Referat Gangguan Mental Organik

PRESENTASI KASUS PSIKOTIK

Diajukan oleh :Tri Oktaviyantini

Pembimbing :dr. Debree Septiawan, Sp.KJ, M.Kes

PPDS I PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SEBELAS MARET / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA2014

1

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi : Kasus Psikotik

Nama : Tri Oktaviyantini

PPDS I Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

RSUD Dr. Moewardi

Surakarta

Telah disetujui dan disahkan pada

Tanggal Bulan 2014

Supervisor Moderator

2

(dr. Debree Septiawan, SpKJ. MKes) ( )

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn F

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : kelas 2 SMLB

Status Perkawinan : Menikah dengan 2 anak

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Karanganyar

Tanggal mulai dirawat : 4 Agustus 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat diperoleh dari rekam medis, autoanamnesis, dan alloanamnesis pada tanggal 13

Agustus 2014 dengan ibu pasien (Ny. N, 50 tahun, suku Jawa, agama Islam, pekerjaan ibu

rumah tangga, pendidikan SD), istri pasien ( Ny S, 32 tahun, suku Jawa, pendidikan SMP,

penjahit )

A. Keluhan Utama: pasien merupakan pasien konsulan dari bagian neurologi dengan keluhan

bicara ngelantur.

B. Riwayat Penyakit sekarang:

Pasien dirawat di bagian neurologi dengan diagnosa epilepsi selama 2 hari. Pada hari ke tiga

saat di rawat di RSUD Dr Moewardi pasien mulai bicara ngelantur maka dari bagian neurologi

di konsulkan ke bagian psikiatri. Pembicaraan pasien masih bisa dimengerti tetapi kadang-

kadang pasien merasa ketakutan dengan keadaan sekitarnya

Pada saat dilakukan autoanamnese, pasien mengatakan bahwa pada saat pasien mondok di

rumah sakit pasien meyakini dalam hati bahwa ada orang-orang di sekitarnya yang akan

berbuat jahat pada pasien, jumlah dari orang-orang tersebut lebih dari dua, sehingga pasien

selalu waspada dengan keadaan sekitarnya. Diantara orang-orang yang dicurigai tersebut ada

petugas rumah sakit yang akan berbuat jahat pada pasien, pasien meyakini dalam hati karena

suara orang tersebut sama dengan suara orang yang akan berbuat jahat. Pada saat pasien

diyakinkan bahwa petugas rumah sakit tidak mungkin berbuat jahat dan kondisi di rumah sakit

aman pasien masih tetap yakin kalau petugas rumah sakit akan berbuat jahat.

3

Selain itu juga pada saat mondok di rumah sakit ini pasien mengatakan setiap jam 12 malam

pasien melihat ada orang-orang yang selalu mondar-mondar di sekitar pasien. Orang-orang

tersebut berkonspirasi akan mencelakakan pasien, termasuk di dalamnya pak Jokowi. Di antara

orang-orang tersebut ada yang bertubuh pendek tetapi berbadan besar. Tetapi bila siang hari

orang-orang tersebut tidak muncul karena takut dengan keadaan sekitar.

Kadang-kadang pasien mendengar suara telepon yang berisi suara kedua anaknya yang

menanyakan keadaan bapaknya, kenapa bapaknya mondok di rumah sakit. Pasien yakin bahwa

suara itu dari kedua anaknya walaupun anaknya tidak ada di rumah sakit.

Selain itu pasien mengatakan ada beberapa orang di sekitarnya yang menganggap pasien

gila, diantara orang tersebut ibu pasien dan istri pasien. Hal ini diketahui pasien karena sering

melihat ibunya berbincang-bincang dengan orang lain dengan berbisik-bisik yang

memperbincangkan keadaan pasien.

Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien ditemukan oleh seseorang pingsan di tepi jalan di

daerah Karanganyar. Pada saat ditemukan pasien dalam keadaan tidak sadar. Oleh orang

tersebut kemudian menghubungi keluarga dan kemudian mondok selama 13 hari di RSU

Karanganyar. Pada saat mondok di rumah sakit tersebut pasien kadang-kadang kejang, tidak

setiap hari, 1x dalam sehari, lama 5 menit, tangan dan kaki tegang. Pada saat keluar dari rumah

sakit kondisi pasien masih lemah, tidak bisa jalan. Oleh keluarga kemudian pasien dibawa ke

Sragen untuk dirawat ibunya sendiri.

Pada saat di Sragen kondisi pasien masih lemah dan tidak bisa jalan. Kemudian pada saat di

rumah pasien mengalami sesak nafas yang cukup berat, kemudian oleh keluarga pasien

diperiksakan ke rumah sakit di daerah Sragen dan pasien mondok selama kurang lebih 20 hari.

Pada saat mondok di rumah sakit tersebut pasien kadang-kadang kejang dengan lama kejang 5

menit, pada saat kejang tangan dan kaki kondisi tegang dan menggenggam, frekwensinya 1 x

per hari, kadang-kadang pasien ngompol saat kejang dan sebelumnya pasien sadar. Karena

kondisi sesak nafas dan lemah yang tidak segera membaik oleh pihak rumah sakit dirujuk ke

RSUD Dr Moewardi.

Pada saat di RSUD Dr Moewardi pasien sempat kejang semalam dan kemudian tidak sadar

kemudian pasien dimasukkan di ICU selama 2 hari. Setelah sadar pasien dirawat di bangsal.

Pada saat di bangsal kadang-kadang masih timbul kejang tetapi frekwensinya hanya 1x per hari,

lamanya 1 menit, tangan dan kaki tegang dan menggenggam, kadang pasien ngompol saat

kejang. Sebelum kejang pasien sadar.

Sebelum mondok di rumah sakit di daerah Karanganyar pasien mempunyai masalah dengan

istrinya. Masalahnya adalah istri pasien ingin membeli sepeda motor, pada saat itu memang di

keluarga tersebut tidak mempunyai tabungan. Sehingga pasien diharuskan kredit sepeda motor.

Karena ada tanggungan tersebut pasien lebih giat dalam bekerja dengan sering kerja lembur

tanpa memperhatikan kondisi tubuh pasien.

4

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri:

Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya tidak didapatkan.

2. Riwayat Penyakit Medis Umum

Riwayat kejang ditemukan saat pasien umur 3 bulan. Pada saat itu badan pasien panas dan

kemudian kejang. Setelah itu pasien sering kejang sampai umur 1 tahun tetapi oleh ibu

pasien hanya dibawa ke bidan setempat, setelah tidak kejang dibawa pulang. Pada umur 10

tahun pasien pernah kejang kemudian jatuh dari sepeda saat pasien bermain dengan

temannya kemudian dibawa keluarga ke rumah sakit dan mondok selama 1 minggu,

kontrol 2-3 kali saja. Setelah itu pasien tidak pernah kejang lagi sampai 1 bulan yang lalu.

3. Riwayat Penggunaan Zat

Riwayat merokok dan pemakaian atau penyalahgunaan zat lain tidak didapatkan.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir cukup bulan ditolong bidan, anak yang diharapkan kedua orang tua

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pada saat pasien umur 3 bulan pasien kejang

dengan badan panas. Pasien duduk, merangkak, berdiri dan berjalan sesuai dengan anak

seumurnya. Tetapi untuk bicara ada gangguan, sampai umur 2 tahun pasien hanya bisa

mengatakan satu kata tetapi dengan nada sangat lambat

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien pernah sekolah di MI selama 1 tahun, karena ada keterlambatan dalam bicara oleh

orang tua disekolahkan di SD SLB. Selama menjalani sekolah pasien tidak pernah tinggal

kelas dan pasien menjalani sekolah selama 6 tahun

4. Riwayat Masa Anak Akhir (12 – 18 tahun)

Pasien kemudian melanjutkan sekolah di SMP SLB, tetapi tidak sampai lulus, pada saat

kelas 2 pasien menyatakan keinginanannya untuk keluar karena pasien ingin bekerja untuk

membantu orang tuanya. Hingga remaja pasien adalah anak yang pendiam dan jarang

bergaul dan bercanda dengan orang di sekitarnya. Pasien jarang mengikuti kegiatan di

kampungnya.

5. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja di perusahaan mebel sejak keluar dari SMP sampai sekarang. Pasien

selalu berpindah-pindah dalam bekerja. Pasien bekerja di perusahaan mebel bertahan

hanya sampai kurang lebih 3 tahun kemudian berpindah ke perusahaan mebel yang

lain karena menurut pasien banyak orang-orang jahat di perusahaan tersebut yang

menyebabkan pasien tidak nyaman. Kira-kira sudah ada 5 perusahaan mebel.

5

3. Perkawinan

Pasien menikah sudah tujuh tahun yang lalu dengan wanita pilihan sendiri tanpa

proses pacaran. Mereka bertemu saat istrinya bekerja di daerah Sragen, saat itu istri

berprofesi sebagai penjahit dan usianya 3 tahun lebih tua dari pasien. Saat ini

dikaruniai 2 anak yaitu perempuan dan laki-laki, usia 6 tahun dan 1 tahun.

4. Riwayat Agama

Pasien adalah seorang pemeluk agama Islam yang taat

5. Riwayat Psikoseksual

Tidak didapatkan riwayat pendidikan seks kepada pasien.

6. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien termasuk orang yang tertutup dan jarang bergaul dengan orang di sekitarnya.

Pasien tidak mempunyai banyak teman. Pasien jarang mengikuti kegiatan di

kampungnya.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan polisi karena pelanggaran hukum.

6. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak terakhir dari lima bersaudara.

Genogram

Keterangan gambar :

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

: tanda gambar yang menunjukkan meninggal

: tanda gambar yang menunjukkan anggota keluarga yang menderita

gangguan jiwa

6

7. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama istri, dan dua anaknya. Status sosial ekonomi pasien

tergolong cukup, karena pasien bekerja di perusahaan mebel dan sang istri adalah seorang

penjahit. Tinggal di rumah sendiri bersama istri dan anaknya. Saat ini pembiayaan pasien

oleh BPJS.

III. EVALUASI KELUARGA

A. Susunan Keluarga

Keluarga terdiri dari pasien, istri pasien, dan dua anak pasien. Tinggal di rumah sendiri

sejak awal menikah.

B. Keadaan Sosial Ekonomi Sekarang

Penghasilan keluarga dikatakan cukup, untuk biaya kesehatan keluarga memakai BPJS.

Keadaan ekonomi keluarga ini cukup. Pasien bekerja di perusahaan mebel sedang istri

bekerja sebagai penjahit.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ( tanggal 13 – 8 – 2014 )

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : laki - laki, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup, memakai kaos dan

sarung

2. Perilaku dan Psikomotor : hipoaktif, kontak mata adekuat, menjawab pertanyaan dari

pemeriksa

3. Pembicaraan : spontan, volume kecil, intonasi dan artikulasi kurang jelas, disartri

4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Kesadaran

1. Kuantitas : kompos mentis

2. Kualitas : berubah

C. Mood, ekspresi afektif dan Empati

Mood / Afek : Mood disforik, afek menyempit, appropriate

Empati : tidak bisa dirabarasakan

D. Persepsi:

1. Halusinasi : Auditorik (+), visual (+)

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (-)

4. Derealisasi : (-)

7

E. Pikiran

Bentuk Pikir : Non realistis

Proses pikir : koheren

Isi Pikir : waham curiga (+)

F. Kognisi dan sensorium

1. Orientasi Orang, Tempat, Waktu, Situasi : baik

2. Daya ingat : baik

3. Konsentrasi dan perhatian : baik

4. Kemampuan visuospasial : baik

5. Pikiran abstrak : baik

6. Intelegensia dan kemampuan informasi : baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu

G. Pengendalian Impuls

Tidak didapatkan gangguan pengendalian impuls

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya nilai sosial : terganggu

2. Uji daya nilai : terganggu

3. Penilaian realita : terganggu

4. Tilikan : derajat I

I. Taraf Dapat Dipercaya

Informasi dari pasien dapat dipercaya

V. PMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

(4 Agustus 2014)

Status Internus :

T : 130/90 , N: 84x/menit , RR: 18x/menit, Suhu : 37

Hasil laborat Darah : Hb : 13.8, Lekosit : 5.8, Trombosit : 136, HCT : 41, GDA : 91,

Creatinin : 0.9, Ureum : 24

Status neurologis :

Fungsi luhur : terganggu

Meningeal Sign : -

Parese Dextra : Nervus VII dan XII

8

Tonus Otot : normal

Reflek fisiologis +2 +2

Reflek Patologis : -

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang laki - laki, berusia 29 tahun, menikah, tinggal di Karanganyar.

Pasien adalah pasien konsulan dari neurologi karena pada pemeriksaan didapatkan halusinasi

dan waham. Sebelum di rujuk ke RSUD Dr Moewardi pasien mengeluh sesak nafas dan badan

lemas, tidak bisa berjalan. Oleh keluarga, pasien di periksakan ke rumah sakit di daerah Sragen

dan pasien mondok selama kurang lebih 20 hari. Karena tidak ada perubahan oleh pihak rumah

sakit di rujuk ke RSUD Dr Moewardi. Pada saat di RSUD Dr Moewardi pasien sempat kejang

semalam dan tidak sadar kemudian pasien dimasukkan ICU dan setelah pasien sadar kemudian

pasien dirawat di bangsal. Pada saat di bangsal kadang-kadang masih timbul kejang tetapi

frekwensinya 1x perhari, lama 5 menit, kejang tangan dan kaki, kadang-kadang ngompol.

Sebelumnya pasien sadar. Pada hari ketiga saat dirawat di bangsal pasien bicara kacau, pasien

merasa curiga terhadap orang-orang disekitarnya yang akan mencelakakan pasien, orang

tersebut lebih dari 2 orang, salah satu diantaranya petugas rumah sakit, pasien merasa yakin

karena suaranya sama dengan suara yang diyakini pasien. Selain itu setiap jam 12 malam pasien

sering melihat orang yang sering mondar mandir di sekitar pasien, orang tersebut ada yang kecil

dan bertubuh besar dan salah satunya ada pak jokowi, mereka berkonspirasi akan menjatuhkan

pasien. Kadang-kadang pasien mendengar suara telepon yang berisi suara kedua anaknya yang

menanyakan kondisi bapaknya yang mondok di rumah sakit. Sebelum mondok di rumah sakit

pasien mempunyai masalah dengan istri pasien dimana pasien diharuskan membeli sepeda motor

dengan cara kredit, sehingga pasien harus kerja lembur tiap hari tanpa memperhatikan kondisi

badannya.

Status interna dalam batas normal. Pemeriksaan laborat dalam batas normal. Status

neurologis fungsi luhur terganggu dan parese dextra nervus VII dan XII. Ditemukan riwayat

kejang dan trauma kepala. Tidak ditemukan riwayat merokok, menggunaan zat psikoaktif atau

minum alkohol.

Pemeriksaan status mentalis didapatkan seorang laki - laki, tampak sesuai usia, perawakan

sedang, dan perawatan diri cukup. Kesadaran kompos mentis, berubah. Perilaku dan psikomotor

normoaktif. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif, kontak mata adekuat; mood disforik, afek

menyempit, appropriate; empati tidak bisa dirabarasakan. Didapatkan halusinasi auditorik dan

visual. Bentuk Pikir non realistis; proses pikir koheren; isi pikir didapatkan waham curiga.

Terdapat gangguan dalam daya nilai dan tilikan derajat I. Informasi keseluruhan dari pasien

dapat dipercaya.

9

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK:

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis yang pada pasien

ini didapatkan sindroma psikosis yaitu :

1. Hendaya berat dalam Reality Testing Ability : Kesadaran kualitatif yang berubah dan tilikan

diri yang buruk

2. Hendaya berat pada fungsi-fungsi mental, yang bermanifestasi pada gejala yaitu : proses

pikir, bentuk nonrealistik, arus koheren, adanya waham curiga (+). Gangguan persepsi

Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)

3. Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari yang bermanifestasi pada gejala : tidak

mampu bekerja, menjalin hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara

klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disabilty) dalam

melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat

disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status neurologis saat ini ditemukan kelainan yaitu adanya riwayat

kejang yang mengindikasikan adanya epilepsi simptomatis yang menyebabkan gangguan medis

umum, yang secara fisiologis bisa mengakibatkan disfungsi otak serta mengakibatkan gejala

gangguan mental yang dialami saat ini. Jadi ditarik kesimpulan bahwa ini bisa mengindikasikan

suatu gangguan akibat Kondisi Medis Umum sehingga Gangguan Mental Organik belum

dapat disingkirkan, sehingga membutuhkan observasi.

Dari anamnesis tidak ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif dan gejala yang

ditimbulkan adalah tidak sesuai dengan kriteria Gangguan Terkait-Zat, sehingga diagnosis

Gangguan Mental Terkait-Zat (Substance-Related Disorder) dapat disingkirkan.

Pada pasien ini didapatkan adanya riwayat kejang yang mengarah ke diagnosis epilepsi

simptomatis. Hal ini terjadi kurang lebih satu bulan. Selain itu juga pada pasien ini juga

didapatkan afek menyempit, mood disforik. Pada pasien ini juga didapatkan halusinasi auditorik

dan halusinasi visual. Pada pasien juga didapatkan waham curiga terhadap orang-orang

disekitarnya yang akan mencelakakan pasien. Sehingga dalam aksis I diusulkan F06.8

Gangguan Mental Lain YDT akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik.

Dengan DD F06.0 Halusinosis Organik dan F06.2 Gangguan Waham Organik

Selain itu juga pada pasien ini riwayat menempuh pendidikan sekolah luar biasa pada saat

pasien SD maupun SMP karena terdapat keterlambatan dalam kemampuan bahasa. Tetapi

walaupun mengalami keterlambatan pasien mampu berbicara untuk keperluan sehari-hari. Pasien

dapat merawat diri sendiri dengan mandiri. Pasien juga mempunyai ketrampilan khusus di

bidang mebel dan dapat berumah tangga dengan normal. Sehingga diusulkan juga dalam aksis II

F70. Retardasi mental ringan.

10

Pada aksis III ditemukan adanya kejang Sehingga pada aksis III bisa dimasukkan epilepsi

simptomatik

Pada aksis IV didapatkan bahwa gejala gangguan jiwa muncul sejak pasien ada masalah

dengan istrinya dan harus bekerja lembur beberapa hari di perusahaan mebel tanpa

memperhatikan kondisi tubuhnya. Sehingga dalam aksis IV bisa dimasukkan masalah dengan

“primary support group”(keluarga)

Pada aksis V, menurut PPDGJ III pada pasien ini terdapat beberapa disabilitas dalam

hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi sehingga skor

untuk current GAF adalah 50 – 41. Yaitu gejala berat (serious), disabilitas berat. GAF HLPY 80

– 71 yaitu gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan dan

sekolah dll.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F 06.8 Gangguan Mental Lain YDT akibat kerusakan dan disfungsi otak dan

penyakit fisik.

DD : F06.0 Halusinosis Organik

F06. 2 Gangguan Waham Organik (Lir-Skizofrenia)

Aksis II : F 70 Retardasi Mental Ringan

Aksis III : epilepsi simptomatik

Aksis IV : masalah dengan “primary support group” ( keluarga)

Aksis V : GAF Current 50 – 41

GAF HLPY 80 - 71

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik : epilepsi simptomatik

2. Psikologik : gangguaan perasaan, gangguan pikiran, hilangnya fungsi peran, pemanfaatan

waktu luang dan sosial, Daya nilai realita yang buruk, Tilikan diri yang buruk,

X. TERAPI

1. Psikofarmaka :

Terapi dari psikiatri : Risperidone 2x1 mg

Terapi dari bagian neurologi :

Injeksi vit B12 500 mg per 12 jam

Injeksi ranitidin 50 mg per 12 jam

Phenitoin 2x200 mg

Asam folat 2x1

Injeksi Diazepam 20 mg IV (kalau terjadi kejang)

11

Planing : EEG

2. Nonpsikofarmaka:

Psikoedukasi keluarga tentang penyakit yang dialami pasien saat ini, terapi yang

diberikan terkait dengan gangguan yang dialami pasien saat ini yang membutuhkan

pengobatan dan juga membutuhkan kepatuhan dalam pengobatan.

XI. PROGNOSIS

Hal-hal yang mendukung:

1. Berobat ke instansi yang tepat

2. Dukungan keluarga

3. Tidak ada riwayat keluarga

Hal yang memberatkan

1. Adanya gangguan organik

2. Pengobatan yang tidak teratur

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

XII. KRONOLOGIS

12

satu bulan ini pasien ditemukan pingsan mondok di RSU Karanganyar slm 13 hr. Kmd mondok lagi di RS Sragen selama 20 hari. Karena sesak nafas & lemas pasien di rujuk ke RSUD Dr Moewardi, saat itu pasien sempat kejang semalam dan tidak sadar slm 2 hari. Pd hari ke 3 pasien sadar dan bicara kacau. Pada pasien didapatkan halusinasi auditorik (+) halusinasi visual (+). Adanya waham curiga (+)

80-71

70-61

60- 51

50- 41

40-31

30-21

XIII. FOLLOW UP :Tgl Subjective Objective Assesment Planning12/8/2014 mau makan, minum

gelisah sering memikirkan istrinya

T : 120/80, N: 80/menit, S: 37 CM, berubah, mood sedih, afek menyempit, disartri, halusinasi auditorik (+) visual (+), waham curiga, insight 1GAF current: 50-41

F 06.8F70

Risperidone 2X1 mg,Psikoedukasi keluargaTerapi dari bagian neuro

13/8/2014 Makan banyak, minum banyak, komunikasi baik, mau minta pulang


F 06.8F70


14/8/2014 Makan banyak, minum banyak, minta pulang


F 06.8F70


15/8/2014 Makan banyak, minum banyak, membicarakan tentang orang disekitar pasien


F 06.8F70


XIV. DISKUSI

EPILEPSI DAN GANGGUAN PSIKIATRI

Berdasarkan pendekatan tradisional, seorang neurologis cenderung untuk

fokus pada epilepsi, khususnya dalam mengontrol bangkitan epilepsi dan terapi

yang digunakan. Hal tersebut menyebabkan tidak teratasinya berbagai masalah

yang mempunyai dampak buruk terhadap kualitas hidup dari pasien dengan

epilepsi.(Pedro, 2011; Herman et. al, 2008)

Perawatan komprehensif untuk pasien epilepsi memerlukan “perhatian pada

konsekuensi psikologis dan sosial dari penyakit epilepsi yang sama dengan

perhatian dalam mengontrol bangkitan epilepsi”.(Sackellares et. al, 1996)

13

Pasien dengan epilepsi mempunyai prevalensi tinggi untuk terjadinya

komorbiditas gangguan psikiatri. Kebanyakan gangguan psikiatri predominan pada

pasien epilepsi yang resisten terhadap obat anti epilepsi dan epilepsi lobus

temporal, dengan atau tanpa adanya hubungan dengan abnormalitas neurologis

atau mental dan masalah psikososial. (Grabowska et. al, 2006; Baker et. al, 2005; De Souza et. al, 2006)

Faktor genetik, psikososial, dan faktor iatrogenik dapat berperan terhadap

terjadinya komorbiditas gangguan psikiatri pada pasien dengan epilepsi. (Beyenburg et.al,

2005)Beberapa contoh penyebab akut gangguan psikiatri dan bangkitan epilepsi yaitu

ensefalitis, vaskulitis SSP, alcohol withdrawal, hiponatremia, dan toksisitas obat

(misalnya lidokain, kokain).(Levenson, 2008)

Dalam mempelajari hubungan antara epilepsi dan gangguan psikiatri,

seorang tenaga medis harus membedakan apakah :(Pedro, 2011)

Gangguan psikiatri disebabkan oleh bangkitan epilepsi gangguan pada

fase iktal, post iktal, atau interiktal

Epilepsi dan gangguan psikiatri disebabkan oleh karena proses patologi

umum otak

Epilepsi dan gangguan psikiatri yang terjadi bersamaan namun tidak

berkaitan secara kausal

Gangguan psikiatri sering didapatkan pada pasien dengan epilepsi dengan

prevalensi sebesar 32 – 41%.(Karouni et. al, 2010; Ottman et. al, 2011; Gaitatzis et. al,2004)Resiko gangguan

psikiatri pada pasien dengan epilepsi sebanyak 6 – 12 kali orang normal. (Torta et. al,

1999)

14

Gangguan psikiatri yang paling sering didapatkan pada pasien epilepsi

yaitu berupa depresi, ansietas, dan psikotik. (Tellez, 2007; Hsiu-Ju Chang et. al, 2013)Adanya

gangguan psikiatri menyebabkan prognosis yang makin buruk untuk pasien dengan

epilepsi dibandingkan pasien dengan epilepsi tanpa komorbiditas psikiatri. (Jones et. al,

2007)Selain itu, adanya komorbiditas psikiatri dapat mempersulit diagnosis dan

pengobatan pasien dengan epilepsi, meningkatkan penggunaan layanan jasa

kesehatan, dan menambah beban sosial ekonomi dunia yang substansial berkaitan

dengan timbulnya disabilitas / kecacatan jangka panjang, ketergantungan dengan

orang lain, dan kematian. (Prince et.al, 2007)

Kelainan psikiatrik yang sering disalah diagnosis sebagai epilepsi ada 2

macam, yaitu manifestasi psikiatri akut dan serangan pseudoepileptik /

pseudoseizure.

Keadaan seperti kejang yang merupakan bagian dari diagnosis psikiatrik

meliputi gangguan konversi, gangguan panik, sindroma hiperventilasi, gangguan

somatisasi, gangguan stres post traumatik, gangguan disosiatif, gangguan faktisius,

malingering dan retardasi mental. Adanya konfirmasi epilepsi tidak menyingkirkan

adanya kelainan psikogenik, dan tidak jarang pasien mengalami

keduanya.Sedangkan pseudoseizureditandai oleh adanya fenomena kejang yang

tidak sesuai dengan epilepsi, dengan tanpa disertai adanya aktifitas epileptiform

pada perekaman EEG simultan selama video monitor EEG. (Levenson, 2008)

Tabel 1. Perbedaan epilepsi dengan pseudoseizure

Epilepsi Pseudoseizure

Pencetus Tidak ada Biasanya emosi

15

Suasana Saat tidur/ sendirian Biasanya ketika bersama banyak orang, jarang waktu

tidur

Prodromal Jarang Sering

Awal Mendadak, aura +/- Berangsur dengan meningkatnya emosi

Jeritan pada awal Sering Jarang

Inkontinensia Sering Tidak terjadi

Lidah tergigit Sering Jarang

Cedera Sering Jarang

Vokalisasi Hanya saat automatisme Biasanya selama serangan

Fenomena motorik Stereotipik Bervariasi

Kesadaran Menurun Normal

Pengekangan Tidak berpengaruh Melawan, kadang-kadng menghantikan serangan

Durasi Pendek Dapat memanjang

Post iktalPendek (automatisme memanjang), bingung,

mengantuk, tidurBerangsur, seringkali

dengan emosi, seringkali siuman tanpa rasa bingung.

Sumber : Kustiowati., 2011

16

Membedakan kelainan psikogenik dengan epilepsi dibuat berdasarkan

riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang teliti. Kunci klinisnya berupa tanda &

gejala gangguan psikiatrik lainnya, fenomena kejang atipikal, seringnya prolonged

seizuredan fungsi intelektual interiktal yang normal. Selain itu keluarga pasien

dapat merekam fenomena kejang melalui telepon genggam atau kamera, di mana

hasil rekaman tersebut hampir sama manfaatnya dengan video EEG monitoring.

(Selim, 2013)

Riwayat dan pemeriksaan status mental adalah dua hal yang juga sangat

penting untuk mendapatkan informasi dengan tujuan untuk menentukan diagnosis

yang akurat. Dalam hal ini riwayat pasien meliputi riwayat psikiatri, riwayat

penggunaan obat-obatan, riwayat operasi, dan riwayat psikiatri keluarga. (Pedro,

2011)Adanya riwayat pelecehan seksual, trauma fisik, atau makian akan lebih

mengarahkan diagnosis ke kelainan psikogenik. (Hubert et. al, 2010)

Gold standard untuk diagnosis kedua kondisi ini ( epilepsi dan

pseudoseizure ) yaitu dengan observasi serangan dengan perekaman video EEG.

EEG normal selama atau segera setelah tampak bangkitan umum merupakan bukti

kuat bahwa kejang yang terjadi bukan epilepsi. (Levenson, 2008)

MANIFESTASI GANGGUAN PSIKIATRI PADA EPILEPSI

1. Psikotik

Sebesar 25 – 40% pasien dengan epilepsi didapatkan gejala psikotik. (Marcangelo et. al, 2007; Karouni et. al, 2010; Gaitatzis et. al, 2004)

Psikotik pada epilepsi bisa terjadi pada tahap iktal, post iktal, atau

interiktal.Psikotikdikatakan terjadi pada tahap iktal jika psikotik tersebut

merupakan ekspresi dari aktivitas kejang, dikatakan postiktal jika terjadi dalam

waktu 7hari setelah kejang, dan interiktal jika terjadi antara dua kejang.(Levenson, 2008)

17

Psikotik postiktal

Psikotik post iktal didefinisikan sebagai gejala psikotik yang segera muncul

setelah satu atau lebih (umumnya) bangkitan namun yang pasti dalam satu minggu

dari bangkitan terakhir. (Sachdev, 2007)Adanya riwayat ansietas atau depresi sebelumnya

akan meningkatkan resiko munculnya gejala psikotik post iktal. (Hartshorn et. al, 2013)

Faktor resiko timbulnya psikotik post iktal meliputi : (Schachter, 2011)

Adanya keterlibatan lobus temporal, terutama bilateral

Riwayat epilepsi lama (lebih dari 10 tahun)

Adanya riwayat gangguan mood dalam keluarga atau perorangan

Fenomena psikotik postiktal dapat berupa gejala terisolasi atau sebagai

sekelompok gejala yang menyerupai gangguan psikotik. Gangguan psikotik yang

menonjol bersifat pleomorfik (persecutory, waham kebesaran, referential, somatik,

waham keagamaan, katatonik, halusinasi), dengan gejala afektif (manik atau

depresi).(Maseet al., 2007). Psikotik postiktal terjadi kira-kira 25% dari psikotik epilepsi.

Prevalensi psikotik postiktal pada pasien dengan epilepsi belum ditetapkan, namun

diperkirakan sekitar 6-10%. Umumnya psikotik post iktal terjadi pada pasien

epilepsi dengan jenis bangkitan umum tonik – klonik dan bangkitan parsial

kompleks. (Barryet al., 2001)Durasi rata-rata psikotik epilepsi adalah 69,6 jam (range 24 –

144 jam).(Kanner, 2000)

Psikotik tahap iktal

Psikotik tahap iktal khas timbul pada status epileptikus non konvulsif,

termasuk status parsial sederhana, status parsial kompleks, dan status absans.

Perubahan perilaku pada psikotiktahap iktal hampir selalu paroksismal dan

menjadi gejala puncak kejang. Psikotiktahap iktal terjadi selama status epileptikus

non konvulsif, yaitu suatu kondisi di mana aktivitas epileptik memanjang, tanpa

kejang, dapat menyebabkan perubahan status mental menjadi tahap psikotik

dengan adanya halusinasi dan delusi, gangguan kognitif (gangguan perhatian,

kesulitan dalam melakukan perintah motorik kompleks, gangguan berbicara), dan

perilaku bizarre. (Mase et al., 2007).

Pada kasus status parsial sederhana, diagnosisnya mungkin susah, karena

pada EEG elektroda kulit kepala tidak terdeteksi adanya pola iktal. Adanya

otomatisme dan tidak responsif dapat membantu dugaan terjadinya status

epileptikus. Namun konfirmasi dengan rekamanEEG penting untuk menentukan

18

diagnosis non-kejang yang berhubungan dengan proses psikotik , seperti katatonik,

yang tidak responsif dan tingkah lakunya menyerupai otomatisme iktal.(Kanner, 2000;

Pedro, 2011)

Psikotik interiktal

Fenomena psikotik interiktal, khususnya halusinasi dan delusi, sering

terjadi pada pasien epilepsi.(Pedro, 2011) Tarullidkk. melaporkan beberapa kasus pasien

dengan episode multipel psikotik postiktal sebelum berkembang menjadi psikotik

interiktal.(Tarulli et. al, 2001)Sehingga perlu penatalaksanaan psikotik postiktal yang tepat

untuk mencegah dan menghambat perkembangannya menjadi psikotik interiktal.

Kriteria operasional untuk psikotik interiktal sebagai berikut : (Naoto et. al, 2010)

Gejala psikotik muncul setelah onset epilepsi

Episode psikotik terjadi tanpa terpisah dengan bangkitan yang mendahului,

saat pasien bebas bangkitan / antar bangkitan

Episode psikotik terjadi dalam kondisi sadar penuh

Psikotik pada epilepsi interiktal telah diidentifikasi khas terjadi pada

pasiendengan epilepsi parsial. Telah terjadi perdebatan yang luas mengenai

kemungkinan bahwa psikotik pada epilepsi adalah indikasi TLE(temporal lobe

epilepsy). Sementara penelitian lainnya menunjukkan bahwa proporsi TLE antara

pasien psikotik pada epilepsi tidak lebih tinggi dibandingkan dengan populasi

umum. (Kanner, 2000)

Tabel 2. Klasifikasi klinis psikotik terkait dengan epilepsi

Tipe

psikotik

Hubungan

dengan

bangkitan

Durasi EEG Terapi

Psikotik

iktal

Selama status

epileptikus

Beberapa menit

s/d jam

Iktal (status non

konvulsif)

Benzodiazepin,

antiepileptik

Psikotik

Postiktal

Saat bingung

setelah

bangkitan dan

lucid interval

Beberapa hari

s/d minggu

Perlambatan

postiktal

Benzodiazepin,

antipsikotik

Psikotik

alternatif

Ketika kejang

berkurang atau

Beberapa

minggu s/d

Lebih baik atau Antipsikotik,

19

disupresi bulan normal antiepileptik

Psikotik

seperti

skizoprenia

kronis

Tidak ada

hubungan

spesifik dengan

kejang

Beberapa tahun Sebagian besar

abnormal

Antipsikotik

Sumber : Tugendhaft, Ansseau, De Borchgrave et al., 2005

Psikotik Alternatif atauForced Normalization

Landolt mengembangkan konsep psikotik alternatif pada tahun 1953 dari

pengamatan hubungan terbalik antara kontrol kejang dan terjadinya gejala psikotik.

Bahkan, ia menggambarkan normalisasi dari rekaman EEG dengan munculnya

gejala kejiwaan dan menciptakan istilah "forced normalization." Hubungan yang

berlawanan antara psikotik dan epilepsi telah diketahui sebagai penjelasan untuk

efek terapi elektrokonvulsif (ECT) pada gangguan psikotik. (Bela, 2005)

Mekanisme patogenik dari fenomena ini belum diketahui. Trimble

berpendapat bahwa kelebihan efek dopamin bertanggung jawab dalam berhentinya

bangkitan kejang dan timbulnya gejala psikotik.(Trimble, 1991).

20

DAFTAR PUSTAKA

Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies. Epilepsia2010;51(4):676 – 685.

Beyenburg S., Mitchell AJ, Schmidt D. et. al. Anxiety in patients with epilepsy: Systematic review and suggestions for clinical management. Epilepsy & Behavior 2005; 7: 161 – 171.

Cornelius K, Claudia C., Mary R., 2012. Neuropsikiatri I. At A Glance Psikiatri, ed.4, p.62

Kanner AM., 2000. Review, Psychosis of Epilepsy : A Neurologist’s Perspective. Epilepsy & Behaviour, vol.1, p.219-227

Kustiowati E., 2011. Pengenalan dan Diagnosis Epilepsi dalam Epileptic Seizures, Diagnosis and Management. PERDOSSI, Jakarta

Levenson JL., 2008. Psychiatric Issues in Neurology, Part 3 : Epilepsy. Primary Psychiatry, 15 (1), p.21-25

Shorvon SD, 2011. The etiological classification of epilepsy. In Shorvon SD, Andermann F. The causes of epilepsy. Cambridge University Press, Cambridge, pp. 21 – 23.

Tarulli A, Devinsky O & Alper K., 2001. Progression of postictal to interictal psychosis. Epilepsia, vol 42 (11), p.1468-71

Tellez-Zenteno JF, Patten SB, Jette N, Williams J, Wiebe S. Psychiatric comorbidity in epilepsy : a population-based analysis. Epilepsia. Dec 2007;48(12):2336-44.

Torta R & Keller R., 1999. Behavioral, psychotic, and anxiety disorders in epilepsy: etiology, clinical features, and therapeutic implications. Epilepsia, vol.40 suppl 10:S2-20

Trimble MR.,1991.Psychosis of epilepsy.Raven Press,New York.

Warren TB., 2003. Diagnosis and management of epilepsy. CMAJ vol.168 no.4, p.441-8.

21

Lampiran 1. Panduan Evidence Based Medicine

22

23

Documents

Referat Gangguan Mental Organik