LAPORAN KASUS

OD ABLYOPIA REFRAKTIF + COMPOUND HIPERMETROP ASTIGMAT

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Umur : 9 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku / bangsa : Makassar/ Indonesia

Agama : Islam

Tgl masuk : 29 Nov 2014

No. Reg : 031012

Rumah Sakit : Rumah Sakit Pendidikan UNHAS

Pemeriksa : dr. D

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Penglihatan mata kanan kabur

Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Dirasakan kabur

pada saat melihat jauh. Saat di kelas pasien duduk pada deret ke-3 dan tidak dapat melihat

tulisan di papan tulis dengan jelas. Penglihatan ganda tidak ada. Mata tidak tampak juling.

Jika pasien menonton tv harus selalu dengan jarak yang dekat dan merasa sering cepat lelah

bila terlalu lama membaca buku atau menonton tv. Riw. Pasien pernah berobat ke dokter

Spesialis mata sekitar 6 bulan yang lalu dan didiagnosis dengan Ambliopia serta telah

mendapatkan terapi tutup mata dan kaca mata.

Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama tidak ada.

III. PEMERIKSAAN

Keadaan Umum : Sakit sedang/ Gizi cukup/Sadar

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 18x/menit

Suhu : 36,50C

1

IV. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

A. INSPEKSI

PEMERIKSAAN OD OSPalpebra Edema (-) Edema (-)Apparatus lakrimalis

Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)

Silia Sekret (-) Sekret (-)Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Bola Mata Normal Normal

Kornea Jernih JernihBilik Mata Depan Normal NormalIris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)Lensa jernih jernih

Mekanisme Muskular

Normal Normal

B . PALPASI

PALPASI OD OSTensi Okuler Tn TnNyeri Tekan (-) (-)Massa Tumor (-) (-)Glandula Preaurikuler

Pembesaran (-) Pembesaran (-)

C. Tonometri : tidak dilakukan pemeriksaan

D. Visus : VOD = 20/150 S+ 3.50, C- ),75 AX 1800 20/70 F (Kaca mata

lama)

VOS = 20/20

E. Campus visual : Tidak dilakukan pemeriksaan

2

F. Colour sense : Tidak dilakukan pemeriksaan

G. Light sense : Light Projection

OD OS

+ +

+ + + +

+ +

H. Penyinaran oblik

PEMERIKSAAN OD OSKonjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)Kornea Jernih JernihBilik Mata Depan Normal NormalIris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)Pupil Bulat, sentral, RC (+) Bulat, sentral, RC (+)Lensa jernih jernihNistagmus - -

I. Pemeriksaan lain :

Hirchberg Test : OD 70 Exotropia,

OS 00

Cover Test : N = Exophoria

D : Ortho

WFDT (dengan kacamata) = +

- Fusi = Normal

- Diplopia = Tidak ada

- Supresi = Tidak ada

Stereopsy (dengan kacamata) = 240 (TNO)

J. Funduskopi :

FOD : Refleks fundus (+), papil N. II batas tegas, CDR 0,3, A/V 2/3, makula

refleks fovea (+).

FOS : Refleks fundus (+), papil N. II batas tegas, CDR 0,3, A/V 2/3, makula

3

refleks fovea (+).

K. Slit lamp : Tidak dilakukan pemeriksaan

L. Tes Flouresence : Tidak dilakukan pemeriksaan

M. Gonioskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. USG Mata : Tidak dilakukan pemeriksaan

O. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan

Resume :

Seorang perempuan 9 tahun datang ke poli mata RSP bersama ibunya dengan keluhan

penglihatan kabur yang sudah dialami sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Dirasakan kabur

pada saat melihat jauh maupun dekat. Saat di kelas pasien duduk pada deret ke-3 dan tidak

dapat melihat tulisan di papan tulis dengan jelas. Penglihatan ganda tidak ada. Mata tidak

tampak juling. Jika pasien menonton tv harus selalu dengan jarak yang dekat. Riw. Pasien

pernah berobat ke dokter Spesialis mata sekitar 6 bulan yang lalu dan didiagnosis dengan

Ambliopia serta telah mendapatkan terapi tutup mata dan kaca mata.

Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama tidak ada.

Pemeriksaan visus: VOD = 20/150 S+ 3.50, C- ),75 AX 1800 20/70 F (Kaca mata

lama), VOS = 20/20

Inspeksi dan Palpasi = Dalam batas normal

FOD: : dalam batas normal

Hirchberg Test : OD 70 Exotropia, OS 00

Cover Test : N = Exophoria, D : Ortho

WFDT (dengan kacamata) = + (Fusi = Normal, Diplopia = Tidak ada, Supresi = Tidak

ada)

Stereopsy (dengan kacamata) = 240 (TNO)

N. Diagnosis

4

OD Ambliopia Refraktif + Compound Hipermetrop Astigmat

O. Penatalaksanaan

Kacamata monofokal sesuai koreksi

Patching 5-6 jam/hari Kontrol 6 bulan berikutnya

Bery vision 1x1

P. Prognosis

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Sanam : Dubia

Quo ad Visam : Dubia

Quo ad Comesticum : Dubia

R. DISKUSI

Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan adanya penglihatan kabur mata kanan pada

saat melihat jauh maupun dekat danmerasa cepat lelah jika terlalu lama menonton tv dan

membaca, tanpa disertai adanya penglihatan ganda, mata juling.

Dari pemeriksaan ophthalmology didapatkan Visus mata kanan 20/150 dan setelah

dikoreksi, visus mata kanan menjadi 20/70F atau tidak bisa mencapai visus 20/20. dan tidak

ditemukan kelainan apapun pada inspeksi, palpasi dan pemeriksaan lainnya.

Pada pemeriksaan deviasi bola mata, pada pemeriksaan sensoris yaitu WFDT dan

Stereopsy normal jika pasien menggunakan kacamata, sedangkan pada pemeriksaan motoris

pada tes Hirchberg OD 70 Exotropia OS 00.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis di atas maka kita dapat mendiagnosis

sebagai Amblyopia oleh karna terdapat penurunan visus yang tidak dapat dikoreksi tanpa

disertai adanya kelainan organik yang dapat menyebabkan penurunan visus seperti adanya

kelainan pada kornea atau lensa. Oleh karena pada mata kanan dikeluhkan kabur saat melihat

jauh maupun dekat serta pada pemberian kacamata Sferis + dan Cylinder + menunjukkan

adanya perbaikan visus walaupun hanya beberapa baris, sehingga dapat didiagnosis menjadi

OD Compound Hipermetrop Astigmat.

Amblyopia dapat diklasifikasikan menjadi ambilopia strabismus, anisometropia,

ametropia dan ambilopia deprivasi. Untuk ambliopia refraktif sendiri itu merupakan

ambliopia pada mata ametropia atau anisometropia yang tidak dikoreksi. Dan penglihatan

5

dapat membaik jika setelah beberapa bulan jika dikoreksi.

Pada Amblyopia perlu dilakukan pemeriksaan deviasi bola mata sehingga dapat

dilihat apakah terdapat strabismus yang nampak pada pemeriksaan motoris naupun sensoris.

Prinsip penanganan ambliopia itu sendiri meliputi : Penatalaksanaan ambliopia meliputi

langkah – langkah berikut :

1. Menghilangkan (bila mungkin) semua penghalang penglihatan seperti katarak

2. Koreksi kelainan refraksi

3. Paksakan penggunaan mata yang lebih lemah dengan membatasi penggunaan mata yang

lebih baik.

Oleh karena itu pada pasien ini selain di koreksi kelainan refraksinya, dapat dilakukan

patching tes yaitu dengan menutup mata yang sehat setiap hari selama 5 – 6 jam sehingga

mata yang sakit dapat di paksa untuk memfokuskan bayangannya. Diharapkan dengan

melakukan ini dapat setidaknya memperbaiki fungsi dari mata kanannya yang sakit.

Waktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut : Derajat

ambliopia, Pilihan terapeutik yang digunakan, Kepatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih,

Usia pasien.

6

BAB I

PENDAHULUAN

Ambliopia adalah penurunan tajam penglihatan,walaupun sudah diberi koreksi yang

terbaik. Ambliopia dapat unilateral atau bilateral (jarang) yang tidak dapat dihubungkan

langsung dengan kelainan struktural mata maupun jaras penglihatan posterior. Ambliopia

berasal dari bahasa Yunani,yang berarti penglihatan tumpul atau pudar (amblus : pudar, Ops :

mata). Klasifikasi ambliopia dibagi ke dalam beberapa kategori dengan nama yang sesuai

dengan penyebabnya yaitu ambliopia strabismik, fiksasi eksentrik, ambliopia anisometropik,

ambliopia isometropia dan ambliopia deprivasi.1

Ambliopia, dikenal juga dengan istilah “mata malas” (lazy eye), merupakan suatu

permasalahan dalam penglihatan yang memang hanya mengenai 2 – 3 % populasi, tapi bila

dibiarkan akan sangat merugikan nantinya bagi kehidupan si penderita. Insidensinya tidak

dipengaruhi jenis kelamin dan ras. Ambliopia tidak dapat sembuh dengan sendirinya.

Ambliopia yang tidak diterapi dapat menyebabkan gangguan penglihatan permanen. Jika

nantinya pada mata yang baik itu timbul suatu penyakit ataupun trauma, maka penderita akan

bergantung pada penglihatan buruk mata yang ambliopia, oleh karena itu ambliopia harus

ditatalaksana secepat mungkin.1

Hampir seluruh kasus ambliopia itu dapat dicegah dan bersifat reversibel dengan

deteksi dini dan intervensi yang tepat. . Umumnya penatalaksanaan ambliopia dilakukan

dengan menghilangkan penyulit, mengkoreksi kelainan refraksi, dan memaksakan

penggunaan mata yang lebih lemah dengan membatasi penggunaan yang lebih baik. Anak

dengan ambliopia atau yang beresiko ambliopia hendaknya dapat diidentifikasi pada umur

dini, dimana prognosis keberhasilan terapi akan lebih baik. Prognosis juga ditentukan oleh

jenis ambliopia dan dalamnya ambliopia saat terapi dimulai.1

7

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

1. DEFINISI

Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai

optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan

refraksinya. Ambliopia berasal dari bahasa Yunani yaitu amblyos (tumpul) dan opia

(penglihatan). Dikenal juga dengan “lazy eye” atau mata malas. Amblyopia merupakan suatu

keadaan dimana pemeriksa tidak melihat apa – apa dan terkadang pasien hanya dapat melihat

sangat sedikit. 1

2. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gambar 1 : Anatomi bola mata2

Untuk dapat melihat maka diperlukan 3 komponen yaitu : Media refraksi yang dilalui

oleh cahaya, persarafan yang menerima cahaya dan menghantarkannya ke otak, serta otak

sendiri yang kemudian berfungsi sebagai persepsi. Yang termasuk kedalam media refraksi

adalah kornea, aquous humor, lensa, dan vitreus humor. Masing – masing dari organ ini harus

dalam keadaan jernih sehingga dapat dilalui oleh cahaya. Setiap komponen tersebut memiliki

8

indeks bias yang berbeda-beda (Kornea= 1,37; Aquous humor= 1,33 ; Lensa=1,4 ; dan korpus

vitreus= 1,33) serta memiliki kekuatan dioptric yang berbeda. Hal ini berperan terhadap letak

dimana cahaya akan difokuskan nantinya yaitu di retina. Cahaya yang masuk melalui media

refraksi kemudian difokuskan diretina. Kemudian diretina akan terjadi potensial aksi

sehingga menghasilkan impuls listrik yang kemudian akan dihantarkan ke thalamus melalui

nervus optik ke korpus geniculatum lateral di thalamus. Tetapi sebelum sampai akan terjadi

persilangan di chiasma optikum sehingga mata kiri dan kanan dapat saling berhubungan. Dari

korpus geniculatum lateral kemudian nantinya akan dihantarkan rangsangannya ke koteks di

lobus occipital yang berperan dalam fungsi penglihatan.2

Gambar 2 : Fisiologi melihat (Visual Pathway)2

Pergerakan bola mata :2

a. Muskulus rektus lateral, kontaksinya akan menghasilkan abduksi atau meng-

gulirnya bola mata kearah temporal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke IV (saraf

abdusen).

b. Muskulus rektus medius, kontraksinya akan menghasilkan aduksi atau meng-

gulirnya bola mata kearah nasal dan otot ini dipersarafi oleh saraf ke III (saraf

okulomotor).

c. Muskulus rektus superior, kontraksinya akan menghasilkan elevasi, aduksi, dan

intorsi bola mata yang dipersarafi oleh saraf ke III (saraf okulomotor).

9

d. Muskulus rektus inferior, kontraksinya akan menghasilkan depresi, adduksi, dan

ekstorsi yang dipersarafi oleh saraf ke III(saraf okulomotor).

e. Muskulus oblik superior, kontraksinnya akan menghasilkan intorsi, abduksi, dan

depresi yang dipersarafi saraf ke IV (saraf troklear)

f. Muskulus oblik inferior ,kontraksinya akan menghasilkan ekstorsi, abduksi, dan

elevasi yang dipersarafi saraf ke III(saraf okulomotor).

Gambar 3. Otot-Otot Gerak Bola Mata2

Binoculars Fusion

Normalnya mata mempunyai penglihatan binokuler yaitu setiap saat terbentuk

bayangan tunggal dari kedua bayangan yang diterima oleh kedua mata sehingga terjadi

fusi dipusat penglihatan. Hal tersebut dapat terjadi karena dipertahankan oleh otot

penggerak bola mata agar selalu bergerak secara teratur, gerakan otot yang satu akan

mendapatkan keseimbangan gerak dari otot yang lainnya sehingga bayangan benda yang

jadi perhatian selalu jatuh tepat dikedua fovea sentralis. Syarat terjadi penglihatan

binokuler normal:2

1. Tajam penglihatan pada kedua mata sesudah dikoreksi refraksi anomalinya tidak

terlalu berbeda dan tidak terdapat aniseikonia.

2. Otot-otot penggerak kedua bola mata seluruhnya dapat bekerja sama dengan baik,

yakni dapat menggulirkan kedua bola mata sehingga kedua sumbu penglihatan

menuju pada benda yang menjadi pusat perhatiannya.

3. Susunan saraf pusatnya baik, yakni sanggup menfusi dua bayangan yang datang

dari kedua retina menjadi satu bayangan tunggal.

Bayi yang baru lahir, faal penglihatan belum normal, visus hanya dapat

10

membedakan terang dan gelap saja. Adanya perkembangan umur, visus juga ikut

berkembang. Pada usia 5-6 tahun, visus mencapai maksimal. Perkembangan yang pesat

mulai saat kelahiran sampai tahun-tahun pertama. Bila tidak ada anomali

refraksi/kekeruhan media/kelainan retina maka visus tetap sampai hari tua. Tajam

penglihatan normal berarti fiksasi dan proyeksi normal sehingga mampu membedakan:2

1. bentuk benda

2. warna

3. intensitas cahaya

Bersamaan dengan perkembangan visus, berkembang pula penglihatan binokularitasnya.

Bila perkembangan visus berjalan dengan baik dan fungsi ke 6 pasang otot penggerak

bola mata juga baik, serta susunan saraf pusatnya sanggup menfusi dua gambar yang

diterima oleh retina mata kanan dan kiri maka ada kesempatan untuk membangun

penglihatan binokular tunggal stereoskopik.2

Gambar 4. Penglihatan Binokular Stereoskopik2

Gangguan gerakan bola mata terjadi bila terdapat satu atau lebih otot mata yang

tidak dapat mengimbangi gerakan otot mata lainnya maka akan terjadi gangguan

keseimbangan gerakan mata sumbu penglihatan akan menyilang mata menjadi

strabismus.2

3. EPIDEMIOLOGI

Ambliopia adalah suatu masalah kesehatan masyarakat yang penting oleh karena

11

menyebabkan penderitaan seumur hidup. Usaha-usaha untuk mengatasinya memerlukan

biaya yang besar, kedisiplinan yang tinggi dari dokter dan pasiennya, juga waktu yang lama.

Prevalensi ambliopia di Amerika Serikat sulit untuk ditaksir dan berbeda pada tiap literatur,

berkisar antara 1 – 3,5 % pada anak yang sehat sampai 4 – 5,3 % pada anak dengan problema

mata. Hampir seluruh data mengatakan sekitar 2 % dari keseluruhan populasi menderita

ambliopia. Di Cina, menurut data bulan Desember tahun 2005, sekitar 3 – 5 % atau 9 hingga

5 juta anak menderita ambliopia.3

Di Indonesia , suatu penelitian dengan sampel Murid-murid kelas 1 SD di kotamadya

bandung, menunjukkan angka prevalensi Ambliopia berkisar 1,56 % . Pada sebuah penelitian

di Yogyakarta , didapatkan bahwa insidensi Ambliopia pada anak di kawasan perkotaan

adalah sebesar 0,25% sedangkan di pedesaaan sebesar 0,20%.1

Tidak ada perbedaan insidensi berdasarkan jenis kelamin dan ras. Usia terjadinya

ambliopia yaitu pada periode kritis dari perkembangan mata. Resiko meningkat pada anak

yang perkembangannya terlambat, prematur dan / atau dijumpai adanya riwayat keluarga

ambliopia.1

4. PATOFISIOLOGI

Pada ambliopia didapati adanya kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah

penglihatan perifer dapat dikatakan masih tetap normal. Studi eksperimental pada binatang

serta studi klinis pada bayi dan balita, mendukung konsep adanya suatu periode kritis yang

peka dalam berkembangnya keadaan amblyopia. Periode kritis ini sesuai dengan

perkembangan sistem penglihatan anak yang peka terhadap masukan abnormal yang

diakibatkan oleh rangsangan deprivasi, strabismus, atau kelainan refraksi yang signifikan.4

Secara umum, periode kritis untuk ambliopia deprivasi terjadi lebih cepat dibanding

strabismus maupun anisometropia. Lebih lanjut, waktu yang dibutuhkan untuk terjadinya

ambliopia ketika periode kritis lebih singkat pada rangsang deprivasi dibandingkan

strabismus ataupun anisompetropia. Periode kritis tersebut adalah :1,4

1. Perkembangan tajam penglihatan dari 20/200 (6/60) hinga 20/20 (6/6), yaitu pada saat lahir

sampai usia 3 – 5 tahun.

2. Periode yang beresiko (sangat) tinggi untuk terjadinya ambliopia deprivasi, yaitu di usia

beberapa bulan hingga usia 7 – 8 tahun.

3. Periode dimana kesembuhan ambliopia masih dapat dicapai, yaitu sejak terjadinya

deprivasi sampai usia remaja atau bahkan terkadang usia dewasa.

12

Walaupun mekanisme neurofisiologi penyebab ambliopia masih sangat belum jelas,

studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang dan percobaan

laboratorium pada manusia dengan ambliopia telah memberi beberapa masukan, pada

binatang percobaan menunjukkan gangguan sistem penglihatan fungsi neuron yang

dalam/besar yang diakibatkan pengalaman melihat abnormal dini. Sel pada korteks visual

primer dapat kehilangan kemampuan dalam menanggapi rangsangan pada satu atau kedua

mata, dan sel yang masih responsif fungsinya akhirnya dapat menurun. Kelainan juga terjadi

pada neuron badan genikulatum lateral. Keterlibatan retina masih belum dapat disimpulkan.5

Sistem penglihatan membutuhkan pengalaman melihat dan terutama interaksi

kompetitif antar jalur penglihatan di kedua mata pada visual korteks untuk berkembang

hingga dewasa. Bayi sudah dapat melihat sewaktu lahir, tapi mereka harus belajar bagaimana

menggunakan mata mereka. Mereka harus belajar bagaimana untuk fokus, dan bagaimana

cara menggunakan kedua mata bersamaan. Penglihatan yang baik harus jernih, bayangan

terfokus sama pada kedua mata. Bila bayangan kabur pada satu mata, atau bayangan tersebut

tidak sama pada kedua mata, maka jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan baik,

bahkan dapat memburuk. Bila hal ini terjadi, otak akan ”mematikan” mata yang tidak fokus

dan orang tersebut akan bergantung pada satu mata untuk melihat.1

5. KLASIFIKASI

Ambliopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan/kelainan yang

menjadi penyebabnya.

AMBLIOPIA STRABISMIK

Ambliopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang berdeviasi konstan.

Tropia yang tidak bergantian (nonalternating, khususnya esodeviasi) sering menyebabkan

amblyopia yang signifikan. Ambliopia umumnya tidak terjadi bila terdapat fiksasi yang

bergantian, sehingga masing – masing mata mendapat jalan / akses yang sama ke pusat

penglihatan yang lebih tinggi. Bila deviasi strabismus berlangsung intermiten, maka akan ada

suatu periode interaksi binokular yang normal sehingga kesatuan sistem penglihatan tetap

terjaga baik.4,6

Ambliopia strabismik diduga disebabkan karena kompetisi atau terhambatnya

13

interaksi antara neuron yang membawa input yang tidak menyatu (fusi) dari kedua mata,

yang akhirnya akan terjadi dominasi pusat penglihatan kortikal oleh mata yang berfiksasi dan

lama kelamaan terjadi penurunan respon terhadap input dari mata yang tidak berfiksasi. 4,6

Penolakan kronis dari mata yang berdeviasi oleh pusat penglihatan binokular ini

tampaknya merupakan faktor utama terjadinya amblyopia strabismik. Pengaburan bayangan

foveal oleh karena akomodasi yang tidak sesuai, dapat juga menjadi factor tambahan. Hal

tersebut di atas terjadi sebagai usaha inhibisi atau supresi untuk menghilangkan diplopia dan

konfusi. Konfusi adalah melihat 2 objek visual yang berlainan tapi berhimpitan, satu di atas

yang lain. 4,6

Ketika kita menyebut ambliopia strabismik, kita langsung mengacu pada esotropia,

bukan eksotropia. Perlu diingat, tanpa ada gangguan lain, esotropia primer-lah (bukan

eksotropia) yang sering diasosiasikan dengan ambliopia . Hal ini disebabkan karena

eksotropia sering berlangsung intermiten dan / atau deviasi alternat dibanding deviasi

unilateral konstan, yang merupakan ”prasyarat” untuk terjadinya ambliopia. 4,6

FIKSASI EKSENTRIK

Fiksasi eksentrik mengacu kepada penggunaan regio nonfoveal retina terus menerus

untuk penglihatan monokular oleh mata amblyopia. Fiksasi eksentrik terdapat sekitar 80%

dari penderita ambliopia. Fiksasi eksentrik ringan (derajat minor), hanya dapat dideteksi

dengan uji khusus seperti visuskop. Hal ini banyak dijumpai pada penderita ambliopia

strabismik dan hilangnya tajam penglihatan ringan. Secara klinis bukti adanya fiksasi

eksentrik, dapat dideteksi dengan melihat reflex kornea pada mata ambliopia yang tidak

berada pada posisi sentral, dimana ia memfiksasi cahaya dengan mata dominan ditutup.

Umumnya tajam penglihatan adalah 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi. Penggunaan regio

nonfoveal untuk fiksasi tidak dapat disimpulkan sebagai penyebab utama menurunnya

penglihatan pada mata yang ambliopia. Mekanisme fenomena ini masih belum diketahui. 4,6

AMBLIOPIA ANISOMETROPIK

Terbanyak kedua setelah ambliopia strabismik adalah amblyopia anisometropik.

Terjadi ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata yang menyebabkan lama

kelamaan bayangan pada satu retina tidak fokus. Jika bayangan di fovea pada kedua mata

berlainan bentuk dan ukuran yang disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak sama

14

antara kiri dan kanan, maka terjadi rintangan untuk fusi. Lebih – lebih fovea mata yang lebih

ametropik akan menghalangi pembentukan bayangan (form vision). 4,6

Kondisi ini diperkirakan sebagian akibat efek langsung dari bayangan kabur pada

perkembangan tajam penglihatan pada mata yang terlibat, dan sebagian lagi akibat kompetisi

interokular atau inhibisi yang serupa ( tapi tidak harus identik) dengan yang terjadi pada

ambliopia strabismik. 4,6

Derajat ringan anisometropia hyperopia atau astigmatisma (1-2 D) dapat

menyebabkan ambliopia ringan. Myopia anisometropia ringan (< - 3 D) biasanya tidak

menyebabkan ambliopia, tapi myopia tinggi unilateral ( - 6 D) sering menyebabkan

ambliopia berat. Begitu juga dengan hyperopia tinggi unilateral ( + 6 D). Tapi pada beberapa

pasien (kemungkinan onset-nya terjadi pada umur lanjut) gangguan penglihatan, anehnya,

adalah ringan. Bila gangguan penglihatan amat sangat besar, sering didapat bukti adanya

malformasi atau perubahan degeneratif pada mata ametropia yang menyebabkan kerusakan

fungsional atau menambah faktor ambliopiogenik. 4,6

AMBLIOPIA ISOMETROPIA

Ambliopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak dikoreksi,

yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri. Dimana walaupun telah

dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil penglihatan normal. Tajam penglihatan

membaik sesudah koreksi lensa dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). Khas

untuk ambliopia tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi

penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan factor penyebab.

Mekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur saja. Pada ambliopia

isometropia, bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi lensa) sama dalam hal kejelasan/

kejernihan dan ukuran. Hyperopia lebih dari 5 D dan myopia lebih dari 10 D beresiko

menyebabkan bilateral ambliopia ,dan harus dikoreksi sedini mungkin agar tidak terjadi

ambliopia. 4,6

AMBLIOPIA DEPRIVASI

Istilah lama ambliopia ex anopsia atau ”disuse amblyopia” sering masih digunakan

untuk ambliopia deprivasi. Ambliopia ini sering disebabkan oleh kekeruhan media congenital

atau dini yang akan menyebabkan terjadinya penurunan pembentukan bayangan yang

akhirnya menimbulkan ambliopia. Bentuk amblyopia ini sedikit kita jumpai namun

15

merupakan yang paling parah dan sulit diperbaiki. Ambliopia bentuk ini lebih parah pada

kasus unilateral dibandingkan bilateral dengan kekeruhan identik. 4,6

Anak kurang dari 6 tahun, dengan katarak kongenital padat / total yang menempati

daerah sentral dengan ukuran 3mm atau lebih, harus dianggap dapat menyebabkan amblyopia

berat. Kekeruhan lensa yang sama yang terjadi pada usia > 6 thn lebih tidak berbahaya.

Ambliopia oklusi adalah bentuk ambliopia deprivasi disebabkan karena penggunaan patch

(penutup mata) yang berlebihan. Ambliopia berat dilaporkan dapat terjadi satu minggu setelah

penggunaan patching unilateral pada anak usia < 2 tahun sesudah menjalani operasi ringan

pada kelopak mata. 4,6

6. DIAGNOSIS

Ambliopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam penglihatan yang tidak dapat

dijelaskan, dimana hal tersebut ada kaitan dengan riwayat atau kondisi yang dapat

menyebabkan amblyopia. 1,4,6

ANAMNESIS

Bila menemui pasien ambliopia, ada 4 pertanyaan penting yang harus kita tanyakan

dan harus dijawab dengan lengkap, yaitu :

1. Kapan pertama kali dijumpai kelainan amblyogenik ? (seperti strabismus,anisometropia,

dll)

2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan ?

3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu ?

4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu?

Sebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita

strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi seorang

anak menderita ambliopia. Strabismus dijumpai sekitar 4% dari keseluruhan populasi.

Frekuensi strabismus yang ”diwariskan” berkisar antara 22% - 66%. Frekuensi esotropia

diantara saudara sekandung, dimana pada orang tua tidak dijumpai kelainan tersebut, adalah

15%. Jika salah satu orang tuanya esotropia, frekuensi meningkat hingga 40%. ( Informasi ini

tidak mempengaruhi prognosis, tapi penting untuk keturunannya).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

16

Pada amblyopia yang penting untuk di periksa adalah bagaimana fusi dari kedua mata.

Fusi ditentukan oleh fungsi sensoris dari retina yaitu bagaimana retina menyatukan bayangan

dari mata kanan dan kiri sehingga menjadi 1 bayangan di otak, dan fungsi motoris yaitu

bagaimana refleks pergerakan bola mata untuk mendapatkan binocular fusion. Dengan kata

lain pemeriksaan yang dilakukan adalah untuk menilai adanya deviasi bola mata atau tidak.7

1. Ketajaman penglihatan (Sensoris)

Penderita ambliopia kurang mampu untuk membaca bentuk / huruf yang

rapat dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut.

Tajam penglihatan yang dinilai dengan cara konvensional, yang berdasar kepada

kedua fungsi tadi, selalu subnormal. Telah diketahui bahwa penderita ambliopia

sulit untuk mengidentifikasi huruf yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan

dengan huruf yang terisolasi, maka dapat kita lakukan dengan meletakkan balok

disekitar huruf tunggal. Hal ini disebut ”Crowding Phenomenon”.1,8

Terkadang mata ambliopia dengan tajam penglihatan 20/20 (6/6) pada

huruf isolasi dapat turun hingga 20/100 (6/30) bila ada interaksi bentuk

(countour interaction). Perbedaan yang besar ini terkadang muncul juga sewaktu

pasien yang sedang diobati kontrol, dimana tajam penglihatannya jauh lebih

baik pada huruf isolasi daripada huruf linear. Oleh karena itu, amblyopia belum

dikatakan sembuh hingga tajam penglihatan linear kembali normal.1,8

Menentukan tajam penglihatan mata ambliopia pada anak adalah

pemeriksaan yang paling penting. Walaupun untuk mendapatkan hasil

pemeriksaan yang dapat dipercaya sulit pada pasien anak – anak, tapi untungnya

penatalaksanaan amblyopia sangat efektif dan efisien pada anak – anak. Anak

yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta Snellen standar.

Untuk Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes ”E” dan tes

”HOTV”. Tes lain adalah dengan simbol LEA.Bentuk ini mudah bagi anak usia

± 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf Snellen. Caranya sama

dengan tes HOTV.1,8

17

2. Tes WFDT (Worth Four Dot test) = fungsi stereoscopy

Gambar 5. WFDT test1,8

Tes ini adalah tes yang dilakukan untuk menilai fungsi stereoscopy dari seseo-

rang. Sehingga dari pemeriksaan ini akan dapat mengetahui apakah ada gangguan fusi

dari mata, diplopia dan apabila adanya supresi salah satu mata sehingga yang akan di-

gunakan untuk melihat hanyalah 1 mata saja. 1,8

3. Cover and Uncover Test: menentukan adanya heterotropia atau heteroforia.

Gambar 6. Cover and Uncover Test

Prinsipnya adalah dengan menutup mata yang sakit dan mata yang sehat. Hal

ini digunakan untuk melihat adanya tropia ataupun trofia yang tidak kelihatan jika

menggunakan kedua mata ataupun melihat mata yang mengalami tropia jika hanya

18

menggunakan mata yang sakit tersebut apakah tetap mengalami tropia atau tidak.

Sehingga dengan kata lain ingin melihat fungsi fiksasi mata. 1,8

4. Tes Hirscberg: untuk mengukur derajat tropia, pemeriksaan reflek cahaya dari senter

pada pupil.

Cara :

a. Penderita melihat lurus ke depan.

b. Letakkan sebuah senter pada jarak 12 inci (kira-kira 30 cm) cm di depan setinggi

kedua mata pederita.

c. Perhatika reflek cahaya dari permukaan kornea penderita.

d. Keterangan:

- Bila letak di pinggir pupil maka deviasinya 15 derajat.

- Bila diantara pinggir pupil dan limbus deviasinya 30 derajat.

- Bila letaknya di limbus deviasinya 45 derajat.

Gambar 7. Tes Hirscberg

5. Tes Krimsky: mengukur sudut deviasi dengan meletakkan ditengah cahaya refleks ko-

rnea dengan prisma sampai reflek cahaya terletak disentral kornea.

Gambar 8. Tes Krimsky

19

7. PENATALAKSANAAN

Ambliopia, pada kebanyakan kasus, dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu

dekade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin besar pula

peluang keberhasilannya. Bila pada awal terapi sudah berhasil, hal ini tidak menjamin

penglihatan optimal akan tetap bertahan. Maka para klinisi harus tetap waspada dan bersiap

untuk melanjutkan penatalaksanaan hingga penglihatan ”matang” (sekitar umur 10

tahun).4,6,7,8

Penatalaksanaan ambliopia meliputi langkah – langkah berikut :

1. Menghilangkan (bila mungkin) semua penghalang penglihatan seperti katarak

2. Koreksi kelainan refraksi

3. Paksakan penggunaan mata yang lebih lemah dengan membatasi penggunaan mata yang

lebih baik. 1,4,6,7,8

Pengangkatan Katarak

Katarak yang dapat menyebabkan ambliopia harus segera dioperasi, tidak perlu

ditunda – tunda. Pengangkatan katarak kongenital pada usia 2-3 bulan pertama kehidupan,

sangat penting dilakukan agar penglihatan kembali pulih dengan optimal. Pada kasus katarak

bilateral, interval operasi pada mata yang pertama dan kedua sebaiknya tidak lebih dari 1- 2

minggu. Terbentuknya katarak traumatika berat dan akut pada anak dibawah umur 6 tahun

harus diangkat dalam beberapa minggu setelah kejadian trauma, bila memungkinkan. Yang

mana katarak traumatika itu sangat bersifat amblyopiogenik. 1,4,6,7,8

Kegagalan dalam ”menjernihkan” media, memperbaiki optikal, dan penggunaan

regular mata yang terluka, akan mengakibatkan ambliopia berat dalam beberapa bulan,

selambat – lambatnya pada usia 6 hingga 8 tahun. 1,4,6,7,8

Koreksi Refraksi

20

Bila ambliopia disebabkan kelainan refraksi atau anisometropia, maka dapat diterapi

dengan kacamata atau lensa kontak. Ukuran kaca mata untuk mata amblyopia diberi dengan

koreksi penuh dengan penggunaan sikloplegia. Bila dijumpai myopia tinggi unilateral, lensa

kontak merupakan pilihan, karena bila memakai kacamata akan terasa berat dan

penampilannya (estetika) buruk. Karena kemampuan mata ambliopia untuk mengatur

akomodasi cenderung menurun, maka ia tidak dapat mengkompensasi hyperopia yang tidak

dikoreksi seperti pada mata anak normal. Koreksi aphakia pada anak dilakukan segera

mungkin untuk menghindarkan terjadinya deprivasi penglihatan akibat keruhnya lensa

menjadi defisit optikal berat. 1,4,6,7,8

Ambliopia anisometropik dan ambliopia isometropik akan sangat membaik walau

hanya dengan koreksi kacamata selama beberapa bulan.

Oklusi dan Degradasi Optikal

1. Oklusi

Terapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke-18 dan merupakan terapi pilihan,yang

keberhasilannya baik dan cepat, dapat dilakukan oklusi penuh waktu (full time) atau paruh

waktu (part-time). 1,4,6,7,8

21

Gambar 9. Patching terapi pada amblyopia.

A. Oklusi Full Time

Pengertian oklusi full- time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk semua atau

setiap saat kecuali 1 jam waktu berjaga.(Occlusion for all or all but one waking hour), Arti

ini sangat penting dalam pentalaksanaan ambliopia dengan cara penggunaan mata yang

”rusak”. Biasanya penutup mata yang digunakan adalah penutup adesif (adhesive patches)

yang tersedia secara komersial.

Penutup (patch) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka sewaktu tidur.

Kacamata okluder (spectacle mounted ocluder) atau lensa kontak opak,atau Annisa’s Fun

Patches dapat juga menjadi alternatif full-time patching bila terjadi iritasi kulit atau perekat

patch-nya kurang lengket. Full-time patching baru dilaksanakan hanya bila strabismus

konstan menghambat penglihatan binokular, karena full-time patching mempunyai sedikit

resiko, yaitu bingung dalam hal penglihatan binokular. 1,4,6,7,8

Terdapat suatu aturan bahwa full-time patching diberi selama 1 minggu untuk setiap

tahun usia. Misalnya penderita ambliopia pada mata kanan berusia 3 tahun harus memakai

full-time patch selama 3 minggu, lalu dievaluasi kembali. Hal ini untuk menghindarkan

22

terjadinya ambliopia pada mata yang baik. 1,4,6,7,8

B. Oklusi Part-time

Oklusi part-time adalah oklusi selama 1-6 jam per hari yang akan memberi hasil sama

dengan oklusi full-time. Durasi interval buka dan tutup patch-nya tergantung dari derajat

amblyopia. Amblyopia Treatment Studies (ATS) telah membantu dalam penjelasan peranan

full-time patching dibanding part-time. Studi tersebut menunjukkan, pasien usia 3-7 tahun

dengan ambliopia berat (tajam penglihatan antara 20/100 = 6/30 dan 20/400 = 6/120 ), full-

time patching memberi efek sama dengan penutupan selama 6 jam per hari. Dalam studi lain,

patching 2 jam/hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan hampir sama dengan patching

6jam/hari pada ambliopia sedang / moderate (tajam penglihatan lebih baik dari 20/100)

pasien usia 3 – 7 tahun. Dalam studi ini, patching dikombinasi dengan aktivitas melihat dekat

selama 1 jam/ hari. 1,4,6,7,8

Idealnya, terapi ambliopia diteruskan hingga terjadi fiksasi alternat atau tajam

penglihatan dengan Snellen linear 20/20 (6/6) pada masing – masing mata. Hasil ini tidak

selalu dapat dicapai. Sepanjang terapi terus menunjukkan kemajuan, maka penatalaksanaan

harus tetap diteruskan. 1,4,6,7,8

2. Degradasi Optikal

Metode lain untuk penatalaksanaan ambliopia adalah dengan menurunkan kualitas

bayangan (degradasi optikal) pada mata yang lebih baik hingga menjadi lebih buruk dari

mata yang ambliopia, sering juga disebut penalisasi (penalization). Sikloplegik (biasanya

atropine tetes 1% atau homatropine tetes 5%) diberi satu kali dalam sehari pada mata yang

lebih baik sehingga tidak dapat berakomodasi dan kabur bila melihat dekat dekat. 1,4,6,7,8

ATS menunjukkan metode ini memberi hasil yang sama efektifnya dengan patching

untuk ambliopia sedang (tajam penglihatan lebih baik daripada 20/100). ATS tersebut

dilakukan pada anak usia 3 – 7 tahun. ATS juga memperlihatkan bahwa pemberian atropine

pada akhir minggu (weekend) memberi perbaikan tajam penglihatan sama dengan pemberian

atropine harian yang dilakukan pada kelompok anak usia 3 – 7 tahun dengan ambliopia

sedang. Ada juga studi terbaru yang membandingkan atropine dengan patching pada 419

orang anak usia 3-7 tahun,menunjukkan atropine merupakan pilihan efektif. Sehingga, ahli

mata yang tadinya masih ragu – ragu,memilih atropine sebagai pilihan pertama daripada

patching. 1,4,6,7,8

23

Pendekatan ini mempunyai beberapa keuntungan dibanding dengan oklusi, yaitu tidak

mengiritasi kulit dan lebih apik dilihat dari segi kosmetis. Dengan atropinisasi, anak sulit

untuk ”menggagalkan” metode ini. Evaluasinya juga tidak perlu sesering oklusi. 1,4,6,7,8

Metode pilihan lain yang prinsipnya sama adalah dengan memberikan lensa positif

dengan ukuran tinggi (fogging) atau filter. Metode ini mencegah terjadinya efek samping

farmakologik atropine. Keuntungan lain dari metode atropinisasi dan metode non-oklusi pada

pasien dengan mata yang lurus (tidak strabismus) adalah kedua mata dapat bekerjasama, jadi

memungkinkan penglihatan binokular. 1,4,6,7,8

8. KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN

Semua bentuk penatalaksanaan ambliopia memungkinkan untuk terjadinya ambliopia

pada mata yang baik. Oklusi full-time adalah yang paling beresiko tinggi dan harus dipantau

dengan ketat, terutama pada anak balita. Follow-up pertama setelah pemberian oklusi

dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1 minggu per tahun usia pada anak (misalnya : 4

minggu untuk anak usia 4 tahun). Oklusi part-time dan degradasi optikal, observasinya tidak

perlu sesering oklusi full-time, tapi follow-up reguler tetap penting. 1,4,6,7,8

Hasil akhir terapi ambliopia unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi alternat,

tajam penglihatan dengan Snellen linear tidak berbeda lebih dari satu baris antara kedua mata. 1,4,6,7,8

Waktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut :

1. Derajat ambliopia

2. Pilihan terapeutik yang digunakan

3. Kepatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih

4. Usia pasien

Semakin berat ambliopia, dan usia lebih tua membutuhkan penatalaksanaan yang lebih

lama. Oklusi full-time padabayi dan balita dapat memberi perbaikan ambliopia strabismik

berat dalam 1 minggu atau kurang. Sebaliknya, anak yang lebih berumur yang memakai

penutup hanya seusai sekolah dan pada akhir minggu saja, membutuhkan waktu 1 tahun atau

lebih untuk dapat berhasil.

9. KEKAMBUHAN (REKURENSI)

24

Bila penatalaksanaan amblopia dihentikan setelah perbaikan penuh atau masih

sebagian tercapai, sekitar setengah dari pasien-pasien akan mengalami kekambuhan, yang

selalu dapat disembuhkan lagi dengan usaha terapeutik baru. Kegagalan dapat dicegah

dengan memakai pengaturan pada penglihatan, seperti patching selama 1 – 3 jam per hari,

penalisasi optikal dengan kacamata, atau penalisasi farmakologik dengan atropine selama 1

atau 2 hari per minggu. Pengaturan ini diteruskan hingga ketajaman penglihatan telah stabil

tanpa terapi lain selain kacamata biasa. Keadaan ini perlu tetap dipantau secara periodic

sampai usia 8 – 10 tahun. Selama penglihatan tetap stabil, interval kunjungan untuk follow-

up dapat dilakukan tiap 6 bulan. 1,4,6,7,8

10. PROGNOSIS

Setelah 1 tahun, sekitar 73% pasien menunjukkan keberhasilan setelah terapi oklusi

pertama. Bila penatalaksanaan dimulai sebelum usia 5 tahun, visus normal dapat tercapai. Hal

ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. Hanya kesembuhan parsial yang

dapat dicapai bila usia lebih dari 10 tahun.

Faktor resiko gagalnya penatalaksanaan ambliopia adalah sebagai berikut :

o Jenis Ambliopia : Pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan kelainan organik,

prognosisnya paling buruk. Pasien dengan ambliopia strabismik prognosisnya paling baik.

o Usia dimana penatalaksanaan dimulai : Semakin muda pasien maka prognosis semakin

baik.

o Dalamnya ambliopia pada saat terapi dimulai : Semakin bagus tajam penglihatan awal pada

mata ambliopia, maka prognosisnya juga semakin baik.

25

Daftar Pustaka

1. Gunawan W. Gangguan penglihatan pada anak karna amblyopia dan penanganannya.

Pidato pengukuhan guru besar FK UGM. Jogjakarta : 2007

2. Khurana A.K. Anatomy and development of the eye. In Khurana A.K, editor. Comprehen-

sive ophthalmology. 4th ed. New Age International: India. 2007.

3. Yulianti Kuswandari, Hamidah M. Ali. Hubungan antara besarnya anisometropia dengan

kedalaman penglihatan binokuler dan ambliopia pada anak usia sekolah di unit rawat

jalan mata rsu dr. Soetomo Surabaya. Jurnal Oftalmologi Indonesia Vol. 5, No. 1, April

2007 : Hal. 58 – 64.

4. Ilyas Sidarta, Yulianti R. Strabismus. In: Ilyas Sidarta, Yulianti R, editors. Ilmu Penyakit

Mata. 5th ed. Badan penerbit FK UI. Jakarta: 2014. p. 265-273

5. Khaw PT, Shah P, Elkington AR. Squint. In: Khaw PT, Shah P, Elkington AR, editors.

ABC of Eyes. 4th ed. 2004. BMJ Group : England. p. 64-67

6. Khaw, Crick. Squinting eyes (Strabismus). In: Khaw, Crick, editors. A textbook of Clini-

cal Ophtalmology. 3rd ed. 2003. World Scientific : London. p. 223

7. Lang. Optic And refractif errors. In: lang, editors. Ophtalmology: A Short textbook.

2000. Thieme: stutgart. p.444

26

8. Michael WR, et all. Care of the patient with Amblyopia. American Optometric Associa-

tion. 2004. USA.

27