Referat Anak Neontal Hiperbilirubinemia

7/23/2019 Referat Anak Neontal Hiperbilirubinemia

1/21

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin >5 mg/dL dan secara klinis tampak pewarnaan

kuning pada kulit dan membran mukosa yang disebut ikterus.(Kamilah Budhi Rahardjani: Kadar

Bilirubin eonatus dengan dan !anpa "e#isiensi $lucose%&%'hosphate "ehydrogenase yang

engalami atau !idak engalami )n#eksi*. Hiperbilirubinemia merupakan salah satu #enomena

klinis yang paling sering ditemukan pada bayi baru lahir. Lebih dari +5, neonatus cukup bulan

yang kembali dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan keadaan ini. (abdulrahman

sukadi, neonatologi IDAI). -ngka keadian hiperbilirubinemia lebih tinggi pada neonatus kurang

bulan.

Bilirubin berasal dari degradasi heme yang merupakan komponen. 'ada neonatus hepar

belum ber#ungsi secara optimal sehingga proses konugasi bilirubin tidak teradi secara

maksimal. Keadaan ini akan menyebabkan akumulasi bilirubin tak terkonugasi didalam darah

yang mengakibatkan neonatus terlihat bewarna kuning pada sklera dan kulit. (abdulrahman

sukadi, neonatologi IDAI). Bilirubin dalam darah terdiri dari dua bentuk yaitu bilirubin direk

danbilirubin indirek. Bilirubin direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melaluiurin.

0edangkan bilirubin indirek tidak larut dalam air dan terikat pada albumin.Bilirubin total

merupakan penumlahan bilirubin direk dan indirek. 12

'ada kebanyakan neonatus baru lahir hiperbilirubinemia tak terkonugasi merupakan

#enomena transisional yang normal tetapi pada beberapa neonatus teradi peningkatan bilirubin

secara berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menadi toksik dan menyebabkan kematian dan

bila neonatus tersebut dapat bertahan hidup pada angka panang akan menimbulkan sekuele

nerologis. "engan demikian setiap neonatus yang mengalami kuning harus dibedakan apakah

ikterus yang teradi merupakan keadaan yang #isiologis atau patologis serta dimonitor apakah

mempunyai kecenderungan untuk berkembang menadi hiperbilirubinemia berat.

!uuan utama dalam penatalaksanaan hiperbilirubinemia adalah untuk mengendalikan

agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapatmenbimbulkan kernikterus atau


2/21

ense#alopati bilirubin serta mengobati penyebab langsung dari hiperbilirubinemia pada

neonatus.315


3/21

BAB II

HIPERBILIRUBINEMIA

2.1 Definisi

Hiperbilirubinemia dide#inisikan sebagai kadar bilirubin serum total >5 mg/dL (+&

4mol/L*. Hiperbilirubinemia tampak sebagai ikterus yaitu warna kuning pada kulit dan

mukosa yang disebabkan karena deposisi produk akhir katabolisme heme.

Hiperbilirubinemia merupakan keadian yang sering diumpai pada minggu%minggu pertama

setelah lahir.

Hiperbilirubinemia neonatorum telah seak lama dikenal. 'enggunaan istilah

Kernikterus telah digunakan seak awal tahun 32 untuk menyebutkan pewarnaan kuning

pada basal ganglia neonatus yang meninggal akibat hiperbilirubinemia berat. 0eak tahun

325 hingga 326 teradi peningkatan insiden penyakit 7hesus hemolitik dan kernikterus

sehingga pediatrisian menadi lebih agresi# dalam penatalaksanaan ikterus. eskipun

demikian beberapa #aktor telah merubah manaemen penatalaksanaan ikterus.3

2.2 Klasifikasi

a. )kterus #isiologis adalah ikterus yang paling sering teradi pada bayi baru lahir di minggu

pertama kehidupannyatransietmurni disebabkan oleh peningkatan bilirubin tak

terkonyugasi akibat proses #isiologis pada neonates. 'roses tersebut antara lain karena

penurunan le8el glukoronil trans#erase tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup

eritrosit yang lebih pendek (+%2 hari* belum matangnya #ungsi hepar. 9ika ikterus

#isiologis maka harus:6

3. !idak muncul pada hari pertama

. !otal bilirubin serum yang naik harus ; 5 mg/dL dengan puncak ; 32 mg/dL pada

hari ke < = 1 untuk bayi aterm dan ; 35 mg/dL pada hari ke 5 = 6 untuk bayi

prematur


4/21

1. )kterus tidak menetap > 3 minggu pada bayi aterm dan > minggu bagi bayi

prematur

b. )kterus non #isiologis meruuk kepada keadaan sebagai berikut :&

3. )kterusteradisebelumumur 1 am

. 0etiappeningkatankadar bilirubin serum yang memerlukan#ototerapi


5/21

2.! Etilgi

3. 'eningkatan produksi bilirubin melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya :

Hemolisis yang meningkat misalnya inkompabilitas darah #etomaternal (7h dan

-BA* 'eningkatan umlah hemoglobin polistemia (twin to twin sindrom*.

"e#isiensi enim kongenital ($&'"piru8at kinase*

.$angguan konugasi dan transportasi

"e#isiensi albumin

malnutrisi obat%obatan(aspirin sul#adiain* hipoksia menggangu ikatan protein.

"e#isiensi ?"'$t

Criggler-Najjar Syndrome

Hipotiroidisme imaturitas hepar hipoglikemia.

"e#isiensi ligandin (protein C glutation 0%trans#erase B*

anoksia/hipoksia.


6/21

bili8erdin. Bili8erdin kemudian dikon8ersikan menadi bilirubin oleh bilirubin reduktase.

Bilirubin yang terbentuk ini bersama albumin diangkut ke hepar. Bilirubin ini disebut

bilirubin indirek yang mempunyai si#at larut dalam lemak tidak larut dalam air dapat

melalui plasenta. "alam bentuk bilirubin indirek ini bilirubin sulit untuk diekskresikan

( karena si#atnya yag larut lemak * dan bisa dengan mudah melewati sistem sara# pusat

toksik bagi sara# sehingga bisa teradi kernikterus.5

'ada saat komplek bilirubin mencapai membrane plasma hepatosit albumin terikat pada

reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin ditrans#er melalui sel membrane yang berikatan

dengan ligandin (protein C* mungkin uga dengan protein ikatan sistolik lainnya. Bilirubin

indirek dikonugasikan oleh ?ridine "iphophate $lucuronosyltrans#erase ( ?"'$! * dalam

bentuk bilirubin direk. Bilirubin direk tidak larut dalam lemak tetapi larut dalam air non =

toEic dan tidak dapat melewati sawar darah otak. Kemudian dikeluarkan dari hepar melalui

kanalikuli empedu ke dalam traktus digesti8us kemudian keluar bersama dengan #eses atau

direabsorpsi kembali. -kan tetapi bilirubin direk tidak dapat langsung direabsorpsi kecuali

ika dikon8ersikan kembali menadi bentuk indirek oleh enim b glukoronidase yang terdapat

dalam usus. 7eabsorpsi bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonyugasi

kembali disebut sirkulasi entero hepatic.5&

Keterangan gambar :


7/21

Hemedilepaskan darihemoglobinsel darah merahatau darihemoproteinslainnyayang terdegradasi

olehprosesenimatikyang melibatkanhemeoEygenase yang membutuhkan-"'Hdan oksigen

dan mengakibatkanpelepasanbesi danpembentukankarbon monoksida danbili8erdin.

etalloporphyrins analogsintetisheme secara kompetiti#dapatmenghambatheme

oEygenaseakti8itas (ditunukkan oleh F*. Bili8erdinyangkemudian dirubah

menadibilirubinolehreduktasebili8erdinenim. Karbonmonoksidadapat

mengakti#kanguanylylcyclase($* dan mengarah

padapembentukanguanosinmono#os#atsiklik(c$'*. Bilirubinyangterbentukdiambiloleh hati

danterkonugasidenganglucuronidesuntuk

membentukbilirubinmonoglucuronideataudiglucuronide(B$ danB"$ masing%masing* dalam

reaksidikatalisis olehuridindi#os#atdanmono#os#atglucuronosyltrans#erase.

'araglucuronidesbilirubinkemudiandiekskresikanke dalamlumenusustetapi

dapatdeconugatedoleh bakterisehinggabilirubinyang diserap ke dalamsirkulasi seperti yang

ditunukkan.

'ada bayi baru lahir sekitar 65, produkis bilirubin berasal dari katabolisme heme

haemoglobin dari eritrosit sirkulasi. Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin +%3

mg/kgBB/hari sedangkan orang dewasa sekitar


8/21

Pemeriksaan %isik

'engamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. Bayi baru lahir (BBL*

tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira%kira &mg/dl atau 3mikro mol/L

(3mg/dl G 363 mikro mol/L*.

0ecara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa

harikemudian. -mati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. )kterus akan

terlihat lebih elas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang

terutama pada neonatus yang kulitnya gelap.

'enilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar.

!ekan kulit secara ringan memakai ari tangan untuk memastikan warna kulit dan aringan

subkutan. aktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan

penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan

kemungkinan penyebab ikterus tersebut. 52

Klasi#ikasi hiperbilirubinemia

?sia )kterus terlihat pada "eraat ikterus

Hari 3

Hari Hari


9/21

Pemeriksaan La&ratri'm

!abel 1 J8aluasi Laboratorium Hiperbilirubinemia eonatal

Indication Assessments

aundi!e in the "irst #$ hours %SB or %!B le&el

aundi!e e'!essi&e "or in"ant(s age %SB or %!B le&el

Re!ei&ing hototheray or %SB le&el in!reasing

raidly

Blood tye and Coombs( test

CBC and eriheral blood smear

Conjugated bilirubin le&el

Consider reti!ulo!yte !ount* +D and end-

tide !arbon mono'ide .!orre!ted) le&els

Reeat %SB measurement in "our to #$ hours

%SB le&el aroa!hing e'!hange trans"usion

threshold or not resonding to hototheray

Reti!ulo!yte !ount* +D, albumin, and end-

tide !arbon mono'ide .!orre!ted) le&els

/le&ated !onjugated bilirubin le&el 0rine !ulture, urinalysis

Consider sesis e&aluation

rolonged jaundi!e .more than 1 2eeks) or si!k

in"ant

%SB and !onjugated bilirubin le&els

Che!k results o" ne2born thyroid and

gala!tosemia s!reen


10/21

CBC 3 !omlete blood !ount* +D 3 glu!ose--hoshate dehydrogenase* %!B 3

trans!utaneous bilirubin* %SB 3 total serum bilirubin4

0umber: -merican -cademy o# 'ediatrics 0ubcommittee on Hyperbilirubinemia. anagement o#

hyperbilirubinemia in the newborn in#ant


11/21

$una mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul maka perlu diketahui daerah letak kadar

bilirubin serum totalbeserta #aktor risiko teradinya hiperbilirubinemia berat.

$ambar 3. ormogram Bhutani (di kutip dari 7ennie 9. and 7oberton 7. eonatal 9aundice

)n : - anual o# eonatal )ntensi8e are 1thJd -rnold : 131%1


12/21

ulangi dalam 3 am bila perlu.

3, dehidrasiberikan #ormula/-0) peras/cairan

intra8ena(kristaloid*.

1. -pabila !0B tidak menurun atau !0B berubahpada kadar trans#usi tukar atau rasio

!0B/albuminmelebihi #ig. 1 R pertimbangkan trans#usi tukar.

5. !ergantung penyebab hiperbilirubinemia setelahterapi sinar distop dan setelah pulang

periksa !0Bsetelah 1 am kemudian.

(ransf'si ('kar

!rans#usi tukar adalah suatu tindakan pengambilanseumlah darah pasien yang dilanutkan

denganpengembalian darah dari donor dalam umlah yangsama yang dilakukan berulang%ulang

sampai sebagianbesar darah pasien tertukar (Dried 32+*. 'ada pasienhiperbilirubinemia

tindakan tersebut bertuuan mencegah ense#alopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin

indirek dari sirkulasi. 'ada bayi hiperbilirubinemia karena isoimunisasi trans#usi tukar

mempunyai man#aat lebih karena akan membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi


13/21

darah neonatus. Hal tersebut akan mencegah teradinyahemolisis lebih lanut dan memperbaiki

kondisianemianya.

Indikasi transf'si t'kar

Q $agal dengan intensi# #ototerapi.

Q Jnse#alopati bilirubin akut (#ase awal intermediatelanut/ad8anced* yang ditandai geala

hipertoniamelengkung retro!olli opistotonus panas tangismelengking.

Dara) dnr 'nt'k transf'si t'kar

Q "arah yang digunakan golongan A.

Q $unakan darah baru (usia ; 6 hari* 2hole blood.

'ada penyakit hemolitik 7hesus ika darahdipersiapkan sebelum persalinan harus golongan

Adengan 7hesus (%* lakukan !ross mat!h terhadap ibu.9ika darah dipersiapkan setelah

kelahiran caranyasama hanya dilakukan !ross mat!h dengan bayinya.

Q 'ada inkompatibilitas -BA darah donor harusgolongan A 7hesus (%* atau 7hesus yang

samadengan ibu atau bayinya. Cross mat!h terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah

antibodi anti - dan anti B. Biasanya memakai eritrosit golongan A dengan plasma -B untuk

memastikan bahwa tidak ada antibodi anti - dan anti B yang muncul.


14/21

Q 'ada penyakit hemolitik isoimun yang lain darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi

dan harus di%!ross mat!h terhadap ibu.

Q 'ada hiperbilirubinemia non imun lakukan tying dan !ross mat!h darah donor terhadap

plasma daneritrosit pasien/bayi.

Q !rans#usi tukar memakai kali 8olume darah ( kali e'!hange* yaitu 3& ml/kgBB sehingga

akandiperoleh darah baru pada bayi yang dilakukantrans#usi tukar sekitar +6,.

Kmplikasi Hiper&ilir'&inemia

KERNIK(ERU$

Kernikterus adalah sindroma neurologik yang disebabkan oleh menumpuknya bilirubin

indirek/tak terkonugasi dalam sel otak. Bayi yang mempunyai kadar bilirubin lebih dari

mg/dL akan mengalami kernikterus. )nsidensi pada otopsi bayi prematur dengan

hiperbilirubinemia adalah %3& ,. 3


15/21

ekanisme deposisi asam bilirubin pada lapisan lipid membran sel dan mekanisme

masuknyabilirubin menembus sawar darah otak ke dalam sel syara#.

Bilirubin indirek bebas yang bersi#at lipo#ilik Bilirubin indirek bebas yang bersi#at

lipo#ilik dapat menembus sawar darah otak dan masuk ke sel neuron otak selanutnya teradi

presipitasi dalam memran sel syara#. Keadaan asidosis hipoalbulminemia akan meningkatkan

umlah bilirubin bebas ke dalam aringan otak. Bilirubin indirek dalam plasma berikatan denganalbumin.0uasana asam bilirubin indirek cenderung membentuk mono%anion (bilirubin a!id* serta

menyebabkan penurunan a#initas albumin%bilirubin indirek. 'ada bentuk tersebut akan

meningkatkan presipitasi didalam aringan serta dapat menembus sawar otak.'%glikoprotein ('%

gp* adalah suatu substrat dalam sawar darah otak yang dapat membatasi masuknya bilirubin ke

dalam 00'. 'ada kerusakan sawar otak at tersebut mengalami penurunan sehingga bilirubin

indirek bebas dapat menembus sawar otak yang mengakibatkan presipitasi bilirubin indirek di

dalam 00'.

Berdasarkan temuan histologi dan bio#isika penelitian adan (5* mekanisme

toksisitas bilirubin terhadap sel syara# adalah sebagai berikut.

Bilirubin masuk ke dalam sel%sel neuron sehingga menyebabkan


16/21

% pertukaran a = K berkurang.

% akumulasi cairan sel syara# meningkat

% pembengkakan akson syara#

% menurunkan potensial membran dan potensial aksi

% mengurangi akti#itas Sauditory brain stem responsesS

% mengurangi #os#orilasi protein kinase dan synapstosis

% mengurangi tyrosin utakesintesis dopamine

% mengurangi uptake methionine dan thymidine

% merusak mitokondria

% pada penelitian memakai isotop


17/21

'atogenesis kernikterus

Q ekanisme penting terhadap toksisitas bilirubin adalah menghambat enim #os#orilase sinapsis

3 dan reseptor non !hannel N-methyl-D-asartateyang ber#ungsi untuk pelepasan

neurotransmiter. Q 'enumpukan bilirubin akan menimbulkan perubahan potensial membran dan

potensial aksi yang akan mempengaruhi transmisi neuro% transmiter sinaps. Q Hal yang esensial

pada patogenesis ense#alopati bilirubin dan ire8ersibel adalah kerusakan mitokondria sebagai

akibat dari presipitasi bilirubin a!iddalam membran #os#olipid sehingga menyebabkan dis#ungsi

mitokondria.


18/21

(a&le 1 * Patfisilgi kernikter's +saripediatri IDAI,

(a&el 2 * Manifestasi klinis kernikter's +Ne- England 'rnal #f Medi/ine, 0


19/21

ani#estasi klinis ense#alopati bilirubin terdiri dari tahapan sesuai dengan proses peralanan

penyakit.

Dase akut yang diikuti ense#alopati bilirubin akut dan #ase kronis yaitu ense#alopati bilirubin

kronis yang disebut uga kern ikterus.

3. Jnse#alopati bilirubin akut.

a. Dase awal (early hase* !imbulnya beberapa hari pertama kehidupan. Klinis BBL tampak

ikterus berat (lebih dari Kramer


20/21

% $angguan penglihatan gerakan bola mata terganggu paralisis dari u2ard ga6e. Kelainan

tersebut sebagai akibat dari kerusakan nukleus ner8us kranialis di batang otak.

% $angguan pendengaran kelainan pendengaran merupakan kelainan yang menetap dan paling

berat ditemukan tuli pendengaran terhadap #rekuensi tinggi baik deraat ringan sampai berat.

Kelainan ini disebabkan kerusakan nukleus kokhlearis di batang otak serta ner8us auditorius

yang sangat peka terhadap toksisitas bilirubin indirek walaupun pada kadar yang relati# rendah.

!ampak secara klinis keterlambatan perkembangan bicara oleh sebab itu pemeriksaan #ungsi

pendengaran harus dilakukan secepat mungkin pada bayi berisiko tinggi terhadap ense#alopati

bilirubin kronis. 'ada anak dengan gangguan ini sering diberikan alat bantu dengar atau implant

koklea dan memberikan hasil yang baik.

% $angguan pada gigi dapat diumpai adanya displasia dental%enamel setelah usia bayi bulan ke%

2.

% $angguan/de#ek kogniti# pada kernikterus tidak mencolok atetosis atau korea dengan de#ek

pendengaran yang teradi dapat memberikan impresi salah dari gangguan mental (mental

retardasi*.15&

!anda%tanda dan geala%geala kernikterus biasanya muncul %5 hari sesudah lahir pada

bayi cukup bulan dan paling lambat hari ke%6 pada bayi prematur. !anda%tanda awal bisa tidak

terlihat elas dan tidak dapat dibedakan dengan sepsis as#iksia hipoglikemia pendarahan

intrakranial dan penyakit sistemik akut lainnya pada bayi neonatus. Lesu na#su makan elek dan

hilangnya re#leks oro merupakan tanda%tanda awal yang laim. 0elanutnya bayi dapat tampak

sangat sakit tidak berdaya disertai re#leks tendo negati# dan kegawatan pernapasan. Apistotonus

dengan #ontanela yang mencembung muka dan tungkai berkedut dan tangisan melengking

bernada tinggi dapat menyertai. 'ada kasus yang lanut teradi kon8ulsi dan spasme kekakuan

pada bayi dengan lengan yang terekstensi dan berotasi ke dalam serta tangannya menggenggam.


21/21

DA%(AR PU$(AKA

3. -bdurachman 0ukadi -li ?sman 0yarie# Hidayat J#endi. . )kterus eonatorum.

'erinatologi. Bandung. Bagian/0D )lmu Kesehatan -nak DK?'/70H0. &1%+1.

. Behrman Kliegman 9enson. 1.Kerni!terus4 %e'tbook o" ediatri!s. ew Corkl. 36th

edition. 0aunders. 52&%52+.

Documents

Referat Anak Neontal Hiperbilirubinemia