Referat BPVP , Tht

7/27/2019 Referat BPVP , Tht

1/13

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Vertigo ialah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi

(memutar) tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya, dapat berupa sekelilingnya yang

terasa berputar (vertigo objektif) atau badan sendiri yang berputar (vertigo subjektif).

Vertigo berasal dari bahasa latin "vertere" = memutar.1,2,3 Vertigo termasuk kedalam

gangguan keseimbangan yang dinyatakan sebagai pusing, pening, sempoyongan, rasa

seperti melayang atau dunia seperti berjungkir balik.

Jenis vertigo yang paling sering ditemukan di kalangan masyarakat umum adalah

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV). Berdasarkan penelitian, dari keseluruhan

jumlah pasien yang datang dengan keluhan pusing berputar / vertigo, sebanyak 20% dari

mereka menderita BPPV.1 Walaupun begitu, BPPV sering salah didiagnosa karena BPPV

biasanya tidak berdiri sendiri tetapi diikuti oleh penyakit telinga bagian dalam lainnya

(misalnya, satu pasien mungkin memiliki kedua penyakit Menire dan BPPV sekaligus).

Berdasarkan sebuah penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat dan Eropa,

didapatkan prevalensi BPPV di Amerika adalah sebanyak 64 orang penderita pada setiap

100.000 populasi, dengan penderita jenis kelamin wanita lebih banyak daripada pria.

BPPV cenderung ditemukan pada usia yang lebih tua, yaitu >50 tahun dan jarang diamati

pada penderita usia


2/13

1.2 Tujuan

Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk membahas lebih lanjut

mengenai gangguan keseimbangan vertigo dalam populasi secara umum dan menambah

wawasan pembaca mengenai salah satu gangguan keseimbangan vertigo yaitu Benign

Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), manifestasi klinis dan penatalaksanaannya

secara tepat. Pengetahuan mengenai hal ini amat penting untuk diketahui, mengingat

akan meningkatnya prevalensi penderita BPPV di seluruh dunia, khususnya di Indonesia

sejak akhir-akhir ini dan diharapkan seiring dengan perkembangan teknologi dan

peradaban zaman agar dapat memberikan terobosan baru dalam mencegah dan mengatasi

gejala ini, di samping memperbaiki kualitas hidup penderita agar kembali optimal.

2


3/13

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Vertigo adalah perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar, atau

seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang biasanya disertai

dengan mual dan kehilangan keseimbangan. Vertigo ialah adanya sensasi gerakan atau

rasa gerak dari tubuh seperti rotasi (memutar) tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya,

dapat sekelilingnya terasa berputar (vertigo objektif) atau badan yang berputar (vertigo

subjektif). Vertigo berasal dari bahasa latin "vertere"= memutar.1,2,3


Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), dimana vertigo terjadi secara mendadak

dan berlangsung kurang dari 1 menit (5-10 detik). Berdasarkan penelitian, dari

keseluruhan jumlah pasien yang datang dengan keluhan pusing berputar / vertigo,

sebanyak 20% dari mereka menderita BPPV. Perubahan posisi kepala (biasanya terjadi

ketika penderita berbaring, bangun, berguling diatas tempat tidur atau menoleh ke

belakang) biasanya memicu terjadinya episode vertigo ini.1,3

Perubahan posisi kepala - biasanya membelokkan kepala di atas bantal sebelum

bangun pagi hari, atau menengadah untuk mencapai rak tinggi sering memicu episode

kekacauan ini. BPPV biasanya berkembang ketika partikel kalsium yang biasanya

terlekat pada satu bagian telinga dalam (utrikulus dan sakkulus) tergusur dan pindah ke

bagian telinga dalam lain (kanal semisirkularis posterior). Ketidakseimbangan ini yang

diyakini telah menghasilkan episode singkat vertigo.3,4

Vertigo jenis ini bisa menimbulkan gejala yang berat, tetapi biasanya tidak

berbahaya dan hilang sendiri. BPPV bisa disertai oleh gejala mual, muntah, dannystagmus khusus (gerakan mata terbelalak yang cepat pada satu arah bergantian dengan

gerakan menurun yang lebih lambat hingga ke posisi semula). Episode vertigo dimulai

sesudah 5 sampai 10 detik setelah perubahan posisi kepala dan bertahan kurang dari

semenit. Episode biasanya reda dengan sendirinya dalam beberapa minggu. Kadang-

kadang, mereka menetap selama berbulan-bulan dan bisa menyebabkan dehidrasi karena

3


4/13

mual dan muntah. BPPV khususnya dapat dibedakan dari Menire disease karena

biasanya pada BPPV tidak terjadi kehilangan pendengaran atau telinga berdenging

(tinnitus).1,2,5

2.2 Epidemiologi

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan jenis vertigo vestibular

perifer yang paling sering ditemui di kalangan masyarakat umum. Berdasarkan sebuah

penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat dan Eropa, didapatkan prevalensi BPPV di

Amerika adalah sebanyak 64 kasus per 100.000 penduduk, dengan penderita jenis

kelamin wanita lebih banyak daripada pria. BPPV cenderung ditemukan pada usia yang

lebih tua, yaitu diatas 50 tahun (5157 tahun) dan jarang diamati pada penderita berusia

dibawah 35 tahun tanpa riwayat cedera kepala.3,4

2.3 Patofisiologi

BPPV terjadi akibat dari perubahan posisi kepala yang cepat dan tiba-tiba seperti

saat berguling di tempat tidur, membungkuk, atau menengadah ke atas, dan biasanya

akan disertai sensasi pusing yang sangat berat, yang berlangsung bervariasi pada masing-

masing penderita, vertigo dapat berlangsung hanya beberapa menit hingga berhari-hari

dan dapat disertai dengan gejala mual dan muntah. Beberapa dugaan yang dikemukakan

oleh para ahli adalah kemungkinan adanya trauma pada alat keseimbangan, infeksi, sisa

pembedahan telinga, faktor degeneratif karena usia dan kelainan pembuluh darah.

Mekanisme pasti terjadinya BPPV masih samar. Tapi penyebabnya sudah

diketahui pasti yaitu debris yang terdapat pada kanalis semisirkularis biasanya pada

kanalis posterior. Debris berupa kristal kalsium karbonat itu dalam keadaan normal tidak

ada. Diduga debris itu menyebabkan perubahan tekanan endolimfe dan defleksi kupula

sehingga timbul gejala vertigo.1,2

Untuk memahami patofisiologi terjadinya BPPV, dibutuhkan pemahaman tentang

anatomi dan fisiologi normal dari kanalis semisirkularis. Setiap telinga bagian dalam

mengandungi 3 kanalis semisirkularis. Masing-masing kanal terdiri dari krura yang

ujungnya melebar (ampulla) yang terletak berdekatan dengan krista ampullaris (reseptor

4


5/13

saraf). Krista ampullaris memiliki cupula, yang mendeteksi aliran cairan dalam kanalis

semisirkularis. Jika seseorang tiba-tiba menoleh ke kanan, cairan dalam kanal horizontal

kanan akan tertinggal, menyebabkan cupula terdeviasi ke kiri (ke arah ampulla, atau

ampullopetal). Deviasi ini berikutnya akan diterjemahkan menjadi sinyal saraf yang

menegaskan bahwa posisi kepala sedang berputar ke kanan. Ketidakcocokan informasi

sensorik antara gerakan kepala dan deviasi cupula inilah yang menghasilkan sensasi

vertigo.3,4

Teori Cupulolithiasis

Pada tahun 1962, Harold Schuknecht, MD, mengusulkan teori cupulolithiasis

sebagai penjelasan untuk BPPV. Melalui pemeriksaan photomicrograph, beliau

menemukan partikel basofilik atau densitas yang adheren terhadap cupula tersebut.

Beliau menduga bahwa kanal semisirkularis posterior akan lebih sensitif terhadap

gravitasi dikarenakan partikel padat yang melekat pada cupula tersebut.

Teori ini dianalogkan dengan situasi benda berat yang melekat pada puncak tiang,

di mana berat ekstra akan membuat tiang tidak stabil dan sulit mempertahankan posisi

netral. Bahkan, tiang cenderung terlempar dari satu sisi ke sisi lainnya tergantung pada

arah itu dimiringkan. Setelah posisi tersebut tercapai, berat partikel tersebut akan

mempertahankan posisi cupula kembali ke netral. Hal ini tercermin dari nystagmus

persisten dan menjelaskan sensasi pusing ketika pasien melentur ke belakang.

Teori Canalithiasis

Pada tahun 1980, Epley memperkenalkan teori-teorinya tentang canalithiasis.

Beliau berpikir bahwa gejala BPPV jauh lebih konsisten dengan partikel bebas-bergerak

(canaliths) di kanalis semisirkularis posterior daripada partikel melekat pada cupula

tersebut.Sementara kepala ditegakkan, partikel di kanalis semisirkularis posterior berada

pada posisi yang tergantunggravitasi. Ketika kepala melentur ke belakang (supinasi),

partikel berputar sampai sekitar 90 sepanjang arkus kanalis semisirkularis posterior.

Setelah lag sesaat (inersia), gravitasi akan menarik partikel menuruni arkus. Hal ini

menyebabkan aliran endolimfe untuk menjauh dari ampula dan menyebabkan cupula

terdefleksi. Defleksi cupular menghasilkan nystagmus.

5


6/13

Teori canalithiasis dibuktikan lebih lanjut oleh Parnes dan McClure pada tahun

1991 dengan penemuan partikel bebas-bergerak dalam kanalis semisirkularis posterior

setelah dilakukan pembedahan.3,4,6

2.4 Faktor Predisposisi

Sehingga kini etiologi pasti BPPV masih belum diketahui. Meskipun penelitian-

penelitian belum mengidentifikasi penyebab tunggal gangguan BPPV, namun para

peneliti dan tenaga medis sepakat bahwa terdapat beberapa faktor predisposisi yang

mendukung terjadinya BPPV termasuklah kurangnya aktivitas, alkoholisme akut, operasi

mayor, dan penyakit sistem saraf pusat (SSP). Pemeriksaan neurologis lengkap sangat

penting dalam membantu menegakkan diagnosa BPPV karena kebanyakan pasien turut

mengidap penyakit telinga bagian dalam secara bersamaan, sebagai berikut:3

* Idiopatik - 39%

* Trauma - 21%

* Penyakit telinga - 29%

* Otitis media - 9%

* Neuritis vestibular - 7%

*Mnire disease - 7%

6


7/13

* Otosklerosis - 4%

* Penyakit sistem saraf pusat (SSP) - 11%

* Insufisiensi vertebra basilar - 9%

* Neuroma akustik - 2%

* Vertigo servikal - 2%

2.5 Gejala Klinis dan Diagnostik

Penderita BPPV biasanya akan menimbulkan keluhan jika terjadi perubahan

posisi kepala pada suatu keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa

sekelilingnya berputar jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya,

bangkit dari tempat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala

ditengadahkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik.1,5

Kadang-kadang pada penderita BPPV dapat disertai rasa mual dan seringkali

pasien merasa cemas. Penderita biasanya menyadari keadaan ini dan berusaha

menghindarinya dengan tidak melakukan gerakan yang dapat menimbulkan vertigo.

Vertigo tidak akan terjadi jika kepala dalam posisi tegak lurus atau berputar secara aksial

tanpa ekstensi. Pada hampir sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan akhirnya

berhenti secara spontan dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa bulan, tetapi

kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun. BPPV khususnya dapat dibedakan dari

Menire disease karena biasanya pada BPPV tidak terjadi gangguan pendengaran atau

telinga berdenging (tinnitus).1,2

Diagnosis BPPV dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis,

pemeriksaan THT, uji posisi dan uji kalori. Pada anamnesis, penderita BPPV sering

mengeluhkan kepala terasa pusing berputar pada perubahan posisi kepala dengan kondisi

tertentu. Secara klinis vertigo terjadi pada perubahan posisi kepala dan akan berkurang

serta akhirnya berhenti secara spontan setelah beberapa waktu. Pada pemeriksaan THT

secara umum tidak didapatkan kelainan berarti.

Pada uji kalori, gerakan mata yang abnormal menunjukkan adanya kelainan

fungsi di telinga bagian dalam atau saraf yang menghubungkannya dengan otak.

Nistagmus adalah gerakan mata yang cepat dari kiri ke kanan atau dari atas ke bawah.

7


8/13

Arah dari gerakan tersebut bisa membantu dalam menegakkan diagnosa. Nistagmus bisa

dirangsang dengan menggerakkan kepala penderita secara tiba-tiba atau dengan

meneteskan air dingin ke dalam telinga.5,6

Uji posisi dapat membantu membedakan lesi perifer atau sentral sekaligus

mendiagnosa BPPV, yang paling baik dan mudah adalah dengan melakukan manuver

Dix-Hallpike: penderita duduk tegak, kepalanya dipegang pada kedua sisi oleh

pemeriksa, lalu menggerakkan kepala pasien dengan cepat ke kanan, kiri dan kembali ke

tengah. Pada lesi perifer, dalam hal ini positif BPPV, akan didapatkan nistagmus posisi

dengan gejala:3,4

1. Mata berputar dan bergerak ke arah telinga yang terganggu dan mereda setelah 5-

20 detik.

2. Disertai vertigo berat.

3. Mula gejala didahului periode laten selama beberapa detik (3-10 detik).

4. Pada uji ulangan akan berkurang sampai menghilang (fatigue), tetapi juga

berguna sebagai cara diagnosis yang tepat.

Berbeda dengan lesi sentral, periode laten tidak ditemukan, vertigo dan nistagmus

berlangsung lebih dari 1 menit, dan bila diulang gejala tetap ada (non fatigue).6

2.6 Diagnosis Banding

Diagnosis diferensial untuk BPPV dapat dibagi menjadi 3 gangguan utama:

labirin, saraf vestibular, dan lokasi lesi. Ini dibagi lebih lanjut sebagai berikut:3,4

* BPPV kronis sering tersalah diagnosa dengan Mnire disease karena pasien tidak

memberi anamnesis tambahan mengenai gejala yang timbul akibat perubahan posisi

kepala. Hal ini turut membingungkan karena BPPV juga dapat timbul secara bersamaan

denganMnire disease.

* Gegar telinga bagian dalam dapat menyebabkan transient positional vertigo dan

nystagmus.

* Intoksikasi alkohol dapat menyebabkan nystagmus posisional, biasanya menetap

8


9/13

dalam posisi tertentu, dan bervariasi sesuai dengan posisi kepala.

* Nystagmus yang ditemukan pada labyrinthitis bersifat spontan, persisten, dan tidak

terlalu dipengaruhi oleh posisi kepala.

* Tiada kriteria diagnostik yang spesifik untuk menegakkan sindroma loop vaskular.

Diagnosa ini harus dipertimbangkan hanya setelah semua kemungkinan lain telah

disingkarkan.

* Nystagmus posisional sentral dapat mengarah pada lesi fossa posterior seperti pada

neuroma akustik atau meningioma.

* Vertigo servikalis biasanya muncul gejala dengan posisi ekstensi kepala, dapat

berupa suatu manifestasi dari kompresi vaskular (arteri vertebralis).

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan elektronystagmography (ENG) atau videonystagmography (VNG).

Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi gerakan mata abnormal. ENG

(yang menggunakan elektroda) atau VNG (yang menggunakan kamera kecil) dapat

membantu menentukan apakah pusing disebabkan karena penyakit telinga bagian dalam

dengan mengukur gerakan involunter bola mata sementara kepala penderita ditempatkan

pada posisi yang berbeda atau organ keseimbangan dirangsang dengan air atau udara.

Magnetic Resonance Imaging (MRI). Teknik ini menggunakan medan magnet

dan gelombang radio untuk menciptakan gambaran cross-sectional kepala dan tubuh

penderita. MRI dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosa neuroma akustik - sebuah

tumor otak jinak dari persarafan yang menghantar suara dan informasi keseimbangan dari

telinga bagian dalam ke otak - atau lesi lain yang dapat menjadi penyebab vertigo.6,7

2.8 Terapi

9


10/13

Pilihan pengobatan untuk penatalaksanaan BPPV adalah observasi, medikasi

vestibulosuppresan, rehabilitasi vestibular, reposisi canalith, dan pembedahan.1,3

* Observasi: Sejak BPPV adalah jinak dan gejalanya dapat berkurang dan menghilang

tanpa pengobatan dalam beberapa minggu ke bulan, ada beberapa argumentasi

mengatakan bahwa penatalaksanaan BPPV cukup dengan observasi sederhana.

* Medikasi vestibulosuppresan: Pengobatan ini biasanya tidak mengatasi vertigo

tersebut secara tuntas, malah cenderung dihindari karena penggunaan obat

vestibulosuppresan yang berkepanjangan hingga lebih dari 2 minggu dapat mengganggu

mekanisme adaptasi susunan saraf pusat terhadap abnormalitas vestibular perifer yang

sudah terjadi. Selain itu, efek samping yang timbul bisa berupa kantuk, letargi, dan

perburukan keseimbangan.

* Rehabilitasi vestibular: Rehabilitasi vestibular adalah terapi non-invasif yang bisa

sukses setelah melewati jangka waktu yang panjang. Pasien dapat diinstruksikan lewat

latihan Cawthorne yang membantu dalam penyebaran partikel.

* Reposisi Canalith: Sejak rasio manfaat-resikonya sangat tinggi setelah dilakukan

penelitan, reposisi canalith tampaknya menjadi pilihan pertama di antara semua modalitas

pengobatan yang tersedia. Reposisi partikel diwakili oleh dua manuver utama yang

dikembangkan secara bersamaan di Amerika Serikat dan Perancis. Kedua metode ini

merupakan manuver Epley dan manuver Semont.

Manuver Epley : Pengobatan sederhana untuk vertigo

Beberapa orang mengalami vertigo kalau mereka mengubah posisi kepala merekasecara cepat, sepertii kalau menggulingkan kepala mereka di atas bantal,

memandang ke bawah untuk mengikat sepatu mereka, atau menoleh ke atas untukmenggapai barang di atas rak tinggi. Vertigo ini biasanya karena BPPV. Terjadi kalau

partikel kalsium sangat kecil lepas dari lokasi biasa mereka untuk membentukkotoran, biasanya di kanal semisrkular posterior (salah satu kanal di telinga dalam).

Gangguan sering bisa dilenyapkan dengan mempergunakan manuver Epley untukmengeluarkan partikel dari kanal dan mengembalikan ke mana mereka berasal. Pada

manuver ini, badan dan kepala orang digerakkan ke dalam posisi berbeda, beriringan.Masing-masing posisi ditahan selama sekitar 30 detik untuk membolehkan partikel

pindah oleh gravitasi ke bagian kanal lain. Untuk memeriksa jika manuver berjalan,

orang memindahkan kepala ke arah dimana dulunya menyebabkan vertigo. Jikavertigo tidak terjadi, manuver berjalan baik. Tetap dalam posisi semi-tegak selama 24

jam setelah manuver Epley, dulunya dianjurkan, tidak lagi perlu dipertimbangkan.

10


11/13

Akhirnya, kepala dan badan dibalik

semakin banyak, sampai hidung menunjukke lantai dengan bulu burung. Orangkemudian duduk tegak tetapi menjaga

kepala agar tetap dibelokkan sejauhmungkin. Satu kali orang lurus, kepala

bisa menghadap ke depan.

Terlebih dulu, dengan orang duduk, kepala

dibalik sekitar 45 ke sebelah kanan ataukiri, tergantung pada sisi pemicu vertigo.

Orang kemudian berbaring dengan kepalabergantung di balik pinggir meja periksa

(atau tempat tidur). Kotoran memicusinyal dibesar-besarkan ke otak,

menghasilkan vertigo.

Kepala dibelokkan lebih jauh ke sebelahkiri, agar telinga sejajar dengan lantai.

Kepala kemudian diubah ke arahi yang laindengan sudut yang sama.

Manuver Epley ini bertujuan untuk mengembalikan debris dari kanalis semisirkularis

posterior ke vestibular labirin. Angka keberhasilan manuver Epley dapat mencapai 100%

bila dilatih secara berkesinambungan. Bahkan, uji Dix-Hallpike yang semula positif

menjadi negatif. Angka rekurensi ditemukan 15% dalam 1 tahun. Setelah melakukanmanuver Epley, pasien disarankan untuk tetap tegak lurus selama 24 jam untuk mencegah

kemungkinan debris kembali lagi ke kanal semisirkularis posterior. Bila pasien tidak ada

perbaikan dengan manuver Epley dan medikamentosa, operasi dapat dipertimbangkan.

BAB 3

KESIMPULAN

11


12/13

Vertigo ialah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh seperti rotasi

(memutar) tanpa sensasi perputaran yang sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar

(vertigo objektif) atau badan yang berputar (vertigo subjektif). Vertigo berasal dari

bahasa latin "vertere"= memutar.


Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), dimana vertigo terjadi secara mendadak

dan berlangsung kurang dari 1 menit (5-10 detik). Perubahan posisi kepala (biasanya

terjadi ketika penderita berbaring, bangun, berguling diatas tempat tidur atau menoleh ke

belakang) biasanya memicu terjadinya episode vertigo ini.

Diagnosis BPPV dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, uji posisi

dan uji kalori. Pada anamnesis, pasien biasanya mengeluhkan kepala terasa pusing

berputar pada perubahan posisi kepala dalam aktivitas tertentu seperti berbaring, bangun,

berguling di atas tempat tidur atau menoleh ke belakang. Secara klinis vertigo terjadi

pada perubahan posisi kepala dan akan berkurang serta akhirnya berhenti secara spontan

kurang dari 1 menit. Uji posisi dapat membantu menegakkan diagnosa BPPV, yang

paling baik adalah dengan melakukan manuver Dix-Hallpike.

Pilihan pengobatan untuk penatalaksanaan BPPV adalah melalui observasi,

medikasi vestibulosuppresan, rehabilitasi vestibular, reposisi canalith, dan pembedahan.Reposisi canalith menjadi pilihan utama di antara semua modalitas pengobatan yang

tersedia lewat manuver Epley yang bertujuan untuk mengembalikan debris dari kanalis

semisirkularis posterior ke vestibular labirin. Angka keberhasilan manuver Epley dapat

mencapai 100% bila dilatih secara berkesinambungan.

Prognosis bagi penderita gangguan BPPV biasanya baik setelah menjalani

prosedur reposisi canalith di atas. Remisi spontan dapat timbul dalam jangka waktu 6

minggu, walaupun tidak pernah terjadi remisi pada sesetengah kasus. Setelah

ditatalaksana dengan manuver reposisi canalith, angka rekurensi berkisar 10-25% dalam

1 tahun.

DAFTAR PUSTAKA

12


13/13

1. Ropper AH, Brown RH. Deafness, Dizziness and Disorders of Equilibrium: Benign

Positional Vertigo. Adams & Victors Principles of Neurology. 8th Edition. New York:

McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2005. page 261 - 62

2. Simon RP, Greenberg DA, Aminoff MJ. Disorders of Equilibrium: Benign Positional

Vertigo. Clinical Neurology. 7th Edition. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill

Medical Publishing Division; 2009. page 107 - 09

3. Li JC, Epley J. Vertigo & Dizziness: Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online]

Updated: Mar 18, 2010 [cited 2010 May 14] Available from: URL:

http://www.emedicine.medscape.com/article/884261-print

4. Simic PJ, Plantz SH. Benign Positional Vertigo (BPV) Symptoms, Causes, Treatments.

[online] Updated: Aug, 2005 [cited 2010 May 14] Available from: URL:

http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?articlekey=590256

5. Bloom JC, David RB. Vertigo and Other Forms of Dizziness: Benign Paroxysmal

Positioning Vertigo. Clinical Adult Neurology. 3rd Edition. New York: Demos Medical;

2009. page 104 07

6. Hain TC. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Vestibular Disorders Association

(VEDA). [online] Updated: Feb , 2003 [cited 2010 May 14] Available from: URL:

http://www.tchain.com/otoneurology/disorders/bppv/bppv.html

7. Benign Paroxysmal Positioning Vertigo. American Hearing Research Foundation.

[online] Updated: Nov , 2007 [cited 2010 May 15] Available from: URL:

http://www.american-hearing.org/disorders/benign-paroxysmal-positional-vertigo bppv/

13
http://www.emedicine.medscape.com/http://www.emedicine.medscape.com/

Documents

Referat BPVP , Tht