UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANTA

FACULTATEA DE MEDICINA

DISCIPLINA ANATOMIE PATOLOGICA

REFERAT

MODIFICARI HISTO-PATOLOGICE IN INFARCTUL MIOCARDIC ACUT IN CADRUL PACIENTILOR CU HIV

Coordonator doctorat: Prof. Univ. Dr. Rugina Sorin

Doctorand: TACHE TRAIAN

MODIFICARI HISTO-PATOLOGICE IN INFARCTUL MIOCARDIC ACUT IN CADRUL PACIENTILOR CU HIV

Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane este caracterizată printr-o imunosupresie dobândită, ireversibilă şi profundă, care predispune bolnavul la multiple infecţii cu germeni oportunişti şi neoplazii, ce pot afecta marea majoritate a organelor. Inima, care iniţial se credea că scapă de această regulă, s-a demonstrat, mai întâi necroptic şi apoi clinic şi ecocardiografi c, că este afectată chiar din prima fază a infecţiei cu virusul HIV. Afectarea cardiacă, ca semn inaugural în infecţia cu virusul HIV, este extrem de rar semnalată, în schimb afectarea cardiacă demonstrabilă ecocardio grafic şi anatomo-patologic este cu mult mai frecventă decât o presupun manifestările clinice.

Studiul modificărilor cardiace clinice la bolnavii infectaţi cu virus HIV în diverse stadii evolutive ale bolii. Evaluarea modifi cărilor cardiace anatomo-patologice la bolnavii decedaţi prin infecţie cu virusul HIV.

În literatura de specialitate se menţionează că ateroscleroza a fost observată la indivizi tineri, cu infecţie HIV, fără factori de risc coronarieni tradiţionali. Frecvent se descriu la necropsie prezenţa de leziuni coronariene semnifi cative la tineri cu vârste cuprinse între 28-32 ani, cu moarte subită. Leziuni ischemice aterosclerotice se descriu la unele cazuri in care, laexamenul macroscopic apare cardiomiopatia dilatativă si fibroză accentuată. Histopatologic, se descrie îngustarea lumenului arteriolar cu aproximativ 30% sau in alte cazuri se descrie îngustarea lumenului arteriolar alături de prezenţa plăcilor de aterom.

Braunwald susţine că terapia antiretrovirală cu inhibitori de protează, aplicată în tratamentul infecţiei HIV, produce tulburări importante în metabolismul lipidelor (creşte valoarea colesterolului total şi a LDL) şi poate fi asociată cu ateroscleroza precoce. Astfel, autorul demonstrează angiografic prezenţa bolii coronariene simptomatice la bărbaţi cu vârsta sub 40 de ani, trataţi cu inhibitori de protează. De asemenea, s-a făcut o asociere între boala vasculară aterosclerotică prematură şi stările infl amatorii cronice întreţinute de germenii oportunişti, neoplazii. Un studiu german, efectuat de Rickets V şi colaboratorii demonstrează creş- terea incidenţei infarctului miocardic la pacienţii infectaţi HIV, odată cu introducerea terapiei antiretrovirale. Examenul electrocardiografic a fost efectuat la un număr de crescut de pacienti infectaţi HIV, iar in general in urma aceste investigatii s-au decelat tahicardii sinusale, tulburari de conducere intraventriculara(bloc de ramura dreapta minor), hipertrofie ventriculara stanga si ischemie cu leziune subendocardica. De asemenea, in cadrul afectarii cardiace valoarea medie a limfocitelor CD4 este de 320/mm3.

Infarctul miocardic.

.

În general leziunile histopatologice de tip aterosclerotic sunt caracterizate astfel:

– Pigmentul de uzură – lipofuscina – este descris ca fiind prezent in 50% din aceste cazuri, fiind prezent in cantitate abundenta si cu preponderenta la varste tinere, cuprinse intre 18-36 ani. Foarte frecventa este fibroza miocardica intalnita in aproape toate cazurile, in diferite grade:• fibroza redusă • fibroza moderată • fibroza accentuată

Anomalii electrocardiografice.

De asemenea se deceleaza miocardita interstiţială limfocitară, insa rar. Frecvent, histologic se observa la acesti bolnavi edemul interstiţial dar si candida albicans. Doar in unele cazuri se descriu histopatologic nucleii mari, hipercromi hipertrofici, cu aspect regenerativ sau Cryptococcus neoformans. Una din cele mai rare modificari intalnite este tuberculoza miocardică, bacilul Koch, este vizualizat histopatologic rarisim. De asemenea printre leziunile aparutele mentionam pe cele aterosclerotice ischemice si necroza miocardica.

Leziuni histopatologice.

Studiile de specialitate au dovedit că tratamentul antiretroviral poate induce tulburări ale metabolismului lipidic şi poate determina apariţia aterosclerozei precoce, fapt posibil şi la pacienti cu modificări ischemice precoce, la vârste tinere.

Este bine stiut ca in cazul pacientilor infectati cu HIV, disritmiile cardiace sunt destul de rare, insa exista bolnavi care in urma tratamentelor cu dopamina intravenos, pentru combaterea unui soc septic, sa dezvikte electric ischemie acuta miocardica. Asadar, suportul hemodinamic cu catecolamine administrate intravenos poate in duce ischemie acută miocardică chiar şi la pacienţi tineri.

Aspecte sugestive de leziuni ischemice aterosclerotice, manifestate histo-patologic:

1. Coloraţie HE, OB. 40X Trombi multipli în vasele mici din interstiţiu şi subepicardice sugerează CID.

Afectarea cardiacă histopatologică este in general prezentă la toate cazurile din care sunt prelevate fragmente miocardice.

2. Coloraţie HE, OB. 10 X Vas sanguin cu tromb parietal organizat sugerează o leziune ischemică veche.

Leziunea ischemica veche sugerata in aceasta imagine, poate aparea la pacientii imunosupresati si cardiopati mai devreme sau mai tarziu, in functie de capacitatea cordului de adaptare si de sustinere a functiei vitale. Nu este de neglijat faptul ca prezenta trombului parietal poate coincide cu leziunile ischemice din cadrul afectarii cu virusul HIV.

3. Coloraţie Van Gieson, OB. 5 X Vase arteriale cu lumenul îngustat prin proliferare fi broconjunctivă fără reacţie inflamatorie.

4. Coloraţie HE, OB. 10 X Vas arterial cu îngustarea lumenului prin proliferarea fibrelor musculare netede din tunica musculară

5. Coloraţie van Gieson, OB. 20 X Vas arterial cu lumen îngustat prin proliferarea excentrică a fi brelor musculare netede, cu formarea de perniţe.

6. Coloraţie van Gieson, OB. 20 X Vas arterial cu lumen îngustat prin proliferarea concentrică a musculaturii netede

O posibilă cauză a producerii infarctului miocardic o reprezintă boala coronară. In general se considera că electrocardiograma ar trebui efectuată la toţi pacienţii infectaţi HIV, mai ales în stadiul de primoinfecţie, când nu există modifi cări linice sugestive de disfuncţie cardiacă sau acestea sunt incerte. Electrocardiograma cu modificări, mai ales la persoane tinere, ridică suspiciunea afectării cardiace încă din fazele incipiente ale infecţiei HIV. Modifcările electrice la pacienţii infectaţi HIV trebuie să alerteze clinicianul în legătură cu o posibilă disfuncţie ventriculară.Complicaţiile cardiace ale infecţiei cu virus HIV sunt mult mai frecvente decât se crede şi determină afectări structurale şi funcţionale prin mecanisme complexe, în care infecţia directă a ţesuturilor cardiace, severitatea imunodefi cienţei. Infecţiile opor tuniste au un rol important.Din cauza paucităţii tabloului clinic, complica-ţiile cardiace sunt rareori diagnosticate şi tratate, deşi ele sunt importante pentru perspectiva bolnavilor.

In SUA, spre exemplu, o persoana moare, la fiecare minut, de infarct miocardic. Principala cauza de imbolnavire este reprezentata de afectarea stratului interior al arterelor coronare, legata de anumiti factori de risc cum sunt fumatul, tensiunea arteriala ridicata, diabetul, nivelul ridicat al colesterolului, obezitatea si alti factori

incluzand sexul, etnia si istoricul familial de boala coronariana. Riscul unui atac de cord si a mortii din aceasta cauza este foarte ridicat la pacientii cu boala coronariana ischemica care au un ritm cardiac accelerat (frecventa cardiaca crescuta).

Frecventa cardiaca este un determinant major al consumului de oxigen si poate precipita majoritatea episoadelor ischemice, atat simptomatice (dureroase), cat si silentioase. In consecinta, scaderea frecventei cardiace la pacientii cu boala coronariana ischemica reduce nevoia de oxigen a inimii si poate avea efecte benefice semnificative in reducerea evenimentelor cardiovasculare.

Bolnavii ce au cardiopatie ischemica exprimata prin dureri ce se agraveaza ca durata, intensitate si care nu urmeaza tratamentul prescris de catre medic au un risc crescut de a face IMA.

Lupta cu factorii de risc cardiovascular (scaderea colesterolului, controlul hipertensiunii arteriale si a diabetului zaharat, stoparea fumatului, evitarea stresului) scade considerabil riscul de a face infarct.

Infarctul miocardic acut recunoscut la timp (aproximativ 6 ore de la declansare) micsoreaza mult riscul de deces (cam 5%). Bolnavii care supavietuiesc unui infarct pot dezvolta anumite complicatii (cele descrise mai sus ) ce pun in pericol viata bolnavului. Principalul scop al terapiei este dezobstructia cat mai rapida a arterei sau arterelor astupate de tromb. Pentru aceasta folosim terapia trombolitica cu streptokinaza sau reteplase, terapie a carei eficienta este conditionata de timpul scurs de la aparitia durerii sugestive de IMA; cu cat acest timp este mai mic atat

sansele sunt mai mari. Potrivit medicului, in pofida modificarii stilului de viata, a optiunilor curente de tratament si a tehnicilor chirurgicale, bolile cardiovasculare raman o problema si de aceea este nevoie de tratamente de prevenire a lor noi si eficiente.

Jumatate din decesele aparute la persoanele cu HIV sunt datorate in prezent altor cauze decat SIDA, conform unui studiu prezentat la a Saisprezecea Conferinta pe Retrovirusuri si Infectii Oportuniste (CROI) din Montreal. Formele de cancer nelegate de SIDA si bolile cardiovasculare reprezinta cauze de deces aflate in crestere mai ales la persoanele mai varstnice cu HIV.

Datorita succesului terapiei antiretrovirale (ARV), ratele de deces au scazut foarte mult de la inceputul anilor ’90. Asa cum ratele de aparitie ale majoritatii afectiunilor legate de SIDA au scazut, alte boli sunt descrise ca factori de risc substantiali.

Pentru a determina cele mai importante cauze de mortalitate in randul persoanelor cu HIV, s-au efectuat numeroase studii pe loturi largite de pacienti, iar decedatii au fost comparati intre ei, in functie de patologiile asociate HIV.

Decesele au avut legatura cu SIDA la 63 la suta din cei care au decedat in primul an de la momentul inceperii terapiei ARV combinata. Dupa aproximativ un an de tratament, rata de decese care au avut legatura cu SIDA a scazut la 43 la suta. Douasprezece la suta din decese au fost datorate cancerelor nelegate de SIDA; 9 la suta au fost datorate infarctului miocardic, accidentelor vasculare sau a altor forme de boli cardiace; 8 la suta au fost datorate infectiilor nelegate de SIDA; si 7 la suta au fost datorate afectiunilor hepatice.

S-a cautat influenta valorii CD4 asupra deceselorsi s-a descoperit, ca persoanele care aveau CD4 mai mic de 100 celule/mm3 inainte de inceperea tratamentului au fost de patru ori mai predispuse sa moara din cauza afectiunilor legate de SIDA decat persoanele cu valoarea CD4 peste 350. S-a mai descoperit, insa, ca persoanele cu valoarea CD4 dinaintea inceperii tratamentului sub 100 au fost cu 61 la suta mai predispuse sa moara din cauza problemelor cardiace, cu 96 la suta mai predispuse sa moara din cauza bolilor respiratorii cum ar fi emfizemul si de 11 ori mai predispuse sa moara din cauza insuficientei renale. A mai existat o asociere particulara puternica intre varsta inaintata si probabilitatea de deces din cauza cancerelor nelegate de SIDA sau a afectiunilor cardiace in randul tuturor indivizilor.

Persoanele cu o istorie in utilizarea drogurilor injectabile au fost de sase ori mai predispuse sa moara din cauza afectiunilor hepatice, de cinci ori mai predispuse sa moara din cauza afectiunilor pulmonare, de patru ori mai predispuse sa moara din cauza bolilor cardiace si de trei ori mai predispuse sa moara din cauza cancerului decat persoanele cu nicio istorie in utilizarea drogurilor injectabile. De asemenea ele au fost de aproape patru ori mai predispuse sa moara ca o victima a violentei.

BIBLIOGRAFIE

1. Braumwald E. – Heart Disease. 2011, 9thEdition 2. Cardoso J.S., Miranda A.M., Moura B., Gomes M.H., Oliveira P.,

Condie C., Cruz A., Puig J., Bartolomeu J., Martins L. – Cardiac morbidity în the human immunodefi ciency virus infection. Revista Portuguesa de Cardiologia, 13(12): 901-911. 3. Guarda L.A., Luna M.A., Smith Jr J.L. – Acquired fi ndings în the acquired immune defi ciency syndrome. JAMA; 252: 1152-1159 4. Moldovan L., Ardelean C., Teodorescu M., Ştefănescu-Winterlik A., Câmpeanu A. – Modifi cări anatomo-patologice cardiace în infecţia cu virusul HIV. Al 51-lea Congres Naţional de Cardiologie, 2011 5. Moldovan L., Brînzan O., Ardeleanu C., Teodorescu M., ŞtefănescuWinterlik A., Câmpeanu A. – Modifi cări anatomo-patologice cardiace în infecţia cu virusul imunodefi cienţei umane. Premiul I. Al IV-lea Congres Naţional privind Infecţia HIV/SIDA. 6. Raggi P., Capo W., Sacchi T.J. – Transient severe myocardial ischemia during septic shock în a young woman with AIDS. Journal of the National Medical Association, 87(6): 441-442, 7. Rickets V., Brodt H., Staszewski S., Stille W. – Incidence of myocardial infarction în HIV infected patients between 1983 and 1998: the Frankfurt HIV-cohort study. Eur. J. Med. Res. 18; 5(8): 329-3338. Tabib A., Greenland T., Mercier I. – Coronary lesions în young HIV-positive subjects at necropsy. Coronary Artery Disease 11(1): 41-46;