REFERATFRAKTUR VERTEBRA

DISUSUN OLEH:Riza TafsonNIM: 030 10 238

PEMBIMBING:dr. Radi Muharris Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASIPERIODE 18 AGUSTUS 25 OKTOBER 2014FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan2Kata Pengantar...3Bab I: Pendahuluan4Bab II: Vertebra.....6Bab III: Fraktur Vertebra Servikal...15Bab IV: Fraktur Vertebra Thorakolumbal....21Bab V: Kesimpulan..30Daftar Pustaka..31

LEMBAR PENGESAHAN

Dengan Hormat,

Penyusunan tugas referat dengan judul FRAKTUR VERTEBRA telah dilaksanakan oleh mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti:Nama: Riza TafsonNIM: 030 10 238dengan hasil yang sudah diterima dan disetujui oleh pembimbing dr. Radi Muharris Sp.OT sebagai salah satu syarat mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi periode 18 Agustus 25 Oktober 2014.

Bekasi, 2014

Pembimbingdr. Radi Muharris Sp.OT

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat dan rakhmatnya maka penulis dapat menyelesaikan tugas referat yang berjudul Fraktur Vertebra sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi periode 18 Agustus 25 Oktober 2014.Tersusunnya referat ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, maka pada kesempatan kali ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing dr. Radi Muharris Sp.OT dan juga kepada semua pihak yang turut membantu dalam penyusunan tugas ini.Penulis menyadari bahwa referat ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu diharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga tugas referat yang telah dilaksanakan dapat berguna juga bagi penulis maupun pembaca.

Bekasi, . . 2014

PenulisRiza TafsonBAB I PENDAHULUAN

Vertebra dimulai dari cranium sampai pada apex coccigeus, membentuk skeleton dari leher, punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costa dan sternum). Fungsi vertebra yaitu melindungi medulla spinalis dan serabut saraf, menyokong berat badan dan berperan dalam perubahan posisi tubuh. Vertebra pada orang dewasa terdiri dari 33 ruas dengan pembagian 5 regio yaitu 7 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal.1Tulang belakang merupakan suatu satu kesatuan yang kuat diikat oleh ligamen di depan dan dibelakang serta dilengkapi diskus intervertebralis yang mempunyai daya absorbsi tinggi terhadap tekanan atau trauma yang memberikan sifat fleksibel dan elastis. Semua trauma tulang belakang harus dianggap suatu trauma hebat sehingga sejak awal pertolongan pertama dan transportasi ke rumah sakit harus diperlakukan dengan hati-hati.2,3Trauma tulang belakang dapat mengenai jaringan lunak berupa ligamen, diskus dan faset tulang belakang dan medulla spinalis. Penyebab trauma tulang belakang adalah kecelakaan lalu lintas (44%), kecelakaan olah raga (22%), terjatuh dari ketinggian (24%), dan kecelakaan kerja.2,3Fraktur tulang belakang adalah cedera serius. Fraktur yang paling umum dari tulang belakang terjadi vertebra servikal dan lumbal atau pada sambungan dari torakolumbal junction. Patah tulang ini biasanya disebabkan oleh kecelakaan kecepatan tinggi, seperti kecelakaan mobil atau jatuh dari ketinggian. 4Pria mengalami fraktur tulang belakang dada atau lumbal empat kali lebih sering daripada wanita. Usia juga berisiko untuk terjadi fraktur ini, karena tulang melemah yang disebabkan osteoporosis. 4Karena energi yang didapat saat terkena fraktur tulang belakang, pasien sering mengalami cedera tambahan yang memerlukan penatalaksanaan lebih. Spinal cord dapat terluka, tergantung pada tingkat keparahan fraktur tulang belakang. 4Gejala dari cedera vertebra bervariasi tergantung dari lokasi cedera. Cedera pada spinal cord dapat menyebabkan kelemahan otot dan mati rasa pada tempat tempat tertentu. Jenis cedera tulang belakang adalah keadaan kegawatdaruratan medis dan membutuhkan operasi yang segera. Rentang waktu antara cedera dan penatalaksanaan dapat berpengaruh pada hasil akhir.5Tujuan penulisan referat ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik sekaligus mengetahui definisi, patofisiologi, gejala klinis, diagnosis, komplikasi dan penatalaksanaan dari fraktur vertebra. Pengetahuan mengenai ini perlu disosialisasikan kepada dokter dan masyarakat, dan diharapkan dapat meningkatkan kualitas dan harapan hidup penderita.

BAB II VERTEBRA

2.1 Anatomi VertebraVertebra adalah pilar yang berfungsi sebagai penyangga tubuh dan melindungi medulla spinalis. Pilar itu terdiri atas 33 ruas tulang belakang yang tersusun secara segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang servikal (vertebra servikalis), 12 ruas tulang torakal (vertebra torakalis), 5 ruas tulang lumbal (vertebra lumbalis), 5 ruas tulang sakral yang menyatu (vertebra sakral), dan 4 ruas tulang ekor (vertebra koksigea).6Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Pada pandangan dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis di daerah servikal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya merupakan satu kesatuan yang kokoh dengan diskus yang memungkinkan gerakan antar korpus ruas tulang belakang. Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal berlingkup gerak sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya semakin kecil.6Secara umum, struktur tulang belakang tersusun atas dua yaitu : 1. Korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di antaranya.2. Elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis, ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum flavum, serta kapsul sendi.Setiap ruas tulang belakang terdiri atas korpus di depan dan arkus neuralis di belakang yang di situ terdapat sepasang pedikel kanan dan kiri, sepasang lamina, 2 pedikel, 1 prosesus spinosus, serta 2 prosesus transversus. Beberapa ruas tulang belakang mempunyai bentuk khusus, misalnya tulang servikal pertama yang disebut atlas dan ruas servikal kedua yang disebut odontoid. Kanalis spinalis terbentuk antara korpus di bagian depan dan arkus neuralis di bagian belakang. Kanalis spinalis ini di daerah servikal berbentuk segitiga dan lebar, sedangkan di daerah torakal berbentuk bulat dan kecil. Bagian lain yang menyokong kekompakan ruas tulang belakang adalah komponen jaringan lunak yaitu ligamentum longitudinal anterior, ligamentum longitudinal posterior, ligamentum flavum, ligamentum interspinosus, dan ligamentum supraspinosus.6Stabilitas tulang belakang disusun oleh dua komponen, yaitu komponen tulang dan komponen jaringan lunak yang membentuk satu struktur dengan tiga pilar. Pertama yaitu satu tiang atau kolom di depan yang terdiri atas korpus serta diskus intervertebralis. Kedua dan ketiga yaitu kolom di belakang kanan dan kiri yang terdiri atas rangkaian sendi intervertebralis lateralis. Tulang belakang dikatakan tidak stabil, bila kolom vertikal terputus pada lebih dari dua komponen.6Terdapat dua tipe berdasarkan kestabilannya, yaitu: 6 Cedera stabil : jika bagian yang terkena tekanan hanya bagian medulla spinalis anterior, komponen vertebral tidak bergeser dengan pergerakan normal, ligamen posterior tidak rusak sehingga medulla spinalis tidak terganggu, fraktur kompresi dan burst fraktur adalah contoh cedera stabil. Cedera tidak stabil : cedera yang dapat bergeser dengan gerakan normal karena ligamen posteriornya rusak atau robek. Fraktur medulla spinalis disebut tidak stabil jika kehilangan integritas dari ligamen posterior. Menentukan stabil atau tidaknya fraktur membutuhkan pemeriksaan radiografi. Pemeriksaan radiografi minimal ada 4 posisi yaitu anteroposterior, lateral, oblik kanan dan kiri. Dalam menilai stabilitas vertebra, ada tiga unsur yamg harus dipertimbangkan yaitu kompleks posterior (kolumna posterior), kompleks media dan kompleks anterior (kolumna anterior).Pembagian kolumna vertebralis adalah sebagai berikut :61. kolumna anterior yang terbentuk dari ligament longitudinal dan 2/3 bagian anterior dari corpus vertebra, diskus dan annulus vertebralis.2. kolumna media yang terbentuk dari 1/3 bagian posterior dari corpus vertebralis, diskus dan annulus vertebralis.3. kolumna posterior yang terbentuk dari pedikulus, sendi-sendi permukaan, arkus tulang posterior, ligamen interspinosa dan supraspinosa.Medulla spinalis berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.6

2.2 Medulla SpinalisMedulla spinalis berawal dari ujung bawah medulla oblongata di foramen magnum. Pada dewasa berakhir di sekitar tulang L1 berakhir menjadi konus medularis. Selanjutnya akan berlanjut menjadi kauda equine yang lebih tahan terhadap cedera. Dari berbagai traktus di medulla spinalis secara klinis traktus kortikospinalis, traktus spinothalamikus dan kolumna posterior. Setiap pasang traktus dapat cedera pada satu atau kedua sisinya.7Traktus kortikospinal yang terletak dibagian posterolateral medulla spinalis mengatur kekuatan motorik tubuh ipsilateral dan diperiksa dengan melihat kontraksi otot volunteer atau melihat respon involunter dengan rangsang nyeri. Traktus spinotalamikus yang terletak di anterolateral medulla spinalis membawa sensais nyeri dan suhu dari sisi kontralateral tubuh. Secara umum diperiksa dengan tusukan atau sentuhan ringan. Kolumna posterior membawa sensasi posisi (proprioseptif), getar dan sentuh dari bagian tubuh ipsilateral. Kolumna ini diperiksa dengan sensasi posisi ibu jari dan jari-jari atau getar dengan garpu tala.7Keadaan dimana tidak ada lagi fungsi sensorik dan motorik dibawah level tertentu disebut dengan cedera medulla spinalis kompllit. Dalam minggu pertama pasca trauma, diagnosis belum dapat ditegakkan secara pasti karena masih ada kemungkinan terjadisyok spinal. Cedera inkomplit adalah cedera dimana masih ada fungsi motorik atau sensorik yang tersisia, prognosisnya lebih baik dibandingkan cedera komplit. Sisa sensasi di daerah perianal mungkin hanya satu-satunya tanda dari fungsi yang tersisa. Sacralsparing dapat ditunjukan oleh preservasi sensorik di region perianal dan/atau kontraksi volunteer sfingter ani.72.3 DermatomDermatom adalah daerah kulit yang dipersarafi oleh akson sensoris radiks saraf segmen tertentu. Pengetahuan mengenai beberapa level dermatom yang penting sangat berguna dalam menentukan level trauma dan menilai adanya perbaikan atau perburukan. Level sensoris dermatom dengan fungsi sensoris normal yang paling rendah dan seringkali berbeda pada kedua sisi tubuh. Untuk alas an praktis, dermatom servikal atas (C1-C4) sangat bervariasi dalam distribusi ke kulit dan tidak dipakai dalam lokalisasi. Namun nervus supraclavicularis (C2-C4) member inervasi sensorik ke daerah yang menutupi muskulus pektoralis. Adanya senasi pada daerah ini dapat membingungkan pemeriksa pada saat mencoba menentukan level sensorik pada pasien dengan cedera servikal bawah. Daerah yang dapat dijadikan patokan : 7 C2 Protuberensia oksipitalis C3 Fossa Supraklavikularis C4 Puncak Sendi akromioklavikularis C5 Sisi lateral lengan atas C6 Ibu jari tangan C7 Jari tengah tangan C8 Jari kelingking tangan T1 Sisi medial fossa antekubiti T2 Puncak Axila T3 Ruang Interkostal III T4 Ruang Interkostal IV (Papilla mammae) T5 Ruang Interkostal V (Antara T4-T6) T6 Ruang Interkostal VI (Processus xifoideus) T7 Ruang Interkostal VII (Antara T6 - T8) T8 Ruang Interkostal VIII (Antara T6 - T10) T9 Ruang Interkostal IX (Antara T8 - T10) T10 Ruang Interkostal X (Umbilikus) T11 Ruang Interkostal XI (Antara T8 - T10) T12 Pertengahan ligamentum inguinalis L1 Pertengahan antara T10 dan L2 L2 Pertengahan anterior paha L3 Kondilus femoralis Medialis L4 Maleolus medialis L5 Dorsum pedis pada sendi metatarsofalangeal III S1 Lateral Tumit S2 Fossa Poplitea pada garis tengah S3 Tuberositas iskium S4-S5 Daerah perianal

2.4 MyotomSetiap radiks saraf mempersarafi lebih dari satu otot dan kebanyakan otot dipersarafi lebih dari satu radiks (biasanya dua). Walaupun begitu supaya mudah beberapa otot atau kelompok otot diidentifikasi sebagai perwakilan dari segmen saraf spinal tertentu. Daerah otot yang penting adalah:7 C5 Fleksor siku (M. Biceps, brachialis) C6 Ekstensor pergelangan tangan (M. Ekstensor karpi radialis longus-brevis) C7 Ekstensor siku (M.Triseps) C8 Fleksor jari (M. Fleksor digitorum profundus) pada jari tengah T1 Abduktor jari kelingking (M. Abduktor digiti minimi) L2 Fleksor panggul (M. Iliopsoas) L3 Ekstensor lutut (M. Kuadriseps) L4 Dorsofleksor pergelangan kaki (M. Tibialis Anterior) L5 Ekstensor jempol kaki (M. Ekstensor halusis longus) S1 Plantarfleksor pergelangan kaki (M. Gastroknemius soleus)

2.5 Mekanisme CederaPada cedera tulang belakang, mekanisme cedera yang mungkin adalah: 81. Hiperekstensi (kombinasi distraksi dan ekstensi)Hiperekstensi jarang terjadi di daerah torakolumbal tetapi sering pada leher, pukulan pada muka atau dahi akan memaksa kepala ke belakang dan tanpa menyangga oksiput sehingga kepala membentur bagian atas punggung. Ligamen anterior dan diskus dapat rusak atau arkus saraf mungkin mengalami fraktur. Cedera ini stabil karena tidak merusak ligamen posterior.

2. FleksiTrauma ini terjadi akibat fleksi dan disertai kompresi pada vertebra. Vertebra akan mengalami tekanan dan remuk yang dapat merusak ligamen posterior. Jika ligamen posterior rusak maka sifat fraktur ini tidak stabil sebaliknya jika ligamentum posterior tidak rusak maka fraktur bersifat stabil. Pada daerah cervical, tipe subluksasi ini sering terlewatkan karena pada saat dilakukan pemeriksaan sinar-X vertebra telah kembali ke tempatnya.3. Fleksi dan kompresi digabungkan dengan distraksi posteriorKombinasi fleksi dengan kompresi anterior dan distraksi posterior dapat mengganggu kompleks vertebra pertengahan, di samping kompleks posterior. Fragmen tulang dan bahan diskus dapat bergeser ke dalam kanalis spinalis. Berbeda dengan fraktur kompresi murni, keadaan ini merupakan cedera tak stabil dengan risiko progresi yang tinggi. Fleksi lateral yang terlalu banyak dapat menyebabkan kompresi pada setengah corpus vertebra dan distraksi pada unsur lateral dan posterior pada sisi sebaliknya. Jika permukaan dan pedikulus remuk, lesi bersifat tidak stabil.4. Pergeseran aksial (kompresi)Kekuatan vertikal yang mengenai segmen lurus pada spina servikal atau lumbal akan menimbulkan kompresi aksial. Nukleus pulposus akan mematahkan lempeng vertebra dan menyebabkan fraktur vertikal pada vertebra, dengan kekuatan yang lebih besar, bahan diskus didorong masuk ke dalam badan vertebral, menyebabkan fraktur remuk (burst fracture). Karena unsur posterior utuh, keadaan ini didefinisikan sebagai cedera stabil. Fragmen tulang dapat terdorong ke belakang ke dalam kanalis spinalis dan inilah yang menjadikan fraktur ini berbahaya, kerusakan neurologik sering terjadi.5. Rotasi-fleksiCedera spina yang paling berbahaya adalah akibat kombinasi fleksi dan rotasi. Ligamen dan kapsul sendi teregang sampai batas kekuatannya, kemudian dapat robek, permukaan sendi dapat mengalami fraktur atau bagian atas dari satu vertebra dapat terpotong. Akibat dari mekanisme ini adalah pergeseran atau dislokasi ke depan pada vertebra di atas, dengan atau tanpa kerusakan tulang. Semua fraktur-dislokasi bersifat tak stabil dan terdapat banyak risiko munculnya kerusakan neurologik.6. Translasi HorizontalKolumna vertebralis teriris dan segmen bagian atas atau bawah dapat bergeser ke anteroposterior atau ke lateral. Lesi bersifat tidak stabil dan sering terjadi kerusakan syaraf.

BAB III FRAKTUR VERTEBRA SERVIKAL

3.1 EtiologiCedera spinal terjadi akibat patah tulang belakang dan terbanyak mengenai servikal dan lulmbal. Cedera terjadi akibat hiperfleksi, hiperekstensi, kompresi atau rotasi tulang belakang. Di daerah torakal tidak banyak terjadi karena terlindung oleh struktur thoraks.6Kelainan dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi atau kominutif dan dislokasi, sedangkan kerusakan pada sumsum tulang belakang dapat berupa memar, kontusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah atau perdarahan. Kelainan sekunder dapat disebabkan oleh hipoksemia dan iskemia. Iskemia disebabkan oleh hipotensi, udem atau kompresi. Kerusakan pada spinal merupakan kerusakan permanen karena tidak ada regenerasi dari jaringan saraf.63.2Epidemiologi Kecelakaan merupakan penyebab kematian ke empat, setelah penyakit jantung, kanker dan stroke, tercatat 50 meningkat per 100.000 populasi tiap tahun, 3% penyebab kematian ini karena trauma langsung medula spinalis, 2% karena multiple trauma. Insidensi trauma pada laki-laki 5 kali lebih besar dari perempuan. Ducker dan Perrot melaporkan 40% spinal cord injury disebabkan kecelakaan lalu lintas, 20% jatuh, 40% luka tembak, sport, kecelakaan kerja. Lokasi fraktur atau fraktur dislokasi servikal paling sering pada C2 diikuti dengan C5 dan C6 terutama pada usia dekade 3.73.3PatofisiologiKetika patah tulang, akan terjadi kerusakan di korteks, pembuluh darah, sumsum tulang dan jaringan lunak. Akibat dari hal tersebut adalah terjadi perdarahan, kerusakan tulang dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini menimbulkan hematom pada kanal medulla antara tepi tulang dibawah periostium dengan jaringan tulang yang mengatasi fraktur.9Terjadinya respon inflamsi akibat sirkulasi jaringan nekrotik adalah ditandai dengan vasodilatasi dari plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera, tahap ini menunjukkan tahap awal penyembuhan tulang. Hematon yang terbentuk bisa menyebabkan peningkatan tekanan dalam sumsum tulang yang kemudian merangsang pembebasan lemak dan gumpalan lemak tersebut masuk kedalam pembuluh darah yang mensuplai organ-organ yang lain. Hematom menyebabkan dilatasi kapiler di otot, sehingga meningkatkan tekanan kapiler, kemudian menstimulasi histamin pada otot yang iskhemik dan menyebabkan protein plasma hilang dan masuk ke interstitial. Hal ini menyebabkan terjadinya edema. Edema yang terbentuk akan menekan ujung syaraf, yang bila berlangsung lama bisa menyebabkan syndrom compartement.9

3.4Gambaran KlinisGambaran klinis tergantung dari letak dan besarnya kerusakan yang terjadi. Kerusakan melintang memberikan gambaran hilangnya fungsi motork maupun sensorik kaudal dari tempat kerusakan disertai syok spinal. Syok spinal terjadi Karena hilangnya rangsang yang berasal dari pusat. Peristiwa ini umumnya terjadi selama satu hingga enam minggu. Tandannya adalah kelumpuhan flasid, anesthesia, arefleksia, hilangnya perspirasi, gangguan fungsi rectum dan kandung kemih, priapismus, bradikardia dan hipotermal. Setelah syok spinal pulih akan terdapat hiperrefleksia.10Sindrom sumsum tulang belakang bagian depan menunjukkan kelumpuhan otot lurik dibawah tempat kerusakan disetai hilangnya sensasi nyeri dan suhu ada kedua sisinya, sedangkan sensari raba dan posisi tidak terganggu.7Cedera sumsum tulang belakang sentral jarang terjadi. Pada umumnya terjadi akibat cedera di daerah servikal dan disebabakan hiperekstensia mendadak sihingga sumsum tulang belakang terdesak oleh ligamentum flavum yang terlipat. Gambaran klinis berupa tetraparese parsial. Gangguan pada ekstremitas bawah lebih ringan daripada ekstremitas atas sedangkan daerah perianal tidak terganggu.7Sindrom brown-sequard disebabkan oleh kerusakan paruh lateral sumsum tlang belakang. Sindrom ini jarang ditemukan gejalanya burupa gangguan motorik dan hilangnya rasa vibrasi pada posisi ipsilateraldi kontralateral terdapat gangguan rasa nyeri dan suhu.7Kerusakan tulang belakang setinggi vertebra L1-L2 mengakibatkan anesthesia perianaal, ganggguan fungsi defleksi, miksi,impotensi, serta hilangnya reflex anal dan reflex bulbokavernosa.7Sindrom kauda equine disebabkan oleh kompresi pada radiks lumbo sacral setinggi ujung konus medularis dan menyebabkan leumpuhan dan anesthesia di daerah lumbosakral yang mirip dengan sindrom konus medularis.73.5DiagnosisPada penderita yang masih sadar, cedera spinal mudah dikenali dengan menilai keluhan dan melakukan pemeriksaan terhadap kelainan yang terjadi; misalnya penderita mengeluh sakit sepanjang kolumna vertebra, mengeluh baal, kebas hingga lumpuh pada anggota gerak tertentu. Namun pada penderita yang mengalami penurunan kesadaran hingga koma akan sulit menilai keluhan dan melakukan pemeriksaan klinis sehingga kita selalu melakukan praduga positif dan melakukan serangkaian pemeriksaan penunjang.11Beberapa keadaan yang harus dicurigai sebagai cedera spinal dan harus dikelola sebagai cedera spinal adalah11 : Semua penderita pasca trauma yang tidak sadar Penderita yang mengalami gejala neurologis Penderita yang mengeluh nyeri gerak da nyeri tekan pada sepanjang daerah spinal Penderita yang jatuh dari ketinggian Penderita multiple trauma akibat kecelakaan lalulintas

3.6TatalaksanaPrinsip dasar pengelolaan cedera spinal adalah dengan melakukan proteksi sepanjang columna vertebralis agar tidak terjadi gerakan baik fleksi, ekstensi, rotasi maupun lateral bending. Proteksi spinal yang dilakukan adalah dengan memasang semi rigid servikal collar dan memfiksasi penderita pada long spine board. Yang perlu diperhatikan pada prosedur proteksi spinal ini adalah sesegera mungkin melakukan upaya menegakkan diagnosis ada tidaknya cedera spinal.10Tujuan utama terapi pembedahan adalah melakukan dekompresi terhadap medulla spinalis dan melakukan instrumentasi stabilisasi jika memang didapati keadaan tulang belakang yang tidak stabil. Prognosis penderita sangat tergantung dari beratnya cedera dan lamanya pertolongan hingga tindakan pembedahan.6Terapi medikamentosa segera diberikan begitu penderita dicurigai menderita cedera spinal, selama transport hingga saat menjelang pembedahan. Pengelolaan suportif dan medikamentosa berupa :61. bantuan ventilasi nafas pada penderita yang mengalami paralisis otot nafas2. cairan intravena dan penanganan renjatan neurogenik3. obat medikamentosa seperti : glukokortikoid steroid metilprednisolon dosis tinggi, opiate reseptor antagonis nalokson, non glukokortikoid steroid tirilazad, monocyaloganglioside.Prinsip umum :11 Pikirkan selalu kemungkinan adanya cedera spinal Mencegah terjadinya cedera kedua Waspada akan tanda yang menunjukkan jejas lintang Lakukan evaluasi dan rehabilitasiTindakan :11 Adakan imobilisasi di tempat kejadian (dasar papan) Optimaliasi faal ABC : jalan napas,pernapasan dan perderan darah Penanganan kelainan yang lebih urgen (pneumotoraks?) Pemerikasaan neurologis untuk menentukan tempat lesi Pemeriksaan radiologis (kadang diperlukan) Tindak bedah (dekompresi,reposisi dan stabilisasi) Pencegahan penyulit : ileus paralitik -> sonde lambung Penyulit kelumpuhan kandung kemih -> kateter Pneumonia Dekubitus

Ada dua macam traksi servikal yaitu traksi memakai pita kulit lebar yang disarungkan di dagu oksipit (biasanya untuk stabilisasi sementara) yang disebut Halter traction dan traksi skeletal yang dipasang pada tulang tengkorak. Beban traksi yang diberikan sebaiknya jangan melebihi 5 kg untuk maksmal waktu dua jam.12Traksi skeletal dipasang di tengkorak pada lokasi di atas telinga, pada titik di atas garis yang ditarik dari prosesus mastoid ke meatus audiotorius eksternal. Pemasangan pada lokasi yang lebih anterior akan membuat traksi leher menjadi lebih ekstensi, sedangkan lokasi yang lebih posterior akan menjadikan traksi leher yang fleksi. Pedoman umum yang dipakai untuk menentukan berat beban traksi pada awalnya adalah 2,5 kg per vertebra mulai dari basis sampai dengna lokasi cedera. Namun biar bagaimanapun, pemasangan traksi ini harus dipantau ketat melalui pemeriksaan klinis neurologis dan radiologis. Kadang perlu pula diberikan obat penenang ringan seperti diazepam dan atau analgetika selama pemasangan traksi.12

BAB IV FRAKTUR VERTEBRA THORAKOLUMBAL

Penyebab tersering cedera torakolumbal adalah jatuh dari ketinggian serta kecelakaan lalu lintas. Jatuh dari ketinggian dapat menimbulkan patah tulang vertebra tipe kompresi. Pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi dan tenaga besar sering didapatkan berbagai macam kombinasi gaya, yaitu fleksi, rotasi, maupun ekstensi sehingga tipe frakturnya adalah fraktur dislokasi.6

Berdasarkan mekanisme cederanya, dapat dibagi menjadi: 1. Fraktur kompresi (Wedge fractures)Adanya kompresi pada bagian depan corpus vertebralis yang tertekan dan membentuk patahan irisan. Fraktur kompresi adalah fraktur tersering yang mempengaruhi kolumna vertebra. Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala, osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke vertebra kemudian membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya mudah mengalami fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya.

2. Fraktur remuk (Burst fractures) Fraktur yang terjadi ketika ada penekanan corpus vertebralis secara langsung, dan tulang menjadi hancur. Fragmen tulang berpotensi masuk ke kanalis spinalis. Terminologi fraktur ini adalah menyebarnya tepi korpus vertebralis kearah luar yang disebabkan adanya kecelakaan yang lebih berat dibanding fraktur kompresi. Tepi tulang yang menyebar atau melebar itu akan memudahkan medulla spinalis untuk cedera dan ada fragmen tulang yang mengarah ke medulla spinalis dan dapat menekan medulla spinalis dan menyebabkan paralisis atau gangguan syaraf parsial. Tipe burst fracture sering terjadi pada thoraco lumbar junction dan terjadi paralysis pada kaki dan gangguan defekasi ataupun miksi. Diagnosis burst fracture ditegakkan dengan x-rays dan CT scan untuk mengetahui letak fraktur dan menentukan apakah fraktur tersebut merupakan fraktur kompresi, burst fracture atau fraktur dislokasi. Biasanya dengan scan MRI, fraktur ini akan lebih jelas mengevaluasi trauma jaringan lunak, kerusakan ligamen dan adanya perdarahan. 13

3. Fraktur dislokasi Terjadi ketika ada segmen vertebra berpindah dari tempatnya karena kompresi, rotasi atau tekanan. Ketiga kolumna mengalami kerusakan sehingga sangat tidak stabil, cedera ini sangat berbahaya. Terapi tergantung apakah ada atau tidaknya korda atau akar syaraf yang rusak. Kerusakan akan terjadi pada ketiga bagian kolumna vertebralis dengan kombinasi mekanisme kecelakaan yang terjadi yaitu adanya kompresi, penekanan, rotasi dan proses pengelupasan. Pengelupasan komponen akan terjadi dari posterior ke anterior dengan kerusakan parah pada ligamentum posterior, fraktur lamina, penekanan sendi facet dan akhirnya kompresi korpus vertebra anterior. Namun dapat juga terjadi dari bagian anterior ke posterior. kolumna vertebralis. Pada mekanisme rotasi akan terjadi fraktur pada prosesus transversus dan bagian bawah costa. Fraktur akan melewati lamina dan seringnya akan menyebabkan dural tears dan keluarnya serabut syaraf.

4. Cedera pisau lipat (Seat belt fractures)Sering terjadi pada kecelakaan mobil dengan kekuatan tinggi dan tiba-tiba mengerem sehingga membuat vertebra dalam keadaan fleksi, dislokasi fraktur sering terjadi pada thoracolumbar junction.4,14Kombinasi fleksi dan distraksi dapat menyebabkan tulang belakang pertengahan membentuk pisau lipat dengan poros yang bertumpu pada bagian kolumna anterior vertebralis. Pada cedera sabuk pengaman, tubuh penderita terlempar kedepan melawan tahanan tali pengikat. Korpus vertebra kemungkinan dapat hancur selanjutnya kolumna posterior dan media akan rusak sehingga fraktur ini termasuk jenis fraktur tidak stabil. 8

4.1DiagnosisDiagnosis klinik adanya fraktur thorakolumbal didapatkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Kecurigaan yang tinggi akan adanya cedera pada vertebra pada pasien trauma sangat penting sampai kita mengetahui secara tepat bagaimana mekanisme cedera pasien tersebut. Setiap pasien dengan cedera tumpul diatas klavikula, cedera kepala atau menurunnya kesadaran, harus dicurigai adanya cedera cervical sebelum curiga lainnya. Dan setiap pasien yang jatuh dari ketinggian atau dengan mekanisme kecelakaan high-speed deceleration harus dicurigai ada cedera thoracolumbal. Selain itu patut dicurigai pula adanya cedera medulla spinalis, jika pasien datang dengan nyeri pada leher, tulang belakang dan gejala neurologis pada tungkai.15Pemeriksaan klinik pada punggung hampir selalu menunjukkan tanda-tanda fraktur yang tak stabil namun fraktur remuk yang disertai paraplegia umunya bersifat stabil. Sifat dan tingkat lesi tulang dapat diperlihatkan dengan sinar-X, sedangkan sifat dan tingkat lesi saraf dengan CT atau MRI. Pemeriksaan neurologik harus dilakukan dengan amat cermat. Tanpa informasi yang rinci, diagnosis dan prognosis yang tepat tidak mungkin ditentukan. Pemeriksaan rektum juga harus dilakukan. Pemeriksaan tentang tanda-tanda shock juga sangat penting.15

Macam-macam shock yang dapat terjadi pada cadera tulang belakang :a. Hypovolemic shock yang ditandai dengan takikardia, akral dingin dan hipotensi jika sudah lanjut.b. Neurogenic shock adalah hilangnya aktivitas simpatis yang ditandai dengan hipotensi, bradikardi.c. Spinal shock : disfungsi dari medulla spinalis yang ditandai dengan hilangnya fungsi sensoris dan motoris. Keadaan ini akan kembali normal tidak lebih dari 48 jam.Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan: 151. Roentgenography: pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat tulang vertebra, untuk melihat adanya fraktur ataupun pergeeseran pada vertebra. 2. Computerized Tomography : pemeriksaan ini sifatnya membuat gambar vertebra 2 dimensi . Pemeriksaan vertebra dilakukan dengan melihat irisan-irisan yang dihasilkan CT scan. 3. Magnetic Resonance Imaging: pemeriksaan ini menggunakan gelombang frekuensi radio untuk memberikan informasi detail mengenai jaringan lunak di daerah vertebra. Gambaran yang akan dihasilkan adalah gambaran 3 dimensi . MRI sering digunakan untuk mengetahui kerusakan jaringan lunak pada ligament dan discus intervertebralis dan menilai cedera medulla spinalis.

4.2Tatalaksana Pertolongan pertama dan penanganan darurat trauma spinal terdiri atas: penilaian kesadaran, jalan nafas, pernafasan, sirkulasi, kemungkinan adanya perdarahan dan segera mengirim penderita ke unit trauma spinal ( jika ada). Selanjutnya dilakukan pemeriksaan klinik secara teliti meliputi pemeriksaan neurologis fungsi motorik, sensorik dan reflek untuk mengetahui kemungkinan adanya fraktur pada vertebra.2Terapi pada fraktur vertebra diawali dengan mengatasi nyeri dan stabilisasi untuk mencegah kerusakan yang lebih parah lagi, semuanya tergantung dari tipe fraktur.1. Braces & Orthotics Ada tiga hal yang dilakukan yakni, a. mempertahankan kesejajaran vertebra (alignment)b. imobilisasi vertebra dalam masa penyembuhanc. mengatasi rasa nyeri yang dirasakan dengan membatasi pergerakan. Fraktur yang sifatnya stabil membutuhkan stabilisasi, sebagai contoh; brace rigid collar (Miami J) untuk fraktur cervical, cervical-thoracic brace (Minerva) untuk fraktur pada punggung bagian atas, thoracolumbar-sacral orthosis (TLSO) untuk fraktur punggung bagian bawah, dalam waktu 8 sampai 12 minggu brace akan terputus, umumnya fraktur pada leher yang sifatnya tidak stabil ataupun mengalami dislokasi memerlukan traksi, halo ring dan vest brace untuk mengembalikan kesejajaran.2

2. Pemasangan alat dan proses penyatuan (fusion). Teknik ini adalah teknik pembedahan yang dipakai untuk fraktur tidak stabil. Fusion adalah proses penggabungan dua vertebra dengan adanya bone graft dibantu dengan alat-alat seperti plat, rods, hooks dan pedicle screws. Hasil dari bone graft adalah penyatuan vertebra dibagian atas dan bawah dari bagian yang disambung. Penyatuan ini memerlukan waktu beberapa bulan atau lebih lama lagi untuk menghasilkan penyatuan yang solid. 3

3. Vertebroplasty & KyphoplastyTindakan ini adalah prosedur invasi yang minimal. Pada prinsipnya teknik ini digunakan pada fraktur kompresi yang disebabkan osteoporosis dan tumor vertebra. Pada vertebroplasti bone cement diinjeksikan melalui lubang jarum menuju corpus vertebra sedangkan pada kypoplasti, sebuah balon dimasukkan, dikembungkan untuk melebarkan vertebra yang terkompresi sebelum celah tersebut diisi dengan bone cement.3

Pengelolaan penderita dengan paralisis meliputi :3a. Pengelolaan kandung kemih dengan pemberian cairan yang cukup, kateterisasi dan evakuasi kandung kemih dalam 2 minggub. Pengelolaan saluran pencernaan dengan pemberian laksansia setiap dua haric. Monitoring cairan masuk dan cairan yang keluar dari tubuhd. Nutrisi dengan diet tinggi protein secara intravenae. Cegah dekubitusf. Fisioterapi untuk mencegah kontraktur

BAB V KESIMPULANVertebra pada orang dewasa terdiri dari 33 vertebra dengan pembagian 5 regio yaitu 7 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal.1 Fungsi vertebra yaitu melindungi medulla spinalis dan serabut saraf, menyokong berat badan dan berperan dalam perubahan posisi tubuh.Pada cedera tulang belakang, mekanisme cedera yang mungkin adalah: Hiperekstensi (kombinasi distraksi dan ekstensi), fleksi, fleksi dan kompresi digabungkan dengan distraksi posterior, kompresi, rotasi-fleksi, translasi horizontal.Lokasi fraktur atau fraktur dislokasi servikal paling sering pada C2 diikuti dengan C5 dan C6 terutama pada usia dekade 3. Penyebab tersering cedera torakolumbal adalah jatuh dari ketinggian serta kecelakaan lalu lintas. Jatuh dari ketinggian dapat menimbulkan patah tulang vertebra tipe kompresi. Pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi dan tenaga besar sering didapatkan berbagai macam kombinasi gaya, yaitu fleksi, rotasi, maupun ekstensi sehingga tipe frakturnya adalah fraktur dislokasi.Berdasarkan mekanisme cederanya, fraktur dapat dibagi menjadi: Fraktur kompresi (Wedge fractures), Fraktur remuk (Burst Fracture), fraktur dislokasi, Seat Belt Fracture.Diagnosis klinik adanya fraktur vertebra didapatkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pertolongan pertama dan penanganan darurat trauma spinal terdiri atas: penilaian kesadaran, jalan nafas, pernafasan, sirkulasi, kemungkinan adanya perdarahan. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan neurologis fungsi motorik, sensorik dan reflek untuk mengetahui kemungkinan adanya fraktur pada vertebra.Terapi pada fraktur vertebra diawali dengan mengatasi nyeri dan stabilisasi untuk mencegah kerusakan yang lebih parah lagi, semuanya tergantung dari tipe fraktur : Braces & Orthotics, Pemasangan alat dan prosess penyatuan (fusion), Vertebroplasty & Kyphoplasty

DAFTAR PUSTAKA1. Moore K. Essential Clinical Anatomy. Second Edition. Baltimore: Williams and Wilkins. 20022. Rasjad C. Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Lamumpatue. 20033. Roper S. Spine Fracture. In: Dept. Neurosurgery Unversity of Florida. (Last updated: 2003; accesed: 14 April 2012). Available from : http://www.neurosurgery.ufl.edu/Patients/fracture.html4. American Academic of Orthopaedic Surgeons. Fracture of Thoracic and Lumbar Spine. Available at: http://orthoinfo.aaos.org/PDFs/A00368.pdf. Accessed on 9 Oct 2014.5. Medlineplus. Spinal Cord Trauma. Available at: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001066.htm. Accessed on 9 Oct 20146. Jong, W.D, Samsuhidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2005; 870-8747. Hughes,Irvene. Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS) edisi 8. Trauma tulang belakang dan medulla spinalis. Americam College of surgeons. Chicago : 2008;185 202)8. Apley,A.Graham. Apleys System O Orthopaedic And Fracture. Seventh Edition. London: Butterworth Scientific. 2000; 658-665.9. Thomas. Thoracolumbal Vertebral Fracture; Journal of Orthopaedics. Available from http://www.jortho.org/index.html. Accessed on 9 Oct 201410. Schwartz.intisari Prinsip-prinsip Ilmu bedah edisi 6.penerbit buku kedokteran EGC.1995; 626-63011. Departemen Bedah Saraf FKUI-RSCM.Sinopsis Ilmu Bedah Saraf : Trauma Spinal. Sagung Seto.Jakarta : 2011; 31-4212. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf edisi IV. Cedera Spinal. PT Gramedia Pustaka Utama. Jakarta : 2010; 393 40313. Deblick T. Burst Fracture. Available from : http://www.emedicine.medscape.com/specialties. Accessed on 9 Oct 201414. Claire M. The Three Column Concept. Available at: http://www.spineuniverse/columnconcept.html. Accessed on 9 Oct 201415. Kuntz C. Spine Fracture. Emedicine Journals. Available at : http://www.emedicine.com/orthoped/topic567.htm. Accessed on 9 Oct 201432