BAB IPENDAHULUAN
Saat ini penyakit musculoskeletal telah menjadi masalah yang
banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh
dunia.Bahkan WHO menetapkan tahun 2000-2011 menjadi dekade tulang
dan persendian. Masalah pada tulang yang mengakibatkan keparahan
disabilitas adalah fraktur. Dengan makin pesatnya kemajuan lalu
lintas baik dari segi jumlah pemakai jalan, jumlah pemakai
kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan, bertambahnya jaringan
jalan dan kecepatan kendaraan maka mayoritas terjadinya fraktur
adalah kecelakaan lalu lintas. Sementara trauma-trauma lain yang
dapat menyebabkan fraktur adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan
kerja dan cedera olah raga (Jonathan.C,2012).
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas
jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh
tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat
berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung
(Sjamsuhidajat,2005).
Fraktur metakarpal merupakan fraktur yang sangat riskan
didapatkan dari tabrakan atau terjatuh dengan tumpuan pada tangan
dan daya pada pukulan boxer (boxer punch). Patahan dapat terjadi
pada basis, corpus ataupun pada caput. (Graham Apley,1995)Meskipun
prinsip-prinsip umum manajemen trauma tetap sama untuk semua daerah
tubuh , tangan, sebagai struktur khusus yang berinteraksi dengan
lingkungan dan sangat sensitif terhadap gangguan fungsional. Dalam
mengobati patah tulang tangan, kesempurnaan anatomi dan
kesempurnaan radiologi tidak selalu mengarah ke fungsi normal .
Seringkali, lebih baik menerima kekurangan dari anatomi posisi
patah tulang dan berusaha melalui bebat yang tepat dan gerakan awal
untuk fungsi yang baik dari tangan secara keseluruhan . Secara
umum, pendekatan tertutup untuk pengelolaan patah tulang tangan dan
dislokasi lebih disukai daripada operasi. ketika operasi diperlukan
, prosedur yang rumit untuk mencapai hasil fungsional yang
diinginkan harus dipilih. Dengan sedikit pengecualian , imobilisasi
lama ( > 3 minggu ) tidak diindikasikan dalam mengobati cedera
tangan . Karena klinikal union patah tulang sering mendahului dari
radiologi union, gerakan awal dapat dilakukan ketika stabilitas
klinis didapatkan. .(Campbells Operative Orthopedics,11Th ED)BAB
IIPEMBAHASAN
2.1 Anatomi dan Histologi Tulang Metacarpi dan Phalanges
Tulang metacarpi dan phalanges ada lima buah, masing masing
tulang mempunyai basis, corpus, dan caput. Os metacarpal I pollex
adalah yang terpendek dan sangat mudah bergerak. Tulang tersebut
tidak terletak pada bidang yang sama dengan tulang tulang metacarpi
lainnya tetapi terletak lebih anterior. Tulang ini juga berotasi ke
medial 90 derajat, sehingga permukaan extensor menghadap ke lateral
bukan ke dorsal. (Snell,2006)
Basis ossa metacarpi bersendi dengan barisan distal ossa carpi;
Caputnya yang membentuk buku tangan bersendi dengan phalanges
proximal. Corpus dari masing masing ossa metacarpal sedikit cekung
ke depan dan mempunyai penampung berbentuk segitiga. Corpus
mempunyai permukaan posterior lateral dan medial. Terdapat tiga
buah phalanges untuk setiap jari, tetapi dua phalanges untuk
pollex.
Gambar 1. Struktur anatomi tulang metacarpi dan phalanges
Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit
mineral.Sel-selnya terdiri atas 3 jenis yaitu osteoblast, osteosit
dan osteoklas.Osteoblas berfungsi dalam pembentukan tulang dengan
mensekresikan matriks tulang. Matriks terdiri atas 98% kolagen dan
2% substansi dasar (glukosaminoglikan, asam polisakarida).Matriks
merupakan kerangka dimana garam-garam mineral anorganik
ditimbun.Osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam
pemeliharaan fungsi tulang dan terletak dalam osteon (unit matriks
tulang). Osteoklas adalah sel multinuclear (berinti banyak) yang
berperan dalam penghancuran, resorpsi dan remodeling tulang (Carlos
Junqueira,1998).
2.2 Fisiologi Tulang
Fungsi tulang adalah sebagai berikut :
1. Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh.
2. Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak dan paru-paru)
dan jaringan lunak.
3. Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi
dan pergerakan).
4. Membentuk sel-sel darah merah di dalam sum-sum tulang
belakang (hematopoiesis).
5. Menyimpan garam mineral, misalnya kalsium dan fosfor.
2.3 Fraktur MetakarpalFraktur atau patah tulang adalah
terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang
umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan.Trauma yang
menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma
tidak langsung.Dimana trauma langsung menyebabkan tekanan langsung
pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan.Trauma tidak
langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari
daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat
menyebabkan fraktur pada clavicula, pada keadaan ini biasanya
jaringan lunak tetap utuh (Sjamsuhidajat, 2005).
EpidemiologiMetacarpal dan patah tulang phalangeal yang umum,
yang terdiri dari l0% dari semua patah tulang; > 50% di
antaranya terkait dengan pekerjaan.
1998 Amerika Serikat National Hospital Ambulatory Medical Care
Survey menemukan phalangeal (23%) dan metakarpal (18%) fraktur
struktur tangan yang paling umum kedua dan ketiga dan patah tulang
lengan bawah berikut patah tulang radius.
Lokasi yang paling sering terlibat dengan kejadian kira-kira
sebagai berikut:
- phalanx distal (45%)
-metacarpal (30%) - proksimal phalang (I5%)
-phalanx Tengah (10%) Mekanisme injuri
Tingginya variasi dalam mekanisme cedera membentuk spektrum yang
luas dari pola yang terlihat pada trauma tulang yang ditopang oleh
tangan .
- Beban axial atau cedera jamming sering berkelanjutan selama
olahraga bola atau terjadi mendadak yang dilakukan selama kegiatan
sehari-hari seperti untuk menangkap benda jatuh. Pola yang sering
dihasilkan dari mekanisme ini yaitu fraktur articular terbagi atau
fraktur kompresi metaphyseal.- Beban axial sepanjang ekstremitas
atas juga harus membuat suatu kecurigaan dari cedera yang
berhubungan dengan tulang pergelangan tangan , lengan bawah , siku
dan bahu.
- Fraktur diaphyseal dan dislokasi sendi biasanya membutuhkan
komponen pembengkokan dalam mekanisme cedera , yang dapat terjadi
saat ball handling sport atau ketika tangan terjebak oleh obyek dan
tidak dapat bergerak dengan seluruh lengan.
- jari jari individual dapat dengan mudah terjebak dalam pakaian
, furniture , atau peralatan kerja untuk menyebabkan mekanisme
torsi cedera , mengakibatkan patah tulang spiral atau pola
dislokasi yang lebih kompleks.(Kenneth A.Egol,MD, 2010)Evaluasi
Klinis
Anamnesa: anamnesa yang cermat sangat penting dan dapat
berpengaruh terhadap pengobatan.
Usia
Tangan dominan
Pekerjaan
Penyakit sistemik
Mekanisme injuri
Waktu injuri
Paparan terhadap kontaminasi
Keuangan
Pemeriksaan fisik
Viabilitas digital (CRT24 jam, adanya penyulit sistemik
contohnya: diabetes, hipertensi, RA, hepatitis atau asma.
fraktur pollex
Integritas pollex dengan carpometacarpal joint jauh lebih
penting daripada sendi lain di dalam fungsi tangan. Fraktur
intraartikular atau subluksasi atau dislokasi persisten dapat
menyebabkan keterbatasan gerak, nyeri, dan kelemahan menggenggam
dan pegangan.
Bennett Fraktur
Pada tahun 1882 , Bennett , seorang ahli bedah Irlandia,
menggambarkan sebuah fraktur intraartikular melalui dasar
metakarpal pertama di mana poros lateral dislokasi oleh tarikan
dari abductor polisis longus. Proyeksi medial dari ibu jari dasar
metakarpal dimana ligamentum volar obliqe tetap menempel di tempat
. Perbaikan dengan traksi mudah dilakukan , tetapi sulit untuk
mempertahankan. Karet gelang traksi melalui pin melintang di falang
proksimal tidak dapat diandalkan karena imobilisasi tidak lengkap,
dan verifikasi dengan radiografi melalui cast sulit dilakukan.
Penggunaan gips yang mempertahankan pengurangan tekanan pada dasar
metakarpal juga hasilnya tidak memuaskan. Terlalu banyak tekanan
menyebabkan nekrosis kulit , dan terlalu sedikit memungkinkan
hilangnya reduksi. Beberapa kontroversi seputar batas yang dapat
diterima terhadap displacement. Keganjilan artikular 1 sampai 3 mm
tampaknya dapat ditoleransi dengan baik , asalkan union dan
stabilitas sendi tercapai . Teknik inning tertutup digambarkan oleh
Wagner lebih disukai , tetapi hasilnya tidak memuaskan , reduksi
terbuka diindikasikan.(Campbells Operative Orthopedics,11Th ED)
Gambar 3. pinning Bennett fracture Gambar 2. Bennet Fracture
Gambar4 Bennett fracture laki laki muda dengan Bennett fracture
6 minggu, dan hasil dari fixasiAftertreatment
Gips dilepas untuk pemeriksaan luka pada 2 sampai 3 minggu, tapi
diganti dan dipakai sampai 4 minggu setelah operasi. Wire dapat
dilepas, tapi imobilisasi mungkin diperlukan selama 2 sampai 4
minggu lagi. Jika fiksasi sekrup digunakan, rentang gerak aktif dan
splinting intermiten dapat dimulai pada 10 sampai 14 hari pada
pasca fiksasi.
komplikasi
Malunion dengan subluksasi persisten dapat berkembang menjadi
artritis sendi carpometacarpal. reduksi hendaknya tidak dilakukan
setelah 6 minggu. Untuk malunion yang didapatkan sebelum perubahan
degeneratif ditemukan, GIACHINO merupakan teknik untuk osteotomy
korektif. Ketika artritis degeneratif telah terjadi, arthrodesis
atau artroplasti disarankan.
Gambar 5 Reduction of malunited Bennett
fractureAftertreatment
Spika pollex cast dipakai selama 6 minggu dan latihan pergerakan
dapat dilakukan setelah terjadinya radiologi union.
Fraktur Rolando
Pada tahun 1910, Rolando menjelaskan patah tulang berbentuk Y
yang melibatkan pangkal ibu jari dan metakarpal yang biasanya tidak
mengakibatkan perpindahan diaphyseal seperti pada fraktur Bennett.
Dalam kebanyakan Rolando fraktur jenis patah tulang fragmen
permukaan sendi dapat diperbaiki cukup baik dengan menggunakan wire
yang ditempatkan langsung di bawah tulang subchondral dan ditambah
dengan transarticular pinning yang lebih besar dan kadang-kadang
transmetacarpal pinning. Karena adanya kemungkinan arthritis pasca
trauma setelah patah tulang ini atau setelah patah tulang trapezial
intraartikular, reduksi yang akurat sangat penting.
Gambar 6 Rolando FrakturFraktur metacarpal
Fraktur dari Caput Metacarpal angka kejadiannya jarang dan
biasanya terjadi mengenai intraartikular. McElfresh dan Dobyns
melaporkan dari 103 fraktur metacarpal bagian caput yang melibatkan
intraartikular, kerusakan ini paling sering melibatkan index
metacarpal karena merupakan batas jari dan CMJ nya relative
immobile.
Tipe Fraktur Caput Metacarpal
1. Epiphyseal (all nondisplaced Salter-Harris type
III)2.Ligamentous avulsions3. Osteochondral slices4. Three-part
fractures occurring in different planes(sagittal, coronal,
axial)
5. Communicated fractures6. Boxers fractures with extension into
joint7. Fractures with substance loss8. Occult compression
fractures with subsequent avascular necrosis
Fraktur komunikan terjadi paling sering. Setengah dari fraktur
komunikan kehilangan lebih dari 45 derajat flexi
metacarpo-phalangeal joint. Sebagian besar membutuhkan reduksi
anatomi (jika mungkin) untuk membangun kembali harmoni bersama dan
untuk meminimalkan arthrosis pasca trauma.
Stabilisasai reduksi patah tulang dapat dengan splinting dalam
posisi terlindungi, terdiri dari metacarpal-phalangeal fleksi>
70 derajat untuk meminimalkan kekakuan sendi (Gambar 24.1).
Pinning Percutaneous mungkin diperlukan untuk mempertahankan
reduksi; kominusi parah mungkin memerlukan penggunaan minicondylar
plat fiksasi atau fiksasi eksternal serta rentang gerak awal sangat
penting.
Gambar 7. Radiografi dari tangan penderita fraktur horizontal
caput keempat metakarpal dengan fragmen dislokasi ke proksimal. B,
Fraktur direduksi dan diretain dengan kawat Kirschner.
Fraktur Collum Metacarpal
Fraktur collum metacarpal (Boxers fracture) sering terjadi,
biasanya melibatkan metacarpal IV dan V. Fraktur ini terjadi bila
tangan sedang dikepalkan dan memukul benda padat dan terangulasi
apexnya ke dorsal. Kontroversi untuk pengobatan yang optimal untuk
Boxers fracture masih terjadi, dimana melibatkan non-operative
treatment sampai beberapa teknik intenal fiksasi. Komplikasi
non-union jarang terjadi. Bagaimanapun juga malunion terkadang
dapat menjadi masalah. Keluhan dari pasien dapat melibatkan
hilangnya prominencia dari caput metacarpal, terbatasnya ROM,
terabanya caput metacarpal di telapak tangan ,dan terkadang
malalignment dari rotatori. Saat menentukan treatment, ada beberapa
factor yang harus dipertimbangkan, 1. Metacarpal mana yang fraktur,
2. Derajat angulasi, 3. Adanya deformitas rotasional. Leung dan
kolega, bependapat bahwa sangat susah untuk mengukur secara
konsisten derajat angulasi dari Boxers fracture. Beberapa dokter
bedah mempercayai bahwa sedikit angulasi dari fraktur metacarpal
bagian collum dapat didapatkan tanpa kehilangan fungsi dari tangan.
Hunter dan Cowen dan Kuok-kanen dan kolega berpendapat bahwa tidak
ada disability yang signifikan dengan angulasi 70 derajat.
Gambar 8. Fraktur collum metacarpal
Fraktur basis metakarpal
Fraktur dasar jari kedua, ketiga, dan keempat umumnya jarang
terjadi dislokasi dan lebih sering berhubungan dengan ligamentum
avulsi. Terapi dengan plinting dan gerakan awal dalam banyak kasus.
The Bennett fraktur reverse adalah fraktur-dislokasi dasar kelima
metacarpal.Metakarpal tersebut dipindahkan proksimal oleh tarikan
ulnaris ekstensor karpi. Tingkat perpindahan terbaik dipastikan
melalui radiograf dengan tangan pronasi 30 derajat dari sepenuhnya
supinated (anteroposterior) posisi. Fraktur ini sering memerlukan
intervensi bedah dengan ORIF.
12
