Referat depresi

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas

pimpinan dan penyertaanNya selama pembuatan referat ini.

Referat yang berjudul Gangguan Depresi ini disusun untuk

memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagi CoAss Universitas Katolik

Indonesia Atma Jaya yang menjalani program kepaniteraan klinik di

Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Rumah Sakit Bhayangkara

Tingkat I Raden Said Sukanto.

Dalam pembuata referat ini mendapatkan dukungan dari

banyak pihak. Oleh

karena itu, penulis ingin mengucapkan rasa terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada:

1. Dr. Suhendro, Sp.KJ, selaku pembimbing utama penulisan

referat

2. Dr. Henny Riana, Sp. KJ

3. Para perawat dan teman teman yang telah membantu penulis

menyusun referat ini.

Penulis juga menyadari referta ini masih jauh dari sempurna,

oleh karena itu, penulis terbuka atas saran dan kritik dari para

pembaca sebagai masukan di karya tulis yang akan datang. Penulis

juga memohon maaf jika ada kata-kata penulis yang kurang

berkenan di hati para pembaca. Akhir kata, penulis berharap bahwa

Referat ini dapat membantu dan menambah wawasan para

pembaca.

Jakarta, 6 April 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

1

KATA PENGANTAR ii

DAFTAR ISI iii

BAB I: PENDAHULUAN 1

1.1 Latar belakang dan Tujuan

1

BAB II: TINJAUAN PUSTAKA 3

2.1 Definisi 3

2.2 Epidemiologi 3

2.2.1 Insiden dan prevalensi 3

2.2.2 Jenis kelamin

3

2.2.3 Usia 4

2.2.4 Latar belakang sosial, ekonomi, dan budaya

5

2.2.5 Hubungan interpersonal

5

2.3 Faktor resiko 5

2.4 Etiologi dan Patogenesis 6

2.4.1 Faktor genetik 7

2.4.2 Faktor biologis 7

2.4.3 Faktor psikologis 8

2.5 Gejala klinis 10

2.6 Kriteria diagnosis 14

2.7 Diagnosis banding 25

2.8 Penyakit komorbid 27

2.9 Tatalaksana Farmakologi 27

2.10 Tatalaksana Non-Farmakologi 34

BAB I

2

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang dan Tujuan

Menurut hasil survey di 14 negara pada tahun 1990, data

menunjukan bahwa depresi merupakan masalah kesehatan dengan

urutan ke-4 terbesar di dunia yang mengakibatkan beban sosial.

Dari data prevalensi depresi di dunia dan Indonesia yang

dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada

tahun 2004, diperkirakan sebanyak 17-25% penduduk Indonesia

dan 5-10% penduduk dunia per tahun mengalami depresi.

Sedangkan data Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa

pada tahun 2020, depresi akan menjadi beban global penyakit ke-2

di dunia setelah penyakit jantung iskemik. 1

Gangguan depresi dalam PPDGJ dimasukan kedalam

kelompok gangguan suasana perasaan (mood/ afektif).2 Mood

merupakan nada perasaan yang meresap dan menetap yang

dirasakan di dalam diri seseorang dan mempengaruhi kebiasaan

dan persepsi orang tersebut terhadap dunia. Sedangkan afek adalah

ekspresi eksternal dari mood. Mood dapat beragam dari tingkatan

normal, meningkat atau menurun. Seseorang yang sehat

mengalami berbagai suasana mood dan memiliki afek yang sama

luasnya dengan mood tersebut. Sebuah mood dan afek harus dapat

dikontrol oleh manusia.3

Pada gangguan depresi, terdapat penurunan mood, energi

dan minat; perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, gangguan

nafsu makan, dan pikiran untuk mati atau bunuh diri. Tanda dan

gejala lain termasuk perubahan tingkat aktivitas, kemampuan

kognitif, bicara dan fungsi vegetatif yaitu tidur, aktivitas seksual dan

ritme biologik lain. 4 Gangguan ini pada umumnya mengakibatkan

penurunan kualitas hidup dalam hubungan interpersonal, sosial dan

fungsi pekerjaan; peningkatan resiko kematian sehubungan dengan

keinginan bunuh diri dan kecelakaan serta penyakit kardiovaskular.5

3

Tatalaksana gangguan depresi terdiri dari pengobatan

non- farmakologi dan farmakologi. Akan tetapi pada kebanyakan

kasus, seringkali memiliki banyak hambatan dari pasien ataupun

tenaga kesehatan. Stigma dan diskriminasi kadang menimbulkan

keengganan pasien untuk berobat, sedangkan pada dokter umum

atau tenaga kesehatan yang lain seringkali memilki kepekaan yang

kurang terhadap gejala depresi. Contohnya, banyak dokter umum

yang merasa gejala depresi tidak berbahaya dan tidak

membutuhkan terapi tertentu. Selain itu, penyampaian terapi juga

kadang tidak efektif dan adekuat terhadap kesembuhan pasien.

Beberapa dokter tidak mengerti bahwa pengobatan jangka panjang

pada pasien depresi sangat diperlukan untuk mencegah

kekambuhan dan keparahan di masa yang akan datang. Selain itu

beberapa pusat tenaga kesehatan menganggap remeh gangguan

depresi, mereka lebih fokus terhadap masalah gangguan jiwa yang

cenderung lebih parah dan menonjol, contohnya skizofren. Hal ini

seringkali menyebabkan gangguan depresi dini terlewatkan untuk

diobati. 5

Maka dari itu, penting bagi dokter umum untuk

mengetahui lebih dalam mengenai tanda dan gejala depresi serta

penatalaksanaannya yang sesuai dan adekuat. Dengan demikian

kejadian yang tidak diharapkan dari gangguan depresi, seperti

bunuh diri ataupun penyakit lain yang menyertai dapat dihindari

lebih dini. Selain itu, edukasi dan tindakan awal yang adekuat dari

dokter umum sekiranya dapat menurunkan jumlah prevalensi

depresi di Indonesia dikemudian hari.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

4

2.1 Definisi

Gangguan depresi termasuk kedalam gangguan mood yang

ditandai dengan gejala utama seperti kehilangan energi dan minat,

merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan,

berpikir mati atau bunuh diri. Pasien dengan gangguan mood

terlihat memiliki mood yang menurun atau depresif. Tipe gangguan

depresi dapat terjadi pertama kali yang disebut dengan gangguan

episode depresi, atau sudah terjadi sebelumnya yang disebut

gangguan depresi berulang. Derajat gangguan depresi dapat

ditentukan dari kriteria diagnosis sesuai gejala yang ditemukan.

Dengan mengetahui derajat gangguan depresi, maka seorang

dokter dapat menentukan terapi yang tepat dan efektif untuk

individu tersebut.

2.2 Epidemiologi

2.2.1 Insiden dan Prevalensi

Sekitar 15% populasi memiliki gejala depresi signifikan

yang dapat mengakibatkan resiko seumur hidup (lifetime risk)

mengalami gangguan depresi berat dan sebanyak 10% yang

diperkirakan memiliki gangguan depresi ketika berkonsultasi ke

layanan kesehatan primer.5 Sedangkan, tercatat sebanyak 1,3-4,4%

gejala depresi yang menyebabkan ketidakmampuan (disability) dan

kematian dini. Jika dianalisa menurut periode waktu, tercatat bahwa

penduduk yang lahir setelah perang dunia ke-2 lebih banyak

memiliki gangguan depresi.6

2.2.2 Jenis kelamin

Jika membandingkan jenis kelamin, wanita dua kali lipat

lebih beresiko dibandingkan pria. Perbedaan ini dimulai setelah

pubertas dan gejala depresi pada wanita banyak dijumpai

bertepatan dengan onset menarche. Hal ini diduga karena adanya

perbedaan hormon, pengaruh melahirkan, perbedaan stresor

5

psikososial, dan model perilaku yang dipelajari.6 Pada beberapa

penelitian telah dibuktikan bahwa wanita cenderung

memperlihatkan gejala klinis yang lebih parah dan kompleks,

sedangkan pria cenderung lebih mudah menyangkal dan melupakan

masalah atau kejadian penyebab depresi sebelumnya.5

Sekitar 10% wanita mengalami depresi pada satu bulan

pertama setelah melahirkan. Beberapa dari mereka sembuh

spontan dengan segera, dan lebih dari 50% masih mengalami gejala

depresi hingga 6 bulan setelah melahirkan. Sebanyak 30% wanita

yang pernah mengalami depresi pasca melahirkan akan terulang

kembali setelah melahirkan selanjutnya.5

Gangguan depresi yang memiliki resiko seumur hidup

pada wanita dapat mencapai 25%. Dimana sekitar 10% berada di

perawatan primer dan 15% dirawat di rumah sakit.4

2.2.3 Usia

Menurut survey pada populasi dunia, kebanyakan

gangguan depresi dialami pada usia 18-64 tahun dengan rata-rata

usia sekitar 40 tahun. Onset gangguan depresi kebanyakan

dijumpai pada usia 24-35 tahun dengan rata-rata usia 27 tahun.

Akan tetapi belakangan ini, onset dari gejala depresi seringkali

dijumpai pada usia yang lebih muda yaitu 20 tahun sebanyak 40%.6

Hal ini diperkirakan adanya hubungan dengan meningkatnya

pengguna alkohol dan penyalahgunaan zat dalam kelompok usia

tersebut. Pada anak sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2%, dan

pada usia remaja didapatkan prevalensi 5% yang mengalami

gangguan depresi berat.4 Terdapat perbedaan kecenderungan

gejala depresi pada anak, remaja/dewasa muda dan lansia. Pada

anak-anak, umumnya terdapat keluhan-keluhan gejala somatik,

iritablilitas, dan penarikan sosial yang lebih menonjol. Pada remaja

dan dewasa muda, gejala depresi cenderung atipikal, contohnya

terdapat peningkatan nafsu makan, hipersomnia dan sebagainya.

Sedangkan pada usia lanjut/ lansia, gejala penurunan minat dan

6

afek yang menurun sangat jelas terlihat dan menunjukan ciri

melankolik, contohnya seperti adanya penurunan aktivitas sehari-

hari dan kehilangan minat dan perasaan bahagia.6

2.2.4 Latar belakang sosial, ekonomi dan budaya

Tidak ada pengaruh yang signifikan antara status sosial,

ekonomi, budaya dan gangguan depresi berat. Gangguan depresi

dapat terjadi pada semua orang dari berbagai tingkat sosioekonomi

dan budaya, walaupun kecepatan penyembuhan pada populasi

dengan tingkat sosioekonomi dan budaya yang rendah relatif lebih

lambat.5

2.2.5 Hubungan interpersonal

Gangguan depresi paling sering terjadi pada orang yang

tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat atau pada mereka

yang tidak menikah maupun cerai/ berpisah. Wanita yang tidak

menikah memiliki kecenderungan lebih rendah untuk menderita

depresi dibandingkan dengan yang menikah, namun hal ini

berbanding terbalik untuk laki- laki.

2.3 Faktor resiko

Dengan mengenali beberapa faktor resiko terjadinya

gangguan depresi, maka dapat membantu dokter maupun tenaga

kesehatan lain melakukan screening, sehingga dapat dilakukan

pencegahan gangguan depresi lebih dini.6

Berikut beberapa kondisi yang memiliki resiko tinggi

mengalami gangguan depresi:6

1. Nyeri kronis

2. Penyakit kronis (Seperti diabetes, penyakit jantung, dan

lain-lain)

3. Terdapat gejala somatik yang tidak dapat dijelaskan

4. Post partum

5. Keadaan dengan stress psikososial tinggi

7

Selain itu, penting juga dilakukan penilaian lebih dini

mengenai resiko bunuh diri bagi beberapa pasien yang mengalami

gangguan depresi. Tabel dibawah ini akan menjabarkan beberapa

faktor resiko bunuh diri berdasarkan ciri-ciri episode depresi dan

penilaian demografis.

Berhubungan dengan episode

depresi

Berhubungan dengan demografis

Terdapat rencana bunuh diri

Depresi berat

Perasaan putus asa dan

penyesalan

Pasien rawat jalan

Gangguan campuran (dengan

agitasi)

Gejala psikotik

Dengan gejala komorbid

(ansietas, penyalahgunaan

zat, kondisi medis tertentu)

Laki-laki

Remaja atau lansia

Onset dini dari gangguan

mood

Gangguan kepribadian

Riwayat keluarga bunuh diri

Pengalaman masa kecil

(trauma, kehilangan orang

tua, penyakit tertentu)

Stressor psikososial berat

yang baru saja terjadi

Kurang mendapat support

2.4 Etiologi dan Patogenesis

Etiologi dan patofisiologi yang pasti dari gangguan depresi

masih belum diketahui, akan tetapi terdapat berbagai faktor yang

mempengaruhi, yaitu faktor genetik, biologis, psikologis, dan sosial.

Berikut akan dijelaskan lebih lanjut mengenai masing- masing faktor

tersebut:

2.4.1 Faktor Genetik

Terdapat peningkatan resiko 2-3 kali lebih tinggi atau

sebanyak 15-25% dapat menderita depresi sepanjang hidup bagi

generasi pertama.6 Pada penelitian berkaitan dengan adopsi, studi

menunjukan bahwa anak biologis dari orang tua yang terkena

8

gangguan mood beresiko untuk mengalami gangguan tersebut

walaupun anak dibesarkan oleh keluarga angkat. Sedangkan pada

saudara kandung, terdapat kemungkinan terkena gangguan depresi

sebanyak 50% untuk kembar monozigot dan 10-25% untuk kembar

dizigot.4

Pada studi mengenai gen, masih belum didapatkan hasil

yang menunjukan ciri khas dari seseorang dengan gangguan

depresi. Hal ini terjadi karena kompleksnya gangguan depresi yang

tidak disebabkan oleh abnormalitas hanya pada satu lokus gen.

Akan tetapi beberapa studi telah berhasil menganalisa gen yang

mengkode beberapa neurotransmitter spesifik pada gangguan

depresi. Terdapat DNA yang mengkode gen transporter serotonin

yaitu 5-HTTLPR yang berhubungan dengan sifat neurotic dan respon

terhadap stressor. Selain itu juga ada gen Tryptophan Hydroxylase-

2, Brain derived neurotrphic factor (BDNF), cAMP responsive

element binding protein-1 (CREB1) dan gen yang mempengaruhi

irama sirkadian.6

2.4.2 Faktor Biologis

Hipotesis mengenai teori monoamin telah menjadi dasar

teori neurobiologi untuk depresi selama kurang lebih 50 tahun.6

Terdapat kelainan di metabolit amin biogenic, seperti asam-5-

hydroxyindoleacetic (5-HIAA), asam homovanilic (HVA) dan 3-

methoxy-4-hydroxyphenyl-glycol (MHPG) di dalam darah,urin, dan

cairan serebrospinal pasien dengan gangguan mood.4

Selain itu, gangguan depresi juga terjadi oleh akibat

adanya defisit neurotransmitter Serotonin (5-HT) dan Norpinefrin.6

Terdapat penurunan jumlah pelepasan norepinefrin pada reseptor

B2-presinaptik dan penurunan serotonin pada reseptor 5HT

postsinaptik. Aktivitas Serotonin bertanggung jawab untuk

mengontrol regulasi afek, agresi, tidur dan nafsu makan.4

Sedangkan Norepinefrin berperan utama untuk mempertahankan

gairah dan dorongan, khususnya untuk respon terhadap stress.5

9

Obat antidepresan bekerja dengan cara memblok transporter

serotonin (SERT) yang menyebabkan peningkatan ketersediaan

neurotransmitter di celah sinaptik. 6

Aktivitas Dopamin mungkin berkurang pada depresi. Teori

terbaru tentang dopamin dan depresi adalah bahwa jalur dopamin

mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan

reseptor dopamin D1 mungkin hipoaktif pada depresi.

Gangguan pada aksis Hypothalamic-Pituitary-Adrenal

(HPA) telah diketahui memiliki hubungan dengan terjadinya depresi

jangka panjang. Hal ini dimediasi oleh pengeluaran Corticotropin

Releasing Hormone (CRH) yang menyebabkan peningkatan sekresi

Adrenocorticotrophic Hormone (ACTH) dan juga glukokortikoid.

Pengeluaran glukokortikoid jangka panjang dapat menyebabkan

perubahan produksi serotonin dan efek neurotoksik, khususnya

pada neurogenesis di hippocampus.5,6

Pada pasien depresi terdapat gangguan kognitif dan

memori, khususnya gangguan atensi dan memori eksplisit (untuk

bekerja). Hal ini diperkirakan oleh karena adanya penurunan jumlah

aliran darah yang mengalir ke korteks prefrontal dorsolateral dan

korteks cingulate anterior. Selain itu juga ada hubungan dengan

defisit neural yang disebabkan karena peningkatan glukokortikoid

jangka panjang. 6

2.4.3 Faktor Psikologis

Gangguan depresi sering didahului dengan peristiwa

kehidupan stress sebelumnya. Teori mengemukakan bahwa stress

sebelum episode pertama menyebabkan perubahan biologis pada

otak yang bertahan lama. Hal ini menyebabkan perubahan

beberapa neotransmitter dan sistem sinyal intraneuron seperti

hilangnya beberapa neuron dan penurunan kontak sinaps. Hal ini

menyababkan seorang individu beresiko tinggi mengalami episode

berulang, sekalipun tanpa stressor dari luar.4

10

Semua orang dengan berbagai pola kepribadian dapat

mengalami depresi sesuai dengan situasi yang dihadapinya. Akan

tetapi individu dengan gangguan kepribadian obsesif kompulsif,

histrionik, dan ambang memiliki resiko yang tinggi untuk mengalami

depresi dibandingkan dengan ganggun kepribadian paranoid atau

antisosial. Selain itu, individu dengan gangguan kepribadian distimik

dan siklotimik beresiko besar mengalami gangguan depresi berat.

Riset membuktikan bahwa individu yang mengalami stressor akibat

tidak adanya kepercayaan diri lebih sering mengalami depresi.

Sesuai dengan pemahaman psikodinamik yang ditemukan

oleh Sigmon Freud dan dilanjutkan dengan Karl Abraham, terdapat

empat hal utama yang mempengaruhi terjadinya gangguan depresi,

yaitu gangguan ibu dan anak semasa fase oral (10-18 bulan) yang

dapat menjadikan faktor predisposisi terhadap gangguan episode

depresi berulang, kenyataan atau bayangan kehilangan objek,

mekanisme pertahanan introyeksi untuk mengatasi penderitaan

yang berhubungan dengan kehilangan sesuatu objek, dan yang

terakhir adalah perasaan marah terhadap diri sendiri sebagai

bentuk campuran antara benci dan cinta akibat kehilangan objek

yang dicinta. Terdapat teori lain yang menjelaskan tentang depresi,

antara lain adalah teori Melanie Klein yang menjelaskan bahwa

depresi termasuk agresi kearah mencintai. Edward Bibring

menyatakan depresi adalah suatu fenomena yang terjadi ketika

seseorang menyadari ketidakmampuan mewujudkan cita-cita. Edith

Jacobson melihat depresi sebagai berkurangnya kekuatan. Silvano

Arieti mengamati bahwa individu dengan depresi cenderung hidup

untuk orang lain dibanding untuk dirinya sendiri. Heinz Kohut

mempunyai pendapat bahwa perkembangan jiwa mempunyai

kebutuhan spesifik yang harus dipenuhi oleh orang tua terhadap

anaknya dengan cara memberikan rasa positif, kepercayaan diri,

dan self-cohesion. Jika hal ini tidak terpenuhi maka akan terjadi

kehilangan kepercayaan diri yang besar dan timbul sebagai gejala

depresi. John Bowlby berpendapat bahwa kerusakan pada hubungan

11

dan trauma perpisahan pada anak merupakan predisposisi

terjadinya depresi.

Sesuai dengan teori kognitif, depresi merupakan hasil dari

penyimpangan kognitif yang spesifik. Postulat Aaron Beck

menyatakan trias kognitif dari depresi yaitu, pandangan dan

persepsi negatif terhadap diri sendiri, kencenderungan menganggap

dunia/ lingkungan bermusuhan terhadap dirinya, dan pandangan

penderitaan dan kegagalan tentang masa depan.

2.5 Gejala Klinis

Gangguan depresi berhubungan dengan banyak gejala

yang dapat mengakibatkan berbagai manifestasi klinis pada

individu tertentu. Secara umum gejala meliputi gangguan fisik

(tidur, energy, nafsu makan, libido), emosi (penurunan mood,

cemas, dan menangis), dan kognitif (penyesalan, pesimis, pemikiran

bunuh diri).

2.5.1 Penurunan mood

Seseorang yang mengalami gangguan depresi memiliki

mood yang menurun dan kualitas kesedihan emosional ini berbeda

dengan periode kesedihan atau kedukaan pada umumnya.

12

Gejala Depresi (SIGECAPS) Presentasi

Sleep (tidur) Insomnia/ hipersomnia (atipikal)

Interest/ Pleasure (niat/

kegembiraan)

Menurun (anhedonia)

Guilt (penyesalan) Meningkat, iritasi/ waham

Energy (tenaga) Menurun (lemas)

Concentration (konsentrasi) Menurun (mudah untuk

dilengahkan)

Appetite (nafsu makan) Menurun/ meningkat (atipikal)

Psychomotor Activity (psikomotor) Agitasi atau retardasi

Suicide (bunuh diri) Ide, rencana, kemauan bunuh diri

Beberapa orang merasa selalu ingin menangis atau merasa seperti

menangis. Sedangkan kadang menunjukkan gejala emosi yang

minimal.

2.5.2 Minat dan kebahagiaan

Terdapat kehilangan minat dan kebahagiaan saat

melakukan aktivitas atau interaksi sosial. Anhedonia kadang terlihat

sebagai gejala seperti kebosanan. Selain itu juga adanya penurunan

minat, kemauan dan fungsi seksual yang dapat mengakibatkan

kesulitan untuk membina hubungan intim dan konflik marital.

2.5.3 Aktivitas tidur

Orang dengan gangguan depresi paling sering mengalami

gangguan tidur. Gejala yang khas adalah bangun lebih pagi dari

biasanya dan tidak bisa kembali tidur lagi (insomnia terminal).

Gejala sering lainnya adalah tidur tidak nyenyak dan sering

terbangun ditengah malam (insomnia tengah/ middle insomnia).

Kesulitan untuk tertidur pada awal-awal biasanya sering dikaitkan

dengan ansietas (insomnia awal/ inisial). Sebaliknya, hipersomnia

atau tidur sepanjang hari juga bisa menjadi gejala depresi ang

atipikal.

2.5.4 Tenaga

Penurunan energi atau kelelahan sering dijumpai pada

pasien dengan gejala depresi. Umumnya pasien mengeluh sulit

memulai suatu aktivitas . Gejala kelelahan ini dapat baik secara

mental ataupun fisik dan umumnya disertai gangguan nafsu makan

dan tidur. Pada beberapa kasus yang cukup berat, aktivitas rutin

seperti mandi dan kegiatan sederhana lainnya dapat terganggu. Jika

gambaran sudah sangat berat maka dapat dijumpai “Leaden

Paralysis” dimana seseorang merasa tungkai mereka terbuat dari

timah atau seperti berjalan didalam air.

13

2.5.5 Perasaan menyesal

Perasaan menyesal dan tidak berguna seringkali

tertanam dipikiran penderita gangguan depresi. Mereka sering salah

mengintepretasi kejadian sehari-hari dimana hal tersebut dianggap

sebagai sesuai hal negatif yang menjadi tanggung jawabnya.

Kadang pemikiran ini merupakan sesuatu waham/ delusi tertentu.

2.5.6 Konsentrasi

Terdapat kesulitan untuk berkonsentrasi dan membuat

sesuatu keputusan dapat mengganggu memori pasien depresi. Hal

ini disebabkan karena adanya gangguan atensi dan kemudahan

pikiran untuk dialihkan. Pada pasien lansia, gangguan ini sering kali

salah di diagnosa sebagai demensia. Gangguan konsentrasi dan

ingatan dapat mengganggu fungsi pekerjaan penderita gangguan

depresi.

2.5.7 Nafsu makan dan berat badan

Kehilangan/ penurunan nafsu, kenikmatan, dan

kesenangan makan dapat membuat pasien gangguan depresi

mengalami penurunan berat badan. Bahkan mereka harus sampai

memaksa diri sendiri untuk makan. Akan tetapi, beberapa orang

cenderung ingin makan makanan yang manis dan berkarbohidrat

tinggi ketika sedang depresi. Ada juga yang mendapatkan rasa

nyaman dari makan yang banyak. Ditambah adanya penurunan

aktivitas, hal ini dapat menyebabkan peningkatan berat badan dan

beberapa penyakit metabolik. Perubahan berat dan bentuk tubuh

juga dapat menyebabkan penurunan kepercayaan diri.

2.5.8 Aktivitas psikomotorik

Perubahan psikomotor pada pasien depresi meliputi

perubahan pada fungsi motorik tanpa adanya abnormalitas objektif

pada pemeriksaan. Retardasi psikomotor yang termasuk dalam

gejala depresi adalah perlambatan gerakan tubuh, penurunan

14

ekspresi wajah, dan perlambatan respon bicara. Pada kasus yang

berat dapat bermanifestasi menjadi mutisme atau katatonik.

2.5.9 Bunuh diri

Terdapat ide-ide bunuh diri, mulai dari pemikiran sepintas

mengenai keinginan seluruh hal dapat berakhir yang lama- lama

menjadi keinginan untuk bunuh diri. Sebanyak kira- kira dua per

tiga orang dengan gangguan depresi mengeluh memiliki keinginan

untuk mengakhiri hidupnya. Akan tetapi beberapa pasien depresi

memiliki energi dan motivasi yang rendah ketika memiliki keinginan

untuk bunuh diri. Menurut hasil penelitian, terdapat kira-kira 10-15%

individu dengan gangguan depresi yang dirawat di rumah sakit

meninggal akibat bunuh diri. Periode waktu dengan resiko bunuh dir

tertinggi adalah pada saat awal pengobatan, dimana energi dan

motivasi telah meningkat sebelum fungsi kognitif membaik. Hal ini

menyebabkan pasien cenderung melakukan aksi atas dasar

pemikirannya yang belum normal, yaitu ingin bunuh diri.

2.5.9 Lainnya

Gejala lain yang sering dijumpai pada kasus gangguan

depresi adalah gangguan ansietas/ kecemasan. Terdapat mood

yang iritabel, labil, kemarahan atau kesedihan, dan frustasi.

Perubahan mood kadang dipengaruhi irama diurnal dimana pagi

hari pasien cenderung memiliki mood yang lebih buruk. Selain itu

juga dapat dijumpai gejala somatik/ fisik, seperti nyeri kepala,

punggung, dan lainnya.

2.6 Kriteria Diagnosis

2.6.1 Diagnosis berdasarkan PPDGJ-III

Gejala utama (derajat ringan, sedang, dan berat)

1. Afek depresif

2. Kehilangan minat dan kegembiraan

3. Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya

keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata

15

sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya

aktivitas

Gejala lain

1. Konsentrasi dan perhatian berkurang

2. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

3. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

4. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

5. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau

bunuh diri

6. Tidur terganggu

7. Nafsu makan berkurang/ meningkat

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan

tersebut diperlukan masa sekurang- kurangnya 2 minggu untuk

penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat

dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Kategori diagnosis episode depresif ringan, sedang, dan

berat hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang

pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi dibawah

salah satu diagnosis gangguan depresif berulang.

I. F32 Episode Depresif

F32.0 Episode depresif ringan:

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala

utama depresi

Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya

TIdak boleh ada gejala yang berat diantaranya

Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-

kurangnya sekitar 2 minggu

Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan

kegiatan sosial yang biasa dilakukannya

16

F32.00 Episode depresif ringan tanpa gejala somatik

F32.01 Episode depresif ringan dengan gejala somatik

F32.1 Episode depresif sedang:

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala

utama depresi

Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4)

dari gejala lainnya

Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-

kurangnya sekitar 2 minggu

Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan

kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah

tangga

F32.10 Episode depresif sedang tanpa gejala somatik

F32.11 Episode depresif sedang dengan gejala somatik

F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik:

Semua 3 gejala utama depresi harus ada

Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya

dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat

Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau

retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien

mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk

melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dengan

hal demikian, penilaian secara menyeluruh

terhadap episode depresif berat masih dapat

dibenarkan

Episode depresif biasanya harus berlangsung

sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika

gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka

masih dapat dibenarkan untuk menegakkan

diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu

17

Sangat tidak mungkin pasien akan mampu

meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan

rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat

terbatas

F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik:

Episode depresi berat yang memenuhi kriteria

menurut F32.2

Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif.

Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa,

kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam,

dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.

Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa

suara yang menghina atau menuduh atau bau

kotoran atau daging membusuk. Retardasi

psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.

II. F33 Gangguan depresif berulang

Gangguan ini merupakan episode berulang dari:

o Episode depresi ringan (F32.0)

o Episode depresi sedang (F32.1)

o Episode depresi berat (F32.2 dan F32.3)

Episode masing-masing rata- rata lamanya sekitar 6 bulan akan

tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan

bipolar

Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian

afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania.

Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata

ada episode singat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan

yang memenuhi kriteria hipomania segera sesudah suatu episode

depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan

pengobatan depresi)

18

Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode,

namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang

akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini,

kategori ini harus tetap digunakan)

Episode masing- masing, dalam berbagai tingkat

keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang

penuh stress atau trauma mental lain (adanya stress tidak esensial

untuk penegakkan diagnosis)

Diagnosis banding untuk gangguan depresif berulang

adalah episode depresif singkat berulang (F38.1)

F33.0 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan

Kriteria gangguan depresif berulang harus dipenuhi

dan episode sekrang harus memenuhi kriteria untuk

episode depresif ringan

Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung

masing-masing selama minimal 2 minggu dengan

sela waktu beberapa bulan tanpa ganguan afektif

yang bermakna


tanpa gejala somatik


dengan gejala somatik

F33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang

Memenuhi kriteria gangguan depresif berulang dan

episode sekarang harus memenuhi kriteria depresif

sedang


masing-masing selama 2 minggu dengan sela

waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang

bermakna

19





F33.2 Gangguan depresif berulang, episode kini berat

tanpa gejala psikotik



berat tanpa gejala psikotik




bermakna

F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat

dengan gejala psikotik



berat dengan gejala psikotik




bermakna

F33.4 Gangguan depresif berulang, kini dalam remisi

Kriteria gangguan depresif berulang harus pernah

dipenuhi dimasa lampau, tetapi keadaan sekarang

seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode

depresif dengan derajat keparahan apapun atau

gangguan lain apapun dalam F30-F39


masing-masing selama minimal 2 minggu dengan

20

sela waktu beberap bulan tanpa gangguan afektif

yang bermakna

F33.8 Gangguan depresif berulang lainnya

F33.9 Gangguan depresif berulang yang tidak

terdefinisikan

2.6.2 Diagnosis berdasarkan DSM-IV-TR

Terdapat 3 penggolongan gangguan depresi berdasarkan

DSM-IV-TR yaitu Major Depressive Disorder (MDD), distimia, dan

tidak terspesifikasi/ depressive disorder not otherwise specified

(NOS)

I. Major Depressive Disorder (MDD)

MDD atau gangguan depresi berat ditandai dengan

adanya 1 atau lebih kriteria gejala utama episode depresi. Gejala

tersebut harus bermakna yang timbul hampir sepanjang hari,

hampir setiap hari, selama minimal 2 minggu. Selain itu juga harus

menyebabkan hendaya dalam fungsi sehari-hari dan gejala ini tidak

disebabkan oleh peristiwa berkabung lainnya.

MDD ditandai dengan baik episode tunggal atau rekuren

dengan dua atau lebih episode depresi yang memiliki interval remisi

paling tidak 2 bulan.

Berikut merupakan kriteria gejala utama episode depresi

menurut DSM-IV-TR:

A. Terdapat 5 atau lebih dari gejala dibawah ini selama 2 minggu

dan bisa muncul kembali dengan perubahan dari fungsi

sebelumnya. Paling tidak dua gejala yang harus ada adalah

suasana perasaan depresi dan penurunan minat dan

kesenangan

21

1. Suasana perasaan depresi sepanjang hari , dan hampir

setiap hari yang dilaporkan baik secara subjektif

ataupun atas observasi orang lain (untuk anak atau

remaja, suasana perasaan dapat iritabel)

2. Penurunan minat dan kesenangan untuk semua hal

atau hampir semua kegiatan sepanjang hari, hampir

setiap hari yang dilaporkan baik secara subjektif

ataupun observasi orang lain

3. Adanya penurunan berat badan yang signifikan ketika

tidak sedang diet (perubahan >5% total berat badan

selama 1 bulan) atau perubahan baik penurunan

ataupun peningkatan nafsu makan hampir setiap hari

(umumnya pada anak terdapat kegagalan peningkatan

berat badan)

4. Insomnia atau hypersomnia hampir setiap hari

5. Agitasi atau retardasi psikomotorik hampir setiap hari

(khususnya dari observasi orang lain)

6. Keletihan atau penurunan energy hampir setiap hari

7. Perasaan tidak berharga atau menyesal secara

berlebihan (bisa merupakan delusi/ waham) hampir

setiap hari

8. Penurunan kemampuan untuk berkonsentrasi atau

berpikir hampir setiap hari (baik secara subjektif

maupun objektif)

9. Pemikiran berulang mengenai kematian dan bunuh diri

B. Gejala tersebut tidak sesuai dengan kriteria episode campuran

C. Gejala tersebut menimbulkan penderitaan yang signifikan

atau ketidakmampuan di sosial, pekerjaan atau fungsi yang

lainnya

D. Gejala tersebut tidak merupakan efek dari penyalahgunaan

zat atau kondisi medis secara umum

E. Gejala tersebut tidak lebih baik dari pada pengalaman

dukacita, seperti sehabis kehilangan seseorang yang dicintai.

22

Gejala ada selama lebih dari 2 bulan atau mempunyai ciri-ciri

adanya gangguan fungsi yang nyata, preokupasi mengenai

kematian dan tidak berguna, ide bunuh diri, gejla psikotik atau

retardasi mental

II. Distimia

Distimia merupakan gangguan mood ringan kronis

dimana kriteria penuh untuk gejala episode depresif umum tidak

ditemui. Gangguan ini berkembang perlahan, sering tidak disadari

oleh penderita dan menetap selama minimal 2 tahun (rata-rata 5

tahun). Penderita gangguan distimia kadang dapat mempunyai

gejala episode depresi.

Berikut adakan kriteria diagnostik untuk distimia

menurut DSM-IV-TR:

A. Mood depresif hampir sepanjang hari menurut penilaian

subjektif maupun objektif dari observasi orang lain, setidaknya

selama 2 tahun. Khusus anak dan remaja, mood bisa iritabel

dan durasi minimal 1 tahun

B. Saat distimia, terdapat 2 atau lebih gejala ini:

1. Penurunan atau peningkatan nafsu makan

2. Insomnia atau hipersomnia

3. Penurunan energi atau kelelahan

4. Penurunan konsentrasi atau kesulitan mengambil

keputusan

5. Penurunan keercayaan diri

6. Perasaan kehilngan harapan

C. Pada saat periode distimia, yaitu kira-kira 2 tahun (1 tahun

untuk anak dan remaja), penderita tidak pernah tidak

mempunyai gejala pada kriteria A dan B lebih dari 2 bulan

D. Tidak ada gejala utama episode depresi yang tampak pada 2

tahun awal gangguan (1 tahun untuk anak dan remaja),

dimana gangguan tersebut tidak lebih tepat dimasukan

kedalam kriteria gangguan depresi kronis atau depresi berat

23

dengan remisi parsial. (Bisa saja terdapat gejala episode

depresi dengan remisi total sebelum terbentuknya gangguan

distimik)

E. Tidak terdapat episode manik, campuran, atau hipomanik dan

kriteria tidak pernah sesuai dengan gangguan siklotimik

F. Gangguan tidak pernah terjadi ditengah-tengah gangguan

psikotik kronis, seperti skizofrenia maupun gangguan waham

G. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari zat atau

kondisi medis tertentu

H. Gejala menyebabkan penderitaan dan hendaya yang

bermakna dalam sosial dan fungsi lainnya

III. Depressive disorder not otherwise specified (NOS)/ gangguan

depresi yang lain yang tidak terspesifikasi

NOS adalah kondisi depresi lain yang tidak sesuai

dengan kriteria gejala gangguan depresi utama. Beberapa

kondisi masih dalam studi lebih lanjut untuk menentukan

klasifikasi diagnosis yang sesuai.

Berikut merupakan contoh dari NOS:

1. Gangguan disforik premenstrual

Terjadi sesuai dengan siklus menstruasi.

Umumnya gejala pada terjadi saat minggu terakhir

dari fase luteal dan berakhir dalam beberapa hari

setelah onset menstruasi.

2. Gangguan depresi minor

Episode depresi terjadi minimal 2 minggu

tetapi kurang dari 5 poin gejala MDD

3. Gangguan depresi singkat rekuren

Episode depresi terjadi selama 2 hari sampai

2 minggu, minimal muncul 1 kali dalam sebulan

selama 12 bulan dan tidak dipengaruhi oleh siklus

menstruasi

4. Gangguan depresi post psikotik (skizofrenia)

24

Gejala episode depresi yang terjadi saat fase

residual dari skizofrenia.

5. Gangguan episode depresi superimposed

Gangguan episode depresi disertai oleh

gangguan waham, psikotik, atau fase aktif dari

skizofren

6. Situasi yang lain

Dimana sudah dapat dipastikan gejala

depresi namun belum dapat ditentukan

penyebabnya.

Terdapat beberapa subtipe dari gejala depresi menurut DSM-IV-TR:

Subtipe Keterangan Gambaran Klinis

Depresi melankolis Gambaran

melankolis

Mood nonreaktif,

anhedonia, penurunan

berat badan, penyesalan,

retardasi dan agitasi

psikomotorik, insomnia

pagi hari/ terminal

Depresi atipikal Gambaran atipikal Mood reaktif,

hipersomnia,

peningkatan aktivitas

makan, leaden paralysis

Depresi psikotik

(waham)

Gambaran psikotik Halusinasi dan delusi

Depresi katatonik Gambaran

katatonik

Katalepsi (fleksibilitas

lilin), negativisme,

mutisme, manerisme,

stereotipik, ekolalia,

25

ekopraksia

Depresi kronik Pola kronis 2 tahun atau lebih

dengan kriteria penuh

episode depresi

Seasonal Affective

Disorder (SAD)

Pola musiman

(seasonal)

Onset dan remisi yang

regular selama musim

tertentu (umumnya

musim semi atau salju)

Depresi

postpartum/

postpartum

depression (PPD)

Setelah partus Onset depresi dalam

waktu 4 minggu setelah

partus

Terdapat beberapa tingkat keparahan gejala depresi.

Berikut perbandingan menurut DSM-IV-TR dan ICD-10/ PPDGJ III:

Tingkat keparahan Kriteria DSM-IV-TR Kriteria ICD-10

Mild (Ringan) 1. Mood menurun/

kehilangan minat

dan kesenangan +

4 gejala depresi

lain

2. Gangguan sosial/

okupasi minor

1. 2 gejala utama

depresi

2. 2 gejala depresi

lainnya

Moderate (Sedang) 1. Mood menurun/

kehilangan minat

dan kesengan + 4

atau lebih gejala

depresi lain

2. Gangguan sosial/

okupasi yang

bervariasi

1. 2 gejala utama

depresi

2. 3 atau lebih gejala

depresi lainnya

Severe (Berat) 1. Mood menurun/ 1. 3 gejala utama

26

kehilangan minat

dan kesenangan +

4 atau lebih gejala

depresi

2. Gangguan sosial/

okupasi yang berat

atau dengan

gambaran pikotik

depresi

2. 4 atau lebih gejala

lainnya

3. bisa dengan gejala

psikotik atau tanpa

gejala psikotik

2.7 Diagnosis banding

2.7.1 Berkabung

Keadaan berduka/ berkabung atas kehilangan orang yang

dekat dapat menimbulkan gejala yang mirip dengan episode

depresi. Keparahan dan durasi dari gejala serta pengaruh kepada

fungsi psikososial dapat membedakan antara keduanya.

Gambaran Berkabung Episode depresi

Waktu Kurang dari 2 bulan Lebih dari 2 bulan

Perasaan tidak

berguna

Ada Tidak ada

Ide bunuh diri Tidak ada Ada (Sering)

Waham berhubungan

dengan penyesalan

Tidak ada Mungkin ada

Perubahan

psikomotor

Agitasi ringan Perlambatan

Gangguan fungsional Ringan Mendekati berat

2.7.2 Gangguan mood karena kondisi medis

Gejala depresi dapat muncul karena dampak fisiologis

langsung dari kondisi medis tertentu. Penyakit kronis yang sering

menyebabkan gejala depresi adalah diabetes, penyakit

kardiovaskuler, penyakit tiroid, dan neurologik.

27

2.7.3 Gangguan mood yang disebabkan oleh zat tertentu

Efek samping dari zat dan obat-obat dapat menyebabkan

gejala depresi. Hal ini dapat dibuktikan melalui riwayat penggunaan

obat, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium untuk mengetahui

apakah ada penyalahgunaan, ketergantungan, intoksikasi, ataupun

reaksi withdrawal dari penggunaan obat maupun zat lainnya.

Depresi yang disebabkan oleh penggunaan zat umumnya berakhir

dengan penghentian konsumsi zat tersebut.

Contoh obat yang menginduksi gangguan mood,

khususnya depresi, adalah alcohol, amfetamin, anxiolitik, kokain,

zat halusinogen, hipnotik, inhalan, opioid, fensiklin, dan zat sedatif.

2.7.4 Gangguan bipolar

Riwayat adanya gejala manik atau hipomanik sebelum

gejala depresi muncul menunjukan ciri-ciri gangguan bipolar. Akan

tetapi beberapa gangguan bipolar umumnya didahului oleh gejala

depresi dan kebanyakan pasien bipolar mengalami fase depresi

lebih lama dibanding dengan fase manik atau hipomanik. Hal ini

harus sangat diperhatikan untuk mendiagnosis gangguan depresi

maupun bipolar. Menurut penelitian, terdapat 5-10% penderita

depresi yang akan mengalami episode gejala manik atau hipomanik

selama hidupnya.

2.8 Penyakit Komorbid

Seseorang dengan gangguan depresi memiliki resiko

tinggi untuk mempunyai 1 atau lebih gangguan dari Axis I.

Komorbid yang paling sering adalah gangguan ketergantungan

alkohol, gangguan panik, gangguan obsesif kompulsif, dan

gangguan ansietas sosial. Sebaliknya, individu dengan

penyalahgunaan zat dan ansietas memiliki resiko tinggi untuk

mempunyai gangguan mood, seperti depresi.

28

2.9 Tatalaksana Farmakologi

Tatalaksana farmakologi klinis untuk pasien depresi

mencakup 2 fase yaitu tatalaksana akut dan pemeliharaan

(maintenance). Hal ini bukan hanya menjamin pasien untuk sembuh

akan tetapi mempertahankan kondisi tersebut untuk seterusnya.

2.9.1 Tahapan Terapi

Terapi terhadap gangguan depresi dibagi menjadi fase

akut dan pemeliharaan, yang masing-masing memiliki tujuan dan

aktivitas yang berbeda. Kebanyakan pasien akan mendapatkan

terapi yang optimal dalam 1 tahun, tetapi hal ini beragam sesuai

dengan karakter individu masing-masing.

Fase Durasi Tujuan Aktivitas

Akut 8-12

minggu

Remisi dari

gejala depresi

Meningkatkan

fungsi

pekerjaan dan

sosial

Menentukan

terapi

Edukasi terapi

Kontrol efek

samping

Follow up

Pemelihara

an

6-24

minggu

atau

lebih

Mengembalikan

fungsi seperti

semula

Prevensi

rekurensi dan

relaps

Edukasi terapi

dan

pemeliharaan

Kontrol efek

samping

Rehabilitasi

fungsi sosial dan

pekerjaan

Pengawasan

rekurensi

2.9.1 Pemilihan obat

29

I. Antidepresan Trisiklik

Obat jenis ini sering digunakan akan tetapi memiliki

cukup banyak efek samping yang berbahaya, seperti efek

antikolinergik (pandangan kabur, mulut kering, konstipasi, retensi

urin, berkeringat), antihistaminic (ngantuk, peningkatan berat

badan), efek ke sistem pencernaan (muntah, mual), saraf pusat

(tremor, insomnia, nyeri kepala, kejang), disfungsi seksual, dan

kardiotoksik (hipotensi postural, antiaritmia, pemanjangan QRS).

Maka itu, sekarang banyak yang menggunakan antidepresan

trisiklik sebagai obat pilihan kedua atau ketiga. Salah satu

keuntungan menggunakan jenis obat ini adalah jumlah konsentrasi

obat didalam plasma telah sesuai dengan dosis terapi. Mekanisme

kerja antidepresan trisiklik adalah memblokade reuptake dari

noradrenalin dan serotonin yang menuju neuron presinaps.

30

II. Antidepresan tetrasiklik

Cara kerja, efek samping dan interaksi obat golongan ini

hampir sama dengan antidepresan trisiklik.

III. Selective Serotonin reuptake inhibitors (SSRis)

31

Nama Obat Dosis/hr Antikolinergik Sedas

i

Hipoten

si

ortostati

k

Keterangan

Amytriptiline 75-

300mg

+++ +++ +++ Dosis rendah

sebagai efek

hypnosis,

untuk nyeri,

level obat di

plasma

minimum

Imipramine

(Tofranil)

100-300

mg (tab)

+++ ++ ++ Level obat di

plasma

minimum

Clomipramin

e (Anafranil)

100-300

mg (tab)

++ ++ ++ Efektif untuk

depresi berat,

OCD, level

obat di

plasma

minimun

Nama Obat Dosis/hr Antikolinerg

ik

Sedas

i

Hipoten

si

ortostati

k

Keterangan

Maprotiline

(Sandepril)

30-60

mg (tab)

+ ++ + Menurunkan

ambang

rangsang

kejang

Amoxapine

(Asendin)

200-300

mg (tab)

+ ++ + Dopaminergik,

bisa untuk

depresi dengan

psikotik, bisa

menyebabkan

gejala

ekstrapiramidal

SSRIs adalah antidepresan yang cukup sering digunakan

karena merupakan obat yang aman, memiliki toleransi tinggi,

mudah digunakan dan berspektrum luas. Mekanisme kerja obat ini

adalah memblokade reuptake dari serotonin. Efek samping dari

SSRIs yang sering dijumpai adalah gangguan sistem pencernaan

(perut tidak nyaman, nausea, muntah, diare), Susunan saraf pusat

(nyeri kepala, agitasi, gangguan tidur, dan tremor), mengantuk,

mulut kering, efek samping seksual (ejakulasi dan orgasme

terhambat)

Nama Obat Dosis Antikolinergik Sedas

i

Hipoten

si

ortostati

k

Keterangan

Citalopram

(Cipram)

20-60 mg

(tab)

+/- +/- +/- Efek samping

ringan, interaksi

dengan obat

rendah

Fluoxetine

(Prozac)

20-80 mg

(caps)

+/- +/- +/- Paruh waktu

lebih panjang (7

hari)

Fluvoxamin

e (Luvox)

50 mg

(tab)

+/- + +/- Efek samping

sistem

pencernaan >,

sedasi >

Paroxetine

(Seroxat)

20-60 mg

(tab)

+/- +/- +/- Peningkatan

berat badan

Sertraline

(Zoloft)

50-200

mg (tab)

+/- +/- +/- Diare >,

interaksi obat >

IV. Monoamine axidase inhibitors and related agents (MAOIs)

32

Obat golongan ini menginhibisi monoamine oksidase

(MAO) A dan B yang berkontribusi dalam metabolisme serotonin,

noradrenalin, dan

dopamine. MAOIs umumnya digunakan bagi mereka yang resisten

terhadap terapi antidepresan yang lain. Akan tetapi dalam

penggunaan beberapa obat golongan ini, harus diawasi interaksi

obat lain dan asupan makanan tertentu yang dapat mengakibatkan

interaksi yang fatal. Salah satu contohnya adalah

sindrom serotonergik yang terjadi akibat interaksi MAOi dengan

obat

antidepresan serotoninergik lainnya.

V. Antidepressan Atipikal

Nama Obat Dosis Antikolinergi

k

Sedas

i

Hipoten

si

ortostati

k

Keterangan

33

Nama Obat Dosis Antiko

linergi

k

Sedasi Hipoten

si

ortostati

k

Keterangan

Moclobemid

e (Aurorix)

300-

600

mg

(tab)

+/- +/- + Efek samping ringan,

tidak perlu

pengawasan ketat

terhadap makanan,

hati-hati interaksi

obat

Trazodone

(Trazone)

100-200

mg (tab)

+ +++ +

Mirtazapine

(Remeron)

15-45 mg

(tab)

+ +++ + Efek

terhadap

serotonin

dan

noradrenalin,

efek samping

seksual

rendah,

antihistamini

c

(peningkatan

nafsu

makan, berat

badan)

Mianserin 30-90 mg

(tab)

+ +++ +

2.9.2 Pengaturan Dosis

Onset efek primer terjadi sekitar 2 – 4 minggu, dan onset efek

sekunder sekitar 12 -24 jam, sedangkan waktu paruhnya adalah 12

– 48 jam (pemberian 1 sampai 2 kali per hari).

Terdapat 5 proses dalam pengaturan dosis, yaitu:

1. Dosis inisiasi , untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I,

misalnya Amitriptyline 25 mg/h pada hari ke 1 dan 2, 50 mg/h

pada hari ke 3 dan 4, 100 mh/h pada hari ke 5 dan 6.

2. Dosis titrasi (dosis optimal) , dimulai dari dosis anjuran sampai

mencapai dosis efektif dan menjadi dosis optimal, misalnya

Amitryptiline 150 mh/h pada hari ke 7 sampai hari ke 14

34

(minggu II) , 200 mg/h pada minggu ke III, 300 mg/h pada

minggu IV.

3. Dosis stabil (stabilization dose) , dosis optimal yang

dipertahankan selama 2- 3 bulan. Misalnya, Amitriptyline

300mg/ h merupakan dosis optial selama 2 -3 bulan lalu

ditunkan sampai dosis pemeliaraan.

4. Dosis pemeliharaan (maintenance dose) , selama 3-6 bulan ,

biasanya dosis pemeliharaan adalah setengah dari dosis

optimal . misalnya dosis optimal Amitriptyline adalah 300mg/h

maka dosis pemeliharaannya adalah 150 mg/h selama 3 – 6

bulan.

5. Tapering dose , selama 1 bulan.merupakan kebalikan dari dosis

insiasi, misalnya amitriptyline 150 mg/h diturunkan menjadi

100 mg/h (1 minggu) , diturunkan lagi menjadi 75 mg/h (1

minggu), dirunkan lagi menjadi 50 mg/h (1 minggu) dan

dirunkan lagi menjadi 25 mg/h ( 1minggu).

Dengan cara ini maka obat anti-depresi dapat dihentikan

total, dan apabila sindrom depresi kambuh lagi maka dapat dimulai

dari awal.

2.9.3 Lama pemberian

Obat anti-depresi dapat digunakan dalam jangka panjang

karena potensi adiksinya minimal. Sedangkan pada kasus

kegagalan terapi obat anti-depresi biasanya disebabkan oleh

kepatuhan pasien menggunakan obat, pengaturan dosis obat belum

adekuat, belum cukup lama mempertahankan dosis optimal , dan

adanya bias dari penilaian efek obat oleh pasien.

2.9.4 Kontraindikasi

35

Kontraindikasi dari obat ini adalah penyakit jantung

koroner, MCI pada usia lanjut, glaukoma, gangguan fungsi hati, dll.

Werta wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan

TCA karena efek teratogenik dan dapat diekskresi melalui ASI.

2.10 Tatalaksana Non-Farmakologi

2.10.1 Terapi somatik

Terapi somatik terdiri dari terapi non-invasif, yaitu wake

therapy, olahraga, dan terapi cahaya; dan terapi invasif yaitu

stimulasi magnetik transkranial, Electroconvulsif therapy, dan

operasi nervus vagus dan limbik

I. Wake therapy

Merupakan manipulasi siklus tidur-bangun sebagai terapi

untuk depresi. Terapi ini dulu disebut sebagai Total sleep

deprivation yang dapat mengembalikan mood yang terganggu.

Penderita gangguan depresi pada umumnya memiliki gangguan

tidur pada malam hari yang menyebabkan mereka merasa lebih

letih pada pagi dan siang hari. Dengan terapi ini, pasien dibiarkan

untuk terbangun sepanjang malam. Dari hasil penelitian, terdapat

65% pasien yang menggunakan terapi ini berhasil memiliki mood

yang normal dikeesokan harinya, akan tetapi sekitar 80% dari

mereka mengalami relaps gangguan mood pada hari berikutnya

setelah mereka tidur nyenyak. Dengan demikian terapi ini hanya

merupakan terapi tambahan untuk pasien dengan gangguan

depresi yang khususnya dapat dimonitor (contohnya: pasien rawat

inap)

II. Olahraga

Olahraga telah terbukti memperbaiki gangguan mood dan

menurunkan gejala depresi. Pada umumnya kegiatan aerobic

dengan intensitas sedang memberikan hasil yang lebih baik

dibandingkan dengan olahraga ringan atau pelatihan fleksibilitas.

36

Terapi olahraga ini juga merupakan sebuah terapi tambahan

disamping pengobatan farmakologi dari antidepresan.

III. Terapi cahaya

Pasien dengan gangguan depresi ringan sampai sedang dapat

diberikan terapi berupa pemaparan cahaya yang terang, cahaya

buatan, dan sinar floresen. Terapi ini berlangsung selama 30 menit

per hari yang diberikan setiap pagi setelah bangun tidur. Diduga

efek dari cahay akan masuk melalui mata menuju otak via jalur

retinohipotalamik. Hal ini akan mempengaruhi irama sirkadian di

otak dan mempengaruhi neotransmitter, khususnya dopamine dan

serotonin. Terapi ini juga hanya merupakan terapi tambahan

disamping pengobatan farmakologi.

IV. Transcranial magnetic stimulation

Terapi ini merupakan sebuah stimulasi magnetic berulang

yang ditujukan untuk merangkan neuron kortikal. Keuntungan terapi

ini adalah dapat digunakan untuk seseorang yang sadar dan tidak

memiliki efek samping yang besar. Akan tetapi masih dibutuhkan

penelitian lebih lanjut untuk penggunaan terapi ini secara klinis

V. Electroconvulsive Therapy (ECT)

ECT merupakan salah satu terapi invasif yang cukup efektif

untuk pasien dengan gangguan jiwa. Terdapat 60-90% pasien yang

responsif terhadap terapi ini. Beberapa penelitian sudah

mengembangkan metode ECT yang lebih optimal dengan efek

penurunan kognitif yang minimal. ECT bekerja dengan cepat dan

sangat berguna bagi penderita gangguan depresi dengan ciri

psikotik dan juga lansia. Selain itu, ECT juga diindikasikan untuk

pasien yang memiliki potensi tinggi bunuh diri, status fisik

deteriorasi, respon buruk terhadap antidepresan, dan kehamilan.

Dengan menggabungkan ECT dan obat antidepresan terbukti tidak

meningkatkan respon perbaikan dibandingkan hanya pemberian

37

ECT saja. Efek samping dari ECT adalah mual, nyeri kepala, dan

nyeri otot. Umumnya ECT diberikan sebanyak 6-12 sesi, dengan

perkiraan 3 kali seminggu. Semakin jarang diberikan, efek samping

penurunan kognitif semakin rendah.

VI. Operasi

Vagus nerve stimulation merupakan tehnik operasi dimana

pasien ditanamkan sebuah elektroda disekitar nervus vagus bagian

kiri di leher yang nanti akan dihubungkan ke stimulator. Hal ini mirip

dengan pacemaker yang ditanamkan di rongga dada. Mekanisme

terapi ini mirip dengan electro convulsion therapy.

Selain itu juga ada operasi pengangkatan bagian Limbik dari

otak. Atau disebut juga prefrontal lobotomy. Hal ini diindikasikan

untuk gejala depresi dan ansietas yang sangat berat dan tidak

respon terhadap terapi apapun.

2.10.2 Psikoterapi

Penelitian menyatakan bahwa efektivitas penatalaksanaan

gangguan depresi dengan menggabungkan psikoterapi dan

farmakoterapi lebih besar daripada jika modalitas tersebut

dilakukan terpisah.

Berikut adalah teknik psikoterapi yang efektif untuk gangguan

depresi:

I. Terapi kognitif

Terapi ini digunakan untuk mengubah ide pesimistis, harapan

yang tidak realistik, dan kritik diri yang menimbulkan depresi dan

penderitaan. Contohnya adalah mengubah ide negatif menjadi

kesatuan formulasi pikiran mengenai diri sendiri, orang lain, dan

dunia. Hal ini juga dapat membantu perbaikan dalam menghadapi

masalah dan membantu individu untuk belajar menerima masalah

kehidupan yang tidak dapat berubah.

38

II. Terapi problem solving

Terapi ini dilakukan dengan tujuan mengubah situasi

kehidupan yang menimbulkan stress bermakna. Kegiatan ini

dilakukan dalam 4-6 sesi yang berlangsung selama 20-30 menit per

pertemuan. Dokter menggunakan pendekatan struktural untuk

mengidentifikasi masalah dan menerapkan beberapa teknik

problem solving kepada pasien. Hal ini terdiri dari pemecahan

masalah menjadi beberapa komponen, mensortir prioritas,

melakukan brainstorming, dan menyusun kekurangan dan kelehiban

dari rencana pemecahan masalah tersebut.

III. Terapi perilaku

Terapi ini dapat membantu pasien untuk melakukan koping

atau adaptasi dalam kehidupan. Pasien yang memiliki perilaku

negative, didorong untuk melakukan kegiatan yang positif,

contohnya seperti olahraga, relaksasi, dan kegiatan sosial lainnya.

IV. Terapi interpersonal

Terapi ini membantu pasien dalam mengatasi konflik yang

tejadi didalam kehidupannya. Pasien harus menggali riwayat

interpersonal dirinya untuk menemukan sumber masalah yang

terdapat didalam kehidupannya.

39

Documents

Referat depresi