RÉÉDUCATION APRÈS FRACTURE

PROXIMALE HUMÉRALE

OBJECTIFS

Limiter la période d ’incapacité fonctionnelle

Prévenir les rétractions capsulo-ligamentaires

MOYENS

Mobilisation passive précoce

INDICATIONS

fracture engrenée et stable pour le chirurgien orthopédiste

Épaule raide et

douloureuse « sans

modification

articulaire »

tendinite

calcification

bursite

contusion

fracture

luxation

chirurgie

PR

SPA

arthrose

dialysés

hémophiles

Phénobarbital

Isoniazide

Inhibiteurs de

protéases

Syndrome

paranéoplasique

Fasciite

Diabète

Thyroïde

Hémiplégie

Parkinson

Pathologies

cardiaques et

pulmonaires

Capsulite rétractile

idiopathique

ou

primitive

??

Capsulite rétractile idiopathique

ENRAIDISSEMENT SECONDAIRE

Pas de schéma défini de limitation de mobilité

Traitement et évolution fonction de l ’étiologie

CAPSULITE RÉTRACTILE

antépulsion, rotation externe, abduction limitées

guérison spontanée (diabète?)

épaississement de la capsule > 4 mm (IRM)

HISTOIRE NATURELLE

Phase douloureuse (souvent > 2 mois)

Phase d ’enraidissement (2 à 6 mois)

Phase résolutive (guérison 12 à 30 mois)

HISTOIRE NATURELLE

Phase douloureuse

Douleur intense continue

Douleurs passagères quelques semaines plus tôt

Analyse de la mobilité difficile

Phase d’enraidissement

Symptômes mixtes (raideur et douleur)

Douleurs induites par les mouvements

Diminution des mobilités actives et passives

HISTOIRE NATURELLE

Phase résolutive

Guérison entre 12 et 30 mois

Guérison incomplète 39% à 70% des cas

36% diabète

Atteinte controlatérale 6% à 17%

de 6 mois à 7 ans

Récidive rare < 3%

EXAMENS

COMPLÉMENTAIRES

Phase douloureuse

Pas de syndrome inflammatoire

Radiographies Éliminer une arthropathie

Déminéralisation inconstante

Arthrographie Valeur diagnostique

6 à 8 ml

Disparition des récessus, gaine du long biceps

Élimine d’autres lésions

IRM EPAULE

Inventaire lésionnel

Épaississement récessus inférieur

- capsule + synoviale >4mm

- sensibilité 70%

- spécificité 95%

Rehaussement après gadolinium

(phase initiale) récessus

intervalle des rotateurs

bourse sous acromiale

PHYSIOPATHOLOGIE

Épaississement capsule et synoviale

(macro)

Face antero-inf : intervalle des rotateurs

+ligt coraco-huméral

Pas d ’adhérences intra articulaires

Réduction de volume de la cavité

Capsule épaissie et rétractée

Synoviale hypervascularisée

PHYSIOPATHOLOGIE

Épaississement capsule et synoviale (histo)

Augmentation de synthèse collagènes I et III

Aspect nodulaire et en bande

présence de fibroblastes et de myofibroblastes

Cytokines et facteurs de croissance

TGF, PDGF, bFGF, IL1, TNF

Modifications type Dupuytren ?

Inhibiteurs des métalloprotéinases

PRINCIPES DE TRAITEMENTS

Analgésiques, AINS, agents physiques

Injections intra-articulaires de corticoïdes

Distension capsulaire

Arthroscopie (résection des tissus rétractés)

Mobilisation sous anesthésie

Physiothérapie

Rééducation

INDICATIONS DE LA

RÉÉDUCATION

Dépendent de la phase évolutive

Phase aiguë (2 à 3 mois) corticoïdes intra articulaires

agents physiques (froid)

postures de repos

mobilisation passive ou auto-passive

Phase d’enraidissement avec douleurs (2-3 mois) arthrodistension (anesthésiques + corticoïdes)

rééducation intensive

mobilisation passive continue (arthromoteur)

Phase d’enraidissement sans douleur (6-24

mois)

si handicap important

mobilisation sous anesthésie générale

arthroscopie

rééducation intensive

PRISE EN CHARGE EN REEDUCATION DE LA

CAPSULITE RETRACTILE

Mobilisations post arthrodistension

Elles sont pratiquées dans la demi-heure qui suit l’arthrodistension pour bénéficier de l’effet antalgique

Auto programme

Optimisation du travail réalisé en séance à l’aide de quelques exercices simples de mobilisation

Mobilisation pendulaire, auto-étirements, auto-passif guidé par le membre supérieur contro-latéral (antépulsion, rétropulsion, RE, RI), et exercices face à un mur

+/- chaleur locale

Premiers résultats

Modifications algo-fonctionnelle après

traitement d ’une capsulite rétractile

idiopathique par arthrodistension et

rééducation intensive immédiate.

Patients :

Etude prospective

20 patients

Phase II de l’évolution

65.0 6.9 ans

Durée d ’évolution : 8.1 mois 4.1

Echecs des traitements antérieurs :

Antalgiques, AINS, infiltrations péri et intra-articulaire, kinésithérapie.

RESULTATS:

1ère évaluation : 1.5 mois 1.0

Arthrodistension : 2.1 0.7

Rééducation intensive : 8.7 jours 2.3

RESULTAT:Mobilité.

4 patients résultats < 60 % de mobilité / au membre sain controlatéral

2 diabétiques

1 mammectomie curage axillaire

1 pas de définition clinique de CR

Avant Tt Après Tt Différence Test t

Abd a 70.0° 38.0 132.5° 40.47 62.5° 29.8 P<10-3

Ant a 96.2° 40.9 140.5° 28.2 44.2° 28.9 P<10-3

RE 9.6° 12.0 28.3° 12.2 17.0° 14.3 P=0.001

Résultats:

Avant Tt Après Tt Différence Test t

EVAdoul 28.0 28.98 6.8 16.7 20.8 23.3 P=0.001

EVA max 55.3 22.3 23.1 15.9 28.0 29.0 P=0.001

Constant 25.5 12.6 51.6 18.9 26.0 14.2 P=0.001

EVA Hand 69.3 16.6 28.8 23.8 41.6 14.6 P<10-3

EN PRATIQUE

- Prise en charge « intensive »

- Stade II

Association aux traitements « locaux »

Mobilisations Mennell

contracter-relâcher

Mobilisation passive continue

Balnéothérapie

Auto programme

LA KINÉSITHÉRAPIE DANS LA

CAPSULITE RÉTRACTILE:

« Composante majeure et indispensable

du traitement en phase intermédiaire»

Nécessité d’évaluations :

Quels programmes ?

exercices / rythme / intensité / durée

quelles associations de traitement

Groupe contrôle / arthroscopie ?.

Quels critères d’efficacité ?

CONCLUSIONS

Importance initiale du handicap

Prise en charge lourde

Bénéfice/risque par rapport à l’évolution

naturelle

4. EPAULE INSTABLE

caractéristiques anatomiques,

Articulation la plus mobile de l’organisme.

enarthrose.

responsable de 50% de la mobilité de l’épaule

En contrepartie , sa stabilité est plus difficile à

assurer

ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE

La mobilité dans tous les secteurs est en

grande partie lié à la forme des S

articulaires et à leur absence de

congruence.

STABILITÉ

assurée par l’association :

STRUCTURE PASSIVE :

Osseuse : glène renforcé par le bourrelet antérieur (labrum)

Ligamentaire : capsule et les ligts gléno-huméraux (complexe capsulo-ligt ant (LGHI)

STRUCTURE ACTIVES :

m periarticulaires CDR, centrage

SS s’oppose à la RE luxante

1. LPBB ; 2. LGHS; 3. LGHM ; 4. Faisceau ant. du LGHI ; 5. Recessus axillaire du LGHI ;

6. faisceau post du LGHI ; 7.capsule post

Ligament glénohuméral inférieur (LGHI) en forme de hamac d'après

O'Brien.

ETIOLOGIES

Anomalies d’orientation des S articulaires

Rupture de la continence articulaire

Faillite capsulo-ligamentaire ant inf et/ou

post

Atteinte des mécano-recepteurs capsulaires à l’occasion d’une déchirure capsulo-ligamentaire, lors d’un premier épisode de luxation,

va interrompre le rétrocontrôle proprioceptif

entraîner une réponse musculaire inadaptée lors des déplacements articulaires

Asynchronisme dans la contraction des diff m periarticulaires est un facteur d’instabilité hor

vert .

DEFINITION

Le terme d’instabilité désigne une

perturbation de la fonction

relatée par le patient lors de

l’interrogatoire

INSTABILITÉ ANTÉRIEURE OU

POSTÉRIEURE

Trois grands tableaux cliniques résument

l' épaule instable :

luxations

subluxations

épaule douloureuse instable.

INSTABILITÉ ANTÉRIEURE OU

POSTÉRIEURE

accidents de luxations et de subluxations

simples douleurs souvent liées à une

distension capsuloligamentaire d'origine

microtraumatique dans le cadre d'activités

sportives.

AUTRES CRITÈRES CLINIQUES

Direction:

Ant, post ou multidirectionnelles

instabilité multidirectionnelle

faillite complète du système de stabilisation passive

le plus souvent dans le cadre d'une hyperlaxité constitutionnelle (RE 1 > 85 ).

EX CLINIQUE

INTERROGATOIRE

Polymorphe

Contexte trauma initial retrouvé dans 5° % des cas

Rechercher une hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle

classée selon son sens en précisant éventuellement son association à une hyperlaxité multidirectionnelle.

L’instabilité ant. pure est de loin la plus fréquente

INSTABILITÉ ANT.

Toutes situations cliniques qui ont en

commun un déplacement ant. de

l’humerus/glène

Et/ou des lésions intéressant les éléments

de stabilité ant. de l’épaule

• Test d’appréhension

• Tiroir antérieur : Tête humérale instable dans la gléne

Mouvement antero-postérieur de la tête on a un ressaut douloureux.

Test du sillon (sulcus test de Neer)

Reproduire le lancer de javelot.

LUXATION AIGUË DE L' ÉPAULE

Réduction rapide

Mise en place d'une immobilisation

Traitements AINS et antalgiques.

Les douleurs persistantes :

rechercher une réduction incomplète,

une luxation postérieure invétérée qui peut être un piège

radiologique difficile

une complication de la luxation (fracture, rupture de la

coiffe, lésion vasculaire ou neurologique).

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DE LA

LUXATION

Immobilisation du bras, coude au corps, pendant 2 à 4

semaines.

6 semaines sujets jeunes

Même si aujourd'hui l'efficacité de cette immobilisation

sur la prévention des récidives est remise en question,

But : cicatrisation des formations capsuloligamentaires

ant.

RÉÉDUCATION: SUBLUXATION,

ÉPAULE DOULOUREUSE INSTABLE.

Limitation des amplitudes favorise la stabilité de

l' épaule par rétraction capsulo-ligamentaire.

W actif précède et accompagne la récupération de

l'amplitude

car la musculature prend progressivement le relais de la

limitation d'amplitude pour stabiliser l'articulation.

Antalgique

mouvements pendulaires avec des poids de 1 à 3 kg

relaxation, décoaptation et assouplissement

RÉÉDUCATION

W musculaire isométrique précoce

Récupération de l'élévation antérieure se fait en position assise pour éviter un relâchement trop important, source d' instabilité .

RE est travaillée jusqu'à 0 en RE1

progression principalement en actif.

À ce stade,

conseils de prévention quant aux positions à risque qu'il vaut mieux éviter ou bien contrôler, surtout chez les sujets hyperlaxes.

BUT

Protéger le plan capsulo-ligamentaire ant

fragilisé

RM adapté

Eviter les positions d’instabilité en

ABD/RE

BUT

RM

M de la sangle ant (GP/SS)

Contractions statiques,conc,excentriques

RE (infraepineux, ronds) excentrique

RM progressif

Contre résistance manuelle

W dynamique (bandes élastiques , poulies)

R variables et position variables

Rééducation isocinetique : harmonie couple RE/RI

Intensification du RM W en endurance chiffré et contrôle

W proprioceptif chaîne ouverte/fermée, rapidité du mvt

Réadaptation au geste sportif

Le travail musculaire actif a pour objectif la

restauration fonctionnelle de l' épaule .

Cette récupération peut être totale ou

incomplète nécessitant un travail

d'adaptation fonctionnelle pour la vie

quotidienne.

4.EPAULE NEUROLOGIQUE

SYNDROME DE PARSONAGE

TURNER

Douleur du moignon de l’épaule

De début brutal

Habituellement nocturne, souvent intense,

hyperalgique

Pas d’examens spécifiques

Progressivement apparaît une paralysie flasque

à la fin de la période douloureuse aboutissant à

une amyotrophie sévère

SYNDROME DE PARSONAGE TURNER

Evolution en général favorable

Diagnostic confirmé par des études

electromyographiques.

SYNDROME CANALAIRE

Paralysie partielle de certains groupes

musculaires

Atteinte du sus-scapulaire dans l’échancrure

coracoidienne avec paralysie de l’infra-épineux

et /ou du supra-épineux.

Le plus souvent lié à des microtraumatismes

(gestes sportifs d’armer et de lancer,

abaissement brutal de l’omoplate…), plus rares

les causes locales

SYNDROME CANALAIRE

Douleur face post et externe du moignon

de l’épaule

Amyotrophie de la fosse infra-épineuse

isolée en cas d’atteinte distale du tronc

nerveux, supra et infra épineux si l’atteinte

est proximale

Diagnostic confirmé par EMG.

5. ÉPAULE OPÉRÉE.

Acromioplasties et sutures de la coiffe des

rotateurs.

3 types d’interventions :

Conflit : acromioplastie chir. ou

arthoscopique

Réparation

Intervention de type palliatif

RÉPARATION

La suture de la coiffe des rotateurs nécessite

ancrage trans-osseux des tendons à réparer :

infrasupinatus, suprasupinatus ou subscapularis

Cette réinsertion se fait après avivement

VOIES D’ABORD

2 TYPES :

VOIE ANTÉRIEURE OU DELTOPECTORALE :

sub-scapularis et SE

un peu moins facile infra-supinatus

VOIE TRANS-DELTOIDIENNE:

peut être étendu en haut par une voie trans-acromiale de type Debeyre

permet la réparation des éléments plus post

moins facilement la réparation du sub-scapularis.

BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE :

Ep. Face, RN, RI, RE

Profil de lamy

Arthroscanner

REEDUCATION POST-OP

1. Récupération passive : J0-J45

Immobilisation post-opératoire vise à détendre la suture protéger cicatrisation tendineuse

Coude au corps position de fonction (30/30/30; ABD/ANTP/RI) de 90° ABD en discrète ANTP

attelle simple attelle thoraco-brachiale d’abduction rigide ou gonflable

maintenue en place pendant 5 à 6 semaines

Écourtée dans les décompressions simples et fonction des constatations per-op

1. Récupération passive : J0-J45

Massage et physio. antalgique

Récupération de la mobilité passive:

DD

Élévation dans le plan de l’omoplate

Ex. en pendulaire

RE/RI passive position RE1, DD

Recentrage actif de la tête humérale

2. Phase de récupération de la mobilité active:

J45-J90

Recherche de la mobilité ant active

DD SA SA

Après placement actif de l’épaule, scapula fixée,

épaule basse, RE.

Verrouillage actifs mb au zénith puis dii °

W excentrique de l’élévation

W conc (ap. contrôle de la descente en exc):

>130 puis <70 puis dans zone de conflit

2. Phase de récupération de la mobilité active:

J45-J90

Recentrage actif tête humérale

Récupération des rotations actives

Position corrigée, actif aidé actif libre

Balnéothérapie

Après acquisition de la position corrigée.

3. Phase de récupération de la force

musculaire: à partir de J90

W actif contre R des RI/RE : iso; conc;

exc;position coude au corps

Mvts globaux

W proprioceptif en chaîne fermée et

ouverte

Possibilité d’iso cinétisme jeune sportif

RÉÉDUCATION

Les indications précises devront être

données dans le CRO

pour savoir à quel moment on peut

travailler les RI ou RE en fonction de la

répartition sur l’infra et le supra-supinatus

ou encore le subscapularis.

INTERVENTION DE TYPE PALLIATIF

Pour les ruptures extrêmement étendue

Intervention arthroscopie :

Acromioplastie +/- étendue à une

résection du centimètre externe de la

clavicule +/- ténotomie du LB.

INTERVENTION DE TYPE PALLIATIF

Pas d’immobilisation post-opératoire

Rééducation immédiate

Même protocole

INSTABILITE ANTERIEUR DE L’EPAULE

OPÉRÉE

CRO :

butée osseuse, stabilisation capsulo-

ligamentaires par interventions de

réinsertion (type Bankart) ou plastie

capsulaire

Respect du SS

INSTABILITE ANTERIEUR DE L’EPAULE

OPÉRÉE

Privilégie stabilité/mobilité

Mvts interdits pendant 3 mois post-op:

armé en RE , retropulsion coude en ext

Test iso: contrôle évolution de la

rééducation et en fin de traitement

Programmer la reprise sportive

1. Immobilisation, récupération des amplitudes

et réveil m. J0-J45

Immobilisation 2 à 4 semaines

Coude au corps , position de fonction

W pendulaire

F passive plan de la scapula

Réveil m.

Levée progressive de l’immobilisation

W iso RI deltoïde pectoraux fixateur de la scapula RE1

RE en retour de RI pas au delà de RE1

2. Récupération de la force musculaire

W des rotateurs

Conc iso, exc. Dyn. (pouliethérapie)

W proprioceptif

W isocinétique avec 0° de RE

3. Réathlétisation à partir de J90.

W. iso. Ep. proche de RE2

Butée à 90 de RE

Musculation RE/RI

Reprogrammation du geste sportif.

proprioception

Reprise sportive à évaluer à 4 mois

Test d’instabilité d’épaule négatif

Test iso ratio RI/RE

PROTHÈSE TOTALE D’ÉPAULE.

La prothèse gleno-humérale standard

Omarthrose centrée avec coiffe préservée

Le bilan d’imagerie comprend:

BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE :

Ep. Face, RN, RI, RE

Profil de lamy

Arthroscanner :

CDR, T du LBB, usure post de la glène

Possibilité d’ancrage dans le col de la scapula

VOIE D’ABORD

Abord delto-pectoral

Légèrement décalée en externe pour

éviter les rétractions dans le sillon

Section puis libération du SS et LBB

(tenotomie ou tenodese)

RÉÉDUCATION

Immobilisation post-opératoire

Mayo-clinic afin d’éviter les RE brutales

La rééducation immédiate peut être entreprise

On peut travailler toutes les mobilités en dehors de la RE pour éviter de tirer sur la suture du sub-scapularis

RÉÉDUCATION

Reed en balnéothérapie

mobilisation progressive indolore et en

compensant la pesanteur

32°

Ventral (antepulsion).

ABD en DL

RÉÉDUCATION

Seul le travail de la RE sera très

progressif et ne sera débuté que la 6ème

semaine

On évitera les travaux de force avant le

4ème mois post-opératoire.