1

BAB 1

PENDAHULUAN

Tumor paru menjadi salah satu tumor yang paling banyak ditemui di

dunia. Tumor paru adalah tumbuhnya benjolan abnormal pada jaringan paru yang

dapat bersifat jinak atau ganas. Bentuk yang ganas berasal dari tumor ganas epitel

primer saluran nafas terutama bronki yang dapat menginvasi struktur jaringan di

sekitarnya dan berpotensi menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah dan

sistem limfatik. Terdapat sekitar 1,59 miliar orang di dunia meninggal dunia

akibat keganasan pada paru-paru karena tingginya kebiasaan merokok yang

merupakan salah satu faktor risiko terjadinya tumor pada paru.1

Tumor jinak paru jarang di jumpai, hanya sekitar 2% dari seluruh tumor

paru, biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin, karena tumor

jinak memberikan keluhan dan tumbuh lambat sekali.2.3

Gambar 1.1 : Tumor Paru

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Tumor paru merupakan tumbuhnya benjolan abnormal pada jaringan paru

yang dapat bersifat jinak atau ganas.1

Karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal

dari saluran pernapasan. Di dalam kepustakaan selalu dilaporkan adanya

peningkatan insiden kanker paru secara progresif, yang bukan hanya sebagai

akibat peningkatan umur rata-rata manusia serta kemampuan diagnosis yang lebih

baik, namun karsinoma bronkogenik memang lebih sering terjadi.2.4

Kanker paru Sekunder adalah kanker yang bermetastasis ke paru-paru,

sedangkan primernya berasal dari luar paru-paru. Sedangkan gambaran yang

ditimbulkan bisa sebagai nodul soliter yang sering terdapat pada kanker kolon,

kanker ginjal, kanker testis, kanker payudara, sarkoma dan melanoma.2.4.5

Gambar 2.1 : Tumor Paru

2.2 KLASIFIKASI

3

Klasifikasi tumor ganas menurut Leebow adalah :

1. Tumor ganas epitelial (Primary Malignant Epithelial Tumours)

A. Karsinoma Bronkogen

1. Epidermoid (Squamous cell ca) :45-60%

2. Adenokarsinoma : 15%

3. Karsinoma anaplastik : 30%

4. Campuran (mixed)

B. Karsinoma Bronkial (Alveolar cell carsinoma/pulmonary

adenomatosis)

C. Adenoma Bronkial

2. Sarkoma

A. Differentiated spindle cell sarcoma

B. Differentiated sarcoma

C. Limfosarkoma Primer

3. Mixed Epithelial and Sarcomatous Tumor (Carcinosarcoma)

4. Neoplasma asal sistem retikuloendotelial

5. Metastasis pada paru.3

Klasifikasi histologi menurut WHO 1999 untuk tumor paru dan tumor pleura

yaitu :

Tumor Epithelial

1. Benign : papiloma, adenoma.

Lesi Pre-invasif : displasia skuamosa/karsinoma in situ, hiperplasia

adenomatosa atipik, hiperplasia sel endokrin pulmona difus idiopatik.

2. Malignant :

4

Karsinoma sel skuamosa : papiler, clear cell, basaloid

Small cell carcinoma : combined small cell carcinoma

Adenokarsinoma

Large cell carcinoma

Karsinoma adenoskuamosa

Carcinoma with pleomorphic sarcomatoid or sarcomatous element

Carcinoid tumor : typical carcinoid, atypicalcarcinoid

Carcinomas of salicary gland type : mucoepidermoid carcinoma,

adenoid cystic carcinoma.

3. Lain-lain : Tumor jaringan lunak

4. Tumor Mesotelial : Mesotelioma jinak/ganas

5. Penyakit limfoproliferatif

6. Tumor sekunder

7. Tumor yang tidak dapat diklasifikasikan

8. Tumor Like Lesions

9. Tumor lain-lain4

Untuk tujuan pengobatan, pembagian praktis meliputi :

a. Small cell lung cancer (SCLC)

b. NSCLC ( non small cell lung cancer/Karsinoma skuamosa, adeno karsinoma,

karsinoma sel besar).1.5

2.3 EPIDEMIOLOGI

5

Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi, di Inggris angka

kejadiannya mencapai 40.000/tahun. Di indonesia kanker paru menduduki

peringkat 4 kanker terbanyak dan angka kematian akibat kanker paru di seluruh

dunia mencapai kurang lebih satu juta penduduk tiap tahunnya. Sebagian kanker

paru mengenai pria (65%) dengan life time risk 1:13 sedangkan pada perempuan

1:20.5

Kanker paru-paru sebagai penyebab pertama kematian terkait kanker di

kalangan American dan diperkirakan akan menyebabkan 154.900 kematian di

Amerika serikat. Selain itu, kanker yang paling sering didiagnosis antaranya

adalah kanker paru-paru yang menyerang laki-laki dan perempuan. Bukti bahwa

deteksi kanker paru-paru dapat memungkinkan lebih banyak intervensi

teurapeutik tepat waktu dan prognosis pasien yang lebih menguntungkan dengan

program skrining di seluruh dunia.4.6

Sebagian besar (45-60%) tumor ganas paru termasuk karsinoma

bronkogen jenis epidermoid. Dikatakan Karsinoma Epidermoid ditemukan

terutama pada laki-laki dengan rasio 10-20 : 1 dengan golongan umur terbanyak

pada 60 tahun. Sedangkan Adenoma Bronkial terjadi pada umur relatif muda dan

frekuensi pada wanita lebih tinggi daripada laki-laki(five years survival rate 90%

atau lebih).3

Insiden kanker paru sekunder 9,7% dari seluruh kanker paru. Diperkirakan

30% dari semua neoplasma akan bermetastasis ke paru-paru. Insiden kanker yang

banyak bermetastasis ke paru-paru berturut-turut adalah, Korio Karsinoma

(80%); Osteosarkoma (75%); kanker ginjal (70%); kanker tiroid (65%);

6

melanoma (60%); Kanker payudara (55%); kanker prostat (45%); kanker

nasofaring (20%); dan kanker lambung (20%).5

Pada tahun 2014, kanker paru-paru menjadi prognosis terburuk dan akan

mengklaim 159.260 jiwa, sementara kanker paru-paru terutama menimpa perokok

10-15 % dari kasus yang muncul pada bukan perokok, dan lebih dari 80% dari

perokok tidak pernah berkembang menjadi kanker paru-paru.7

2.4 ETIOLOGI

Seperti umumnya kanker yang lain penyebab pasti kanker paru belum

diketahui, tapi paparan dan inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat

karsinogenik merupakan faktor penyebab utama selain adanya faktor lain seperti

kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain.5.6

Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari

dengan tingginya insiden kanker paru. Dikatakan bahwa 1 dari 9 perokok berat

akan menderita kanker paru. Belakangan, laporan beberapa penelitian

mendapatkan bahwa perokok pasif pun akan beresiko terkena kanker paru. Anak-

anak yang terpapar asap rokok selama 25 tahun pada usia dewasa akan terkena

resiko kanker paru dua kali lipat dibandingkan dengan yang tidak terpapar, dan

perempuan yang hidup dengan suami/pasangan perokok juga terkena resiko

kanker paru 2-3 kali lipat. Diperkirakan 25% kanker paru dari non-perokok

berasal dari perokok pasif.1.5

Etiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan antara lain :

7

1. Paparan zat karsinogen , seperti : Asbestos sering menimbulkan

mesotelioma, Radiasi ion pada pekerja tambang uranium, Radon, arsen,

kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida.

2. Polusi Udara, pasien kanker paru lebih banyak di daerah urban yang

banyak polusi udaranya dibandingkan yang tinggal di daerah rural.

3. Genetik, terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan dalam

kanker paru, yakni : Proto oncogen, Tumor supressor gene, Gene

encoding enzyme.

4. Teori Onkogenesis, Terjadinya kanker paru didasari perubahan tampilnya

gen supresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah

gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi) atau penyisipan

(insersi) sebagian susunan pasangan biasanya. Tampilnya gen erbB1 dan

neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk untuk mati

secara alamiah/programmed cell death). Perubahan tampilan gen kasus ini

menyebabkan sel sasaran , dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel

kanker dengan sifat pertumbuhan yang otonom.

5. Diet, beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap

betakarotene, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko

terkena kanker paru.5

Faktor Resiko terjadinya kanker paru-paru yaitu :

Pria

Berumur diatas 40 tahun

Merokok/perokok berat

Bekerja diindustri yang berkaitan dengan bahan karsinogen.4.7

8

2.5 PATOFISIOLOGI

Kanker paru primer biasanya diklasifikasikan menurut jenis histologinya,

walaupun terdapat lebih dari satu lusin jenis tumor paru primer, namun kanker

bronkogenik merupakan 95% dari seluruh kanker paru.8

Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) merupakan tipe histologik

karsinoma bronkogenik yang berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan

epitel termasuk metaplasia atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara

khas mendahului timbulnya tumor. Karsinoma sel skuamosa biasanya terletak

sentral disekitar hilus, dan menonjol kedalam bronki besar. Diameter tumor jarang

melampaui beberapa sentimeter dan cenderung menyebar secara langsung ke

kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum.8.9

Adenokarsinoma, memperlihatkan susunan seluler seperti kelenjar

bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul

dibagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan

jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi seringkali

meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan sering bermetastasis

jauh sebelum lesi primer menyebabkan gejala-gejala.8

Karsinoma sel bronkial alveolar, secara makroskopis neoplasma ini

mirip konsolidasi uniform pneumonia lobaris. Secara mikroskopis, tampak

kelompok-kelompok alveolus yang dibatasi oleh sel-sel jernih penghasil mukus,

dan terdapat banyak sputum mukoid.

Karsinoma sel besar, adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi

sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam.

9

Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan

penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh.4.5

Karsinoma sel kecil, tidak seperti kanker paru yang lain, jenis tumor ini

timbul dari sel-sel kulchitsky, komponen normal epitel bronkus. Secara

mikroskopis, tumor ini terbentuk dari sel-sel kecil dengan inti hiperkromatik pekat

dan sitoplasma sedikit. Sel-sel ini sering menyerupai biji oat, sehingga diberi

nama karsinoma sel oat.4.6

2.6 MANIFESTASI KLINIS

Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala

klinis. Bila sudah menampakkan gejala berarti pasien sudah dalam stadium lanjut.

Gejala-gejala dapat bersifat :

a. Lokal (tumor tumbuh setempat)

Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis.

Hemoptisis

Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas

Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

Atelektasis

b. Invasi lokal :

Nyeri dada

Dispnea karena efusi pleura

Invasi ke perikardium, dapat terjadi tamponade atau aritmia

Sindrome Vena kava superior

Sindrome horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)

Suara serak, karena penekanan pada nervus Laryngeal recurent

10

Sindrome pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf

simpatis servikalis.

c. Gejala penyakit metastasis :

Pada otak, tulang, hati, adrenal

Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai

metastasis)

d. Sindrom Paraneoplastik : terdapat pada 10% kanker paru, dengan gejala :

Sistemik : Penurunan berat badan, anoreksia, demam

Hematologi : Leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

Hipertrofi osteoartropati

Neurologik : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer

Dermatologik : eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh.

Renal : Syndrome of inappropriate andiuretic hormone (SIADH)

e. Asimptomatik dengan kelainan radiologis

Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/COPD yang terdeteksi

secara radiologis

Kelainan berupa nodul soliter.4.5

ANATOMI PARU

11

Apex paru menonjol ke leher. Apex ini dapat dipetakan pada permukaan

anterior tubuh dengan membuat garis melengkung dan konveks ke atas, dari

articulatio strenoclavicularis sampai ketitik yang jaraknya 2,5 cm diatas batas

lateral dari sepertiga bagian medial clavicula.2.3

Margo Anterior pulmo dexter dimulai dari belakang articulatio

sternoclavicularis dan berjalan kebawah sampai hampir mencapai garis tengah

dibelakang angulus sterni. Kemudian dilanjutkan kebawah sampai mencapai

symphysis xiphosternalis. Pinggir anterior paru kiri mempunyai perjalanan yang

sama, tetapi setinggi cartilago costalis IV margo ini berbelok kelateral dan

berjalan menjauhi pinggir lateral sternum dengan jarak yang berbeda-beda untuk

membentuk Incisura cardiaca pulmonis sinistra. Incisura ini dibentuk oleh

jantung yang menggeser paru kekiri. Margo anterior kemudian berbelok kebawah

dengan tajam sampai setinggi symphisis xiphosternalis.3

Margo Inferior pulmo pada pertengahan inspirasi mengikuti garis

melengkung yang menyilang costa VI pada linia medioclavicularis, costa VIII

pada linia axillaris media, dan diposterior mencapai costa X pada Columna

vertebralis. Perlu diperhatikan bahwa ketinggian margo inferior pulmo berubah

selama inspirasi dan ekspirasi.3

Margo posterior pulmo berjalan turun dari procesus spinosus vertebrae

servicalis VII sampai setinggi vertebrae thoracica X dan terletak sekitar 1,5 inci

(4cm) dari garis tengah.

Fissura Obliqua paru dapat ditujukkan pada permukaan tubuh dengan

menggambar garis dari pangkal spina scapulae miring ke bawah, lateral, dan

anterior mengikuti perjalanan costae IV sampai articulatio costae chondralis VI.

12

Pada lobus kiri, lobus superior terletak diatas dan anterior garis ini; lobus inferior

terletak dibawah dan dan posterior garis ini. Pada lobus kanan terdapat fissura

tambahan, Fissura Horizontal, yang dapat dilukiskan dengan menggambarkan

garis horizontal sepanjang cartilago costalis IV sampai berpotongan dengan

fissura obliqua pada linea axilaris media. Diatas fissura horizontalis terletak lobus

superior dan dibawah garis ini terletak lobus medius; dibawah dan posterior

terhadap fissura obliqua terdapat lobus inferior.2.3

Gambar 1.1 : Anatomi Paru

2.7 DIAGNOSTIK

13

Anamnesa yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang tepat, merupakan

kunci untuk mendapatkan diagnosis yang tepat. Selain gejala klinis, beberapa

faktor perlu diperhatikan pada pasien tersangka kanker paru, seperti faktor umur,

kebiasaan merokok, adanya riwayat kanker dalam keluarga, paparan zat

karsinogen atau jamur, dan infeksi yang dapat menyebabkan nodul soliter paru.4.5

Menemukan kanker pada stadium dini sangat sulit, karena pada stadium

ini tidak ada keluhan dan gejala. Ukuran tumor pada stadium dini relatif kecil (<1

cm) dan tumor masih berada pada epitel bronkus. Foto rontgen dada juga tidak

dapat mendeteksi kanker tersebut. Keadaan ini disebut sebagai tumor in situ (T).

Untuk mendapatkan sel tumor tersebut hanya bisa dengan pemeriksaan sitologi

sputum dengan bantuan bronkoskopi. Angka keberhasilan diagnosis pemeriksaan

sitologi sputum ini pada pasien tanpa gejala klinis dan radiologis relatif kecil, dan

bila ditemukan juga sulit untuk menentukan asal sel tumor tersebut dalam tractus

respiratorius.5.9.10

Untuk mempermudah penemuan dini ini dianjurkan melakukan

pemeriksaan penapisan (screening) dengan cara memeriksa sitologi sputum dan

foto rontgen dada secara berkala. National Cancer Institute (NCI) di USA

mengajarkan penapisan dilakukan setiap 4 bulan dan terutama ditujukan kepada

laki-laki >40 tahun, merokok > 1 bungkus perhari dan atau bekerja di lingkungan

berpolusi yang memungkinkan terjadi kanker paru (pabrik cat, plastik, asbes dan

lain-lain).5

Penelitian yang dilakukan oleh NCI pada 3 pusat riset kanker selama >20

tahun terhadap lebih dari 30.000 sukarelawan laki-laki perokok berat, dimana

setengahnya menjalani penapisan intensif dengan pemeriksaan sitologi sputum

14

tiap 4 bulan dan foto rontgen dada ( PA dan lateral) tiap tahun dan setengah

lainnya sebagai kelompok kontrol. Hasil penelitian ini menunjukkan angka positif

tumor stadium awal pada kelompok pertama sebesar 45% dan kelompok kontrol

sebesar 15%. Pasien dengan kanker paru tersebut memiliki angka kesintasan 5

tahun sebesar 35% dibandingkan kelompok kontrol 13%.7

Dalam studi ini pemeriksaan sel ganas dengan pemeriksaan sitologi

sputum lebih mudah menemukan Karsinoma sel skuamosa, sedangkan foto

rontgen dada lebih banyak menemukan adenokarsinoma dan karsinoma sel

skuamosa. Small sell caecinoma jarang terdeteksi pada stadium dini ini.

Kesimpulan studi menyimpulkan bahwa terdapat nilai positif (manfaat)

penapisan dalam deteksi dini kanker paru.5

Penentuan stadium yang dibuat oleh The International System For Staging

Lung Cancer, Serta diterima oleh The American Joint Committee On Cancer

(AJCC) dan The Union Internationale Contrele Cancer (UICC), membuat

klasifikasi kanker paru pada tahun 1973 dan kemudian direvisi 1986 dan terakhir

pada tahun 1997.4

Stadium kanker paru dapat ditentukan secara : 1). Diagnosis Klinis (c

TNM), 2). Reseksi Surgikal-patologis (p TNM), 3). Evaluasi surgikal (s TNM) 4).

Retreatment (r TNM), 5).Autopsi (a TNM).4.5.11

Untuk stadium kanker paru, sedikitnya diperlukan pemeriksaan CT-Scan

thoraks, USG abdomen (atau CT-Scan abdomen). CT Scan otak dan bone

scanning. 4.12

Tabel 1.a Staging Sistem TNM

TNM Occult ca Tx No MO baru 1997

15

Stage 0 Tis Carcinoma in situ

Stage I T1-2 N0 Mo Stadium IA T1N0M0

Stage II T1-2 N1 Mo Stadium IB T2N0M0

Stage III A T3 N0-1 Mo StadiumIIA T1N1M0

T1-3 N2 Mo Stadium IIB T2N1M0

Stage IIIB T4 N0-3 Mo StadiumIIIA T1-3N2M0

T3N1M0

T1-3 N3 Mo Stadium IIIB T4AnyNM0

AnyTN3M0

Stage IV T1-4 N1-3 M1 Stadium IV AnyTAnyNM

Keterangan :

Tx :1. Tumor terbukti ganas didapat dari sekret bronkopulmonar,

tapi tidak terlihat secara secara bronkoskopis dan radiologis

2. Tumor tidak bisa dinilai pada Staging retreatment.

Tis : Carcinoma in situ ( pre invasive carcinoma )

T1 : Tumor, diameter < 3 cm

T2 : Tumor, diameter > 3 cm atau terdapat atelektasi pada distal

hilus.

T3 : Tumor ukuran apapun meluas ke pleura, dinding dada,

diafragma, perikardium, <2 cm dari carina, terdapat atelektasis

total.

T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke mediastinum atau terdapat

efusi pleura malignan

16

N0 : tidak ada kelenjar getah bening (KGB) yang terlibat

N1 : metastasis KGB bronkopulmoner atau ipsilateral hilus

N2 : metastasis KGB mediastinal atas sub carina

N3 : metastasis KGB mediastinal kontra lateral atau hilus atau

KGB skaleneus atau supraklavikular

M0 : Tidak ada metastasis jinak

M1 : metastasis jinak pada organ ( otak, hati dll).4

2.8 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Banding dari kanker paru antara lain :

1. Kanker Mediastinum

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam

mediastinum yaitu rongga yang berada di antara paru kanan dan kiri.

Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah

vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening

dan salurannya.2.4

Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka

pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat

menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa.4.5

Gejala yang dapat ditimbulkan oleh tumor mediastinum adalah :

Batuk, sesak atau stidor muncul bila terjadi penekanan atau invasi

pada trakea atau bronkus utama

Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus

Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik.4.5

17

2. Pneumonia

Pneumonia merupakan proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru

(alveoli). Gejala penyakit ini berupa nafas cepat dan nafas sesak, karena

paru meradang secara mendadak.4

Gambaran pneumonia pada foto thoraks sama seperti gambaran

konsolidasi radang. Jika udara dalam alveoli digantikan oleh eksudat

radang, maka bagian paru tersebut akan tampak putih pada foto rontgen.

Gambaran radiologisnya akan memperlihatkan bayangan homogen

berdensitas tinggi pada satu segmen, berbatas tegas dan gambaran kelainan

ini dapat dibedakan dari atelektasis yaitu tidak terdapat pengurangan

volukme dan daerah paru yang terserang.2.13

2.9 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Sitologi

Pemeriksaan sitologi sputum rutin dikerjakan terutama bila pasien ada

keluhan seperti batuk. Pemeriksaan sitologi tidak selalu memberikan hasil

positif karena ia tergantung dari :

Letak tumor terhadap bronkus

Jenis tumor

Tehnik mengeluarkan sputum

Jumlah sputum yang diperiksa, dianjurkan pemeriksaan 3-5 hari berturut-

turut

Waktu pemeriksaan sputum (sputum harus segar).9

18

Pada kanker paru yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum yang

baik dapat memberikan hasil positif sampai 67-85% pada karsinoma sel

skuamosa. Pemeriksaan sputum dianjurkan sebagai pemeriksaaan rutin dan

penapisan untuk diagnosis dini kanker paru.4.9

Gambar 1.3 : pemeriksaan Sitologi sputum

2. Pemeriksaan Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi adalah baku emas diagnosis kanker paru.

Untuk mendapatkan spesimennya dapat dilakukan biopsi melalui :

Bronkoskopi

Trans torakal biopsy (TTB) biopsi dengan TTB terutama untuk lesi

yang letaknya perifer dengan ukuran >2 cm sensitivitasnya mencapai

90-95%.

Torakoskopi Untuk Biopsi tumor di daerah pleura.

Mediastinoskopi untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar

getah bening yang terlibat.

19

Torakotomi untuk diagnostik kanker paru dikerjakan bila berbagai

prosedur non invasif dan invasif sebelumnya gagal mendapatkan sel

tumor.5

3. Pemeriksaan Serologi/Tumor Marker

Sampai saat ini belum ada pemeriksaaan serologi penanda tumor

untuk diagnostik kanker paru yang spesifitasnya tinggi. Beberapa tes yang

dipakai adalah: a). CEA (Carcinoma Embryonic Antigen), b). NSE

( Neuron Spesific enolase), c). Cyfra 21-1 (Cytokeratin fragment 19).

4. Pemeriksaan radiologi

Ahli radiologi menggunakan software visualisasi secara signifikan

untuk mendeteksi kanker paru-paru dan nodul jinak.10

Pemeriksaan radiologik untuk mencari tumor ganas bermacam-macam

antara lain : bronkografi invasif, CT-Scan dengan pesawat yang canggih,

tetapi pemeriksaan radiologik konvensional (thorak PA, lateral, fluoroskopi)

masih tetap memiliki nilai daignostik yang tinggi, meskipun kadang-kadang

tumor itu sendiri tidak terlihat tetapi kelainan sebagai akibat adanya tumor

sangat dicurigai kearah keganasan, misalnya atelektasis, kelainan emfisema

setempat, peradangan sebagai komplikasi tumor dan lain-lain.2.3

Pada kanker paru, pemeriksaaan foto rontgen dada ulang diperlukan

juga untuk menilai doubling timenya. Dilaporkan bahwa, kebanyakan

kanker paru mempunyai doubling timenya antara 37-465 hari. Bila doubling

timenya > 18 bulan, berarti tumornya jinak. Tanda-tanda tumor jinak

20

lainnya adalah lesi berbentuk bulat konsentris, solid dan adanya kalsifikasi

yang tegas.5

Tabel 1.b : pola foto rontgen dada berdasarkan gambaran histologi5

Squamous sell Small cell Adeno Large Carcinoma carcinoma cell

Masa hilar atau 40% 78% 17% 32%PerihilarLesi parenkim <4,0 cm 9% 21% 45% 18%>4,0 cm 19% 8% 26% 41%Obstruktif,pneumonitisAtau kontriksi daerah 31% 32% 74% 65%PeripleuraPembesaran 2% 13% 3% 10%mediastinum

Karsinoma bronkogenik tergolong suatu tumor padat, memberikan

gambaran suatu massa yang radio opaque pada foto thoraks, namun

gambaran radiologis secara keseluruhan tergantung dari hubungan tumor

tersebut dengan jaringan sekitar.4.5

Gambar 1.4 : tumor paru-paru

21

Metastasis hematogen tumor ganas paru pada gambaran

radiologiknya dapat bersifat tunggal (soliter) atau ganda (multiple) dengan

bayangan bulat berukuran beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter,

batas tegas. Bayangan tersebut dapat mengandung bercak kalsifikasi.3

Sedangkan metastasis limfogen secara radiologik memberikan

gambaran bronkovaskular yang kasar secara dua sisi atau satu sisi

hemithorak atau gambaran garis-garis berdensitas tinggi yang halus seperti

rambut.4

Gambaran Radiologik : Efusi pleura dan tumor paru

Atelektasis tampak gambaran perselubungan padat akibat hilangnya

aerasi yang disebabkan sumbatan bronkus oleh tumor, gambaran

atelektasisnya sama seperti atelektasis bronkus lainnya.

Pembesaran hilus Unilateral tampak perbedaan besar hilus antara

kedua hilus atau perbedaan dengan foto sebelumnya perlu dicurigai adanya

suatu tumor.

22

Emfisema lokal (setempat) Penyumbatan sebagian lumen bronkus

oleh tumor yang akan menghambat pengeluaran udara sewaktu ekspirasi

sehingga terjadi densitas rendah dan emfisema.

Kavitas atau abses yang soliter, biasanya kavitas tebal dan

irreguler.

Pneumonitis yang sukar sembuh, biasanya terlihat gambaran

massa yang sangat dicurigai sebagai keganasan paru.

Massa Paru, karsinoma bronkogen dimulai dengan adanya

bayangan noduler kecil diperifer paru sebesar 4-12 cm berbentuk bulat atau

oval yang berbenjol.

Nodul soliter pada paru, bayangan nodul berukuran beberapa

milimeter sampai 4 cm dan tidak mengandung kalsifikasi, ada pendapat

mengatakan bahwa sifat nodul yang ganas batasnya tidak jelas, apalagi

berbenjol-benjol atau ada nodul kecil disampingnya sebagai gambaran

satelit atau adanya gambaran kaki-kaki infiltrasi yang berasal dari nodul

tersebut.

Perselubungan dengan nodul disekitarnya, pada tumor primer

ganas akan tampak gambaran destruksi tulang iga atau corpus vertebrae

sekitarnya.2.4

5. Pemeriksaan CT-Scan

Pemeriksaan Tomografi komputer dapat memberikan informasi lebih

banyak. Penilaian pada massa primer paru berupa besarnya densitas massa

yang dapat memberi gambaran yang inhomogen pada massa sifat ganas

atau homogen pada massa jinak, pinggir massa dapat diperlihatkan lebih

23

jelas, tidak teratur atau spikula/pseudopodi pada massa ganas, batas rata

pada jinak.3

Parameter tekstur berasal dari gambar CT-Scan, untuk gambar

NSCLC memiliki potensi yang bertindak sebagai pencitraan berkorelasi

untuk hipoksia tumor dan angiogenesis.11.13

Gambar 1.5 : CT-Scan Tumor paru

Pembesaran kelenjar hilus terutama didapatkan pada karsinoma sel

kecil akan tampak lebih jelas dengan tehnik pemeriksaan tomografi frontal

atau yang lebih canggih lagi dengan Computer tomografi.4

24

Gambar 1.6 : Tampak Corona

Gambar 1.7 : tampak Sagital

25

Gambar 1.8 : Tampak Axsial

Gambar 1.9 : Tampak tiga dimensi

26

Pemberian bahan kontras i.v dapat menentukan sifat massa yang

menyangat pada massa ganas umumnya dan tidak menyangat pada massa

jinak. Keterlibatan organ sekitarnya atau mediastinum lebih mudah

terdeteksi, sebagai keterlibatan tulang sekitarnya, pembesaran kelenjar

getah bening hilus, bifurkasio, paratrakea dan massa bersinggung dengan

dinding pembuluh darah besar toraks ( aorta, a.pulmonalis) yang

merupakan non operable.3.7

6. Pemeriksaan MRI

Dinamis MRI kontras ditingkatkan lesi paru yang solid telah dibahas

sebagai alat non-invasif untuk mengevaluasi integritas nodul paru soliter,

misalnya untuk menggantikan biopsi. Sebuah studi pertama kali digunakan

dynamic MRI kontras ditingkatkan pada 51 pasien dengan nodul paru

soliter untuk mempelajari perbedaan kinetik dan morfologi di vaskularisasi

dan perfusi dari lesions 10 ganas dan jinak.12

Gambar : Axial MRI menunjukkan nodul.13

2.10 PENATALAKSANAAN

27

Tujuan pengobatan kanker yaitu :

Kuratif : menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit dan

meningkatkan angka harapan hidup pasien.

Paliatif : mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.

Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal : mengurangi dampak

fisik maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.

Suportif : menunjang pengobatan kuratif paliatif dan terminal seperti

pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, growth factors obat

anti nyeri dan obat anti infeksi.4.5

Terdapat perbedaan fundamental perangai biologis Non Small Cell Lung

Cance (NSCLC) dengan Small Cell Lung Cance (SCLC) sehingga

pengobatannya harus dibedakan menurut jenis :

a. NSCLC

Terapi bedah adalah pilihan pertama pada stadium I atau II pada

pasien dengan sisa cadangan parenkim parunya yang adekuat. Reseksi

paru biasanya ditoleransi baik bila prediktif FEV pasca reseksi yang di

dapat dari pemeriksaan spirometri preoperatif dan kuantitatif ventalisasi

perfusi scanning melebihi 1000 ml. Luasnya penyebaran intra thoraks

yang ditemui saat operasi menjadi pedoman luas prosedur operasi yang

dilaksanakan.7.14

Pilihan terapi non-kecil kanker paru-paru sel stadium lanjut (NSCLC)

telah memperluas dalam dekade terakhir untuk memasukkan langit-langit

intervensi yang ditargetkan seperti ablations dosis tinggi yang ditargetkan

termal, radioterapi dan platform tumbuh antibodi dan terapi molekul kecil

28

dan immunoterapi. Meskipun terapi ini memiliki mekanisme bervariasi

aksi, mereka sering menyebabkan perubahan dalam arsitektur tumor dan

mikro sehingga respon tidak selalu disertai dengan penurunan di awal

massa tumor, dan evaluasi dengan kriteria selain ukuran yang dibutuhkan

untuk melaporkan lebih efektif pada respon. teknik pencitraan fungsional,

yang menyelidiki tumor dan mikro melalui Novel tomografi emisi positron

dan teknik magnetic resonance imaging, menawarkan wawasan yang lebih

rinci ke dalam dan kuantisasi respon tumor daripada yang tersedia pada

pencitraan anatomi saja. Penggunaan biomarker ini, atau kombinasi

rasional lainnya sebagai pembacaan respon patologis pada NSCLC

memiliki potensi untuk memberikan prediksi yang lebih akurat dari hasil

pengobatan.4.14

Pada beberapa kasus yang inoperable, Radioterapi dilakukan sebagai

pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvan/paliatif pada

tumor dengan komplikasi seperti mengurangi efek obstruksi / penekanan

terhadap pembuluh darah/ bronkus. Efek samping yang sering adalah

disfagia karena esofagitis pasca radiasi , sedangkan pneumonitis pasca

radiasi jarang terjadi (<10%).4

Prinsip Kemoterapi , dimana sel kanker memiliki sifat perputaran daur

sel lebih tinggi dibandingkan sel normal. Dengan demikian tingkat mitosis

dan proliferasi tinggi.

Ada beberapa hal yang mempengaruhi kegagalan pencapaian target

pengobatan antara lain :

29

Resistensi terhadap sitostatik

Penurunan dosis sitostatika di mana penurunan dosis sebesar 20% akan

menurunkan angka harapan sembuh sekitar 50%.

Penurunan intensitas obat dimana jumlah obat yang diterima selama kurun

waktu tertentu kurang.

Untuk mangatasi hal tersebut, dosis obat harus diberikan secara optimal dan

sesuai jadwal pemberian.5

Pemilihan obat, kebanyakan obat sitostatik mempunyai aktivitas cukup

baik pada NSCLC dengan tingkat respon antarae 15-33%, walaupun demikian

penggunaan obat tunggal tidak mencapai remisi komplit.5

Mula-mula regimen CAMP yang terdiri dari siklofosfamid, doksorubisin,

metotreksat, dan prokarbasin memberikan tingkat respon 26%. Kemudian

protokol regimen lainnya mengembangkan dan membandingkan dengan CAMP,

seperti CAP yang memberikan tingkat respon 26%.

Obat-obat baru saat ini telah banyak dihasilkan dan dicobakan sebagai obat

tunggal seperti paclitaxel, Docetaxsel, Vinorelbine, Gemcitabine, dan Irenotecan

dengan hasil yang cukup menjanjikan.4.5

Kemoterapi ajuvan dengan atau tanpa radioterapi, mula-mula yang

dikembangkan adalah protokol CAP (siklofosfamid, doksorubisin, dan cisplatin).

Kemoradioterapi konkomitan, mula-mula yang digunakan adalah protokol

dengan basis cisplatin misalnya FP(5-Fluorouracil dan cisplatin). Selanjutnya

dikembangkan dengan memasukkan etoposide menjadi protokol EFP. Hasilnya

dengan FP 68% menjadi komplit resectable sedangkan dengan EFP komplit

resectable menjadi 76% sementara dengan FP 68% menjadi komplit resectable.

30

Terapi biologi, BCG, levamisole, interferon dan interleukin, penggunaannya

dengan kombinasi modalitas lainnya hasilnya masih kontroversial.

Terapi gen, akhir-akhir ini dikembangkan penyelarasan gen ( Chimeric) dengan

cara transplantasi stem sel dari darah tepi maupun sumsum tulang alogenik.4.14

b. SCLC

SCLC dibagi menjadi 2 yaitu : 1. Limited-stage disease yang diobati

dengan tujuan kuratif ( kombinasi kemoterapi dan radiasi) dan angka

keberhasilan terapi adalah 20% , serta 2. Extensive-stage disease yang

diobati dengan kemoterapi dan angka respon terapi komplit sebesar 20-

30%. Median kesintasan untuk limited-stage disease adalah 18 bulan dan

untuk extensive-stage disease adalah 9 bulan.4.5

2.11 PROGNOSIS

1. Small cell lung cancer (SCLC)

Dengan adanya perubahan terapi dalam 15-20 tahun belakangan ini

harapan hidup rata-rata ( median survival time ) yang tadinya <3 bulan

meningkat menjadi 1 tahun.

Pada kelompok limited-disease harapan hidup rata-rata naik menjadi 1-

2 tahun, sedangkan 20% dari jumlah tersebut tetap hidup dalam 2 tahun.

30% meninggal karena komplikasi lokal dari tumor

70% meninggal karena karsinomatosis.

50% bermetastasis ke otak (autopsi).

1 Non small cell lung cancer ( NSCLC)

31

Yang terpenting pada prognosis kanker paru ini adalah menentukan

stadium dari penyakit.

Dibandingkan dengan jenis lain dari NSCLC, karsinoma skuamosa

tidaklah seburuk yang lainnya. Pada pasien yang dilakukan tindakan

bedah, kemungkinan hidup 5 tahun setelah operasi adalah 30%.

Kesintasan setelah tindakan bedah, 70% pada occult carcinoma , 35-

40% pada stadium 1; 10-15 pada stadium II dan kurang dari 10% pada

stadium III.

75% karsinoma Skuamosa meninggal akibat komplikasi torakal, 25%

karena ekstra torakal, 2% diantaranya meninggal karena gangguan

sistem saraf sentral.

40% adenokarsinoma dan karsinoma sel besar meninggal akibat

komplikasi torakal, 55% karena ekstra torakal.

15% adenokarsinoma dan karsinoma sel besar bermetastasis ke otak

dan 8-9% meninggal karena kelainan sistem saraf pusat.

Harapan hidup rata-rata pasien tumor metastasis bervariasi, dari 6 bulan

sampai dengan 1 tahun, dimana hal ini, tergantung pada; 1.

Performance status (skala karnofsky), 2. Luasnya penyakit, 3. Adanya

penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir.4.5.8

PENCEGAHAN

32

Pencegahan yang paling penting adalah tidak merokok sejak usia muda.

Berhenti merokok dapat mengurangi resiko terkena kanker paru. Penelitian dari

kelompok perokok yang berusaha berhenti merokok hanya 30% yang berhasil.

Akhir-akhir ini pencegahan dengan chemoprevention banyak dilakukan,

yakni dengan memakai derivat asam retinoid, karotenoid, vitamin c, selenium, dan

lain-lain. Jika seseorang berisiko terkena kanker paru maka penggunaan

betakaroten, retinol, isotretinoin, ataupun N-acetyl-cystein dapat meningkatkan

resiko kanker paru pada perokok. Untuk itu, penggunaan kemopreventif ini masih

memerlukan penelitian lebih lanjut sebelum akhirnya direkomendasikan untuk

digunakan. Hingga saat ini belum ada konsensus yang diterima oleh semua

pihak.5.15

DAFTAR PUTAKA

33

1. Tandi Meidiyanti, Tubagus Vonny N, Simanjutak Martin L. Ct-scan

Picture Of Lung Tumors. Jurnal e-Clinic (eCl), Volume 4, Nomor 1, Januari-

Juni 2016

2. Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik ed.2. Departemen Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit dr.Cipto

mangunkusumo, Jakarta; 2013 : 145-59

3. Snell Richard S. Clinical Anatomi For Medical Student ed.6. Penerbit

Buku Kedokteran EGC, Jakarta ; 2012 : 67-69

4. DAS. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Editor Hood Aisagaff, Abdul

Mukhti cet-5 Surabaya : Erlangga University Press. 2012 : hal 181-207

5. Setiati Siti ,dkk. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Jilid 3. Jakarta ; Interna

Publishing : 2014, hal 2998-3006

6. Armato Samuel G. Lung Cancer : Performance of Automated Lung

Nodule Detection Applied to Cancer Missedin a CT-Screening Program,

Vol 225 Number 3. RSNA; 2012: 685-92

7. Simeonov Kamen P, Himmelstein Daniel S, Lung Cancer Insidence

Decreases With Elevation; Evidence For Oxygen as an Inhaled

Carcinogen , Peer J ; 2015 : hal 1-4

8. Price Sylvia A, Wilson Lorraine M . Patofisiologi ed 6. Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta ; 2006 : 843-51

9. Sjamsuhidajat R, dkk. De Jong Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 3. Penerbit

Buku Kedokteran EGC, Jakarta ; 2010 : hal 519-21

34

10. Freddman et,al. Lung Nodule : Improved Detection With Software That

Supresses The Rib and Clavicle On Chest Radiograph. Radiology RSNA,

vol 260, number 1; Juli 2011 : hal 265-73

11. Ganeshan et al. Non-Small Cell Lung Cancer: Histopatologic Correlates

For Textur et Parameter at CT. Radiology RSNA. Volume 266, Number

1: Januari 2013

12. Biederer Juergen, Hintze Christia, Fabel Michael. MRI of Pulmonary

Nodules : Tehnique and Diagnostic Value.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2413430/ .Biomed Central,

NCBI . vol 8, number 1; 2011 : 125-130

13. Kurihara Yasuyuki, dkk. MRI of Pulmonary Nodule. American Rontgen

Ray Society. http://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.13.11618 .

AJR .Volume 202; 2014 :210-216

14. Weller A, dkk. Mechanism and non Mechanism Based Assesing

Biological Response to Treatment in Non-Small Cell Lung Cancer.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27016624 . Pubmed. Volume 59:

mar 2016; hal 65-78

15. Eastman George W, Wald Christoph, Crossin Jane. Radiologi Klinis.

Penerbit Buku EGC, Jakarta :2012 : hal 38-48

35

LAPORAN KASUS RADIOLOGI

Seorang Perempuan berumur 76 tahun datang dengan keluhan sesak nafas hilang timbul sejak beberapa bulan yang lalu, Sesak nafas tersebut dirasakan terutama saat beraktivitas dan setelah batuk , batuknya berdahak dan semakin memberat dalam beberapa hari ini, pasien juga mengeluhkan adanya nyeri dada terutama sebelah kiri dan di sertai dengan mual , muntah (-) , nafsu makan (+), BAB dan BAK (+) dan pasien mudah lelah.

Pemeriksaan fisik :

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 106 / 73

HR : 93 x/i

Pernafasan : 24 x /i

Suhu : 36,0 c

Lokalis :

Mata : Anemis ( -/- ) Isokor (-/-)

Thorak : ST (+/+) RBK dan RBH

Abdomen : Peristaltik (+) Supel (+) Timpani (+) NT (-)

Extremitas : DBN

Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaaan Sitologi Lokasi Pleura Sinistra : C4 ( Suspicious Malignancy )

Pemeriksaan Radiologi :

Rontgen Thorax PA :

Klinis : Sesak

36

Kesannya : Efusi Pleura Sinistra

Saran : foto Lateral Kiri

CT-Scan :

37

1. Tampak lesi mixdensity dengan densitas 41,50 HU HU, tepat irreguler pada segmen posterior lobus inferior paru sinistra disertai efusi pleura sinistra.

2. Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening peratrakeal, peribronkial, subkarina, perihiler, dan suprarenal.

3. Organ-organ mediastinum (jantung dan trakea) kesan tampak dalam batas normal.

Kesannya : Massa Paru Sinistra disertai Pleura Effusion Sinistra

Diskusi :

Pasien Perempuan berumur 76 tahun datang dengan keluhan sesak yang memberat dalam beberapa hari ini dan makin memberat saat beraktivitas dan batuk , batuknya berdahak yang di sertai nyeri dada sebelah kiri dan juga mual , muntah (-) BAB dan BAK dalam batas normal dan pasien juga mengeluhkan mudah lelah.

Dari hasil pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran compos mentis, TD 106/73 mmhg, HR 93 x/i, RR 24 x/i, suhu 36,0 c, pada mata anemis (-/-), thorak ST (+/+) RBK dan RBH, abdomen peristaltik (+), NT (-), Timpani (+), extremitas DBN.

Pada pemeriksaan sitologi lokasi pleura sinistra ditemukan C4 ( Suspicious Malignancy ), pada pemeriksaan rontgen thorak di temukan efusi pleura sinistra, pada CT-Scan ditemukan massa paru sinistra disertai pleura effusion sinistra.

Dari hasil Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bisa ditegakkan diagnosis : Tumor Paru dan Efusi Pleura sinistra