REFERAT

DEPRESI PADA MASA KEHAMILAN

Oleh:

Aldy Valentino Maehca Rendak

H1A 007 001

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2015

1

PENDAHULUAN

Depresi adalah gangguan mental umum yang menyajikan dengan mood depresi,

kehilangan minat atau kesenangan, perasaan bersalah atau rendah diri, tidur terganggu atau

nafsu makan, energi rendah, dan hilang konsentrasi. Masalah ini dapat menjadi kronis atau

berulang dan menyebabkan gangguan besar dalam kemampuan individu untuk mengurus

tanggung jawab sehari-harinya. Episode depresi biasanya berlangsung selama 6 hingga 9

bulan, tetapi pada 15-20% penderita bisa berlangsung selama 2 tahun atau lebih. Depresi

merupakan gangguan mood yang muncul pada 1 dari 4 wanita yang sedang hamil dan hal ini

bukan sesuatu yang istimewa. Penyakit ini selalu melanda mereka yang sedang hamil, tetapi

sering dari mereka tidak pernah menyadari depresi ini karena mereka menganggap kejadian

ini merupakan hal yang lumrah terjadi pada Ibu hamil, padahal jika tidak ditangani dengan

baik dapat mempengaruhi bayi yang dikandung Ibu. 1,2

Depresi selama kehamilan merupakan gangguan mood yang sama seperti halnya pada

depresi yang terjadi pada orang awam secara umum, dimana pada kejadian depresi akan

terjadi perubahan kimiawi pada otak. Depresi juga dapat dikarenakan adanya perubahan

hormon yang berdampak mempengaruhi mood Ibu sehingga Ibu merasa kesal, jenuh atau

sedih. Selain itu, gangguan tidur yang kerap terjadi menjelang proses kelahiran juga

mempengaruhi Ibu karena letih dan kulit muka menjadi kusam.2

Penelitian menunjukkan angka kematian maternal pada wanita berkulit hitam lebih

tinggi dari wanita berkulit putih. Hal ini disebabkan oleh lebih banyaknya stress, nutrisi

rendah, dan kurangnya supervisi medis diantara wanita berkulit hitam. Tenaga medis harus

meningkatkan usaha mereka untuk memberikan perawatan awal dan berkelanjutan sepanjang

masa kehamilan. Angka kematian ini dalam penelitian terutama ditunjukkan sebanding

dengan tingkat depresi akibat stress pada ibu hamil. Terjadinya gejala depresi selama periode

perinatal dapat mudah dikenali. Estimasi prevalensi adalah 7,4% -20% antenatal dan sampai

19,2% pada tiga bulan pertama setelah melahirkan. Depresi antenatal dikaitkan dengan gizi

buruk, penyalahgunaan alkohol dan substansi, pelayanan kesehatan yang buruk, kesehatan

diri yang buruk, dan bayi yang sakit. Depresi postnatal memiliki dampak berarti pada ibu dan

pasangannya, keluarga, interaksi ibu dengan bayi dan emosional jangka panjang dan

perkembangan kognitif bayi.2

Kehamilan seharusnya menjadi saat-saat yang paling membahagiakan bagi seorang Ibu.

Namun terkadang, sebagai seorang calon Ibu (apalagi karena baru pertama kali menghadapi

kehamilan) ada saja rasa kekhawatiran yang berlebihan sehubungan dengan semakin

2

dekatnya proses kelahiran. Sekitar 10-20% wanita berusaha untuk melawan gejala depresi

dan seperempat sampai setengahnya terkena depresi yang berat. Pada suatu studi terhadap

360 ibu hamil, maka 10% dari mereka mengalami depresi saat kehamilan dan hanya 6,8%

yang mengalami depresi pasca kehamilan.2

Depresi ini membutuhkan penanganan yang adekuat sehingga tidak menyebabkan

gangguan fungsi mental pada wanita hamil dan tidak menyebabkan gangguan pada

pertumbuhan janin serta proses persalinan.

Oleh karena itu menurut penulis sangat penting bagi tenaga kesehatan untuk dapat

memahami mengenai depresi pada masa kehamilan dan penatalaksanaannya, sehingga

kejadian depresi ini dapat ditangani dengan baik oleh tenaga kesehatan. Sehingga penulis

mera perlu untuk membuat referat yang berjudul Depresi pada Masa Kehamilan

3

DEPRESI PADA MASA KEHAMILAN

Epidemiologi

Prevalensi kejadian depresi pada masa kehamilan berbeda-beda pada setiap studi dan

pada setiap trimester kehamilan. Pada trimester pertama, prevalensi kejadian depresi sekitar

7,4%. Sedangkan pada trimester kedua, angka prevalensi kejadian depresi meningkat hingga

12,8% dan pada trimester ketiga berkisar pada 12%. Perbedaan antara trimester pertama

dengan trimester kedua serta ketiga ini disebabkan oleh karena kecenderungan wanita hamil

yang mengalami depresi baru mulai mencari bantuan medis setelah masuk trimester kedua,

sehingga prevalensi kejadian depresi pada trimester pertama lebih kecil. Dari studi diperoleh

data bahwa angka kejadian depresi pada wanita hamil dan wanita dewasa yang tidak hamil

tidak jauh berbeda.3,4,5

Secara global, kejadian depresi merupakan penyebab beban penyakit utama (disease

burden) pada wanita. Pada studi yang dilakukan di Amerika selama tahun 1998 hingga tahun

2005, diperoleh data bahwa sekitar 0,8% dari 32,2 juta wanita didiagnosa mengalami depresi

pada masa kehamilan.4,6

Faktor Resiko Kejadian Depresi Pada Masa Kehamilan

Faktor resiko untuk kejadian depresi pada masa kehamilan antara lain:3,4,5,6,7

riwayat gangguan depresi atau gangguan bipolar atau gangguan cemas sebelum

kehamilan, baik pada riwayat pribadi maupun riwayat kesehatan mental keluarga,

ketakutan terhadap kelahiran bayi,

kurangnya dukungan sosial,

kehamilan yang tidak diinginkan,

status ekonomi rendah,

riwayat kekerasan dalam rumah tangga, termasuk hubungan pernikahan yang kurang

harmonis (pada masa kehamilan ataupun pada masa kanak-kanak),

wanita yang berperan sebagai orangtua tunggal,

usia pada saat hamil kurang dari 20 tahun (usia remaja) atau usia pada saat hamil

mendekati masa menopause,

wanita perokok,

wanita hamil yang memiliki lebih dari 3 orang anak,

4

kejadian buruk yang menimpa wanita mendekati masa kehamilannya (kematian orang

dekat).

Dari studi didapatkan bahwa dari 511.938 wanita hamil, 0,8% mengalami episode

depresi mayor selama kehamilan, dimana 46,9% memiliki riwayat gangguan depresi sebelum

hamil. Sehingga riwayat gangguan depresi sebelum hamil menjadi faktor resiko terbesar

untuk munculnya episode depresi mayor pada masa kehamilan. Selain itu faktor resiko kedua

terbesar dari kejadian depresi pada masa kehamilan ini adalah rasa ketakutan wanita hamil

terhadap kelahiran bayi yang mereka kandung.5

5

Diagnosa Gangguan Depresi Berat (Episode Depresi Mayor)

Pada DSM V terdapat perubahan poin diagnosa Episode Depresi Mayor, yaitu pada

poin B hingga E sebagai berikut:8

A. (Sama Dengan DSM IV)

B. Gejala yang ada menyebabkan distress atau kerusakan yang signifikan pada proses

sosial, pekerjaan, dan area fungsi penting lainnya

Tabel 1. DSM-IV-TR Kriteria Diagnosis Episode Depresi Mayor1,4,8

A. Lima (atau lebih) gejala yang ada berlangsung selama 2 minggu dan memperlihatkan

perubahan fungsi, paling tidak satu atau lainnya (1)mood depresi (2)kehilangan minat

1. Mood depresi terjadi sepanjang hari atau bahkan setiap hari, diindikasikan dengan

laporan yang subjektif (merasa sedih atau kosong) atau yang dilihat oleh orang

sekitar. Note : pada anak dan remaja, dapat mudah marah

2. Ditandai dengan hilangnya minat disemua hal, atau hampir semua hal

3. Penurunan berat badan yang signifikan ketika tidak diet, atau penurunan atau

peningkatan nafsu makan hampir setiap hari. Catatan : pada anak-anak, berat badan

yang tidak naik

4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari

5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari (dilihat oleh orang lain, bukan

perasaan yang dirasakan secara subjektif dengan kelelahan atau lamban)

6. Cepat lelah atau kehilangan energi hampir setiap hari

7. Merasa tidak berguna atau perasaan bersalah yang berlebihan (bisa terjadi delusi)

hampir setiap hari

8. Tidak dapat berkonsentrasi atau berpikir hampir setiap hari

9. Pemikiran untuk mati yang berulang, ide bunuh diri yang berulang tanpa

perencanaan yang jelas, atau ide bunuh diri dengan perencanaan.

B. Gejala-gejalanya tidak memenuhi episode campuran

C. Gejala yang ada menyebabkan distress atau kerusakan yang signifikan secara klinis

D. Gejala tidak disebabkan langsung oleh sebuah zat (penyalahgunaan obat, obat-obatan)

atau kondisi medis umum (hipotiroid)

E. Gejala yang muncul lebih baik tidak masuk dalam kriteria bereavement

6

C. Gejala tidak disebabkan langsung oleh sebuah zat (penyalahgunaan obat, obat-obatan)

atau kondisi medis umum.

Catatan: Kriteria A-C menunjukkan Episode Depresi Mayor

D. Kemunculan dari Episode Depresi Mayor ini tidak dapat dijelaskan secara baik

dengan diagnosa Gangguan Skizoafektif, Skizofrenia, Gangguan Skizofreniform,

Gangguan Delusi, atau Spectrum Skizofrenia lainnya yang spesifik dan tidak spesifik

serta Gangguan Psikotik lainna.

E. Tidak pernah ada episode manik atau hipomanik sebelumnya.

Tipe Depresi

Spesifikasi Gangguan Depresi Mayor

Sub tipe MDD dikelompokkan berdasarkan gejala klinis yang muncul dan pola dari

episode depresi. DSM-IV-TR memberikan spesifikasi depresi dengan maksud agar pemilihan

terapi yang diberikan lebih baik dan memprediksikan prognosisnya. Tabel 2 memperlihatkan

kriteria-kriteria depresi dengan beberapa kunci-kuncinya. 1

Walaupun tidak terientifikasi dengan DSM-IV-TR, depresi cemas dapat terjadi pada

pasien depresi (60-90%) dimana terdapat gejala anxietas (kekhawatiran yang berlebihan,

tegang, dan gejala somatic yang berhubungan dengan kecemasan). Pasien dengan depresi

cemas memperlihatkan kemampuan fungsi yang lebih besar dan disabilitas psikososial

dengan resiko bunuh diri yang lebih besar dan prognosis yang lebih buruk, walaupun hanya

dengan tingkat kecemasan yang rendah. 1

Tabel 2. DSM-IV-TR sub tipe dan spesifikasi MDD

Sub tipe Spesifikasi DSM-IV-TR Kunci

Depresi melankolis Dengan gambaran

melankolis

Mood nonreaktif, anhedonia,

kehilangan berat badan, rasa

bersalah, agitasi dan retardasi

psikomotorik, mood yang

memburuk pada pagi hari,

7

terbangun di pagi buta

Depresi atipikal Dengan gambaran atipikal Mood reaktif, terlalu banyak

tidur, makan berlebihan,

paralisis yang dibuat, sensitive

pada penolakan interpersonal

Depresi psikotik (waham) Dengan gambaran psikotik Halusinasi atau waham

Depresi katatonik Dengan gambaran katatonik Katalepsi, katatonik,

negativism, mutisme,

mannerism, echolalia,

echopraxia (tidak lazim pada

klinis sehari-hari)

Depresi kronik Gambaran kronis 2 tahun atau lebih dengan

kriteria MDD

Gangguan afektif musiman Musiman Onset yang seperti biasa dan

kambuh pada saat musim

tertentu (biasanya musim

gugur/dingin)

Depresi postpartum Postpartum Onset depresi selama 4 minggu

postpartum

Keparahan

DSM-IV-TR dan ICD-10, keduanya mengkategorikan tingkat keparahan MDD menjadi

tiga : ringan, sedang, dan berat (Tabel 4.3). DSM-IV-TR membaginya tngkat keparahannya

berdasarkan efek yang dihasilakan depresi dalam hal sosial/pekerjaan dan tanggung jawab

individu dan ada atau tidaknya gejala psikotik. ICD-10, sebaliknya, membedakan tingkat

keparahan depresi berdasarkan jumlah dan jenis gejala yang diperlihatkan saat seseorang

menderita depresi. Penggunaan skala depresi sangat dianjurkan untuk menentukan derajat

keparahan.1

8

Keparahan depresi menentukan pemilihan terapi yang diberikan. Sebagai contoh,

psikoterapi adalah terapi yang sama efektifnya dengan farmakoterapi untuk depresi ringan

dan sedang, tetapi depresi berat memperlihatkan respon yang baik terhadap terapi kombinasi.

Bukti terbaru menyatakan bahwa antidepresan akan lebih efektif dibandingkan yang lainnya

untuk depresi berat.1

Tabel 3. Derajat keparahan depresi

Keparahan depresi Kriteria DSM-IV-TR Kriteria ICD-10

Ringan 1. Mood depresi atau kehilangan minat +

4 gejala depresi lainnya

2. Gangguan minor sosial/ pekerjaan

1. 2 gejala tipikal

2. 2 gejala inti lainnya

Sedang 1. Mood depresi atau kehilangan minat +

4 atau lebih gejala depresi lainnya

2. Gangguan sosial/pekerjaan yang

bervariasi

1. 2 gejala tipikal

2. 3 atau lebih gejala

inti lainnya

Berat 1. Mood depresi atau kehilangan minat +

4 atau lebih gejala depresi lainnya

2. Gangguan sosial atau pekerjaan yang

berat atau ada gambaran psikotik

1. 3 gejala tipikal

2. 4 atau lebih gejala

inti lainnya

Juga dapat dengan atau

tanpa gejala psikotik

Screening Depresi Pada Masa Kehamilan

Wanita hamil harus discreening untuk mengetahui adanya depresi pada masa

kehamilan. Waktu untuk melakukan screening ini selama masa kehamilan adalah:9

1. Pre-konsepsi: pada masa ini harus digali informasi mengenai riwayat kesehatan

mental dan pengobatan gangguan menta personal dan keluarga .

2. Pregnancy (selama masa kehamilan): ketika kunjungan pertama pemeriksaan

antenatal

3. Postpartum: selama masa kunjungan postnatal pada minggu ke 4 atau ke 6 dan bulan

ke 3 atau ke 4 postpartum.

9

Alat screening depresi yang dapat digunakan selama masa kehamilan dan postpartum

adalah:

1. Skala Depresi Postnatal Edinburg (Edinburg Postnatal Depression Scale): telah

tervalidasi untuk digunakan pada masa kehamilan maupun masa postpartum

Skala Depresi Postanatal Edinburg (Edinburgh Postnatal Depression Scale/EPDS)

diperkenalkan pertama kali pada tahun 1987 pada publikasi British Journal of

Psychiatry. Pada Alat screening ini terdapat 10 pertanyaan dan wanita yang hamil

yang mendapat skor 10 atau di atas 10 dicurigai sangat besar mengalami gangguan

depresi dan bila skor di atas 13 maka diasumsikan bahwa wanita tersebut telah

mengalami depresi (sensitivitas 0,50 dan spesifisitas 0,90). Kuisioner ini menilai

tanda dari gejala depresi yang berhubungan dengan gangguan mood, bukan menilai

gejala fisik yang muncul akibat dari gangguan depresi yang juga dapat muncul pada

wanita hamil yang tidak mengalami depresi. 6,9

10

11

Gambar1. Skala Depresi Postnatal Edinburg9

2. Patient Health Questionnaire 9 (PHQ 9)

3. Screening Depresi selama Kehamilan (Screening for Depression during

Pregnancy) oleh National Institute for Health and Clinical Excellence

Tabel 4. Pertanyaan Skrining untuk Depresi selama kehamilan.

1. Selama satu bulan sebelumnya, apakah Anda pernah merasa terganggu oleh perasaan

diri rendah, depresi, atau perasaan putus asa?

2. Selama satu bulan sebelumnya, apakah Anda pernah terganggu dengan rasa memiliki

minat untuk melakukan sesuatu yang hanya sedikit atau hanya memiliki sedikit rasa

kesenangan dalam melakukan sesuatu?

3. Jika jawaban untuk pertanyaan kedua adalah "ya," tanyakan "Apakah hal ini

merupakan sesuatu yang menurut Anda perlu dibantu untuk diatasi?"

* Pertanyaan dari Institut Nasional untuk Kesehatan dan Klinis Excellence.4

Alat screening bukan alat untuk mengkonfirmasi diagnosa depresi pada masa

kehamilan, melainkan untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan penilaian lebih

lanjut dan pasien rentan terhadap kejadian depresi.9

12

Dampak Depresi Terhadap Kehamilan

Efek dari depresi terhadap kehamilan dan janin kemungkinan akibat secara langsung

dari subtract neurobiloigis depresi seperti glukokortikoid yang melewati sawar plasenta, atau

janin dapat dipengaruhi secara tidak langsung oleh depresi melalui mekanisme neuroendokrin

yang dimodulasi oleh depresi. Efek tidak langsung ini diperkirakan berhubungan dengan

hiperaktivitas dari aksis putuitari-adrenal (pituitary-adrenal axis), yang menginduksi

hipersekresi faktor pelepasan kortikotropin (corticotropin-releasing factor) oleh plasenta

yang dapat meningkatkan kontraktilitas miometrium, sehingga dapat berujung pada

persalinan preterm atau kematian janin/keguguran. Depresi juga dapat menyebabkan

terjadinya pelepasan hormon vasoaktif yang dapat memicu kejadian hipertensi dalam

kehamilan, sehingga dapat berujung kepada kejadian pre-eklampsia. Depresi juga dapat

menyebabkan dampak tidak langsung terhadap janin melalui perilaku kesehatan yang buruk

oleh wanita hamil, seperti pola makan yang buruk dan peningkatan berat badan selama

kehamilan yang tidak adekuat, pola tidur yang buruk atau terganggu, penggunaan obat-obat

yang dijual bebas secara berlebihan atau konsumsi alkohol, rokok, serta kafein yang

berlebihan. Terhadap janin, selain keguguran atau persalinan preterm, kejadian depresi juga

dapat menyebabkan berat lahir rendah pada bayi, gangguan pertumbuhan janin (pertumbuhan

badan dan kepala)/intrauterine growth retardation (IUGR), serta dapat menyebabkan

gangguan tumbuh kembang pada anak.6

Pada kesehatan mental wanita hamil, depresi dapat menyebabkan gejala vegetatif,

keinginan untuk melukai diri, keinginan bunuh diri, atau bahkan dapat menyebabkan kejadian

psikosis pada ibu. Kejadian depresi pada kehamilan ini juga diperkirakan merupakan

penyebab utama dari kejadi depresi postpartum.3,6

Tatalaksana Depresi Pada Masa Kehamilan

Tatalaksana dari depresi dalam kehamilan terdiri dari modalitas nonfarmakologis dan

modalitas farmakologis.4,6,10

1. Modalitas Nonfarmakologis

a. Psikoterapi Interpersonal dan Terapi Kognitif

Studi menunjukkan bahwa penggunaan psikoterapi interpersonal

merupakan pilihan yang efektif dalam mentalaksanai kejadian depresi pada masa

kehamilan dan merupakan pilihan yang baik bagi pasien yang ingin menghindari

13

penggunaan antidepresan atau pada mereka yang sering mengalami kekambuhan

depresi akibat penggunaan antidepresan yang tidak adekuat. 4,6

Terapi perilaku kognitif bertujuan untuk mengubah sikap dan perilaku yang

berkontribusi terhadap kejadian depresi. Psikoterapi interpersonal bertujuan untuk

meningkatkan nilai faktor-faktor interpersonal, seperti kurangnya keterampilan

sosial, yang berkontribusi terhadap kejadian depresi. Kedua terapi perilaku

kognitif dan psikoterapi interpersonal diberikan dalam kurun waktu 6 sampai 12

minggu yang terdiri dari 1-jam sesi setiap kali pertemuan, telah terbukti efektif

dalam mengobati depresi.4

b. Terapi elektrokonvulsif (Electroconvulsive Teraphy)

Terapi elektrokonvulsif dilakukan apabila ditemukan kasus depresi yang

berat atau depresi dikaitkan dengan kemunculan gejala psikotik. Dari penelitian

ditemukan bahwa kejadian efek samping dari penggunaan elektrokonvulsi pada

pengobatan depresi pada masa kehamilan ini sangat kecil, efek samping berupa

kelahiran prematur ataupun kejadian ketuban pecah dini muncul dalam proporsi

yang sangat rendah. Pemantauan yang adekuat diperlukan untuk meminimalkan

resiko yang mungkin ditimbulkan dari penggunaan terapi elektrokonvulsif ini.4,6

2. Modalitas Farmakologis

Angka kejadian malformasi kongenital adalah sekitar 1-3%, dimana waktu

potensial yang paling besar untuk terjadi proses teratogenik akibat penggunaan obat

antidepresan ini muncul pada 12 minggu pertama dari masa kehamilan, karena hampir

sebagian besar proses organogenesis terjadi pada periode waktu ini. Gambaran keamanan

penggunaan obat antidepresan pada wanita hamil dapat dilihat pada tabel berikut.4,6,9

14

Tabel 5. Profil Keamanan Antidepresan Untuk Kehamilan

Kesimpulan

Pada referat ini penulis telah membahas mengenai hal-hal yang berkaitan dengan

kejadian depresi pada masa kehamilan, berupa cara diagnosa, screening, pilihan tatalaksana,

serta kemungkinan dampak dari kejadian depresi pada masa kehamilan. Depresi pada masa

kehamilan merupakan suatu isu yang penting yang tidak bias diacuhkan begitu saja,

mengingat kejadian depresi pada masa kehamilan ini cukup tinggi angka kejadiannya. Selain

itu juga, depresi pada masa kehamilan ini masih menjadi isu penting karena dampak yang

dapat ditimbulkan baik pada janin dan perkembangannya serta terhadap kesehatan mental

15

wanita hamil jika depresi ini tidak ditatalaksanai dengan baik. Wanita hamil tidak seharusnya

menolak tatalaksana farmakologis hanya karena mereka sedang hamil, terdapat modalitas lain

yang bisa dipergunakan untuk mengatasi depresi pada masa kehamilan ini yang terbukti

relatif aman terhadap perkembangan janin. Sehingga sudah seharusnya provider kesehatan

menjelaskan pilihan yang dapat diambil oleh wanita hamil yang mengalami depresi untuk

mengatasi keluhannya, dan provider kesehatan mampu menjelaskan keuntungan dan efek

samping dari modalitas terapi depresi ini berdasarkan bukti klinis yang diperoleh dari hasil-

hasil penelitian ilmiah. Sehingga pada akhirnya, kesehatan mental wanita hamil dapat dijaga

sebaik mungkin.

16

Kepustakaan

1. Sadock B J, Sadock V A, and Ruiz P. Mood Disorder: Depression and Bipolar in

Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 10th

Ed. USA: Lippincott

Williams & Wilkins, 2007. pp. 528-61.

2. Kurniawan ES, Ratep N, Westa W. Faktor Penyebab Depresi Pada Ibu Hamil Selama

Asuhan Antenatal Setiap Trimester. Denpasar: Bagian/Smf Psikiatri Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana / Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar, 2013.

hh. 1-13.

3. Chaudron LH. Complex Challenges in Treating Depression During Pregnancy. Am J

Psychiatry. 2013; 170:1220.

4. Stewart DE. Depression during Pregnancy. N Engl J Med. 2011, October ; 365:1605-11.

5. Risnen S, Lehto SM, Nielsen SH, Gissler M, Kramer MR, Heinonen S. Risk factors for

and perinatal outcomes of major depression during pregnancy: a population-based

analysis during 20022010 in Finland. BMJ Open, 2014;4:pp.1-9.

6. Hendrick V. Prevalence, Clinical Course, and Management of Depression During

Pregnancy in Current Clinical Practice: Psychiatric Disorders in Pregnancy and the

Postpartum: Principles and Treatment. Totowa, NJ: Humana Press, 2008. pp. 13-39.

7. Lancaster CA, Gold KJ, Flynn HA, Yoo H, Marcus SH, Davis MM. Risk factors for

depressive symptoms during pregnancy: a systematic review. AJOG. 2010, Jan: pp.5-14.

8. American Psychiatric Association. Depressive Disorders in Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorder, 5th

Ed. USA: WashingtonAmerican Psychiatric Publishing,

2013. Pp. 161-71.

9. Mohapatra S, Yaduvanshi R, Agrawal A, Gupta B. Treatment of Depression During

Pregnancy. Delhi Psychiatry Journal. 2013: 16(2). pp. 277-82.

10. Vigod et al. Transcranial direct current stimulation (tDCS) for treatment of major

depression during pregnancy: study protocol for a pilot randomized controlled trial.

Trials. 2014, 15:pp.366.