Redaktion Modifizierte Arthrodese nach Lambrinudi mit ...· der Sehne des M. tibialis posterior mit

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Redaktion Modifizierte Arthrodese nach Lambrinudi mit ...· der Sehne des M. tibialis posterior mit

RedaktionS. Rammelt, Dresden

RedaktionR. Himmelhan, Heidelberg

Oper Orthop Traumatol 2011 23:121130DOI 10.1007/s00064-011-0027-9Online publiziert:5. Mai 2011 Springer-Verlag 2011

A.Elsner1,2A.Barg1S.Stufkens1M.Knupp1B.Hintermann11 Klinik fr Orthopdie und Traumatologie des

Bewegungsapparates, Kantonsspital Liestal2 Abt. fr Unfallchirurgie, Stdt. Klinikum Gtersloh

Modifizierte Arthrodese nach Lambrinudi mit zustzlichem Transfer der Tibialis-posterior- Sehne zur Behandlung des adulten Fallfues

Operative Techniken

Vorbemerkungen

1927 wurde von Lambrinudi eine modifi-zierte Triple-Arthrodese zur Behandlung des paralytischen Fallfues bei Kindern nach Osteomyelitis vorgestellt. Seine Me-thode beinhaltete die Entfernung eines Knochensegments zwischen Talus und Kalkaneus mit anteriorer Basis, die die Plantarflektion des Fues bis auf 10 limi-tierte. Zustzlich wurde der verbleiben-de Taluskopf in eine schmale Nut in das Os naviculare eingepasst und das Kalk-aneokuboidalgelenk fusioniert. Diese Technik wurde in frhen Berichten zwi-schen 1927 und 1956 erfolgreich bei Kin-dern unter 18 Jahren beschrieben [3, 6, 7, 11]. Die Anzahl der durchgefhrten Ope-rationen nahm langsam mit Reduktion der Poliomyelitisflle ab, wurde aber auch in neuerer Zeit erwhnt, jeweils mit dem Hinweis, dass die aktive Dorsalextension nicht oder nur unzureichend erreicht wer-den konnte [12, 18].

Adulte Fallfe entstehen hauptsch-lich in Folge einer Lsion des N. perona-eus communis, einer Radikulopathie der L5-Wurzel oder partieller Lsionen des N. ischiadicus, des lumbosacralen Plexus oder der Cauda equina. Singulre Sehnen-transferorperationen zur Behandlung der Pronations- und Dorsalextensionsschw-che [2, 4, 10, 19, 23] wurden bei jngeren Patienten [22] ausgefhrt, zeigten aller-dings nach initial guten Ergebnissen Fehl-stellungsrezidive, mit der Notwendigkeit

Orthesen zu verwenden. Als Grund hier-fr wird vor allem die bestehende und nicht durch den alleinigen Sehnentrans-fer zu behandelnde Rckfuinstabilitt gesehen [13, 14, 15, 17, 20, 24, 25].

Um eine funktionell wirksame Kor-rektur des Rck- und Mittelfues zu er-reichen, wird in der hier beschriebenen Methode ein kncherner Eingriff mit einem Transfer der Sehne des M. tibialis posterior kombiniert.

Operationsprinzip und -ziel

Triple-ArthrodesemitKeilentnahmeimSubtalargelenk.DbridementderChopart-Gelenke.ResektioneinerNutimOsnavicularezumEinfgendesTalusinderangestrebtenStellung.SubtalareundcalcaneocuboidaleArthrodese.TransferderSehnedesM.tibialisposte-riordurchdieMembranainterosseazumOscuneiformelaterale.

Vorteile

FHohe Korrekturpotenz der Rckfu-deformitt einschlielich Plantarfle-xions-, Adduktions- oder Varus- bzw. Valgusfehlstellung

FGeringe RezidivquoteFDorsalextension durch Transfer der

Sehne des M. tibialis posteriorFDorsoplantare Stabilitt des

Rckfues durch Einpassen des Talus in das Os naviculare

Nachteile

FWeichteilirritation durch das Osteo-synthesematerial

FAnschlussarthrosen nach Triple- Arthrodese

FEingeschrnkte RckfubeweglichkeitFTechnisch aufwndige Prozedur mit

umfangreicher dreidimensionaler Korrektur

F6 Wochen Ruhigstellung im Unter-schenkelgips

Indikationen

FNeurologisch bedingter Fallfu mit Rckfuinstabilitt

FFehlstellungsrezidive nach Weich-teiloperationen mit insuffizienter Dorsalextension

FZustzlich symptomatische Arthro-sen des Subtalargelenks sowie des Chopart-Gelenks

Kontraindikationen

FFloride Entzndungen im Rckfu-bereich

FAusgeprgte OsteoporoseFDiabetes mellitusFCharcot-ArthropathieFUnrealistische Erwartungshaltung

und mangelnde Compliance des Patienten

FRelevante Funktionseinschrnkung des M. tibialis posterior

121OperativeOrthopdieundTraumatologie22011 |

Zusammenfassung Abstract

Oper Orthop Traumatol 2011 23:121130 DOI 10.1007/s00064-011-0027-9 Springer-Verlag 2011

A.ElsnerA.BargS.StufkensM.KnuppB.Hintermann

Modifizierte Arthrodese nach Lambrinudi mit zustzlichem Transfer der Tibialis-posterior-Sehne zur Behandlung des adulten Fallfues

ZusammenfassungOperationsziel. Korrektur eines adulten Fallfues mit instabilem Rckfu unter-schiedlicher tiologien mittels aufrichten-der Keil osteotomie und Einhaken des Talus in das Osnaviculare (modifizierte historische Arthro desetechnik nach Lambrinudi). Zustz-licher Sehnentransfer der Sehne des Muscu-lus tibialis posterior durch die Membrana in-terossea mit Fixierung auf das Os cuneiforme laterale zur Wiederherstellung einer Dorsal-extension.Indikationen. Schwere Fallfupathologien unterschiedlicher tiologien mit Rckfuin-stabilitt. Die Indikation ist gegeben bei rigi-der Spitzfustellung und neurologisch intak-ter Funktion des M. tibialis posterior.Kontraindikationen. Ausschlusskriterien sind die neurologisch gesicherte Schwche des M.ti-bialis posterior, floride Entzndungen im Rck-fubereich, die Charcot-Arthropathie und die mangelnde Compliance des Patienten hinsicht-lich der Nachbehandlung.RelativeKontraindikationen. Stattgehab-te Voroperationen im Bereich der Sehne des

M.tibialis posterior mit Beeintrchtigung ihrer Funktion. Schlechte Hautverhltnisse. Relevant eingeschrnkte Durchblutung.Operationstechnik. Laterale Inzision am Rckfu. Ausrumen des Sinus tarsi sowie des Ligamentum bifurcatum zur Darstellung des subtalaren, kalkaneokuboidalen und talonavikularen Gelenks. Keilresektion am Talus und Kalkaneus (etwa 2530) zum Aus-gleich der Spitzfustellung und Entknorpe-lung des kalkaneokuboidalen Gelenks. Resek-tion am Os naviculare, so dass eine Nut ent-steht, in die der verbleibende Taluskopf ein-gepasst werden kann. Einstellen des Rck-fues in Neutralposition und etwa 10-Ab-duktion. Temporre Fixation mit Kirschner-Drhten. Schraubenfixation mittels kanlier-ten Schrauben talonavikular, kalkaneoku-boidal und subtalar. Mediale Inzision in H-he der Tuberositas navicularis zur Absetzung der Sehne des M. tibialis posterior mit einer Knochenschuppe. Inzision 10 cm proximal des tibiotalaren Gelenks zum subkutanen Durchfhren der Sehne. Kleiner anterolatera-

ler Zugang am distalen Unterschenkel. Sprei-zen der Membrana interossea und subkutane Transposition der Sehne des M. tibialis poste-rior auf das Os cuneiforme laterale. Fixation mit einer Schraube.Weiterbehandlung. Gespaltener Unter-schenkelgips bis zur Wundheilung, dann Voll-belastung im geschlossenen Gips fr 8 Wo-chen. Rntgenkontrolle postoperativ und nach 8 Wochen vor der Freigabe der Belas-tung im Konfektionsschuhwerk. Physiothera-pie zur Untersttzung der Dosalextension be-ginnend 8 Wochen postoperativ.Ergebnisse. Korrektur der rigiden Fallfu-stellung bei allen operierten Patienten in unserer Patientengruppe um durchschnittlich 18,7. Verbesserung der aktiven Dorsalexten-sion von properativ 30 (Spitzfustellung) auf durchschnittlich 10 postoperativ.

SchlsselwrterFudeformitten Fallfu Arthrodese Lambrinudi-Korrekturarthrodese Sehnentransfer

Modified Lambrinudi arthrodesis with additional posterior tibial tendon transfer in adult drop foot

AbstractObjective. Treatment of adult instable drop foot by modified Lambrinudi arthrodesis (re-moval of a wedge between the talus and cal-caneus), followed by a posterior tibial tendon transfer to the medial cuneiform in order to provide active dorsiflexion.Indications. Severe drop foot (of various etiol-ogies) in combination with hindfoot instability. Sufficient function of the posterior tibial muscle.Contraindications. Neurologic dysfunc-tion of the posterior tibial muscle, infection of foot/hindfoot, Charcot arthropathy, and in-sufficient patient compliance.Relativecontraindications. Previous sur-gery of posterior tibial tendon, critical soft tis-sues/skin conditions, insufficient neurovascu-lar conditions.Surgicaltechnique. Lateral skin incision. Debridement of sinus tarsi and removal of the

bifurcate ligament to expose the subtalar, calca-neocuboidal, and talonavicular joints. Resection of a bone wedge from the calcaneus and talus (2530) to correct the drop foot deformity. Car-tilage removal from the calcaneocuboid joint. Debridement of both the talar head and the navicular to allow adequate fitting. After reduc-tion (neutral dorsiflexion and 10 foot abduc-tion), preliminary fixation with Kirschner wires. Final fixation with canulated screws (talonavic-ular, calcaneocuboidal, and subtalar joints). Me-dial skin incision at the navicular tuberositas to deattach the posterior tibial tendon with a bony fragment. The tendon stump is harvested 10 cm proximal to the tibiotalar joint. Small skin inci-sion at the anterolateral aspect of the distal low-er leg. The posterior tibial tendon is transferred through the interosseous membrane and reat-tached to the medial cuneiform with a screw.

Postoperativemanagement. Immobili-zation with a removable short leg cast for 24 days. Ambulation with full weightbear-ing in a cast for 8 weeks. Radiographic assess-ment 8 weeks postoperatively. After bony healing, mobilization in normal shoes is al-lowed. Intensive physiotherapy to train the dorsiflexion.Results. The average correction of drop foot deformity was 18.7. Active dorsiflexion in-creased significantly from 30 preoperatively to 10 postoperatively.

KeywordsFoot deformities Gait, drop foot Arthrodesis Lambrinudi procedure Tendon transfer

122 | OperativeOrthopdieundTraumatologie22011

Patientenaufklrung

FOperationsaufklrung hinsichtlich allgemeiner Risiken

FNerven- und Gefverletzungen speziell des N. peronaeus superficia-lis, des N. suralis, des N. peronaeus profundus (Gefhlsstrungen) sowie Verletzungen der A. dorsalis pedis mit den medialen und lateralen tarsa-len Abgngen

FVersagen der Osteosynthese mit der Notwendigkeit einer sp