangi terjadinya difusi dari substansi angiogenik, dan humor vitreus juga diketahui mengandung inhibitor endogen terhadap angiogenesis. Lensa dan vitreus dapat mengurangi iskemik retina dengan cara mencegah keluarnya oksigen dari segmen posterior menuju segmen anterior. Selain hal tersebut, vitrektomi dan pembedahan katarak menyebabkan inflamasi,yang kemudian akan menstimulasi terjadinya neovaskularisasi.6,7

Hipoksia, walaupun diyakini sebagai pemicu utama dari angiogenesis, faktor lain juga memiliki peranan dalam pembentukan pembuluh darah abnormal. Inflamasi dan hipoksia seringkali timbul bersamaan hingga menginisiasi pembentukan pembuluh darah baru. Mediator inflamasi seperti angiopoetin-1 dan angiopoetin-2 sekarang telah diketahui memiliki peranan dalam pembentukan pembuluh darah baru dan remodeling, sejalan dengan peranan dalam proses inflamasi.6,8

Penyebab dari neovaskularisasi iris antara lain:6,8a. Iskemik retina :Retinopati diabetik, oklusi vena retina sentralis, oklusi arteri retina sentralis, oklusi arteri carotis, retinal detachment, retinopati sickle sel, retinoshisis.

b. Inflamasi : Uveitis kronik, endoftalmitis, sindroma Vogt-Koyanagi-Harada, sympathetic ophthalmic

c. Tumor : Melanoma iris / koroidal, limfoma ocular, retinoblastoma

d. Penyinaran4.5 GAMBARAN KLINIK

Manifestasi klinis glaukoma neovaskular dibagi menjadi dua tahap yaitu tahap awal (rubeosis iris dan glaukoma sekunder sudut terbuka) dan tahap lanjut, yang gambaran klinis nya antara lain:6,71. Tahap awal (rubeosis iridis):

Ditandai dengan tekanan intraocular yang normal, adanya sedikit neovaskularisasi, kapiler yang berdilatasi pada pinggiran pupil, terdapat neovaskularisasi pada iris (irregular, pembuluh darah tidak tumbuh secara radial dan biasanya tidak pada stroma iris), terdapat neovaskularisasi pada sudut bilik mata depan (bisa terjadi dengan atau tanpa neovaskularisasi iris), reaksi pupil jelek,dan terjadi ektropion uvea. Gejala yang timbul bisa berupa nyeri pada periokular atau periorbita karena iskemia.2. Tahap awal (glaukoma sekunder sudut terbuka) :

Ditandai dengan adanya peningkatan tekanan intraokular, neovaskular iris yang akan berlanjut menjadi neovaskular pada sudut bilik mata, adanya proliferasi jaringan neovakular pada sudut bilik mata, dan terdapatnya membran fibrovaskular (yang berkembang sirkumferensial melewati sudut bilik mata, dan memblock anyaman trabekular). Gejala yang timbul adalah visus kabur namun mata tidak merah dan tidak nyeri. Stadium ini bisa terjadi antara 8 15 minggu .3. Tahap lanjut (glaucoma sekunder sudut tertutup) : Pada tahap ini, glaukoma sekunder sudut tertutup ditandai dengan beberapa hal berikut ini, yaitu : nyeri hebat yang akut, sakit kepala, nausea dan atau muntah, fotopobia, penurunan tajam penglihatan (hitung jari hingga lambaian tangan), peningkatan tekanan intraocular (> 60 mm Hg), injeksi konjungtiva, edema kornea, hifema, flare akuos, penutupan sudut bilik mata akibat sinekia, rubeosis yang sudah lanjut, neovaskularisasi retina dan atau perdarahan retina.

Tanda tahap awal dalam perjalanan glaukoma neovaskular adanya gambaran proliferasi vaskular pada batas pupil. Neovaskularisasi pada iris ini kemungkinan sulit untuk dideteksi pada tahap awal. Slit lamp biomicroscopy dapat menunjukkan gambaran berliku-liku, adanya tumpukan acak dari pembuluh darah pada permukaan iris, berdekatan dengan batas pinggir pupil. Tumpukan ini semakin gelap jika pada iris yang gelap dan lebih jelas pada iris yang terang. 6Karakteristik progresifitas neovaskularisasi yang terjadi yaitu dari batas pinggir pupil menuju ke sudut dari pupil yang tidak berdilatasi, tetapi dapat juga tidak terjadi neovaskularisasi pada sudut pupil. Sebagai perkembangan proliferasi vaskular, biomicroscopy dari bilik mata depan menunjukkan sel-sel dan flare. Gonioscopy menunjukkan pembuluh darah baru yang tumbuh dari arteri sirkumferensial dari badan siliaris ke permukaan iris dan ke permukaan dari dinding sudut.6,7

Pembuluh darah melewati sudut bilik mata dan tumbuh terus melewati korpus silier dan sclera spurs menuju anyaman trabekulum, yang memberikan gambaran flush kemerahan. Tahap awal pada neovaskularisasi segmen anterior, tekanan intraokular biasanya normal. Pembuluh darah baru kemudian membentuk membran fibrovaskular yang menyebabkan timbulnya glaukoma sekunder sudut terbuka, yang memiliki karakteristik adanya kontraksi dari membran fibrovaskular, yang mendorong iris perifer mendekati anyaman trabekulum dan menyebabkan bermacam derajat dari sinekia yang akan menyebabkan penutupan sudut bilik mata.6Uvea ektropion dan hifema seringkali terjadi. Ektropion uvea disebabkan traksi radial sepanjang permukaan iris, yang mendorong lapisan pigmen posterior iris di sekitar pinggir pupil menuju permukaan iris anterior. Pada tahap ini, pasien biasanya menunjukkan onset yang dramatik dari nyeri yang sekunder hingga adanya peningkatan tekanan intraokular. Pasien biasanya akan mengalami penurunan penglihatan yang parah ( hingga menghitung jari), bersamaan dengan terjadinya edem kornea dan inflamasi bilik mata depan.6,84.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan tekanan bola mata

Pemeriksaan tekanan bola mata dilakukan dengan alat yang dinamakan tonometer. Dikenal beberapa alat tonometer seperti tonometer Schiotz dan tonometer aplanasi Goldman. Pemeriksaan tekanan bola mata juga dapat dilakukan tanpa alat disebut dengan tonometer digital, dasar pemeriksaannya adalah dengan merasakan lenturan bola mata (ballotement) dilakukan penekanan bergantian dengan kedua jari tangan.1,7

Gonioskopi

Tes ini sebagai cara diagnostik untuk melihat langsung keadaan patologik sudut bilik mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik mata seperti benda asing.1,7Tes ini juga dipakai untuk membedakan antara glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup. Sudut kamera anterior dibentuk oleh taut antara kornea perifer dan iris, yang diantaranya terdapat jalinan trabekula. Konfigurasi sudut ini, yakni apakah lebar (terbuka), sempit atau tertutup, menimbulkan dampak penting pada aliran keluar humor akueous. Dengan gonioskopi ini juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris di bagian perifer ke depan (peripheral anterior sinechia)Pemeriksaan ini dilakukan dengan meletakkan lensa sudut (goniolens) di dataran depan kornea setelah diberikan lokal anestetikum. Lensa ini dapat digunakan untuk melihat sekeliling sudut bilik mata dengan memutarnya 360 derajat.1

Pemeriksaan lapang pandang

Berbagai cara untuk memeriksa lapang pandang pada glaukoma adalah layar singgung, kampimeter dan perimeter otomatis.2

Penurunan lapang pandang akibat glaukoma itu sendiri tidak spesifik, karena gangguan ini dapat terjadi akibat defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai pada semua penyakit saraf optikus, tetapi pola kelainan lapangan pandang, sifat progresivitasnya dan hubungannya dengan kelainan-kelainan diskus optikus adalah khas untuk penyakit ini.2

Uji lain pada glaukoma

Uji Kopi

Penderita meminum 1-2 mangkok kopi pekat, bila tekanan bola mata naik 15-20 mmHg setelah minum 20-40 menit menunjukkan adanya glaukoma.1,7

Uji Minum Air

Sebelum makan pagi tekanan bola mata diukur dan kemudian pasien disuruh minum dengan cepat 1 liter air. Tekanan bola mata diukur setiap 15 menit. Bila tekanan bola mata naik 8-15 mmHg dalam waktu 45 menit pertama menunjukkan pasien menderita glaukoma.1,7

Uji Steroid

Pada pasien yang dicurigai adanya glaukoma terutama dengan riwayat glaukoma simpleks pada keluarga, diteteskan betametason atau deksametason 0,1% 3-4 kali sehari. Tekanan bola mata diperiksa setiap minggu. Pada pasien berbakat glaukoma maka tekanan bola mata akan naik setelah 2 minggu.1,7

Uji Variasi Diurnal

Pemeriksaan dengan melakukan tonometri setiap 2-3 jam sehari penuh, selama 3 hari biasanya pasien dirawat. Nilai variasi harian pada mata normal adalah antara 2-4 mmHg, sedang pada glaukoma sudut terbuka variasi dapat mencapai 15-20 mmHg. Perubahan 4-5 mmHg sudah dicurigai keadaan patologik.

Uji Kamar Gelap

Pada uji ini dilakukan pengukuran tekanan bola mata dan kemudian pasien dimasukkan ke dalam kamar gelap selama 60-90 menit. Pada akhir 90 menit tekanan bola mata diukur. 55% pasien glaukoma sudut terbuka akan menunjukkan hasil yang positif, naik 8 mmHg.1,7

Uji provokasi pilokarpin

Tekanan bola mata diukur dengan tonometer, penderita diberi pilokarpin 1% selama 1 minggu 4 kali sehari kemudian diukur tekanannya.

4.7 DIAGNOSIS

Diagnosis glaukoma neovaskular ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang jelas dan teliti. Dari anamnesa ditemukan keluhan seperti mata merah, nyeri, lakrimasi dan penglihatan kabur yang berlangsung mendadak. Evaluasi riwayat medis terhadap faktor resiko seperti DM, hipertensi dan PJK sangat penting untuk membantu menegakkan diagnosis. Dari pemeriksaan fisik khususnya pemeriksaan fisik mata dengan menggunakan slit-lamp dan gonioscopy dapat terlihat adanya injeksi silier, edema kornea, flare, hifema, pupil miosis dan neovaskularisasi di iris dan COA. Pemeriksaan penunjang yang dipakai seperti pemeriksaan laboratorium kimia darah untuk melihat profil gula darah dan lipid.6

Pemeriksaan dengan fluorescent angiography dan fluorophotometry dapat melihat gambaran neovaskularisasi iris dan COA yang ditandai dengan peningkatan permeabilitas pembuluh darah di batas pupil dan terlihatnya pembuluh darah di permukaan iris dan COA akibat terhambatnya aliran darah sekitar pupil oleh pigmen hitam iris. Perlahan pembuluh darah iris akan melintasi corpus ciliare dan sklera dan menutup trabekulum yang menyebakan terjadinya hambatan aliran cairan aquos humour dan peningkatan TIO.6,9

Diagnosis sebaiknya cepat ditegakkan untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut seperti terbentuknya keratopathy bula, glaukoma, iris bombe, uvea ektropion, dekomensasio kornea, katarak dan ptisis bulbi yang berakibat dengan kebutaan.9

4.8 DIAGNOSIS BANDING1. Glaukoma sudut tertutup primer akut; berbeda dengan glaukoma neovaskular karena pada keadaan ini didapatkan pupil yang lebar dan lonjong, dan tidak didapatkan neovaskularisasi pada iris dan sudut serta ekteropion uvea.2. Glaukoma sudut tertutup sekunder karena uveitis; dalam keadaan ini didapatkan sinekia posterior total, dan tidak didapatkan neovaskularisasi pada iris.3. Fuchs Heterochormic Iridocyclitis; atau Fuchs Uveitis Syndrome didapatkan kelainan seperti sudut terbuka dengan tekanan intraokuler yang meningkat tapi tidak disertai neovaskularisasi iris.4. Glaukoma fakolitik; proses fakolitik pada lensa yang keruh jika kapsulnya menjadi rusak, substansi lensa yang keluar akan diresorpsi oleh serbukan fagosit atau makrofag yang banyak di COA, serbukan ini sedemikian banyaknya sehingga dapat menyumbat sudut COA dan menyebabkan glaukoma. Penyumbatan dapat terjadi pula oleh karena substansi lensa sendiri yang menmpuk di sudut COA terutama bagian lensa dan menyebabkan eksfoliasi glaukoma tanpa disertai neovaskularisasi.4.9 PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan dari glaukoma neovaskular yaitu untuk mengontrol faktor resiko, mencegah terjadinya perburukan dan komplikasi lebih lanjut serta mengurangi rasa tidak nyaman jika terjadi serangan yang akut dan bila telah terjadi penurunan daya penglihatan. Penatalaksanaan dapat dilakukan dengan terapi farmakologik dan bedah.6,9

Terapi farmakologik yang diberikan seperti kortikosteroid topikal dan midriatikum/sikloplegik dipakai untuk mengurangi rasa tidak nyaman pada mata terutama pada serangan yang akut, mencegah terjadinya sinekia dan melepaskan perlengketan jika telah tejadi sinekia. Penggunaan -blocker, -agonis dan inhibitor untuk mengurangi produksi dari cairan aquos. Terapi farmakologik lain diberikan untuk mengontrol faktor resiko seperti pemberian obat hipoglikemia dan hipolipodemik.6,9

Terapi pembedahan yang dipakai antara lain PRP (Panretinal Photocoagulation) untuk mengurangi pembentukan neovaskularisasi di iris dan mencegah terjadinya sinekia anterior dan posterior serta untuk menurunkan TIO yang meningkat, Panretinal criotheraphy dipakai jika teknik PRP tidak memberikan hasilyang memuaskan dan jika media penglihatan keruh, goniophotocoaglation jika terjadi neovaskularisasi iris dan sebelum terbentuknya sinekia anterior.6,9

Teori terbaru menyebutkan digunakannya agen farmakologik anti-angiogenik yang bertujuan mengurangi atau mencegah terjadinya neovaskularisasi, seperti bevacizumab (avastin, genentech). Pemberian obat diaplikasikan secara topikal. Pemberian obat dilaporkan memiliki onset kerja cepat (48 jam), namun obat ini memiliki waktu paruh yang singkat sehingga gejala kekambuhan besar terjadi.6

4.10 PROGNOSIS

Prognosis glaukoma neovaskular ditentukan berdasarkan derajat berat ringannya penyakit yang mendasarinya, waktu pengenalan penyakit (diagnosis) dibuat, riwayat operasi dan respon terhadap agen farmakologik yang diberikan. Prognosis glaukoma neovaskular pada umumnya buruk. Kontrol yang tidak baik terhadap penyakit yang mendasarinya, diagnosis yang terlambat dibuat, tidak responnya terhadap terapi farmakologik dan bedah akan memperburuk prognosis dari glaukoma neovaskular.9

BAB VKESIMPULAN

Glaucoma neovaskular memiliki banyak sebutan yang menjelaskan penyebab kondisi ini seperti glaucoma trombotik, glaucoma hemoragik, glaucoma hemoragik diabetic, glaucoma kongestif, dan glaucoma rubeotik yang mana disebabkan oleh membran fibrovaskler yang terbentuk pada permukaan iris dan sudut kamera anterior. Awalnya membrane hanya menutupi struktur sudut kamera anterior tapi kemudian membrane ini mengkerut membentuk synechia anterior perifer. Namun secara umum ada tiga kondisi klinis yang sering dianggap sebagai pemicu terjadinya glaucoma neovaskuler yaitu retinopati diabetic, oklusi vena retina sentral, an penyakit obstruksi karotis.Keadaan ini jarang terjadi secara primer, sering dipengaruhi oleh factor angiogenesis yang meningkat pada kondisi hipoksia yang mengakibatkan pertumuhan pembuluh darah yang baru.

Prognosis dan tata laksana bergantung pada penyakit yang mendasari. Umumnya prognosis buruk.

DAFTAR PUSTAKA1. Longe JL (2006) The Gale Encyclopedia of Medicine, 3rd edn., USA: Gale2. Mosby (2008) Mosby's Medical Dictionary, 8th edn., USA: Elsevier.

3. Vaughan & Asbury s, Glaucoma Neovascular. Glaukoma. Dalam Oftalmologi Umum. Ed 17. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007. Hal 212-294. Kingman S (2004) Glaucoma is second leading cause of blindness globally, Available at: http://www.who.int/bulletin/volumes/82/11/feature1104/en/index1.html (Accessed: 22nd May 2013).5. Cook C, Foster P (2012) 'Epidemiology of glaucoma: what's new?', Can J Ophthalmol, 47(3), pp. 223-6 [Online]. Available at: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22687296 (Accessed: 22nd May 2013).6. Ilyas S, Tanzil m, editor. Glaukoma. Dalam Sari Ilmu Penyakit mata. Ed 3. Jakarta: balai Penerbit FKUI. 2006. Hal 212-187. Wijaya N, editor. Glaukoma Sekunder. Glaukoma. Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta. Hal 219-44.8. Bertamian M. Glaucoma Neovascular in Clinical Guide to Glaucoma Management. Elsevier lnc. 2004 : 263 - 269.9. Ghanem AA, El-Kannishy AM, El-Wehidy AS, El-Agamy AF. Intravitreal Bevacizumab (Avastin) as an Adjuvant Treatment in Cases of Neovascular Glaucoma. 2009. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2813584/ 10. Yan MO, Duker JS. Opthalmology, 3rd edition. England: Mosby Elsevier, 2009.1178-8111. Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV. Diagnosis and Therapy of the Glaucomas, 7th edition. San Fransisco: Mosby Elsevier,2009. 255-58.12. Krupin T. Manual of Glaukoma Diagnosis and Management. USA: Churchill Livingstone. 1988. 161-6313. Skuta GL, Cantor LB, Weisss JS. Basic and Clinical Science Course of Glaucoma. Section 10. San Francisco: American Academy of Ophtalmology. 2009. 138-42Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata RSUD Kota Semarang6