BAB 1

PENDAHULUAN

Pendahuluan

Nyeri adalah salah satu gejala sisa yang paling sulit dari stroke, yang terjadi pada 19-74 %

pasien.1 Sebagian dari rasa nyeri pasca stroke ini disebabkan oleh lesi otak itu sendiri,

keadaan ini disebut Central Post-Stroke Pain (CPSP) atau nyeri sentral paska stroke.

Meskipun prevalensi CPSP antara pasien stroke rendah (1-8 %), nyeri yang persisten, disertai

pengobatan refrakter serta sensasi menyakitkan bisa menjadi masalah besar yang nantinya

membuat penurunan kualitas hidup pasien yang terkena.

Mulai meningkatnya jumlah populasi usia tua, CPSP akan menjadi masalah yang lebih

penting di masa depan. Meskipun patogenesis CPSP belum diketahui, para peneliti telah

mengemukakan bahwa penyebabnya termasuk hyperexcitation di jalur sensorik yang rusak,

kerusakan jalur penghambatan pusat, atau kombinasi dari keduanya.

Antidepresan adrenergik saat ini merupakan obat lini pertama untuk CPSP, tapi efeknya

sering tidak baik . Antiepilesi, seperti lamotrigin, dapat digunakan sebagai ajuvan terapi ,

sementara obat GABAergic, seperti gabapentin atau pregabalin, baru-baru ini muncul sebagai

terapi yang berpotensi berguna.1

Tentunya penelitian sangat dibutuhkan untuk meningkatkan pemahaman kita tentang

patofisiologi CPSP dan mendukung pengembangan modalitas pengobatan yang lebih baik.

1

BAB II

PEMBAHASAN

Nyeri

Definisi

Nyeri adalah persepsi; yaitu suatu pengalaman emosional dan sensorik yang tidak

menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan. Walaupun nyeri diperantarai

oleh sistem saraf, perbedaan antara nyeri dan mekanisme nosiseptif –suatu respon terhadap

kerusakan jaringan- adalah penting baik secara klinis maupun eksperimental. Beberapa

jaringan mempunyai reseptor sensorik khusus yang disebut nosiseptor, yang diaktifkan oleh

rangsangan noxious pada jaringan perifer.1

Tidak seperti submodalitas somatik lainnya seperti penglihatan, pendengaran dan penciuman,

nyeri memiliki kualitas primitive yang bertanggung jawab terhadap aspek emosional dan

afektif dari persepsi nyeri. Lebih dari itu, intensitas nyeri yang dirasakan dipengaruhi oleh

banyak faktor sehingga rangsangan yang sama dapat menghasilkan respon yang berbeda pada

setiap individu dalam kondisi yang serupa.

Fisiologi nyeri

Rangsangan nyeri pada kulit atau jaringan subkutan, seperti otot atau sendi, mengaktifkan

beberapa terminal nosiseptor (akhir saraf sensorik primer yang badan selnya terletak di

ganglion dorsalis dan ganglion trigeminal). Terdapat 3 kelas mayor nosiseptor yaitu2 :panas,

mekanik, dan polimodal, serta sebuah kelas yang disebut ‘silent nosiseptor’.

Nosiseptor panas diaktifkan oleh temperature yang ekstrim (> 450C dan < 50C),

mempunyai diameter kecil, dilapisi serabut tipis myelin tipe Aδ yang menghantar

impuls dengan kecepatan 5-30 m/s.

Nosiseptor mekanik diaktifkan oleh tekanan yang berulang-ulang pada kulit.

Nosiseptor ini juga dilapisi serabut tipis myelin tipe Aδ dengan kecepatan hantaran 5-

30 m/s.

Nosiseptor polimodal diaktifkan oleh trauma mekanik, kimia, atau termal

(panas/dingin) dengan intensitas tinggi. Nosiseptif ini mempunyai diameter kecil,

2

mempunyai serabut saraf tipe C yang tak bermielin dengan hantaran yang lambat,

pada umumnya dengan kecepatan kurang dari 1,0 m/s.

Serabut nosiseptif aferen berakhir secara predominan di kornu dorsalis medula spinalis.

Kornu dorsalis dapat dibagi menjadi 6 lapisan (lamina) berdasarkan gambaran sitologik

susunan saraf. Kelas-kelas neuron aferen primer yang menyampaikan modalitas-modalitas

terpisah berakhir di lamina-lamina yang terpisah pula pada kornu dorsalis. Dengan demikian

terdapat hubungan yang erat antara organisasi fungsional dan anatomikal dari neuron-neuron

di kornu dorsalis medula spinalis.2

Neuron nosiseptif terletak di bagian superfisial dari kornu dorsalis, di lapisan marginal

(lamina I) dan substansia gelatinosa (lamina II). Sebagian besar dari neuron ini menerima

masukan sinaps secara langsung dari serabut Aδ dan C. Banyak neuron di lapisan marginal

(lamina I) berespon khususnya pada stimulus nyeri (sehingga disebut neuron spesifik

nosiseptif) dan diproyeksikan ke susunan saraf pusat. Beberapa neuron dalam lapisan ini,

yang disebut wide-dynamic range neuron, berespon pada kedua macam rangsangan mekanik

noxious dan non-noxious. Substansia gelatinosa (lamina II) kebanyakan terdiri dari

interneuron (baik neuron eksitasi dan inhibisi), diantaranya ada yang hanya berespon pada

rangsangan nosiseptif, sementara yang lain berespon pada rangsangan non- noxious.

Informasi tentang luka jaringan/tisu dibawa dari medulla spinalis ke otak melalui lima jalur

asending utama; yaitu spinothalamic, spinoreticuler, spinomesencephalic; cervicothalamic,

dan jalur spinohypothalamic.

Bidang Spinothalamic adalah jalur nosiceptif paling banyak di dalam medulla spinalis. Itu

menjadi akson-akson dari\ nociceptive-spesific dan wide-dynamic range neuron di lamina I

dan V-VII di dorsal horn dan berjalan kontralateral di samping medulla spinalis dan naik

anterolateral di white matter, berakhir di dalam talamus.2 Rangsangan elektrik pada jalur

3

spinothalamic mengakibatkan nyeri, sedangkan lesi pada jalur mengakibatkan pengurangan-

pengurangan sensasi rasa sakit di sisi sebaliknya dari medulla spinalis.

Nuklei talamik menghubungkan informasi aferen ke korteks serebri. Beberapa nukleus di

dalam talamus memproses informasi nosiseptik. Dua kelompok penting yaitu nuklear lateral

dan medial. Kelompok nuklear lateral dari talamus menyusun inti ventroposterior medial, inti

ventroposterior cabang samping. Nucleus ini menerima masukan via bidang yang

spinothalamic, terutama dari neuron-neuron nosiseptif-spesifik dan wide-dynamic-range di

lamina V dari kornu dorsalis medulla spinalis. Neuron-neuron di dalam nucleus ini

mempunyai tempat untuk menerima rangsangan yang kecil, seperti halnya proyeksi neuron-

neuron di medulla spinalis itu kepada mereka. Talamus lateral bisa kemungkinan besar terkait

dengan mediasi informasi tentang lokasi dari suatu luka, informasi yang biasanya

disampaikan secara sadar sebagai nyeri yang akut.

Luka pada bidang spinothalamik dan target-targetnya menyebabkan suatu nyeri yang berat

yang disebut nyeri sentral. Sebagai contoh, satu infark di dalam daerah kecil talamus

ventroposterolateral dapat menghasilkan thalamik (Dejerine-Roussy) sindrom.2,3 Pasien-

pasien dengan sindrom ini sering kali mengalami suatu nyeri terbakar yang secara spontan

dan sensasi-sensasi abnormal lain (dysesthesia) di dalam daerah-daerah tubuh di mana stimuli

noxoious secara normal tidak menjurus kepada nyeri.3

Pengamatan ini menekankan bahwa ada suatu perubahan di dalam thalamic dan sirkuit

kortikal di dalam kondisi nyeri yang kronis. Dengan demikian, pasien-pasien yang

mengalami nyeri persisten karena cedera mempunyai otak yang berbeda secara fungsional

dari mereka yang tidak memiliki mengalami nyeri sebelumnya.

Kelompok Nuklear Medial talamus menyusun nukleus sentral lateral dari talamus dan

kompleks intra-laminar. Masukannya yang utama adalah dari neuron-neuron di lamina VII

dan VIII dari kornu dorsalis. Jalur ke talamus medial adalah proyeksi pertama spinothalamik

4

untuk muncul di dalam evolusi mamalia dan kemudian dikenal sebagai jalur

paleospinothalamic. Proyeksi dari talamus lateral ke nucleus ventroposterior lateral dan

medial adalah yang paling berkembang di dalam primata dan karena itu juga dikenal jalur

neospinothalamic. Banyak neuron di dalam talamus medial menanggapi optimal kepada

stimuli noxious tetapi juga mempunyai proyeksi-proyeksi yang tersebar luas sampai ke

ganglia basal dan kortikal area yang berbeda-beda.

Gambar 2.1 Jalur spinothalamik2

5

Nosiseptif sendiri adalah proses penyampaian informasi adanya stimuli noksius, di perifer,

dan ke sistem saraf pusat. Rangsangan noksius adalah rangsangan yang berpotensi atau

merupakan akibat terjadinya cedera jaringan, yang dapat berupa rangsangan mekanik, suhu

dan kimia. Bagaimana informasi ini di terjemahkan sebagai nyeri melibatkan proses yang

kompleks dan masih banyak yang belum dapat dijelaskan.

Deskripsi makasnisme dasar terjadinya nyeri secara klasik dijelaskan dengan empat proses

yaitu transduksi, transmisi, persepsi, dan modulasi. Proses-proses tersebut dijelaskan sebagai

berikut:

Transduksi adalah proses konversi energi dari rangsangan noksius (suhu, mekanik,

atau kimia) menjadi energi listrik (impuls saraf) oleh reseptor sensorik untuk nyeri

(nosiseptor).

Transmisi adalah proses penyampaian impuls saraf yang terjadi akibat adanya

rangsangan di perifer ke pusat. 

Persepsi adalah proses apresiasi atau pemahaman dari impuls saraf yang sampai ke

SSP sebagai nyeri. 

Modulasi adalah proses pengaturan impuls yang dihantarkan, dapat terjadi di setiap

tingkat, namun biasanya diartikan sebagai pengaturan yang dilakukan oleh otak

terhadap proses di kornu dorsalis medulla spinalis

Gambar 2.2 Patofisiologi nyeri nosiseptif

6

Bab III

Central Post Stroke Pain

Definisi

Central Post Stroke Pain ( CPSP ) adalah sindrom nyeri neuropatik yang dapat terjadi setelah

penyakit serebrovaskular. Sindrom ini ditandai dengan nyeri dan kelainan sensorik pada

bagian tubuh yang dipersarafi oleh bagian otak yang sudah terkena oleh lesi serebrovaskular. 4

Kehadiran kehilangan sensori dan tanda-tanda hipersensitivitas pada daerah yang

menyakitkan pada pasien dengan CPSP mungkin menunjukkan kombinasi deafferentasi dan

perkembangan selanjutnya dari hipereksitabilitas neuronal. Prevalensi pasti CPSP tidak

diketahui, sebagian karena oleh kesulitan dalam membedakan sindrom ini dari jenis nyeri

lainnya yang dapat terjadi setelah stroke (seperti nyeri bahu , kekakuan, sakit kepala terus-

menerus, dan kondisi nyeri muskuloskeletal lainnya).

Gambar 2.3 Tipe-tipe nyeri yang sering terjadi setelah stroke3

Sistem penilaian yang diusulkan untuk nyeri neuropatik menunjukkan bahwa diagnosis pasti

nyeri neuropati mensyaratkan adanya nyeri dengan distribusi berbeda yang masuk akal,

riwayat sugestif dari lesi yang relevan, indikasi tanda-tanda sensorik negatif atau positif

7

dalam suatu daerah, dan konfirmasi lesi dengan tes diagnostik. Saat ini, diagnosis CPSP

adalah salah satu pengecualian, karena tidak ada gejala patognomonik pada sindrom ini.4

Seperti sakit kronis yang umum pada orang tua dan nyeri pasca stroke sering terjadi, banyak

pasien akan bersamaan hadir dengan beberapa jenis rasa sakit. Banyak dari pasien ini akan

memenuhi kriteria diagnostik pasti nyeri neuropatik, meskipun rasa sakit berasal dari

rangsangan nociceptik. Pada kasus ini, mengidentifikasi nyeri neuropatik sentral dengan nyeri

bahu hemiplegia, kekakuan, atau nyeri muskuloskeletal lainnya mungkin sulit dan, dalam

beberapa kasus, beberapa jenis nyeri mungkin hadir pada bagian tubuh yang sama. Saat ini

tidak ada penelitian untuk membimbing kita membedakan nyeri pasca stroke. Beberapa

penulis telah menggambarkan CPSP sebagai sindrom nyeri neuropatik sentral yang dapat

terjadi setelah stroke di bagian tubuh yang sesuai dengan lesi serebrovaskular, yang ditandai

dengan nyeri dan kelainan sensori, dan di mana penyebab lain yang jelas dari nyeri

nociceptik, psikogenik, atau neuropatik perifer telah disingkirkan

Epidemiologi

Hanya ada beberapa studi epidemiologi beberapa CPSP. Prevalensi CPSP pada pasien stroke

adalah antara 1 % dan 12 %.4 Pengembangan CPSP terkait dengan gangguan sensorik , dan

dalam sebuah penelitian prevalensi CPSP setinggi 18 % pada pasien dengan defisit sensorik,

dibandingkan dengan 8 % pada semua pasien dengan stroke. Oleh karena itu, tampaknya

CPSP tidak menjadi gangguan langka dan pemeriksaan gejala sensorik (termasuk nyeri ) dan

tanda-tanda merupakan bagian penting dari pasca stroke tindak lanjut, khususnya pada pasien

yang lansia atau yang memiliki afasia.

CPSP terjadi setelah lesi pada setiap tingkat jalur somatosensory otak, termasuk medula,

thalamus, dan korteks serebral . Data dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa prevalensi

CPSP tergantung pada lokasi lesi, dan kejadian terjadinya sangat tinggi pada lesi setelah

infark medulla lateralis (atau Sindrom Wallenberg ) atau lesi di ventroposterior bagian dari

thalamus. Pada 63 pasien dengan infark medulla lateral diidentifikasi secara retrospektif dan

prospektif, 16 berkembang menjadi CPSP. Dalam studi pada 39 pasien dengan stroke

thalamic diberikan profilaksis dengan amitriptyline, 7 pasien berkembang menjadi CPSP

dalam 1 tahun setelah stroke tanpa ada perbedaan antara pasien yang diobati dengan

amitriptyline dan placebo.

8

Gejala klinik

Karakteristik klinis CPSP mirip dengan nyeri neuropatik sentral dan perifer lainnya. Tidak

gejala patognomonik atau tanda-tanda khas mengenai onset, presentasi, dan intensitas, dan

karakteristik dan deskripsi CPSP bervariasi antara satu pasien dengan pasien lainnya. CPSP

sering digambarkan berlangsung lama, bahkan seumur hidup, tetapi tidak ada studi prospektif

yang telah melaporkan hal ini . Kebanyakan penelitian didasarkan pada pasien dari gejala

klinik nyeri, yang mungkin hasilnya berpotensi bias terhadap nyeri yang lebih parah dan

tahan lama. Rasa sakit di CPSP bisa spontan atau dicetuskan. Dysaesthesia spontan paling

umum dan hasilnya dilaporkan sampai dengan 85 % dari pasien.4

Pada skala dari 0 sampai 10, rata-rata intensitas nyeri bervariasi antara 3 dan 6. Dalam

beberapa penelitian, intensitas nyeri yang lebih tinggi telah dilaporkan ketika lesi terletak di

batang otak atau thalamus dibanding di daerah lain , namun, dalam penelitian terbaru, gejala

dan keparahan CPSP di thalamik dibandingkan stroke extrathalamik tidak berbeda. Intensitas

nyeri spontan sering berfluktuasi dan dapat ditingkatkan oleh rangsangan internal atau

eksternal , seperti stres atau dingin ,dan diatasi dengan, misalnya istirahat atau pengalihan.

Sakit umumnya merupakan beban berat bagi pasien , bahkan ketika intensitas rendah. Sakit

spontan berkelanjutan digambarkan sebagai "terbakar" , "perih" , "menusuk" , " beku" , dan

"seperti diremas" , sedangkan nyeri intermiten dijelaskan sebagai "dikoyak" atau "tertembak".

Deskripsi afektif akibat rasa sakitnya termasuk "bermasalah”, " mengganggu ", dan

"melelahkan ". Selanjutnya , CPSP dapat mengurangi kualitas hidup pada pasien yang pernah

stroke, pasien jadi berpikir ulang untuk rehabilitasi, tidur terganggu, pasien mulai menutup

diri, dan bahkan mendorong pasien untuk bunuh diri

Distribusi nyeri dapat berkisar dari daerah kecil (misalnya tangan) ke daerah-daerah besar

(misalnya , di salah satu sisi tubuh). Wilayah yang luas yang paling sering terkena, dengan

atau tanpa keterlibatan badan dan muka. Pasien dengan infark medulla lateralis, rasa sakit

dapat melibatkan satu sisi wajah dan sisi kontralateral tubuh atau anggota badan, dan nyeri

periorbital sering dilaporkan. nyeri hemibody umum pada pasien dengan lesi thalamic.

Temuan non-sensorik tergantung pada lokasi dan tingkat keparahan lesi serebrovaskular.

Nyeri dapat dilokalisasi dalam seluruh area sensorik yang punya kelainan, atau sebagian

daerah saja sesuai dengan lokalisasi lesi vaskularnya.

9

Temuan kunci di sebagian besar, gangguan nyeri neuropatik adalah kombinasi dari rangsang

sensorik yang hiposensitif dan hipersensitif pada daerah yang menyakitkan. Sesuai dengan

temuan ini, peristiwa sensorik "negatif" dan "positif"merupakan salah satu ciri CPSP dan

nyeri neuropatik lainnya. Kelainan baik sensasi termal (Terlalu dingin) atau nyeri (misalnya,

seperti ditusuk jaram) ditemukan di lebih dari 90% pasien, sedangkan hilangnya sensorik

dalam modalitas lainnya (seperti sentuhan dan getaran) jarang terjadi. Temuan sensorik

positif, seperti evoked pain yang dibangkitkan oleh rangsangan mekanik atau termal (sangat

dingin), umum terjadi di CPSP. Dalam sebuah penelitian prospektif 16 pasien dengan CPSP,

allodynia terhadap dingin, diperiksa oleh penggunaan roll thermo (20 ° C) yang merupakan

gabungan rangsang suhu dan rangsang mekanik dinamis, ditemukan pada 9 pasien, allodynia

dengan sentuhan ditemukan pada 9 pasien, dan dysaesthesia atau allodynia baik dengan

sentuhan atau dingin ditemukan pada 15 pasien. tanda-tanda klinis positif lainnya, seperti

aftersensations, radiation of pain, dan summation lebih jarang.

CPSP dapat terjadi baik pada lesi perdarahan dan lesi iskemik dari SSP. Dalam satu studi, 4

dari 13 pasien berkembang menjadi CPSP setelah perdarahan intrasereblar. Dari hasil ini

disimpulkan bahwa tingginya prevalensi mungkin disebabkan adanya keterlibatan wilayah

thalamik pada lesi perdarahan.1,4

Waktu antara stroke dan onset nyeri bervariasi, dan nyeri dapat dicetuskan segera setelah

stroke dalam beberapa pasien dan sampai satu tahun kemudian pada orang lain. Onset dapat

tertunda, namun pengembangan CPSP dalam satu bulan pertama adalah yang paling sering

Dalam sebuah penelitian prospektif yang termasuk 16 pasien dengan CPSP, onset nyeri

terjadi pada bulan pertama setelah stroke dalam sepuluh pasien, antara 1 dan 6 bulan pada

tiga pasien, dan setelah 6 bulan pada tiga pasien.

Patofisiologi

Patofisiologi multiple sclerosis, cedera otak traumatis, dan stroke jelas berbeda, meskipun

mekanisme yang mendasari nyeri mungkin tidak berbeda secara substansial. Bahkan, klinis

karakteristik CPSP mirip dengan nyeri neuropatik sentral dan nyeri neuropatik perifer.

Namun, jika lesi yang sama-sama di otak, tetapi memiliki mekanisme patofisiologis dapat

berbeda tergantung pada lokasi lesi di SSP.1,4

10

Nyeri terbakar lebih umum pada pasien dengan infark medulla lateralis dibandingkan pada

pasien dengan infark thalamik, dan deskripsi dari rasa sakit dan menjengkelkan berbeda

tergantung pada apakah lesi medullar tersebut terletak di medial atau lateral.

Saat ini, ada sedikit bukti yang menghubungkan antara mekanisme nyeri, lokasi dan patologi

lesi, manifestasi klinis, dan respon terhadap pengobatan . Konsekuensinya, setiap penjelasan

terhadap mekanisme yang diusulkan harus didasarkan pada karakterisitik klinis penyakitnya,

seperti kehilangan sensori (deafferentation), hipersensitivitas (sensitisasi dan inhibisi), dan

penurunan atau peningkatan sensasi suhu dan nyeri. Proses hantaran sensori suhu dan rasa

tertusuk terjadi melewati thalamus melalui jaras spinothalamik dan jaras

spinotrigeminothalamik yang memproyeksikannya ke talamus. Sistem nyeri batang otak

biasanya dibagi menjadi lateral dan medial. Inti sensorik utama ventro-caudal dari talamus

lateral yang merupakan bagian dari sistem nyeri “lateral”. Inti ini menerima hantaran dari

jaras spinothalamik dan memproyeksikannya ke korteks somatosensori utama, korteks

somatosensori sekunde, dan insula . Data dari studi PET menunjukkan bahwa korteks

somatosensori primer terlibat dalam proses diskriminasi nyeri, korteks somatosensori

sekunder dalam intensitas nyeri , dan insula dalam pengolahan informasi termal dan

nociceptik

Bagian medial dan nukleus intralaminar thalamic juga menerima hantaran dari traktus

spinotalamikus dan memproyeksikan kepada korteks cingulatum anterior (sistem nyeri "

medial ") . Korteks cingulate anterior secara konsisten diaktifkan oleh rangsangan berbahaya

dan telah terlibat dalam aspek afektif - emosional pada nyeri.

Gambar 2.4 teori-teori mekanisme nyeri sentral4

11

Sensitisasi sentral

Sebuah lesi dalam SPP yang menghasilkan baik perubahan anatomi, neurokimia,

eksitotoksik, dan inflamasi, semua yang mungkin memicu peningkatan rangsangan saraf.

Dikombinasikan dengan hilangnya hambatan dan meningkat fasilitasi, peningkatan

rangsangan ini dapat mempengaruhi pusat sensitisasi, yang pada saatnya dapat menyebabkan

nyeri kronis.4

Mekanisme ini didukung oleh fakta bahwa banyak dari obat farmakologi yang tersedia untuk

pengobatan nyeri sentral bertindak sebagian dengan mengurangi hipereksitabilitas neuronal .

Nyeri spontan pada CPSP mungkin terkait dengan hipereksitabilitas atau pembuangan

spontan neuron yang deafferentated di thalamus atau korteks .

Perubahan dalam fungsi traktus spinotalamikus4

Gangguan nyeri dan sensasi termal merupakan temuan umum pada pasien dengan CPSP, dan

lesi dari traktus spinotalamikus mungkin diperlukan untuk mengembangkan sindrom ini.

Defisit dalam fungsi jaras spinotalamikus dapat ditunjukkan dengan laser-evoked potential .

Namun, gangguan tersebut sama-sama umum pada pasien dengan Lesi SSP tanpa rasa sakit.

Namun demikian, adanya hipersensitivitas dengan rangsang tusuk dan rangsangan termal

(sangat dingin ) lebih umum terjadi pada pasien stroke dengan nyeri sentral dibandingkan

dengan yang tanpa nyeri sentral, menunjukkan bahwa hipereksitabilitasi dan aktivitas yang

sedang berlangsung di traktus spinotalamikus mungkin merupakan mekanisme yang

mendasari .

Teori disinhibisi4

Masukan ke SSP terus dikontrol dengan keseimbangan antara sistem fasilitasi dan inhibisi,

termasuk interaksi antara inti batang otak (medula ventromedial rostral dan periaqueductal

gricea) dan sumsum tulang belakang dan sirkuit talamokortikal supraspinal.

Ketidakseimbangan tersebut telah diusulkan menjadi mekanisme dalam banyak teori yang

mendasari nyeri sentral, termasuk yang menunjukkan bahwa nyeri sentral adalah hasil dari

lesi dari sistem lateral, menyebabkan penghambatan dari sistem medial (gambar 2.3 A - C).

Head dan Holmes pada tahun 1911 menyarankan bahwa nyeri sentral disebabkan oleh lesi di

thalamus lateral yang mengganggu penghambatan jalur, menyebabkan disinhibisi dari

thalamus medial (gambar 2.3 A). Sebuah modifikasi dari hipotesis ini diusulkan dalam teori

12

disinhibisi thermosensory, yang menyatakan bahwa hasil CPSP dari hilangnya penghambatan

normal nyeri dari dingin akibat adanya lesi . Ini menghasilkan ketidakseimbangan antara

traktus spinotalamikus lateralis yang terlibat dalam sinyal sensasi dingin dan traktus

spinotalamikus medial yang terlibat sinyal sensasi nyeri (gambar 2.3 B). Disinhibisi dari

Spino reticulothalamic yang terletak di medial atau jalur paleospinothalamic, oleh lesi dari

lateral traktus spinotalamikus, juga telah dicetuskan (Gambar 2.3 C).

Perubahan dalam aliran darah otak regional yang dapat divisualisasikan dengan

menggunakan MRI fungsional , PET , atau SPECT (Single photon emission computed

tomography). Beberapa perubahan telah ditunjukkan selama evoked pain pada pasien dengan

infark medulla lateralis dan CPSP. Peningkatan aliran darah otak regional di thalamus, area

somatosensori, parietal inferior, insula anterior, dan medial korteks prefrontal yang

ditemukan selama stimulasi daerah Allodynic . Pada individu sehat, ada peningkatan aktivitas

dalam korteks cingulate anterior yang berhubungan dengan rangsangan berbahaya , tetapi

respon ini tidak terlihat selama allodynia . Studi ini menunjukkan bahwa perubahan plastik

dari jalur somatosensori dan nyeri terjadi setelah stroke ,mungkin dalam sistem diskriminatif

nyeri lateral.4

Perubahan thalamus4

Thalamus dipikirkan memainkan bagian penting dalam mekanisme yang mendasari nyeri

sentral, dan CPSP umum terjadi setelah lesi mengenai thalamus . Dalam satu studi, 9 dari 11

pasien dengan lesi thalamus dan murni stroke sensorik memiliki infark kecil di thalamus,

yang semua terbatas pada inti posterolateral . 6 dari pasien ini tidak memiliki atau memiliki

sangat kecil temuan sensorik, dan 3 pasien melaporkan dysaesthesia. Dalam serangkaian

pasien dengan infark thalamus, hanya lesi terletak di bagian ventral posterior inti lateral dan

medial posterior ventral) thalamus menyebabkan CPSP . Dalam studi lain , lesi dari yang

thalamus inti ventral caudul, tidak mempengaruhi bagian belakang inti ventral medial, sudah

cukup untuk merusak sensitivitas dingin dan menghasilkan CPSP .

Thalamus juga mungkin terlibat dalam nyeri sentral di pasien yang lesinya tidak langsung

melibatkan thalamus. Data dari studi PET menunjukkan penurunan aliran darah otak regional

di thalamus pada pasien dengan CPSP yang memiliki rasa sakit spontan pada saat istirahat.

Hypoactivity ini hanya mungkin menunjukan deafferentation, tapi mungkin juga terkait

dengan patofisiologi nyeri neuropatik. Hiperaktif thalamus telah ditemukan selama allodynia

13

dengan menggunakan SPECT dan PET. Peningkatan bursting activity telah ditemukan di

caudal ventral inti thalamus pada pasien dengan nyeri sentral yang dilihat oleh penggunaan

microelectrodes selama operasi otak . Studi nyeri sentral terbaru pada hewan dalam primata

dan hewan pengerat menunjukkan bahwa peningkatan rangsangan nukleus adalah hasil

plastisitas homeostatik maladaptif karena hilangnya input ascending yang normal melalui

saluran spinotalamikus (gambar 2.3 D) . Meskipun pola bursting mungkin tidak lebih spesifik

untuk pasien dengan nyeri kronis, aktivitas bursting pada pasien dengan nyeri sentral

tampaknya berbeda dalam lokasi dan karakteristik dibandingkan dengan pasien yang bebas

rasa sakit dengan deafferentiation serupa. Stimulasi listrik oleh microelectrodes pada daerah-

daerah tertentu di kedua lateral dan thalamus medial dapat menimbulkan rasa sakit. Ada

peningkatan kejadiann stimulus-evoked pain di daerah ventro-caudal dan posteroinferior

thalamus, dan microstimulation lebih cenderung menyebabkan sensasi terbakar pada pasien

dengan CPSP dibandingkan dengan pasien dengan nyeri kronis lainnya.4 Oleh karena itu,

thalamus mungkin memiliki peran substansial dalam beberapa pasien dengan nyeri sentral,

baik sebagai generator nyeri atau dengan pengolahan abnormal input ascending.

Deafferentation, hilangnya penghambatan neuron yang mengandung GABA di thalamus, dan

aktivasi mikroglial juga telah disarankan mendasari perubahan thalamus.

Perubahan lain

Teori reverberation dinamis menunjukkan bahwa nyeri sentral timbul sebagai akibat dari

kekacauan dari pola osilasi di dalam corticothalamocortical sensorik reverberatory loop yang

berjalan antara thalamus dan korteks (gambar 2.3 E).4 Melzack mengusulkan jaringan saraf,

atau neuromatrix , yang mengatur sensasi pada tubuh dan memiliki substrat ditentukan secara

genetik yang dimodifikasi oleh pengalaman sensorik. Dia menyarankan bahwa jaringan ini

menghasilkan sensasi menyakitkan abnormal, seperti phantom limb pain , ketika kekurangan

input sensorik. Reorganisasi struktural thalamus (inti ventro-caudal) dan korteks

somatosensori telah ditunjukkan dalam nyeri sentral dan dalam studi pada hewan dengan

menggunakan pencitraan fungsional dan tes neurofisiologis. Reorganisasi struktueal belum

diperiksa dalam CPSP, dan apakah reorganisasi di daerah nyeri sentral lainnya memiliki

hubungan kausal langsung dengan nyerinya atau sekunder untuk perubahan yang terjadi pada

tingkat lain dari SSP tidak jelas.

14

Diagnosis

Diagnosis pasti CPSP sulit, terutama karena dari gambaran klinis yang variatif, seringnya

muncul beberapa jenis nyeri, dan kurangnya jelas kriteria diagnostik untuk CPSP . Diagnosis

harus didasarkan pada gabungan dari riwayat pasien, pemeriksaan klinis dan sensorik,

pencitraan lesi (CT atau MRI) , dan langkah-langkah klinis lainnya (Gambar 2.3). Riwayat

stroke harus dikonfirmasi oleh pencitraan (baik CT atau MRI ) untuk memvisualisasikan lesi

(jenis, lokasi , dan ukuran ) dan untuk menyingkirkan penyebab utama lainnya dari rasa

nyeri. Riwayat nyeri harus termasuk rincian timbulnya nyeri, kualitas nyeri , adanya

dysaesthesia atau allodynia, dan pasien harus diminta untuk menunjukkan area yang sakit

pada gambar tubuh (a pain drawing). Pemeriksaan klinis harus mencakup pemeriksaan

sensorik untuk mengkonfirmasi dan memetakan keberadaan kelainan sensorik, dan juga

untuk membantu menyingkirkan penyebab lain dari sakit. Hasil dari tes sensorik kuantitatif

memungkinkan hasil uji yang terkontrol dan mengukur stimulus rangsangan fisiologis

seperti, seperti panas, tekanan, tusukan, dan rangsangan getaran, dan telah digunakan untuk

mendokumentasikan temuan sensorik yang sering atau tidak cocok pada CPSP .

Gambar 2.4 Kriteria diagnostik untuk CPSP4

Kelainan pada somatosensorik -evoked dan laser –evoked umum terjadi pada CPSP , tetapi

memiliki nilai diagnosis yang terbatas. Baik tes sensoris kuantitatif dan pemeriksaan

neurofisiologis mungkin berguna dalam pasien dengan CPSP dengan lesi yang sulit untuk

dilihat oleh pencitraan, ketika defisit sensorik halus tidak dapat dikonfirmasi dengan

pemeriksaan sensorik biasa, untuk menyingkirkan penyebab lain dari nyeri (misalnya,

15

neuropati perifer) dan memeriksa mekanisme yang mendasari. Namun pada saat ini tes

diagnostik ini tidak secara rutin digunakan dalam klinik karena mereka memakan waktu dan

peralatan yang mahal.

Beberapa alat skrining untuk nyeri neuropatik telah diluncurkan dalam dekade terakhir,

namun diagnostik mereka untuk menilai CPSP belum dibuktikan. Sebuah studi baru-baru ini

menekankan bahwa pemeriksaan sensorik sangat penting untuk sub-klasifikasi jenis nyeri.

Skala nyeri, seperti skala analog visual dan skala penilaian numerik, berguna dalam evaluasi

intensitas nyeri , tetapi tidak ada skala yang dikembangkan secara khusus untuk CPSP.

Gambar 2.5 Grading pada CPSP4

Penatalaksanaan

CPSP, seperti halnya untuk gangguan neuropatik lainnya, sering sulit untuk diobati, respons

pengobatan sebagian besar moderate, dan dosis dibatasi oleh efek samping, terutama pada

pasien usia lanjut . Dalam praktek klinis, pengobatan pasien dengan CPSP sering didasarkan

pada trial and error sampai efek hilangnya nyeri ditemukan, dan hasilnya biasanya berupa

kombinasi beberapa obat . Ada hanya beberapa studi terkontrol acak pada pengobatan CPSP

(Tabel 2.1) , dan tidak adanya percobaan yang dipublikasikan pada polifarmasi untuk CPSP.

16

Satu-satunya studi pencegahan CPSP sejauh ini adalah prospektif , tersamar ganda, studi

plasebo - terkontrol amitriptyline (75 mg per hari) pada 39 pasien dengan stroke akut

thalamus, yang ditindaklanjuti selama 1 tahun.4 Tidak ada efek profilaksis yang signifikan

ditemukan dalam penelitian kecil ini.

Tabel 2.1 Trial pada pengobatan CPSP4

Antidepresan

Antidepresan trisiklik memiliki efek yang menguntungkan untuk nyeri neuropatik yang sudah

cukup dikenal dan ini adalah obat lini pertama untuk nyeri neuropatik. Amitriptyline (75 mg

per hari) secara signifikan mengurangi nyeri pada pasien dengan CPSP . Efeknya berkorelasi

dengan konsentrasi plasma amitriptyline, dengan banyak responden memiliki konsentrasi

plasma lebih dari 300 nmol / L. Efek samping yang umum, terutama kelelahan dan mulut

kering.4

Selective serotonin - norepinefrin - reuptake inhibitor efektif dalam mengurangi nyeri

neuropati diabetik. Meskipun kelas obat ini belum dinilai untuk nyeri sentral, inhibitor ini

mungkin pilihan yang lebih aman daripada antidepresan trisiklik pada pasien dengan ,

misalnya, penyakit jantung . Selective serotonin - reuptake inhibitor tampaknya kurang

efektif dibanding antidepresan lain dalam pengobatan nyeri neuropatik.

Antikonvulsan4

Obat antikonvulsan adalah obat dengan range yang luas yang menunjukan efek analgesik

mereka melalui beberapa mekanisme, termasuk pengurangan neuronal hyperexcitability .

Kemanjuran gabapentin dan pregabalin pada nyeri neuropatik perifer dan sentral

17

didokumentasikan dengan baik. Dalam salah satu penelitian terhadap pregabalin , terdapat

efek klinis yang signifikan pengobatan terhadap nyeri pada pasien dengan nyeri neuropatik

sentral. Pengobatan tersebut ditoleransi dengan baik , dan efek samping dilaporkan tidak

berbeda antara masing-masing kelompok. Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah

pusing, penurunan kinerja intelektual, dan mengantuk. Pada nyeri sentral lainnya dan

gangguan nyeri neuropatik, efektivitas lamotrigin telah dipertanyakan, dan obat ini memiliki

peran yang terbatas dalam pengobatan nyeri neuropatik. Dalam satu studi carbamazepine

(800 mg per hari), tidak berpengaruh signifikan terhadap nyeri.

Opioid

Opioid efektif meredakan nyeri neuropatik tetapi tidak dianggap sebagai obat lini pertama.

Pengobatan dengan opioid oral secara signifikan mengurangi rasa sakit (23% penurunan

nyeri) pada populasi nyeri neuropatik campuran (n = 81; n = 10 dengan CPSP). Ada tingkat

withdrawal tinggi pasien dengan CPSP (n = 7), dan pasien ini dilaporkan kurang

mendapatkan manfaat dari pengobatan.4

Algoritma pengobatan4

Sebuah pendekatan yang luas untuk pengobatan CPSP sangat penting . Pasien dengan CPSP

cenderung memiliki beberapa masalah medis dan gangguan yang bersamaan, dan mungkin

menerima beberapa obat dengan efek samping yang tidak diinginkan. Akibat susahnya

mencari sumber evidenced-based pada kasus ini, pedoman dan algoritma pengobatan untuk

sindrom nyeri neuropatik sentral dan perifer mungkin bisa membantu dalam perencanaan

pengobatan pasien tersebut. Anti depresan trisiklik dan gabapentin atau pregabalin demikian

dapat dianggap sebagai obat lini pertama, dan selektif serotonin – norepinephrinereuptake

inhibitor, lamotrigin, opioid , dan obat-obatan kombinasi bisa menjadi kemungkinan jika

pengobatan lini pertama gagal . Saat ini, tidak ada bukti untuk rekomendasi untuk pengobatan

preventif. Pengobatan non-farmakologis (misalnya, pengobatan psikologis seperti pelatihan

dalam strategi penanggulangan dan terapi perilaku ) juga mungkin bermanfaat dalam hal ini,

seperti dalam gangguan nyeri kronis lainnya. Kebutuhan rehabilitasi setelah stroke sangat

penting jika pasien juga memiliki CPSP.

18

Daftar Pustaka

1. Kim J S. Post-stroke pain in expert review neurother 9.2009;711-2

2. Ropper A H, Samuels M A. Adams and victor’s principle of neurology, 9th edition.

USA:McGrawhill.2009. chap 8

3. Sidharta P, Mardjono M. Neurologi klinis dasar. Jakarta:Dian rakyat.2012;88-92

4. Klit H, Finnerup H B, Jensen T S.Central post-stroke pain:clinical characteristic,

pathophysiology, and management, in Lancet Neurol.2009;857-65

19