of 34 /34
REFERAT HEPATOMA Disusun oleh : ANDRIE YOGIE PUTRA 11-2010-169 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA 1

Referat Andri Hepatoma

Embed Size (px)

DESCRIPTION

yes

Citation preview

Page 1: Referat Andri Hepatoma

REFERAT

HEPATOMA

Disusun oleh :

ANDRIE YOGIE PUTRA11-2010-169

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT UMUM DAREAH KOJA

JAKARTA, 2011

1

Page 2: Referat Andri Hepatoma

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya

sehingga dapat menyelesaikan referat yang berjudul “HEPATOMA” untuk memenuhi tugas

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran UKRIDA di Rumah Sakit

Umum Daerah Koja. Terima kasih juga kami ucapkan kepada dr. Suzanna Ndraha Sp.PD,

KGEH, FINASIM selaku konsulen penyakit dalam yang telah membimbing dalam

mengerjakan referat ini sehingga dapat diselesaikan tepat pada waktu. Referat ini

menguraikan tentang penyakit keganasan hati primer yang sering ditemukan dalam praktek

sehari-hari yaitu Hepatoma. Dengan referat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan

bagi penulis dan orang banyak yang membacanya terutama mengenai Hepatoma. Kami

menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami harapkan saran

dan kritik yang membangun untuk perbaikan di masa yang akan datang.

Jakarta, 28 Mei 2011

PENYUSUN

2

Page 3: Referat Andri Hepatoma

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ……………………………………………………………………….…...2

DaftarIsi…………………………………………………………………………………...3

Pendahuluan……………………………………………………………………………….4

Definisi…………………………………………………………………………………….5

Epidemiologi………………………………………………………………………………5

Etiologi……………………………………………………………………………………6

Faktor Risiko……………………………………………………………………………...7

Patofisiologi………………………………………………………………………………10

Gambaran Klinis………………………………………………………………………….11

Diagnosis…………………………………………………………………………………13

Stadium Penyakit………………………………………………………………………...13

Pemeriksaan Penunjang………………………………………………………………….14

Penatalaksanaan………………………………………………………………………….16

Pencegahan………………………………………………………………………………20

Prognosis………………………………………………………………………………...20

Kesimpulan……………………………………………………………………………....20

Daftar Pustaka…………………………………………………………………………...22

3

Page 4: Referat Andri Hepatoma

Pendahuluan

Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma merupakan kanker hati primer yang

paling sering ditemukan daripada tumor hati lainnya seperti limfoma maligna,

fibrosarkoma dan hemangioendotelioma.1

Di Amerika Serikat sekitar 80%-90% dari tumor ganas hati primer adalah

hepatoma. Angka kejadian tumor ini di Amerika Serikat hanya sekitar 2% dari

seluruh karsinoma yang ada. Sebaliknya di Afrika dan Asia hepatoma adalah

karsinoma yang paling sering ditemukan dengan angka kejadian 100/100.000

populasi. Pria lebih banyak daripada wanita. Lebih dari 80% pasien hepatoma

menderita sirosis hati Hepatoma biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis

hati yang merupakan komplikasi hepatitis virus kronik.2

Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma, virus

penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi virus

ini lebih mempunyai kecenderungan menderita hepatitis virus kronik daripada dewasa

yang terinfeksi virus ini untuk pertama kalinya.2

Pasien hepatoma 88% terinfeksi virus hepatitis B atau C. Virus ini mempunyai

hubungan yang erat dengan timbulnya hepatoma. Hepatoma seringkali tak

terdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh penyakit yang mendasari yaitu

sirosis hati atau hepatitis kronik. Jika gejala tampak, biasanya sudah stadium lanjut

dan harapan hidup sekitar beberapa minggu sampai bulan. Keluhan yang paling sering

adalah berkurangnya selera makan, penurunan berat badan, nyeri di perut kanan atas

dan mata tampak kuning.2

Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah asites, perdarahan saluran

cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. Sindrom

hepatorenal adalah suatu keadaan pada pasien dengan hepatitis kronik, kegagalan

fungsi hati, hipertensi portal, yang ditandai dengan gangguan fungsi ginjal dan

sirkulasi darah. Sindrom ini mempunyai risiko kematian yang tinggi.3

4

Page 5: Referat Andri Hepatoma

Definisi

Kanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari

hati. Ia juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk dari

tipe-tipe sel yang berbeda. Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk

sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer (lebih

dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular

(hepatocellular cancer) atau Karsinoma.3

Epidemiologi

Kanker hati adalah kanker kelima yang paling umum di dunia. Suatu kanker

yang mematikan, kanker hati akan membunuh hampir semua pasien-pasien yang

menderitanya dalam waktu satu tahun. Pada tahun 1990, organisasi kesehatan dunia

(WHO) memperkirakan bahwa ada kira-kira 430.000 kasus-kasus baru dari kanker

hati diseluruh dunia, dan suatu jumlah yang serupa dari pasien-pasien yang meninggal

sebagai suatu akibat dari penyakit ini. Sekitar tiga per empat kasus-kasus kanker hati

ditemukan di Asia Tenggara (China, Hong Kong, Taiwan, Korea, dan Japan). Kanker

hati juga adalah sangat umum di Afrika Sub-Sahara (Mozambique dan Afrika

Selatan).1

Frekuensi kanker hati di Asia Tenggara dan Afrika Sub-Sahara adalah lebih

besar dari 20 kasus-kasus per 100.000 populasi. Berlawanan dengannya, frekwensi

kanker hati di Amerika Utara dan Eropa Barat adalah jauh lebih rendah, kurang dari

lima per 100.000 populasi. Bagaimanapun, frekwensi kanker hati diantara pribumi

Alaska sebanding dengan yang dapat ditemui pada Asia Tenggara. Lebih jauh, data

terakhir menunjukan bahwa frekwensi kanker hati di Amerika secara keseluruhannya

meningkat. Peningkatan ini disebabkan terutama oleh hepatitis C kronis, suatu infeksi

hati yang menyebabkan kanker hati.1

Di Amerika frekuensi kanker hati yang paling tinggi terjadi pada imigran-

imigran dari negara-negara Asia, dimana kanker hati adalah umum. Frekuensi kanker

hati diantara orang-orang kulit putih (Caucasians) adalah yang paling rendah,

sedangkan diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan Hispanics, ia ada

diantaranya. Frekwensi kanker hati adalah tinggi diantara orang-orang Asia karena

kanker hati dihubungkan sangat dekat dengan infeksi hepatitis B kronis. Ini terutama

begitu pada individu-individu yang telah terinfeksi dengan hepatitis B kronis untuk

kebanyakan dari hidup-hidupnya.4

5

Page 6: Referat Andri Hepatoma

Etiologi

Dewasa ini hepatoma dianggap terjadi dari hasil interaksi sinergis multifaktor dan

multifasik, melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan proses banyak tahapan, serta

peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi multigenetik. Etiologi hepatoma belum

jelas, menurut data yang ada, virus hepatitis, aflatoksin dan pencemaran air minum

merupakan 3 faktor utama yang terkait dengan timbulnya hepatoma.1,2

1. Virus hepatitis

HBV

Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya hepatoma terbukti

kuat, baik secara epidemiologis, klinis maupun eksperimental. Karsinogenisitas

HBV terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan

proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan

aktifitas protein spesifik-HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya,

perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif

bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati.

HCV

Infeksi HCV berperan penting dalam patogenesis hepatoma pada pasien yang

bukan pengidap HBV. Pada kelompok pasien penyakit hati akibat transfusi darah

dengan anti-HCV positif, interval antara saat transfusi hingga terjadinya HCC

dapat mencapai 29 tahun. Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga

melalui aktifitas nekroinfiamasi kronik dan sirosis hati.

Gambar 1. Hepatocellular carcinoma pada individu dengan hepatitis C positif. Hasil Autopsi specimen

Faktor risiko

a. Infeksi Hepatitis B

6

Page 7: Referat Andri Hepatoma

Hepatitis B adalah penyebab tertinggi timbulnya kanker hati di daerah

yang tinggi prevalensinya seperti di Cina dan Indonesia. Penderita hepatitis B

kronis dan pembawa virus hepatitis B (carrier) memiliki risiko terkena kanker

hati yang lebih tinggi dari populasi normal. Hal ini dibuktikan pada penelitian

di Taiwan, dimana lebih dari 20.000 pria diteliti secara prospektif untuk

mengetahui terjadinya kanker hati. Ternyata risiko untuk terkena kanker hati

pada penderita hepatitis B yang HbsAg-nya positif meningkat lebih dari 100

kali dibandingkan populasi normal.1

Golongan dengan risiko tinggi ini tampaknya terbanyak mengenai

penderita yang tinggal di daerah endemi Hepatitis B seperti di Indonesia,

dimana penularan lebih banyak terjadi secara vertical (dari ibu ke bayi)

dibanding penderita yang memperolehnya secara horizontal pada saat dewasa.

Di samping dapat menimbulkan kanker hati, hepatitis B kronis juga dapat

mengakibatkan Sirosis hati (pengerasan organ hati) akibat reaksi peradangan

berulang. Sebagai tambahan, pasien-pasien dengan virus hepatitis B yang

berada pada risiko yang paling tinggi untuk kanker hati adalah pria-pria

dengan sirosis, virus hepatitis B dan riwayat kanker hati keluarga.3

b. Infeksi Hepatitis C

Infeksi virus hepatitis C (HCV) juga dihubungkan dengan

perkembangan kanker hati. Di Jepang, virus hepatitis C hadir pada sampai

dengan 75% dari kasus-kasus kanker hati. Seperti dengan virus hepatitis B,

kebanyakan dari pasien-pasien virus hepatitis C dengan kanker hati

mempunyai sirosis yang berkaitan dengannya. Pada beberapa studi-studi

retrospektif-retrospektif (melihat kebelakang dan kedepan dalam waktu) dari

sejarah alami hepatitis C, waktu rata-rata untuk mengembangkan kanker hati

setelah paparan pada virus hepatitis C adalah kira-kira 28 tahun. Kanker hati

terjadi kira-kira 8 sampai 10 tahun setelah perkembangan sirosis pada pasien-

pasien ini dengan hepatitis C. Beberapa studi-studi prospektif Eropa

melaporkan bahwa kejadian tahunan kanker hati pada pasien-pasien virus

hepatitis C yang ber-sirosis berkisar dari 1.4 sampai 2.5% per tahun.

Pada sisi lain, ada beberapa individu-individu yang terinfeksi virus

hepatitis C kronis yang menderita kanker hati tanpa sirosis. Jadi, telah

disarankan bahwa protein inti (pusat) dari virus hepatitis C adalah tertuduh

7

Page 8: Referat Andri Hepatoma

pada pengembangan kanker hati. Protein inti sendiri (suatu bagian dari virus

hepatitis C) diperkirakan menghalangi proses alami kematian sel atau

mengganggu fungsi dari suatu gen (gen p53) penekan tumor yang normal.

Akibat dari aksi-aksi ini adalah bahwa sel-sel hati terus berlanjut hidup dan

reproduksi tanpa pengendalian-pengendalian normal, yang adalah apa yang

terjadi pada kanker.4

c. Alkohol

Sirosis hati yang disebabkan konsumsi alkohol yang berlebih ternyata

merupakan penyebab utama terjadinya kanker hati di usia lanjut. Hal ini

didukung oleh data yang dibuat di Amerika Serikat terhadap para veteran.

Karena dari berbagai penelitian menunjukan bahwa konsumsi alkohol >50-70

gram per hari dan dalam jangka waktu yang lama ternyata tidak hanya

meningkatkan risiko terbentuknya sirosis hati namun juga mempercepat

terjadinya sirosis pada penderita hepatitis C dan kanker hati.5

d. Obesitas

Suatu penelitian kohort prospektif pada lebih dari 900.000 individu di

Amerika Serikat dengan masa pengamatan selama 16 tahun mendapat

terjadinya peningkatan angka mortalitas sebesar 5 kali akibat kanker hati pada

kelompok individu dengan berat badan tertinggi (IMT 35-40) dibandingkan

dengan kelompok individu yang IMT-nya normal. Seperti diketahui, obesitas

merupakan faktor resiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease

(NAFLD), khususnya non-alcoholic steatoheptitis (NASH) yang dapat

berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi kanker

hat.5

e. Diabetes Melitus (DM)

Telah lama ditengarai bahwa DM merupakan faktor risiko baik untuk

penyakit hati kronik maupun kanker hati melalui terjadinya perlemakan hati

dan steatohepatitis non-alkoholik (NASH). Disamping itu, DM dihubungkan

dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors (IGFs) yang

merupakan faktor promotif potensial untuk kanker. Indikasi kuat asosiasi

antara DM dan kanker hati terlihat dari banyak penelitian, antara lain

penelitian kasus-kelola oleh hasan dkk yang melaporkan bahwa dari 115 kasus

kanker hati dan 230 pasien non-kanker hati, rasio odd dari DM adalah 4.3,

8

Page 9: Referat Andri Hepatoma

meskipun diakui bahwa sebagian dari kasus DM sebelumnya sudah menderita

sirosis hati. Penelitian kohort besar oleh El Serag dkk yang melibatkan

173.643 pasien DM dan 650.620 pasien bukan-DM menemukan bahwa

insidens kanker hati pada kelompok DM lebih dari 2 kali lipat dibandingkan

dengan insidens kanker hati kelompok bukan-DM. Insidens juga semakin

tinggi seiring dengan lamanya pengamatan (kurang dari 5 tahun hingga lebih

dari 10 tahun). DM merupakan faktor risiko HCC tanpa memandang umur,

jenis kelamin dan ras.1,2

f. Idiopatik

Antara 15 - 40% kanker hati ternyata tidak diketahui penyebabnya

walaupun sudah dilakukan pemeriksaan yang menyeluruh. Beberapa

penjelasan akhir-akhir ini menyebutkan peranan perlemakan hati - fatty liver

disease - yang bukan disebabkan oleh alkohol (NASH = Non Alcohol Steato

Hepatitis), dipercaya dapat menyebabkan kerusakan sel hati yang luas yang

pada akhirnya menimbulkan sirosis dan kanker hati.5

g. Sirosis

Individu-individu dengan kebanyakan tipe-tipe sirosis hati berada pada

risiko yang meningkat mengembangkan kanker hati. Sebagai tambahan pada

kondisi-kondisi yang digambarkan diatas (hepatitis B, hepatitis C, alkohol, dan

hemochromatosis), kekurangan alpha 1 anti-trypsin, suatu kondisi yang

diturunkan/diwariskan yang dapat menyebabkan sirosis, mungkin menjurus

pada kanker hati. Kanker hati juga dihubungkan sangat erat dengan kelainan

biokimia pada masa kanak-kanak yang berakibat pada sirosis dini.

Penyebab-penyebab tertentu dari sirosis lebih jarang dikaitkan dengan

kanker hati daripada penyebab-penyebab lainnya. Contohnya, kanker hati

jarang terlihat dengan sirosis pada penyakit Wilson (metabolisme tembaga

yang abnormal) atau primary sclerosing cholangitis (luka parut dan

penyempitan pembuluh-pembuluh empedu yang kronis). Begitu juga biasanya

diperkirakan bahwa kanker hati adalah jarang ditemukan pada primary biliary

cirrhosis (PBC). Studi-studi akhir ini, bagaimanapun, menunjukan bahwa

frekuensi kanker hati pada PBC adalah sebanding dengan yang pada bentuk-

bentuk lain sirosis.3,4

9

Page 10: Referat Andri Hepatoma

Patogenesis

Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus berlanjut

merupaka proses khas dari sirosis hepatis yang juga merupakan proses dari pembentukan

hepatoma walaupun pada pasien – pasien dengan hepatoma, kelainan cirrhosis tidak selalu

ada. Hal ini mungkin berhubungan dengan proses replikasi DNA virus dari virus hepatitis

yang juga memproduksi HBV X protein yang tidak dapat bergabung dengan DNA sel hati,

yang merupakan host dari infeksi Virus hepatitis, dikarenakan protein tersebut merupakan

suatu RNA. RNA ini akan berkembang dan mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan

menyebabkan suatu perkembangan dari keganasan yang nantinya akan mengahambat

apoptosis dan meningkatkan proliferasi sel hati. Para ahli genetika mencari gen – gen yang

berubah dalam perkembangan sel hepatoma ini dan didapatkan adanya mutasi dari gen p53,

PIKCA, dan β-Catenin.1 

Sementara pada proses sirosis terjadi pembentukan nodul - nodul di hepar, baik nodul

regeneratif maupun nodul diplastik. Penelitian prospektif menunjukan bahwa tidak ada

progresi yang khusus dari nodul - nodul diatas yang menuju kearah hepatoma tetapi, pada

nodul displastik didapatkan bahwa nodul yang terbentuk dari sel - sel yang kecil

meningkatkan proses pembentukan hepatoma. Sel sel kecil ini disebut sebagai stem cel dari

hati.1

Sel - sel ini meregenerasi sel - sel hati yang rusak tetapi sel - sel ini juga berkembang

sendiri menjadi nodul – nodul yang ganas sebagai respons dari adanya penyakit yang kronik

yang disebabkan oleh infeksi virus. Nodul - nodul inilah yang pada perkembangan lebih

lanjut akan menjadi hepatoma.1

10

Page 11: Referat Andri Hepatoma

Gambar 2. Patogenesis sirosis hepatis

Gejala Klinis

Pada permulaannya penyakit ini berjalan perlahan, dan banyak tanpa keluhan.

Lebih dari 75% tidak memberikan gejala - gejala khas. Ada penderita yang sudah ada

kanker yang besar sampai beberapa centimeter pun tidak merasakan apa-apa. Keluhan

utama yang sering adalah keluhan sakit perut atau rasa penuh ataupun ada rasa

bengkak di perut kanan atas dan nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan

rasa lemas. Keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan

cairan dalam rongga perut), mual, tidak bisa tidur, nyeri otot, berak hitam, demam,

bengkak kaki, kuning, muntah, gatal, muntah darah, perdarahan dari dubur, dan lain-

lain.7

Hepatoma fase subklinis

Yang dimaksud hepatoma fase subklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa

gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan

AFP dan teknik pencitraan. Caranya adalah dengan gabungan pemeriksaan AFP dan

pencitraan, teknik pencitraan terutama dengan USG lebih dahulu, bila perlu dapat

digunakan CT atau MRI. Yang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya

adalah: masyarakat di daerah insiden tinggi hepatoma; pasien dengan riwayat hepatitis

atau HBsAg positif; pasien dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca reseksi

hepatoma primer.2,3

11

Page 12: Referat Andri Hepatoma

Hepatoma fase klinis

Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi utama

yang sering ditemukan adalah:

(1) Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut sering dating

berobat karena kembung dan tak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan

atas. Nyeri umumnya bersifat tumpul( dullache) atau menusuk intermiten atau

kontinu, sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh

dengan cepat hingga menambah regangan pada kapsul hati. Jika nyeri abdomen

bertambah hebat atau timbul akut abdomen harus pikirkan ruptur hepatoma.

(2) Massa abdomen atas: hepatoma lobus kanan dapat menyebabkan batas atas hati

bergeser ke atas, pemeriksaan fisik menemukan hepatomegali di bawah arkus

kostae berbenjol benjol; hepatoma segmen inferior lobus kanan sering dapat

langsung teraba massa di bawah arkus kostae kanan; hepatoma lobus kiri tampil

sebagai massa di bawah prosesus xifoideus atau massa di bawah arkus kostae

kiri.

(3) Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asites dan gangguan

fungsi hati.

(4) Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak saluran

gastrointestinal, perut tidak bisa menerma makanan dalam jumlah banyak karena

terasa begah.

(5) Letih, mengurus: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan berkurangnya

masukan makanan dll, yang parah dapat sampai kakeksia.

(6) Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi dan metabolit tumor, jika

tanpa bukti infeksi disebut demam kanker, umumnya tidak disertai menggigil.

(7) Ikterus: tampil sebagai kuningnya sclera dan kulit, umumnya karena gangguan

fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut, juga dapat karena sumbat kanker di

saluran empedu atau tumor mendesak saluran empedu hingga timbul ikterus

obstruktif.

(8) Asites: juga merupakan tanda stadium lanjut. Secara klinis ditemukan perut

membuncit dan pekak bergeser, sering disertai udem kedua tungkai.

(9) Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare, nyeri bahu

belakang

kanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya, juga manifestasi

12

Page 13: Referat Andri Hepatoma

sirosis hati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spider nevi,

venodilatasi dinding abdomen dll. Pada stadium akhir hepatoma sering timbul

metastasis paru, tulang dan banyak organ lain.2,3

Diagnosis

Kanker hati selular yang kecil pun sudah bisa dideteksi lebih awal

terutamanya dengan pendekatan radiologi yang akurasinya 70 – 95% dan pendekatan

laboratorium alphafetoprotein yang akurasinya 60 – 70%.

Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular (KHS) menurut PPHI (Perhimpunan

Peneliti Hati Indonesia), yaitu:

1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.

2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml.

3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann

(CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun

Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya KHS.

4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya KHS.

5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan KHS.

Diagnosa KHS didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria dan atau hanya

satu yaitu kriteria empat atau lima.6

Stadium Penyakit

Stadium I : Satu fokal tumor berdiametes < 3cm yang terbatas hanya pada salah

satu segment tetapi bukan di segment I hati.

Stadium II : Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segement

I atau multi-fokal terbatas pada lobus kanan/kiri

Stadium III : Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atas ke

lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral

ke sistem pembuluh darah (vascular) atau pembuluh empedu (billiary

duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.

Stadium IV : Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus

kiri hati.

atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra

hepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu (biliary duct)

13

Page 14: Referat Andri Hepatoma

atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra

hepatic vessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena

lienalis)

atau vena cava inferior

atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic

metastase).

Pemeriksaan Penunjang

a. Alphafetoprotein

Sensitivitas Alphafetoprotein (AFP) untuk mendiagnosa KHS 60% –

70%, artinya hanya pada 60% – 70% saja dari penderita kanker hati ini

menunjukkan peninggian nilai AFP, sedangkan pada 30% – 40% penderita

nilai AFP nya normal. Spesifitas AFP hanya berkisar 60% artinya bila ada

pasien yang diperiksa darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa

dipastikan hanya mempunyai kanker hati ini sebab AFP juga dapat meninggi

pada keadaan bukan kanker hati seperti pada sirrhosis hati dan hepatitis

kronik, kanker testis, dan terratoma.8

b. AJH (aspirasi jarum halus)

Biopsi aspirasi dengan jarum halus (fine needle aspiration biopsy)

terutama ditujukan untuk menilai apakah suatu lesi yang ditemukan pada

pemeriksaan radiologi imaging dan laboratorium AFP itu benar pasti suatu

hepatoma. Tindakan biopsi aspirasi yang dilakukan oleh ahli patologi anatomi

ini hendaknya dipandu oleh seorang ahli radiologi dengan menggunakan

peralatan ultrasonografi atau CT scann fluoroscopy sehingga hasil yang

diperoleh akurat. Cara melakukan biopsi dengan dituntun oleh USG ataupun

CT scann mudah, aman, dan dapat ditolerir oleh pasien dan tumor yang akan

dibiopsi dapat terlihat jelas pada layar televisi berikut dengan jarum biopsi

yang berjalan persis menuju tumor, sehingga jelaslah hasil yang diperoleh

mempunyai nilai diagnostik dan akurasi yang tinggi karena benar jaringan

tumor ini yang diambil oleh jarum biopsi itu dan bukanlah jaringan sehat di

sekitar tumor.

c. Ultrasonography (USG) Abdomen

14

Page 15: Referat Andri Hepatoma

Dengan USG hitam putih (grey scale) yang sederhana (conventional)

hati yang normal tampak warna ke-abuan dan texture merata (homogen). Bila

ada kanker langsung dapat terlihat jelas berupa benjolan (nodule) berwarna

kehitaman, atau berwarna kehitaman campur keputihan dan jumlahnya

bervariasi pada tiap pasien bisa satu, dua atau lebih atau banyak sekali dan

merata pada seluruh hati, ataukah satu nodule yang besar dan berkapsul atau

tidak berkapsul. Sayangnya USG conventional hanya dapat memperlihatkan

benjolan kanker hati diameter 2 cm – 3 cm saja. Tapi bila USG conventional

ini dilengkapi dengan perangkat lunak harmonik sistem bisa mendeteksi

benjolan kanker diameter 1 cm – 2 cm, namun nilai akurasi ketepatan

diagnosanya hanya 60%. Rendahnya nilai akurasi ini disebabkan walaupun

USG conventional ini dapat mendeteksi adanya benjolan kanker namun tak

dapat melihat adanya pembuluh darah baru (neo-vascular).6

Gambar 3. Hasil USG pasien dengan Hepatoma

d. CT Scan

Di samping USG diperlukan CT scann sebagai pelengkap yang dapat

menilai seluruh segmen hati dalam satu potongan gambar yang dengan USG

gambar hati itu hanya bisa dibuat sebagian-sebagian saja. CT scann yang saat

ini teknologinya berkembang pesat telah pula menunjukkan akurasi yang

tinggi apalagi dengan menggunakan teknik hellical CT scann, multislice yang

sanggup membuat irisan-irisan yang sangat halus sehingga kanker yang paling

kecil pun tidak terlewatkan. Lebih canggih lagi sekarang CT scann sudah

dapat membuat gambar kanker dalam tiga dimensi dan empat dimensi dengan

sangat jelas dan dapat pula memperlihatkan hubungan kanker ini dengan

jaringan tubuh sekitarnya.

15

Page 16: Referat Andri Hepatoma

Gambar 4. Gambaran CT Scan pasien dengan Hepatoma

e. Angiografi

Dicadangkan hanya untuk penderita kanker hati-nya yang dari hasil

pemeriksaan USG dan CT scann diperkirakan masih ada tindakan terapi bedah

atau non-bedah masih yang mungkin dilakukan untuk menyelamatkan

penderita. Pada setiap pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus

dilakukan pemeriksaan angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa

luas kanker yang sebenarnya. Kanker yang kita lihat dengan USG yang

diperkirakan kecil sesuai dengan ukuran pada USG bisa saja ukuran

sebenarnya dua atau tiga kali lebih besar. Angigrafi bisa memperlihatkan

ukuran kanker yang sebenarnya. Lebih lengkap lagi bila dilakukan CT

angiography yang dapat memperjelas batas antara kanker dan jaringan sehat di

sekitarnya sehingga ahli bedah sewaktu melakukan operasi membuang kanker

hati itu tahu menentukan di mana harus dibuat batas sayatannya.5

Penatalaksanaan

Pengobatan hepatoma masih belum memuaskan, banyak kasus didasari oleh

sirosis hati. Pasien sirosis hati mempunyai toleransi yang buruk pada operasi

segmentektomi pada hepatoma. Selain operasi masih ada banyak cara misalnya

transplantasi hati, kemoterapi, emboli intra arteri, injeksi tumor dengan etanol agar

terjadi nekrosis tumor, tetapi hasil tindakan tersebut masih belum memuaskan dan

angka harapan hidup 5 tahun masih sangat rendah.2

Karena sirosis hati yang melatarbelakanginya serta seringnya multi-

nodularitas, resektabilitas kanker hati sangat rendah. Di samping itu kanker hati juga

sering kambuh meskupin sudah menjalani reseksi bedah kuratif. Pilihan terapi

16

Page 17: Referat Andri Hepatoma

ditetapkan berdasarkan atas ada-tidaknya sirosis, jumlah dan ukuran tumor, serta

derajat pemburukan hepatik.

a. Transplantasi hati

Bagi pasien kanker hati dan sirosis hati, transplantasi hati memberikan

kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan menggantikan parenkim hati yang

mengalami disfungsi. Kematian pasca transplantasi tersering disebabkan oleh

rekurensi tumor di dalam maupun di luar transplan. Rekurensi tumor bahkan

mungkin diperkuat oleh obat antirejeksi yang harus diberikan. Tumor yang

berdiameter kurang dari 3 cm lebih jarang kambuh dibandingkan dengan tumor

yang diamternya lebih dari 5 cm.2

b. Reseksi hepatik

Untuk pasien dalam kelompok non-sirosis yang biasanya mempunyai fungsi

hati normal pilihan utama terapi adalah reseksi hepatik. Namun untuk pasien

sirosis diperlukan kriteria seleksi karena operasi dapat memicu timbulnya gagal

hati yang harapan hidupnya menurun. Parameter yang dapat digunakan adalah

skor child plug dan derajat hipertensi portal atau kadar bilirubin serum dan derajat

hipertensi portal saja. Subjek yang bilirubin normal tanpa hipertensi portal yang m

bermakna, harapan hidup 5 tahunnya dapat mencapai 70%. Kontraindikasi

tindakan ini adalah adanya metastatis ekstrahepatik,kanker hati difus atau

multifokal, sirosis stadium lanjut dan penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi

ketahanan pasien menjalani operasi.1,5

c. Ablasi tumor perkutan

Destruksi dari sel neoplastik dapat dicapai dengan bahan kimia (alkohol, asam

asetat) atau dengan memodifikasi suhunya (radiofrequency, microwave, laser,

cryoablation). Injeksi etanol perkutan (PEI) merupakan teknik terpilih untuk

tumor kecil karena efikasinya tinggi, efek sampingnya rendah serta relatif murah.

Dasar kerjanya adalah menimbulkan dehidrasi, nekrosis, oklusi vaskular dan

fibrosis. Untuk tumor kecil (diameter <5 cm) pada pasien sirosis Child-Pugh A,

angka harapan hidup 5 atahun dapat mencapai 50%. PEI bermanfaat untuk pasien

dengan tumor kecil yang resektabilitasnya terbatas karena adanya sirosis hati non-

Child A.

Radiofrequency Ablation (RFA) menunjukkan angka keberhasilan yang lebih

tinggi dari pada PEI dan efikasinya tertinggi untuk tumor yang lebih besar dari 3

cm, namun tetap tidak berpengaruh terhadap harapan hidup pasien. Selain itu,

17

Page 18: Referat Andri Hepatoma

RFA lebih mahal dan efek sampingnya lebih banyak dibandingkan dengan PEI.

Guna mencegah terjadinya rekurensi tumor, pemberian asam poliprenoik

(polyprenoic acid) selama 12 bulan dilaporkan dapat menurunkan angka rekurensi

pada bulan ke 38 secara bermakna dibandingkan dengan kelompok plasebo

(kelompok plasebo 49%, kelompok terapi PEI atau reseksi kuratif 22%).1,5

d. Terapi paliatif

Sebagian besar pasien kanker hati didiagnosis pada stasium menengah-lanjut

(intermediate-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan meta

analisis, pada stadium ini hanya TAE/TACE (transarterial embolization/chemo

embolization) saja yang menunjukkan penuruanan pertumbuhan tumor serta dapat

meningkatkan harapan hidup pasien dengan kanker hati yang tidak resektabel.

TACE dengan frekuensi 3 hingga 4 kali setahun dianjurkan pada pasien yang

fungsi hatinya cukup baik (Child-Pugh A) serta tumor multinodular asimtomatik

tanpa invasi vaskular atau penyebaran ekstrahepatik, yang tidak bisa diberi terapi

radikal. Namun bagi pasien yang dalam keadaan gagal hati (Child-Pugh B-C),

serangan iskemik akibat terapi ini dapat mengakibatkan efek samping berat.

Adapun beberapa jenis terapi lain untuk kanker hati yang tidak resektabe; seperti

imunoterapi dengan interferon, terapi antiestrogen, antiandrogen, oktreotid, radiasi

internal, kemoterapi arterial atau sistemik masih memerlukan penelitian lebih

lanjut untuk mendapatkan penilaian yang meyakinkan.1,5

e. Tatalaksana komplikasi sirosis hati

1. Asites dan edema

Untuk mengurangi edema dan asites, pasien dianjurkan membatasi

asupan garam dan air. Jumlah diet garam yang dianjurkan biasanya sekitar dua

gram per hati, dan cairan sekitar satu liter sehari.

Kombinasi diuretik spironolakton dan furosemid dapat menurunkan

dan menghilangkan edema dan asites pada sebagian besar pasien. Bila

pemakaian diuretik tidak berhasil (asites refrakter), dapat dilakukan

parasintesis abdomen untuk mengambil cairan asites sedemikian besar

sehingga menimbulkan keluhan nyeri akibat distensi abdomen, dan atau

kesulitan bernapas karena keterbatasan geralan diafragma, parasintesis dapat

dilakukan dalam jumlah lebih dari 5 liter (large volume paracentesis = LVP).

Pengobatan lain untuk asites refrakter adalah TIPS (Transjugular intravenous

portosystemic shunting) atau transplantasi hati.8

18

Page 19: Referat Andri Hepatoma

2. Perdarahan varises

Bila varises telah timbul di bagian diatal esofagus atau proksimal

lambung, pasien sirosis berisiko mengalami perdarahan serius akibat pecahnya

varises. Sekali varises mangalami perdarahan, bertendensi perdarahan ulang

dan setiap kali berdarah, pasien berisiko meninggal. Karena itu pengobatan

ditujukan untuk pencegahan perdarahan pertama maupun pencegahan

perdarahan ulang dikemudian hari. Untuk tujuan tersebut, ada beberapa cara

pengobatan yang dianjurkan, termasuk pemberian obat dan prosedur untuk

menurunkan tekanan vena porta, maupun prosedur untuk menurunkan tekanan

vena porta, maupun prosedur untuk merusak atau mengeradikasi varises

Propanolol atau nadolol, merupakan obat penyekat reseptor beta non-selektif.

Efektif menurunkan tekanan vena porta, dan dapat dipakai untuk mencegah

perdarahan pertama maupun perdarahan ulang varises pasien sirosis.

3. Ensefalopati hepatik

Pasien dengan siklus tidur abnormal, gangguan berpikir, perubahan

kepribadian, atau tanda-tanda lain enselopati hepatik, biasanya harus mulai

diobati dengan diet rendah protein dan laktulosa oral. Untuk mendapat efek

laktulosa, dosisnya harus sedemikian rupa sehingga pasien buang air besar dua

sampai tiga kali sehari. Bila gejala enselopati masih tetap ada, antibiotika oral

seperti neomisin atau metronidazol dapat ditambahkan. Pada pasien enselopati

hepatik yang semakin jelas, ada tiga tindakan yang harus segera diberikan : 1)

singkirkan penyebab enselopati yang lain, 2) perbaiki atau singkirkan faktor

pencetus dan 3) segera mulai pengobatan empiris yang dapat berlangsung

lama, seperti : klisma, diet rendah atau tanpa protein, laktulosa, antibiotika

(neomisin, metronidazol atau vankomisin), asam amino rantai cabang,

bromokriptin, preparat zenk, dan atau ornitin aspartat. Bila enselopati tetap

ada, atau timbul berulang kali dengan pengobatan empiris, dapat

dipertimbangkan transplantasi hati.8

Pencegahan

19

Page 20: Referat Andri Hepatoma

- Pencegahan terhadap kanker disini adalah suatu tindakan yang berupaya untuk

menghindari segala sesuatu yang menjadi faktor resiko terjadinya kanker dan

memperbesar faktor protektif untuk mencegah kanker. Prinsip utama

pencegahan kanker hati adalah dengan melakukan skrining kanker hati sedini

mungkin. Pencegahan hepatoma adalah dengan mencegah penularan virus

hepatitis B ataupun C. Vaksinasi merupakan pilihan yang bijaksana, tetapi saat

ini baru tersedia vaksinasi untuk virus hepatitis B.

PrognosisKlasifikasi child-plug6

Nilai

1 2 3

Ensefalopati - Minimal Berat/koma

Asites Nihil Minimal Masif

Bilirubin(mg/dl) <2 2-3 >3

Albumin >3,5 2,8-3,5 <2,8

PT <1,7 1,7-2,3 >2,3

(Ket : child A = 5-6, child B = 7,9, child C = 10-15)

Kesimpulan

Hepatoma (karsinoma hepatoseluler) adalah kanker yang berasal dari sel-sel hati.

Hepatoma merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. Tumor ini

merupakan tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran

empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya.

Faktor risiko hepatoma antara lain : Infeksi Hepatitis B, Infeksi Hepatitis C, Alkohol,

Obesitas, Diabetes Melitus (DM), Idiopatik, Usia, dan Sirosis Hepatis.

Keluhan utama yang sering adalah keluhan sakit perut atau rasa penuh ataupun ada

rasa bengkak di perut kanan atas dan nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan rasa

lemas. Keluhan lain terjadinya perut membesar karena ascites (penimbunan cairan dalam

rongga perut), mual, tidak bisa tidur, nyeri otot, berak hitam, demam, bengkak kaki, kuning,

muntah, gatal, muntah darah, perdarahan dari dubur, dan lain-lain.

20

Page 21: Referat Andri Hepatoma

Kriteria diagnosa Kanker Hati Selular (KHS) menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti

Hati Indonesia), yaitu :

1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.

2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml.

3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann),

Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission

Tomography (PET) yang menunjukkan adanya KHS.

4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya KHS.

5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan KHS.

Diagnosa KHS didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu

yaitu kriteria empat atau lima.

Pemeriksaan hepatoma terdiri dari alphafetoprotein (AFP), AJH (Aspirasi Jarum

halus), Ultrasonography (USG) Abdomen, CT Scan, Angiography.

Pengobatan hepatoma masih belum memuaskan, banyak kasus didasari oleh sirosis

hati. Pasien sirosis hati mempunyai toleransi yang buruk pada operasi segmentektomi pada

hepatoma. Selain operasi masih ada banyak cara misalnya transplantasi hati, kemoterapi,

emboli intra arteri, injeksi tumor dengan etanol agar terjadi nekrosis tumor, tetapi hasil

tindakan tersebut masih belum memuaskan dan angka harapan hidup 5 tahun masih sangat

rendah.

21

Page 22: Referat Andri Hepatoma

Daftar Pustaka

1. Budiharso, U. Karsinoma Hati. Dalam : Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4 Jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2010. hlm.691-685

2. Bardiman, Syadra. Kumpulan Kuliah Hepatologi, Penyakit Pankreas, dan Kandung Empedu. Sub Bagian Gastroentero-Hepatologi Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Hal 476-469.

3. Hepatoma dan Sindrom Hepatorenal. Diakses tanggal 20 Mei 2011. Di unduh dari : http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08_150_HepatomaHepatorenal.pdf/08_150 Hepa toma-Hepatorenal.html

4. Hepatocelluler Carcinoma. Diakses tanggal 20 Mei 2011. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/369226-overview

5. Kanker Hati. Diakses tanggal 20 Mei 2011. Diunduh dari : http://www.totalkesehatananda.com/kankerhati.html

6. Abdul Rasyad. Pentingnya Peranan Radiologi Dalam Deteksi Dini dan Pengobatan Kanker Hati Primer. USU Press: 2006.

7. Hepatoma dan Sindrom Hepatorenal. Diakses tanggal 20 Mei 2011. Diunduh dari :http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08_150_HepatomaHepatorenal.pdf/08_150_HepatomaHepatorenal.html

8. Sirosis Hepatis. Diakses tanggal 20 Mei 2011. Diunduh dari :http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-srimaryani5.pdf

22