BAB I

PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG

Penyakit ginjal kronik (PGK) atau Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu

keadaan menurunnya laju filtrasi glomerulus (LFG) yang bersifat tidak reversibel, dan

terbagi dalam beberapa stadium sesuai dengan jumlah nefron yang masih berfungsi 1 .

PGK adalah penyakit ginjal di masa kanak-kanak yang paling berbahaya, dan dapat

mematikan jika tidak diterapi 2. Penyakit ini ditandai oleh kerusakan ireversibel fungsi

ginjal yang secara bertahap dapat berkembang menjadi stadium akhir penyakit ginjal

kronis,yaitu Gagal Ginjal Terminal (GGT) atau End-stage Renal Disease (ESRD). PGK

telah muncul sebagai masalah kesehatan masyarakat yang serius. Data dari United States

Renal Data System (USRDS) menunjukkan bahwa kejadian gagal ginjal meningkat di

kalangan orang dewasa dan umumnya dikaitkan dengan hasil atau outcome yang buruk

dan tingginya biaya perawatan. Dalam dasawarsa yang lalu, insiden dari PGK pada anak-

anak semakin meningkat , terutama pada kaum miskin dan etnis minoritas.

Konsekuensi utama dari PGK tidak hanya mencakup progresi ke Gagal Ginjal

Terminal (GGT), tetapi juga peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Pedoman

praktek klinis bedasarkan bukti (evidence-based) menganjurkan deteksi dini dan terapi

untuk penderita PGK ,terutama yang terkait dengan komplikasinya untuk meningkatkan

pertumbuhan, perkembangan dan pada akhirnya kualitas hidup pada anak-anak dengan

kondisi kronis ini. 3 

Definisi dan klasifikasi dari PGK penting untuk dapat mengidentifikasi individu

yang terkena, sehingga dapat dimulai terapi dini yang efektif. Untuk mencapai tujuan ini,

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) sebagai kelompok kerja dari the

National Kidney Foundation of the United States memberi definisi dari Penyakit ginjal

kronik (PGK) atau Chronic Kidney Disease (CKD) sebagai "evidence of structural or

functional kidney abnormalities (abnormal urinalysis, imaging studies, or histology) that

persist for at least 3 months, with or without a decreased glomerular filtration rate

(GFR), as defined by a GFR of less than 60 mL/min per 1.73 m2." 3 

Kriteria GFR <60 mL/menit pada anak-anak dengan usia lebih muda dari 2 tahun

tidak berlaku secara absolut, karena mereka biasanya memiliki nilai Laju Filtrasi

1

Glomerular (LFG) atau Glomerular Filtration Rate (GFR) yang rendah, bahkan setelah

dikoreksi sesuai luas permukaan tubuhnya. Pada pasien ini, GFR yang dihitung berdasar

kreatinin serum dapat dibandingkan dengan nilai normal yang sesuai usianya untuk

mendeteksi kerusakan ginjal 3, oleh karena itu sesuai dengan pedoman dari KDOQI

CKD, ada satu kriteria diagnosis tambahan yaitu bukti adanya kerusakan struktural

ginjal,sehingga pada anak dengan GFR yang normal namun memiliki bukti adanya

kerusakan struktural atau fungsi ginjal maka sudah dapat didiagnosis sebagai PGK 6.

I.2. EPIDEMIOLOGI 1,4,5

Prevalensi PGK pada populasi anak diperkirakan mencapai 18 per 1 juta anak 4.

Menurut laporan data tahunan USRDS tahun 2006, kejadian Gagal Ginjal Terminal

(GGT) / End-Stage Renal Disease (ESRD) di Amerika Serikat pada populasi usia 0-19

tahun adalah 14 per satu juta. Etiologi bervariasi dengan usia, tetapi yang paling dominan

adalah anomaly struktural. Pada data laporan terbaru dari Chronic Renal Insufficiency

arm of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS)

menunjukkan bahwa sekitar dua pertiga dari pasien di registri memiliki beberapa jenis

anomali struktural 5.PGK memiliki angka prevalensi yang sama pada anak laki-laki

maupun perempuan, walaupun pada laki-laki lebih sering ditemukan adanya uropati

obstruktif. Angka kejadian PGK lebih sering pada dewasa dibandingkan pada anak-

anak,dan pada anak lebih sering terjadi pada kelompok usia diatas 6 tahun .Studi kohort

yang dilakukan dari NAPRTCS menunjukkan persentase 19% pada kelompok usia 0-

1tahun,17% pada kelompok usia 2-5tahun, 33% pada kelompok usia 6-12tahun, 31%

pada kelompok usia diatas 12 tahun. Angka kejadian PGK pada anak di Indonesia yang

bersifat nasional belum ada. Pada penelitian di 7 rumah sakit Pendidikan Dokter

Spesialis Anak di Indonesia didapatkan 2% dari 2889 anak yang dirawat dengan

penyakit ginjal (tahun 1984-1988) menderita PGK. Di RSCM Jakarta antara tahun 1991-

1995 ditemukan PGK sebesar 4.9% dari 668 anak penderita penyakit ginjal yang dirawat

inap, dan 2.6% dari 865 penderita penyakit ginjal yang berobat jalan 1. PGK pada anak

umumnya disebabkan oleh karena penyakit ginjal menahun atau penyakit ginjal

kongenital. Angka kejadian di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya

selama 5 tahun (1988-1992) adalah 0,07% dari seluruh penderita rawat tinggal di bangsal

anak dibandingkan di RSCM Jakarta dalam periode 5 tahun (1984-1988) sebesar 0,17% 1.

2

I.3. TUJUAN

I.3.1 Tujuan umum

Untuk memenuhi syarat dalam mengikuti program studi kepaniteraan

klinik Ilmu Kesehatan Anak di Unit Kesehatan Anak Rumah Sakit Kepolisian

Pusat Raden Said Sukanto.

I.3.2 Tujuan khusus

Untuk memahami definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis,

manifestasi klinis, diagnosis, tata laksana, dan prognosis Penyakit Ginjal Kronik

pada anak.

3

BAB II

ISI

II.1 DEFINISI 4,6

Penyakit ginjal kronis (PGK) didefinisikan sebagai kerusakan ginjal (proteinuria)

dan atau laju filtrasi glomerulus (GFR)<60 mL/mnt/1.73 m2 dalam jangka waktu

lebih dari 3 bulan 4.

Keberadaan penyakit ginjal kronik (PGK) harus ditetapkan berdasarkan adanya

kerusakan ginjal dan tingkat fungsi ginjal (laju filtrasi glomerulus (GFR)) 6.

PGK telah didefinisikan sesuai dengan kriteria yang tercantum dalam kutipan

tabel dibawah ini 6:

(NKF KDOQI GUIDELINES of CKD, 2002) 6

Di antara pasien dengan penyakit ginjal kronis (PGK), Stage atau derajat harus

ditentukan berdasarkan pada tingkat fungsi ginjal, sesuai kutipan tabel menurut

klasifikasi CKD KDOQI dibawah ini 6:

(NKF KDOQI GUIDELINES of CKD, 2002) 6

Semua individu dengan GFR <60 mL/mnt/1.73 m2 selama lebih dari 3 bulan

diklasifikasikan sebagai Penyakit Ginjal Kronik (PGK), terlepas dari adanya maupun

4

tidak adanya kerusakan ginjal (contoh :ditemukannya proteinuria persisten, sedimen urin

yang abnormal, kimia darah dan urin yang abnormal, dan pencitraan yang abnormal).

Dasar pemikiran untuk mengikutsertakan individu dengan penurunan fungsi ginjal

sampai tingkat tersebut maupun lebih rendah karena hal itu menunjukkan bahwa telah

terjadi kehilangan setengah atau lebih dari fungsi ginjal sesuai tingkatan normal pada

individu tersebut,karena hal itu terkait dengan beberapa komplikasi yang dapat terjadi6.

Semua individu dengan kerusakan ginjal dapat diklasifikasikan sebagai PGK,

terlepas dari penurunan tingkat GFR. Dasar pemikiran untuk mengikutsertakan individu

dengan GFR 60 mL/min/1.73 m2 adalah bahwa GFR masih dapat dipertahankan pada

tingkat normal ataupun meningkat meskipun terjadi kerusakan ginjal yang substansial ,

dan pada pasien dengan kerusakan ginjal mengalami peningkatan risiko dari dua

komplikasi utama dari PGK: hilangnya fungsi ginjal dan perkembangan penyakit

kardiovaskular 6.

II.2 ETIOLOGI 4,7

Pada anak-anak, PGK dapat merupakan kelainan bawaan (congenital), didapat

(acquired), warisan (inherited), atau penyakit ginjal metabolik, dan penyebab yang

mendasari berkorelasi erat dengan usia pasien pada saat PGK pertama kali terdeteksi. 

PGK pada anak-anak dengan usia dibawah 5 tahun paling sering akibat kelainan

bawaan seperti hipoplasia ginjal, displasia, dan atau obstruktif uropati. Penyebab yang

lain termasuk sindrom nefrotik kongenital, sindrom prune belly, nekrosis kortikal, focal

segmental glomerulosclerosis, penyakit ginjal polikistik, trombosis vena ginjal, dan

sindrom hemolitik uremik (HUS) . 

Setelah usia 5 tahun, penyakit yang didapat (berbagai bentuk glomerulonefritis

termasuk lupus nefritis) dan kelainan bawaan (familial juvenile nephronophthisis,

sindrom Alport) mendominasi. PGK yang terkait gangguan metabolisme (cystinosis,

hyperoxaluria) dan kelainan bawaan tertentu (penyakit ginjal polikistik) dapat muncul

sepanjang masa kanak-kanak 4. 

Dalam registri Chronic Renal Insufficiency (CRI) pada North American

Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS), hampir setengah dari

kasus PGK yang dilaporkan berasal dari pasien dengan diagnosa obstruktif uropathy

(22%), aplasia / hypoplasia / displasia ginjal (18%), dan refluks nefropati (8%) ,dimana

kelainan struktural adalah penyebab yang dominan pada pasien dengan usia yang lebih

5

muda,dan insidensi glomerulonefritis (GN) meningkat pada pasien dengan usia lebih

dari 12 tahun. Di antara penyebab kelainan glomerular, hanya focal segmental

glomerulosclerosis (FSGS) yang memiliki persentase yang signifikan (8,7%), sedangkan

gabungan glomerulonefritis lain menyumbang kurang dari 10% dari penyebab PGK pada

anak-anak. Untuk alasan-alasan yang masih belum jelas, FSGS adalah tiga kali lebih

sering terjadi pada orang kulit hitam daripada putih (18% vs 6%) dan ini terutama terjadi

di kalangan remaja hitam dengan PGK . Angka penyebab PGK pada sebuah penelitian di

amerika utara dapat dilihat pada tabel dibawah ini 7:

Tabel 1. Diagnosis distribution of North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS) in chronic renal insufficiency (CRI) patients 7

Distributions by diagnosis Number Percent Male Percent white Percent black Percent other

Total 6,405 64 61 19 20

Primary diagnosis

 Obstructive uropathy 1,385 86 61 21 17

 Aplastic/hypoplastic/dysplastic kidney 1,125 62 62 17 21

 Other 913 58 63 16 21

 FSGS 557 57 40 39 21

 Reflux nephropathy 536 53 74 6 20

 Polycystic disease 257 55 74 11 15

 Prune belly 185 97 62 23 15

 Renal infarct 155 53 66 13 21

 Unknown 168 52 47 20 32

 HUS 134 58 81 7 11

 SLE nephritis 96 25 27 41 32

 Cystinosis 97 48 92 3 5

 Familial nephritis 99 86 61 12 27

 Pyelo/interstitial nephritis 87 39 64 20 16

 Medullary cystic disease 82 50 84 9 7

 Chronic GN 76 50 43 29 28

 MPGN-type I 67 61 48 19 33

 Berger’s (IgA) nephritis 64 63 64 16 20

 Congenital nephrotic syndrome 68 46 46 12 43

 Idiopathic crescentic GN 46 48 52 24 24

 Henoch-Schönlein nephritis 40 65 78 3 20

 MPGN-type II 29 72 79 3 17

 Membranous nephropathy 33 48 30 39 30

 Other systemic immunologic disease 25 32 40 32 28

 Wilms tumor 28 54 57 21 21

 Wegener’s granulomatosis 17 76 94 0 6

 Sickle cell nephropathy 13 62 0 92 8

 Diabetic GN 11 50 36 45 18

 Oxalosis 6 67 83 0 17

 Drash syndrome 6 100 67 0 33

FSGS= focal segmental glomerulosclerosis, HUS =hemolytic uremic syndrome, SLE=systemic lupus erythematosus, GN =glomerulonephritis, MPGN =membranoproliferative GN, IgA =immunoglobulin A

6

Bradley A. Warady, Chronic kidney disease in children: the global perspective. Pediatric Nephrology,Berlin,Germany.2007

II.3 PATOGENESIS 1,4

Pada Penyakit Ginjal Kronik (PGK), kerusakan atau cedera pada ginjal oleh sebab

struktural maupun penyakit metabolik genetik masih tetap berlanjut meskipun penyebab

utamanya telah dihilangkan 4. Hal ini menunjukkan adanya mekanisme adaptasi sekunder

yang sangat berperan pada kerusakan yang sedang berlangsung pada PGK. Bukti lain

yang menguatkan adanya mekanisme tersebut ialah adanya gambaran histologik ginjal

yang sama pada penyakit ginjal kronik yang disebabkan oleh penyakit primer apapun.

Perubahan dan adaptasi nefron yang tersisa setelah kerusakan ginjal yang awal akan

menyebabkan pembentukan jaringan ikat, dan kerusakan nefron yang lebih lanjut.

Demikian seterusnya keadaan ini berlanjut menyerupai suatu siklus yang berakhir

dengan gagal ginjal terminal (GGT) atau Kidney Failure atau End-Stage Renal Disease

(ESRD) 1.

7

1. Renal pyramid 2. Interlobar artery 3. Renal artery 4. Renal vein 5. Renal hilum 6. Renal pelvis7. Ureter8. Minor calyx 9. Renal capsule 10. Inferior renal capsule11. Superior renal capsule12. Interlobar vein13. Nephron 14. Minor calyx 15. Major calyx 16. Renal papilla17. Renal column

Gambar 1. Gambaran anatomis ginjal

Gambar 2. Gambaran histologik korteks ginjal Gambar 3. Gambaran histologik medulla ginjal

Hyperfiltration injury / cedera hiperfiltrasi adalah perjalanan umum dari kerusakan

glomerulus,dan tidak bergantung pada penyebab yang mendasari kerusakan

ginjal. Dengan hilangnya nefron , sisa nefron yang lain mengalami hipertrofi struktural

dan fungsional ditandai dengan peningkatan aliran darah glomerular. Kekuatan

pendorong untuk filtrasi glomerulus meningkat pada nefron yang masih hidup. Meskipun

mekanisme hiperfiltrasi ini sementara dapat memelihara fungsi ginjal , hal ini dapat

menimbulkan kerusakan progresif pada glomeruli yang masih hidup,disebabkan efek

langsung dari peningkatan tekanan hidrostatik pada intergritas dinding kapiler dan atau

efek beracun dari peningkatan protein yang melintasi dinding kapiler. Seiring waktu,

dengan populasi nefron yang mengalami sclerosing meningkat, nefron yang masih hidup

akan mengalami peningkatan beban ekskresi yang bertambah,sehingga akan

menyebabkan lingkaran setan hiperfiltrasi dan peningkatan aliran darah glomerulus 4.

Proteinuria sendiri dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal, sebagaimana

dibuktikan oleh penelitian bahwa pengurangan proteinuria dapat menunjukan efek yang

menguntungkan. Protein yang melintasi dinding kapiler glomerulus dapat memberikan

efek toksik langsung dan mendatangkan monosit atau makrofag, hal itu meningkatkan

proses glomerular sclerosis dan tubulointerstitial fibrosis 4.

Hipertensi yang tidak terkontrol dapat memperburuk perkembangan penyakit

dengan menyebabkan arteriolar nephrosclerosis disebabkan proses hiperfiltrasi yang

sudah dijelaskan sebelumnya 4. 

8

Gambar 4. Gambaran Nefron pada ginjal

Hiperfosfatemia dapat meningkatkan perkembangan penyakit karena deposisi

kalsium-fosfat di intersitium ginjal dan pembuluh darah 4. 

Hiperlipidemia, sebuah kondisi umum pada pasien PGK, dapat merusak fungsi

glomerular melalui oxidant-mediated injury 4. 

II.4 MANIFESTASI KLINIK 1,4,8.10,11

Anak-anak dengan PGK biasanya datang ke dokter dengan berbagai keluhan, yang

berhubungan dengan penyakit utamanya, atau sebagai konsekuensi akibat pnurunan

fungsi ginjalnya. Awal PGK biasanya tanpa gejala, atau hanya menunjukkan keluhan-

keluhan yang tidak khas seperti sakit kepala, lelah, letargi, nafsu makan menurun,

muntah, gangguan pertumbuhan1. Presentasi PGK sangat bervariasi dan tergantung pada

penyakit ginjal yang mendasarinya.Anak-anak dan remaja dengan PGK dari

glomerulonefritis kronis (membranoproliferative glomerulonefritis) dapat hadir dengan

edema, hipertensi, hematuria, tanda overload volume cairan ekstraselular dan

proteinuria. Bayi dan anak-anak dengan kelainan bawaan seperti obstruktif uropati,

displasia ginjal dapat hadir dalam periode neonatal dengan gagal tumbuh, dehidrasi

poliuria, infeksi saluran kemih, atau insufisiensi renal. Banyak bayi dengan penyakit

ginjal bawaan dapat diidentifikasi dengan USG prenatal, memungkinkan diagnostik dan

intervensi terapeutik awal4.

Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat dan lemah. Pasien PGK lama yang tidak

diobati dapat dijumpai perawakan yang pendek dan kurus ,disebabkan oleh kelainan

osteodistrofi ginjal4. 

Temuan laboratorium terutama terjadi peningkatan BUN, dan serum kreatinin ,dapat

juga dijumpai hiperkalemia, hiponatremia (jika volume berlebihan), asidosis,

hipokalsemia, hiperfosfatemia, dan peningkatan asam urat. Pasien dengan proteinuria

berat mungkin memiliki Hipoalbuminemia. Pada pemeriksaan darah lengkap (complete

Blood Count / CBC) biasanya menunjukkan anemia normositik normokrom. Serum

kolesterol dan kadar trigliserida biasanya tinggi. Anak-anak dengan PGK yang

disebabkan oleh glomerulonefritis, dapat ditemui hematuria dan proteinuria pada

urinalisis. Pada anak-anak dengan PGK oleh sebab kongenital seperti displasia ginjal,

maka urine biasanya memiliki berat jenis yang rendah dan kelainan yang minimal4. 

Gangguan ekskresi air, Ginjal adalah pengatur volume cairan tubuh yang utama.

Karena ginjal memiliki kapasitas untuk mengencerkan dan memekatkan urin. Pada

9

PGK,kapasitas ini terganggu sehingga dapat menyebabkan retensi dari zat sampah

maupun overload cairan pada tubuh 11.

Ganguan ekskresi natrium, dalam perjalanan PGK kemampuan nefron untuk

mengatur keseimbangan natrium menjadi terganggu, pada pasien dengan PGK yang

stabil jumlah total natrium dan cairan pada tubuh menigkat,walau kadang tidak begitu

terlihat pada pemeriksaan fisik.Pada berbagai bentuk gangguan ginjal

(cth,Glomerulonefritis),terjadi gangguan pada glomerulotubular sehingga tidak dapat

menjaga keseimbangan dari intake natrium yang berlebih terhadap jumlah yang

diekskresikan,hal ini menyebabkan retensi natrium dan ekspansi dari cairan ekstraselular

sehingga terjadi hipertensi,yang dapat semakin menambah kerusakan pada ginjal 10.Hiponatremia (dilutional hyponatremia) kadang ditemukan pada penderita PGK,hal ini

disebabkan retensi dari air yang berlebihan,sehingga menyebabkan dilusi pada cairan

intravascular 11.

Gangguan ekskresi kalium, ginjal mempunyai kapasitas untuk ekskresi kalium,dan

biasanya hiperkalemia yang berat terjadi saat GFR <10mL/menit/1.73m2. apabila

hiperkalemia terjadi pada GFR >10mL/menit/1.73m2 ,harus dicari penyebab dari

hiperkalemia,termasuk diantaranya : intake kalium yang berlebih, hyporeninemic

hypoaldosteronism, asidosis metabolic yang berat,tranfusi darah, hemolisis, katabolisme

protein, penggunaan obat-obatan seperti ACE inhibitor ,B-blocker, dan aldosteron

antagonist 10,11. Hipokalemia juga dapat terjadi namun jarang ditemukan, hal ini terjadi

biasanya karena intake kalium yang rendah,penggunaan diuretic yang berlebihan,

kehilangan kalium dari GIT.Dapat juga terjadi karena terbuangnya kalium yang

berlebihan pada penyakit primer yang mendasari PGK,misalnya fanconi syndrome, renal

tubulah acidosis, maupun bentuk kelainan herediter atau yang didapat yang lain. Namun

pada keadaan GFR yang menurun sekali,maka hipokalemia sendiri akan berkurang dan

dapat terjadi hiperkalemia 10.

Asidosis metabolik berkembang di hampir semua anak-anak dengan PGK sebagai

akibat penurunan ekskresi asam oleh ginjal dan produksi ammonia 4,10.

10

Uremia , walaupun konsentrasi urea serum dan kreatinin digunakan sebagai ukuran

kapasitas ekskresi dari ginjal . akumulasi hanya dari kedua molekul ini tidak bertanggung

jawab atas gejala dan tanda yang karakteristik pada uremic syndrome pada gagal ginjal

yang berat.Ratusan toksin yang berakumulasi pada penderita gagal ginjal berperan

dalam uremic syndrome. Hal ini meliputi water-soluble, hydrophobic, protein-bound,

charged, dan uncharged compound.Sebagai tambahan,produk ekskresi nitrogen

termasuk diantaranya guanido, urat, hippurat, produk dari metabolism asam nukleat,

polyamines, mioinositol, fenol, benzoate, dan indol. Uremia sendiri menyebabkan

gangguan fungsi dari setiap sistem organ. Dialisis kronik dapat mengurangi insiden dan

tingkat keparahan dari gangguan ini 10.Kadar urea yang tinggi dapat menyebabkan

gangguan pada mulut,yaitu kadar urea yang tinggi pada saliva dan menyebabkan rasa

yang tidak enak (seperti ammonia), fetor uremikum (bau nafas seperti ammonia),dan

uremic frost .Gangguan pada serebral terjadi pada kadar ureum yang sangat tinggi,dan

dapat menyebabkan coma uremicum.Pada jantung dapat mengakibatkan uremic

pericarditis maupun uremic cardiomyopathy 11.

Hipertensi, Anak-anak dengan PGK mungkin memiliki hipertensi berkelanjutan

yang berkaitan dengan kelebihan beban volume intravascular dan atau produksi renin

yang berlebihan berkaitan dengan penyakit glomerular 4.

11

Gambar 5. Regulasi keseimbangan asam-basa pada PGK 11

Anemia ,hal ini umum terjadi pada pasien dengan PGK ,terutama disebabkan karena

produksi eritropoietin tidak memadai (dibentuk di korteks ginjal, pada interstitial, tubular

atau sel endotelial) dan biasanya tampak lebih nyata pada pasien dengan PGK tahap 3-

4. Faktor lain yang mungkin menyebabkan anemia termasuk kekurangan zat besi, asam

folat atau vitamin B12, dan penurunan survival-time dari eritrosit 4,11. 

Abnormal hemostasis, pada pasien PGK terjadi waktu perdarahan yang memanjang,

karena menurunnya aktivitas dari platelet factor III, agregasi platelet yang abnormal, dan

gangguan konsumsi protrombin, dan meningkatnya aktivitas fibrinolitik karena

fibrinolisin tidak tereliminir pada ginjal 10,11.

Gangguan Pertumbuhan, perawakan yang pendek adalah sekuel jangka panjang

dari PGK yang terjadi di masa kanak-kanak. Anak-anak dengan PGK berada dalam

keadaan resisten terhadap growth hormon (GH) walaupun terjadi peningkatan kadar GH

namun terjadi penurunan kadar insulin like growth factor 1(IGF-1) dan abnormalitas dari

insulin like growth factor–binding proteins 4.

Tabel 2. Faktor penyebab terjadinya gangguan pertumbuhan pada penderita PGK

Asupan energi yang tidak mencukupi

Asupan protein yang tidak mencukupi

Gangguan keseimbangan air dan elektrolit, dan asidosis metabolik

Osteodistrofi renal

hipertensi

infeksi

anemia

Ganguan hormonal

Terapi kortikosteroid

Faktor psikososial

(Dikutip dari: Rigden SPA (2003). The management of chronic and end stage renal failure in children. In: Webb NJA and

Postlethwaite RJ, editors. Clinical paediatric nephrology. 3rd

edition. Oxford: Oxford University Press Inc., pp. 427-45)

Renal Osteodystrophy atau osteodistrofi ginjal merupakan istilah yang digunakan

untuk menunjukkan suatu spektrum kelainan tulang yang ditemui pada pasien dengan

PGK. Kondisi yang umum ditemukan pada anak-anak dengan PGK adalah gangguan

berupa tingginya turnover pada tulang yang disebabkan oleh hiperparatiroidisme

sekunder. Temuan patologik ini disebut osteitis fibrosa cystica. Patofisiologi

osteodistrofi ginjal sangat kompleks. Pada awal perjalanan PGK, ketika GFR menurun

12

kira-kira 50% dari normal, penurunan massa ginjal secara fungsional menyebabkan

penurunan aktivitas hidroksilase-1α ginjal, dengan penurunan produksi vitamin D aktif

(1,25-dihydroxycholecalciferol). Kekurangan bentuk aktif vitamin D ini mengakibatkan

penurunan penyerapan kalsium di usus halus, sehingga terjadi hipokalsemia, dan

peningkatan aktivitas kelenjar paratiroid. Peningkatan sekresi hormon paratiroid (PTH)

sebagai upaya untuk memperbaiki hipokalsemia,dengan meningkatan resorpsi

tulang. Kemudian dalam perjalanan PGK, ketika GFR menurun 20-25% dari normal,

mekanisme kompensasi untuk meningkatkan ekskresi fosfat menjadi tidak memadai,

sehingga mengakibatkan hiperfosfatemia yang kemudian lebih lanjut akan

mengakibatkan hipokalsemia dan peningkatan sekresi PTH. 

Manifestasi klinis osteodistrofi ginjal termasuk kelemahan otot, nyeri tulang, dan

mudah fraktur akibat trauma ringan. Pada anak-anak yang sedang tumbuh, dapat terjadi

perubahan rakitik, deformitas varus dan valgus pada tulang panjang , dan terselipnya

kepala epifisis tulang femur dapat dilihat. Studi laboratorium mungkin menunjukkan

penurunan kadar kalsium serum, peningkatan tingkat fosfor serum, peningkatan alkali

fosfatase, dan tingkat PTH normal. Radiografi dari tangan, pergelangan tangan, dan lutut

menunjukkan resorbsi subperiosteal tulang dengan pelebaran metafisis.

13

Gambar 6. Gangguan metabolisme kalsium-fosfat pada PGK 11

Adynamic Bone Disease (low-turnover bone disease) dapat terjadi pada anak dan

orang dewasa dengan PGK. Temuan patologis yang ditemukan berupa osteomalasia ,hal

ini berhubungan dengan supresi berlebihan dari PTH, mungkin terkait dengan

penggunaan calcium containing-phosphat binder dan analog vitamin D 4. 

II.5 INVESTIGASI 1,8,9,12

Anamnesis dan pemeriksaan fisik penting untuk mengungkap penyebab gagal

ginjal, meskipun pada beberapa anak hal tersebut baru bisa diungkapkan melalui

pemeriksaan2 yang spesifik 1.dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

Table 3. Tabel 3 . Investigasi spesifik untuk menentukan penyebab utama terjadinya PGK 1. Renal tract ultrasound Micturating cystourethrogram Radio-isotope scans: DMSA, MAG3, or DTPA Antegrade pressure flow studies Intravenous urogram Urinalysis Urine microscopy and culture C3, C4, antinuclear antibody, anti-DNA antibodies, anti-GBM antibodies, ANCA Renal biopsy White cell cystine level Oxalate excretion Purine excretion (Dikutip dari: Rigden SPA (2003). The management of chronic and end stage renal failure in children. In: Webb NJA and Postlethwaite RJ, editors. Clinical paediatric

nephrology. 3rd

edition. Oxford: Oxford University Press Inc., pp. 427-45)

14

Gambar 7,8,9. Kelainan radiologis pada tulang pasien PGK dengan hiperparatiroid sekunder 11

Tabel 4. Investigasi untuk menentukan durasi dan tingkat keparahan PGK 1. Full blood count Biochemistry Bl blood electrolyte, urea, creatinine, calcium,

phosphate, alkaline phosphatase, total protein, albumin, urate

Of less value in severe chronic renal failure Left hand and wrist X-ray For bone age and evidence of renal osteodystrophy Chest X-ray ECG or echocardiogram To asses left ventricular hypertrophy (Dikutip dari: Rigden SPA (2003). The management of chronic and end stage renal failure in children. In: Webb NJA and Postlethwaite RJ, editors. Clinical paediatric

nephrology. 3rd

edition. Oxford: Oxford University Press Inc., pp. 427-45)

Kelainan struktural ginjal secara gross appearance umumnya berupa ginjal yang

mengecil dengan permukaan yang granular dan kapsul yang melisut. Namun bentuk

ginjal sendiri sesuai dengan penyebab yang mendasari, pada amyloid dan diabetic

nephopathy dapat ditemukan ukuran ginjal yang normal, dan pada hydronephrosis dapat

ditemukan ukuran ginjal yang membesar. Kelainan secara mikroskopik menunjukkan

adanya fibrosis interstitial yang difus, atropi tubular, dan hyalinosis pada glomerulus.

Sisa glomerulus dan tubulus yang masih hidup terjadi dilatasi.Kadang pada pemeriksaan

mikroskopik dapat ditemukan factor penyebab dari PGK,misalnya renal amiloidosis11.

Kerusakan pada ginjal dapat dinilai pada pemeriksaan laboratorium,yaitu

ditemukannya proteinuria, abnormalitas dari sedimen urin dan abnormalitas dari studi

pencitraan. Pemeriksaan sedimen urin dan imaging studies / studi pencitraan dapat

mengetahui bentuk kelainan yang mendasari PGK,dan juga mengetahui lokasi kerusakan

pada ginjal 12.

Pada pemeriksaan sedimen urin, sel dapat berasal dari traktus urinarius hingga

genitalia eksterna, silinder cast terbentuk di tubulus dari tamm-horsfall protein yang

menangkap sel-sel,debris,Kristal,lemak,dan protein yang terfiltrasi.Cast ini terbentuk

pada urin yang konsentrat atau dalam keadaan pH yang asam. Sejumlah besar sel darah

merah, leukosit atau selular cast dalam sedimen urin menunjukkan adanya penyakit

ginjal akut maupun kronis. Penyebab hematuria banyak ditemui pada gangguan nefron

15

Gambar 10 . Potongan jaringan ginjal dengan pewarnaan PAS (perbesaran 100x), diambil pada pasien dengan ESRD. Ditemukan adanya sklerosis glomerulus komplit, tubular atrofi yang luas dan fibrosis interstitial.

dan urologik .dysmorphic red cell dan red blood cell cast sering ditemukan pada

glomerulonefritis, pyuria dan pus cell cast menunjukkan nefritis tubulointerstitial,

apabila disertai hematuria maka dapat merujuk pada kelainan glomerular. Eosinofiluria

secara khusus dikaitkan dengan alergic tubulointerstitial nephritis 12

Imaging studies atau studi pencitraan berguna pada kelainan urologik maupun

intrinsik ginjal.Misalnya hidronefrosis ditemukan pada obstruksi saluran kemih dan

reflus vesikoureter.adanya kista (kista multipel makroskopik atau pembesaran ginjal

bilateral) dapat merujuk pada penyakit ginjal polikistik. Gambaran abnormal pada

korteks ginjal juga dapat menunjukkan kerusakan pada gomerulus, tubulointersitial

maupun vaskular ginjal.Pencitraan dapat dilakukan dengan menggunakan USG, CT-

Scan, MRI, IVP (intravenous pyelography), Nuclear scans 12.

Kelainan fungsi ginjal sendiri dapat ditentukan dengan tes fungsi ginjal ,yang

dapat dievaluasi dengan berbagai uji laboratorium secara mudah. Langkah awal dimulai

dengan pemeriksaan urinalisis lengkap, termasuk pemeriksaan sedimen kemih. Berbagai

informasi penting mengenai status fungsi ginjal dapat diperoleh dari urinalisis.

Pengukuran kadar nitrogen urea darah atau Blood Urea Nitrogen (BUN) dan kreatinin

16

Gambar 14. Penampang ginjal pada penyakit ginjal polikistik

Gambar 11. Gambaran RBC cast Gambar 12. Gambaran WBC cast

Gambar 13. Gambaran waxy-hyalin cast

serum berguna untuk evaluasi gambaran fungsi ginjal secara umum. Dalam

keterbatasannya kedua uji tersebut mampu membuat estimasi laju filtrasi glomerulus

(LFG) atau Glomerular Filtration Rate (GFR) yang akurat. Untuk menetapkan GFR

yang lebih tepat dapat dilakukan pengukuran  dengan klirens kreatinin atau klirens inulin

atau penetapan GFR secara kedokteran nuklir. Evaluasi fungsi tubulus diukur melalui

pengukuran metabolisme air dan mineral serta keseimbangan asam basa 9.

Kadar BUN normal pada seorang anak dengan gizi dan hidrasi yang baik

dianggap mencerminkan GFR yang normal.Meskipun bebas filtrasi dalam glomerulus,

urea mengalami reabsorbsi yang bermakna dalam tubulus renal. Reabsorbsi urea

disepanjang tubulus proksimal dan loop of Henle terjadi secara pasif, reabsorbsi dalam

duktus collegentes sangat bergantung pada vasopressin. Dalam keadaan antidiuresis atau

apabila aliran kemih berkurang, absorbsi urea dalam nefron distal meningkat,dan

menurun bila telah terjadi diuresis.Dibandingkan dengan kreatinin serum, BUN agak

kurang akurat dalam menilai GFR, hal ini dikarenakan danya proses reabsorbsi urea

dalam tubulus ginjal.

Kreatinin serum dapat menggambarkan estimasi GFR, namun gambaran yang

lebih tepat didapat dengan memakai salah satu dari beberapa formula dan nomogram.

Sebagian besar formula tersebut didasari pada korelasi antara GFR (mL/min/1.73m2)

dengan kadar kreatinin serum yang dapat diperoleh dari rumus Schwartz sebagai berikut:

k X L

GFR = ----------

Pcr

L    = tinggi badan dalam sentimeter (cm).

k   = konstatanta proporsional, yang dihubungkan dengan ekskresi kreatinin per unit ukuran tubuh, nilai k

dapat dilihat pada tabel di bawah ini :

Tabel 5. Nilai Konstanta (k) untuk penghitungan nilai GFR 8

Usia Nilai kBBLR – 1 tahun 0,33Bayi aterm – 1 tahun 0,451 tahun -13 tahun 0,55

Remaja (13 – 21 tahun) Laki-laki 0,7Remaja (13 – 21 tahun) Perempuan 0,57

17

Dari: Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A: Pediatr Clin North Am 1987;34:571

Pcr = kreatinin serum (mg/dL). kadar kreatinin normal dalam plasma pada anak bergantung sesuai usia,

dapat dilihat pada table dibawah ini :

Tabel 6. Kadar kreatinin serum normal (mg/dL) pada anak dari berbagai usia9

Umur (tahun) Wanita Pria

1 0.35  0.05 0.41  0.10

2 0.45  0.07 0.43  0.12

3 0.42  0.08 0.46  0.11

4 0.47  0.12 0.45  0.11

5 0.46  0.11 0.50  0.11

6 0.48  0.11 0.52  0.12

7 0.53  0.12 0.54  0.14

8 0.53  0.11 0.57  0.16

9 0.55  0.11 0.59  0.16

10 0.55  0.13 0.61  0.22

11 0.60  0.13 0.62  0.14

12 0.59  0.13 0.65  0.16

13 0.62  0.14 0.68  0.21

14 0.65  0.13 0.72  0.24

15 0.67  0.22 0.76  0.22

16 0.65  0.15 0.74  0.23

17 0.70  0.20 0.80  0.18

18-20 0.72  0.19 0.91  0.17

dari: Schwartz GJ, Haycock GB, Spitzer A. Plasma creatinine and urea concentration in children: Normal values for age and sex. J Pediatr 1976; 88: 828

Laju filtrasi glomerulus (LFG) atau Glomerular Filtration Rate (GFR)

menunjukkan fungsi filtrasi ginjal. Cara yang paling sering dipakai untuk menghitung

GFR dalam klinik adalah dengan menggunakan prinsip klirens. Klirens suatu zat adalah

volume plasma yang dibutuhkan untuk membersihkan suatu zat dari glomerulus dalam

suatu periode waktu. Marker yang digunakan untuk mengukur GFR dengan prinsip ini

haruslah bebas filtrasi dalam glomerulus dan tidak direabsorbsi maupun disekresi oleh

tubulus renal. Bila marker dengan karakteristik seperti tersebut diatas diberikan, jumlah

marker yang difiltrasi oleh glomerulus dalam 1 menit (GFR x P) harus sama dengan

jumlah marker yang diekskresi dalam kemih dalam 1 menit (U x V). Maka rumus

tersebut dapat ditulis sebagai berikut:

GFR x P = U x V

GFR = laju filtrasi glomerulus

P = kadar marker dalam plasma

U = kadar marker dalam kemih

V = volume kemih yang dikeluarkan selama masa uji.

18

Selanjutnya rumus tersebut diatas dapat ditulis sebagai berikut:

U x V

GFR = -----------

P

Nilai normal GFR pada anak dan dewasa,dapat dilihat sesuai kutipan tabel dan

tabel dibawah ini :

(NKF KDOQI GUIDELINES of CKD, 2002) 6

Tabel 7. Nilai Normal GFR pada Anak8

Usia GFR (rata-rata)

(mL/mnt/1.73m2)

Rentang nilai

GFR

(mL/mnt/1.73m2)

Neonatus usia gestasi <34 mgg

2-8 hari 11 11-15

4-28 hari 20 15-28

30-90 hari 50 40-65

Neonatus usia gestasi >34 mgg

2-8 hari 39 17-60

4-28 hari 47 26-68

30-90 hari 58 30-86

1-6 bulan 77 39-114

6-12 bulan 103 49-157

12-19 bulan 127 62-191

2 tahun - dewasa 127 89-165

From Holliday MA et al: Pediatric Nephrology. Baltimore,

Williams & Wilkins, 1994.

Marker yang ideal untuk pengukuran GFR adalah marker yang nontoksik,

dapat mencapai kadar plasma yang stabil dalam keadaan keseimbangan, tidak terikat

19

pada protein plasma, difiltrasi bebas oleh glomerulus, tidak disekresi dan direabsorbsi

oleh tubulus ginjal.

Inulin merupakan marker yang ideal karena memenuhi semua persyaratan

tersebut, sehingga klirens inulin dipakai sebagai baku emas / Gold Standard dalam

penghitungan LFG baik pada dewasa maupun pada anak-anak. Pengukuran LFG dengan

klirens inulin hanya dipakai dalam riset, karena klirens inulin sulit dilakukan dalam

praktek sehari-hari. Prosedur pemeriksaan adalah dengan cara infus inulin selama 3 jam

agar diperoleh kadar yang stabil dalam cairan ekstraseluler. Dibutuhkan intake cairan

yang banyak.

Kreatinin endogen paling sering dipakai untuk menentukan GFR. Meskipun

kreatinin bebas filtrasi dalam glomerulus, terdapat sejumlah kecil kreatinin disekresi

dalam tubulus. Perlu pengumpulan kemih 24 jam. GFR berhubungan terbalik dengan

kadar kreatinin plasma.

Prosedur pelaksanaan uji klirens kreatinin : metode klirens kreatinin untuk

penentuan GFR membutuhkan pengumpulan kemih yang akurat. Meskipun

pengumpulan kemih 24 jam dipakai sebagai metode standard dalam pengukuran klirens

kreatinin, pengumpulan kemih jangka pendek (1-2 jam) juga dapat dilakukan. Prosedur

pelaksanaannya adalah sebagai berikut. Anak diminta untuk miksi dan mengosongkan

buli pada pukul 7 pagi Kemih tersebut dibuang, dan saat itu dicatat sebagai waktu

mulainya pengumpulan kemih. Semua kemih yang dikeluarkan dalam 24 jam berikutnya

ditampung dan disimpan dalam kulkas atau termos dingin. Pada akhir dari 24 jam

pengumpulan (pukul 7 pagi keesokan harinya), anak diminta kencing dan mengosongkan

bulinya dan kemih ditampung. Volume kemih tampung dicatat dengan seksama lalu

kirim ke laoratorium untuk estimasi kadar kreatinin. Darah untuk estimasi kreatinin

sebaiknya diambil pada midpoint dari pengumpulan kemih (lebih kurang 12 jam);

apabila pengambilan darah tersebut tidak memungkinan, darah dapat diambil pada akhir

dari pengumpulan kemih. Untuk menyeragamkan satuan pengukuran GFR, hasilnya

diinterpolasikan terhadap luas permukaan tubuh (mL/Min/1.73 m2) sehingga didapatkan

rumus sebagai berikut:

Ucr (mg/dL) x V (mL) x 1.73

Ccr (mL/min/1.73m2) = -------------------------------------------

Pcr (mg/dL) x 1440 x SA (m2)

Ccr = klirens kreatinin

20

Ucr = kadar kreatinin

V = volume kemih yang dikumpulkan dalam 24 jam

Pcr = kreatinin plasma

SA = luas permukaan tubuh ( SA= Tinggi badan (cm) x Berat badan (kg) / 3600 )

1440 = jumlah waktu dalam menit dimana kemih ditampung

jumlah menit dimana kemih ditampung (24 jam x 60 menit = 1440 menit).

Schwartz et. al. dalam penelitiannya menemukan bahwa nilai Ccr bergantung

pada usia yang berhubungan dengan perubahan masa otot yang terjadi selama masa

kanak-kanak. Dari rumus tersebut dibuatlah nomogram untuk memudahkan pemakaian

di klinik,yaitu seperti gambar dibawah ini:

II.6. TATALAKSANA 1,4

Tatalaksana pada penderita PGK diarahkan kepada 4:

1. Mengganti fungsi ginjal yang hilang,dimana terjadi penurunan yang progresif

sejalan dengan penurunan GFR.

2. Memperlambat progresivitas dari disfungsi ginjal. Anak dengan PGK

sebaiknya dirawat di layanan kesehatan yang mampu memberikan layanan

multidisiplin,seperti medik, perawatan, nutrisi, sosial dan psikologi.

Pengelolaan PGK memerlukan pemantauan ketat terhadap klinis dan hasil

laboratorium pasien. Studi laboratorium darah harus diikuti secara rutin meliputi serum

elektrolit, BUN, kreatinin, kalsium, fosfor, albumin, alkalin fosfatase, dan tingkat

21

Gambar 15. Nomogram untuk penghitungan klirens kreatinin pada anak berusia 1–18 tahun(dikutip dari: Kher KK: Evaluation of renal function. In: Kher KK, Makker SP, editors. Clinical Pediatric Nephrology. New York: McGraw-Hill, Inc. 1992, pp.3-22)

hemoglobin. Pengukuran berkala kadar hormon paratiroid (PTH) dan Rontgen tulang

mungkin berguna dalam mendeteksi bukti awal osteodistrofi ginjal. Echocardiography

harus dilakukan secara berkala untuk mendeteksi adanya hipertrofi ventiklel kiri dan

disfungsi jantung sebagai akibat dari komplikasi PGK 4.

Keseimbangan air dan elektrolit 1,4

Pada sebagian besar anak dengan PGK,mereka dapat menjaga keseimbangan air

dan elektrolit dengan normal dengan asupan natrium yang sesuai dari diit yang tepat .

Anak dengan PGK yang disebabkan displasia ginjal umumnya terjadi poliuria dengan

kehilangan natrium berlebih dari urin,asupan dengan volume yang tinggi,rendah kalori

disertai suplemen natrium khlorida sebaiknya diberikan pada kasus-kasus tersebut

dengan pemantauan ketat terhadap pertumbuhan, sembab, hipertensi, atau hipernatremia.

Kebutuhan air disesuaikan dengan jumlah urine yang keluar.

Anak-anak dengan penyakit ginjal primer yang menimbulkan hipertensi,edema,

dan gagal jantung dianjurkan untuk membatasi asupan natrium dan air.

Sebagian besar anak dengan GGK mampu mempertahankan homeostasis

kalium,kecuali bila fungsi ginjal sudah sangat menurun sampai tingkat dimana dialisis

diperlukan.Namun,hiperkalemia juga dapat ditemukan pada penderita yang mendapat

asupan kalium berlebihan, asidosis berat, atau hiporeninemic hipoaldosteronisme

(terkatit dengan kerusakan juxtaglomerular apparatus (JGA) yang mensekresi renin).

Bila terjadi hiperkalemia, perlu diterapi dengan restriksi asupan kalium, oral alkalinizing

agents seperti natrium bicarbonate ,dan atau potassium exchange resin (kayexalate).

Asidosis 1,4

Untuk mempertahankan keseimbangan asam basa perlu diberikan suplemen

natrium bikarbonat dimulai dari dosis 2 mEq/kgBB/hari, dengan pemantauan pH dan

kadar bikarbonat pada analisis gas darahnya,diusahakan kadar dalam darah >22 mEq/L.

Nutrisi 4

Pasien dengan PGKD biasanya membutuhkan pembatasan berbagai komponen

diet yang progresif sejalan dengan fungsi ginjal yang menurun. Diet fosfor, kalium, dan

natrium harus dibatasi sesuai dengan studi laboratorium dan keseimbangan cairan

pasien. Pada bayi dengan PGK, susu formula dengan kadar fosfor yang dikurangi umum

digunakan.

22

Asupan kalori yang optimal pada pasien dengan CKD tidak diketahui, tetapi

dianjurkan untuk menyediakan setidaknya diet yang sesuai Recommended Daily

Allowance (RDA) untuk umur. Asupan protein diusahakan 2.5g/kgBB/24jam dan harus

harus terdiri dari protein dengan nilai biologis tinggi ,yang akan dimetabolisme menjadi

sisa asam amino daripada limbah nitrogen. Protein ini biasanya didapat dari telur dan

susu, diikuti oleh daging, ikan, dan unggas.

Asupan makanan harus disesuaikan secara optimal melalui konsultasi dengan ahli

gizi dengan ekspertise PGK pada anak. Asupan kalori dapat ditingkatkan pada bayi

dengan menambahkan formula dengan komponen karbohidrat , lemak (minyak

trigliserida rantai menengah / Medium chained triglycerides (MCT)), dan protein

sebagaimana ditoleransi oleh pasien. 

Jika asupan kalori secara oral tetap tidak memadai atau penambahan berat badan

dan kecepatan pertumbuhan suboptimal, pemberian dengan pipa enteral harus

dipertimbangkan.Tambahan makanan mungkin tersedia melalui pipa nasogastrik,

gastrostomy, atau gastrojejunal. 

Anak-anak dengan PGK mungkin mengalami kekurangan vitamin yang larut

dalam air baik karena asupan yang tidak memadai atau kehilangan lewat

dialisis. Sehingga vitamin ini harus secara rutin diberikan. Seng dan suplemen zat besi

ditambahkan hanya jika terbukti ada defisiensi. Suplementasi dengan vitamin yang larut

dalam lemak seperti vitamin A, E, dan K biasanya tidak diperlukan.

Osteodistrofi Renal 1

1. Kadar hormon paratiroid (PTH) meningkat dan kadar 1,25

dihydroxycholecalciferol menurun, sejak mulai terjadinya insufisiensi ginjal

ringan, yaitu pada GRF 50-80 ml/menit/1.73m2. Kadar fosfat plasma merupakan

sebab utama terjadinya hiperparatiroidisme sekunder. Fosfat mengatur sel

paratiroid secara independen pada kadar calcium serum dan kadar 1,25-

dihydroxycholecalciferol endogen. Oleh karenanya kontrol terhadap fosfat

plasma adalah hal paling penting sebagai prevensi dan terapi hiperparatiroidisme

sekunder, meskipun hal tersebut paling sulit dicapai dalam jangka panjang, oleh

karena membutuhkan kepatuhan akan diet rendah fosfat yang ketat and

pemberian pengikat fosfat untuk mengurangi absorbsinya. Diet rendah fosfat

berarti membatasi intake susu sapi dan produknya. Bila kadar fosfat plasma tetap

23

diatas harga rata-rata untuk umur, pengikat fosfat misalnya kalsium karbonat 100

mg/kg/hari diberikan bersama makanan, dosis disesuaikan sampai kadar fosfat

plasma berada antara harga rata-rata dan -2SD sesuai umurnya. Kalsium asetat,

dan yang lebih baru, sevelamer (non-calcium/non-aluminium containing

polymer) juga merupakan pengikat fosfat yang bermanfaat.

2. Penurunan kadar fosfat plasma dapat meningkatkan kadar 1,25-

dihydroxycholecalciferol endogen dan kalsium ion, yang mampu menormalkan

kadar PTH. Namun, bila kadar PTH tetap tinggi dan kadar fosfat plasma normal,

perlu ditambahkan vitamin D3 hidroksilasi.

3. Tipe, dosis, frekuensi, dan rute pemberian vitamin D sebagai prevensi dan terapi

osteodistrofi renal masih merupakan kontroversi. Dianjurkan pemberian dosis

rendah 1,25-dihydroxycholecalciferol 15-30 ng/kg/sekali sehari untuk anak-anak

dengan berat kurang dari 20 kg, dan 250-500 ng sekali sehari untuk anak-anak

yang lebih besar, untuk menaikkan kadar kalsium plasma sampai batas normal

atas: bila kadar PTH telah normal, 1,25-dihydroxycholecalciferol dapat

dihentikan sementara. Pemberian 1,25-dihydroxycholecalciferol secara intravena

lebih efektif untuk menurunkan kadar PTH, tetapi dapat menyebabkan adynamic

bone, oleh karena 1,25-dihydroxycholecalciferol pada dosis tinggi mempunyai

efek antiproliferatif pada osteoblast.

4. Kadar kalsium, fosfat, dan alkali fosfatase plasma hendaknya diperiksa setiap

kunjungan. Kadar PTH diukur setiap bulan, atau setiap kunjungan bila anak

melakukan kunjungan yang lebih jarang, dan terapi disesuaikan. Bila anak

asimtomatik dan parameter biokimia normal, hanya perlu dilakukan pemeriksaan

radiologi manus kiri dan pergelangan tangan setiap tahun untuk menilai usia

tulang.

Hipertensi 1,4

Bila ada tanda-tanda circulatory volume overload sebagai penyebab hipertensi,

diperlukan diit rendah garam 2-3g/hari,dan terapi insial pilihan dapat digunakan

golongan thiazid (HCT 2mg/kgBB/24jam dalam 2 dosis) untuk PGK derajat 1-3,namun

pada PGK derajat 4, thiazid kurang efektif dan dapat diberikan diuretik dari golongan

furosemide dengan dosis 1-3 mg/kgBB/hari dalam 2-3dosis.

Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors (enalapril, lisinopril) dan

angiotensin II blockers (losartan) obat antihipertensi pilihan pada anak dengan penyakit

24

ginjal yang disertai proteinuria karena memiliki potensi untuk memperlambat

progresivitas menjadi ESRD. Calcium channel blockers (amlodipine), β blockers

(propranolol, atenolol), dan agen yang bekerja sentral (clonidine) dapat berguna sebagai

terapi pada anak dengan PGK dimana tekanan darah tidak dapat dikontrol melalui

restriksi asupan sodium, diuretik, dan ACE inhibitor.

Anemia 1,4

Anemia pada PGK adalah anemia normokromik normositer, terutama karena

produksi eritropoietin yang tidak adekuat. Eritropoietin rekombinan (rHuEPO) telah

dipakai secara luas untuk mencegah anemia pada PGK.

Sebagian besar anak-anak dengan pra-GGT dapat mempertahankan kadar

hemoglobin tanpa bantuan terapi rHuEPO, dengan cara pengaturan nutrisi yang baik,

suplemen besi dan folat, dan bila diperlukan supresi hiperparatiroid sekunder dengan

memakai pengikat fosfat yang tidak mengandung aluminium. Bila anemia tetap terjadi

dan kadar hemoglobin dibawah 10g/dL, dapat diberikan rHuEPO dengan dosis 50

unit/kg secara subkutan dua kali seminggu, dosis dapat dinaikkan sesuai respon agar

mencapai target hemoglobin 10-12 g/dL. Kadar ferritin serum dipertahankan diatas 100

mcg/l agar tercapai suplemen besi yang adekuat. Semua pasien yang mendapat terapi

rHuEPO harus diberikan suplementasi besi secara oral maupun intravena.

Sedangkan pasien yang resiten dengan pemberian rHuEPO harus dievaluasi

kemungkinan adanya defisiensi besi, occult blood loss, infeksi / inflamasi kronik,

defisiensi vitamin B12 / folat, dan fibrosis sumsum tulang terkait hiperparatiroid

sekunder.

Pertumbuhan1,4

Anak dengan PGK dimana tinggi badan tetap berada kurang dari -2 SD atau

kurang dari persentil 5 walaupun sudah mendapat asupan energi yang adekuat dan terapi

efektif dari osteodistrofi renal, anemia, dan asidosis metabolik dapat diberikan terapi

dengan recombinant human GH (rHuGH) dalam dosis farmakologik. Terapi inisial

dengan rHuGH dapat diberikan 0.05 mg/kgBB/24jam secara subcutan (SC), dengan

pengaturan dosis secara periodic agar dicapai tinggi badan yang optimal sesuai umur

Terapi dengan rHuGH dilanjutkan hingga pasien :

1. Tinggi badan sesuai umur mencapai persentil 50

25

2. mencapai tinggi badan yang cukup untuk dewasa (pada anak yang lebih besar atau

remaja)

3. Menjalani transplantasi ginjal

Penggunaan rHuGH jangka panjang secara signifikan meningkatkan tinggi badan

dan dapat mengejar pertumbuhan secara persisten.Pada beberapa pasien dapat mencapai

tinggi badan sesuai dewasa normal.

Infeksi 1

Anak-anak dengan kelainan ginjal rentan mengalami infeksi saluran kemih

berulang. Bila menderita refluks vesiko-ureter perlu diberikan antibiotik dosis rendah

sebagai profilaksis.

Imunisasi 4

Anak dengan PGK harus tetap menerima imunisasi standar sesuai jadwal anak

yang sehat . Ada pengecualian penggunaan vaksin hidup pada anak dengan PGK dengan

glomerulonefritis yang menjalani terapi imunosupresif. Diusahakan pemberian vaksin

virus hidup (MMR (mumps, measles, rubella), varicella) diberikan sebelum transplantasi

ginjal,karena vaksin ini tidak boleh diberikan sejalan dengan terapi imunosupresif.

Semua anak dengan PGK juga tetap harus mendapat vaksin influenza tahunan.Data

menunjukkan bahwa anak dengan PGK masih dapat memberi respon suboptimal

terhadap imunisasi yang diberikan.

Penyesuaian dosis obat 4

Karena banyak obat diekskresikan melalui ginjal,maka penyesuaian dosis yang

tepat dibutuhkan untuk memaksimalkan efektivitas dan mengurangi toksisitas. Strategi

dalam penyesuaian dosis dapat berupa pemanjangan interval pemberian antar dosis,

penguranan dosis absolute, maupun keduanya.

Progesivitas dari PGK 4

Walau tidak ada terapi yang definitive untuk meningkatkan fungsi ginjal pada

anak dan dewasa penderita PGK, ada beberapa strategi yang mungkin efektif untuk

memperlambat progresivitas disfungsi ginjal. Kontrol yang optimal pada hipertensi

(menjaga tekanan darah lebih rendah dari persentil 75) penting pada smuea pasien PGK.

ACE inhibitor atau Angiotensin II receptor blocker adalah obat pilihan pada anak

dengan proteinuria yang disertai/ tanpa disertai hipertensi. Kadar fosfor harus dijaga

26

sesuai dengan rentang normal sesuai umur. Terapi terhadap komplikasi infeksi dan

dehidrasi juga dapat mengurangi kerusakan parenkimal ginjal.

Rekomendasi lain yang berguna termasuk diantaranya koreksi anemia,

mengontrol hiperlipidemia, mencegah obesitas, dan mengurangi penggunaan

NSAID.Pembatasan asupan protein walaupun berguna bagi dewasa penderita PGK,

namun pada anak tidak dianjurkan karena dapat mengganggu tumbuh kembang anak.

II.7. TATALAKSANA PADA ANAK DENGAN GAGAL GINJAL TERMINAL

(GGT) ATAU END STAGE RENAL DISEASE (ESRD) 1

Tujuan terapi GGT pada anak-anak tidak hanya untuk memperpanjang hidup

anak, namun juga untuk meningkatkan kualitas hidup secara keseluruhan, dengan tujuan

utama adalah kehidupan masa dewasa yang lebih baik.

Transplantasi ginjal yang berhasil merupakan terapi pilihan untuk semua anak

dengan gagal ginjal terminal. Transplantasi ginjal dapat dilakukan dengan donor ginjal

yang berasal dari keluarga hidup atau jenazah.

Dialisis merupakan pelengkap dari transplantasi yang diperlukan pada saat

sebelum atau antara transplantasi, dan bukanlah merupakan pilihan alternatif dari

transplantasi. Ada 2 pilihan dasar yaitu hemodialisis atau dialisis peritoneal. Tetapi

pilihan tidak selalu dapat dilakukan, bila misalnya terdapat kesulitan untuk memperoleh

akses fistula A-V, maka pilihan hanyalah dialisis peritoneal, atau misalnya adanya adhesi

intra-abdominal, maka pilihan hanya pada hemodialisis.

Seorang anak dipersiapkan untuk dilakukan transplantasi apabila GFR telah

menurun sampai 10 ml/menit/1.73m2. Secara ideal sebenarnya transplantasi dilakukan

sebelum timbul gejala-gejala akibat PGK dan sebelum dialisis dibutuhkan. Tetapi hal

tersebut jarang bisa dilakukan karena masa tunggu untuk mendapatkan donor yang cocok

tidak bisa dipastikan, masalah-masalah medis yang tidak memungkinkan anak segera

menjalani transplantasi, atau yang paling sering adalah memberikan waktu yang cukup

untuk pasien dan keluarganya guna mempersiapkan dan menyesuaikan diri menghadapi

situasi yang baru.

Indikasi untuk memulai dialisis adalah:

1. timbulnya gejala sindrom uremia berupa letargi, anoreksia, atau muntah yang

mengganggu aktivitas sehari-harinya.

27

2. gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam jiwa, misalnya

hiperkalemia yang tidak respon terhadap pengobatan konservatif.

3. gejala kelebihan cairan yang tidak dapat diatasi dengan terapi diuretik.

4. terjadi gagal tumbuh yang menetap meskipun telah dilakukan terapi konservatif yang

adekuat.

Dialisis 1

Keuntungan dan kerugian dialisis peritoneal dan hemodialisis dapat dilihat pada

tabel di bawah ini. Di Inggeris, Amerika Serikat, dan banyak negara-negara lain, dialisis

peritoneal lebih banyak dilakukan pada anak-anak.

Hemodialisis adalah suatu teknik untuk memindahkan atau membersihkan solut

dengan berat molekul kecil dari darah secara difusi melalui membran semipermeabel.

Hemodialisis membutuhkan akses sirkulasi, yang paling baik adalah pembuatan fistula

A-V pada vasa radial atau brachial dari lengan yang tidak dominan.

Pada dialisis peritoneal, membran peritoneal berfungsi sebagai membran semi-

permeabel untuk melakukan pertukaran dengan solute antara darah dan cairan dialisat.

Untuk memasukkan cairan dialisat kedalam rongga peritoneum perlu dipasang kateter

peritoneal dari Tenckhoff. Ada 2 cara pelaksanaan dialisis peritoneal, yaitu:

1. Automated Peritoneal Dialysis (APD), dimana dialisis dilakukan malam hari dengan

mesin dialisis peritoneal, sehingga pada siang hari pasien bebas dari dialisis.

2. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD), dialisis berlangsung 24 jam

sehari dengan rata-rata pertukuran cairan dialisat setiap 6 jam sekali.

Meskipun hemodialisis dan dialisis peritoneal merupakan Terapi pengganti ginjal

yang efektif, angka mortalitas dialisis lebih tinggi daripada transplantasi untuk semua

kelompok umur. Keuntungan dari Perionial dialysis dan hemodialisis dapat dilihat pada

tabel dibawah ini :

Tabel 8. Kelebihan masing-masing Peritonial dialysis dan hemodialisis 1. Peritoneal dialysis Haemodialysis

T technically easier to perform A avoids sudden shifts of fluid and metabolites Pr preferable for young/small patients C can be performed at home and on holiday M minimizes fluid and dietary restrictions A associated with a less severe degree of anaemia H high level of responsibility for principle care-

giver can lead to treatment fatique/”burn-out” L less disruptive to daily routine F facilitates regular school attendance

n can provide greater levels of small molecule mass tranfer

O only available in specialized centres U usually requires greater fluid restriction R relieves family of stress and responsibility U usually requires 3 X 3-5 hour session/week

depending on patient size

Rigden SPA (2003). The management of chronic and end stage renal failure in children. In: Webb NJA and Postlethwaite RJ,

editors. Clinical paediatric nephrology. 3rd

edition. Oxford: Oxford University Press Inc., pp. 427-45.

28

Transplantasi Ginjal 1

Merupakan terapi terbaik bagi anak-anak dengan gagal ginjal terminal oleh

karena akan memberikan rehabiltasi terbaik untuk hidup yang sangat mendekati wajar.

Transplantasi dilakukan dengan ginjal jenazah atau ginjal yang berasal dari keluarga

hidup yang berusia relatif lebih tua, biasanya dari orang tuanya.

Di Eropa pada tahun 1984-1993 hampir 21% anak yang berusia kurang dari 21

tahun mendapat ginjal dari donor hidup, sedangkan di Amerika Utara donor hidup

mencapai 50% dari seluruh donor yang diterima anak-anak yang berusia kurang dari 21

tahun pada tahun 1987-2000.

II.8. PROGNOSIS 7

Angka mortalitas pada anak dengan PGK lebih rendah daripada penderita dewasa.

Anak dengan penyakit kistik / herediter / kongenital mempunyai kemungkinan 5 years

survival rate yang lebih baik, dibandingkan dengan pasien yang mengalami ESRD

karena vaskulitis atau glomerulonefritis sekunder. Bayi yang menjalani dialysis memiliki

angka mortalitas yang lebih buruk dibanding anak yang usianya lebih tua. Sebuah studi

pada 5.961 pasien dengan usia ≤18 tahun, yang berada dalam daftar tunggu transplantasi

ginjal di USA ditemukan bahwa anak yang telah menjalani transplantasi memiliki angka

mortalitas yang lebih rendah (13,1 kematian/1.000 pasien per tahun) dibanding anak

yang masih berada dalam daftar tunggu (17,6 kematian/1.000 pasien per tahun). Pada

tahun 2005 Annual Data report (ADR) menunjukkan bahwa 92% anak-anak yang

menjalani transplantasi ginjal dapat bertahan selama 5 tahun kedepan dibanding 81%

dari anak-anak yang menjalani hemodialisis maupun peritoneal dialysis. Akhirnya, Usia

harapan hidup untuk anak berusia 0–14 tahun dan sedang menjalani dialisis hanya

18.3 tahun, dimana populasi usia yang sama dan menjalani transplantasi ginjal dapat

mencapai 50 tahun.

BAB III

PENUTUP

III.1. KESIMPULAN

29

Penyakit ginjal kronik (PGK) adalah suatu kerusakan parenkim ginjal yang dapat /

tidak disertai menurunnya laju filtrasi glomerulus (LFG) ,dimana kerusakan ini bersifat

tidak reversibel dan terbagi dalam 4 stadium sesuai dengan jumlah nefron yang masih

berfungsi. Jumlah penderita PGK pada anak lebih sedikit dibanding pada dewasa.Pada

anak-anak PGK dapat disebabkan oleh berbagai hal, terutama karena kelainan

kongenital, glomerulonefritis, penyakit multisistem, dan lain-lain. Gejala klinis PGK

merupakan manifestasi dari penurunan fungsi filtrasi glomerulus yang mengakibatkan

terjadinya uremia, gangguan keseimbangan cairan-elektrolit dan asam-basa, serta

gangguan fungsi endokrin berupa berkurangnya kadar eritropoietin dan vitamin D3.Pada

anak juga sering disertai gangguan pertumbuhan dan penulangan karena metabolism

kalsium-fosfat yang terganggu. Penanganan PGK disesuaikan dengan tahap penurunan

laju filtrasi glomerulus, yang secara prinsip dibagi menjadi terapi konservatif dan terapi

pengganti ginjal (TPG). Selain itu juga dibutuhkan terapi multidisipliner yang mencakup

bidang medik,sosial,psikologi,gizi, dan cakupan lain untuk membantu sisi kesehatan dan

tumbuh kembang anak, Angka mortalitas pada penderita PGK bergantung pada

penyebab yang mendasari dan juga tatalaksana yang didapat. Anak dengan PGK yang

mendapat transplantasi ginjal memiliki angka mortalitas dan usia harapan hidup yang

lebih tinggi dibanding mereka yang menjalani TPG (seperti hemodialisis atau peritoneal

dialisis)

DAFTAR PUSTAKA

30

1. Sjaifullah M,Noer, Gagal ginjal kronik pada anak (Chronic Renal Failure in

Children).Divisi Nefrologi Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR:RSU

Dr. Soetomo.2005.Surabaya

2. SN,Wong .Hongkong Journal of Pediatrics (New Series).Chronic Renal Failure

in Children. Vol 9. No. 1, 2004

3. Sanjeev,Gulati. Chronic Kidney Disease. Department of Nephrology and

Transplant Medicine, Fortis Hospitals, India. 2010.

4. Robert M. Kliegman, MD. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Chapter

535.2 Chronic Kidney Disease 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier

5. Grifin P,Rodgers. Prospective Study of Chronic Kidney Disease in Children.

NIDDK (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney

Disease).2009.USA

6. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation,

Classification, and Stratification .National Kidney Foundation (NKF)

NKDOQI.2002.

7. Bradley A. Warady, Chronic kidney disease in children: the global perspective.

Pediatric Nephrology,Berlin,Germany.2007.

8. Robertson,J & Shilkofski,N. Johns Hopkins:The Harriet Lane Handbook: A

Manual for Pediatric House Officers, 17th ed.Chapter VIII:Renal Function tests.

2005:An Imprint of Elsevier

9. Sjaifullah M,Noer, Evaluasi Fungsi Ginjal Secara Laboratorik.Divisi Nefrologi

Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR:RSU Dr.

Soetomo.2005.Surabaya

10. Kasper,L .Braunwald,E. Harrison the principal of internal medicine.17th

edition.chapter 274:Chronic Kidney Disease.2008.The McGraw-Hill Companies,

Inc.USA

11. R,Bashoum.Essentials of Clinical Nephrology. University of Mansoura,

Mansoura, Egypt.1996

12. Indian Society of Nephrology. Markers of Chronic Kidney Disease other than

Proteinuria. Indian J Nephrol 2005;15, Supplement 1: S10-S13.

31