Redak uzrok febrilnosti u Redak uzrok febrilnosti u mladog odojčetamladog odojčeta

V. ParezanovićV. ParezanovićKardiološka služba Univerzitetske dečje klinikeKardiološka služba Univerzitetske dečje klinike

Febrilno odojčeFebrilno odojče 65%65% odojčadi odojčadi 3-36 meseci3-36 meseci posećuje doktora zbog posećuje doktora zbog

febrilnosti febrilnosti >> 38.5 38.5ooCC 50%50% febrilnosti je nepoznate etiologije febrilnosti je nepoznate etiologije 8-10%8-10% ima sistemsku bakterijsku infekciju ima sistemsku bakterijsku infekciju

(pozitivna hemokultura) i/ili bakterijski meningitis(pozitivna hemokultura) i/ili bakterijski meningitis

ProblemiProblemi Opasnost od neprepoznavanja “high risk” Opasnost od neprepoznavanja “high risk”

pacijenatapacijenata Preteran broj hospitalizacija, nepotrebnih analiza i Preteran broj hospitalizacija, nepotrebnih analiza i

antibiotskog tretmanaantibiotskog tretmanaS.E. Krug, 2002

Low riskLow riskFebrilno odojčeFebrilno odojče

Rochester CriteriaRochester Criteria::

DDobro raspoloženoobro raspoloženo,, pprethodno zdravo odojčerethodno zdravo odojče Broj leukocita 5-15 000/mmBroj leukocita 5-15 000/mm33

Broj nezrelih elemenata bele loze Broj nezrelih elemenata bele loze <<1500/mm1500/mm33

Sediment urina: Sediment urina: << 10 leukocita u vidnom polju 10 leukocita u vidnom polju Odsustvo kliničkih znakova infekcije uva, kostiju Odsustvo kliničkih znakova infekcije uva, kostiju

ili mekih tkivaili mekih tkiva

Dagan et al. J Pediatr 1985

High riskHigh riskFebrilno odojčeFebrilno odojče

““Intoksicirano” odojče ili malo dete (3-36 meseci) Intoksicirano” odojče ili malo dete (3-36 meseci) – iritabilno ili letargično, slaba periferna perfuzija– iritabilno ili letargično, slaba periferna perfuzija

Tempreatura Tempreatura >> 38 38ooC (0-3 mes.) ili C (0-3 mes.) ili >> 39 39ooC (3-36 C (3-36 mes)mes)

Broj leukocita Broj leukocita >> 15 000/mm 15 000/mm33 (ili (ili << 5000 mm 5000 mm33)) Broj nezrelih elemenata bele loze Broj nezrelih elemenata bele loze >> 1500/mm 1500/mm33

Sediment urina: Sediment urina: >> 10 leukocita u vidnom polju 10 leukocita u vidnom polju Petehije (kod oko 20% dece sa SBI)Petehije (kod oko 20% dece sa SBI)

Expert consensus panel recommendations, Pediatrics, 1993

Tegobe počele 15.09.2008. (uzrast 4 Tegobe počele 15.09.2008. (uzrast 4 meseca)meseca) Povišena temperatura (40Povišena temperatura (40°C)°C) Odbijanje obroka, bled, adinamičanOdbijanje obroka, bled, adinamičan Ambulantna th: Sinacilin, ParacetamolAmbulantna th: Sinacilin, Paracetamol

Hospitalizovan u Sjenici 16.09.2008.Hospitalizovan u Sjenici 16.09.2008. Dijareja, vomitusDijareja, vomitus Sitnozrnasta ospa po celom teluSitnozrnasta ospa po celom telu Hiperemija konjuktivaHiperemija konjuktiva Th: Amikacin, LongacephTh: Amikacin, Longaceph

Le 13.1Hgb 113

Prikaz slučajaPrikaz slučajaFebrilno odojčeFebrilno odojče

Peti dan bolestiPeti dan bolesti

Visoka temperatura, loše opšte stanjVisoka temperatura, loše opšte stanjee Teleradiografija pulmo et corTeleradiografija pulmo et cor:: b.o. b.o. Echo srcEcho srca:a: manji perikardni izliv manji perikardni izliv Echo abdomenaEcho abdomena:: b.o.b.o. ORORL:L: Otitis media acutaOtitis media acuta Th: Amikacin, Longaceph, ForcasTh: Amikacin, Longaceph, Forcas

10.danSE 113Le 27.2Hgb 94MCV 73CRP 184

Prikaz slučajaPrikaz slučajaFebrilno odojčeFebrilno odojče

Bolnica u UžicuBolnica u Užicu

15. dan bolesti15. dan bolesti uuputna dg: Sepsis,putna dg: Sepsis, Tachycardia, Tachycardia,

PericarditisPericarditis bledo, afebrilno, tahikardičnobledo, afebrilno, tahikardično zbog tahikardije smešteno u INzbog tahikardije smešteno u IN tahikardija konvertovana Adenozinom, zatim tahikardija konvertovana Adenozinom, zatim

uveden Amiodaronuveden Amiodaron

15.danSE 125Le 18.8Hgb 80CRP 106Albumini 27

Prikaz slučajaPrikaz slučajaFebrilno odojčeFebrilno odojče

Univerzitetska dečja klinikaUniverzitetska dečja klinika

Rezime:Rezime: odojče uzrasta 4,5 mes., prethodno zdravo odojče uzrasta 4,5 mes., prethodno zdravo visoko febrilno 15 danavisoko febrilno 15 dana pozitivan zapaljenski sindrompozitivan zapaljenski sindrom tahikardija, perikardni izlivtahikardija, perikardni izliv

Prikaz slučajaPrikaz slučajaDiferencijalna dijagnozaDiferencijalna dijagnoza

Moguće dijagnoze:Moguće dijagnoze:

A.A. infektivni endokarditisinfektivni endokarditisB.B. reumatska groznica reumatska groznica C.C. M. KawasakiM. Kawasaki D.D. akutni mioperikarditis akutni mioperikarditis

√

15. dan bolesti15. dan bolesti lako zadebljan miokard lako zadebljan miokard dobra kontraktilnostdobra kontraktilnost manji perikardni izlivmanji perikardni izliv izrazito dilatirane koronarne izrazito dilatirane koronarne

arterijearterije

Prikaz slučajaPrikaz slučajaEhokardiografski nalazEhokardiografski nalaz

Klinički znaci:Klinički znaci: visoka febrilnostvisoka febrilnost ospa ospa konjuktivitiskonjuktivitis trombocitoza (879...2211...656/mmtrombocitoza (879...2211...656/mm33))

Prikaz slučajaPrikaz slučajaM. KawasakiM. Kawasaki

M. KawasakiM. KawasakiDijagnostički Dijagnostički kkriterijumiriterijumi

Visoka temperatura duže od 5 dana (38.5Visoka temperatura duže od 5 dana (38.5°C)°C)

+ 4 od sledećih kriterijuma+ 4 od sledećih kriterijuma

1.1. Bilateralna hiperemija konjuktivaBilateralna hiperemija konjuktiva2.2. Promene na mukoznim membranama orofarinksaPromene na mukoznim membranama orofarinksa3.3. Polimorfni rašPolimorfni raš4.4. Promene na ekstremitetima (edem, eritem, Promene na ekstremitetima (edem, eritem,

periungvalna deskvamacija)periungvalna deskvamacija)5.5. Cervikalna limfadenopatijaCervikalna limfadenopatija

Diagnostic guidelines for Kawasaki disease - 5th revision, 2005

M. KawasakiM. KawasakiDijagnostički Dijagnostički kkriterijumiriterijumi

Izuzeci (obavezno visoka febrilnost ≥ 5 Izuzeci (obavezno visoka febrilnost ≥ 5 dana)dana)

1.1. Manje od 4 glavna znaka, ako je prisutna dilatacija Manje od 4 glavna znaka, ako je prisutna dilatacija kornarnih arterija (EHO)kornarnih arterija (EHO)

2.2. Kod odojčeta sa neobjašnjivom visokom febrilnošću Kod odojčeta sa neobjašnjivom visokom febrilnošću duže od 5 dana i 2-3 glavna znaka duže od 5 dana i 2-3 glavna znaka (“inkompletni (“inkompletni oblik”)oblik”)

AHA statement, Circulation, 2004

M. KawasakiM. KawasakiInkompletni (atipični) obliciInkompletni (atipični) oblici

Ne ispunjavaju najmanje 4 glavna znakaNe ispunjavaju najmanje 4 glavna znaka Najčešće se javljaju kod mladog odojčetaNajčešće se javljaju kod mladog odojčeta Laboratorijski znaci su isti kao kod tipičnog oblikaLaboratorijski znaci su isti kao kod tipičnog oblika Češće komplikacije (aneurizme koronarnih arterija)Češće komplikacije (aneurizme koronarnih arterija)

Rizična odojčadRizična odojčad (suspektna na M. Kawasaki): (suspektna na M. Kawasaki):– Mlađa od 6 meseciMlađa od 6 meseci– Visoko febrilna 7 dana ili dužeVisoko febrilna 7 dana ili duže– Izrazito pozitivan zapaljenski sindromIzrazito pozitivan zapaljenski sindrom– Neobjašnjiva febrilnostNeobjašnjiva febrilnost

AHA statement, Circulation, 2004

EHO srca

A.A. ImunoglobuliniImunoglobuliniB.B. Imunoglobulini + AspirinImunoglobulini + AspirinC.C. Samo Aspirin Samo Aspirin (prošlo 10 dana od početka bolesti, razvile (prošlo 10 dana od početka bolesti, razvile

se aneurizme)se aneurizme)D.D. KortikosteroidiKortikosteroidi

Prikaz slučajaPrikaz slučajaTerapijaTerapija

√

ImunoglobuliniImunoglobulini 2 g/kg (i.v. infuzija tokom 12h)2 g/kg (i.v. infuzija tokom 12h) AspirinAspirin 80-100 mg/kg/dan (u 4 doze)80-100 mg/kg/dan (u 4 doze)

(do smirivanja zapaljenskog sindroma)(do smirivanja zapaljenskog sindroma)3-5 mg/kg/dan 3-5 mg/kg/dan (antiagregacione doze)(antiagregacione doze)

Zablude:Zablude: Visoka opasnost od Rey-ovog sindromaVisoka opasnost od Rey-ovog sindromaIstina:Istina:Samo kod akutne Varicelle ili Influenze, kod pacijenata na Samo kod akutne Varicelle ili Influenze, kod pacijenata na

visokim dozama salicilata dugo posle akutne fazevisokim dozama salicilata dugo posle akutne faze

M. KawasakiM. KawasakiTerapijaTerapija

ImunoglobuliniImunoglobulini 2 g/kg (druga doza)2 g/kg (druga doza) MetilprednisolonMetilprednisolon 30 mg/kg (infuzija 2-3h)30 mg/kg (infuzija 2-3h)

jednom dnevno jednom dnevno (tokom 1-3 dana)(tokom 1-3 dana)

M. KawasakiM. KawasakiTerapija recidiva ili rezistentnih Terapija recidiva ili rezistentnih

oblikaoblika

• 10-20% pacijenata• Povećan rizik od stvaranja aneurizmi

Kobayasi T, Circulation, 2006

M. KawasakiM. KawasakiZnačajZnačaj

Rizik od stenoza koronarnih arterija Rizik od stenoza koronarnih arterija (akutnog infarkta miokarda)(akutnog infarkta miokarda)

Velike Velike (giant) aneurizme:(giant) aneurizme:u 50% stenoza ili kompletna obstrukcija, IM u u 50% stenoza ili kompletna obstrukcija, IM u

2/3 2/3 Prvi atak za godinu dana u 7Prvi atak za godinu dana u 733% slučajeva, % slučajeva,

smrtnost 22%smrtnost 22%Drugi atak u 16% slučajeva, smrtnost 6Drugi atak u 16% slučajeva, smrtnost 633 % %

Tizard E.J, Current Pediatrics, 2005

Umesto zaključkaUmesto zaključka

Misliti na inkompletni oblik M. Misliti na inkompletni oblik M. Kawasaki (potreban EHO srca) kod:Kawasaki (potreban EHO srca) kod:

A.A. Svakog odojčeta sa povišenom temperaturom Svakog odojčeta sa povišenom temperaturom dužom od 5 danadužom od 5 dana

B.B. Svakog odojčeta sa povišenom temperaturom Svakog odojčeta sa povišenom temperaturom dužom od 5 dana i dužom od 5 dana i ospomospom

C.C. Svakog odojčeta sa povišenom temperaturom Svakog odojčeta sa povišenom temperaturom dužom od 5 dana, dužom od 5 dana, ospom i konjuktivitisomospom i konjuktivitisom

D.D. Odojčeta sa povišenom temperaturom Odojčeta sa povišenom temperaturom dužom od 5-7 dana, dužom od 5-7 dana, trocifrenom SE i CRP, trocifrenom SE i CRP, i izostankom bilo kog drugog žarišta infekcijei izostankom bilo kog drugog žarišta infekcije

Hvala !