REFERATILMU KESEHATAN ANAK

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS DEMAM RUAM

Disusun oleh:

Sarrah Kusuma Dewi

NIM 072011101028

Dosen Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar T. B., Sp.A

dr. Ramzi Syamlan, Sp.A

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik MadyaLab/SMF Ilmu Kesehatan Anak di RSD dr.Soebandi Jember

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER2011

ii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL...i

DAFTAR ISI...........................................................................................................iii

iii

1. PENDAHULUAN

Demam dan ruam adalah tanda yang sering ditemui pada anak. Adanya

demam dan ruam bersama-sama pada umumnya sudah dapat membatasi spektrum

diagnosis penyakit yang harus ditegakkan. Spektrum tersebut mencakup infeksi

lokal atau sistemik (dengan serangkaian mikroba penyebab), kelainan yang

diperantarai toksin (termasuk yang diduga berhubungan dengan superantigen

bakteri), dan kelainan pembuluh darah (vaskulitis, termasuk hipersensitifitas).1

Derajat beratnya penyakit bervariasi mulai dari yang ringan (self limiting

disease) sampai kepada keadaan yang berat bahkan dapat mengancam jiwa (life-

threatening). Apabila salah dugaan pada awal kontak dengan pasien bisa berakibat

fatal, baik pada pasien itu sendiri maupun pada masyarakat. Elemen yang sangat

penting untuk menegakkan diagnosis yang akurat mencakup anamnesis yang detil,

observasi sistemik pada penderita anak yang menunjukkan tanda-tanda toksisitas,

dan pemeriksaan fisik menyeluruh. Sering kali anamnesis dan pemeriksaan fisik

tetap mempunyai sensitifitas yang rendah. Dalam kondisi semacam itu uji

laboratorium dapat menunjukkan peran yang penting. 1, 2

Kulit merupakan salah satu kunci awal untuk mengenali penyakit dengan

demam yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme. Penyebab infeksi

tersebut bisa menghasilkan beragam lesi di kulit. Lesi tersebut bisa merupakan

gangguan primer atau sebagai gejala dari proses sistemik. Lesi yang muncul pada

umumnya akan menjadi petanda penting penegakan diagnosis. Penting untuk

mendeskripsikan lesi, karena lesi sering berubah menurut waktu. 1

2. DEFINISI

International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal

Physiology, Dinarello, dan Porat mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan

peningkatan suhu yang merupakan bagian dari respons pertahanan organisme

multiselular (host) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang

patogenik atau dianggap asing oleh host. 3

El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi

patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan

4

thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh

interleukin 1 (IL-1). Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu

tubuh 1oC atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan.

Sebagai respons terhadap perubahan set point ini, terjadi proses aktif untuk

mencapai set point yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan

meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas. 2,7

Ruam adalah istilah umum yang menggambarkan perubahan pada warna

dan susunan kulit. Ruam umumnya menyebabkan daerah-daerah kulit menjadi

merah atau benjolan pada kulit, yang juga mungkin menjadi gatal dan/atau lunak.

Kulit yang terpengaruh sering bengkak. Ruam dapat dibagi menjadi lesi primer

dan sekunder. Lesi primer dapat timbul dari kulit yang sebelumnya normal.

Misalnya perubahan warna kulit yang sirkumskripta, rata, dan tidak teraba, atau

adanya massa padat dan cairan yang menonjol. Lesi sekunder terjadi karena

perubahan pada lesi sekunder. Misalnya kehilangan permukaan kulit (erosi, ulkus,

erosi) dan adanya material pada kulit (krusta, skuama).3 Berikut adalah berbagai

definisi ruam yang paling sering didapatkan:

Ruam DefinisiMakula Kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna, datar,

nonpalpable. Bentuk, warna, dan batas bervariasi.Eritema Kemerahan pada kulit yang disebabkan oleh pelebaran pembuluh

darah kapiler pada dermis papiler dan retikuler yang reversibel.

Eritema menunjukkan perubahan yang blanchable pada warna

kulit atau mukosa membranVesikel Gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari cm

garis tengah dan mempunyai dasar. Vesikel hemoragik = vesikel

berisi darah. Vesikel pada mukosa mudah pecah. Vesikel dan bula

muncul sebagai akibat rekahan pada berbagai tingkatan pada

epidermis (intra-epidermal) maupun dermal epidermal (sub-

epidermal)Bula Vesikel berukuran lebih besar. Bulla hemoragik, bulla hipopion, dan

bulla purulen. Jika robek atau kemps, bulla akan meninggkalkan

erosi. Dinding sering tipis sehingga memungkinkan melihat isinya.

5

Papula Penonjolan di atas permukaan kulit, sirkumskrip, diameter lebih kecil

dari cm, berisi zat padat. Bentuk dan warna bervariasi. Papul

dengan pengelupasan disebut lesi papulosquamous.Eksantema Kelainan kulit yang timbul serentak dalam waktu singkat. Pada

umumnya didahului demamPetekie Macula pin point, kecilPurpura Ekstravasasi sel darah merah dari pembuluh darah kulit ke lapisan

kulit atau membrane mukosa. Ekimose Bercak seperti purpura yang lebih besar. Ptekie, purpura, dan

ekimosis berhubungan dengan ekstravasasi sel darah merah non-

inflamasi.

3. PATOFISIOLOGI DEMAM

Tujuan pengaturan suhuh adalah mempertahankan suhu inti tubuh

sebenarnya pada set level sekitar 370C (dengan variasi diurnal). Berbeda dengan

hipertermia pasif, set level meningkat ketika demam. Oleh karena itu, dalam

6

keadaan ini mekanisme pengaturan suhu berperan untuk mempertahankan suhu

yang meningkat ini.

Ketika demam meningkat, karena nilai sebenarnya menyimpang dari set

level yang tiba-tiba meningkat, pengeluaran panas akan dikurangi melalui

penurunan aliran darah ke kulit sehingga kulit menjadi dingin (perasaan dingin).

Selain itu, produksi panas juga meningkat karena menggigil (tremor). Keadaan ini

berlangsung terus sampai nilai sebenarnya mendekati set level yang baru.

Ketika demam turun, set level akan turun sehingga nilai sebenarnya

sekarang menjadi terlalu tinggi. Pada keadaan ini aliran darah ke kulit meningkat

sehingga orang tersebut akan merasa kepanasan dan mengeluarkan banyak

keringat.

Demam terutama biasa terjadi pada infeksi sebagai reaksi fase akut. Pada

keadaan ini, zat yang menimbulkan demam (pirogen) menyebabkan perubahan

pada set point. Pirogen eksogen merupakan bagian dari pathogen, di antarnya

yang palingf efektif adalah kompleks lipopolisakarida (endotoksin) bakteri gram

negative. Pirogen atau pathogen itu diopsonisasi oleh komplemen dan difagosit

oleh makrofag, misalnya sel Kupffer pada hati. Proses ini melepaskan sejumlah

sitokin di antaranya pirogen endogen interleukin 1, 1, 6, 8, dan 11, interferon

2 dan , tumor necrosis factor TNF (kahektin) dan TNF (limfotoksin),

macrophage-inflammatory MIP1, dll. Sitokin ini diduga (Mf = sekitar 1530 kDa)

mencapai organ sirkumventrikular otak yang tidak memiliki sawar darah otak.

Oleh karena itu, sitokin dapat menyebabkan reaksi demam pada organ-organ ini

atau yang berdekatan dengan area preoptik dan organ vaskulosa lamina terminalis

(OVLT) melalui prostaglandin PGE2. Obat antipiretik bekerja secara efektif di

daerah ini. Jadi asam asetilsalisilat, misalnya, menghambat enzim yang

membentuk PGE2 dari asam arakhidonat (siklooksigenase 1 dan 2).

Pirogen eksogen juga merangsang area preoptik dan OVLT melalui serabut

aferen dari abdomen. Terdapat kemungkinan bahwa zat pembawa sinyal yang

dilepaskan oleh sel Kupffer di hati merangsang serabut yang dekat dengan saraf

aferen vagus melalui nucleus solitaries, ke kelompok sel noradrenalin A1 dan

A2 traktus noradrenalin ventral neuron yang mengatur demam di area

7

preoptik dan OVLT. Noradreanalin yang dilepaskan menimbulkan pembentukan

PGE2 dan mengakibatkan demam. Proses ini juga melepaskan adiuretin (ADH,

efek reseptor V1), -melanocyte-stimulating hormone (-MSH), dan

corticotrophin-releasing hormone corticoliberin (CRH) yang mengatasi demam

dengan pembentukan antipiretik endogen melalui feed-back negative.

Kegunaan demam berhubungan dalam mengatasi infeksi. Peningkatan suhu

menghambat pertumbuhan beberapa pathogen, bahkan membunuh sebagian

lainnya. Selain itu, konsentrasi logam dasar di plasma (seperti besi, seng,

tembaga) yang diperlukan untuk pertumbuhan bakteri dikurangi. Selanjutnya, sel

yang rusak karena virus juga dimusnahkan sehingga replikasi virus dihambat.

Karena alasan ini, secara umum antipiretik hanya digunakan bila demam

menyebabkan kejang demam-biasanya pada bayi dan anak-atau bila demam

sangat tinggi (>390C) sehingga dikhawatirkan terjadi kejang.

8

9

4. ETIOLOGI DAN DIAGNOSIS BANDING

Lesi Patogen atau PenyakitMakula atau Makulopapula Virus Measles Rubella Roseola (HHV-6 or HHV-7) Erythema infectiosum (fifth disease, parvovirus B19) Epstein-Barr virus Echovirus HBV (papular acrodermatitis or Gianotti-Crosti syndrome) HIVBakteri Erythema marginatum (rheumatic fever) Scarlet fever (group A streptococcus) Erysipelas (group A streptococcus) Arcanobacterium haemolyticum Secondary syphilis Leptospirosis Pseudomonas Meningococcal infection (early) Salmonella typhi (typhoid fever) Lyme disease (erythema migrans) Mycoplasma pneumoniaeRiketsia Rocky Mountain spotted fever (awal) Typhus (scrub, endemik) EhrlichiosisLain-lain Penyakit Kawasaki Artritis reumatoid Reaksi obatEritroderma DifusBakteri Demam Skarlet (Streptokokus grup A) Staphylococcal scalded skin syndrome Toxic shock syndrome (Staphylococcus aureus)Fungi Candida albicansLain-lain Sindrom Kawasaki UrtikariaVirus Epstein-Barr virus HBV HIVBakteri M. pneumoniae Streptokokus grup A

10

Lain-lain Reaksi obatVesikel, Bula, PustulVirus Herpes simplex Varicella-zoster CoxsackievirusBakteri Staphylococcal scalded skin syndrome Staphylococcal bullous impetigo Group A streptococcal crusted impetigoRickettsiae RickettsialpoxLain-lain Toxic epidermal necrolysis Erythema multiforme (Stevens-Johnson syndrome)Peteki-PurpuraVirus Atypical measles Congenital rubella Congenital cytomegalovirus Enterovirus Papular-purpuric gloves and socks (parvovirus B19) HIV Hemorrhagic fever virusesBakteri Sepsis (meningococcal, gonococcal, pneumococcal, Haemophilus influenzae tipe b) Infektif endokarditis Ecthyma gangrenosum (Pseudomonas aeruginosa)Riketsia Rocky Mountain spotted fever Epidemic typhus EhrlichiosisFungi Necrotic eschar (Aspergillus, Mucor)Lain-lain Vaskulitis Thrombositopeni Henoch-Schnlein purpura MalariaEritema NodosumVirus Virus Epstein-Barr HBVBakteri Group A streptokokus Mycobacterium tuberculosis Yersinia Cat-scratch disease (Bartonella henselae)Fungi Coccidioidomycosis HistoplasmosisLain-lain Sarcoidosis

11

Inflammatory bowel disease Estrogen-containing oral contraceptives Systemic lupus erythematosus Behet disease

Sumber: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Marcdante KJ. (2007)4

Diagnosis banding penyakit eksantema akut pada dasarnya dapat didekati

dengan mengenal beberapa kriteria antara lain, (1) riwayat penyakit adanya

penyakit infeksi serta data imunisasi pasien, (2) gambaran gejala masa prodromal,

(3) gambaran/karakteristik ruam, baik lokasi, maupun pola penyebaran, (4)

adanya gejala patognomonik atau ciri tertentu, dan (5) hasil laboratorium uji

diagnostik.5

5. PATOFISIOLOGI DEMAM DAN RUAM

Cara kulit bereaksi terhadap infeksi sesungguhnya terbatas. Patogenesis

manifestasi kulit dari penyakit sistemik meliputi:

1) Penyebaran mikroorganisme penyebab infeksi melalui darah (viremia, bakteriemia, dan sebagainya) yang menghasilkan infeksi sekunder di kulit.

Temuan klinis di kulit pada kelompok ini dapat merupakan efek langsung

penyebab infeksi di epidermis, dermis, atau endotel kapiler dermis, atau

dapat juga merupakan hasil reaksi respon imun antara organisme yang

bersangkutan dengan antibodi atau faktor seluler di lokasi kulit. Cacar air,

infeksi enterovirus, dan meningokoksemia adalah contoh penyakit dimana

mikroba mencapai kulit melalui darah dan menimbulkan temuan di kulit

tanpa campur tangan faktor imunologis penjamu. Pada penyakit campak,

rubella, dan gonokoksemia, faktor waktu, gambaran histologis, dan tingkat

kesulitan mendapatkan hasil pada kultur mengindikasikan adanya

kombinasi 2 faktor yaitu efek langsung dan respon imunologis.

2) Patogenesis yang berhubungan dengan penyebaran toksin dari penyebab infeksi. Infeksi terjadi di lokasi tertentu namun kemudian toksin yang

dihasilkan menyebar dan mencapai kulit melalui darah. Tiga contoh

penyakit dalam kelompok ini adalah demam skarlatina streptokokal,

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS), dan sindroma syok toksik.

12

3) Patogenesis pada penyakit sistemik dimana eksantema tidak dapat dimengerti dengan baik namun muncul dan diduga mempunyai dasar

imunologis. Yang paling penting dari kelompok ini adalah gambaran klinis

eritema multiforme eksudativum (sindroma Stevens-Johnsons) dan eritema

nodosum. Pada sebagian besar kasus lokasi antigen maupun toksin yang

menyebar sulit diidentifikasi.

4) Ramundo menambahkan mekanisme keempat yaitu melalui keterlibatan

vaskuler yang menghasilkan lesi di kulit. Berbagai mekanisme tersebut

mungkin saja terjadi secara berurutan.

Aspek klinik yang penting dari penyakit eksantematus adalah penyebaran

dan progresifitas lesi. Sekalipun demikian pengetahuan mengenai hal tersebut

belum banyak diungkap. Para ahli mengetahui bahwa perbedaan ketebalan kulit,

kondisi vaskuler, derajat proliferasi, suhu, dan aktivitas metabolik sangat penting

pada penyakit dengan manifestasi kulit. 1,2

6. GEJALA KLINIK

Pembahasan gejala klinik dapat dilakukan dengan berbagai sudut pandang.

Dalam hal ini akan dibagi berdasarkan etiologi infeksi. Haruslah dipahami bahwa

tidak ada batas yang nyata yang dapat membedakan penyebab infeksi, terutama

dari aspek gejala klinik semata-mata. Etiologi infeksi terbanyak yang dapat

menimbulkan demam dan ruam pada anak adalah virus.

1) Infeksi Virus

Virus dapat melibatkan kulit dengan cara menyebar ke kulit selama infeksi

sistemik disertai replikasi virus pada kulit atau dengan memproduksi tumor kulit

yang diinduksi virus. Sejumlah virus bersifat epidermotrofik dan bereplikasi di

dalam keratinosit. 1

Erupsi kulit yang berhubungan dengan sindroma virus akut disebut

eksantema virus (viral exanthem). Jika mukosa terlibat, istilah yang digunakan

adalah enantema virus. Enteroviral dan adenoviral adalah eksantema virus

terbanyak di Amerika Serikat. Semua virus dapat menimbulkan eksantema. 1

13

Reaksi kulit non-spesifik terhadap infeksi virus adalah yang tidak

menunjukkan distribusi klasik, morfologi lesi yang unik, enantema yang berkaitan

ataupun kompleks gejala yang menyertainya. Sebaliknya, beberapa kelainan

menunjukkan eksantema yang klasik, seperti morbili, rubella, atau eritema

infeksiosum. Penyebab eksantema yang tidak spesifik kebanyakan tidak dapat

dipastikan pada akhir perjalanan penyakitnya. 1

Penderita infeksi virus mungkin menunjukkan gejala penyerta seperti

demam, nyeri kepala, malaise, gangguan pernapasan, gangguan pencernaan, dan

sebagainya. Pembedaan terhadap erupsi obat sering sukar dilakukan dan hal ini

diperburuk dengan peresepan antimikroba. Gejala penyerta, waktu munculnya

erupsi, dan riwayat pemakaian obat sangat membantu menegakkan diagnosis. 1

Lesi kulit pada eksantema virus yang tidak khas biasanya terdiri dari makula

atau papula eritematus yang blanchable, yang tersebar difus di tubuh dan

ekstremitas. Presentasi yang lebih jarang meliputi bentuk vesikular, pustular,

urtikaria, maupun skarlatiniformis. Purpura jarang ditemukan. Secara umum dapat

dikatakan bahwa kebanyakan eksantema virus pada musim panas disebabkan oleh

kelompok enterovirus sedangkan yang timbul pada musim dingin disebabkan oleh

virus saluran pernapasan.1

Tabel berikut memuat deskripsi berbagai infeksi virus yang menimbulkan

demam dan ruam pada anak.

14

Tabel 1. Eksantema pada Infeksi Virus yang UmumPENYAKIT PENYE

BABUMUR MU

SIMTRANS

MISIINKUBASI

PRODROMAL GAMBARAN DAN STRUKTUR

RUAM

ENANTEMA

KOMPLIKASI PREVENSI KOMENTAR

Measles Virus campak

Bayi, remaja

Dingin, semi

Droplet pernapasan

10-12 Demam tinggi, batuk, pilek, konjungtivitis, 2-4 hari

Makulopapular (konfluen), mulai dari wajah, menyebar ke tubuh; 3-6 hari; menjadi coklat; deskuamasi halus; toksik, tampak tidak nyaman, fotofobia; ruam mungkin tidak muncul pada infeksi HIV

Kopliks spot pada mukosa bukal sebelum ruam

Kejang demam, otitis, pneumonia, ensefalitis, laringotrakeitis, trombositopenia; SSPE yang tertunda

Umum: vaksin campak 12-15 bulan, dan ulangan pada 12 tahun; Paparan: vaksin campak jika dalam 72 jam: globulin serum jika dalam 6 hari (lalu menunggu 5-6 bulan untuk vaksinasi)

Laporan kesehatan masyarakat; laporan epidemi; menular 3 hari sebelum muncul gejala sampai 4 hari setelah ruam

Rubella (German measles, minor measles)

Virus rubella

Bayi, dewasa muda

Dingin, semi

Droplet pernapasan

14-21 Malaise, demam tidak tinggi, pembesaran kelenjar leher, belakang telinga, dan oksipital; 0-4 hari

Diskrit, nonkonfluen, makula dan papula berwarna merah muda, dimulai dari wajah dan menyebar ke bawah; 1-3 hari

Berbagai makula eritematus pada palatum molle

Artritis, trombositopenia, ensefalopati, embriopati fetal

Umum vaksin rubella 12-15 bulan dan ulangan pada 12 tahun; Paparan: kemungkinan globulin serum

Laporan kesehatan masyarakat; laporan epidemi, menular 2 hari pra gejala dan 5-7 hari pasca ruam

Roseola (exanthema subitum)

HHV 6 dan 7

Bayi (6 bulan-2 tahun)

Semua Tidak diketahui; saliva atau karier tanpa gejala

5-15 (?)

Rewel, demam tinggi, 3-4 hari, pembesaran kelenjar servikal dan oksipital

Makula diskrit pada tubuh dan leher; ruam mendadak timbul lalu menghilang; 0,5-2 hari; beberapa pasien tanpa ruam

Berbagai makula eritematus pada palatum molle

Kejang demam tunggal atau beerulang; sindroma hemofagositik; ensefalopati; penyebaran pada pasien imunokompromais

Tidak ada Tidak ada epidemi

Fifth disease (erythema infectiosum)

Parvovirus B19

Prepubertal, guru sekolah

Dingin, semi

Droplet pernapasan; transfuse darah;

5-15 Nyeri kepala, malaise, mialgia, sering demam

Eritema lokal pada pipi (slapped cheek); eritema merah muda pada tubuh dan ekstremitas; mungkin

Tidak ada Artritis, krisis aplastik pada pasien anemia hemolitik kronik, hidrops anemia

Isolasi pasien dengan krisis aplastik namun tidak pasien normal dengan fifth disease

Laporan epidemi; sekali ruam muncul, host normal tidak menular; pasien

15

plasenta gatal; ruam mungkin tertunda masa prodromal hingga 3-7 hari; berlangsung 2-4 hari; dapat berulang 2-3 minggu kemudian

pada fetus, vaskulitis, granulomatosis Wegener

dengan krisis aplastik sering tidak menunjukkan ruam

Tabel 2. Eksantema pada Infeksi Virus yang UmumPENYAKIT PENYE

BABUMUR MU

SIMTRANS

MISIINKUBASI

PRODROMAL GAMBARAN DAN STRUKTUR

RUAM

ENANTEMA

KOMPLIKASI PREVENSI KOMENTAR

Chickenpox (varicella)

Virus varicella-zoster

1-14 tahun

Akhir musim gugur, dingin, awal semi

Droplet pernapasan

12-21 Demam Papula pruritik, vesikel dengan berbagai derajat; 2-4 tumbuh, kemudian menjadi krusta; tersebar pada tubuh dan kemudian wajah dan ekstremitas; 7-10 hari; terulang beberapa tahun kemudian mengikuti distribusi dermatomal (zoster, shingles)

Mukosa mulut, lidah

Infeksi kulit stafilokokus atau streptokokus, artritis, serebelar ataxia, ensefalitis, trombositopenia, sindroma Reye (dengan aspirin), miokarditis, nefritis, hepatitis, pneumonia, embriopati fetal, diseminasi pada pasien imunokompromais

VZIG untuk pasien imunokompromais yang terpapar, wanita hamil yang suseptibel, neonatus preterm, dan bayi yang ibunya mengalami varicella 5 hari sebelum sampai 2 hari sesudah lahir; imunisasi aktif mungkin dengan vaksin hidup dilemahkan

Asiklovir pada pasien imunokompromais dan mungkin pasien normal (kontroversial); menular 1-2 hari sebelum ruam dan 5 hari setelah ruam (biasanya tidak lagi menular ketika semua lesi menjadi krusta dan tidak ada lesi baru muncul)

16

Enteroviruses

Coxsackievirus, ECHOvirus, dan lain-lain

Bayi, young children

Panas, gugur

Fekal-oral

4-6 Bervariasi; rewel, demam, nyeri tenggorok, mialgia, nyeri kepala

Tangan-kaki-mulut: vesikel di lokasi tersebut; Yang lain: tidak spesifik, biasanya halus, nonkonfluen, ruam makular atau makulopapular, jarang petekie, urtikaria, atau vesikel; berlangsung 3-7 hari

Ya Meningitis aseptik, hepatitis, miokarditis, pleurodinia, paralisis: biasanya pada pasien yang lebih muda

Tidak ada Ruam mungkin muncul dengan demam atau setelah deferfesen; ruam mungkin muncul pada

Sumber:Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.

18

Gambaran Penyakit pada Infeksi Virus

Measles (Campak)

Gambar 1: Bercak koplik pada penderita campak Gambar 2: Konjungtivitis pada Campak

Gambar 3: Ruam pada Campak

Rubella

Gambar 4: Ruam pada Rubella Gambar 5: Ruam pada Rubella

19

Roseola

Gambar 6 : Ruam pada Roseola Gambar 7 : Ruam pada Roseola

Varicella

Gambar 8 : Ruam pada Varicella Gambar 9 : Ruam pada Varicella

Enterovirus

Gambar 10: Ruam pada Enterovirus Gambar 11: Ruam pada Enterovirus

Gambar 12: Ruam pada Enterovirus Gambar 13: Ruam pada Enterovirus

20

2) Infeksi BakteriEkspresi klinis infeksi bakteri yang mempunyai manifestasi kulit sangat bervariasi.

Infeksi stafilokokus grup II pada bayi muda akan ditandai ruam sedangkan pada dewasa

jarang menimbulkan penyakit. Infeksi S. pneumoniae jarang ditandai eksantema. Infeksi

N. meningitidis hampir selalu ditandai dengan eksantema. 1

Sekalipun jumlah kasus tidak sebanyak eksantema virus, penyakit demam dan

ruam yang disebabkan oleh bakteri memegang peran penting mengingat kemungkinan

derajat beratnya penyakit serta tersedianya terapi definitif. 1

3) Infeksi Jamur dan Protozoa

Prosentase terbesar penyebab utama penyakit yang ditandai dengan demam dan

ruam pada anak adalah infeksi virus dan bakteri. Mikroorganisma lain yang mampu

menimbulkan demam dan ruam adalah infeksi jamur, protozoa, cacing, klamidia,

rickettsia, dan mycoplasma. 1

21

Tabel 4. Eksantema pada Infeksi Bakteri yang Umum PENYA

KITPENYE

BABUMU

RMUSIM TRANS

MISIINKUBASI

PRODROMAL

GAMBARAN DAN

STRUKTUR RASH

ENANTEMA

KOMPLIKASI

PREVENSI KOMENTAR

Scarlet fever

Group A streptococcus

Usia sekolah

Musim gugur, dingin, semi

Kontak langsung, droplet

1-4 Nyeri tenggorokan, nyeri kepala, nyeri perut, pembesaran kelenjar leher, demam, 0-2 hari, onset akut

Eritema difus seperti sandpaper pada perabaan, dan tampilan goose flesh; aksentuasi eritema pada lipatan fleksural (garis pastia); kepucatan sekeliling mulut, selama 2-7 hari, bisa mengalami eksfoliasi

Petekiae di palatum, lidah strawberry

Abses peritonsilar, demam reuma, glomerulonefritis

Cegah demam reuma dengan penisilin dalam 10 hari onset faringitis; obati dengan penisilin

Ruam yang sama pada Arcanobacterium haemolyticum pada remaja; streptococcus gup A dapat juga memproduksi syok toksik atau sindroma syok bakteriemik yang sebenarnya, sebagai tambahan selulitis, limfangitis, atau erisipelas; S aureus bisa memproduksi ruam skarlatiniform

Scalded skin syndrome

S aureus producing exfoliative toxin

Neonatus dan bayi

Semua Kolonisasi, kontak

Tak diketahui

Tidak ada Onset mendadak, eritroderma yang tender menuju bulla flaksid yang difus; pengelupasan sekitar mulut dan hidung yang nyata, eksfoliasi difus (tanda Nikolsky), demam, konjungtivitis, hidung berair

Tidak umum

Syok Obati dengan nafsilin iv atau vankomisin jika MRSA

Toxic shock

S aureus producing

Biasanya

Semua Kolonisasi, kontak

Bervariasi, umum

Myalgia, mendahului

Eritroderma difus menyerupai

Konjungtivitis

Syok, disfungsi

Nafsilin iv atau

22

syndrome toxic shock syndrome toxins

remaja putri

nya 1-5 croup virus atau pneumonia jika bifasik; mungkin sekunder setelah infeksi luka

sunburn; hipotensi-kemungkinan ortostatik, diare, tmesis, kebingungan; deskuamasi pada tahap akhir

multi organ, SIRS

vankomisin jika resisten, klindamisin plus cairan iv, dopamine, kemungkinan IVIG, steroid; cegah dengan pergantian tampon berulang

Tabel 5. Eksantema pada Infeksi Bakteri yang UmumPENYA

KITPENYE

BABUMU

RMUSIM TRANS

MISIINKUBASI

PRODROMAL

GAMBARAN DAN

STRUKTUR RASH

ENANTEMA

KOMPLIKASI

PREVENSI KOMENTAR

Meningococcemia

N meningitidis

Semua ( 5 thn)Laki > Perempuan

Panas Karier ticks 3-12 Demam, mialgia, nyeri kepala, malaise, tampak sakit, 2-4 hari

Makulopapular awal, kemudian petekie atau purpura (jarang); pada ekstremitas, telapak tangan dan kaki, tubuh

Petekie bervariasi

Syok, miokarditis, ensefalitis, pneumonia

Lepaskan ticks sesegera mungkin; gunakan repelen tick; obati dengan doksisiklin

Ehrlichia chaffeensis dan rickettsiae lainnya dapat memproduksi penyakit yang serupa dengan atau tanpa ruam

23

Rickettsialpox

R akari Semua Semua Mite penghisap darah

7-14 Demam, menggigil, nyeri kepala, malaise, 4-7 hari

Pada lokasi gigitan primer, eskar, papulovesikel sekunder pada derajat yang sama sepanjang masa sakit; vesikel lebih sedikit daripada cacar air (5-30); pada tubuh dan ekstremitas proksimal

Tidak diketahui

Biasanya tidak ada

Obati dengan doksisiklin

Sering dibingungkan dengan cacar air; mungkin lebih banyak dari yang diduga, terutama pada daerah kota yang padat dengan perumahan yang buruk

Sumber:

Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders.

Philadelphia, 2004; 997-1015. 6

24

25

Gambaran Penyakit pada Infeksi Bakteri

Scarlet Fever

Gambar 14: Enantema pada Scarlet

Scalded Skin Syndrome

Gambar 15: Ruam Scalded

7. DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis perlu memperhitungkan beberapa faktor penting,

termasuk penyakit non infeksi. Karena umumnya anak dengan demam dan ruam

akut mempunyai gambaran umum yang serupa yang terjadi pada banyak penyakit

yang akan sembuh dengan sendirinya, penegakan diagnosis sering dapat

dilakukan hanya dengan mengamati pola penyakit (misalnya dengan pengenalan

visual eksantema yang timbul). Sekalipun demikian, spektrum penyakit infeksi

begitu luas sehingga keluhan maupun tanda yang didapatkan kebanyakan sangat

26

tidak khas dan pengamatan pola tidak cukup untuk menegakkan diagnosis. Dalam

hal ini diperlukan penggunaan tes laboratorium. 1

Pendekatan diagnosis untuk anak dengan ruam petekial dan atau purpurik

meliputi anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik menyeluruh, serta beberapa

pemeriksaan tambahan sesuai indikasi, seperti darah lengkap, profil koagulasi,

kultur darah, tenggorok, dan analisa cairan spinal. 1

Penegakan diagnosis penyakit yang ditandai dengan demam dan ruam

pada anak pada umumnya dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:

1. Menentukan proses lokal ataukah sistemik. Kelainan kulit lokal akan diselesaikan melalui pendekatan dermatologis yang lebih sederhana. Pada

umumnya demam pada penderita menunjukkan adanya proses sistemik,

sekalipun hal ini tidak bisa diberlakukan secara menyeluruh.

2. Menentukan jenis ruam. Yang paling sering dijumpai adalah ptekie,

purpura, macula, makulapapular, eritroderma difus, urtikarial, vesikel,

bulla, pustul, dan eritema nodosum.

3. Memikirkan diagnosis banding. Dari setiap jenis ruam terdapat beberapa

diagnosis banding. Diagnosis banding mencakup: infeksi virus, bakteri,

jamur, rickettsia.

4. Dari beberapa diagnosis banding tersebut, yang harus diprioritaskan adalah yang berpotensi fatal (seperti infeksi virus dengue, infeksi

meningokokal, dan penyakit Kawasaki), yang disebabkan oleh bakteri, dan

yang pengobatannya tersedia. 2

a. Anamnesis

Anamnesis yang lengkap dan terarah sangat penting dalam membatasi

diagnosis banding yang dipikirkan setiap kali menghadapi penderita demam dan

ruam pada anak. Pertanyaan menyangkut ruam secara mendetail merupakan kunci

yang harus didahulukan. Paparan terhadap penyebab infeksi, riwayat penyakit

sebelumnya, pengobatan yang diterima, dan riwayat sosial sering memberikan

petunjuk diagnosis yang berharga. 1

27

Sebagian besar penyakit eksantema akut memberikan kekebalan seumur

hidup. Dengan demikian, jika dalam anamnesis ditemukan riwayat menderita

penyakit tersebut sebelumnya, kemungkinan terulangnya penyakit yang sama

dapat disingkirkan.

Hal penting pada anamnesis

Data demografis:

Usia: neonatus, bayi, anak lebih besar

Jenis kelamin

Musim: musim dingin atau kemarau atau tidak khas

Area geografis tertentu: berkaitan dengan endemisitas penyakit

Exposures atau pajanan:

Kontak dengan pasien yang sakit serupa (satu rumah, tempat penitipan

anak)

Bepergian ke daerah endemis tertentu

Binatang liar, peliharaan, serangga

Paparan dalam perkerjaan

Obat-obatan atau tindakan medis lain saat ini

Imunisasi

Transfusi

Faktor Risiko HIV

Gambaran dari ruam:

Kapan ruam muncul

Lamanya ruam muncul

Dimana mulainya

Progresivitas, cepat atau lambat

Apakah ruam berubah dibanding pertama kali muncul

Lokasi dan distribusi

Keadaan ruam saat terakhir

Faktor provokatif

Pengobatan ruam sebelumnya dan hasilnya

28

Hubungan timbulnya ruam dengan demam - sewaktu demam tinggi

(morbili) setelah demam turun (roseola infantum)

Disertai rasa nyeri, gatal (pada drug eruption rasa gatal biasanya

menonjol) atau rasa terbakar

Gejala yang berhubungan:

Fokal (kemungkinan penyakit yang berhubungan dengan organ spesifik)

Sistemik (kemungkinan penyakit multiorgan atau generalized)

Riwayat umum penyakit

Sindroma penyakit akut (demam, keringat, menggigil, nyeri kepala,

nausea, muntah, batuk, pilek)

Sindroma penyakit kronis (kelelahan, anoreksia, kehilangan berat badan,

malaise)

Pertanyaan menyangkut hubungan khusus tanda di kulit dengan sistem

organ (misalnya, keluhan rematik: mialgia, atralgia)

Pertanyaan menyangkut kecurigaan keganasan (berat terus menurun,

demam, menggigil, keringat malam, nyeri kepala, pembesaran kelenjar,

nyeri perut)

Riwayat kesehatan sebelumnya:

Riwayat penyakit yang pernah diderita, termasuk alergi obat dan riwayat

pengobatan

Pertumbuhan dan perkembangan

Apakah berhubungan dengan status imuno-kompromais

Riwayat penyakit yang rekuren

Riwayat pembedahan

Riwayat penyakit pada keluarga:

Riwayat penyakit auto imun di keluarga

Riwayat atopi

Riwayat Sosial:

Hobi

Rokok

Alkohol1,2

29

b. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis. Dimulai dari keadaan

umum dan tanda vital, pemeriksaan kemudian dilanjutkan pada status tiap organ

secara umum, dan akhirnya mengamati ruam dengan seksama. Menurut Garg dan

kawan-kawan (2008) ada 3 hal penting menyangkut ruam yang harus bisa

ditentukan yaitu : warna, konsistensi dan feel of lesion, serta komponen anatomi

dari kulit yang terlibat (epidermal, dermal, subkutan, atau kombinasi).2

Tabel 6. Pemeriksaan Fisik dengan Demam dan RuamNO PEMERIKSAAN KETERANGAN

1

2

345678

9

10

11

Tanda vital

Keadaan umum

Pembesaran kelenjar dan lokasiLesi konjungtiva, mukosa, dan genitalPembesaran hepar dan lienArtritisNuchal rigidity atau disfungsi neurologisGambaran ruam Tipe :

Diskrit atau uniform Deskuamasi Konfigurasi atau lesi individual : Susunan lesi : Pola distribusi dan lokasi :

Lokasi :

Enantema yang berhubungan

Temuan lain yang berhubungan ( terisolir maupun dalam klaster )

Pemeriksaan fisik umum lainnya

Suhu, terutama tingginya demamNadiRespirasiTekanan darahSadar Tampak sakit - akutTampak sakit kronisTampak toksik

Makular Papular Makulopapular Petekiae atau purpura Eritroderma difus : Penekanan pada flexural crease Deskuamasi dengan stroking (Nikolsky sign) Eritroderma terlokalisir : Expansile Nyeri Urtikaria Vesikula, pustula, bulla Nodul Ulcer

annular ; iris; arciform; linear; bulat; umbilicated zosteriform; linear; tersebar; terisolasi; berkelompok area terpapar ; sentripetal atau sentrifugal umum atau terlokalisir simetris atau asimetris daerah fleksor, ekstensor, sela jari, telapak tangan dan kaki, dermatomal, area terekspose, dsbMukosa buccalPalatumFaring dan tonsilOkularKardiakPulmonaryGastrointestinalMusculoskeletalReticuloendothelialNeurologisArtritis, Kelainan pada mata, jantungHepatomegali, splenomegali, limfadenopati

30

Sumber:Garg A, Levin NA, Bernhard JD. Structure of skin lesions and fundamentals of clinical diagnosis. Dalam: Wollf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatricks dermatology in general medicine. Edisi ketujuh. Mc-Graw Hill Medical. New York, 2008; 23-40.Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash. Dalam: Sanders CV, Nesbitt LT, editor. The skin and infection. Williams & Wilkins. Baltimore, 1995; 296-304.

Berikut adalah skema diagram beberapa penyakit eksantema akut

makulopapular dan papula vesikular yang dapat diketahui dengan anamnesis dan

pemeriksaan fisik:5

31

c. Pemeriksaan PenunjangPada umumnya diagnosis sudah dapat ditetapkan berdasarkan riwayat

penyakit dan hasil pemeriksaan fisik yang khas. Namum pada beberapa keadaan

masih diperlukan pemeriksaan penunjang.

1) Pemeriksaan laboratorium darah rutin seperti kadar hemoglobin, jumlah leukosit serta hitung jenis, jumlah trombosit serta gambaran hapusan darah

tepi penting untuk mengarahkan diagnosis. Pemeriksaan lain yang sering

dilakukan juga adalah laju endap darah dan kadar C-reactive protein

(CRP).

Demam dengue: ditandai dengan leukopenia, trombositopenia, dan

neutropenia. Pada fase kebocoran plasma, apalagi jika sampai syok, akan

dijumpai kenaikan hemoglobin yang nyata.

Pada campak: pola darah tepi tidak begitu jelas.

Efek toksik bakteri: neutrofil normal atau rendah.

32

Penyakit Kawasaki: trombositosis sering ditemukan pada perjalanan

penyakit minggu kedua.

Sindroma syok toksik dan infeksi bakteri invasif: trombositopenia.

2) Mikrobiologi. Klinisi perlu melakukan pengecatan gram pada setiap lesi ulseratif, pustular, petekial, dan purpurik. Diagnosis infeksi sistemik

mungkin memerlukan kultur bakteri, virus, dan jamur. Lesi vesikular dan

bula pada anak dengan demam tanpa diagnosis yang jelas harus dibuka di

lapisan atasnya, dilakukan scrapping pada bagian dasar, dan diperiksa

secara mikroskopis setelah preparasi Tzanck. Adanya multinucleated giant

cells atau inklusi intranuklear eosinofilik menunjukkan infeksi virus

herpes maupun varicella-zoster.

3) Serologi. Kadar antibodi spesifik seperti anti streptolisisin-O meningkat lebih dari 3 kali lipat untuk infeksi streptokokus (ASLO/ASTO/ASO).

Aglutinasi partikel lateks adalah system deteksi yang cepat memberikan

hasil dan mudah dikerjakan yang ditujukan untuk mengetahui adanya

infeksi streptokokus grup A, S. pneumonia, H. influenza tipe b,

Meningitidis, Streptokokus grup B, dan E. coli. 1,2

8. ALGORITMA DIAGNOSIS

Beberapa pakar mengemukakan algoritma dalam diagnosis dan

penatalaksanaan anak dengan demam dan ruam. Algoritma tersebut menggunakan

beberapa pendekatan yang berbeda sekalipun dengan dasar teori yang serupa. 1

Beberapa kemungkinan dalam mendiagnosis harus selalu diperhitungkan.

Anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik yang cermat, serta pemeriksaan

penunjang sesuai kebutuhan pada umumnya cukup untuk membuat diagnosis.

Sekalipun demikian, pada sebagian kasus masih diperlukan pengamatan penyakit

untuk beberapa saat serta evaluasi terhadap hasil pengobatan. 1

33

Anamnesis Tampilan dari Ruam

Makula atau makulopapular

Petekie atau Purpura

Eritroderma Difus

Ruam Lain

Pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis dan jumlah trombosit dipertimbangkan :Uji Koagulasi,Kultur darah,Kultur dan sitologi cairan serebrospinal

Virus: Enterovirus Congenital rubella CMV Atypical measles HIV Hemorrhagic fever virus Hemorrhagic varicellaBakteri : Sepsis (meningococcal, gonococcal, pneumococcal, Haemophilus influenzae) Endokarditis Pseudomonas aeruginosa Rickettsia Rocky Mountain spotted fever Endemic typhus EhrlichiosisLain-lain: Henoch-Schonlein purpura Vaskulitis Trombositopenia

Virus : Roseola ( HHV-6 ) Virus Epstein-Barr Adenovirus Campak Rubella Fifth disease (parvovirus) Enterovirus Hepatitis B virus (papular acrodermatitis) HIV Dengue virusBakteri : Mycoplasma pneumoniae Streptokokus Grup A (demam skarlet) Arcanobacterium hemolyticus Secondary syphilis Leptospirosis Pseudomonas Infeksi Meningokokus (awal) Salmonella Lyme disease Listeria monocytogenesRickettsia : Early Rocky Mountain spotted fever Typhus EhrlichiosisLain-lain: Penyakit Kawasaki Coccidioides immitis

Bakteri : Demam Skarlet (Streptokokus Grup A) Toxic shock syndrome (Staphylococcus aureus) Staphylococcal scalded skinJamur: (Candida albicans)

DEMAM DAN RUAM

Sumber : Prince A. Infectious diseases. In: Behrman RE, Kliegman RM (eds). Nelson Essentials of Pediatrics, 3rd ed. Philadelphia. WB Saunders 1998: 317

Gambar 1a. Algoritma untuk Demam dan Ruam menurut Pomeranz dkk (1)Sumber:Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics. Edisi keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9. 8

34

Demam dan Ruam

(lanjutan)

Urtikaria

Vesikel, bulla, pustul

Eritema nodosum

Ruam Khusus

Di Pertimbangkan :Pewarnaan Gram stain dan preparasi Tzanck kultur lesiTes PCR

Di Pertimbangkan :Kultur Streptokokus atau tes deteksi antigen Serologi Hepatitis B PPD (tuberculous skin test)X-ray Dada

Ecthyma gangrenosum

Erythema chronicum migrans

Necrotic eschar

Erysipelas rashes

Bercak Koplik

Erythema marginatum

Sumber : Prince A. Infectious diseases. In: Behrman RE, Kliegman RM (eds). Nelson Essentials of Pediatrics, 3rd ed. Philadelphia. WB Saunders 1998: 317

Virus : Virus Epstein-Barr Hepatitis B HIV EnterovirusBakteri : Mycoplasma pneumoniae Streptokokus Grup A Shigella Meningokokus YersiniaLain-lain: Parasit Gigitan Serangga Reaksi obat

Virus : Herpes simplex Varicella zoster Coxsackie virus A and B ECHO (enteric cytopathogenic human orphan) virusBaktera : Staphylococcal scalded skin syndrome Staphylococcal bullous impetigo Group A streptococcus impetigoLain-lain : Toxic epidermal necrolysis Erythema multiforme (Stevens-Johnson syndrome) Rickettsial pox

Virus : Virus Epstein-Barr Hepatitis BBacteria : Streptokokus Grup A Tuberkulosis Yersinia Cat-scratch diseaseFungi : Coccidiomycosis HistoplasmosisLain-lain : Sarcoidosis Inflammatory bowel disease Systemic lupus erythematosus Behcet disease

Pseudomonas aeruginosa

Lyme disease

Aspergillosis, mucormycosis

Streptokokus Grup A

Campak

Rheumatic fever

Gambar 1b. Algoritma untuk Demam dan Ruam menurut Pomeranz dkk (2)Sumber:Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics. Edisi keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9.8

35

8. PENATALAKSANAAN

Demam dengan ruam umumnya disebabkan oleh infeksi dan umumnya

tidak memerlukan terapi khusus. Pengobatan bersifat suportif. Pasien

diindikasikan rawat inap bila hiperpireksia (>38C), dehidrasi, kejang, asupan oral

sulit, dan adanya komplikasi.

Umum: Antipiretik, namun penggunaan antipiretik perlu dilakukan hati-hati

terutama dalam hal pemilihan jenis obat. Sindrom Reye pernah dilaporkan pada

anak dengan eksantema virus yang mengkonsumsi aspirin.

Sebaiknya memakai obat anti radang non-steroid (NSAID) dan minum banyak

minuman sejuk untuk membantu mengurangi demam. Walau tidak mengobati

penyebab dasar demam, tindakan ini akan mengurangi gejala. Sebaiknya jangan

mengeruk, meraba atau mengganggu ruam. Bila lepuh berisi cairan berkembang,

jangan membukanya.

Bila mengalami kasus berat, mungkin harus dirawat di RSA untuk menerima

cairan dan gizi secara infus.

Antimikroba: Obat yang disebut antimikroba dipakai untuk mengobati ruam

yang disebabkan oleh infeksi. Antibiotik (ampisilin, aminoglikosida, vankomisin,

sefalosporin) dipakai untuk infeksi bakteri (misalnya meningitis), antijamur

dipakai untuk mengobati infeksi jamur (misalnya kriptokokus) dan antiviral

(misalnya asiklovir) dipakai untuk mengobati infeksi virus (misalnya herpes).

Tergantung pada tipe dan beratnya gejala, obat ini mungkin dioleskan pada kulit,

disuntik ke pembuluh darah, atau dipakai secara oral. Lama dan dosis pengobatan

juga tergantung pada tipe dan beratnya infeksi.

Cairan sejuk: Meminum minuman sejuk dapat membantu meringankan gejala

demam. Namun tindakan ini tidak mengobati penyebab dasarnya.

Kompres dingin: Kompres dingin dapat ditempatkan pada daerah kulit yang

terpengaruh untuk membantu meringankan gatal dan pembengkakan terkait

dengan beberapa jenis ruam. 1,9

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Husada, Dominicus, dan Ismoedijanto. Demam dan Ruam Pada Anak. http://www.google.co.id/urlDEMAM%2BDAN%2BRUAM%2B

%2BCHAPTER%2BMONOGRAF-revisi2.doc.

2. Husada, Dominicus. 2010. Workshop dan Simposium Tatalaksana

Mutakhir Kasus Demam Pada Anak. Jember: Idai Jatim Kom. Jember.

3. Bickley, Linn S. 2009. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat

Kesehatan Bates. Jakarta: EGC.

4. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Marcdante KJ. 2007. Nelson Essentials of Pediatrics. Fifth Edition. Philadelphia: WB Saunders

Company.

5. Soedarmo, Garna, Hadinegoro, dan Satari. 2008. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia.

6. Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye

PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi

kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.

7. El-Radhi AS, Caroll J, Klein N, et al. Clinical manual of fever in children. Springer-Verlag. Berlin, 2009; 117-21 ; 279-80

8. Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics.

Edisi ketujuh belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2004.

9. Djatnika S. Pendekatan Diagnosis Demam Disertai Ruam pada Anak. http://muslimah.or.id/kesehatan-muslimah/demam-pada-anak.html