refarat bedah

7/29/2019 refarat bedah

1/19

1

BAB I

PENDAHULUAN

Obstetrical brachial plexus palsy (Erbs palsy), merupakan kasus yang paling banyak dari

cedera saraf perifer, ini terjadi saat periode neonatus. Mayoritas anak sembuh dengan

sendirinya atau terjadi sedikit deficit neurologis, tetapi hampir dapat dipastikan bahwa

beberapa dari merekan akan tidak kembali secara normal fungsi anggota tubuhnya. Sehingga

kasus ini harus ditangani secara optimal. Saat ini masih diperdebatkan tentang factor

etiologinya, tetapi dianggap bahwa dokter kandungan yang bertanggung jawab atas masalah

ini. OBPP insidensinya saat ini sudah mulai menurun.1

Tetapi bagaimanapun juga Erbs palsy memiliki insidensi 1 atau 2 dari 1000 kelahiran

hidup. Mayoritas bayi dengan OBPP sembuh pada 2 bulan pertama kehidupannya dan setelah

itu mengalami perbaikan pada gerakan dan kekuatannya. Tetapi jika bayi tidak mengalai

perbaikan pada 3 bulan pertama kehidupannya maka akan mengalami permanen dalam

pergerakan, kekuatan yang lemah, dan penurunan dalam ukuran pada ekstremitas yang

terkena.2

Obstetrical brachial plexus palsy (OBPP) didefinisikan sebagai, flaccid paralisis (paralisis

yang disertai dengan hilangnya tonus otot dan tidak adanya refleks tendo pada ekstremitas atas

dikarenakan trauma yang diakibatkan karena trauma pada peregangan dari plexus brachialis

sewaktu lahir.1

OBPP menurut kamus kedokteran Dorland didefinisikan sebagai paralisi brakialis yang

disebabkan karena cedera lahir.3


2/19

2

BAB II

OBSTERICAL BRACHIAL PLEXUS PALSY

I. AnatomiPleksus brakialis merupakan jaringan nervus yang luas membentang dari leher

sampai ke lengan. Terdapat lima nervus yang besar yang diberikan symbol C5,C6,C7,C8,

dan T1 yang keluar dari medulla spinalis.4

Nervus-nervus ini berfungsi sebagai dasar dari semua sensibilitas dan pergerakan

pada ekstremitas atas. Pleksus brakialis dibagi menjadi beberapa subdivisi yaitu roots

yang berasal dari masing tingkat pada medulla spinalis, trunkus dimana roots

bergabung, divisi dimana trunkus dibagi menjadi cabang anterior dan posterior, cord

yang merupakan tampilan dari combinasi divisi-divisi, dan yang terakhir cabang-cabang

yang berjalan kedalam nervus perifer. Sebagai tambahan, berbagai macam cabang

nervur perifer berakhir dengan membentuk suatu plexus.2

Rami ventral dari C5 dan C6 bergabung untuk membentuk trunkus anterior,

dimana ventral rami dari C8 dan T1 bergabung untuk membentuk trunkus posterior.

Trunkus medial merupakan lanjutan dari ventral ramus C7. Sesudah itu, masing-masing

trunkus akan dibagi kedalam divisi anterior dan posterior. Semua 3 divisi posterior

bergabung untuk membentuk lateral cord, dimana divisi anterior dari trunkus posterior

membentuk medial cord.2

Cabang terminal melanjutkan untuk membentuk nervus mayor pada ekstremitas

atas. Khususnya, nervus ulnaris yang berasal dari medial cord, nervus radius dan brakial

berasal dari posterior cord, nervus musculocutaneus berasal dari lateral cord, dan

nervus medianus berasal dari combinasi medial dan lateral cord. Dalam membentuk

nervus medianus, lateral cord ikut berperan pada sensoris aferen sedangkan medial

cord motorik eferen.2


3/19

3

Brachial_plexus_book.pdf 4 BPChildBooklet.pdf5

Brachial_plexus_book.pdf 4

II. EpidemiologiTerdapat perbedaan yang besar dalam tingkat terjadinya OBPP selama beberapa

penelitian yang berbeda. Kejadian berkisar antara 0.38-3 per 1000 kelahiran hidup pada

Negara berkembang. Perbedaan pada insidensinya mungkin bergantung pada obstetric

care dan berat badan rata-rata pada bayi dalam region geografi yang berbeda.

Peningkatan pada tekhnik persalinan menyebabkan prevalensi yang lebih rendah dalam

kejadian OBPP sekitar 0.19-2.5 per 1000.1


4/19

4

III. Factor resiko1Factor resiko untuk OBPP dibagi dalam 3 kategori yaitu neonatal, maternal, dan

factor yang berhubungan dengan persalinan.

Paling significant factor resiko dalam literature disebutkan berat badan lahir (> 4

kg). penelitian yang terpisah menyebutkan bahwa peningkatan BBL secara kuat

berhubungan dengan peningkatan resiko distocia bahu.

Posisi dari fetus juga sangat penting. Brakial injury terjadi lebih sering dengan

pesalinan normal, yang biasanya dikombinasikan dengan berat badan lahir rendah.

Upper nerve roots lebih sering terkena dan lesinya lebih berat terjadi pada presentasi

kepala.

Karakteristik maternal meliputi diabetes mellitus, obesitas, usia (>35 tahun),

anatomi pelvis ibu dan kelahiran anak pertama.

IV. Patofisiologi1Obstetrical brachial plexus palsy secara umum disebabkan karena tarikan yang

terlalu kuat sehingga berpengaruh pada nervus. Kecelakaan ini merupakan akibat dari

dystosia bahu, pada persalinan normal terjadi traksi yang berlebihan atau misdirected,

hyperekstensi lengan bayi.


5/19

5

Pada kasus section caesaria atau persalinan pervaginam, obstetrical brachial

plexus palsy merupaka akibat dari traksi yang berlebihan. Sebagai tambahan, terdapat

suatu penelitian yang mengatakan terdapat dua kasus obstetrical brachial plexus palsy

disebabkan karena neoplasma.

V. Pemeriksaan Fisik2Pada neonatus yang mengalami obstetric brachial plexus palsy biasanya terdapat

berkurangnya pergerakan bahu, siku, lengan bawah, pergelangan tangan dan jari-jari.

Diagnosis dibuat berdasarkan tidak adanya refleks yang menyebabkan fleksi dari siku

dan pergelangan tangan serta ekstensi jari-jari. Maneuver ini termasuk refleks Moro dan

refleks asymetric tonus leher.

Pasien dengan birth brachial plexus palsy, harus secepatnya ditangani setelah

lahir. Riwayat harus diperhatikan, termasuk riwayat persalinan, tipe persalinan, dan

postnatal dari infant. Semua sumbu harus diperiksa untuk fraktur dan defisit neurologi,

dan pemeriksaan yang komprehensif meliputi seluruh tubuh untuk melihat ada

perlukaan yang mungkin terjadi selama persalinan.1

VI. KlasifikasiPlexus brakialis merupaka kumpulan nervus yang meliputi C5-C8 dan T1.

Berdasarkan dari tingkat keparahannya, terdapat 4 tipe yaitu : avulse, rupture,neuroma,

dan neurapraxia.1

Avulse adalah ketika nervus lepas dari dimana persambungan dengan medulla

spinalis. Tidak dapat disembuhkan. Ini tidak dapat diperbaiki dengan pembedahan.4

Rupture ketika nervus terlepas, tetapi tidak dari tempat melekatnya ke medulla

spinalis. Ini biasanya selalu terjadi diluar vertebra pada leher. Rupture membutuhkan

pembedahan untuk menyambungkan kembali dengan cabang nervus yang selanjutnya.4

Neuroma terjadi ketika fiber dari nervus terlepas dan berusaha untuk tumbuh

dan menyembuh secara sendiri, tetapi jaringan scar membuatnya menjadi tidak


6/19

6

mungkin tumbuh dan sekitar tempat injury. Jaringan scar ini membuat tidak

mungkinnya nervus untuk menyalurkan signal electric ke dalam otot. Pembedahan

memindahkan scar tissue di sekitar nervus dan diantara akhir nervus yang rupture

komplit.4


Figure 2(a) Intraoperative photograph of an upper lesion with a conglomerate neuroma of the upper and

middle trunks of the brachial plexus.
http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F2/http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F2/http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F2/http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F2/http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F2/http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F2/http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F2/


7/19

7

Neuropraxia terjadi ketika nervus hancur tetapi tidak terlepas. Pada kasus ini,

serat saraf dapat membaik dengan sendirinya. Peningkatan pergerakan dari lengan akan

terlihat kurang lebih selama 3 bulan.4


Tipe brachial plexus injury mungkin merupakan kombinasi dari diatas.


Menurut lokasi anatominya dibagi menjadi 4 tipe yaitu : upper, intermediate,lower, dan total plexus palsy.

1

Upper plexus palsy mengenai C5, C6, dan kadang C7. Juga disebut Erbs palsy, ini

merupakan obstetrical brachial plexus palsy yang paling sering. Ditandai dengan adduksi


8/19

8

lengan, yang berotasi kedalam mengarah ke bahu. Pergelangan tangan fleksi, dan jari-

jari ekstende, yang disebut juga waiters tip posture.1

Intermediate plexus palsy, mengenai C7 dan kadang C8 dan T1.1

Lower plexus palsy mengenai C8 dan T1. Yang disebut juga Klumpke paralysis, ini

sangat jarang dan hanya sekitar


9/19

9

MRI, focus pertamanya adalah untuk pada mencari foramina yang sering

mengalami avulse.6


10/19

10


11/19

11

VIII. Penatalaksanaan 2Terdapat scoring system untuk indikasi bedah dan kemudia sesudah itu hasil

setelah rekonstruksi saraf telah dibuat oleh Michelow et al dan yang terakhir adalah

Toronto Score. Scoring ini berdasarkan penyembuhan abduksi bahu, fleksi siku, ekstensi

pergelangan tangan, ekstensi jari-jari dan ekstensi ibu jari tangan. Masing-masing 5

fungsi ini diberi tingkat antara 0-2, dimana 0 adalah tidak berfungsi, 1 fungsinya parsial,

dan 2 fungsinya normal. Scor


12/19

12

Figure 1: Drawing of the newly modified Mallet System demonstrating the addition of the sixthcategory, hand to belly button.
http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F3/


13/19

13

Figure 3Result after primary reconstruction in a case of C5 and C6 nerve root avulsion during a breech

delivery; (a) shoulder abduction/flexion; (b) elbow flexion (hand to mouth).

Non-surgical ketika pertama kali neonates di diagnose sebaga obstetric brachial

pleksus palsy, penatalaksanaan segera adalah menggerakan secara pasif semua sendi.

Pasif motion harus sering dilakukan setiap harinya dan seringkali membutuhkan ahlinya

untuk menuntut therapy tersebut.

Figure 2: Clinical photograph demonstrating that attention should be paid to glenohumeral jointstretching while stabilizing the scapulothoracic articulation to prevent glenohumeral capsulartightness and subsequent deformity. Figure 3: Clinical photograph depicting an internal rotation
http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F3/http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F3/http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F3/http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F3/http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F3/http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F3/http://ukpmc.ac.uk/ukpmc/ncbi/articles/PMC2695299/figure/F3/


14/19

14

contracture of the left shoulder secondary to the pull of the normally functioning adductors and

internal rotators overpowering the weakened external rotators.


15/19

15


16/19

16


17/19

17

Surgical Treatment,neuroma resection dengan verve graft adalah saat ini gold-

dtandard. Nervus surae graft ditandur dari kaki. Nerve graft pada ekstremitas atas

menunjukka perbaikan pada fungsi bahu 60% sampai 80% dan bisep fungsinya kembali

80-100%.

Tendon transfer, factor yang menentukan terjadinya remodeling pada

glomerulohumeral adalah dengan open reduksi pada sendi glomerulohumeral. Sebagai

alternative adalah open reduksi dengan arthtroscopisc reduksi.

Osteotomies, pada pasien dengan deformitas yang berat glomerulohumeral

dengan meletakkan lengan pada posisi yang sesuia. Tehnik yang terbaru adalah

melingkari dengan triangle tilt. Prosedur ini meliputi pembedahan pada distal


18/19

18

acromioclavicular triangle dikombinasi dengan mengencangkan pada kapsul posterior

glomerulohumerus.


19/19

19

BAB III

PENUTUP

Obsterical brachial pleksus palsy diperbaikin dengan meningkatkan obstetric

care. Ketika diagnosis telah ditegakkan pertama kalinya, keluarga disarankan untuk

dating ke occupational therapy untuk melakukan latihan passive range motion pada

ekstremitas yang terkena. Anak dengan global palsy direncanakan unutk mendapatkan

microsurgical pada usia mendekati 3 bulan. anak dengan lesi pada upper trunk

diobservasi untuk mengembalikan fungsi bisepnya. Jika bisep tidak kembali pada usia 5-

6 bulan, microsurgery dilakukan.

Documents

refarat bedah