KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb.

Allhamdulilah, segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah

SWT yang senantiasa memberikan rahmat serta hidayah Nya sehingga penulis

dapat meyelesaikan referat yang berjudul “PEMERIKSAAN RADIOLOGI

PADA APENDISITIS INFILTRATE” yang disusun dalam rangka memenuhi

persyaratan kepaniteraan di bagian Radiologi Dr.Slamet Garut.

Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-

besarnya kepada:

1. Dr. H. Usep Saeful A.A, Sp. Rad selaku dosen pembimbing

2. Para penata di Bagian Radiologi

3. Teman-teman sejawat Dokter Muda di lingkungan RSUD Dr. Slamet

garut.

Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, maka

penulis mengharapkan kritik dan saran. Akhir kata penulis mengucapkan terima

kasih dan mudah-mudahan referat ini bermanfaat bagi yang membacanya.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Garut, Mei 2011

Penulis

1

DAFTAR ISI

Kata pengantar .................................................................................................... 1

Daftar isi ….................….................................................................................... 2

Bab I Pendahuluan …..........…........................................................................... 3

Bab II Tinjauan Pustaka …................................................................................ 5

Bab III Pemeriksaan Radiologi ……..…............................................................ 9

Bab IV Kesimpulan ……………….................................................................. 17

Daftar Pustaka …............................................................................................... 18

2

BAB I

PENDAHULUAN

Apendisitis merupakan penyakit abdomen yang sering kita dapatkan.

Apendisitis pada umumnya dapat didiagnosa dengan pemeriksaan klinis,

laboratorium, dan radiologi. Apendisitis infiltrate amerupakan proses radang

apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan

peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass).

A. Anatomi

Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch (analog

dengan Bursa Fabricus) membentuk produk immunoglobulin, berbentuk tabung,

panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm) dengan diameter 0,5-1 cm, dan

berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar

dibagian distal. Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu

mukosa, submukosa, muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler)

dan serosa. Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat kendor dan jaringan

elastic. membentuk jaringan saraf, pembuluh darah dan lymphe.

3

Taenia anterior digunakan sebagai pegangan untuk mencari apendiks. Appendiks

pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke-8 yaitu bagian

ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan

dari sekum yang berlebih akan menjadi apendiks, yang akan berpindah dari

medial menuju katup ileosekal. Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada

pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab

rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65 % kasus, apendiks terletak

intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang

geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus

selebihnya, apediks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang

kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens

B. Fisiologi

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir di muara apendiks

tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis. Imunoglobulin sekretoar yang

dihasilkan oleh GALT (Gut associated Lymphoid tissue) yang terdapat di

sepanjang saluran cerna termasuk apendiks ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat

efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan

apendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfe

disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan

diseluruh tubuh.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Apendisitis infiltrate adalah massa yang membengkak dan terdiri dari

apendiks, omentum dan peritoneum dengan sedikit atau tanpa pengumpulan pus.

Fekalit merupakan penyebab tersering dari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya

adalah hipertrofi jaringan limfoid, diet rendah serat, dan cacing usus termasuk

ascaris. Trauma tumpul atau trauma karena colonoscopy dapat mencetuskan

inflamasi pada apendiks..Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan

apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolytica.

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah

serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan

meningkatkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional

apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya

akan mempermudah terjadinya apendisits akut.

Patofisiologi

Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh

hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat

peradangan sebelumnya atau neoplasma. Obstruksi lumen yang tertutup

disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan berlanjut pada

peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi. Obstruksi

tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan.

Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks

mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen.

Kombinasi tekanan tinggi di sekum dan peningkatan flora kuman di kolon

mengakibatkan sembelit, hal ini menjadi pencetus radang di mukosa apendiks.

5

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami

hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri.

Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin

iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks).

Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan

akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut

infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau

menghilang. Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang

dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu

24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi

proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau

adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi

nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak

terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi

tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat

Manifestasi Klinis

Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian

disertai adanya massa periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya

bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan

dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan

menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia,

malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi

tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah. Umunya nafsu makan

menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik

McBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga

merupakan somatik setempat. Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila

meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum

sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan

berulang-ulang.

6

Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan

frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya.

Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Fisik

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 Bila suhu lebih tinggi,

mungkin sudah terjadi perforasi. Appendisitis infiltrat atau adanya abses

apendikuler terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah. Pada palpasi

didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas.

Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri

tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pemeriksaan uji psoas

dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui

letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat

hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila apendiks yang meradang menempel di

m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan

untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator

internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan

endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang, pada apendisitis pelvika akan

menimbulkan nyeri. Dasar anatomi dari tes psoas. Apendiks yang mengalami

peradangan kontak dengan otot psoas yang meregang saat dilakukan manuver

(pemeriksaan). Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha

pasien difleksikan. Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat

itu ada tahanan pada sisi samping dari lutut (tanda bintang), menghasilkan rotasi

femur kedalam. Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan apendiks dipelvis

yang kontak denhgan otot obturator internus yang meregang saat dilakukan

manuver.

7

2. Pemeriksaan Penunjang

2.1. Pemeriksaan Laboratorium: Pada darah lengkap didapatkan leukosit

ringan umumnya pada apendisitis sederhana. Lebih dari 13.000/mm3

umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya leukositosis tidak

menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis leukosit terdapat pergeseran

kekiri. Pada pemeriksaan urin, sedimen dapat normal atau terdapat

leukosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang

menempel pada ureter atau vesika.

2.2. Pemeriksaan Radiologi

Foto Polos Abdomen

USG (Ultra Sonografi)

CT Scan

Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penderita appendicitis meliputi penanggulangan konservatif dan operasi.

1.Penanggulangan konservatif

Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada penderita appendicitis perforasi, sebelum operasi dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian antibiotik sistemik.

2. Operasi

Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan appendicitis maka tindakan yang dilakukan adalah operasi membuang appendiks (appendektomi). Penundaan appendektomi dengan pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada abses appendiks dilakukan drainage (mengeluarkan nanah).

8

BAB III

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan Radiologi

1. Foto Polos Abdomen

Dikerjakan apabila hasil anamnesa atau pemeriksaan fisik meragukan.

Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan

mungkin terlihat ”ileal atau caecal ileus” (gambaran garis permukaan air-

udara disekum atau ileum). Patognomonik bila terlihat gambar fekalit.

Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan bawah yang

sesuai dengan lokasi apendiks, gambaran ini ditemukan pada 20% kasus.

Kalau peradangan lebih luas dan membentuk infiltrat maka usus pada

bagian kanan bawah akan kolaps. Dinding usus edematosa, keadaan

seperti ini akan tampak pada daerah kanan bawah abdomen kosong dari

udara. Gambaran udara seakan-akan terdorong ke pihak lain. Proses

peradangan pada fossa iliaka kanan akan menyebabkan kontraksi otot

sehingga timbul skoliosis ke kanan. Gambaran ini tampak pada penderita

apendisitis akut. Bila sudah terjadi perforasi, maka pada foto abdomen

tegak akan tampak udara bebas di bawah diafragma. Kadang-kadang udara

begitu sedikit sehingga perlu foto khusus untuk melihatnya.

Kalau sudah terjadi peritonitis yang biasanya disertai dengan kantong-

kantong pus, maka akan tampak udara yang tersebar tidak merata dan

usus-usus yang sebagian distensi dan mungkin tampak cairan bebas,

gambaran lemak preperitoneal menghilang, pengkaburan psoas shadow.

Walaupun terjadi ileus paralitik tetapi mungkin terlihat pada beberapa

tempat adanya permukaan cairan udara (air-fluid level) yang menunjukkan

adanya obstruksi.

9

Foto x-ray abdomen dapat mendeteksi adanya fecalith (kotoran yang

mengeras dan terkalsifikasi, berukuran sebesar kacang polong yang

menyumbat pembukaan appendik) yang dapat menyebabkan appendisitis.

Ini biasanya terjadi pada anak-anak. Foto polos abdomen supine pada

abses appendik kadang-kadang memberi pola bercak udara dan air fluid

level pada posisi berdiri/LLD ( decubitus ), kalsifikasi bercak rim-

like( melingkar ) sekitar perifer mukokel yang asalnya dari appendik. Pada

appendisitis akut, kuadran kanan bawah perlu diperiksa untuk mencari

appendikolit : kalsifikasi bulat lonjong, sering berlapis.

Apendiks yang meradang tampak sebagai lumen tubuler, diameter lebih

dari 6 mm, tidak ada peristaltik pada penampakan longitudinal, dan

gambaran target pada penampakan transversal. Keadaan awal apendisitis

akut ditandai dengan perbedaan densitas pada lapisan apendiks, lumen

yang utuh, dan diameter 9 – 11 mm. Keadaan apendiks supurasi atau

gangrene ditandai dengan distensi lumen oleh cairan, penebalan dinding

apendiks dengan atau tanpa apendikolit. Keadaan apendiks perforasi

ditandai dengan tebal dinding apendiks yang asimetris, cairan bebas

intraperitonial, dan abses tunggal atau multipel .

2. Appendikografi

Appendikografi : Teknik pemeriksaan radiologi untuk memvisualisasikan

appedik dengan menggunakan kontras media positif barium sulfat .

Dapat dilakukan :

Secara oral

Ecara anal

PERSIAPAN PASIEN 10

48 jam sebelum pemeriksaan dianjurkan makan makanan lunak tidak

berserat. Misal : bubur kecap

12 jam atau 24 jam sebelum pem pasien diberikan 2/3 Dulcolac untuk

diminum

Pagi hari pasien deberi dulkolac supositoria melalui anus atau dilavement

4 jam sebelem pemeriksaan pasien harus puasa hingga pemeriksaan

berlangsung

Pasien dianjurkan menghindari banyak bicara .

PERSIAPAN ALAT

Pesawat sinar-X yg dilengkapi fluoroskopi & dilengkapi alat bantu kom-

presi yg berfungsi untuk memperluas permukaan organ yg ada didaerah

ileosaekal / memodifikasi posisi pasien supine mjd prone

Kaset + film

PERSIAPAN BAHAN

Bahan kontras barium sulfat dengan perbandingan 1 : 4 sampai 1 : 8

Teknik Pemeriksaan

PA/AP PROJECTION

Posisi Pasien : Pasien pada posisi pone atau supine, dengan bantal di kepala.

Central Ray :

CR tegak lurus terhadap kaset

11

CR setingi iliac crest

SID minimal 100 cm

Struktur yang tampak :

Colon bagian transversum harus diutamaka terisi barium.pada posisi PA

dan terisi udara pada posisi AP dengan teknik double contrast.

Seluruh luas usus harus nampak termasuk flexure olic kiri.

RPO (Right Posterior Oblique)

Posisi Pasien : 35 to 450 menuju right dan left porterior oblique (RPO atau LPO) .

Posisi Objek :

Letakan bantal di atas kepala.

Flexikan siku dan letakan di depan tubuh pasien

Luruskan MSP dengan meja pemeriksaan dengan abdominal margins kiri

dan kanan sama jauhnya dari garis tengah meja pemeriksaan

CENTRAL RAY :

CRtegak lurus terhadap IR

Sudutkan CR dengan titik pusat setinggi iliac crest dan sekitar 2,5 cm lat-

eral menuju garis midsaggital plane (MSP).

SID minimal 100 cm

12

STRUKTUR YANG TAMPAK

LPO – colic flexura hepatic kanan dan ascending & recto sigmoid portions

harus tampak terbuka tanpa superimposition yang significant. RPO- col-

icflexure kiri dan descending portions harus terlihat terbuka tanpa super-

imposition yang significant.

3. USG (Ultra Sonografi)

Dilakukan khususnya untuk melihat keadaan kuadran kanan bawah atau

nyeri pada pelvis pada pasien anak atau wanita. Adanya peradangan pada

apendiks menyebabkan ukuran apendiks lebih dari normalnya (diameter

6mm).

Kondisi penyakit lain pada kuadran kanan bawah seperti inflammatory

bowel desease, diverticulitis cecal, divertikulum meckel’s, endometriosis

dan pelvic Inflammatory Disease (PID) dapat menyebabkan positif palsu

pada hasil USG. Pemeriksaan dengan Ultrasonografi (USG) ditemukan

adanya fekalit, udara intralumen, diameter apendiks lebih dari 6 mm,

penebalan dinding apendiks lebih dari 2 mm dan pengumpulan cairan

perisekal. Apabila apendiks mengalami ruptur atau perforasi maka akan

sulit untuk dinilai, hanya apabila cukup udara maka abses apendiks dapat

diidentifikasi.

13

Fig. 3. A 19 year old woman with appendicitis. Longitudinal and transverse sonogram show an enlarged appendix (arrows) surrounded by hyperechoic inflame(arrowheads).

Fig. 3b. Power Doppler sonography shows hypervascularity of the appendiceal wall.

Fig. 1.- 34-year-old healthy volunteer with a normal appendix. A and B, longitudinal (A) and transverse (B) sonogram, showing the appendix (arrowheads)

14

with a diameter less than the 7 mm cut-off point, surrounded by normal noninflamed fat.

4. CT Scan Khususnya apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG. Selain

dapat mengidentifikasi apendiks yang mengalami inflamasi (diameter

lebih dari 6 mm) juga dapat melihat adanya perubahan akibat inflamasi

pada periapendik. CT scan dengan inflamasi apendiks, tampak fekalit.

Fig. 2. A 50 year old man with a normal appendix. Unenhanced CT shows an air-filled nondistended appendix (arrowhead) with homogeneous periappendiceal fat without fat-stranding.

Perbandingan pemeriksaan penunjanng apendisitis :

Ultrasonografi CT-Scan

15

85% 90 – 100%Spesifisitas 92% 95 - 97%Akurasi 90 – 94% 94 – 100%Keuntungan Aman Lebih akurat

relatif tidak mahal Mengidentifikasi abses dan flegmon lebih baik

Dapat mendignosis kelainan lain pada wanita

Mengidentifikasi apendiks normal lebih baik

Baik untuk anak-anakKerugian Tergantung operator Mahal

Sulit secara tehnik Radiasi ionNyeri KontrasSulit di RS daerah Sulit di RS daerah

5. Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy Merupakan pemeriksaan

awal untuk menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma colon. Tetapi

untuk apendisitis akut pemeriksaan barium enema merupakan

kontraindikasi karena dapat menyebabkan rupture apendiks.

BAB IV

KESIMPULAN16

Pemeriksaan radiologi dapat membantu menegakan diagnosis, sehingga

dokter bedah dapat mengambil tindakan yang tepat untuk menangani masalah

pasiennya. Pemeriksaan radiologi untuk appendicitis dapat menggunakan foto

polos abdomen, USG (Ultra Sonografi), CT Scan , pemeriksaan barium enema

dan Colonoscopy. Hasil foto polos abdomen dapat memberikan gambaran

perselubungan yang terlihat ”ileal atau caecal ileus” (gambaran garis permukaan

air-udara disekum atau ileum) dan patognomonik bila terlihat gambar fekalit.

Sedangkan penggunaan USG dilakukan khususnya untuk melihat keadaan

kuadran kanan bawah atau nyeri pada pelvis pada pasien anak atau wanita.

Adanya peradangan pada apendiks menyebabkan ukuran apendiks lebih dari

normalnya. CT Scan Khususnya apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG.

Selain dapat mengidentifikasi apendiks yang mengalami inflamasi juga dapat

melihat adanya perubahan akibat inflamasi pada periapendik. CT scan dengan

inflamasi apendiks, tampak fekalit.

DAFTAR PUSTAKA

17

1. Patel, Pradip R. 2007. Lecture Notes Radiologi Ed. 2. Jakarta : Pener-

bit Erlangga

2. Rasad, Sjahriar. 2005. Radiologi Diagnostik Ed. Kedua. Jakarta : Balai

Penerbit FKUI

3. Sjamsuhidajat, R., Jong, Wim de. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed. 2.

Jakarta : EGC

4. http://catatanradiograf.blogspot.com/2010/01/teknik-pemeriksaan-

radiologi-pada-kasus.html

5. http://radiologyassistant.nl/en/420f0a063222e

6. http://www.docs-finder.com/foto-polos-abdomen~3.html

7. http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?

page=terapi+konservatif+pada+appendicular+infiltrat

8. http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah.pdf

18