1

BAB I

PENDAHULUAN

Adenomiosis merupakan endometriosis interna yang tumbuh di sela-sela

miometrium. Ciri khasnya adalah penetrasi progesif stroma dan kelenjar endometrium ke

dalam miometrium yang diikuti dengan hiperplasia otot polos dan perubahan lingkungan

imun lokal.1,2

Penyakit ini sangat sering ditemukan sebagai penyebab dismenorea,

menoragia dan infertilitas. Pertumbuhannya dipicu oleh kelemahan otot polos uterus atau

adanya peningkatan tekanan intrauterin atau gabungan keduanya. Kadar estrogen yang

tinggi dan perubahan imunitas seluler juga telah dihubungkan dengan kejadian

adenomiosis.1,2,3

Penyakit ini sebagian besar muncul pada akhir masa reproduksi dan

perimenopause.1 Angka kejadiannya beragam menurut cara pemeriksaan dan temuan

kasus; secara klinis ditemukan 10-20%,sedangkan berdasarkan histopatologis ditemukan

20-40%. Lebih dari 80% penderita adenomiosis memiliki uterus abnormal; 50% seiring

dengan miom uterus, 11% dengan endometriosis, dan 7% dengan polip endometrium.1,5

Kekambuhan pascabedah dan pascapengobatan medisinal adalah 33- 40,3%.6,7

Gejala

klinisnya sangat beragam, tersering adalah dismenorea (80%), selain itu juga ditemukan

nyeri pelvik (50%), infertilitas (40%), dan gangguan haid (20%). Gejala penyerta lain

adalah menoragia, dispareunia, nyeri suprapubik, pembesaran uterus, gangguan miksi dan

ada juga yang tanpa keluhan. Menoragia terjadi karena vaskularisasi jaringan bertambah

dan otot uterus tidak dapat berkontraksi dengan sempurna karena adanya jaringan mirip

endometrium di tengahnya.1,5,6,7

Hingga kini silang pendapat masih berlanjut tentang bagaimana melakukan

diagnosis dan penanganannya, khususnya pada perempuan yang masih menginginkan

uterus dan atau masih ingin memiliki keturunan. Diagnosis pastinya hanya dapat

ditegakkan secara histopatologis. Pada perempuan dengan paritas cukup atau perempuan

lanjut usia pilihan pengobatan adenomiosis yang dianjurkan adalah histerektomi total.

Tindakan bedah juga dianjurkan bilamana pengobatan hormonal 3 bulan tidak

memberikan hasil yang memuaskan. Pada perempuan usia subur dengan masalah

infertilitas, maka tindakan yang perlu dipikirkan adalah melakukan reseksi

adenomiosis.1,3

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Endometrium

1. Anatomi

Uterus adalah organ yang terdiri atas suatu badan (korpus), yang terletak

di atas penyempitan rongga uterus (orifisium internum uteri), dan suatu struktur

silindris di bawah, yakni serviks, yang terletak di bawah orifisium internum uteri.

Uterus adalah organ yang memiliki otot yang kuat dengan ukuran panjang 7 cm,

lebar 4 cm, dan ketebalan 2,5 cm. Pada setiap sisi dari uterus terdapat dua buah

ligamentum broad yang terletak diantara rektum dan kandung kemih,

ligamentum tersebut menyangga uterus sehingga posisi uterus dapat bertahan

dengan baik. Bagian korpus atau badan hampir seluruhnya berbentuk datar pada

permukaan anterior, dan terdiri dari bagian yang cembung pada bagian posterior.

Pada bagian atas korpus, terdapat bagian berbentuk bulat yang melintang di atas

tuba uterina disebut fundus. Serviks berada pada bagian yang lebih bawah, dan

dipisahkan dengan korpus oleh ismus. Sebelum masa pubertas, rasio

perbandingan panjang serviks dan korpus kurang lebih sebanding; namun setelah

pubertas, rasio perbandingannya menjadi 2 : 1 dan 3 : 1.

3

Gambar 2.1 Sisi Anterior uterus (Glass office gynecology)

Gambar 2.2 pembagian sisi uterus

2. Histologi

Dari segi histologi, uterus terdiri dari tiga lapisan, seperti yang

ditunjukkan pada gambar 2.2 .

a. Lapisan serosa atau peritoneum viseral yang terdiri dari sel mesotelial.

b. Lapisan muscular atau miometrium yang merupakan lapisan paling tebal di

uterus dan terdiri dari serat otot halus yang dipisahkan oleh kolagen dan

serat elastik. Berkas otot polos ini membentuk empat lapisan yang tidak

4

berbatas tegas. Lapisan pertama dan keempat terutama terdiri atas serat

yang tersusun memanjang, yaitu sejajar dengan sumbu panjang organ.

Lapisan tengah mengandung pembuluh darah yang lebih besar.

c. Lapisan endometrium yang terdiri atas epitel dan lamina propia yang

mengandung kelenjar tubular simpleks. Sel sel epitel pelapisnya

merupakan gabungan selapis sel sel silindris sekretorus dan sel bersilia.

Jaringan ikat lamina propia kaya akan fibroblas dan mengandung banyak

substansi dasar. Serat jaringan ikatnya terutana berasal dari kolagen tipe III.

Gambar 2.3 Uterus dan Jaringan Adnexa

Gambar 2.4 Lapisan dinding uterus

5

Lapisan endometrium dapat dibagi menjadi dua zona (Gambar 2.3), (1)

Lapisan fungsional yang merupakan bagian tebal dari endometrium. Lapsian

ini akan luruh pada saat terjadinya fase menstruasi. (2) Lapisan basal yang

paling dalam dan berdekatan dengan miometrium. Lapisan ini mengandung

lamina propia dan bagian awal kelenjar uterus. Lapisan ini berperan sebagai

bahan regenerasi dari lapisan fungsional dan akan tetap bertahan pada fase

menstruasi. Endometrium adalah jaringan yang sangat dinamis pada wanita

usia reproduksi. Perubahan pada endometrium terus menerus terjadi

sehubungan dengan respon terhadap perubahan hormon, stromal, dan vascular

dengan tujuan akhir agar nanitnya uterus sudah siap saat terjadi pertumbuhan

embrio pada kehamilan. Stimulasi estrogen dikaitkan erat dengan

pertumbuhan dan proliferasi endometrium, sedangkan progesteron diproduksi

oleh korpus luteum setelah ovulasi mengahmbat proliferasi dan menstimulasi

sekresi di kelenjar dan juga perubahan predesidual di stroma.

Gambar 2.5 Histologi Endometrium

6

B. Adenomiosis

1. Definisi

Adenomiosis adalah kelainan ginekologis yang ditandai dengan

adanya pertumbuhan lapisan endometrium secara ektopik yang ditemukan

diluar uterus. Secara lebih spesifik lagi dijelaskan sebagai suatu keadaan

dengan jaringan yang mengandung unsur unsur stroma dan unsur granular

endometrium khas terdapat secara abnormal pada berbagai tempat di dalam

rongga panggul atau daerah lain pada tubuh.

Adenomiosis adalah penetrasi dan bertumbuhnya jaringan

endometrium (jaringan yang melapisi dinding dalam rahim) ke dalam

myometrium (lapisan otot rahim), sering disebut pula dengan endometriosis

internal. Jadi penyakit ini sejenis dengan endometriosis. Adenomiosis dapat

ada bersamaan dengan endometriosis eksternal. Dan jaringan endometrium

yang salah tempat ini, seperti endometrium yang normal, akan mengikuti

siklus menstruasi, jadi cenderung mengalami pendarahan pada saat

menstruasi. Darah yang terkumpul di dalam jaringan otot rahim ini akan

menyebabkan pembengkakan; rahim menjadi lebih besar. Pembengkakan

(adenomiosis) ini dapat merata atau terfokus di satu tempat.

Adenomiosis adalah penyakit jinak uterus yang dicirikan dengan

adanya kelenjar dan stroma endometrium ektopik dalam myometrium. Hal ini

terjadi akibat rusaknya batas antara stratum basalis endometrium dengan

myometrium sehingga kelenjar endometrium dapat menembus miometrium.

Selanjutnya, terbentuklah kelenjar intramiometrium ektopik yang dapat

menyebabkan hipertrofi & hiperplasia miometrium (difus atau lokal). Pemicu

terjadinya peristiwa ini sampai sekarang masih belum jelas.

Umumnya adenomiosis salah didiagnosa sebagai fibroid rahim.

Sebenarnya terdapat perbedaan mendasar diantara fibroid (suatu tumor yang

jelas) dan adenomyoma. Fibroid berasal dari satu sel yang abnormal, yang

dibawah pengaruh hormon estrogen akan berkembangbiak. Pertumbuhan

tumor mungkin dapat menggeser dan menekan jaringan sekitarnya, tetapi dia

tidak pernah menyusup ke jaringan otot rahim, oleh karena tidak menyusup ke

7

jaringan otot rahim maka dimungkinkan untuk mengangkat seluruh tumor ini

tanpa mengganggu jaringan rahim yang normal selama proses pembedahan

yang disebut myomektomi (pembedahan untuk mengangkat fibroid).

Sebaliknya adenomyoma bukanlah suatu tumor dengan batas yang jelas, tetapi

lebih kea rah pembengkakan lokal dari dinding rahim sebagai akibat penetrasi

jaringan endometrium. Oleh karena itu tidak mungkin untuk mengangkat

jaringan yang terkena adenomiosis tanpa mengangkat jaringan otot rahim

yang dipenetrasi tadi.

Ada beberapa pendapat tentang batasan diagnosis adenomiosis. Secara

tradisional, diagnosis histologis adenomiosis ditegakkan ketika ditemukannya

kelenjar & stroma endometrium > 4 mm di bawah endomyometrial junction.

Sedangkan menurut Zaloudek & Norris, disebut adenomiosis jika jarak antara

batas bawah endometrium dengan daerah miometrium yang terkena + 2,5 mm.

Adenomiosis sub-basalis diartikan sebagai invasi minimal kelenjar

endometrium < 2 mm di bawah stratum basalis endometrium.

Gambar 2.6. Gambaran Adenomiosis

8

2. Epidemiologi

Adenomiosis merupakan salah satu penyakit organ reproduksi yang

paling sering terjadi. Adenomiosis sering ditemukan pada wanita usia remaja

dan usia reproduksi dari segala etnis dan kelompok masyarakat. Penyakit ini

terjadi pada 5 10 % pada wanita usia reproduksi. Epidemiologi adenomiosis

yang sesungguhnya telah disalahartikan oleh observasi awal yang sering kali

menyesatkan dan telah terjadi selama beberapa dekade. Adanya observasi

awal yang salah tersebut diperburuk dengan tingginya kesalahan diagnosis

visual pada saat dilakukan operasi.

Frekuensi adenomiosis bervariasi dari 5% hingga 70%, pada literatur

lain dilaporkan 8% hingga 61%, bergantung pada seleksi sampel dan kriteria

diagnostik yang dipakai. Diagnosis preoperatif sendiri masih kurang dari

10% . Studi di Nepal oleh Shrestha et al. melaporkan insidens 23,4% pada

256 spesimen histerektomi. Jauh sebelumnya, sebuah studi di Itali oleh

Parazzini et al. melaporkan insidens serupa sekitar 21,2% pada 707 wanita

yang menjalani histerektomi atas berbagai indikasi.

Meskipun insidensnya lumayan tinggi, tetapi studi epidemiologi

seputar adenomiosis masih sangat jarang. Telah disinggung pada bagian

pendahuluan bahwa perkembangan teknologi memungkinkan diagnosis

adenomiosis preoperatif sehingga eksplorasi hubungannya dengan infertilitas

dapat dilakukan. De Souza et al. melaporkan insidens 54% hiperplasia JZ

pada wanita subfertil dengan keluhan menoragi dan dismenore. Bukti lain

melaporkan kehamilan pada wanita infertil setelah diterapi adenomiosis

dengan agen GnRH agonis. Penelitian terbaru oleh Maubon et al. melibatkan

152 pasien in vitro fertilisation (IVF) untuk menilai pengaruh ketebalan JZ

uterus yang diukur dengan MRI terhadap keberhasilan implantasi, dilaporkan

bahwa peningkatan ketebalan JZ uterus berkorelasi signifikan dengan

kegagalan implantasi pada IVF. Kegagalan implantasi terjadi pada 95,8%

pasien dengan JZ 7-10 mm versus 37,5% pada subjek lain.

Menurut Jacoeb dalam buku Berek and Novaks and gynecology,

angka kejadian di Indonesia belum dapat diperkirakan secara pasti karena

9

belum ada studi epidemiologik, namun, dari data temuan di rumah sakit,

angka kejadiannya berkisar 13,6-69,5% pada kelompok infertilitas. Pada

pasangan infertil dijumpai 25% diakibatkan oleh adenomiosis, sedangkan

pada kasus infertilitas idiopatik penyakit ini dijumpai 80%. Di bagian

Obstetri dan Ginekologi FK-UI RSCM selama tahun 1990 tercatat 15,7%

kasus adenomiosis di Poliklinik Imunoendokrinologi.

3. Klasifikasi

Penentuan klasifikasi dan stadium adenomiosis sangat penting

dilakukan untuk menerapkan cara pengobatan yang tepat dan untuk evaluasi

hasil pengobatan. Stadium adenomiosis tidak memiliki korelasi dengan derajat

nyeri keluhan pasien maupun prediksi respon terapi terhadap nyeri atau

infertilitas. Hal ini dikarenakan adenomiosis dapat dijumpai pada pasien yang

asimptomatik. Klasifikasi Adenomiosis yang digunakan saat ini adalah

menurut American Society For Reproductive Medicine yang telah di revisi

pada tahun 1996 yang berbasis pada tipe, lokasi, tampilan, kedalaman invasi

lesi, penyebaran penyakit dan perlengketan.

Berdasarkan visualisasi rongga pelvis pada adenomiosis, dilakukan penilaian

terhadap ukuran, lokasi dan kedalaman invasi, keterlibatan ovarium dan

densitas dari perlekatan. Dengan perhitungan ini didapatkan nilai nilai dari

skoring yang kemudian jumlahnya berkaitan dengan derajat klasifikasi

adenomiosis. Nilai 1-4 adalah minimal (stadium I), 5-15 adalah ringan

(stadium II), 16-40 adalah sedang (stadium III) dan lebih dari 40 adalah berat

(stadium IV).

Adenomiosis dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan lokasi dan

tipe lesi,yaitu:

a. Peritoneal adenomiosis

Lesi di peritoneum memiliki banyak vaskularisasi, sehingga

menimbulkan perdarahan saat menstruasi. Lesi yang aktif akan

menyebabkan timbulnya perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi

10

sehinggga tumbuh jaringan fibrosis dan sembuh. Lesi berwarna merah

dapat berubah menjadi lesi berwarna hitam tipikal dan setelah itu lesi

akan berubah menjadi lesi putih yang memiliki sedikit vaskularisasi dan

akan ditemukan debris glandular.

b. Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma)

Pada endoemtriosis yang terjadi di ovarium, dapat timbul kista

yang berwarna coklat dan sering terjadi perlengketan dengan organ

organ lain, kemudian membentuk konglomerasi. Kista endometrium

dapat berukuran >3cm dan multilokus, juga dapat tampak seperti kista

coklat karena penimbunan darah dandebris ke dalam rongga kista.

c. Deep Nodular Adenomiosis

Pada adenomiosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi

septum rektovaginal atau struktur fibromuskuler pelvis seperti

uterosakral dan ligamentum utero-ovarium. Nodul-nodul dibentuk oleh

hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringan yang

menginfiltrasi. Jaringan adenomiosisakan tertutup sebagai nodul, dan

tidak ada perdarahan secara klinis yang berhubungan dengan

adenomiosis nodular dalam. Ada banyak klasifikasi stadium yang

digunakan untuk mengelompokkan adenomiosis dari ringan hingga

berat, dan yang paling sering digunakan adalah sistem American

Fertility Society (AFS) yang telah direvisi. Klasifikasi ini menjelaskan

tentang lokasi dan kedalaman penyakit berikut jenis dan perluasan

adhesi yang dibuat dalam sistem skor. Berikut adalah skor yang

digunakan untuk mengklasifikasikan stadium:

- Skor 1-5: Stadium I (penyakit minimal)

- Skor 6-15: Stadium II (penyakit sedang)

- Skor 16-40: Stadium III (penyakit berat)

- Skor >40: Stadium IV (penyakit sangat berat)

11

Gambar 2.7 Pembagian stadium adenomiosis

4. Etiopatogenesis

Mekanisme terjadinya adenomiosis belum dapat diketahui secara pasti.

Namun beberpa teori telah dikemukakan dan dipercaya sebagai mekanisme

dasar adenomiosis. Beberapa teori tersebut antara lain:

a. Menstruasi retrograde

Teori ini dikemukakan oleh Sampson pada tahun 1927, dijelaskan

bahwa adenomiosis terjadi karena darah menstruasi mengalir balik

melalui tuba ke dalam rongga pelvis (retrograde). Darah yang berbalik ke

rongga peritoneum diketahui mampu berimplantasi pada permukaan

peritoneum dan merangsang metaplasia peritoneum yang kemudian akan

merangsang angiogenesis. Hal ini dibuktikan dengan lesi adenomiosis

sering dijumpai pada daerah yang meningkat vaskularisasinya. Dewasa

ini, teori ini tidak lagi menjadi teori utama, karena teori ini tidak dapat

12

menjelaskan keadaan adenomiosis di luar pelvis (Januar, 2003). Teori

yang menguatkan bahwa teori Sampson tidak dapat laigi diterima adalah

telah ditemukan bahwa partikel endometrium memasuki rongga

peritoneal mereka akan diserang dan dihancurkan proses imunnologi

yang masih belum dapat diteliti. Selain itu, teori menstruasi retrograde

tidak dapat menjelaskan mekanisme terjadinya adenomiosis di organ-

organ lain, sehingga adenomiosis dipercaya memiliki beberapa

patogenesis lain.

b. Teori imunologik dan genetik

Gangguan pada imunitas terjadi pada wanita yang menderita

adenomiosis. Dmowski dkk mendapatkan adanya kegagalan dalam sistem

pengumpulan dan pembuangan zat-zat sisa saat menstruasi oleh makrofag

dan fungsi sel NK yang menurun pada adenomiosis. Beberapa penelitian

menemukan peningkatan IgA, IgG dan IgM dalam serum peritoneal

penderita adenomiosis. Kadar C3 juga berfluktuasi, tetapi meningkat di

dalam serum pada adenomiosis yang lebih berat. C3 merupakan

komplemen yang memegang kunci penting yang berawalnya kaskade

proses imunologis tubuh. Komplemen ini dipakai oleh antibodi untuk

proses penghancuran dinding sel sehingga merusak sel. Kadar C3 yang

tinggi di dalam serum menunjukkan komplemen tersebut tidak

dikonsumsi dalam proses imunologi dan proses sitolisis tidak

berlangsung.

c. Teori metaplasia

Teori metaplasia ini dikemukakan oleh Robert Meyer yang

menyatakan bahwa adenomiosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel

epitel yang berasal dari sel epitel selomik pluripoten dapat

mempertahankan hidupnya di daerah pelvis, sehingga terbentuk jaringan

adenomiosis. Teori ini didukung oleh penelitian-penelitian yang dapat

13

menerangkan terjadinya pertumbuhan adenomiosis di toraks, umbilikus

dan vulva.

d. Teori emboli limfatik dan vascular

Teori ini dapat menjelaskan mekanisme terjadinya adenomiosis di

daerah luar pelvis. Daerah retroperitoneal memiliki banyak sirkulasi

limfatik. Suatu penelitian menunjukkan bahwa pada 29 % wanita yang

menderita adenomiosis ditemukan nodul limfa pada pelvis. Hal ini dapat

menjadi salah satu dasar teori akan adenomiosis yang terjadi di luar

pelvis, contohnya di paru.

5. Lokasi Anatomis

Adenomiosis dapat tumbuh dimana saja di dalam pelvis dan pada

permukaan peritoneum ekstrapelvis lainnya. Ovarium, peritoneum pelvis, cul-de-

sac anterior dan posterior, dan ligamen uterosakral merupakan area yang paling

sering terlibat pada kasus adenomiosis. Selain beberapa area tersebut, septum

retktovaginal, ureter, kandung kemih, perikardium, bekas luka bedah, dan pleura

juga dapat menjadi lokasi adenomiosis. Sebuah studi mengungkapkan bahwa

adenomiosis telah ditemukan pada seluruh organ, kecuali pada limpa. Beberapa

lokasi anatomis adenomiosis adalah:

a. Adenomiosis uteri interna ( Adenomiosis uteri)

Adenomiosis dikarakteristik dengan ditemukannya jaringan

adenomiosis tumbuh ke lapisan otot yang lebih dalam di uterus (miometrium).

Adenomiosis terdiri dari adeno ( kelenjar), mio (otot) dan osis (suatu kondisi)

yang secara jelas didefinisikan sebagai adanya atau tumbuhnya kelenjar

(endometrium) di lapisan otot (miometrium). Pada keadaan normal, terdapat

lapisan pembatas antara antara endometrium dan miometrium yang berfungsi

sebagai pertahanan terhadap invasi dari jaringan endometrium.

Sekalipun belum ada patogenesis pasti dari adenomiosis, namun para

peneliti berpendapat bahwa hal ini disebabkan oleh lemahnya lapisan otot

pembatas pada wanita yang menderita adenomiosis dan juga dipicu oleh

14

meningkatnya tekanan intra uterin antara kedua sisi. Ditemukannya

konsentrasi estrogen yang cukup tinggi dan adanya sistem imun

yangterganggu pada penderita adenomiosis juga dianggap menjadi mekanisme

penting dalam terjadinya adenomiosis. Rahim yang membesar dan lunak

merupakan gejala klasik dari adenomiosis.

Tidak seperti adenomiosis, beberapa peneliti percaya bahwa

adenomiosis dapat terjadi setelah kehamilan dan melahirkan, wanita berusia

empat puluhan dan lima puluhan yang telah melahirkan paling tidak satu anak

lebih mungkin untuk mengembangkan adenomiosis. Faktor genetik dan

hormon dipercaya menjadi beberapa faktor yang berpengaruh terhadap

timbulnya adenomiosis. Adenomiosis merupakan kelainan patologis yang

sering ditemukan pada wanita multipara usia 40 50 tahun.

Gambar 2.8 Adenomiosis

15

b. Adenomiosis ovarium

Diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks ovarium setelah

penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan adenomiosis. Pada

adenomiosis yang terjadi di ovarium dapat terbentuk kista, namun kista

yang terbentuk disini bukan merupakkan kista sesungguhnya. Kista yang

normal berisi cairan dari lapisan sebuah struktur, sedangkan dinding dari

kista adenomiosis terdiri dari jaringan fibrosa, jaringan inflamasi, dan

endometrium tidak menghasilkan cairan.

c. Adenomiosis tuba

Saluran yang paling banyak mengalami adenomiosis adalah

saluran tuba tertutup. Gejala yang paling sering didapatkan dari kasus ini

adalah infertilitas. Pada wanita yang mengalami adenomiosis di tuba akan

lebih rentan mengalami kehamilan ektopik.

d. Adenomiosis retroservikalis

Pada rechtal toucher sering ditemukan adanya benjolan yang nyeri

pada cavum douglas, benjolan benjolan ini melekat dengan uterus dan

rektum, akibatnya terjadi dismenore, dispareuni, nyeri saat defekasi, serta

nyeri pelvis.

e. Adenomiosis ekstragenital

Setiap anggota tubuh yang dikeluhkan mengalami nyeri setiap kali

haid perlu dicurigai mengalami adenomiosis.

16

Gambar 2.9 Lokasi tersering terjadinya adenomiosis

6. Patogenesis

Adenomiosis berkembang dari pertumbuhan ke bawah dan invaginasi

dari stratum basalis endometrium ke dalam miometrium sehingga bisa dilihat

adanya hubungan langsung antara stratum basalis endometrium dengan

adenomiosis di dalam miometrium. Di daerah ekstra-uteri misalnya pada plica

rectovaginal, adenomiosis dapat berkembang de novo secara embriologis dari

sisa ductus Muller.

Mekanisme terjadinya invasi endometrium ke dalam miometrium pada

manusia masih dipelajari lebih lanjut. Perubahan proliferasi seperti aktivitas

mitosis menyebabkan peningkatan secara signifikan dari sintesis DNA dan

ciliogenesis di lapisan fungsional endometrium daripada di lapiran basalis.

Lapisan fungsional sebagai tempat implantasi blastocyst, sedangkan lapisan

basalis sebagai sumber produksi untuk regenerasi endometrium akibat

17

degenerasi dari lapisan fungsional saat menstruasi. Pada saat proses

regenerasi, sel-sel epitel dari kelenjar basalis berhubungan langsung dengan

sel-sel stroma endometrium yang membentuk system

mikrofilamentosa/trabekula intraselular dan gambaran sitoplasma

pseudopodia. Beberapa perubahan morfologi pada epitel kelenjar

endometrium adenomiosis tidak dapat digambarkan. Namun dalam studi

invitro menunjukkan sel-sel endometrium memiliki potensial invasive dimana

endometrium ke dalam miometrium.

Dalam studi yang menggunakan hibridisasi dan imunohistokimia

insitu menunjukkan kelenjar-kelenjar ini tidak dapat mengekspresikan

reseptor hCG/LH. Hal ini mungkin meskipun belum terbukti bahwa

peningkatan ekspresi reseptor epitel endometrium berkaitan dengan

kemampuan untuk menembus miometrium dam membentuk fokal

adenomiosis. Menjadi menarik dimana peningkatan ekspresi reseptor hCG/LH

ditemukan pada Carsinoma Endometrii dibandingkan kelenjar endometrium

yang normal seperti halnya yang ditemukan pada trofoblas invasive

dibandingkan yang non-invasif pada Choriocarsinoma.

Studi tentang reseptor steroid menggunakan Cytosol, menunjukkan

hasil yang tidak konsisten. Beberapa menunjukkan tidak ada ekspresi reseptor

progesteron pada 40% kasus adenomiosis, sedangkan yang lain menunjukkan

ekspresi reseptor progesteron yang lebih tinggi dibandingkan estrogen.

Dengan menggunakan teknik pelacak imunohistokimia, ditemukan

konsentrasi yang tinggi baik reseptor estrogen dan progesteron pada lapisan

basalis endometrium maupun adenomiosis.

Reseptor estrogen merupakan syarat untuk pertumbuhan endometrium

yang menggunakan mediator estrogen. Meskipun masih belum jelas

evidensnya, hiperestrogenemia memiliki peranan dalam proses invaginasi

semenjak ditemukan adanya hyperplasia memiliki peranan dalam proses

invaginasi semenjak ditemukan banyaknya hyperplasia endometrium pada

wanita dengan adenomiosis. Konsentrasi estrogen yang tinggi diperlukan

dalam perkembangan adenomiosis sebagaimana galnya endometriosis. Hal ini

18

didukung bahwa penekanan terhadap lingkungan estrogen dengan pemberian

Danazol menyebabkan involusi dari endometrium ektopik yang dikaitkan

dengan gejala menoragia dan dismenorea.

Pada penyakit uterus yang estrogen-dependent seperti Carsinoma

endometrii, endometriosis, adenomiosis dan leiomioma, tidak hanya terdapat

reseptor estrogen, namun juga aromatase, enzim yang mengkatalisasi konversi

androgen menjadi estrogen. Precursor utama androgen, Andronostenedione,

dikonversi oleh aromatase menjadi Estrone. Sumber estrogen yang lain yaitu

Estrogen-3-Sulfat yang dikonversi oleh enzim Estrogen sulfatase menjadi

Estrone, yang hanya terdapat dalam jaringan adenomiosis. Nantinya Estrone

akan dikonversi lagi menjadi 17-estradiol yang meningkatkan tingkat

aktivitas estrogen. Bersama dengan Estrogen dalam sirkulasi, akan

menstimulasi pertumbuhan jaringan yang menggunakan mediator estrogen.

Gambar 2.10 skema mekanisme pertumbuhan adenomiosis yang estrogen-dependent

Didalam jaringan terdapat reseptor estrogen, aromatase dan sulfatase.

Produksi estrogen local meningkatkan konsentrasi estrogen yang bersama-

sama dengan estrogen dalam sirkulasi, merangsang pertumbuhan jaringan

yang termediasi oleh reseptor estrogen.

mRNA sitokrom P450 aromatase (P450arom) merupakan komponen

utama aromatase yang terdapat pada jaringan adenomiosis. Protein P450arom

terlokalisir secara imunologis dalam sel-sel kelenjar jaringan adenomiosis.

19

7. Perkembangan Endometriosis dan Adenomiosis

Hiperperistaltik uterus mempunyai peranan penting dalam

perkembangan endometriosis dan adenomiosis. Hiperperistaltik dapat dipicu

oleh peningkatan kadar estradiol perifer di dalam darah. Namun, estradiol

yang memicu hiperperistaltik ini dapat juga berasal dari endometrium itu

sendiri. Adanya ekspresi P450 aromatase selama fase luteal, dimana lapisan

basalis endometrium merupakan kelenjar endokrin yang memproduksi

estrogen dari precursor androgen. Pada wanita dengan adenomiosis dan

endometriosis konsentrasi estrogen dalam darah saat haid lebih tinggi

dibandingkan wanita normal.

Konsep tentang hiperestrogenisme archimetrium non-ovarium

merupakan salah satu kejadian awal dalam tahap perkembangan endometriosis

yang dipengaruhi juga oleh faktor-faktor lingkungan seperti perusak endokrin

dan konsumsi makanan, tetapi hal ini masih perlu didiskusikan lebih lanjut.

Pada penelitian hewan coba, dioxin meningkatkan aktivitas peristaltic tuba

dan diaktifkan melalui reseptor estrogen. Factor keturunan juga diteliti pada

koloni monyet Rhesus yang menunjukkan ada kaitannya dengan

endometriosis

Pada gambar berikut menerangkan konsep perkembangan

endometriosis dan adenomiosis. Archimiometrium distimulasi oleh

peningkatan lokal dari estradiol dan okd=sitosis endometrium beserta

reseptornya. Kejadian yang menyebabkan hiperestrogenisme archimetrium

sampai saat ini belum diketahui. Diduga karena peranan P450 aromatase yang

karena aktivasi P450 aromatase menyebabkan peningkatan produksi lokal dari

estrogen. Hperestrogenisme archimetrium menghasilkan hiperperistaltik

uterus dan peningkatan tekanan uterus.

20

Gambar 2.11 skema patofisiologi endometriosis dan adenomiosis

Hiperperistaltik menyebabkan trauma mekanik sehingga terjadi

peningkatan kapasitas transport uterus retrograde sehingga terjadi diseminasi

fragmen-fragmen tersebut melalui tuba. Fragmen-fragmen dapat berimplantasi

dimanapun didalam cavum peritoneum. Setelah proses implantasi, terjadi

proliferasi dan pertumbuhan infiltratif yang tergantung dari potensial

proliferatif daro fragmen basalis masing-masing. Gambaran endometriosis

pelvis yang pleimorfik merupakan rantai yang panjang sejak gangguan awal

pada tingkat archimetrium sampai berkembangnya lesi endometriosis.

Dalam perkembangan adenomiosis, rantai kejadian ini lebih pendek.

Adanya hiperperistaltik dan peningkatan tekanan uterus menyebabkan

dehisensi miometrium yang dapat terinfiltrasi oleh endometrium basalis.

Terbentuklah adenomiosis fokal atau difus. Adenomiosis fokal biasanya

berada di dinding anterior atau posterior, namun terutama di dinding posterior

dan tidak pernah berada di dinding lateral atau corpus uteri.

21

8. Faktor Resiko

Berbagai keadaan telah diteliti sebagai faktor resiko adenomiosis antara

lain usia antara 40-50 tahun, multipara, riwayat hiperplasia endometrium,

riwayat abortus spontan, dan polimenore. Sedangkan usia menarke, usia saat

partus pertama kali, riwayat abortus provokatus, riwayat seksio sesarea,

endometriosis, obesitas, menopause, panjang siklus dan lama haid,

penggunaan kontrasepsi oral dan IUD dilaporkan tidak berkaitan dengan

adenomiosis.

9. Gambaran Klinis

Tidak ada gejala yang patognomonis untuk adenomiosis sehingga

menyebabkan rendahnya tingkat akurasi diagnosisi preoperatif. Dalam sebuah

studi dimana telah ditegakkan diagnosis patologis adenomiosis yang dibuat

dari specimen histerektomi, 35% penderitanya tidak memiliki gejala yang

khas. Gejala adenomiosis yang umum yaitu menorragia, dismenorea dan

pembesaran uterus. Gejala seperti ini juga umum terjadi pada kelainan

ginekologis yang lain. Gejala lain yang jarang terjadi yaitu dispareunia &

nyeri pelvis yang kronis atau terus-menerus.

Presentasi klinis Adenomiosis

a. Asimtomatis

Ditemukan tidak sengaja (pemeriksaan abdomen atau pelvis; USG

transvaginal atau MRI; bersama dengan patologi yg lain)

b. Perdarahan uterus abnormal

Dikeluhkan perdarahan banyak, berhubungan dengan beratnya

proses adenomiosis (pada 23-82% wanita dengan penyakit ringan berat).

Perdarahan ireguler relatif jarang, hanya terjadi pada 10% wanita dengan

adenomiosis.

c. Dismenorea pada > 50% wanita dengan adenomiosis

d. Gejala penekanan pada vesical urinaria dan usus dari uterus bulky (jarang).

e. Komplikasi infertilitas, keguguran, hamil (jarang)

22

Perdarahan banyak berhubungan dengan kedalaman penetrasi dari

kelenjar adenomiosis ke dalam miometrium dan densitas pada gambaran

histologis dari kelenjar adenomiosis di dalam miometirum. Kedalaman

adenomiosis dan hubungannya dengan perdarahan banyak menentukan pilihan

strategi penatalaksanaannya. Mc Causland menunjukkan bahwa dari biopsi

reseksi endometrium, kedalaman penetrasi adenomiosis ke dalam miometrium

berhubungan dengan jumlah perdarahan banyak yang dilaporkan. Sehingga

pada adenomiosis superfisial dilakukan reseksi atau ablasi endometrium.

Sedangkan pada kasus adenomiosis yang lebih dalam atau dengan perdarahan

banyak yang berlanjut, perlu dilakukan penatalaksanaan bedah konvensional

yaitu histerektomi.

10. Diagnosis

Adanya riwayat menorrhagia dan dismenora pada wanita multipara

dengan pembesaran uterus yang difus seperti hamil dengan usia kehamilan 12

minggu dapat dicurigai sebagai adenomiosis. Dalam kenyataannya, diagnosis

klinis adenomiosis seringkali tidak ditegakkan (75%) atau overdiagnosis

(25%). Sehingga kecurigaan klinis adenomiosis dapat dilanjutkan dengan

pemeriksaan pencitraan berupa USG transvaginal dan MRI

Prosedur yang paling akurat untuk diagnosis adenomiosis adalah

laparoskopi, metode bedah invasif. Diagnosis definitif didasarkan pada

visualisasi dari lesi karakteristik dan pada konfirmasi histologis. Beberapa

penelitian telah melaporkan bahwa CA-125, glikoprotein asal epitel

ditemukan pada sel normal, memiliki konsentrasi serum tinggi pada pasien

dengan adenomiosis, terutama ketika dievaluasi selama menstruasi flow1- 3.

Biomarker lain yang menarik untuk penelitian ini adalah larut CD-23, sebuah

protein yang diekspresikan pada permukaan membran sel, biasanya

diidentifikasi sebagai reseptor IgE afinitas rendah pada sel B, eosinofil,

monosit, sel dendritik, epitel sel Langerhans dan trombosit. Beberapa langkah

dalam menegakkan diagnosis adenomiosis antara lain :

23

a. Anamnesis

Keluhan utama pada adenomiosis adalah nyeri. Nyeri pelvis kronis

yang disertai infertilitas juga merupakan masalah klinis utama pada

adenomiosis. Endometrium pada organ tertentu akan menimbulkan efek

yang sesuai dengan fungsi organ tersebut, sehingga lokasi penyakit dapat

diduga. Riwayat dalam keluarga sangat penting untuk ditanyakan karena

penyakit ini bersifat diwariskan. Kerabat jenjang pertama berisiko tujuh

kali lebih besar untuk mengalami hal serupa. Adenomiosis juga lebih

mungkin berkembang pada saudara perempuan monozigot daripada

dizigot.

b. Pemeriksaan Fisik Umum

Pemeriksaan fisik umum jarang dilakukan kecuali penderita

menunjukkan adanya gejala fokal siklik pada daerah organ non

ginekologi. Pemeriksaan dilakukan untuk mencari penyebab nyeri yang

letaknya kurang tegas dan dalam. Endometrioma pada parut pembedahan

dapat berupa pembengkakan yang nyeri dan lunak fokal dapat menyerupai

lesi lain seperti granuloma, abses dan hematom.

c. Pemeriksaan fisik ginekologi

Pada genitalia eksterna dan permukaan vagina biasanya tidak ada

kelainan. Lesi adenomiosis terlihat hanya 14,4% pada pemeriksaan

inspekulo, sedangkan pada pemeriksaan manual lesi ini teraba pada 43,1%

penderita. Ada keterkaitan antara stenosis pelvik dan adenomiosis pada

penderita nyeri pelvik.

d. Pemeriksaan Penunjang

Biasanya USG transabdominal dikombinasikan dengan USG

transvaginal yang menghasiljan kemampuan diagnostic yang lebih baik.

Kriteria diagnostic dengan USG transvaginal untuk adenomiosis yaitu

tekstur miometrium yang heterogen/distorsi, echotekstur miometrium

24

yang abnormal dengan batas yang tidak tegas, stria linier miometrium

dengan kista miometrium.

Gambar 2.11 USG transvaginal dari uterus yang membesar dengan miometrium posterior menebal (panah).

Gambar 2.12 USG transabdominal sagital dari uterus yang membesar dengan miometrium posterior

menebal (panah).

e. Diagnosis Laparoskopi

Pemeriksaan ini merupakan baku emas yag harus dilakukan untuk

menegakkan diagnosis adenomiosis, dengan pemeriksaan visualisasi

langsung ke rongga abdomen, yang mana pada banyak kasus sering

25

dijumpai jaringan adenomiosis tanpa adanya gejala klinis. Invasi jaringan

endometrium paling sering dijumpai pada ligamentum sakrouterina,

kavum douglas, kavum retzi, fossa ovarika, dan dinding samping pelvis

yang berdekatan. Selain itu juga dapat ditemukan di daerah abdomen atas,

permukaan kandung kemih dan usus. Penampakan klasik dapat berupa

jelaga biru-hitam dengan keragaman derajat pigmentasi dan fibrosis di

sekelilingnya. Warna hitam disebabkan timbunan hemosiderin dari serpih

haid yang terperangkap, kebanyakan invasi ke peritoneum berupa lesi-lesi

atipikal tak berpigmen berwarna merah atau putih.

Diagnosis adenomiosis secara visual pada laparoskopi tidak selalu

sesuai dengan pemastian histopatologi meski penderitanya mengalami

nyeri pelvis kronik. Adenomiosis yang didapat dari laparoskopi sebesar

36%, ternyata secara histopatologi hanya terbukti 18% dari pemeriksaan

histopatologi.

Gambar 2.13 Adenomiosis pada pemeriksaan laparoskopi

11. Penatalaksanaan

Tatalaksana adenomiosis bergantung pada usia pasien dan fungsi

reproduksi selanjutnya. Dismenorea sekunder yang diakibatkan oleh

adenomiosis dapat diatasi dengan tindakan histerektomi, akan tetapi perlu

dilakukan intervensi noninvasif terlebih dahulu. Obat-obat antiinflamasi

nonsteroid (NSAID), obat kontrasepsi oral dan progestin telah menunjukkan

manfaat yang signifikan. Penanganan adenomiosis pada prinsipnya sesuai

dengan protokol penanganan endometriosis.

26

a. Terapi Hormonal

Pemberian terapi hormonal pada adeomiosis tidak memberikan

hasil yang memuaskan. Tidak ada bukti klinis yang menunjukkan adanya

manfaat terapi hormonal dapat mengatasi infertilitas akibat adenomiosis.

Pemberian obat hormonal hanya mengurangi gejala dan efeknya akan

hilang setelah pemberian obat dihentikan. Obat hormonal yang paling

klasik adalah gonadotrophin releasing hormone agonist (GnRHa), yang

dapat dikombinasikan dengan terapi operatif. Mekanisme kerja GnRHa

adalah dengan menekan ekspresi sitokrom P450, suatu enzim yang

mengkatalisis konversi androgen menjadi estrogen. Pada pasien dengan

adenomiosis dan endometriosis enzim ini diekpresikan secara belebihan.

b. Terapi Operatif

Sampai saat ini histerektomi merupakan terapi definitif untuk

adenomiosis. Indikasi operasi antara lain ukuran adenomioma lebih dari 8

cm, gejala yang progresif seperti perdarahan yang semakin banyak dan

infertilitas lebih dari 1 tahun walaupun telah mendapat terapi hormonal

konvensional. Suatu teknik operasi baru telah dipublikasikan oleh Osada

pada tahun 2011. Dengan teknik adenomiomektomi yang baru ini,

jaringan adenomiotik dieksisi secara radikal dan dinding uterus

direkonstruksi dengan teknik triple flap. Teknik ini diklaim dapat

mencegah rupture uterus apabila pasien hamil. Dalam penelitian tersebut,

dari 26 pasien yang mengharapkan kehamilan, 16 di antaranya berhasil

dan 14 dapat mempertahankan kehamilannya hingga aterm dengan bayi

sehat tanpa penyulit selama kehamilan. Akan tetapi teknik ini belum

diterima secara luas karena masih membutuhkan penelitian lebih lanjut

12. Komplikasi

Komplikasi dari adenomiosis sering berhubungan dengan adanya

fibrosis dan jaringan parut yang tidak hanya berefek pada organ yang terkena,

namun juga dapat menyebabkan obstruksi kolon dan ureter. Ruptur dari

27

endemetrioma dan juga dihasilkannya zat berwarna coklat yang sangat iritan

juga dapat menyebabkan peritonitis. Meskipun jarang, lesi endometrium dapat

berubah menjadi malignan dan paling sering terjadi pada kasus adenomiosis

yang berlokasi di ovarium.

13. Prognosis

Pada kasus adenomiosis, salah satu yang terpenting adalah penderita

harus diberikan konseling dan pengertian tentang penyakit yang dideritanya

secara tepat. Pasien harus diberi pengertian bahwa pengobatan yang diberikan

belum tentu dapat menyembuhkan. Operasi definitif tidak dapat memberikan

kesembuhan total, sekalipun resiko kambuh sangat rendah resikonya ( 3 %).

Resiko kekambuhan lebih rendah dengan diberikannya terapi sulih hormone

estrogen. Setelah dilakukan operasi konservatif, tingkat kekambuhan yang

dilaporkan sangat bervariasi. Jumlah kasus yang terjadi.

28

BAB III

KESIMPULAN

Adenomiosis, dikenal pula dengan nama endometriosis interna. Bird et al.

mengemukakan definisi adenomiosis sebagai invasi jinak jaringan endometrium ke dalam

lapisan miometrium yang menyebabkan pembesaran uterus difus dengan gambaran

mikroskopis kelenjar dan stroma endometrium ektopik non neoplastik dikelilingi oleh

jaringan miometrium hipertrofik dan hiperplastik. Sathyanarayana membagi adenomiosis

kedalam 3 kategori berdasarkan kedalaman lokasi lesi. Gordts et al. mengusulkan sistem

klasifikasi adenomiosis sederhana berdasarkan analisis MRI pada JZ uterus

Pertama, hiperplasia JZ sederhana, ketebalan JZ 8 mm tetapi 12 mm pada wanita

berusia 35 tahun.

Kedua, adenomiosis parsial atau difus, ketebalan JZ 12 mm, focus miometrial

berintensitas sinyal tinggi, dan melibatkan komponen di luar miometrium < , < atau >

Ketiga, adenomioma, massa miometrial berbatas tidak jelas dengan intensitas sinyal

rendah pada semua sekuens MRI.

Frekuensi adenomiosis bervariasi dari 5% hingga 70%, pada literatur lain

dilaporkan 8% hingga 61%, bergantung pada seleksi sampel dan kriteria diagnostic yang

dipakai . Diagnosis preoperatif sendiri masih kurang dari 10% . Berbagai keadaan telah

diteliti sebagai faktor resiko adenomiosis antara lain :

Usia antara 40-50 tahun, bukan perokok, multipara, tingkat pendidikan rendah (

29

ada ekspresi reseptor progesteron pada 40% kasus adenomiosis, sedangkan yang lain

menunjukkan ekspresi reseptor progesteron yang lebih tinggi dibandingkan estrogen.

Dengan menggunakan tehnik pelacak imunohistokimia, ditemukan konsentrasi yang

tinggi baik reseptor estrogen dan progesteron pada lapisan basalis endometrium maupun

adenomiosis.

Diagnosis adenomiosis secara klinis sulit dan seringkali tidak akurat. Hal ini

disebabkan gejala adenomiosis yang tidak khas, dimana gejala tersebut juga ditemukan

pada fibroid uterus, perdarahan uterus disfungsional (PUD) maupun endometriosis. Tidak

ada gejala yang patognomonis untuk adenomiosis sehingga menyebabkan rendahnya

tingkat akurasi diagnosisi preoperatif.

Tatalaksana adenomiosis bergantung pada usia pasien dan fungsi reproduksi

selanjutnya.

a. Terapi Hormonal

b. Terapi Operatif

Dengan MRI dan USG Transvaginal, Adenomiosis dapat dideteksi lebih dari 90%

kasus. Prognosis Adenomiosis tidak ada resiko yang mengarah ke keganasan. Dan karena

kondisinya berkaitan dengan kadar esterogen, maka keadaan menopause dapat

menyebabkan kesembuhan alami, dimana tindakan histerektomi dapat dilakukan apabila

keluhan sangat mengganggu dan mengancam.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Pernol ML. Benson and Pernols Handbook of Obstetrics and Gynecology 10 th Ed.

2001. New York : The McGraw-Hill Companies, Inc.

2. Ferenczy A. Pathophysiology of adenomiosis. Human Reproduction Update 1998; 4:

312-322.

3. Benagiano G and Brosens I. History of adenomiosis (Abstract). Best Pract Res Clin

Obstet Gynaecol. 2006 Aug;20(4):449-63. Epub 2006 Mar 2.

4. Campo S, Campo V, Benagiano G. Review Article Adenomiosis and Infertility.

Obstetrics and Gynecology International Volume 2012, Article ID 786132.

5. Shrestha A,Shrestha R,Sedhai LB,Pandit U. Adenomiosis at Hysterectomy:

Prevalence, Patient Characteristics, Clinical Profile and Histopatholgical

Findings.Kathmandu Univ Med J 2012;37(1):53-6.

6. DeCherney AH and Nathan L. Current Obstetric & Gynaecologic Diagnosis &

Treatment 9 th Ed. 2003. New York : The McGraw-Hill Companies, Inc.

7. Reuter, K. Adenomiosis Imaging, Online (cited on Agustus 18, 2015).

www.medscape.com.

8. Edmonds DK. Dewhursts Handbook of Obstetrics and Gynaecology 7th Ed. 2007.

London : Blackwell Science, Ltd.

9. Chopra S, Lev-Toaff AS, Ors F, Bergin D. Adenomiosis: Common and Uncommon

Manifestations on Sonography and Magnetic Resonance Imaging, J Ultrasound Med

2006; 25:617627.

10. Parazzini F et al. Risk factors for adenomiosis. Human Reproduction vol.12 no.6

pp.12751279, 1997.

11. Berek, JS. Berek & Novak's Gynecology 14th Ed. 2007. Pennsylvania : Lippincott

Williams & Wilkins.

12. Roservear SK. Handbook of Gynecology Management. 2002. London : Blackwell

Science, Ltd