1. Pendahuluan

Rambut merupakan salah satu adneksa kulit yang terdapat pada seluruh tubuh kecuali

telapak tangan, telapak kaki, kuku, dan bibir. 1

Kerontokan rambut adalah hal yang pernah dialami hampir semua orang, tetapi bila

kerontokan rambut tersebut berlangsung lama dan menyebabkan alopesia atau kebotakan

akan menimbulkan masalah. Banyak hal yang dapat menyebabkan kerontokan rambut, pada

umumnya rambut rontok berhubungan dengan penyakit sistemik atau internal, diet yang

buruk, penyakit tiroid, atau konsumsi obat-obatan tertentu.

Kata “alopecia” berasal dari Yunani “alopex”, artinya rubah yang menderita penyakit

kulit sehingga kehilangan sebagian bulunya.

Menurut mekanisme terjadinya, alopesia dapat terjadi dengan atau tanpa disertai

pembentukan parut (sikatrikal dan non sikatrikal). Kelompok alopesia non sikatrikal antara

lain meluputi alopesia androgenik, alopesia areata, alopesia yang berhubungan dengan proses

sistemik, serta alopesia traumatik.2 Diantara alopesia-alopesia tersebut, alopesia areata

merupakan jenis yang sering dijumpai. 3

Alopesia areata adalah peradangan yang kronis, berulang dari rambut terminal, yang

ditandai oleh timbulnya satu atau lebih bercak kerontokan rambut pada scalp dan atau kulit

yang berambut terminal lainnya. Lesi pada umumnya berbentuk bulat atau lonjong dengan

batas tegas, permukaan licin tanpa adanya tanda-tanda atropi, skuamasi maupun sikatriks.2

Alopesia androgenik (male pattern alopecia) adalah kebotakan progresif umum yang

terjadi akibat pengaruh faktor predisposisi genetik dan androgen terhadap folikel rambut.

Meskipun pola kebotakan pada perempuan berbeda dengan laki-laki, namun female pattern

alopecia juga sering disebut alopesia androgenik karena karakteristik kebotakan yang sama

pada kedua kelompok gender yaitu ditandai dengan pemendekan fase anagen, pemanjangan

fase telogen, dan pengecilan folikel rambut yang mengakibatkan batang rambut tumbuh

semakin menipis pada setiap siklus. Kebotakan biasa dimulai pada usia 20-an atau awal usia

30-an dengan pola yang khas yaitu dimulai dari rambut bagian frontal dan vertex sehingga

garis rambut tampak mundur, menyisakan rambut di bagian parietal saja. Sedangkan pada

perempuan, pola kebotakan lebih diffuse dan dimulai dari puncak kepala.2

Alopesia androgenik pada perempuan lebih sedikit terjadi dibandingkan pada laki-

lakitetapi menunjukkan memiliki kesamaan pada usia terjadinya. Sama halnya dengan laki

laki alopesia muncul setelah masa pubertas dan akan terus berlanjut seiring dengan

bertambahnya usia. Alopesia androgenik dapat mempengaruhi kualitas hidup penderita

meskipun sebenarnya merupakan hal yang lazim terjadi dan bukan merupakan penyakit

serius bila dilihat dari sudut pandang medis. Penderita alopesia androgenik sering mengalami

psikologis seperti frustasi dan kehilangan rasa percaya diri terutama pada perempuan. Tidak

ada terapi yang efektif untuk menghambat progesivitas dari alopesia andogenik, meskipun

pengobatan tetap bisa dilakukan, batang rambut tidak dapat tumbuh selebat dan setebal dulu.2

2. Epidemiologi

Dari epidemiologi bahwa prevalensi alopesia androgenik mencapai 25 % pada usia 25

tahun. Persentase meingkat sejalan dengan kenaikan usia. Angka kejadian pada perempuan

dibandingkan dengan laki-laki adalah 1:3. Alopesia biasanya dimulai setelah memasuki

masa puberitas dan meningkat seiring bertambahnya usia. Sekitar 80 % laki-laki mengalami

alopesia pada usia 70 tahun, dan 50 % diantaranya menunjukkan alopesia Norwood-hamilton

tipe VI/VII. Dari studi epidemiologi alopesia androgenik lebih sering terjadi pada orang asia

dibandingkan kaukasia, dan jarang juga ditemukan pada orang afrika.2

Pada alopesia androgenik, kebotakan biasa dimulai pada usia 20-an atau awal usia 30-

an dengan pola yang khas yaitu dimulai dari rambut bagian frontal dan vertex sehingga garis

rambut tampak mundur, menyisakan rambut di bagian parietal saja. Sedangkan pada

perempuan, pola kebotakan lebih diffuse dan dimulai dari puncak kepala.2

Pada usia sekitar 30 tahun sekitar 2-5% perempuan Kaukasia mengalami penipisan

rambut dan mencapai 40 % pada usia 70 tahun. Pada beberapa literatur menyebutkan hal ini

berhubungan dengan terjadinya perubahan post menopause.2

Pada alopesia areata, laporan perbandingan insidens alopesia areata sama banyak

antara pria dan wanita. Pada usia dewasa muda (< 25 tahun) ; anak-anak lebih sering terkena

alopesia areata, tetapi dapat juga terjadi pada semua usia.2,3 Di Unit Penyakit Kulit dan

Kelamin RSCM Jakarta,dalam pengamatan selama 3 tahun (1983 – 1985) penderita rata-

ratasebanyak 20 orang pertahun dengan perbandingan pria dan wanita 6 : 4.Umur termuda

yang pernah dicatat adalah 6 tahun, dan yang tertua 59 tahun. Resiko untuk terkena alopesia

areata selama masa hidup adalah 1,7%.

3. Etiopatogenesis

Siklus rambut normal

Rambut manusia normal dapat diklasifikasikan dalam siklus fase pertumbuhan

rambut. Anagen merupakan fase pertumbuhan rambut, catagen merupakan fase transisi dari

tumbuh ke tahap istirahat, dan telogen merupakan fase rambut istirahat. Periode antara

hilangnya rambut telogen dan pertumbuhan rambut anagen baru telah disebut sebagai

kenogen.4

Gambar 1. Siklus rambut normal

Fase anagen rambut tumbuh selama sekitar 3 tahun (1000 hari) dengan berkisar antara

2 dan 6 tahun. Sel-sel matriks folikel tumbuh, berproliferasi dan menjadi keratin membentuk

rambut. Matriks menghasilkan batang rambut, menggabungkan zat yang mungkin berguna

dalam analisis medis atau forensik. Fase katagen rambut berada dalam fase transisi,

berlangsung 1 atau 2 minggu, di mana semua aktivitas pertumbuhan berhenti dengan formasi

akhir dari fase telogen. Banyak sel apoptosis yang hadir dalam selubung akar luar rambut

dalam fase katagen akibat proses involusi. Fase telogen adalah rambut istirahat , fase ini

berlangsung selama 3-5 bulan (sekitar 100 hari) sebelum rambut rontok.4

Di antara rambut manusia yang diambil dari kulit kepala normal, 85-90 % merupakan

rambut fase anagen dan 10-15 % merupakan rambut fase telogen . Fase katagen biasanya

berjumlah kurang dari 1% dari rambut kulit kepala. Telah diperkirakan bahwa kulit kepala

biasanya mengandung sekitar 100.000 rambut , dan jumlah rata-rata rambut rontok harian

sebanyak 100-150 rambut.4

Penyebab alopecia umumnya dibagi ke dalam kategori dari cicatricial dan

noncicatricial alopecia . Evaluasi harus mempertimbangkan usia pasien dan etnis

Pemeriksaan poros rambut dapat membuat diagnosis trichodystrophy. Jumlah rambut , tarik

rambut, dan rambut memetik ( trichogram ) dapat mengetahui banyaknya rambut rontok,

jenis rambut yang rontok, dan anagen rasio telogen. Biopsi dapat juga denganmenentukan

anagen untuk rasio telogen, dan memberikan informasi mengenai potensi pertumbuhannya,

serta menyediakan diagnosis . Biopsi sangat berharga dalam evaluasi dari cicatricial alopecia.

Seringkali, engsel diagnosis yang benar pada sintesis klinis, histologis, serologi, dan

imunofluorescent data.4

Diffuse Hair Loss (Kerontokan rambut difus)

Sebuah gangguan siklus rambut normal mengarah ke kebotakan. Hal ini mungkin

karena perubahan sirkulasi hormon, obat-obatan, penyakit kulit inflamasi dan " stres " dari

berbagai jenis.4

Telogen effluvium terjadi jika semua rambut masuk ke dalam peristirahatan fase

secaara bersama-sama, paling sering setelah melahirkan atau penyakit berat. Dua atau tiga

bulan kemudian rambut anagen baru menggantikan fase istirahat (telogen) sehingga membuat

kerontokan rambut dari kulit kepala tetapi sementara. Stres jenis apa pun seperti penyakit

akut atau operasi menyebabkan kerontokan rambut yang sejenis.4

Postfebrile alopecia terjadi ketika demam melebihi 39 oC terutama dengan episode

berulang. Telah dilaporkan dalam berbagai penyakit menular, termasuk influenza, malaria,

dan brucellosis. Hal ini juga terjadi pada demam terkait dengan penyakit inflamasi usus .

Faktor makanan seperti kekurangan zat besi dan hypoproteinaemia mungkin

memainkan peran , tapi jarang menyebabkan alopecia difus.4

Gizi buruk dengan kekurangan protein menyebabkan dystrophi dengan penurunan

laju pertumbuhan rambut.4

Kongenital alopecia mungkin terjadi pada beberapa sindrom keturunan.

Anagen effluvium terjadi ketika perkembangan normal rambut dan folikel yang

terganggu menyebabkan pertumbuhan rambut yang tidak adekuat. Akibatnya rambut akan

rontok lebih awal dari biasanya sementara masih dalam fase anagen.4

Endokrin merupakan faktor penyebab terjadinya difus alopecia mencakup

hypotiroidisme dan hipertiroidisme, hypopituitarism, dan diabetes mellitus. Dalam

hipotiroidisme rambut yang menipis dan rapuh, sedangkan di hypopituitarism rambut lebih

halus dan lembut tapi tidak tumbuh memadai.4

Agen sistemik seperti obat sitotoksik, antikoagulan, imunosupresan , dan beberapa

obat-obat antitiroid mungkin menyebabkan alopecia difus, biasanya seperti proses "anagen

effluvium" seperti yang disebutkan atas.4

Penyakit kulit inflamasi yang luas dapat dikaitkan dengan rambut rontok , misalnya

dalam eritroderma karena psoriasis atau dermatitis yang berat.4

Status defisiensi merupakan penyebab langka untuk alopecia. Pasien yang mengalami

kerontokan rambut sering yakin disebabkan dari defisiensi dalam unsur minert dalam diet

mereka dan kadang-kadang dapat menghasilkan hasil dari " analisis " dari rambut mereka.

Dalam malnutrisi atau kwashiorkor kronis, rambut mengasumsikan warna merah / coklat

penasaran yang mungkin karena defisiensi zat besi.4

Focal Alopecia

Tidak adanya folikel rambut adalah tanda fisik yang penting karena menunjukkan :

Adanya suatu proses inflamasi yang membutuhkan penyelidikan lebih lanjut.

Bahwa ada tidak mungkin akan ada pemulihan yang besar rambut pertumbuhan.

Adanya peradangan tidak selalu menghasilkan ditandai eritema dalam penyakit lichen

planus dan lupus erythematosus, perubahan inflamasi sering kronis. Sistemik lupus

eritematosus mempunyai daerah peradangan yang lama dan meninggalkan sisa jaringan

parut. Dalam lupus diskoid eritematosus terdapat lebih banyak kerak dengan sumbat keratotik

di folikel. Localised scleroderma (morphoea) juga menyebabkan alopecia, sering dengan

linear atropi lesi "en coup de sabre".4

Tinea capitis dapat dikaitkan dengan alopecia dengan adanya kerak dan rambut rapuh.

Trauma juga dapat menyebabkan jaringan parut alopecia.4

Androgenik Alopesia

Pola Kebotakan Pria

Pola alopesia pada pria atau pola alopesia androgenik pada pria muncul saat remaja,

dekade 20, atau pada awal umur 30 dengan kerontokan rambut yang bertahap, umumnya dari

vertex dan regio frontotemporal. Proses ini mulai kapan saja setelah pubertas, dan muncul

kumis atau rambut keriting dapat merupakan tanda awal dari munculnya pola kebotakan pria.

Pada garis rambut anterior akan rontok pada setiap sisi, ini disebut Geheimratswinkeln

("gambaran profesor"), dan akhirnya dahi akan semakin tinggi. Akhirnya, seluruh kepala

bagian atas akan menjadi botak.5

Beberapa pola dari kerontokan rambut ini akan terjadi, tetapi kebanyakan pola akan

mengacu pada kerontokan pada sisi biparietal dengan disertai kerontokan rambut bagian

vertex. Kerontokan rambut pada setiap orang berbeda-beda. kerontokan rambut secara tiba-

tiba dapat terjadi pada dekade 20 tahun dan berjalan sangat lambat. Folikel rambut akan

memproduksi rambut yang lebih halus dan lebih tipis di setiap siklus sel sampai fase terminal

dan akan digantikan dengan rambut vellus (miniaturiasasi). Selama evolusi dari proses,

batang rambut akan bervariasi diameternya. Regio parietal dan oksipital biasanya terhindar

dari miniaturisasi.5

Onset awal pola kebotakan pada pria terkait dengan gene reseptor androgen. Tidak

ada keraguan bahwa faktor genetik dan efek dari androgen seperti dihidrotestosteron itu

penting. Kemungkinan bahwa onset dini (sebelum usia 30) dan onset (setelah usia 50) bentuk

yang dapat diwariskan secara terpisah oleh gen tunggal juga hipotesis.

Pola alopecia pria tergantung pada androgen yang menstimulasi dan tampaknya

berhubungan dengan reseptor androgen gen . Para pria yang dikebiri tidak mengalami

kebotakan jika mereka dikebiri sebelum atau selama masa remaja. Jika mereka diberi terapi

androgen, kebotakan bisa terjadi. Pengurangan 5 - α testosteron meningkat pada kulit kepala

orang botak dan menghasilkan peningkatan dihidrotestosteron. Induksi androgen mengubah

faktor pertumbuhan (TGF) - β1 berasal dari sel kulit papilla muncul untuk menengahi

penekanan pertumbuhan rambut.5

Pola kebotakan wanita

Perempuan umumnya memiliki rambut rontok menyebar di seluruh apikal kulit kepala

dengan bagian yang lebih luas di daerah anterior.

Penyebabnya diyakini menjadi predisposisi genetik dengan respon berlebihan

terhadap androgen . Kedua wanita dan pria dengan pola alopecia memiliki tingkat lebih tinggi

dari 5 - α -reduktase dan reseptor androgen dalam folikel rambut frontal dibandingkan dengan

tingkat dalam folikel oksipital . Ada juga bukti yang menunjukkan hirarki sensitivitas

androgen dalam unit folikel. Miniaturisasi foliukel berhubungan dengan kerusakan DNA dan

tingkat proliferasi penurunan matriks keratinosit. Merokok mungkin merupakan faktor risiko

independen. Kebanyakan wanita dengan pola alopecia memiliki menstruasi yang normal dan

kesuburan.5

4. Klasifikasi

Alopesia nonsikatrikal: tidak tampak peradangan jaringan, scarring, ataupun atrofi

pada kulit secara klinis

Alopesia sikatrikal: tampak tanda-tanda kerusakan jaringan seperti inflamasi, atrofi,

dan scarring yang jelas.2

Tipe-tipe alopesia:

Alopesia universalis: kebotakan yang mengenai seluruh rambut yang ada pada tubuh

Alopesia totalis: kebotakan yang mengenai seluruh rambut kepala

Alopesia areata: kebotakan yang terjadi setempat-setempat dan berbatas tegas,

umumnya terdapat pada kulit kepala, tetapi dapat juga mengenai daerah berambut

lainnya.1

Klasifikasi alopecia (ICD 10)

Alopesia: kehilangan rambut global Kegagalan pertumbuhan folikel rambur: contoh, hypohidrotic ectodermal dysplasia Kelainan batang rambut:

o Kelainan batang rambut dengan kerusakan rambut: trichorrhrxis nodosa,

trichoschisis, pili torti, trichorrhexis invaginata (rambut bamboo), monilethrix.

o Kelainan batang rambut dengan rambut yang tidak bias diatur: uncombable

hair syndrome, wolly hair. Kelainan pada siklus folikel rambut: sindrom anagen pendek, effluvium telogen akut,

effluvium telogen kronik, effluvium anagen. Alopecia areata kebotakan nonscarring, penurunan produksi: kebotakan berpola Kebotakan traumatic: pressure alopecia, trichotilomania, traction alopecia, tinea

capitis. Kelainan batang rambut primer atau didapat: kelainan apada siklus )alopecia areata,

sifilis); kelainan kulit kepala dengan kerontokan rambut fokal (pithyriasis amiantaea, psoriasis kulit kepala atau dermatitis seboroik yang berat)

Alopecia sikatrikal (penghancuran pada folikel rambut):o Alopesia sikatrikal primer (SLE, lichen planopilaris.

o Alopesia sikatrikal sekunder (kelainan pertumbuhan atau herediter)

o Alopesia sikatrikal congenital.2

5. Diagnosis

ALOPESIA NONSIKATRIKAL

Pattern hair loss (kebotakan berpola).

Kebotakan berpola merupakan tipe kebotakan yang paling umum dan progresif.

Kebotakan ini timbul akibat kombinasi antara predisposisi genetic dan kerja androgen

pada folikel rambut di kulit kepala. Kebotakan berpola ini diklasifikasikan oleh

Hamilton (laki-laki)

- Tipe I : rambut masih penuh

- Tipe II : tampak pengurangan rambut pada kedua bagian temporal; pada tipe I

dan II belum terlihat alopesia

- Tipe III : border line

- Tipe IV : pengurangan rambut daerah frontotemporal, disertai pengurangan

rambut bagian midfrontal.

- Tipe V : tipe IV yang menjadi lebih berat.

- Tipe VI : seluruh kelainan menjadi satu.

- Tipe VII : alopesia luas dibatasi pita rambut jarang.

- Tipe VIII : alopesia frontotemporal menjadi satu dengan bagian vertex.1

Sedangkan kebotakan pada wanita diklasifikasikan oleh Ludwig.

Gejala Klinis :

Kebanyakan pasien mengeluhkan penipisan rambut secara perlahan-lahan atau

kebotakan. Pada laki-laki, terdapat kemunduran dari batas rambut anterior, terutama

di daerah parietal, yang menghasilkan resesi berbentuk huruf M. kemudian, bercak-

bercak kebotakan mungkin dapat timbul di vertex. Sedangkan pada wanita, kebotakan

di daerah parietal dan temporal umumnya bukan merupakan keluhan utama, dan

kebotakan mengikuti gambar di atas. 2

Tampilan kosmetik dari kebotakan sangat mengganggu pada beberapa individu. Pada

wanita, manifestasi dari kelebihan androgen dapat tampak mengakibatkan jerawat,

hirsutism, menstruasi yang ireguler, dan virilisasi. Akan tetapi kebanyakan wanita

dengan kebotakan berpola ini memiliki endrokin yang normal. 2

Pada kulit kepala tampak normal. Pada kebotakan berpola yang lanjut, kulit kepala

tampak mulus dan berkilau; orifisium dari folikel rambut sukar dilihat dengan mata

telanjang. 2

Rambut pada kebotakan berpola menjadi lebih tipis secara tekstur. Seiring dengan

waktu rambut menjadi rambut vellus dan atrofi menjadi sempurna. Pada laki-laki

tampak kebotakan di bagian frontotemporal dan vertex. Kebalikan dengan rambut di

kepala, laki-laki dengan kebotakan berpola yang parah mungkin memiliki

pertumbuhan yang berlebih pada rambut di daerah pubis, axilla, dada, dan janggut. 2

Diagnosis

Diagnosis dapat dibuat berdasarkan anamnesis, pola dari kebotakan, dan insidensi

kebotakan berpola dalam keluarga. Biopsy kulit mungkin diperlukan pada beberapa

kasus. 2

Alopecia Areata (AA).

Kebotakan setempat dengan bentuk bulat atau oval tanpa tanda inflamasi yang jelas.

Paling sering terjadi di kulit kepala. 2

Gejala Klinis :

Durasi dari kebotakan dapat berkisar antara minggu sampai bulan. Bercak AA dapat

stabil dan sering menunjukkan pertumbuhan kembali secara spomtan dalam periode

beberapa bulan; bercak AA baru dapat timbul di saat bercak yang lain mulai hilang.

Bercak AA ini dapat soliter maupun multiple. Individu biasanya khawatir dengan

kebotakan dan dapat berlanjut. AA dapat disertai dengan autoimun tiroiditis, sindrom

Down.

Kulit kepala biasanya normal, mungkin juga dapat ditemukan sedikit eritema pada

daerah kebotakan.

Pada rambut ditemukan bercak kebotakan berbentuk bulat, dapat soliter dapat juga

multiple. Bercak-bercak yang multiple dapat saling tumpang tindih. Pada kulit kepala

masih tampak orifisium dari folikel rambut. Tampak rambut berbentuk tanda seru

(exclamation mark hair) yaitu rambut dengan bagian distal lebih lebar dibandingkan

dengan rambut bagian proksimal, terlihat pada batak bercak kebotakan. AA yang

difus dapat sulit dibedakan dengan kebotakan berpola, effluvium telogen, dan

kebotakan yang dikarenakan penyakit tiroid. Rambut yang tumbuh kembali biasanya

tipis, dan sering berwarna putih atau abu-abu. 2

Tempat yang paling sering terkena adalah kulit kepala, tetapi AA dapat muncul pada

semua tempat yang berambut (janggut, alis, bulu mata, maupun pubis). AA dibagi

menjadi:

- Alopecia Areata (AA): area kebotakan soliter maupun multiple

- AA totalis (AAT): kebotakan total dari rambut terminal di kepala

- AA universalis (AAU): kebotakan total dari semua rambut terminal di tubuh dan

kepala.

- Ophiasis: kebotakan berbentuk seperti pita pada perifer kulit kepala.

Lekukan pada bagian distal kuku (hammered brass) dapat terlhat pada pasien dengan

AA.

Remisi spontan dapat terjadi pada AA, namun jarang terjadi pada AAT atau AAU. 2

Effluvium Telogen.

Effluvium telogen (ET) adalah peningkatan kerontokan rambut normal sementara dari

folikel rambut kepala. ET mengakibatkan peningkatan jumlah rambut yang rontok per

hari dan apabila parah dapat menimbulkan penipisan rambut kepala secara difus. 2

Gejala Klinis:

Pasien datang dengan keluhan bertambahnya jumlah rambut yang rontok dan dapat

disertai dengan penipisan rambut pada berbagai derajat. Kebanyakan individu

khawatir dan takut menjadi botak.

Pada kulit kepala tidak ditemukan adanya kelainan. Kerontokan pada rambut bersifat

difus, dan penarikan rambut secara perlahan dapat mencabut beberapa helai rambut.

Apabila kerontokan rambut sangat parah sampai dapat mengakibatkan penipisan

rambut, maka penipisan terjadi secara merata.

Stimulus yang menyebabkan ET juga dapat mempengaruhi pertumbuhan dari kuku,

menghasilkan garis Beau. 2

Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis, tes penarikan rambut, dan biopsy bila

memungkinkan untuk menyingkirkan penyebab-penyebab lainnya. 2

Effluvium Anagen (EA).

Effluvium anagen (EA) adalah kerontokan rambut yang disebabkan oleh radiasi

ataupun chemoterapi.

Gejala Klinis :

Bagian kulit lain tampak normal. Kebotakan rambut kepala tampak merata dan

ekstensif. Kebotakan juga terjadi di alis mata, janggut, rambut tubuh. Rambut dapat

tumbuh kembali apabil chemotherapy dan radiasi dihentikan. Pertumbuhan rambut

kembali ini tergantung dari jenis obat dan dosis yang digunakan; dapat menghasilkan

kerusakan folikel rambut sehinggan kebotakan menjadi irreversible. 2

ALOPESIA SIKATRIKAL

Alopesia sikatrikal primer timbul akibat kerusakan pada stem sel folikel rambut oleh

karena:

- Imflamasi (biasanya noninfeksius)

- Infeksi: contoh: “kerion” tinea kapitis, necrotizing herpes zoster.

- Proses patologi lainnya: bekas operasi, neoplasma primer maupun metastasis.

Manifestasinya berupa penddataran dari folikel rambut dengan distribusi fokal

ataupun merata, biasanya di kulit kepala atau di daerah janggut. Hasil akhirnya adalah

penggantian orifisium dari folikel rambut dengan jaringan fibrosa. Bekas luka (scar)

bersifat irreversible, dan terapi tidaklah efektif. 2

Chronic Cutaneous (Discoid) Lupus Erythematosus (CCLE)

CCLE dapatmuncul tanpa manifestasi atau serologi lain dari lupus erythematosus

(LE). Gejala klinisnya berupa plak eritematous, dapat bervariasi dalam jumlah, dan

dapat berkonfluensi. Tampak atrofi pada pasien lanjut usia. Sedangkan pada pasien

LE tampak kulit kepala eritematous difus dengan penipisan rambut. Pada

dermatopathology sama dengan LE. 2

Lichen Planopilaris (LPP)

LPP dapat timbul tanpa atau bersama dengan lichen planus (LP) di kulit ataupun

mukosa. Paling sering mengenai wanita usia pertengahan. Manifestasi pada kulit

kepala berupa eritema perifolikuler dengan atau tanpa hyperkeratosis. Terjadi

perubahan warna keunguan pada kulit kepala. Scarring timbul akibat inflamasi yang

berkelanjutan. Pada beberapa kasus, tidak ditemukan inflamasi folikuler dan skuama,

hanya ditemukan daerah dengan alopesia sikatrikal, yang disebut sebagai tapak kaki

di salju, atau pseudopelade. Distribusi tersering adalah di kulit kepala bagian parietal;

namun juga dapat menyerang bagian lain yang berambut seperti axilla. Gejala klinis

lainnya adalah nyeri di bagian kulit kepala. Variasinya berupa

- Sindrom Graham-like: lesi mirip LP ditambah dengan lesi keratosis folikularis di

daerah alopesia.

- Frontal fibrosing alopecia: terjadi kemunduran batas rambut di daerah

frontotemporal dan kebotakan pada alis pada wanita postmenopause dengan

eritema folikuler.

- Perifollicular erythema dan folicullar keratosis: alopesia sikatrikal progresif yang

terbatas pada daerah dengan kebotakan berpola (pattern hair loss). 2

Pseudopelade Brocq

Merupakan stage terakhir dari semua alopesia sikatrikal noninflamasi dan beberapa

kelainan inflamasi. Pelade adalah istilah yang digunakan untuk alopesia areata.

Pseudopelade mengisyaratkan bahwa kelainan yang ditemukan mirip dengan AA.

Gambaran lesi pada awalnya samar, licin, berwarna kulit atau pink, berbentuk

irregular tanpa adanya hyperkeratosis folikuler atau inflamasi perifolikel.

Dermatopathologynya mirip dengan LPP. 2

Central Centrifugal Scarring Alopecia (CCSA)

Biasanya terjadi pada wanita berkulit hitam. Hubungan CCSA dengan penggunaan

bahan kimia, pemanasan rambut, atau tekanan kronik pada rambut masih belum jelas,

tetapi sebaiknya dihindarkan. CCSA merupakan alopesia progresif lambat yang

dimulai dari vertex dan berkembang secara sentrifugal. Pada dermatopathologynya

ditemukan deskuamasi premature dari selubung akar dalam yang akan menyebar ke

selubung akar luar rambut, infiltrate mononuclear terutama pada bagian isthmus, dan

kehilangan epitel folikuler dan digantikan oleh jaringan ikat. 2

Alopecia Mucinosa (Follicular Mucinosis)

Alopesia musinosa berupa alopesia dengan lesi eritematous (papul, plak, atau

skuama), timbul terutama pada kulit kepala dan/atau wajah. Dermatopathologynya

tampak musin yang berlebih, infiltrasi lymphohistiocytic perifolicullar tanpa fibrosis

lamellar. 2

Folliculitis Decalvans

Folicullitis decalvans ditandai dengan folikulitis pustule yang berujung kebotakan.

Rambut yang tersisa berkumpul, berasal dari satu orifisium folikel. Sering terjadi

infeksi dari S. aureus. Entah S. aureus merupakan penyebab atau merupakan infeksi

sekunder masih belum jelas. Dermatopathologynya tampak acute supurative

folliculitis. 2

Dissecting Folliculitis

Dissectisng folliculitis paling sering terjadi pada laki-laki berkulit hitam. Pada

awalnya terdapat nodul-nodul inflamasi, terutama pada daerah occiput, yang

berkembang ke daerah lain. Dermatopathologynya berupa penyumbatan folikel atau

suppurative follicular/perifollicular abscess dengan infiltrate campuran sel-sel

inflamasi. Pada tahap lanjut dapat terbentuk granulasi, dan terbentuk scarring. 2

Folliculitis Keloidalis Nuchae

Folliculitis keloidalis nuchae paling sering terjadi pada pria kulit hitam. Biasanya

muncul pada kulit kepala bagian occipital dan bagian belakang leher, dimulai dengan

erupsi popular kronik atau erupsi pustular. Dapat berbentuk hanya papul-papul

fibrotic kecil sampai keloid hipertrofi. 2

Pseudofolliculitis Barbae

Penyakit ini biasanya terjadi pada pria berkulit hitam yang bercukur. Psudofulliculitis

Barbae behubungan dengan folikel rambut yang melengkung. Rambut yang tercukur

beretraksi ke dalam, tumbuh, dan menembus dinding folikel (tipe transfollicular) atau

menembus kulit sekitarnya (tipe extrafollicular) yang mengakibatkan reaksi benda

asing. 2

Acne Necrotica

Acne Necrotica berupa papul dengan dasar folikel eritematous yang gatal atau nyeri

dengan nekrosis di tengahnya, berkrusta, dan sesudah sembuh tampak bekas luka

yang mencekung ke bawah. Lesi biasanya mucul pada kulit kepala anterior, dahi,

hidung, dan kadang-kadang badan. Dermatopatholgynya berbentuk lymphocytic

necrotizing folliculitis. 2

Erosive Pustular Dermatosis dari kulit kepala

Penyakit ini biasanya menyerang orang tua, terutama wanita, walaupun dilaporkan

ada juga kasus yang menyerang anak-anak. Manifestasinya berupa plak-plak krusta

basah di kulit kepala di atas erosi eksudatif dan pustule, yang berakibat pada alopesia

sikatrikal. Dapat diakibatkan oleh trauma pada awalnya. 2

6. Pemeriksaan Laboratorium.

Trichogram. Untuk menentukan jumlah rambut anagen dan telogen dan dibuat

dengan menarik 50 helai rambut atau lebih dari kulit kepala dengan menggunakan

neddleholder dan menghitung jumlah rambut

- Anagen: rambut yang sedang tumbuh dengan selubung rambut yang

panjang

- Telogen: rambut pada fase istirahat dengan selubung dalam rambut dan

memiliki bagian terbesar di bagian akarnya

Normalnya, sekitar 80-90% rambut berada dalam fase anagen.2

Dermatopathology. Digunakan untuk melihat jaringan kulit dan adneksanya baik

yang normal maupun yang abnormal pada level mikroskopik. Dermatopathology

sering dilakukan untuk menentukan diagosis pasti dari berbegai macam penyakit

kulit.

Pemeriksaan hormone. Pada wanita dengan kebotakan dan bukti peningkatan

androgen (menstruasi ireguler, infertilitas, hiesutism, jerawat kistik yang parah,

virilisasi), tentukan kadar testosterone (total dan bebas), dehydroepiandrosterone

(DHEA) dan prolaktin.2 Normalnya kadar testosterone pada laki-laki adalah 300-

1.000 ng/dL, sedangkan pada wanita sekitar 15-70 ng/dL.

Pemeriksaan lain. Penyebab lain penipisan rambut yang dapat diobati harus

disingkirkan dengan pemeriksaan TSH, T4, kadar besi serum, kadar feritin serum,

dan/atau TIBC, darah rutin, RPR, dan ANA.

- ANA. Dilakukan untuk menyingkirkan SLE

- Rapid Plasma Reagin (RPR) untuk menyingkirkan sifilis sekunder

- TSH dan T4. Dilakukan untuk menyingkirkan penyakit tiroid (hipertiroid

dan hipotiroid).

- Serum Fe, Feritin, dan TIBC. Dilakukan untuk menyingkirkan anemia

sebagai penyebab alopesia.

Preparat KOH. Untuk menyingkirkan tinea kapitis.

Penarikan rambut (hair pull). Dilakukan penarikan pada rambut kulit kepala,

normalnya tiga sampai lima rambut dapat tercabut, lebih dari itu menandakan

adanya patologi.

7. Diagnosis Banding

Alopesian Areata

Kebotakan setempat dengan bentuk bulat atau oval tanpa tanda inflamasi yang

jelas. Paling sering terjadi di kulit kepala.

Gejala Klinis :

Durasi dari kebotakan dapat berkisar antara minggu sampai bulan. Bercak AA

dapat stabil dan sering menunjukkan pertumbuhan kembali secara spomtan dalam

periode beberapa bulan; bercak AA baru dapat timbul di saat bercak yang lain mulai

hilang. Bercak AA ini dapat soliter maupun multiple. Individu biasanya khawatir

dengan kebotakan dan dapat berlanjut. AA dapat disertai dengan autoimun tiroiditis,

sindrom Down.

Kulit kepala biasanya normal, mungkin juga dapat ditemukan sedikit eritema

pada daerah kebotakan. Pada rambut ditemukan bercak kebotakan berbentuk bulat,

dapat soliter dapat juga multiple. Bercak-bercak yang multiple dapat saling tumpang

tindih. Pada kulit kepala masih tampak orifisium dari folikel rambut. Tampak rambut

berbentuk tanda seru (exclamation mark hair) yaitu rambut dengan bagian distal lebih

lebar dibandingkan dengan rambut bagian proksimal, terlihat pada batak bercak

kebotakan. AA yang difus dapat sulit dibedakan dengan kebotakan berpola, effluvium

telogen, dan kebotakan yang dikarenakan penyakit tiroid. Rambut yang tumbuh

kembali biasanya tipis, dan sering berwarna putih atau abu-abu.

Tinea Kapitis

Tinea kapitis adalah infeksi dermatofita pada kulit kepala, alis mata dan bulu mata yang

disebabkan oleh spesies dari genus Microsporum dan Trichophyton. Sinonim : Ringworm of the

scalp and hair, tinea tonsurans, herpes tonsurans.

Grey patch ringworm.

Gambar 5. Grey patch ringworm

Grey patch ringworm merupakan tinea kapitis yang biasanya disebabkan oleh

genus Microsporum dan sering ditemukan pada anak – anak. Penyakit mulai dengan

papul merah yang kecil di sekitar rambut. Papul ini melebar dan membentuk bercak

yang menjadi pucat dan bersisik. Keluhan penderita adalah rasa gatal. Warna

rambut menjadi abu – abu dan tidak berkilat lagi. Rambut mudah patah dan terlepas

dari akarnya, sehingga mudah dicabut dengan pinset tanpa rasa nyeri. Semua rambut

di daerah tersebut terserang oleh jamur, sehingga dapat terbentuk alopesia

setempat.4,6

Tempat – tempat ini terlihat sebagai grey patch. Grey patch yang di lihat

dalam klinik tidak menunjukkan batas – batas daerah sakit dengan pasti. Pada

pemeriksaan dengan lampu wood dapat di lihat flouresensi hijau kekuningan pada

rambut yang sakit melampaui batas – batas grey tersebut. Pada kasus – kasus tanpa

keluahan pemeriksaan dengan lampu wood ini banyak membantu diagnosis

( RIPPON, 1974 ). Tinea kapitis yang disebabkan oleh Microsporum audouinii

biasanya disertai tanda peradangan ringan, hanya sekali – sekali dapat terbentuk

kerion. 5,6

Telogen Effluvium

Gambar 8. Telogen effluvium

Telogen effluvium adalah bentuk alopesia yang ditandai dengan kerontokan

rambut secara difus yang dapat terjadi secara akut maupun kronis. Kondisi ini

mengenai 35-50% rambut dan menyebabkan 300 rambut telogen rontok tiap harinya.

Telogen effluvium dapat disebabkan oleh proses metabolik, stress hormonal atau

karena obat. Secara umum, kondisi ini dapat sembuh sendiri dalam waktu 6 bulan.

Tanda dan gejala Telogen Effluvium yang mungkin timbul:

Kerontokan rambut pada kulit kepala yang tiba-tiba

Penipisan rambut

Rasa sakit pada kulit kepala

Gejala dari telogen effluvium akut mapupun kronis adalah kerotokan rambut

yang lebih banyak dari biasanya. Pasien biasa mengeluh rambut nya rontok dengan

cepat dan banyak selain itu pasien juga biasa mengeluh rambut yang masih ada

semakin menipis.

Telogen effluvium akut adalah kerontokan rambut yang terjadi kurang dari 6

bulan. Pasien datang dengan keluhan tiba tiba kehilangan banyak rambut dalam waktu

yang cepat. Dari anamnesis didapatkan stress metabolik maupun sres fisiologis 1-6

bulan sebelum keluhan rambut rontok muncul. Stress fisiologis yang dapat memicu

trejadi nya telogen effluvium antara lain sakit demam, luka berat, perubahan pada

diet, hamil dan persalinan, penggunaan obat baru, imunisasi. Dermatitis seboroik,

psoriasis dan penyakit papulosquamous lain pada kulit kepala dapat menyebakan

telogen effluvium.

Telogen effluvium kronis adalah kerontokan rambut yang terjadi lebih dari 6

bulan. Dengan onset yang pelan pelan sehingga sulit diketahui kapan mulainya

muncul gejala. Karena kerontokan rambut yang terjadi lama biasa nya pasien

mengeluh rambut menipis , berkurang ketebalannya dan umur rambut nya memendek.

Tricotilomania

Gambar 9. Kepala pasien Tricotilomania 

 Rambut  merupakan suatu struktur solid yang terdiri atas sel yang memiliki

keratinisasi padat, berasal dari folikel epidermal yang tumbuh ke dalam dermis.

Salah satu dari bentuk kelainan rambut adalah alopesia, yakni hilangnya rambut dari

kulit.1,2 

          Trichotillomania (trichotillosis) adalah suatu bentuk alopesia neurosis yang 

ditandai oleh dorongan abnormal untuk mencabut rambut. Bagian yang terlibat

umumnya regio frontal kulit kepala, alis, bulu mata, dan jenggot. Area rambut yang

hilang bisa berbentuk linier ataupun berupa bentuk  yang aneh.  Prevalensinya

berkisar antara 0,5-3,5 % dengan onset usia rata-rata 10 sampai 13 tahun.  Penyakit

ini tujuh kali lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan orang dewasa dan

anak perempuan 2,5 kali lebih sering daripada anak laki-laki. Penyakit ini biasanya

dilatarbelakangi oleh stres psikososial baik dalam keluarga maupun

lingkungannya.3,5 

Gejala Trikotilomania :

Orang dengan trikotilomania biasanya senang menarik-narik rambutnya, tetapi tidak

menggunakan jari melainkan alat seperti pinset, kuas dan sisir. Perilaku mereka ini

menyebabkan kebotakan di kepala atau area lain dari tubuhnya. Alis atau bulu mata

mereka juga terlihat jarang atau tidak ada sama sekali. Selain itu, pada kasus

tertentu ada yang menjadi senang memainkan rambut dan mengunyah rambut

sambil menggosok-gosokkan rambut ke bibir atau wajahnya.

Pada rambut penderita trikotilomania, kita bisa menemukan helai-helai rambut lama

yang rusak dengan ujung tumpul dan pertumbuhan-pertumbuhan rambut baru

dengan ujung runcing. Helai-helai rambut terlihat patah atau sangat tidak rata

(biasanya di poros kepala). Individu dengan trikotilomania juga biasanya merasa

kelainan mereka ini memalukan sehingga sangat privat dan cenderung menutup-

nutupi hal ini. Inilah yang menyebabkan orang-orang dengan trikotilomania

menggunakan topi, bulu mata palsu, pensil alis, juga rambut palsu untuk

mengurangi perhatian pada bagian tubuh mereka yang mengalami kebotakan.

8. Penatalaksanaan

Rambut rontok atau alopecia merupaka penyakit yang tidak mengancam jiwa dan

lebih bersifat kosmetik sehingga kebanyak penderita tidak mencari solusi atau berobat

untuk penyakit ini. Terdapat berbagai macam terapi yang efektif untuk mengurangi atau

menghentikan masalah rambut rontok atau alopecia. Terapi alopecia hingga kini hanya

menstimulasi separa pertumbuhan rambut dan terapi untuk pertumbuhan penuh masih

belum ditemukan hingga saat ini. Alopecia bersifat progresif tanpa terapi dengan derajat

progesif yang bervariasi.1

Non Medika Mentosa

Camouflage dan Rambut Palsu (Wig)

Bagi Alopecia sedang, dianjurkan terapi Camouflage yaitu dengan cara

mewarnakan kulit epala dengan warna yang sama dengan rambut atau meletakkan fiber

kecil ke bagian yang rontok yang melekat dengan cara elektrostatik pada kulit kepala.

Selain itu, penatalaksanaan alopecia sedang yang murah adalah dengan penggunaan Wig

(rambut palsu). Terdapat 2 macam wig yaitu yang diperbuat dari fiber sintetik atau natural

yang diperbuat dari rambut asli. Wig yang natural tampak lebih asli dan mudah dirawat

namun lebih mahal berbanding fiber sintetik.7

Medika Mentosa

Obat yang digunakan untuk terapi alopecia antaranya adalah Finasteride oral,

Minoxidil topikal dan Antiandrogens. Terapi alopecia pada wanita adalah pemberial oral

antiandrogen, topikal minoxidil atau kombinasi keduanya. Pemberian antiandrogen tidak

dianjurkan pada laki-laki dan bersifat teratigen sehingga tidak dianjurkan juga pada

wanita hamil.

Finasteride

Peningkatan dehydrotestosteron(DHT) atau folikel rambut yang kecil antara

penyebab alopecia dan ini dapat dicegah dengan pemberian Finasteride secara oral

dengan dosis 1mg/hari. Cara kerja Finasteride adalah menginhibisi enzim 5α-reduktase

tipe II yang mana enzim ini ditemukan banyak di folikel rambut.8 Finasterid tidak

dianjurkan untuk wanita hamil karena bersifat teratogenik. Kesannya biasanya sudah

terlihat setelah 3 bulan pemakaian dengan berkurangnya rambut yang rontok, setelah 6

bulan akan terjadi proses pertumbuhan semula terminal hair. Jika obat diberhentikan,

rambut yang baru tumbuh itu akan jatuh lagi dalam waktu 12 bulan sehingga Finasterid

harus di makan berterusan untuk hasil yang baik. Ada di laporkan 2% pasien laki-laki

yang mengambil Finasteride mengalami gangguan ereksi dan libido berkurang namun

bersifat reversibile apabila obat diberhentikan.9

Minoxidil

Minoxidil adalah obat topikal yang meningkatkan size folikuler,menebalkan hair

shaft dan menstimulasi dan perpanjang fase anagen rambut dan ini membantu

mengurangkan rmabut rontok dan membantu pertumbuhan rambut baru. Minoxidil dapat

digunakan pada laki-laki dan perempuan dan sama seperti Finasteride, Minoxidil harus

digunakan berterusan dan jika berhenti, rambut yang tumbuh dengan bantuan obat ini

akan rontok. Minoxidil ada dalam dua sediaan yaitu Minoxidil 2% solution dan Minoxidil

5% solution. Penggunaan obat topikal ini harus berhati-hati karena ditakutkan terjadinya

dermatitis kontak iritan maupun allergi atau pertumbuhan rambut ditempat-tempat lain

sehingga harus diedukasikan ke pasien untuk mencuci tangan setelah menggunakan obat

ini.9

Antiandrogens

Antiandrogen hanya dianjurkan untuk pasien wanita, antara yang digunakan

adalah cyproterone acetate, spironolactone dan flutamide.

Spironolakton adalah steroid sintetik dan secara struktur berhubung dengan

aldosteron yang menghambat kompetitif pada reseptor androgen. Dosis anjuran adalah

100-300mg/hari. Efek samping dari obati ni adalah gangguan menstruasi, perdarahan post

menopausal dan pembesaran payudara. Spironolaktone tidak dianjurkan pemberian pada

wanita hamil. 7

Cyproteron asetat adalah androgen receptor bloker dan mempunyai efek

antigonadotrophic. Dosis anjuran tidak ada yang pasti namun biasanya diberikan 50-

100mg/hari untuk 10 hari pertama siklus mentruasi. Bagi pasien yang sudah menopause

dapat digunakan berterusan dan dapat digabungkan dengan estrogen. Efek sampingnya

merupakan peningkatan berat badan, berkurangnya libido, depresi dan nausea. 7

Flutamide adala non-steroid antiandrogen yang bekerja menginhibit uptake

androgen dengan menghambat binding site androgen pada jaringan. Terdapat studi

membuktikan penggunaan Flutamide lebih superior dari cyproterone acetate dan

finasteride pada androgenic alopecia, namun efeknya yang hepatotoxic menhalang

penggunaan luas obat ini.7

Terapi Bedah

Prinsip terapi bedah pada alopecia adalah redistribusi folikel rambut dari bagian

berambut ke bagian yang tidak berambut pada kulit kepala. Redistribusi ini dapat

dilakukan dengan menggunakan tehnik autograf atau flaps atau gabungan keduanya.

Tehnik implantasi fiber artifisial tidak dianjurkan malah tidak diterima pada setengah

negara karena resiko infeksi dan reaksi benda asing. 1Selain tehnik graf ini, terapi bedah

yang lain adalah Hair Transplantation yang semakin berkembang sekarang dengan cara

mengambil folikel rambut pada bagian yang kurang peka terhadap androgen seperti

perifer occipital dan bagian parietal yang berambut dan di transplant kan ke bagian yang

tidak berambut.8

Alopecia Arata biasanya di biarkan tanpa sebarang terapi karena remisi spontan

penyakit ini berlaku pada 80% penderita dalam jangka waktu yang singkat yaitu 1 tahun.

Terapi lain dengan obatan gagal pada pasien alopecia arata sehingga penderita

kebanyakan memilih untuk tidak di terapi dengan obatan atau bedah tapi lebih memilih

terapi non-medika mentosa yaitu dengan pemakaian wig.10

Selain itu, terdapat berbagai obatan diluar yang dapat memberikan efek alopecia

pada penderita sehingga obat ini dapat dielakan penggunaanya. Obat yang dapat

memberikan efek alopecia ada seperti di Tabel 4.

Tabel 4. Obat-obat yang dapat menyebabkan alopesia

9. Pencegahan

Menghindari penggunaan bahan kimia pada rambut

Menghindari pemanasan rambut

Menjaga kebersihan rambut

Teratur menggunakan shampo

Hindari stress

Hindari kebiasaan mencabut-cabut rambut

10. Prognosis

Prognosis alopecia secara garis besarnya adalah baik karena tidak tidak

mengancam jiwa namun berbeda mengikut tipe alopecia. Alopecia areata prognosisnya

kurang baik jika awitannya pada usia dini dan biasanya ditandai dengan timbul penyakit

atopik lain juga. Prognosis pada kelainan alopecia bawaan sangat bervariasi dan tidak

dapat dijangka dan berbeda pada tiap penderita. Pada lichen planus, jika ditemukan lesi

berbentuk bulla atau planopilaris biasanya penderita akan mengalami alopecia permanent.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lily. Soepardiman. Kelainan rambut. Dalam : Buku Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.

Jakarta; FKUI. h.301-308. 2009.

2. Wolff,K., Johnson,R.A. Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical

Dermatology. 6th ed. New York: McGraw-Hill Company, 2009.

3. Putra Imam Budi. Alopesia Areata. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara; 2008.

4. Buxton, P.K. Abc of dermatology. 4th ed. London: BMJ Publishing Group,

2003.p.51.

5. James,W.D., Berger,T.G., Elston,D.M., editors. Andrews’ Disease of The Skin

Clinical Dermatology. 10th ed. Canada: WB Saunders Company, 2006.

6. Wan C. Trichotillomania. Chonbuk National University. Korea. 2009.  Available

from  http://emedicine.medscape.com/article/117365  .Access : Aug 31, 2009

7. Chamberlain SR, Odlaug BL, Boulougouris V, Fineberg NA, Grant

JE. Trichotillomania: neurobiology and treatment. Neurosci Biobehav Rev. Jun 2009;

33(6):831-42.

8. Tony B, Stephen B, Neil C, Christopher G, Rook’s Textbook of Dermatology 8th ed,

Wiley-Blackwell; 2010 ; chapter 66.

9. Klaus F, Richard A.J, Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology

6th ed, McGraw Hill, 2009; hal 970.

10. Laurence B, Keith P, Donald B, Iain B, Gooman & Gilman’s, Manual of

Pharmacology and Therapeutic, Mc Graw Hill, 2008 ; hal. 1093-94

11. A.G Messenger, J.McKillp et all, British Association of Dermatologist Guidelines for

the management of alopecia 2012, British Journal of Dermatology, Department of

Dermatology, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield s10JF,UK, 2012.

12. Rebora, A. Pathogenesis of Androgenetic Alopecia. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15097964, University of Genoa Italy, 2004

May; 50(5):777-9.

13. Burns,T. Rook’s Textbook of Dermatology, 7 th edition. Chapter 56. London:

Blackwell Publishing. 2008.